МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
20 августа 2002 г.
N 174
О ВНЕДРЕНИИ АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЙ В ПРАКТИКУ РАБОТЫ
УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ И ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЙ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях обеспечения инфекционной
безопасности используемых гемотрансфузионных сред в ЛПУ Московской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Методические указания по
проведению аутогемотрансфузий в ЛПУ Московской области (приложение).
2. Руководителям территориальных органов
управления здравоохранением, главным врачам ЦРБ, ЦГБ обеспечить проведение
аутогемотрансфузий в соответствии с утвержденными настоящим приказом
Методическими указаниями.
3. Главному врачу МОСПК Каюмовой Л.И. при
проведении проверок трансфузионной терапии в ЛПУ области осуществлять контроль
организации аутогемотрансфузий.
4. Контроль за
исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра
здравоохранения Правительства Московской области Берташ С.А.
Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю.СЕМЕНОВ
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 20.08.2002 г. N 174
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. М.Ф.ВЛАДИМИРСКОГО
МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ СТАНЦИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
ОРГАНИЗАЦИЯ АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЙ
ПРИ ПЛАНОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
В ЛПУ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Разработчики:
Директор МОНИКИ,
заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ, чл.-корр.
РАМН, д.м.н., профессор Оноприенко Г.А., Главный врач МОНИКИ, заслуженный врач
РФ, к.м.н. Круглов Е.Е., старший научный сотрудник отделения ортопедии МОНИКИ,
д.м.н. Дорожко И.Г., Главный врач МОСПК Каюмова Л.И.
I. Введение.
В последнее время взгляд на использование
донорской крови, ее компонентов и препаратов в хирургии претерпел существенное
изменение. Серьезно пересмотрены показания к гемотрансфузии. Концентрация гемоглобина
в 100 г/л, а порой и ниже, уже не вынуждает ставить вопрос об отсрочке
операции. Высокий риск переливания гомологичной крови из-за вероятности
осложнений иммунного характера заставляет избегать ее применения без острой
необходимости, вплоть до отказа от плановых переливаний донорской крови.
Внедрение в практику принципа
гемокомпонентной терапии снизило риск трансфузионных осложнений, но не смогло
полностью устранить его. Риск инфицирования больных через гемотрансфузионные
среды кардинально изменил отношение хирургов к переливанию донорской крови.
Отечественная хирургия давно опирается на
полный отказ от переливания крови при плановых операциях, если кровопотеря не
превышает 1 л. Однако, при многих оперативных вмешательствах просто невозможно
избежать большой кровопотери и тогда, несмотря на риск осложнений ее приходится переливать. Повышение безопасности
гемотрансфузии при использовании донорской крови потребовало не только полного
пересмотра принципов организации и управления службой крови, но и разработки
новых видов хирургических вмешательств, оборудования и препаратов. К сожалению,
большинство из них являются дорогостоящими и в силу этого малодоступными для
больных и лечебных учреждений страны.
Одной из доступных методик,
обеспечивающих инфекционную безопасность гемотрансфузионных сред, является
аутогемотрансфузия.
Аутотрансфузия (AT) - трансфузия
собственной крови и ее компонентов реципиенту (больному), от которого они были
предварительно заготовлены.
Преимуществами аутокрови является:
1. исключение опасности заражения
инфекционными и вирусными заболеваниями;
2. ограничение развития пострансфузионных
реакций, осложнений;
3. более выраженная по сравнению с
гомологичной кровью клиническая эффективность, функциональная полноценность
перелитых эритроцитов в кровяном русле.
Метод аутогемотрансфузии целесообразно
применять в случаях, когда показана трансфузия компонентов крови для
компенсации интраоперационной кровопотери и отсутствуют противопоказания к
эксфузии крови.
II. Показания к
аутогемотрансфузии:
1. больные с редкими группами крови при
невозможности подбора донорской крови;
2. оперативные вмешательства у пациентов
с нарушенными функциями печени и почек;
3. предполагаемая массивная операционная
кровопотеря, когда гемотрансфузии крови разных доноров существенно повышают
вероятность возникновения посттрансфузионных реакций и осложнений, а так же
возможность передачи инфекции (ВИЧ, гепатит, сифилис и др.) через
гемотрансфузионные среды;
4. необходимость проведения острой
операционной гемодилюции при повышенной тромбогенной опасности;
5. трансфузионные реакции и осложнения на
донорскую кровь и ее компоненты.
III.
Противопоказания к предоперационной заготовке аутокрови и ее компонентов:
1. возраст пациентов младше 16 и старше
70 лет;
2. анемия (Hb ниже 110 г/л; Ht менее
0,30-0,34);
3. лейкоцитопения (число лейкоцитов ниже
4 x 10/л);
4. тромбоцитопения (число тромбоцитов
ниже 170 x 10/л);
5. гипопротеинемия (общий белок ниже 65
г/л; альбумины ниже 35 г/л;
6. инфекционные заболевания;
7. острые воспалительные заболевания;
8. гипотония (АД ниже 100/60 мм рт.ст.);
9. гемолиз любого генеза;
10. беременность;
11. состояние перед месячными,
менструация и первые 5 дней после нее;
12. выраженное нарушение функции почек с
азотемией;
13. поражения печени с
гипербилирубинемией;
14. сердечно - сосудистая декомпенсация;
15. выраженный атеросклероз коронарных и
мозговых сосудов;
16. выраженное истощение и слабость
пациента.
IV. Обследование
аутодонора.
Клиническое и лабораторное обследование
донора аутокрови проводится в соответствии с требованиями, предъявляемыми к
донору гомологичной крови.
Обязательными являются следующие
исследования:
1. группа крови и резус - принадлежность;
2. клинический анализ крови;
3. содержание белка и его фракций в
крови;
4. активность аланинаминотрансферазы в
сыворотке крови;
5. время свертывания крови;
6. протромбиновый индекс (время);
7. антитела к ВИЧ 1/2;
8. антитела к вирусу гепатита С;
9. поверхностный антиген вируса гепатита В;
10. антитела к бледной трепонеме;
11. общий анализ мочи;
12. электрокардиограмма;
13. флюорография грудной клетки.
Все перечисленные исследования стандартно
должны быть включены в план обследования больных при плановой госпитализации в
хирургические стационары.
V. Порядок
организации аутогемотрансфузий в лечебно - профилактических учреждениях (ЛПУ).
Руководителем ЛПУ издается приказ,
отражающий порядок организации аутогемотрансфузий, которым устанавливаются:
1. Определение показаний к аутозаготовке
и обследование больного.
2. Программа и методы заготовки аутокрови
и ее компонентов.
3. Ответственные за организацию заготовки
аутокрови и ее компонентов.
4. Организация заготовки аутокрови, ее
хранение и передача в ЛПУ:
а) организация заготовки аутокрови и ее
компонентов;
б) обследование аутокрови и ее
компонентов;
в) выборка брака, паспортизация
полученных аутогемотрансфузионных сред;
г) утилизация забракованных и
невостребованных аутогемотрансфузионных сред;
д) хранение и передача аутокрови и ее
компонентов в подразделения ЛПУ.
5. Порядок ведения учетно - отчетной
документации.
Пропаганда метода аутотрансфузий
осуществляется лечащими врачами совместно со специалистами учреждений службы
крови (УСК).
VI. Варианты
выполнения аутогемотрансфузий.
К настоящему времени разработаны
различные варианты аутогемотрансфузий в хирургической практике. Различают 2 основных направления развития метода:
1. Переливание
консервированных компонентов аутокрови, эксфузированных у пациента
заблаговременно и сохраняющиеся вплоть до операции;
2. Возвращение
консервированной аутокрови, забираемой у пациента непосредственно перед
операцией в целях создания нормоволемической гемодилюции.
При нормоволемической гемодилюции
эксфузия крови производится непосредственно перед операцией в объеме 400-800
мл, в зависимости от предполагаемой кровопотери врачом, допущенным к заготовке
аутокрови совместно с анестезиологом и специалистом УСК. Эксфузированная кровь
немедленно замещается кровезаменителями коллоидного и кристаллоидного типа до
уровня "оптимальной" гемодилюции (Нт не ниже 30%), кровь возвращается
пациенту по мере поддержания этого уровня гемодилюции при операционной
кровопотере или в конце операции.
VII. Заготовка
аутотрансфузионных сред, переработка, обследование, выборка брака,
паспортизация, утилизация, хранение и передача в подразделения ЛПУ.
Заготовка аутотрансфузионных сред,
переработка, обследование, выборка брака, паспортизация, утилизация, хранение и
передача в подразделения ЛПУ осуществляется на основании документов,
регламентирующих деятельность УСК.
Заготовка аутокрови проводится в
операционной УСК с учетом поточности доноров или в отделении ЛПУ в присутствии
лечащего врача. Врачи и средний медицинский персонал, допущенные к заготовке
аутокрови и ее компонентов проходят подготовку на базе УСК.
Объемы предоперационной заготовки
аутологичной крови определяются минимальным объемом кровопотери при планируемом
оперативном вмешательстве и лимитируются состоянием пациента и временем,
отпущенным для этого. Решение принимается коллегиально - лечащим врачом,
анестезиологом и трансфузиологом.
Запись о выполненной
эксфузии производится в отдельных журналах:
- "Учета заготовки крови,
плазмы", уч. ф. N 411-у, утверждена приказом N
1055 МЗ СССР от 07.08.85 г.;
- "Учета заготовки компонентов",
уч. ф. N 413-у, утверждена приказом N 1055 МЗ СССР от
07.08.85 г.
На журналах делается отметка
"Аутодонор".
Хранение аутотрансфузионных сред должно
быть организовано в отдельных маркированных холодильниках. При этикетировании
аутотрансфузионных сред производится маркировка "Аутокровь" или соответствующий аутокомпонент (название компонента).
VIII. Обследование
больного и подготовка его к эксфузии.
Аутодонор должен дать письменное
информированное согласие на проведение аутологичной трансфузии. Пациент должен
получить все разъяснения по поводу того, каким методом будет производиться
забор крови, как она будет перерабатываться на соответствующие компоненты,
какие предполагаемые объемы крови на данную операцию, условия хранения,
применения аутокрови и (или) ее компонентов. За день до эксфузии крови лечащим
врачом в истории болезни или амбулаторной карте делается заключение о
показаниях к аутогемотрансфузии, отсутствии противопоказаний. Составляется
программа заготовки крови или ее компонентов, определяется доза эксфузии,
отмечается согласие больного. Заполняется карта аутодонора, которая вклеивается
в историю болезни. В день эксфузии аутодонор освидетельствуется врачом УСК, о
чем делается запись в карте аутодонора.
Запись о произведенной эксфузии крови
осуществляется в карте аутодонора (указывается дата эксфузии, количество взятой
крови, гемоконсервант, реакция больного на эксфузию). В истории болезни лечащий
врач производит запись о назначениях. На следующий день назначается клинический
анализ крови и т. д.
IX. Переливание
аутокрови и аутокомпонентов.
Переливание аутокрови и аутокомпонентов
осуществляется согласно "Инструкции по переливанию крови и ее
компонентов", утвержденной МЗ СССР от 03.12.86 г.
Наблюдение за больным после
аутогемотрансфузий проводится так же, как и за реципиентом после
гемотрансфузий.
X. Заключение.
Аутодонорство создает возможность
реального сокращения потребности в переливании донорской крови и тем самым
числа посттрансфузионных осложнений. Выбор метода резервирования аутокрови и ее
компонентов не должен опираться лишь на исходный уровень гемоглобина и объем
предполагаемой кровопотери. У аутодонорства в любой из его модификаций,
несмотря на относительно большую безопасность по сравнению с переливанием
донорской крови, есть свои недостатки, обусловленные как специфическими
особенностями метода, так и клиническим состоянием больного. Предлагая пациенту
выбор между использованием во время операции крови донора и собственной
аутокрови, необходимо быть уверенным, что пациент благополучно перенесет
эксфузию крови и утрата резервированного объема крови не явится усугубляющим
фактором в момент кровотечения. Вопрос об экономической выгодности переливания
аутокрови по сравнению с донорской, в настоящий момент
далеко не однозначен. Если учитывать финансовые затраты на организацию службы
крови и аутодонорства, то существенной разницы в стоимости донорской и
аутокрови выявить не удается, но, если принять во внимание финансовое
обеспечение лечения посттрансфузионных осложнений и инфекционных заболеваний,
то экономическая выгода аутодонорства не вызывает сомнений.
Аутогемотрансфузия давно получила
признание хирургов и современная концепция "бескровных" операций
включила ее в арсенал безопасных кровесберегающих методов, улучшающих прогноз
хирургических вмешательств, которые невозможно провести без гемотрансфузионной
поддержки.