МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
от 9 июня 1986 г. N 818
О МЕРАХ ПО СОКРАЩЕНИЮ ЗАТРАТ ВРЕМЕНИ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ НА ВЕДЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ И УПРАЗДНЕНИИ
РЯДА УЧЕТНЫХ ФОРМ
Комиссия Министерства здравоохранения
СССР, созданная приказом по Министерству от 07.04.86 г. N 482, рассмотрела
предложения министерств здравоохранения всех союзных
республик, свыше 200 предложений главных врачей лечебно-профилактических
учреждений, а также более 100 предложений граждан по уменьшению затрат времени
врачами на заполнение медицинской документации, ведущими больных в
амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях.
В результате изучения всех представленных
материалов, проверки ряда лечебно-профилактических учреждений установлено, что
в целом ряде лечебно-профилактических учреждений ведется более 50 различного
рода форм неутвержденной медицинской документации.
Подавляющее большинство из них не
характеризует объем и качество оказываемой медицинской помощи и соответственно
не используется для оценки работы подразделений и учреждений в целом. Отдельные
первичные медицинские документы дублируют друг друга. В ряде учреждений
здравоохранения применяются модифицированные и измененные формы "Медицинская
карта амбулаторного больного", "Медицинская карта стационарного
больного", "История развития ребенка" и другие медицинские
документы.
Вместе с тем, многие органы и учреждения
здравоохранения в целях сокращения затрат времени врачей и средних медицинских
работников разработали и внедрили рациональные системы ведения медицинской
документации. Так, в течение последних 10 лет в большинстве
лечебно-профилактических учреждений Латвийской ССР широко применяется
диктофонный метод ведения истории болезни и оформления некоторых видов
медицинской документации. В результате чего по данным Министерства
здравоохранения Латвийской ССР у врачей освобождается ежедневно до 1,5 часов
времени, что способствует улучшению качества лечебно-диагностического процесса.
В целях сокращения затрат времени
медицинских работников на заполнение медицинской документации, приказываю:
1. Исключить из "Перечня форм
первичной медицинской документации учреждений здравоохранения",
утвержденный приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 г. N 1030
и последующими приказами Министерства здравоохранения СССР - первичные
медицинские документы, указанные в приложении 1.
2. Заместителю Министра здравоохранения
СССР тов. Сафонову А.Г., Главному управлению лечебно-профилактической помощи
Министерства здравоохранения СССР (тов. Москвичев А.М.), Главному управлению
лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения
СССР (тов. Гребешева И.И.), Управлению медицинской статистики и вычислительной
техники Министерства здравоохранения СССР (тов. Церковный Г.Ф.) в месячный
срок:
2.1. Разработать новые формы медицинских
документов на основе объединения ряда аналогичных учетных форм и сокращения
объема заполнения других (согласно приложению 2).
2.2. Завершить работу и представить на
утверждение руководству Министерства здравоохранения СССР
следующие формы медицинской документации с максимальным включением в них
элементов формализации:
- ф. 025/у "Медицинская карта
амбулаторного больного";
- ф. 026/у "Медицинская карта ребенка";
- ф. 112/у "История развития
ребенка";
- ф. 003/у "Медицинская карта
стационарного больного".
2.3. Ввести вышеназванные переработанные
формы с 01.01.1987 г. в ряде территорий СССР (1 союзной республике, 2-3
областях РСФСР). По итогам работы с ними в учреждениях здравоохранения
подготовить новые формы в 1988 году.
3. Министру здравоохранения Латвийской
ССР тов. Канепу В.В. до 01.01.87 г. разработать 15 комплектов документов по
системе организации, технологии, эксплуатации диктофонных центров в
лечебно-профилактических учреждениях и направить их непосредственно Министрам
здравоохранения союзных республик.
4. В целях активного внедрения в практику
работы лечебно-профилактических учреждений диктофонного метода заполнения
медицинской документации обязать:
4.1. Министра здравоохранения Латвийской
ССР тов. Канепа В.В. совместно с Минздравом СССР (тов. Сафонов А.Г.) подготовить
и провести:
4.1.1. во II полугодии 1986 года рабочее
совещание Начальников Главных управлений (Управлений) лечебно-профилактической
помощи и начальников управлений лечебно-профилактической помощи детям и матерям
Минздравов союзных республик по вопросу внедрения диктофонного метода ведения
медицинской документации;
4.1.2. в I и II кварталах 1987 года
провести 2 семинара по вопросу внедрения диктофонного метода для главных врачей
республиканских (областных, краевых) больниц.
5. Министрам здравоохранения союзных
республик:
5.1. До 1 сентября 1986 года запретить в
лечебно-профилактических учреждениях ведение медицинских документов, указанных
в приложении 1 к настоящему приказу.
5.2. Категорически запретить ведение
медицинской документации в учреждениях здравоохранения, не утвержденной
соответствующими приказами Министерства здравоохранения СССР.
5.3. В течение 1986-88 гг. организовать
диктофонные центры в лечебно-профилактических учреждениях на основе имеющегося
положительного опыта использования диктофонных центров в учреждениях
здравоохранения Латвийской ССР. С этой целью в месячный срок уточнить
потребность и направить в территориальные управления Госснаба СССР заявку на
необходимую технику для оснащения диктофонных центров.
5.4. Обязать главных врачей
амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений обеспечить выполнение
следующих требований:
5.4.1. При заполнении "Медицинской
карты стационарного больного":
- жалобы больного при поступлении и
анамнез настоящего заболевания должны записываться кратко, с указанием лишь
патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию;
- данные общего анамнеза фиксируются в
истории болезни только в тех случаях, когда это необходимо врачу для
установления диагноза, оценки состояния больного и определения плана лечения;
- данные первичного обследования
заполняются кратко, с описанием только патологических изменений, выявленных при
обследовании больного;
- протоколы записей консультантов должны
вестись кратко с указанием патологических изменений и рекомендуемых назначений;
- ведение врачом дневников (данные
динамического наблюдения) должно осуществляться по необходимости, в зависимости
от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз в неделю, за
исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести;
- детям до 3-х лет дневники заполняются
ежедневно.
5.4.2. При заполнении "Медицинской
карты амбулаторного больного" в период обследования, наблюдения и лечения
пациента в амбулаторных условиях кратко отражать в названной карте следующие
основные данные:
- анамнестические;
- патологию, диагноз;
- проводимое лечение;
- состояние трудоспособности.
6. Директору Всесоюзного
научно-исследовательского института социальной гигиены и организации
здравоохранения им. Н.А.Семашко (тов. Овчаров В.К.) в срок до 01.12.1986 г.
разработать предложения и доложить руководству Министерства здравоохранения
СССР об использовании современной ЭВМ-техники в целях обработки медицинских
статистических данных на уровне лечебно-профилактических учреждений:
"Городская поликлиника", "Городская больница",
"Городская детская поликлиника", "Городская детская
больница".
7. Контроль за
выполнением приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения СССР тов.
Сафонова А.Г.
Приказ разрешается размножить в
необходимом для работы количестве.
Министр
здравоохранения СССР
С.П.БУРЕНКОВ
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 09.06.86 г. N 818
ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,
ИСКЛЮЧАЕМАЯ ИЗ "ПЕРЕЧНЯ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ",
УТВЕРЖДЕННОГО ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА СССР
ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 Г. N 1030 И ПОСЛЕДУЮЩИМИ
ПРИКАЗАМИ МИНЗДРАВА СССР
1. Медицинская карта студента ВУЗа,
учащегося среднего специального учебного заведения. Форма N 025-3/у.
2. Контрольная карта диспансерного
наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний). Форма N 030-3/у.
3. Карта подлежащего периодическому
осмотру. Форма N 046/у.
4. Карта профилактически осмотренного с
целью выявления. Форма N 047/у.
5. Список лиц, подлежащих целевому
медицинскому осмотру на выявленных. Форма N 048/у.
6. Извещение о спортивной травме. Форма N
092/у.
7. Извещение о побочном действии
лекарственного препарата. Форма N 093/у.
8. Журнал изолятора, изоляционной
комнаты. Форма N 125/у.
9. Этикетки на банку. Форма N 192/у.
10. Этикетка для посуды с биологическим
материалом. Форма N 208/у.
11. Анализ крови - определение диаметра
эритроцитов. Форма N 226/у.
12. Анализ - липопротеиды сыворотки
крови. Форма N 230/у.
13. Анализ крови - содержание глюкозы.
Форма N 231/у.
14. Анализ - содержание электролитов.
Форма N 233/у.
15. Анализ активности ферментов сыворотки
крови. Форма N 234/у.
16. Анализ - показатели системы
свертывания крови (сокращенный анализ). Форма N 238/у.
17. Карта динамики лабораторных показателей
(анализ мочи). Форма N 247/у.
18. Карта динамики лабораторных
показателей (анализ крови). Форма N 248/у.
19. Карта динамики лабораторных
показателей (биохимический анализ крови). Форма N 249/у.
20. Журнал приема и выдачи шприцов,
инструментария, материалов. Форма N 263/у.
21. Контрольный журнал регистрации группы
крови и резус-принадлежности. Форма N 127/у.
22. Лист регистрации артериального
давления. Форма N 141/у.
23. Извещение участковому
врачу-терапевту. Форма N 143/у.
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
А.М.МОСКВИЧЕВ
Начальник Управления
медицинской статистики и
вычислительной техники
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 09.06.86 г. N 818
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ПОДЛЕЖАЩЕЙ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОМУ ПЕРЕСМОТРУ
1. Выписка из медицинской карты
амбулаторного, стационарного больного. Форма N 027/у.
2. Экстренное извещение об инфекционном
заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на
прививку. Форма N 058/у.
3. Вкладной лист на подростка к
медицинской карте амбулаторного больного. Форма N 025-1/у.
4. Лист основных показателей состояния
больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии.
Форма N 011/у.
5. Лист основных показателей состояния
больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии
кардиологического отделения. Форма N 012/у.
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
А.М.МОСКВИЧЕВ
Начальник Управления
медицинской статистики и
вычислительной техники
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ