Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения СССР

Главный государственный

санитарный врач СССР

П.Н.БУРГАСОВ

6 июня 1986 г. N 28-6/20

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ

В ЦЕЛЯХ ПРОФИЛАКТИКИ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

 

Основные учреждения-разработчики:

НИИ общей и коммунальной гигиены им. А.Н.Сысина (директор - академик АМН СССР Г.И.Сидоренко).

Ростовский-на-Дону государственный научно-исследовательский противочумный институт (директор - А.С.Новохатский).

Главное управление карантинных инфекций Минздрава СССР (начальник Управления - д.м.н. В.П.Сергиев).

Главное санитарно-эпидемиологическое управление Минздрава СССР (Заместитель Главного государственного санитарного врача СССР - А.И.Заиченко).

Составители:

Ответственные исполнители: профессор Ю.Г.Талаева - НИИОКГ

к.м.н., с.н.с. А.М.Зайденов - РПЧИ

Исполнители:

к.б.н. Т.З.Артемова, к.м.н. К.Ф.Бирк, к.б.н. Р.А.Дмитриева, к.м.н. Г.И.Кулов, Б.М.Кудрявцева, к.м.н. Э.А.Москвитина, М.И.Наркевич, к.м.н. Д.Н.Новиков, к.м.н. А.Е.Недачин, к.м.н. О.Н.Яковлева.

Рецензенты:

к.м.н., рук. лаб. А.А.Цацка - Ростовский-на-Дону НИИЭМГ

к.м.н., доцент М.М.Гасилина - кафедра коммунальной гигиены ЦОЛИУВ

к.м.н., с.н.с. Э.А.Бабичев - Ростовский-на-Дону НИ противочумный институт

к.м.н., с.н.с. Е.И.Моложавая - НИИОКГ им. А.Н.Сысина.

Методические указания разработаны взамен документа "Временные методические рекомендации по эпидемиологической оценке санитарно-гигиенических условий при планировании мероприятий по профилактике кишечных инфекций, распространяющихся водным путем".

Ключевые слова: потенциальная эпидемическая опасность, гигиенические условия, количественные показатели, эпидемиологическая оценка, кишечные инфекции.

Местным органам здравоохранения разрешается размножить данные инструктивно-методические указания в необходимом количестве экземпляров.

 

РЕФЕРАТ

 

В Методических указаниях представлена методика систематизации и анализа материалов санитарно-гигиенического характера для эпидемиологической оценки условий хозяйственно-питьевого водоснабжения, культурно-бытового водопользования и уровня коммунального благоустройства населенных мест в целях профилактики кишечных инфекций бактериальной и вирусной природы, распространяющихся водным путем.

Указания предназначены для санитарно-эпидемиологических и противочумных станций, а также для НИИ эпидемиологического и гигиенического профиля.

Методика позволяет в количественных показателях:

- оценивать потенциальную эпидемическую опасность, определяющуюся уровнем санитарного благоустройства населенных мест в динамике за ряд лет;

- прогнозировать эпидемическую ситуацию на основании полученных обобщенных данных;

- определять приоритетность мероприятий по улучшению санитарно-гигиенических условий в конкретном населенном пункте в целях профилактики кишечных инфекций, обусловленных водным фактором передачи.

 

ВВЕДЕНИЕ

 

На эпидемический процесс при кишечных инфекциях влияют многочисленные факторы природного, биологического и социального характера. При этом социально-гигиенические факторы в значительной мере являются определяющими. Нарушение норм проектирования водоснабжения и водопользования, неудовлетворительное состояние канализования и благоустройства населенных мест могут иметь решающее значение в возникновении и распространении кишечных инфекций.

В связи с этим при анализе эпидемической ситуации, проводимом с целью разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий, возникает необходимость эпидемиологической оценки санитарного состояния населенного пункта или административной территории.

При вспышках и повышенной спорадической заболеваемости кишечными инфекциями проводится анализ санитарно-гигиенических условий, который, как правило, носит описательный характер, что не позволяет устанавливать количественную зависимость между санитарно-гигиеническими условиями и заболеваемостью ОКИ. В определенной степени это связано с отсутствием соответствующих унифицированных методов систематизации и обобщения санитарно-гигиенических данных в количественных показателях.

В связи с этим была разработана методика эпидемиологической оценки санитарно-гигиенических условий (хозяйственно-питьевого водоснабжения, культурно-бытового водопользования, коммунального благоустройства населенных мест), которые имеют непосредственное отношение к водному пути распространения кишечных инфекций.

Методика была апробирована на территориях с различными климатическими и санитарно-гигиеническими условиями, что позволило обосновать интегральные показатели, характеризующие отдельные компоненты санитарно-гигиенических условий и провести их ранжирование в соответствии со степенью потенциальной эпидемической опасности. Для каждого санитарно-гигиенического фактора определен комплекс наиболее значимых и информативных показателей, составлены оценочные таблицы. Эта методика позволяет определить степень потенциальной эпидемической опасности (СПЭО) и возможность реализации водного пути передачи инфекции. Другие возможные пути передачи кишечных инфекций в методике не рассматриваются.

 

2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

2.1. В соответствии с действующей системой эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями осуществляется контроль и наблюдение за санитарно-гигиеническими условиями населенных пунктов.

2.2. Для анализа используют комплекс интегральных и информативных показателей, имеющих количественное выражение. Значения каждого показателя ранжированы на три ранга. Для каждого ранга показателей определено число баллов методом экспертной оценки.

Экспертная оценка основана на анализе результатов санитарно-гигиенического и эпидемиологического обследований на ряде административных территорий в различных климатических зонах страны в динамике за ряд лет при сопоставлении с эпидемической ситуацией по различным нозологическим формам кишечных инфекций, распространяющихся водным путем.

В таблицах 1-6 в числителе приведены количественные значения показателей, в знаменателе - их балльная оценка. Значения первого ранга показателей (и соответственно наименьшее число баллов) гарантирует эпидемическую безопасность. При наличии гигиенического норматива по показателю приведено его количественное выражение.

Значения третьего ранга показателей отражает высокую степень его воздействия на эпидемическую ситуацию. Максимальное число баллов для данного показателя также установлено методом экспертной оценки, исходя из его весомости в общей характеристике рассматриваемого гигиенического фактора (от 5 до 10 баллов). Чем неблагоприятнее показатель в эпидемическом отношении, тем более высоким баллом он оценен. Значения второго ранга показателей свидетельствуют о повышенной потенциальной эпидемической опасности.

2.3. Значения показателей определяют на основании анализа фактического материала, имеющегося в СЭС, а также в управлениях Водоканала, Госкомгидромета, Бюро технической инвентаризации жилищных управлений Исполкомов Советов народных депутатов.

Для расчета показателей качества воды используют результаты санитарно-бактериологических исследований. При этом частота и периодичность отбора и исследования проб воды, выполненных лабораториями СЭС, по каждому виду водопользования должны соответствовать требованиям документа "Нормативы проведения основных санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды" (N 2671-83, Минздрав СССР). При получении нечеткого результата следует иметь в виду, что достоверность данных зависит от размера выборки. В этих случаях частоту исследований увеличивают.

При использовании результатов санитарно-бактериологических исследований воды, выполненных ведомственными лабораториями, необходимо убедиться в их сопоставимости с данными, полученными лабораторией СЭС.

2.4. Эпидемиологическую оценку санитарно-гигиенических условий проводят на контролируемой территории в соответствии с оценочными таблицами 1-6 раздельно: по централизованному и нецентрализованному хозяйственно-питьевому водоснабжению; по культурно-бытовому водопользованию; по коммунальному благоустройству населенных мест.

Вначале рассчитывают числовые значения каждого показателя в соответствии с методами, указанными в разделах 3-5. Затем по оценочным таблицам определяют соответствующие этим значениям баллы, суммируют баллы по показателям, приведенным в каждой таблице. При этом обязательно учитывают показатели, указанные в примечаниях к таблицам 1, 2, 4, 5. Для оценки результатов полученную сумму сопоставляют с оценочной шкалой баллов внизу таблиц под чертой. В зависимости от того, в какой интервал значений (ранг) попадает рассчитанная сумма баллов, определяют одну из трех степеней потенциальной эпидемической опасности: невысокую - I, повышенную - II, высокую - III.

СПЭО каждого показателя также можно определить по оценочным таблицам в зависимости от того, в какой из трех рангов попадает его расчетное значение. Комплексную оценку СПЭО санитарно-гигиенических условий населенного пункта или административной территории проводят по табл. 7 и оценочной шкале к табл. 7.

2.5. Оценочная шкала в таблицах определяется суммой баллов всех показателей. При отсутствии данных по одному-двум показателям оценку санитарно-гигиенических условий можно проводить после коррекции оценочной шкалы. Для коррекции уменьшают значение интервала баллов в каждом ранге (графе таблицы) на число баллов, установленное для отсутствующего показателя.

 

Пример. При отсутствии данных о протяженности уличных водоводов и улиц из оценочной шкалы баллов таблицы 6 вычитают баллы четвертого показателя. В результате будет получена новая оценочная шкала: не более 5; 6-15; 16-28.

 

При сравнительном анализе данных по двум и более административным территориям (город, район города и т.п.) или одной и той же территории, но в разные периоды времени, необходимо использовать одни и те же показатели.

2.6. Анализ санитарно-гигиенических материалов проводят за месяц, квартал, полугодие, год, а при прогнозировании степени эпидемической опасности - за 5-10 и более предыдущих лет.

 

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ

ХОЗЯЙСТВЕННО-ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ

 

3.1. Эпидемиологическая оценка условий

централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения

 

Эпидемиологическую оценку условий централизованного водоснабжения следует проводить по показателям, характеризующим качество воды и уровень водообеспечения населения (табл. 1). Под централизованным хозяйственно-питьевым водоснабжением следует понимать подачу воды населению с целью удовлетворения его питьевых и хозяйственных нужд, осуществляемую коммунальными или ведомственными водопроводами.

3.1.1. Показатель "Процент проб воды с коли-индексом более 3 перед поступлением в распределительную сеть" характеризует качество воды на выходе из водопроводных сооружений, исходя из требований ГОСТ 2874-82 "Вода питьевая". При наличии двух и более водопроводных сооружений (для закольцованной распределительной сети) этот показатель вычисляют от общего числа проб воды, исследованных на выходе из каждого водопровода. При необходимости установления СПЭО, связанной с работой одного из водопроводов, показатель вычисляют для данного водопровода отдельно.

3.1.2. "Процент проб воды с коли-индексом более 3 в распределительной сети" отражает санитарно-техническое состояние и качество эксплуатации водопроводной сети. Сравнение первого и второго показателей позволяет установить причину ухудшения качества воды, использованной населением: за счет недостаточно эффективной работы очистных сооружений, или из-за нарушений правил эксплуатации распределительной сети.

3.1.3. Показатель "Средний коли-индекс воды в распределительной сети" дополняет характеристику качества питьевой воды по уровню бактериального загрязнения. Этот показатель рассчитывают по данным исследований тех же проб воды, которые были использованы для расчета второго показателя. Средний коли-индекс вычисляют как среднее арифметическое результатов исследований всех проб за анализируемый период времени. При этом значение коли-индекса "менее 3" берут в расчет как 3.

 

Таблица 1

 

Эпидемиологическая оценка условий

централизованного хозяйственно-питьевого

водоснабжения

 

┌────┬──────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ NN │    Наименование        Ранжирование значений показателей │

п/п │     показателя         (числитель) и их оценка в баллах 

                                      (знаменатель)          

├────┴──────────────────────┴────────────────────────────────────┤

                    Показатели качества воды                   

├────┬──────────────────────┬──────────┬────────────┬────────────┤

│ 1. │Процент проб воды с   │0         │не более 2  │более 2    

    коли-индексом более   │--        │----------  │-------    

    │3 перед поступлением  │0              5         9       

    │в распределительную                                    

    │сеть                                                   

├────┼──────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤

│ 2. │Процент проб воды с   │менее 5   │5-15        │более 15   

    коли-индексом более   │-------   │----        │--------   

    │3 в распределительной │   1        3             7      

    │сети                                                   

├────┼──────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤

│ 3. │Средний коли-индекс   │3         │более 3-15  │более 15   

    │воды в                │--        │----------- │-------    

    │распределительной сети│0               3         7      

├────┼──────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤

│ 4. │Процент проб воды из  │0         │не более 5  │более 5    

    │распределительной     │--        │----------- │-------    

    │сети с коли-индексом  │0              4          8      

    │более 20                                               

├────┼──────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤

│ 5. │Среднее число         │менее 10  │10-50       │более 50   

    │сапрофитов в 1 мл воды│--------  │-----       │---------  

    │в распределительной       0       3             5      

    │сети                                                   

├────┴──────────────────────┴──────────┴────────────┴────────────┤

              Показатели водообеспечения населения             

├────┬──────────────────────┬──────────┬────────────┬────────────┤

│ 6. │Численность населения,│более 97  │97-80       │менее 80   

    │обеспеченного         │--------  │-----       │--------   

    │централизованным         1         5             7     

    │водоснабжением (%)                                     

├────┼──────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤

│ 7. │Среднесуточное        │более 125 │125-50      │менее 50   

    │водопотребление на    │--------- │-------     │---------  

    │одного жителя (л)         1        5            8      

├────┼──────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤

│ 8. │Число дней            │менее 1   │1-50        │более 50   

    │нерегулярной подачи   │--------  │-----       │---------  

    │воды потребителю (%)      1       5             10     

├────┼──────────────────────┴──────────┴────────────┴────────────┤

                       Оценка результатов                     

├────┼──────────────────────┬──────────┬────────────┬────────────┤

    │Оценочная шкала баллов│не более 4│5-33        │34-61      

    │Степень потенциальной │невысокая │повышенная  │высокая -III│

    │эпидемической         │- I       │- II                   

    │опасности                                              

└────┴──────────────────────┴──────────┴────────────┴────────────┘

 

Примечание. При обнаружении в водопроводной воде сальмонелл, шигелл, холерных вибрионов 01 группы следует к полученной сумме прибавить 10 баллов. При обнаружении в воде синегнойной палочки, клебсиелл, протея, вибрионов не 01 группы (НАГ-вибрионов) - следует прибавить 7 баллов.

 

3.1.4. Показатель "Процент проб воды из распределительной сети с коли-индексом более 20" указывает на возможность подачи воды потребителю, опасной в эпидемическом отношении <*>.

--------------------------------

<*> Третий и четвертый показатели предложены Г.П.Облапенко (1979) для эпидемиологической оценки хозяйственно-питьевого водоснабжения.

 

3.1.5. Показатель "Среднее число сапрофитов в 1 мл воды в распределительной сети" характеризует санитарное состояние водопроводных сетей и указывает на возможность вторичного бактериального загрязнения. Показатель вычисляют как среднее арифметическое из результатов определения числа сапрофитов (общее число микроорганизмов) во всех пробах воды из распределительной сети за изучаемый период времени.

3.1.6. При расчете показателя "Численность населения, обеспеченного централизованным водоснабжением" определяют процент населения, которое по месту жительства получает водопроводную воду.

3.1.7. "Среднесуточное водопотребление на одного жителя" - показатель, отражающий уровень водообеспечения населения. Учитывают объем воды, подаваемой населению; объем воды, подаваемой для нужд промышленности, в расчет не принимают.

3.1.8. Показатель "Число дней нерегулярной подачи воды потребителю" определяют по данным, полученным в управлениях Водоканала. Учитывают дни, когда подача воды в жилые массивы производилась по часовому графику или была прекращена по другим причинам (аварии, ремонт и пр.). Вычисляют месячные (годовые) показатели по формуле:

 

                                M x 100

                           P = --------,

                                   n

 

где P - показатель за месяц, год и т. д., в %;

M - число дней в месяце (году), в которые отмечалась нерегулярная подача воды;

n - число дней в месяце (году).

 

3.2. Эпидемиологическая оценка источников

централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения

 

3.2.1. Эпидемиологическую оценку источников централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения проводят по показателям бактериального загрязнения воды поверхностного водоема (поверхностный источник водоснабжения) или подземной воды в месте водозабора (подземный источник водоснабжения), приведенным в таблице 2.

3.2.2. При эпидемиологической оценке воды поверхностного источника первые два показателя - "Процент проб воды с коли-индексом, превышающим уровни по ГОСТ 2761-84" и "Средний коли-индекс" рассчитывают по результатам исследований проб воды поверхностного водоема, отобранных за изучаемый период времени в месте водозабора и в пределах первого пояса зоны санитарной охраны. Определяют лактозоположительные кишечные палочки (коли-индекс).

3.2.3. Оценку полученных результатов по первому показателю проводят с учетом местных условий. В соответствии с применяемыми методами очистки и обеззараживания воды на эксплуатируемом водопроводе определяют допустимый уровень бактериального загрязнения водоисточника (классы по ГОСТ 2761-84 "Источники централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения. Гигиенические, технические требования и правила выбора" (см. примечание). Рассчитывают процент проб, не соответствующих указанному в ГОСТ 2761-84 допустимому уровню, предусмотренному для класса, к которому отнесен изучаемый водоисточник.

 

Примечание. Показатели качества воды поверхностного источника по классам ГОСТ 2761-84:

1-й класс - при неполном комплексе методов обработки воды - коли-индекс не более 1000;

2-й класс - при полном комплексе методов обработки воды (коагулирование, отстаивание, фильтрование, обеззараживание) - коли-индекс не более 10000;

3-й класс - при полном комплексе методов обработки воды и с применением дополнительных, более эффективных методов очистки и обеззараживания - коли-индекс не более 50000.

 

Таблица 2

 

Эпидемиологическая оценка источников

централизованного хозяйственно-питьевого

водоснабжения

 

┌────┬─────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│ NN │    Наименование       Ранжирование значений показателей 

п/п │     показателя        (числитель) и их оценка в баллах  

                                     (знаменатель)           

├────┴─────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

            А. Поверхностный источник водоснабжения            

├────┬─────────────────────┬──────────┬────────────┬─────────────┤

│ 1. │Процент проб воды с  │менее 20  │20-60       │более 60    

    коли-индексом,       │--------- │------      │---------   

    превышающим уровни       1       3             7       

    │по ГОСТ 2761-84 с                                      

    │учетом применяемых                                     

    │методов водообработки│                                  

│ 2. │Средний коли-индекс: │менее 500 │500-5000    │более 5000  

    │а) при неполном      │--------- │--------    │----------  

    │комплексе очистных       1         4            8      

    │сооружений или без                                     

    │него                                                   

    │б) при полном        │менее 5000│5000-25000  │более 25000 

    │комплексе очистных   │----------│----------  │----------- 

    │сооружений               1          4           8      

│ 3. │Процент проб воды, в │0         │не более 2  │более 2     

    которых обнаружены   │--        │----------  │--------    

    │возбудители кишечных │0             7          10       

    │инфекций:                                              

    │а) сальмонеллы тифа                                    

    │и паратифов,                                           

    │шигеллы, холерные                                      

    │вибрионы 01 группы                                     

    │б) прочие            │менее 3   │3-20        │более 20    

    │сальмонеллы,         │-------   │-----       │--------    

    │вибрионы не 01 группы│   1        3             5       

├────┼─────────────────────┴──────────┴────────────┴─────────────┤

                          Оценка результатов                  

├────┼─────────────────────┬──────────┬────────────┬─────────────┤

    │Оценочная шкала      │не более 3│4-17        │18-30       

    │баллов                                                 

├────┼─────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤

    │Степень              │невысокая │повышенная  │высокая     

    │потенциальной        │(I)       │(II)        │(III)       

    │эпидемической                                          

    │опасности                                              

├────┼─────────────────────┴──────────┴────────────┴─────────────┤

               Б. Подземный источник водоснабжения            

├────┼─────────────────────┬───────────┬────────────┬────────────┤

│ 4. │Процент проб воды с                                    

    коли-индексом,                                         

    превышающим уровни                                     

    │по ГОСТ 2761-84                                        

├────┼─────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤

    │а) без               │0          │не более 2  │более 2    

    │обеззараживания      │--         │----------  │--------   

                         │0               5         9       

├────┼─────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤

    │б) при               │менее 20   │20-50       │более 50   

    обеззараживании      │--------   │-----       │---------  

                             1        5            9        

├────┼─────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤

│ 5. │Средний коли-индекс: │3          │более 3-15  │более 15   

    │а) без               │--         │----------  │---------  

    │обеззараживания      │0               4         8       

├────┼─────────────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤

    │б) при               │менее 10   │10-100      │более 100  

    обеззараживании      │--------   │------      │---------- 

                             1         4            8      

├────┴─────────────────────┴───────────┴────────────┴────────────┤

                      Оценка результатов                       

├────┬─────────────────────┬───────────┬────────────┬────────────┤

    │Оценочная шкала      │не более 2 │3-9         │10-17      

    │баллов                                                 

    │Степень              │невысокая  │повышенная  │высокая    

    │потенциальной        │(I)        │(II)        │(III)      

    │эпидемической                                          

    │опасности                                              

└────┴─────────────────────┴───────────┴────────────┴────────────┘

 

Примечание. При отсутствии или несоблюдении режима второго пояса зоны санитарной охраны прибавляют 5 баллов. При отсутствии или несоблюдении режима первого и второго поясов зоны санитарной охраны прибавляют 7 баллов.

 

3.2.4. Второй показатель "Средний коли-индекс" рассчитывают как среднее арифметическое результатов анализа тех же проб воды. Оценку проводят по пункту 2а, если водопровод не имеет полного комплекса очистных сооружений (или вода подается без всякой обработки), или по пункту 2б, если водопровод имеет полный комплекс очистки и обеззараживания.

3.2.5. Третий показатель "Процент проб воды, в которых обнаружены возбудители кишечных инфекций" рассчитывают по результатам исследований проб воды, отобранных на данном водоеме в пределах 1 и 2 поясов зоны санитарной охраны поверхностного источника водоснабжения.

3.2.6. Подземные источники водоснабжения оценивают по четвертому и пятому показателям таблицы 2 - "Процент проб воды с коли-индексом, превышающим уровни по ГОСТ 2761-84" и "Средний коли-индекс". В отличие от поверхностного источника в подземных источниках определяют бактерии группы кишечных палочек.

3.2.7. При оценке результатов по четвертому показателю определяют допустимый уровень бактериального загрязнения с учетом применяемых методов очистки и обеззараживания воды на эксплуатируемом водопроводе (классы по ГОСТ 2761-84, см. примечание). Рассчитывают процент проб, не соответствующих указанным в ГОСТ допустимым уровням, предусмотренным для класса, к которому отнесен данный водоисточник. Оценку полученных значений проводят в баллах: по п. 4а - без обеззараживания или по п. 4б - при обеззараживании.

Учитывая возможную неудовлетворительную эксплуатацию бактерицидных установок или хлораторных, необходимо убедиться в каждом конкретном случае в эффективности их работы; при отсутствии бактерицидного эффекта (более 2% нестандартных проб по коли-индексу - по п. 1 табл. 1), эпидемиологическую оценку водоисточника следует проводить по п. 4а.

 

Таблица 3

 

Эпидемиологическая оценка условий

нецентрализованного хозяйственно-питьевого

водоснабжения

 

┌────┬───────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ NN │    Наименование       │ Ранжирование значений показателей │

п/п │     показателя          (числитель) и их оценка в баллах │

                                      (знаменатель)          

├────┼───────────────────────┼──────────┬────────────┬───────────┤

│ 1. │Процент проб воды с    │10        │более 10-25 │более 25  

    коли-индексом более 10 │--        │----------- │--------- 

                           │ 1              3         7     

├────┼───────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤

│ 2. │Средний коли-индекс    │10        │более 10-100│более 100 

    │воды                   │--        │------------│---------- │

                           │ 0             4          8     

├────┼───────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤

│ 3. │Число источников       │менее 10  │10-50       │более 50  

    │нецентрализованного    │--------  │------      │--------- 

    │водоснабжения, не          1        5            7     

    отвечающих требованиям │                                

    │Санитарных правил                                      

    │N 1226-75 (в % к общему│                                

    │их числу)                                              

├────┴───────────────────────┴──────────┴────────────┴───────────┤

                      Оценка результатов                       

├────┬───────────────────────┬──────────┬────────────┬───────────┤

    │Оценочная шкала баллов │не более 2│3-12        │13-22     

    │Степень потенциальной  │невысокая │повышенная  │высокая   

    │эпидемической опасности│(I)       │(II)        │(III)     

└────┴───────────────────────┴──────────┴────────────┴───────────┘

 

Примечание. Показатели качества воды подземного источника по классам:

1-й класс - Очистка и обеззараживание воды отсутствуют - коли-индекс не более 3;

2-й класс - Проводится фильтрование, обеззараживание воды - коли-индекс не более 100;

3-й класс - Проводится фильтрование с предварительным отстаиванием, обеззараживание воды - коли-индекс не более 1000.

 

3.2.8. Пятый показатель "Средний коли-индекс" вычисляют как среднее арифметическое результатов исследования проб подземной воды. Оценку в баллах проводят по п. 5а "без обеззараживания" или по п. 5б "при обеззараживании".

 

3.3. Эпидемиологическая оценка условий

децентрализованного хозяйственно-питьевого водоснабжения

 

3.3.1. При наличии в населенном пункте одного из видов нецентрализованного водоснабжения (колодцы, родники, хаузы, поверхностные водоемы, привозная вода и т.п.) оценку проводят по таблице 3 в соответствии с "Санитарными правилами по устройству и содержанию колодцев и каптажей родников, используемых для децентрализованного хозяйственно-питьевого водоснабжения" N 1226-75. Значения показателей "Процент проб воды с коли-индексом более 10" и "Средний коли-индекс", характеризующих качество воды источников, определяют по результатам санитарно-бактериологических исследований проб воды из колодцев или родников, поверхностных водоемов в месте водопользования, а привозной воды - из емкостей для ее транспортировки и хранения. Определяют бактерии группы кишечных палочек (коли-индекс). Средний коли-индекс вычисляют как среднее арифметическое результатов исследования всех проб за анализируемый период времени. Результат с коли-индексом меньше 10 условно берут в расчет как 10.

3.3.2. Показатель "Число источников нецентрализованного водоснабжения, не отвечающих требованиям Санитарных правил N 1226-75" в отношении их устройства и содержания, характеризует санитарно-техническое состояние источника нецентрализованного водоснабжения, оказывающее существенное влияние на качество воды.

3.3.3. При наличии в населенном пункте двух или нескольких видов источников нецентрализованного питьевого водоснабжения каждый источник оценивают отдельно по первому, второму и третьему показателям, выявляют степень опасности в эпидемическом отношении. При необходимости оценки нецентрализованного водоснабжения в целом по населенному пункту полученную сумму баллов делят на число видов источников нецентрализованного водоснабжения.

3.3.4. Если в населенном пункте имеется централизованное и нецентрализованное водоснабжение, оценивают отдельно условия централизованного водоснабжения по таблице 1, а нецентрализованного - по таблице 3.

 

4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ

КУЛЬТУРНО-БЫТОВОГО ВОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

 

Эпидемиологическую оценку условий водопользования проводят раздельно по показателям бактериального и вирусного загрязнения поверхностных водоемов (таблицы 4 и 5).

 

4.1. Оценка условий культурно-бытового водопользования

по показателям бактериального загрязнения

 

4.1.1. Первые два показателя "Процент проб воды водоема в зонах рекреации с коли-индексом более 5000" и "Средний коли-индекс воды водоема в зонах рекреации" характеризуют степень бактериального загрязнения воды в зонах рекреации (таблица 4). При определении этих показателей учитывают результаты исследований проб воды, взятых перед началом и в период купального сезона на расстоянии 1 км вверх по течению от зоны купания на водотоках или на расстоянии 0,1-1,0 км в обе стороны от нее на непроточных водоемах и в море, а также в зоне купания. Определяют лактозоположительные кишечные палочки (коли-индекс).

4.1.2. "Средний коли-индекс воды водоема" вычисляют как среднее арифметическое результатов исследования всех проб, отобранных в местах, указанных в п. 4.1.1.

 

Таблица 4

 

Эпидемиологическая оценка условий

культурно-бытового водопользования

по санитарно-бактериологическим показателям

 

┌────┬──────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ NN │    Наименование        Ранжирование значений показателя 

п/п │     показателя         (числитель) и их оценка в баллах 

                                     (знаменатель)            

├────┼──────────────────────┼──────────┬────────────┬────────────┤

│ 1. │Процент проб воды     │менее 25  │25-60       │более 60   

    │водоема в зонах       │--------- │------      │--------   

    │рекреации с коли-         1       4             8      

    │индексом более 5000                                    

├────┼──────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤

│ 2. │Средний коли-индекс   │менее 1000│1000-15000  │более 15000 │

    │воды водоема в зонах  │----------│----------  │----------- │

    │рекреации                 1          5            10   

├────┼──────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤

│ 3. │Процент населения,    │менее 1   │1-10        │более 10   

    использующего воду    │-------   │----        │--------   

    │водоема для               1     │ 7             10      

    │хозяйственно-бытовых                                   

    │нужд                                                   

├────┼──────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤

│ 4. │Процент проб воды из                                   

    │водоема, в котором                                     

    │обнаружены возбудители│                                  

    │кишечных инфекций:                                     

    │а) сальмонеллы тифа   │0         │не более 2  │более 2    

    │и паратифов, шигеллы, │--        │----------  │--------   

    │холерные вибрионы 01  │0              7          10     

    │группы;                                                

    │б) прочие сальмонеллы,│менее 3   │3-20        │более 20   

    │вибрионы не 01 группы │-------   │-----       │---------  

                             1        3             5      

├────┴──────────────────────┴──────────┴────────────┴────────────┤

                         Оценка результатов                    

├────┬──────────────────────┬──────────┬────────────┬────────────┤

    │Оценочная шкала баллов│не более 4│5-26        │27-43      

    │Степень потенциальной │невысокая │повышенная  │высокая    

    │эпидемической         │(I)       │(II)        │(III)      

    │опасности                                              

└────┴──────────────────────┴──────────┴────────────┴────────────┘

 

Примечание.

1. К сумме баллов, полученной по всем показателям, прибавляют 7 баллов: при сбросе неочищенных или недостаточно очищенных и обеззараженных хозяйственно-бытовых сточных вод в море в районе первого пояса зоны санитарной охраны района водопользования, или в водохранилище в пределах 3-5 км зоны от места водопользования, или в водоток в пределах 3-х суточного пробега воды.

2. К сумме баллов, полученной по всем показателям, прибавляют 10 баллов: при сбросе неочищенных или недостаточно очищенных и обеззараженных хозяйственно-бытовых сточных вод на расстоянии не более 1 км выше от пункта водопользования на водотоке или не более 1 км в обе стороны от пункта водопользования на непроточном водоеме.

 

Таблица 5

 

Эпидемиологическая оценка условий

водопользования по санитарно-вирусологическим

показателям

 

┌────┬───────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ NN │    Наименование         Ранжирование значений показателя │

п/п │     показателя          (числитель) и их оценка в баллах │

                                      (знаменатель)          

├────┼───────────────────────┼──────────┬────────────┬───────────┤

│ 1. │Средний индекс колифага│менее 100 │100-1000    │более 1000 │

    │в месте водозабора для │--------- │--------    │---------- │

    │централизованного          1          3           7    

    │водоснабжения (БОЕ/л)                                   

├────┼───────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤

│ 2. │Процент проб воды в    │менее 20  │20-60       │более 60  

    │месте водозабора с     │--------- │-----       │--------  

    │индексом колифага          1       3             7     

    │больше 100 БОЕ                                       

├────┼───────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤

│ 3. │Средний индекс колифага│менее 100 │100-1000    │более 1000 │

    │воды водоема в зонах   │--------- │--------    │---------- │

    │рекреации                  1         4            9    

├────┼───────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤

│ 4. │Процент проб воды      │менее 25  │25-60       │более 60  

    │водоема в зонах        │--------  │-----       │--------  

    │рекреации с индексом       1       4             7     

    │колифага более 100                                     

    БОЕ                                                  

├────┼───────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤

│ 5. │Процент проб воды из   │менее 5   │5-20        │более 20  

    │водоема,               │-------   │----        │--------  

    │контаминированных         1      │ 7             10      

    │энтеровирусами -                                       

    │возбудителями кишечных                                

    │вирусных инфекций                                      

├────┴───────────────────────┴──────────┴────────────┴───────────┤

                      Оценка результатов                       

├────┬───────────────────────┬──────────┬────────────┬───────────┤

    │Оценочная шкала баллов │не более 5│6-21        │22-40     

    │Степень потенциальной  │невысокая │повышенная  │высокая   

    │эпидемической опасности│(I)       │(II)        │(III)     

└────┴───────────────────────┴──────────┴────────────┴───────────┘

 

Примечание.

1. К сумме баллов, полученной по всем показателям, прибавляют 7 баллов - при сбросе неочищенных или недостаточно очищенных и обеззараженных хозяйственно-бытовых сточных вод в море в районе первого пояса зоны санитарной охраны района водопользования, или в водохранилище в пределах 3-х км зоны от места водопользования, или в водоток в пределах 3-суточного пробега воды.

2. К сумме баллов, полученной по всем показателям, прибавляют 10 баллов - при сбросе неочищенных или недостаточно очищенных и обеззараженных хозяйственно-бытовых сточных вод на расстоянии не более 1 км выше от пункта водопользования на водотоке, или не более 1 км в обе стороны от пункта водопользования на непроточном водоеме.

 

4.1.3. Процент проб воды, в которых обнаружены возбудители кишечных инфекций (четвертый показатель), рассчитывают по отношению к общему числу проб, отобранных из поверхностных водоемов в местах водопользования и исследованных на наличие патогенных энтеробактерий.

 

4.2. Эпидемиологическая оценка условий

культурно-бытового водопользования

по санитарно-вирусологическим показателям

 

Учитывая затруднения с проведением исследований на содержание кишечных вирусов, оценка условий культурно-бытового водопользования по санитарно-вирусологическим показателям в основном базируется на определении числа бляшкообразующих единиц (БОЕ) колифагов в пробах воды поверхностных водоемов (таблица 5). Вычисление этих и остальных показателей проводят аналогично соответствующим показателям таблицы 2 и таблицы 4.

 

5. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УРОВНЯ

КОММУНАЛЬНОГО БЛАГОУСТРОЙСТВА

 

Оценку уровня благоустройства населенных мест проводят по пяти показателям (таблица 6). Для расчета этих показателей необходимы следующие данные: численность населения города или его административного района; величина общеполезной площади, раздельно по коммунальному и частному секторам; величина площади, охваченной канализованием, раздельно по коммунальному и частному секторам. Указанные сведения имеются в Бюро технической инвентаризации жилого фонда жилищных управлений Исполкомов Советов народных депутатов. Показатели рассчитывают по формулам.

5.1. Первый показатель определяет долю населения, проживающего в благоустроенных домах коммунального и частного секторов с внутренним водопроводом и канализацией.

Расчет показателя:

 

                                (S1 + S2) x 100

                          N1  = ---------------,

                                    Sc x n

 

где N1 - процент населения, проживающего в благоустроенных домах коммунального и частного секторов;

S1 - величина площади по коммунальному сектору, охваченной канализованием;

S2 - величина площади по частному сектору, охваченной канализованием;

Sc - средняя величина общеполезной площади по коммунальному и частному секторам, приходящаяся на одного жителя. Для ее вычисления сумму общеполезной площади по коммунальному и частному секторам (в кв. м) делят на численность населения города или административного района;

n - численность населения города или административного района.

5.2. Второй показатель отражает численность населения, проживающего в неканализованных домах коммунального сектора.

Расчет показателя:

 

                               (S3 - S1) x 100

                          N2 = ---------------,

                                  Sc x n

 

где N2 - процент населения, проживающего в неканализованных домах коммунального сектора;

S3 - величина общеполезной площади по коммунальному сектору;

S1, Sc, n - см. п. 5.1.

5.3. Третий показатель определяет численность населения, проживающего в неканализованных домах частного сектора.

Расчет показателя:

 

                          N3 = 100 - (N1 + N2),

 

где N3 - процент населения, проживающего в неканализованных домах частного сектора;

N1, N2 - см. пп. 5.1. и 5.2.

5.4. Для эпидемиологической оценки уровня коммунального благоустройства населенных мест используют также показатели "Отношение протяженности уличных водоводов к длине улиц" и "Отношение протяженности уличных канализационных коллекторов к длине улиц".

Их определяют как кратность отношения протяженности уличных водоводов или уличных канализационных коллекторов к длине улиц (соответственно C1 и C2).

 

Таблица 6

 

Эпидемиологическая оценка уровня

коммунального благоустройства

 

┌────┬───────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ NN │     Наименование        Ранжирование значений показателя │

п/п │      показателя         (числитель) и их оценка в баллах │

                                      (знаменатель)          

├────┼───────────────────────┼──────────┬────────────┬───────────┤

│ 1. │Процент населения,     │более 70  │70-25       │менее 25  

    │проживающего в         │--------  │------      │--------  

    │благоустроенных домах     1        4            8      

    │коммунального                                          

    │и частного секторов с                                  

    │внутренним водопроводом│                                

    │и канализацией                                         

├────┼───────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤

│ 2. │Процент населения,     │менее 4   │4-10        │более 10  

    │проживающего в         │--------  │----        │--------  

    │неканализованных домах   2      │ 5              9     

    │коммунального сектора                                  

├────┼───────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤

│ 3. │Процент населения,     │менее 20  │20-80       │более 80  

    │проживающего в         │--------  │-----       │--------- 

    │неканализованных домах   1        3             5     

    │частного сектора                                       

├────┼───────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤

│ 4. │Отношение протяженности│1-0,6     │0,5-0,3     │менее 0,3 

    │уличных водоводов к    │------    │--------    │---------- │

    │длине улиц               1          5            7     

├────┼───────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤

│ 5. │Отношение протяженности│1-0,6     │0,5-0,2     │менее 0,2 

    │уличных канализационных│------    │--------    │---------- │

    │коллекторов к длине      1          3            6     

    │улиц                                                   

├────┴───────────────────────┴──────────┴────────────┴───────────┤

                        Оценка результатов                      

├────┬───────────────────────┬──────────┬────────────┬───────────┤

    │Оценочная шкала баллов │не более 6│7-20        │21-35     

    │Степень потенциальной  │невысокая │повышенная  │высокая   

    │эпидемической опасности│(I)       │(II)        │(III)     

└────┴───────────────────────┴──────────┴────────────┴───────────┘

 

Показатели рассчитываются по формуле:

 

                                 l1           l2

                           C1 = ----;   C2 = ----;

                                  L            L

 

где C1, C2 - показатели отношения;

l1- протяженность уличных водоводов;

l2 - протяженность уличных канализационных коллекторов;

L - длина улиц.

Значение показателя С1 меньше 0,3 свидетельствует о неудовлетворительном развитии водопроводной сети, а значение показателя С2 меньше 0,2 характерно для жилой застройки, где канализационная сеть развита крайне недостаточно. Такие значения показателей соответствуют высокой степени потенциальной эпидемической опасности, и в этих случаях, как правило, регистрируют более высокие уровни заболеваемости кишечными инфекциями.

 

6. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ

 

6.1. Эпидемиологическую оценку санитарно-гигиенических условий проводят раздельно по каждому фактору в соответствии с таблицами 1-6. По степени потенциальной эпидемической опасности несколько факторов могут быть равнозначны. Для выявления наиболее неблагоприятного санитарно-гигиенического фактора необходимо ориентироваться на процент его значимости - более высокий процент свидетельствует о большем неблагополучии. Для этого определяют долю (процент), которую составляет вычисленная для каждого фактора сумма баллов от максимального числа баллов соответствующей оценочной шкалы табл. 1-6. Для комплексной оценки СПЭО санитарно-гигиенических условий населенного пункта или административной территории заполняют сводный лист балльной оценки (табл. 7).

Оценку проводят за анализируемый период времени (месяц, квартал, год или несколько лет). В таблицу вносят данные по СПЭО и проценту значимости отдельных факторов.

На заключительном этапе проводится оценка СПЭО с целью получения сравнительных данных по двум или более административным территориям или по одной территории, но за разные периоды времени.

В п. 4 табл. 7 вносят сумму баллов, полученную по всем санитарно-гигиеническим факторам (по табл. 1-6), и оценивают СПЭО в соответствии с оценочной шкалой к таблице 7. Перед определением СПЭО необходимо провести корректировку суммы баллов оценочной шкалы с учетом отсутствующих на данной территории учитываемых факторов (например, нецентрализованное водоснабжение, табл. 3). Для этого из суммы баллов, приведенной в оценочной шкале, вычитают максимальное количество баллов по соответствующей таблице (в данном примере вычитают 22 балла).

6.2. Полученную оценку степени потенциальной эпидемической опасности санитарно-гигиенических условий в отношении возможности реализации водного пути распространения кишечных инфекций целесообразно сопоставить с уровнем заболеваемости на контролируемых территориях. Методом корреляционного анализа или другими статистическими методами может быть установлена зависимость между суммой баллов, оценивающей отдельные санитарно-гигиенические факторы, и динамикой заболеваемости по отдельным нозологическим формам, распространяющимся водным путем. Статистическими методами исследования выявляются также зависимости между значениями отдельных санитарно-гигиенических показателей (числители в табл. 1-6) и показателями заболеваемости. Достоверность результатов повышается, если анализ данных проведен в динамике за ряд лет.

Разработанный научно-обоснованный метод систематизации, анализа и обобщения данных санитарно-гигиенического характера позволяет получить объективные показатели по гигиенической оценке хозяйственно-питьевого водоснабжения (централизованного и нецентрализованного), культурно-бытового водопользования и уровня коммунального благоустройства населенных мест.

На основании оценочных и объективных показателей рекомендуемая методика дает возможность выявить недостаточный уровень развития отдельных служб санитарного и коммунального обеспечения населения, определить степень потенциальной эпидемической опасности распространения кишечных инфекций, связанных с водным фактором, и установить приоритетность тех или иных мероприятий по улучшению санитарно-гигиенических условий проживания населения.

Полученные обобщенные данные необходимо использовать при разработке комплексных планов санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по снижению заболеваемости кишечными инфекциями и их профилактике, а также при осуществлении эпидемиологического и государственного санитарного надзора (предупредительного и текущего). Кроме того, анализ обобщенных данных, проводимый эпидемиологами совместно с санитарными врачами, должен быть использован при подготовке обоснованных материалов, представляемых санитарно-эпидемиологической службой в советские и партийные органы для постановки и решения вопросов по улучшению гигиенических условий и охране окружающей среды.

Предлагаемый метод эпидемиологической оценки санитарно-гигиенических условий успешно апробирован санитарно-эпидемиологическими станциями и научно-исследовательскими учреждениями гигиенического и противоэпидемического профиля в РСФСР (города Ростов-на-Дону, Астрахань, Сочи), Белорусской ССР (г. Могилев, г. Витебск и др. города республики), Киргизской ССР (г. Ош, Ошская, Иссыккульская области), Узбекской ССР (г. Нукус), Грузинской ССР (г. Гагра), Туркменской ССР (г. Ашхабад, г. Мары) и на других территориях.

 

Таблица 7

 

Комплексная оценка

степени потенциальной эпидемической опасности

санитарно-гигиенических условий населенного пункта

или административной территории

 

┌────┬───────────────────────┬──────────────┬────────────────────┐

│ NN │Санитарно-гигиенический│    Оценка    │Месяц (квартал, год)│

п/п │        фактор                       ├──────┬──────┬──────┤

                                                          

├────┼───────────────────────┼──────────────┼──────┴──────┴──────┤

│ 1. │Хозяйственно-питьевое                                   

    │водоснабжение:                                          

    │а) централизованное    │баллы СПЭО                       

    │водоснабжение (табл. 1)│% от 61 <*>                      

    │б) источники                                            

    │централизованного                                       

    │водоснабжения                                           

    │(табл. 2)              │баллы СПЭО                       

    │- поверхностный        │% от 30                          

    │- подземный            │баллы СПЭО                       

                           │% от 17                          

    │в) нецентрализованное  │баллы СПЭО                       

    │водоснабжение (табл. 3)│% от 22                          

├────┼───────────────────────┼──────────────┼────────────────────┤

│ 2. │Культурно-бытовое                                        

    │водопользование:                                        

    │а) при оценке по                                        

    │бактериологическим                                      

    │показателям (табл. 4)  │баллы СПЭО                       

                           │% от 43                          

    │б) при оценке по       │баллы СПЭО                       

    │санитарно-             │% от 40                          

    │вирусологическим                                        

    │показателям (табл. 5)                                   

├────┼───────────────────────┼──────────────┼────────────────────┤

│ 3. │Уровень коммунального  │баллы СПЭО                       

    │благоустройства        │% от 35                          

    │населенных мест                                         

    │(табл. 6)                                               

├────┼───────────────────────┼──────────────┼────────────────────┤

│ 4. │По всем факторам       │сумма баллов                     

                           │СПЭО <**>                        

└────┴───────────────────────┴──────────────┴────────────────────┘

 

--------------------------------

<*> Здесь и ниже приведено максимальное значение интервала третьего ранга оценочной шкалы баллов по каждой таблице. В случае проведения коррекции шкалы (при отсутствии какого-либо показателя) процент значимости фактора рассчитывают исходя из полученной новой шкалы.

<**> Определяется по оценочной шкале к таблице 7.

 

Оценочная шкала к таблице 7

 

Ранги       
Сумма баллов

1-й ранг      
не более 26   

2-й ранг        
27-138          

3-й ранг       
139-248        

СПЭО        

невысокая (I) 

повышенная (II) 

высокая (III)  

 

                           ОТРЫВНОЙ ЛИСТ

               УЧЕТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ,

                        ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

 

                           Направить:

                           1) в НИИ общей и коммунальной гигиены

                              имени А.Н.Сысина АМН СССР

                              119117, Москва, ул. Погодинская, 10;

                           2) в Ростовский-на-Дону государственный

                              научно-исследовательский

                              противочумный институт

                              344007, Ростов-на-Дону,

                              ул. М.Горького, 117.

 

1. Методические  указания  по эпидемиологической оценке санитарно-

гигиенических  условий  в  целях  профилактики  кишечных  инфекций

 

2. Утверждены    Зам. Министра    здравоохранения   СССР   Главным

государственным  санитарным  врачом СССР П.Н.Бургасовым 6.06.86 г.

N 28-6/20

 

3.________________________________________________________________

                          кем и когда получены

__________________________________________________________________

 

4. Количество  учреждений,  которые  внедрили методы, предложенные

данным документом

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

5. Форма  внедрения  и  результаты  применения  метода (количество

наблюдений за 1 год и эффективность)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

6. Заключения и пожелания (текст)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

    Подпись

    Должность

    Ф. И. О. лица,

    заполнившего карту

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2018