МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
18 марта 1986 г.
N 384-ДСП
О МЕРАХ ПО УСТРАНЕНИЮ СЕРЬЕЗНЫХ НЕДОСТАТКОВ
И УСИЛЕНИЮ БОРЬБЫ С НАРКОМАНИЯМИ
Проверкой состояния борьбы с наркоманиями
во многих республиках, краях и областях вскрыты серьезные недостатки и грубые
дефекты в работе органов и учреждений здравоохранения по этой острой медико-социальной проблеме.
Вследствие отсутствия должной ответственности
со стороны многих руководителей органов здравоохранения, принятые ранее решения
директивных организаций по борьбе с наркоманиями выполняются
неудовлетворительно. Руководители органов здравоохранения не приняли
действенных мер по предупреждению и предотвращению наркоманий, устранению
причин, способствующих их распространению.
Неудовлетворительно проводится
разъяснительная работа среди населения, прежде всего молодежи, о вредных
последствиях употребления наркотиков, в связи с чем
население пользуется сведениями о свойствах наркотических веществ из
сомнительных источников.
Органы здравоохранения по-прежнему слабо
занимаются своевременным выявлением, активным наблюдением и лечением больных
наркоманиями, в проведении этой работы не опираются и не поддерживают
необходимую связь с органами внутренних дел, трудовыми коллективами, учебными
заведениями, профсоюзными и комсомольскими организациями.
При проведении работы по раннему
выявлению подростков, употребляющих наркотические вещества, отсутствует должная
взаимосвязь органов и учреждений здравоохранения, работников наркологических
учреждений с общеобразовательными школами, профессионально-техническими
училищами, высшими и средними специальными учебными заведениями, комсомольскими
организациями. Как правило, отсутствует система активного выявления
и вся работа ограничивается пассивными действиями, взятием на учет лиц,
употребляющих наркотические вещества, по данным, получаемым в основном от
органов милиции.
В результате неудовлетворительной работы
органов здравоохранения и других ведомств и организаций по борьбе с
наркоманиями, за последнее время в ряде республик, краев, областей
увеличивается распространение наркомании среди населения, особенно молодежи.
Распространение наркомании имеет место в Северо-Осетинской, Чечено-Ингушской
АССР, Краснодарском и Приморском краях, в Куйбышевской, Ростовской,
Николаевской, Джамбульской областях, в республиках Закавказья, Средней Азии и
других регионах.
Диспансерное наблюдение за больными
наркоманиями и лицами, употребляющими наркотики и взятыми на учет,
осуществляется органами здравоохранения в ряде республик и областей
неудовлетворительно. Во многих наркологических учреждениях больные наркоманиями
в течение 1-2 лет не проходят обследования и не получают надлежащего наблюдения
и лечения. Из числа выявленных больных наркоманиями только 25% проходят лечение
в стационарах. Такое положение является совершенно недопустимым и
свидетельствует об отсутствии руководства этой работой со стороны многих
руководителей здравоохранения. Нередко руководители органов здравоохранения и
наркологических учреждений объясняют это, якобы, трудностью и почти
невозможностью привлечь больных наркоманиями к
лечению в амбулаторных условиях и в особенности в стационаре.
Однако, как
установлено проверкой, органы здравоохранения в целях привлечения к лечению
больных наркоманиями в амбулаторных и стационарных условиях не используют или
крайне редко используют такой важный законодательный акт, как Указ Президиума
Верховного Совета СССР от 25 апреля 1974 г. "Об усилении борьбы с
наркоманиями", в соответствии с которым больные наркоманиями, уклоняющиеся
от лечения (амбулаторного или стационарного), подлежат принудительному лечению
в системе лечебно-трудовых профилакториев
МВД СССР по постановлению народного суда.
Неудовлетворительно организован учет лиц,
употребляющих наркотики. Не выполняется совместный приказ Министерства
здравоохранения СССР и Министерства внутренних дел СССР от 31 декабря 1982 г. N
1315/340 "О профилактическом учете и наблюдении за лицами, в отношении
которых установлено немедицинское потребление наркотических средств". Этим
приказом предусмотрено осуществление систематической взаимной сверки картотек
централизованного учета лиц, допускающих немедицинское потребление
наркотических средств, а также лиц после выписки их из лечебно-трудовых
профилакториев, после окончания срока лечения. Особенно неудовлетворительно эта
работа организована в Казахской, Узбекской, Таджикской, Туркменской,
Азербайджанской и Эстонской ССР, Краснодарском и Приморском краях,
Чечено-Ингушской АССР и ряде других областей РСФСР.
В некоторых республиках и областях органы
здравоохранения отнеслись формально к этой работе. В результате продолжают
иметь место существенные расхождения в учете лиц, употребляющих наркотические
вещества, в системе МВД СССР и Министерства здравоохранения СССР.
Серьезные недостатки продолжают иметь
место в учете, хранении и применении наркотических средств в аптечных,
лечебно-профилактических и других учреждениях здравоохранения. Министерства
здравоохранения союзных и автономных республик, краевые и областные отделы
здравоохранения не навели должного порядка в учете, хранении и контроле за расходованием наркотиков в учреждениях
здравоохранения.
Продолжает оставаться значительным
удельный вес источников получения наркотических веществ из учреждений
здравоохранения, в том числе - 2.63% по назначению врача, 2.69% - получено по
поддельному рецепту, 4.67% похищено в аптечных, лечебно-профилактических и
других учреждениях здравоохранения.
"Медицинский" канал поступления
наркотиков до настоящего времени по-настоящему не перекрыт.
В результате отсутствия должного порядка,
контроля и требовательности со стороны органов здравоохранения и аптечных
управлений продолжается хищение наркотических веществ в крупных
размерах. Так, в 1985 г. в гг. Краснодаре, Орджоникидзе, Оренбурге на аптечных
складах совершено ряд краж наркотических веществ грузчиками
в значительных размерах. Это явилось следствием бесконтрольности и
безответственности при передаче наркотических средств из приемных отделов в
отделы хранения.
Крупные хищения наркотических веществ
совершены в Азербайджанской и Туркменской ССР, Кемеровской, Московской,
Пермской, Семипалатинской и Чимкентской областях. Значительные недостатки в
хранении наркотических веществ вскрыты в Казахской
ССР, Приморском крае, в г. Ленинграде.
Имеют место факты сокрытия органами
здравоохранения краж и хищений, совершенных в учреждениях здравоохранения. Так,
органы здравоохранения Псковской, Кировской, Брянской, Пермской и некоторых
других областей РСФСР скрыли факты краж и хищений значительного количества
лекарственных наркотических средств. Информация об этом поступила в Минздрав
СССР из Прокуратуры СССР. Таким образом, грубо нарушается приказ Министерства
здравоохранения СССР N 1311 от 30 декабря 1982 г., в соответствии с которым
органы здравоохранения должны докладывать о кражах и хищениях наркотиков в 3-х
дневный срок.
Неудовлетворительно организован учет и
контроль за расходованием наркотических средств в лечебно-профилактических
учреждениях. Явно слабо проводится воспитательная работа с медицинским
персоналом лечебно-профилактических учреждений по сохранению и сокращению
расхода наркотических средств.
До настоящего времени врачи общелечебной
сети редко используют средства и методы, позволяющие во многих случаях
обеспечить достаточный обезболивающий эффект без назначения наркотических
веществ, замену их другими лекарственными средствами, а также применение
специальной аппаратуры для устранения болевого синдрома.
Продолжает оставаться низким качество
обследования и в особенности лечения больных наркоманиями в
амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях, что является следствием
недостаточной профессиональной подготовки врачебных кадров по вопросам
наркоманий, отсутствия эффективных профилактических и лечебных средств и
методов. Отсутствие во многих республиках, краях и областях специализированных
отделений и палат для лечения больных наркоманией.
Такое положение, сложившееся в борьбе с
наркоманиями в большинстве союзных и автономных республик, краях и областях,
является следствием недооценки органами здравоохранения социальной опасности
распространения наркоманий. Именно это является основной причиной, что многие
руководители органов здравоохранения лично не занимаются этой проблемой,
целиком передоверив ее работникам наркологической службы. В свою очередь,
руководители наркологической службы мало внимания уделяют этой проблеме. В
наркологических диспансерах, как правило, не выделены специально
врачи-наркологи и фельдшера, которые бы непосредственно занимались
профилактикой и ранним выявлением больных наркоманиями, их активным наблюдением
и лечением.
Недостаточно широко осуществляются
научные исследования по проблеме наркоманий. Медленно и в незначительном числе
научно-исследовательских учреждений организован поиск новых эффективных
способов, средств и методов ранней диагностики и лечения наркоманий. До
настоящего времени отечественная промышленность не освоила выпуск приборов и экспресс-тестов для обнаружения наркотиков, в том числе в
организме человека. К этой работе кроме научно-исследовательских учреждений
системы здравоохранения не привлечены научно-исследовательские учреждения
других министерств и ведомств, республиканских академий наук.
В целях решительного усиления мер борьбы
с наркоманиями
Приказываю:
1. Возложить персональную ответственность
за выполнение постановлений ЦК КПСС и Совета Министров СССР по борьбе с
наркоманиями на министров здравоохранения союзных и автономных республик,
заведующих краевыми (областными) отделами здравоохранения, начальников Главных
управлений здравоохранения гг.Москвы, Ленинграда,
Киева, Ташкента, Московской области.
2. Министрам здравоохранения союзных и
автономных республик, заведующим краевыми и областными отделами
здравоохранения, начальникам Главных управлений здравоохранения гг.Москвы, Ленинграда, Киева, Ташкента, Московской области:
2.1. Устранить отмеченные недостатки, в
месячный срок разработать и осуществить дополнительные мероприятия по
решительной перестройке всей работы по борьбе с наркоманиями, повысить ее
эффективность и результативность.
2.2. Обратить особое внимание на решение
следующих задач:
2.2.1. Всесторонне проанализировать
состояние борьбы с наркоманиями, разобраться с положением дел в каждой
республике, крае, области, городе и районе, добиться коренного улучшения
деятельности органов и учреждений здравоохранения по осуществлению мер борьбы с
наркоманиями.
2.2.2. Обеспечить проведение в каждом
трудовом коллективе, во всех учебных заведениях и среди населения по месту
жительства индивидуально-воспитательной и профилактической работы, направленной
на предупреждение и искоренение наркоманий, особенно среди молодежи. Усилить
разъяснительную работу среди населения о тяжелых последствиях употребления
наркотических веществ, активно пропагандировать здоровый образ жизни. Повысить
действенность антинаркотической пропаганды.
2.2.3. Организовать активное выявление
больных наркоманиями в ранних стадиях заболевания и лиц, применяющих наркотические
вещества. Осуществлять эту работу совместно с администрацией
общеобразовательных школ, профессионально-технических училищ, высших и средних
специальных учебных заведений, комсомольскими, профсоюзными и другими
общественными организациями, органами милиции, прокуратуры. Главным
мероприятием в этом направлении считать решительное усиление указанной работы в
трудовых коллективах, учебных заведениях и семьях (особенно неблагополучных в
социальном отношении).
2.2.4. Навести полный порядок в учете и
наблюдении за лицами, в отношении которых установлено немедицинское потребление
наркотических средств. До 1 июля 1986 г. выверить контингенты указанных лиц с
органами внутренних дел по каждой административной территории, имея в виду
единые цифры о числе лиц, потребляющих наркотики и состоящих на учете. В
последующем сверять контингенты по состоянию на первое
июля и первое января каждого года. Порядок выявления лиц, употребляющих
наркотические вещества, их учет и активное наблюдение за ними осуществлять в соответствии
с инструкцией "О порядке профилактического учета и наблюдения за лицами, в
отношении которых установлено немедицинское потребление наркотиков",
утвержденной совместным приказом Минздрава СССР и МВД СССР N 1315/340 от 31
декабря 1982 года.
2.2.5. Организовать систематическое
диспансерное наблюдение за больными наркоманиями и лицами, употребляющими
наркотики, взятыми на учет. С этой целью выделить в каждом республиканском,
краевом, областном, городском, а где необходимо, и в межрайонном наркологическом
диспансере, одного-двух врачей-наркологов и двух-трех фельдшеров-наркологов, в
зависимости от численности контингента больных наркоманиями, специальным
назначением для выявления, учета, наблюдения за больными наркоманиями и их
лечения. С этой целью выделить в штатах указанных выше наркологических
диспансеров одну-две должности врача-нарколога и 2-3 должности фельдшеров
(медицинских сестер) за счет численности соответствующих должностей,
полагающихся учреждению по действующим штатным нормативам, для организации
выявления и лечения лиц, страдающих наркоманиями, и профилактике наркоманий
среди населения. В случае полного использования действующих штатных нормативов
наркологических диспансеров, по усмотрению министров здравоохранения союзных и
автономных республик, руководителей областных (краевых, городских) органов
здравоохранения указанные должности могут быть введены в пределах численности
соответствующих должностей, полагающихся всем амбулаторно-поликлиническим
учреждениям города, области, края, республики.
2.2.6. Для профилактики
наркоманий среди населения и раннего выявления больных наркоманиями наряду с
наркологической службой широко и конкретно привлечь работников общей лечебной
сети и, прежде всего участковых врачей педиатров и терапевтов, подростковых
врачей, цеховых врачей, врачей скорой и неотложной медицинской помощи, врачей
психиатров-невропатологов и др. Всю работу по профилактике и выявлению лиц,
употребляющих наркотические средства, проводить в тесном контакте с органами
милиции, органами просвещения, профтехобразования и другими организациями.
2.2.7. Обратить особое внимание на
активное привлечение к лечению больных наркоманиями, с этой целью:
- всех вновь выявленных больных
наркоманиями в обязательном порядке госпитализировать с проведением полного
курса лечения, для чего широко использовать разъяснительную работу с больными и
их родственниками о необходимости стационарного лечения, а в необходимых
случаях привлекать органы внутренних дел;
- до 1 июля 1986 года завершить
организацию, в зависимости от местных условий, в составе психиатрических и
наркологических больниц специализированных отделений на 30-40 коек для лечения
больных наркоманиями, а также изолированных палат для подростков, страдающих
наркоманиями. Штаты указанных специализированных отделений (палат)
устанавливать в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР N 760
от 15 августа 1974 года.
Укомплектовать организуемые отделения для
лечения больных наркоманиями опытными кадрами и обеспечить современными
средствами диагностики и лечения наркоманий.
2.2.8. В течение I полугодия 1986 г.
организовать подготовку врачей-наркологов по вопросам профилактики наркоманий,
раннего выявления, активного наблюдения и лечения больных наркоманиями.
Привлечь к этой работе руководителей
соответствующих кафедр медицинских вузов.
2.2.9. Обязать главных врачей
наркологических диспансеров:
- обеспечить всем больным наркоманиями,
состоящим на учете, ежегодное обследование, систематическое наблюдение и курсовое
лечение в амбулаторных и стационарных условиях по показаниям, а также
поддерживающее лечение больных наркоманиями, выписанных из лечебно-трудовых
профилакториев системы МВД, после завершения курса принудительного лечения;
- осуществлять лечение больных
наркоманиями с обязательным проведением курсов лечения в соответствии с
инструкцией, утвержденной настоящим приказом (приложение 1);
- в случае категорического отказа больных
наркоманиями от лечения принимать решительные меры к направлению их в
установленном порядке на принудительное лечение в лечебно-трудовые
профилактории системы МВД СССР.
3. Министрам
здравоохранения союзных и автономных республик, заведующим областными и
краевыми отделами здравоохранения, начальникам Главных управлений
здравоохранения гг. Москвы, Ленинграда, Киева, Ташкента, Московской области в
двухмесячный срок разработать и осуществить мероприятия по наведению порядка в
учете, хранении, отпуске, расходовании и сохранности наркотических средств в
аптечных учреждениях (аптеках, складах, базах), лечебно-профилактических
учреждениях (поликлиники, диспансеры, больницы), научно-исследовательских
учреждениях (научно-исследовательские институты, проблемные лаборатории,
центральные научно-исследовательские лаборатории
медицинских вузов и др.).
С этой целью:
3.1. При определении годовой потребности
учреждений здравоохранения в наркотических средствах строго руководствоваться
временными нормативами потребления наркотических лекарственных средств для лечебно-профилактических учреждений, утвержденными
настоящим приказом (приложение 2), и расчетной потребностью в них для
научно-исследовательской работы, не допуская превышения действующих предельно
допустимых норм расхода наркотических средств, утвержденных настоящим приказом
(приложение 3).
3.2. Обеспечить в течение 1986 г. все
места хранения наркотических средств в аптечных учреждениях системы
здравоохранения охранной сигнализацией и сейфами. До 1 мая
1986 года провести проверку состояния средств охраны наркотических средств в
аптечных учреждения. При отсутствии надлежащих средств защиты принять
необходимые меры к их усилению путем выделения сейфов и установления охранной
сигнализации и других средств защиты. При отсутствии возможности проведения
указанных мероприятий временно изъять наркотические средства из этих
учреждений, возложив обеспечение наркотическими лекарственными средствами через
другие учреждения, имеющие соответствующие условия хранения наркотиков. Лиц,
виновных в нарушении установленных правил хранения и отпуска наркотических
средств, строго наказать. О принятых мерах доложить Министерству
здравоохранения СССР к 1 июля 1986 г.
3.3. До 1 мая 1986 г. провести
инвентаризацию всех имеющихся рецептурных бланков для выписывания наркотических
лекарственных средств, хранящихся в аптечных складах и находящихся в
лечебно-профилактических учреждениях. Списки с перечнем номеров и серий бланков
рецептов, обобщенные в разрезе республик, краев и областей, представить в
Министерство здравоохранения СССР к 1 июля 1986 г. Потребовать от руководителей
аптечных и лечебно-профилактических учреждений осуществить мероприятия,
исключающие утерю или кражу рецептурных бланков для выписывания лекарственных
наркотических средств.
3.4. Установить следующий порядок учета,
отпуска, назначения, расходования и хранения наркотических лекарственных
средств и специальных рецептурных бланков для выписывания наркотических веществ
в учреждениях здравоохранения:
3.4.1. Возложить персональную
ответственность за учет, сохранность, отпуск, назначение и использование
наркотических лекарственных средств и рецептурных бланков в
лечебно-профилактических учреждениях непосредственно на руководителей
учреждений здравоохранения, в научно-исследовательских учреждениях - на
директоров НИИ, в аптечных учреждениях - на начальников аптечных управлений,
заведующих аптечными складами и управляющих аптеками.
3.4.2. Производить снабжение
лечебно-профилактических учреждений специальными рецептурными бланками на
наркотические средства через местные органы здравоохранения (краевые,
областные, городские и районные отделы здравоохранения), которые обеспечиваются
этими бланками с аптечных складов. Запас специальных рецептурных бланков на
наркотические средства в местных органах здравоохранения и учреждениях
здравоохранения не должен превышать месячной потребности.
3.4.3. Обеспечить хранение специальных
рецептурных бланков на наркотические средства только в сейфе, ключ и печать от
которого должны находиться у руководителя органа здравоохранения, а в
лечебно-профилактическом учреждении - у главного врача или его заместителя.
3.4.4. Осуществлять систематический контроль за выписыванием рецептов на наркотические
лекарственные средства лечащими врачами только на специальных рецептурных
бланках установленного образца, строго руководствуясь правилами выписывания
рецептов на эти лекарства; КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕТИТЬ врачам выписывать рецепты на
наркотические средства наркоманам.
3.4.5. Обязать лечащих врачей назначение
и использование наркотических лекарственных средств оформлять записями в
истории болезни с указанием наименования наркотического средства и его
количества.
3.4.6. Применение наркотических средств
по назначению врача производить процедурной или палатной сестрой в присутствии
врача с отметкой о проведенной инъекции в истории болезни и листке назначения.
3.4.7. Использованные ампулы из-под
наркотических средств лечащим или дежурным врачом сдаются в этот же день, за
исключением выходных и праздничных дней, заместителю главного врача по лечебной
части, в учреждениях, где он отсутствует - главному врачу. Главный врач создает
комиссию под своим председательством, которая один раз в десять дней уничтожает
использованные ампулы с составлением соответствующего акта по установленной
форме.
3.4.8. Главным врачам онкологических
диспансеров и территориальных поликлиник обеспечить возврат в диспансеры и
поликлиники наркотических лекарственных средств и рецептов на наркотические
лекарственные средства, не использованных онкобольными, которые лечатся на
дому, в соответствии с действующей инструкцией.
3.4.9. Потребовать от врачей
лечебно-профилактических учреждений с целью уменьшения назначения наркотических
средств больным шире использовать для снятия болевых синдромов
электроакупунктуру, снятие боли путем кожной электростимуляции (аппараты ЧЭНС),
а также, где это показано, применять лекарственные средства, не вызывающие
патологического привыкания. Усилить контроль за
обоснованностью выписывания врачами рецептов на наркотические средства и их
назначением больным в стационарах.
3.4.10. До 1 мая 1986 г. провести
проверку правильности назначения и оформления лиц, допущенных (в том числе и
временно) к работе по хранению, отпуску и учету наркотических лекарственных
средств в аптечных и лечебно-профилактических учреждениях. В случае выявления фактов нарушения порядка назначения и допуска лиц
к хранению и отпуску наркотических средств виновных привлекать к строгой
ответственности.
4. Установить персональную
ответственность министров здравоохранения союзных и автономных республик,
заведующих областными и краевыми отделами здравоохранения, начальников Главных
управлений здравоохранения гг.Москвы, Ленинграда,
Киева, Ташкента и Московской области за экстренные извещения о кражах и
хищениях наркотических средств в учреждениях здравоохранения и обязать их
обеспечить:
4.1. В 3-х дневный срок сообщать о всех случаях краж и хищений наркотических лекарственных
средств из лечебно-профилактических и аптечных учреждений в Министерство
здравоохранения СССР по установленной форме. Одновременно в указанный срок
обеспечить передачу материалов о кражах и хищениях наркотических лекарственных
средств в судебно-следственные органы для выявления
виновных и привлечения их к уголовной ответственности. Извещение о кражах и
хищениях в учреждениях здравоохранения направлять в Главное аптечное управление
Минздрава СССР и Главное управление лечебно-профилактической помощи
Министерства здравоохранения СССР.
5. Министрам здравоохранения союзных
республик в двухмесячный срок пересмотреть планы научных исследований по
проблеме наркологии и принять меры по усилению этих исследований. Шире
использовать для этой цели возможности
научно-исследовательских учреждений системы республиканских Академий наук.
6. Заместителю Министра здравоохранения
СССР тов. Сафонову А.Г., начальнику Главного управления
лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР тов. Москвичеву А.М.:
6.1. Обеспечить личное руководство и контроль за выполнением директивных документов по усилению
борьбы с наркоманиями.
6.2. Установить действенный контроль за деятельностью органов здравоохранения и
наркологических учреждений по осуществлению ими мероприятий по решительному
усилению борьбы с наркоманией. С этой целью ежеквартально проверять работу
органов здравоохранения и наркологической службы по борьбе с наркоманией в 1-2
союзных республиках, с последующим обсуждением результатов на коллегии
Министерства здравоохранения СССР.
6.3. Обеспечить своевременное и широкое
внедрение в практику наркологических учреждений новых методов и средств ранней
диагностики и лечения наркомании путем проведения декадников, семинаров и
издания методических указаний по этим вопросам.
6.4. Совместно с Главным аптечным
управлением Минздрава СССР установить действенный контроль за
правильностью представления заявок органами здравоохранения на наркотические
средства для лечебных и научно-исследовательских целей.
7. Начальнику Главного аптечного
управления Минздрава СССР тов. Клюеву М.А.:
7.1. Усилить контроль
за хранением наркотических веществ в аптечных учреждениях, особенно в
аптечных складах, и принять дополнительные меры к предупреждению краж
наркотических средств в аптечных учреждениях.
7.2. Особое внимание обратить на
сохранность в аптечных складах специальных рецептурных бланков для выписывания
наркотических средств. Принять меры к улучшению их учета и сохранности.
8. Возложить функции головного учреждения
по проблеме "Наркология" (научные, организационные и методические
аспекты) на Всесоюзный научно-исследовательский институт общей и судебной
психиатрии им. В.П.Сербского Минздрава СССР (тов. Морозов Г.В.).
8.1. Директору Всесоюзного
научно-исследовательского института общей и судебной психиатрии им.
В.П.Сербского Минздрава СССР тов. Морозову Г.В.:
- укрепить структурные подразделения
института, занимающиеся проблемой "Наркология", опытными кадрами,
обеспечить необходимой аппаратурой для проведения научных исследований и
установить личный контроль за их деятельностью;
- обеспечить систематическое
организационно-методическое руководство наркологической службой и другими
учреждениями здравоохранения по вопросам профилактики наркоманий, раннего
выявления, учета, активного наблюдения и лечения больных наркоманией.
9. Директору
Всесоюзного научно-исследовательского института общей и судебной психиатрии им.
В.П.Сербского тов. Морозову Г.В. в месячный срок разработать и представить для
утверждения проекты приказа, инструкции и других методических материалов по
организации на базе института (научно-статистический отдел по психиатрии)
Всесоюзного регистра больных наркоманиями, зарегистрированных в
лечебно-профилактических учреждениях системы Министерства здравоохранения СССР.
Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра
здравоохранения СССР тов. Сафонова А.Г.
Министр
здравоохранения СССР
С.П.БУРЕНКОВ
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 18 марта 1986 г. N 384-ДСП
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЯМИ
Наркомания - это болезнь, возникшая в
результате злоупотребления лекарственными или иными веществами, занесенными
специальными приказами Министра здравоохранения в список наркотиков.
Клиническая картина различных наркоманий определяется видом применяемых
наркотиков и других средств.
Лечение больных наркоманиями в
стационарной и внебольничной наркологической сети, предусмотренное данными
указаниями и направленное на купирование абстинентных расстройств и дальнейшее
противорецидивное лечение, не исключает возможности дополнительного применения
врачом индивидуализированных, более интенсивных и длительных курсов терапии.
Обязательным требованием является
помещение в стационары для обследования и проведения соответствующего лечения
всех без исключения впервые выявленных больных наркоманиями.
СТАЦИОНАРНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЯМИ
Длительность стационарного лечения для
первичных больных наркоманиями, а также при выраженных абстинентных явлениях у
больных, повторно поступающих, в том числе в текущем году, должна составлять не
менее 60 дней; по медицинским показаниям этот срок может быть продлен. При
стационировании больных для проведения поддерживающей терапии при угрожающем
рецидиве, а также в случаях обострения патологического влечения к наркотикам и
веществам, вызывающим болезненное привыкание (без возобновления приема этих
препаратов), длительность пребывания на койке может быть меньшей. Больные с
эпизодическим злоупотреблением наркотических веществ должны находиться в
отделении от 14 до 20 дней.
Лечение больных наркоманиями должно
проводиться в специализированных отделениях психиатрических больниц,
предназначенных для лечения наркоманий с закрытым режимом. В отдельных случаях
выделяются специальные, максимально изолированные палаты (отсеки) для
наркоманов в структуре общих психиатрических отделений.
Отделение должно иметь реанимационный
блок или палату интенсивной терапии для купирования острых состояний, 2
изолированных отсека: для первично выявленных и поступающих на обследование
больных и для больных с длительным стажем наркотизации. Отделение должно быть
развернуто не более, чем на 35-40 коек с персоналом с
длительным стажем, соответствующим острому психиатрическому отделению на 60
коек.
При наличии достаточного контингента
больных наркоманиями вместо двух изолированных отсеков целесообразно создание
двух отделений. Категорически запрещается содержать несовершеннолетних больных
наркоманиями со взрослыми больными. Для подросткового
контингента необходимо создавать специально оборудованное отделение, либо
полностью изолированные отсеки в структуре взрослых отделений.
Основная особенность режима в таких
отделениях заключается в том, чтобы была исключена возможность незаконного
проникновения в эти отделения наркотических и других средств, являющихся
предметом злоупотребления. Необходимо первичных больных, а также лиц,
направленных на обследование для установления диагноза, и повторных больных
(неоднократно лечившихся, с антисоциальными установками) содержать в разных отделениях.
Совместное содержание больных наркоманиями с больными алкоголизмом не
разрешается в связи с их отрицательным взаимным влиянием. В течение курса
лечения необходимо периодически под строгим наблюдением организовывать прогулки
больных.
Больницы, в структуре которых находятся
отделения для лечения больных наркоманиями, должны иметь токсикологические
лаборатории для определения наркотических веществ в биологических жидкостях
(моча, кровь, слюна, смывы с рук и т.п.).
Все лечение больных наркоманиями в обязательном
порядке должно сочетаться с тем или иным видом трудовой терапии, для чего в
отделениях должны быть созданы необходимые условия.
Трудовые процессы могут проводиться в
организованных только для наркоманов закрытых цехах специальных лечебно-трудовых
мастерских. Трудовая терапия внутри наркологических отделений и отдельных палат
должна быть обеспечена за счет трудовых мастерских общего типа. Проведение
трудовой терапии в лечебно-производственных мастерских общего типа для больных
наркоманиями не разрешается.
С целью обеспечения условий для проведения показанного при этих заболеваниях широкого
лечения различными методами психотерапии (гипноз, аутотренинг и др.) в
отделениях создаются гипнотарии. Эти же помещения или специально оборудованные
палаты должны использоваться для проведения лечения электросном.
При поступлении больного в стационар
лечащий врач (психиатр-нарколог) обязан лично произвести тщательный осмотр
больного. Следует обратить внимание на состояние кожных покровов, особенно в
типичных местах инъекций наркотиков (локтевые сгибы, передние поверхности бедер
и т.д.), наличие и характер татуировок. Необходимо осмотреть полость рта , носа, ушные раковины и слуховой проход, произвести
ректальное обследование, обратить внимание на состояние гениталиев. Результаты
осмотра и анамнестические сведения должны быть четко зафиксированы в истории
болезни.
Внимательный осмотр больного и беседа в
процессе этого осмотра (сбор анамнестических сведений) являются началом
установления контакта и доверительных отношений с больным. Первый осмотр и
беседа с больным должны быть использованы, как первый сеанс психотерапевтического
воздействия, от которого во многом зависит отношение больного к режиму в
отделении, медицинскому персоналу и к лечению. Последующие психотерапевтические
сеансы должны быть направлены на достижение положительных установок больного на полное воздержание от употребления наркотиков и
других средств, вызывающих болезненное пристрастие, а также на систематическое
прохождение больным курсов поддерживающего противорецидивного лечения во
внебольничных условиях наркологической сети.
Лечение больных в стационаре включает в
себя снятие абстинентных явлений, восстановление нарушенных функций, причем
применение современных средств и методов детоксикации предусматривает полное и
немедленное отнятие наркотиков. В связи с этим в первые дни пребывания больных
в стационаре у них могут возникнуть различные тяжелые состояния, требующие
срочных реанимационных мероприятий. Поэтому наркологические отделения должны
быть оснащены средствами реанимации, а также обязаны установить постоянный
деловой контакт с ближайшим реанимационным центром.
Учитывая, что больные наркоманиями повышено внушаемы, с первого дня и на всем протяжении
лечения в стационаре они должны подвергаться психотерапевтическому воздействию.
Из специальных методов психотерапии используются: рациональная психотерапия в
форме индивидуальных и коллективных бесед, лекций (2 раза в месяц);
индивидуальная или групповая гипнотерапия курсами по 10-15 сеансов; аутогенная
тренировка в форме курсовых занятий (10-15 занятий) с группами больных.
Специальные виды психотерапии проводятся после купирования острых явлений
абстинентного синдрома до момента выписки с целью выработки установки на
воздержание от наркотиков и положительного отношения к поддерживающей терапии
во внебольничных условиях.
Физиотерапия занимает большое место в
комплексном лечении больных наркоманиями и должна применяться на всех этапах
лечебного процесса с учетом тех противопоказаний, которые могут быть у
больного. Для нормализации сна, повышения общего тонуса,
регулирования нервных процессов и сердечно-сосудистой деятельности применяется
гидротерапия: хвойные, морские, углекислые, жемчужные ванны (10-15 процедур на
курс), циркулярный, игольчатый душ, душ Шарко (10-15 процедур), подводный
массаж и др. При бессоннице, невротических состояниях, органических поражениях
ЦНС, а также при невралгиях, невритах назначаются гальванизация, электрофорез,
токи д'Арсонваля, парафиновые и грязевые аппликации, общее и местное
ультрафиолетовое облучение. Выбор и назначение процедур зависят от
индивидуального состояния больных. Лечение электросном осуществляется с целью
нормализации сна, устранения невротических, дисфорических, астено-депрессивных
и других расстройств. Терапия электросном больных наркоманиями должна
проводиться на всех этапах их лечения в стационаре и назначается курсами от
10-15 до 20-30 процедур. Продолжительность лечебной процедуры - от 1 до 2
часов.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ АБСТИНЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ
У БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЯМИ
Учитывая, что абстинентные состояния при
наркоманиях характеризуются крайне большим полиморфизмом, определяемым многими
факторами (характер наркотика или их комбинации, стаж наркотизации,
соматическая отягощенность, выраженность изменения личности и т.п.), терапия
абстинентных состояний максимально индивидуализируется, строится по симптоматическому
принципу и ориентируется на ликвидацию имеющихся психопатологических и сомато-неврологических расстройств. Так, например, при
абстинентных состояниях, возникающих у больных наркоманиями, целесообразно
применение следующих препаратов: а) пирроксан внутрь по 60 мг 3 раза в сутки
или внутримышечно 30 мг (2 мл 1.5% раствора) 3 раза в сутки - от 7 до 15 дней; б) дезинтоксикационная терапия, включающая: хлористый кальций (5-10
мл 10% раствора) вместе с 40% глюкозой (10 мл) в/в ежедневно, 10-15 вливаний,
или тиосульфат натрия (10 мл 30%) также 10-15 вливаний вместе с глюкозой;
сернокислая магнезия (5-10 мл 25%) внутримышечно ежедневно, 5-10-15 инъекций;
или унитиол 5% 5-10 мл в/м ежедневно, 10-15 инъекций; витамин В1 5%
раствор 3-4 мл в/м, витамин В6 5% 4-6 мл (на высоте абстиненции до 10 мл) в/м,
витамин В12 - 200, витамин С 5% 3-5 мл в/м, витамин РР 1% 1-2 мл п/к курсами до 10-15 дней. В тяжелых случаях рекомендуется
гемодез, полиглюкин в виде капельниц.
При возбуждении,
напряженности, бессоннице целесообразно назначение следующих препаратов: а)
аминазин 2.5% раствор по 1-3 мл в/м, или в/в 1-2 раза в день до 7 дней, или
тизерцин 2.5% раствор 2-4 мл в/м или в/в 1-2 раза в день до 7 дней; б)
галоперидол 1-2 мл в/м, сонопакс, а также нейролептики; в) транквилизаторы: феназепам, седуксен и др.
Для устранения болезненных и болевых
расстройств со стороны внутренних органов назначаются: а) анальгетики
(анальгин, баралгин, пирамидон) и их комбинации, не более 3-х дней; б)
реопирин, бутадион, бруфен и др., противовоспалительные средства; в)
спазмолитики и сосудорасширяющие, как, например, Но-шпа и др.
При расстройствах настроения назначаются
антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол и др.) в комбинации с нейролептиками.
Абстинентный синдром при барбитуровой
токсикомании отличается особой тяжестью с возможным развитием опасных для жизни
состояний (судорожных припадков, эпилептического статуса, делирия). Лечение
его, в отличие от других наркоманий, предусматривает в ряде случаев литическое
отнятие барбитуратов (начиная терапию с 1/4 привычной для больного дозы в
первый день лечения, затем ее каждодневно постепенно снижают). При этом
назначаются противосудорожные средства (конвалекс, антелепсин и др.).
На втором этапе лечения, после ликвидации
острых абстинентных расстройств главным становится
борьба с явлениями астении, дисфорическими и депрессивными расстройствами,
нервно вегетативными нарушениями, патологическим влечением к наркотикам,
бессонницей и т.д.
При психопатологических расстройствах,
при обострении влечения к наркотикам и как корректор поведения в
восстановительном периоде проводится курс сульфозинотерапии в комбинации с
нейролептиками.
В этом периоде особенно показано
применение гипогликемических доз инсулина (с купированием в/в
вливаниями 20% глюкозы или приемом сахара внутрь). Целесообразно также
назначение стрихнина, мышьяка, дуплекса по 1 мл в/м ежедневно 10-15 дней,
ноотропов (ноотропил, энцефабол), настойки китайского лимонника, пантокрина,
глютаминовой кислоты, витамина В15 и других общеукрепляющих и тонизирующих
средств курсами до 1 месяца. При выраженных депрессивных расстройствах следует
назначать антидепрессанты - амитриптилин, пиразидол, мелипрамин и др. При
упорной бессоннице применяются аминазин, тизерцин и другие нейролептики с
седативным действием, транквилизаторы.
В случаях возникновения повторных волн
абстиненции необходимо проводить повторные курсы лечения абстинентного
синдрома.
Целью следующего, третьего этапа
стационарного лечения является выработка установки на отказ от употребления
наркотических и других средств, вызывающих болезненное пристрастие, и
сознательного отношения к необходимости поддерживающего амбулаторного лечения.
На этом этапе особую важность приобретают разнообразные формы
психотерапевтического воздействия на больного, лечение электросном и
трудотерапия, которые активно используются и на предыдущем этапе лечения.
АМБУЛАТОРНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
После выписки из наркологического
стационара больные наркоманиями в течение первой недели должны явиться в
наркологический кабинет по месту жительства, где им назначается и проводится
поддерживающее и противорецидивное лечение.
На первом году диспансерного лечения
больные наркоманиями должны являться в наркологический кабинет для врачебного
осмотра 1 раз в месяц. На втором году ремиссии врачебные осмотры проводятся 1
раз в 2 месяца, на третьем году - 1 раз в 3 месяца, на четвертом году - 1 раз в
4 месяца и на пятом году - 2 раза в год. В случае неявки должно быть обеспечено
посещение больным наркологического кабинета.
Больные, находящиеся на диспансерном
лечении, должны в обязательном порядке в течение первых трех лет получать поддерживающее
амбулаторное лечение. Поддерживающее лечение проводится курсами длительностью в
3-4 недели, первый из которых должен быть назначен каждому больному в течение
2-3 недель после выписки его из стационара. Целью поддерживающего лечения
является закрепление установки больного на воздержание от употребления
наркотиков и др. средств, вызывающих болезненное влечение, а также устранение
астенических, невротических, дисфорических и др. расстройств. Поддерживающее
лечение проводится на I-II годах через каждые три месяца, на III году - 2 раза,
на IV и V годах - по медицинским показаниям.
Курсы поддерживающего амбулаторного
лечения включают в себя психотерапевтическое воздействие (прежде всего
рациональная психотерапия, а также гипнотерапия, аутогенная тренировка),
электросон (10-15 процедур), медикаментозную общеукрепляющую и симптоматическую
терапию.
Противорецидивное амбулаторное лечение
проводится в тех случаях, когда у больных обостряется влечение к наркотикам и
веществам, вызывающим болезненное пристрастие, а также при возникновении
отставленных абстинентных расстройств, но без употребления больными
наркотических и иных препаратов.
Курсы противорецидивного амбулаторного
лечения включают в себя: пирогенал, сульфозин, пирроксан, тиоловые препараты,
сернокислую магнезию, витамины, глюкозу, аминазин, тизерцин и другие препараты
по показаниям; при возникновении депрессивных расстройств назначаются
антидепрессанты (методика применения этих препаратов указана в предыдущем
разделе настоящих указаний). При явной угрозе рецидива или его возникновении
больные направляются на стационарное лечение.
Все перечисленные в настоящих указаниях
препараты должны применяться в установленном порядке.
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
Минздрава СССР
А.М.МОСКВИЧЕВ