УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения СССР
Г.Н.ХЛЯБИЧ
3 декабря 1986 г.
СОГЛАСОВАНО
Начальник Главного управления
карантинных инфекций
В.П.СЕРГИЕВ
3 декабря 1986 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
КРИПТОСПОРИДИОЗА
Методические рекомендации составлены
сотрудниками Института цитологии АН СССР, Ленинградского
научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени
Пастера, Ленинградского государственного института усовершенствования врачей
имени С.М.Кирова и Ленинградского ветеринарного института.
Криптоспоридиоз - малоизученное
паразитарное заболевание человека и позвоночных животных. Болезнь обычно
протекает в форме гастроэнтерита, при котором нарушается всасывательная функция
кишечника и нередко происходит значительное обезвоживание организма. Возможно и
бессимптомное течение инфекции (инвазии). Возбудители криптоспоридиоза -
паразитические простейшие (кокцидии) рода Cryptosporidium.
Криптоспоридии были впервые обнаружены в
1907 г., но их роль в этиологии кишечных инфекций животных и человека стала
очевидной лишь в последние полтора десятилетия. Криптоспоридиоз поражает людей
разного возраста, его течение усугубляется при нарушении иммунного статуса
макроорганизма.
Этиология и
патогенез
Криптоспоридии относятся к классу
Sporozoa, подклассу Coccidia. Их развитие протекает по схеме гомоксенного
(однохозяинного) жизненного цикла кокцидий, т.е. полное развитие паразита происходит в организме одного хозяина (человека или
животного) и завершается выделением с фекалиями ооцист, устойчивых к действию
неблагоприятных факторов, способных длительно сохраняться во внешней среде и
заражать новых хозяев.
Ооцисты криптоспоридий диаметром 4-5 мкм
заглатываются человеком или животным с пищей или водой. В проксимальных отделах
кишечника оболочка ооцисты разрушается, при этом высвобождаются 4 червеобразных
подвижных спорозоита размерами 0,8-1,0 x 5,0-5,6 мкм. Спорозоиты движутся в
направлении энтероцитов кишечника, достигают зоны микроворсинок, но
задерживаются на границе эпителиальной клетки, не погружаясь в ее цитоплазму.
Возникает необычная локализация паразита - внутри клетки, но вне цитоплазмы (в
экстрацитоплазматической паразитофорной вакуоли).
Сформировавшиеся трофозоиты, получая
необходимые вещества через питающую органеллу
эпителиальной клетки, увеличиваются в размерах и становятся меронтами, которые
представлены двумя типами. Меронты 1-го типа распадаются на 6-8 мерозоитов
(0,8x5 мкм), которые способны к циклическому развитию, т.е. вновь дают начало
меронтам 1-го типа (бесполое размножение). Число таких циклов неизвестно,
однако в результате значительно увеличивается число мерозоитов 1-го типа, часть
которых дает начало меронтам 2-го типа. Последние распадаются на 4 мерозоита,
способных развиваться в клетки половой фазы цикла - макро-
и микрогамонтов. Макрогамонт без метагамного деления ядра превращается в
макрогамету (женскую гамету). У микрогамонта ядро делится, и каждое из 16
дочерних ядер становится ядром безжгутиковой микрогаметы (мужской гаметы). В
результате копуляции гамет образуется зигота, которая покрывается оболочкой и
становится ооцистой.
Процесс споруляции, т.е. формирование инвазионных спорозоитов, совершается у криптоспоридий при
внутриклеточной локализации ооцисты. Это имеет большое эпидемиологическое
значение, так как выделяемые во внешнюю среду ооцисты
оказываются инвазионными и способными заразить нового хозяина при попадании в
его пищеварительный тракт.
Весь процесс развития от попадания
ооцисты в организм хозяина до выделения ооцист нового поколения у
криптоспоридий млекопитающих занимает 4-7 дней, у человека чаще всего 5 дней.
При профузной диарее во внешнюю среду выделяются ооцисты, однако не исключено,
что в фекалиях могут находиться и более ранние эндогенные стадии - меронты и
мерозоиты. Не все сформировавшиеся ооцисты выделяются во внешнюю среду: часть
ооцист с тонкими оболочками могут вызывать аутоинвазию макроорганизма,
обусловливая тем самым хроническое течение криптоспоридиоза.
Таким образом, в цикле развития
криптоспоридий наблюдаются, по крайней мере, две особенности, значительно
повышающие репродуктивный потенциал этого возбудителя: во-первых, способность
мерозоитов 1-го типа к циклическому развитию и, во-вторых, возможность
аутоинвазии организма тонкостенными ооцистами. Это
объясняет длительное сохранение паразита в организме человека даже при
отсутствии повторных заражений. Толстостенные ооцисты
выделяются во внешнюю среду, где могут сохранять свою инвазивность в течение
нескольких месяцев. Они устойчивы ко многим дезинфектантам.
Криптоспоридии млекопитающих известны как
паразиты преимущественно кишечного тракта. Однако в последние годы они были
выявлены также и в других органах, тканях и биологических жидкостях (мокрота,
бронхиальная слизь, рвотные массы).
У телят степень поражения тонкой кишки
колеблется от скопления возбудителя на отдельных участках до сплошного
поражения слизистых оболочек. Наиболее часто эндогенное развитие регистрируется
в терминальной части подвздошной кишки, при этом отмечаются набухание,
недоразвитие и даже атрофия ворсинок. Инвазия сопровождается интенсивной
инфильтрацией макрофагами, нейтрофилами и эозинофилами; в lamina propria
обнаруживают массы мононуклеарных клеток. Отчетливые изменения происходят в
основании крипт. Ворсинки теряют бокаловидные клетки и слипаются с другими
ворсинками. Описанное поражение разных отделов кишечника приводит в результате
к уменьшению поверхности всасывания слизистой оболочки. Эндогенное развитие
криптоспоридий не происходит в 12-перстной кишке и в прилежащих участках тощей
кишки.
У поросят развитие криптоспоридий может
происходить не только в кишечнике, но также в трахее и в конъюнктиве глаза. У
обезьян-резусов и жеребят инвазия зафиксирована также в протоках поджелудочной
железы.
Многообразны поражения внутренних органов
и тканей при криптоспоридиозе птиц. У них кроме эпителия тонкой кишки
поражаются слизистые оболочки фабрициевой сумки, слепые отростки кишок и очень
часто дыхательные пути, а также конъюнктива глаза, носовая полость, слюнные
железы и почки.
У человека патогенез криптоспоридиоза
сходен с развитием патологического процесса у животных. Образующиеся мерозоиты
обеспечивают рассеивание возбудителей в кишечнике человека с поражением
большого числа эпителиальных клеток.
Колонизации криптоспоридий на поверхности
слизистой оболочки способствует, вероятно, гликопротеин типа лектина. Фаза
присоединения к эпителиальным клеткам сопровождается повреждением
микроворсинок. Тяжелая инфекция приводит к кратерообразным вдавлениям
поверхностного эпителия, дегенеративным изменениям энтероцитов. В тяжелых
случаях, вследствие тотального поражения микроворсинок, нарушается всасывание
питательных веществ, развиваются синдром мальабсорбции и профузная водянистая
диарея. Замедляется всасывание воды и электролитов, возможно, повышается их
секреция из плазмы через кишечную стенку. Нарушается ферментативная
деятельность кишечника.
Важной чертой патогенеза криптоспоридиоза
является возможность его возникновения за счет экзо- и
эндогенного заражения. В первом случае заражение начинается с попадания ооцист
в организм хозяина из внешней среды, во втором случае инвазия развивается
вследствие аутоинфекции.
Лабораторная
диагностика
Предложено несколько десятков методов
выявления криптоспоридий, однако до сих пор нет универсального метода, который
бы всегда давал однозначные результаты. Окончательный диагноз криптоспоридиоза
основан на совокупности данных паразитологического (микроскопического),
серологического и клинического обследований больного. Ведущим методом
диагностики этой инвазии следует считать микроскопическое выявление
возбудителя.
Для дифференцировки ооцист криптоспоридий
от других простейших, дрожжевых и дрожжеподобных грибов, а также сходных с ними
по морфологии частиц, содержащихся в фекалиях, применяются различные методы
выявления кислотоустойчивых бактерий. Наиболее демонстративными и надежными
являются окрашивание мазков карбол-фуксином по Цилю-Нильсену и сафранином по
Кестеру с последующим изучением препаратов с помощью иммерсионной системы
микроскопа. При использовании в качестве красителя аурамина для изучения мазков
применяют люминесцентный микроскоп.
Приготовление мазка фекалий. На
предметное стекло поместить 1-2 капли изотонического (0,9%) раствора хлорида
натрия. На это же стекло поместить небольшой комочек свежих фекалий, смешать с
изотоническим раствором до получения гомогенной массы, сделать тонкий мазок и
тщательно высушить его на воздухе (не менее 30 мин.). Крупные частицы удалить
скальпелем, мазок зафиксировать смесью Никифорова (смесь равных частей эфира и
96% этилового спирта) 10-15 мин. и тщательно высушить на воздухе.
Окрашивание карбол-фуксином по
Цилю-Нильсену. Фиксированный мазок быстро провести 3-5 раз над пламенем
горелки. Окрашивать раствором карбол-фуксина 5-20 мин. Состав
раствора: фуксин основной - 2 г, 96% этиловый спирт - 12 мл, фенол - 5 мл,
дистиллированная вода - до 100 мл (фуксин растворить в спирте, фенол - в воде,
затем слить вместе). Промыть мазок водопроводной водой, обесцветить 7%
(5-10%) раствором серной кислоты 20-60 с, промыть в воде и подкрасить 5 мин. 5% раствором малахитового
зеленого в 10% этиловом спирте или 0,2% водным раствором метиленового синего.
Промыть в воде, тщательно высушить на воздухе и исследовать под микроскопом (с
иммерсией).
Результаты. Ооцисты криптоспоридий
окрашиваются в разные оттенки ярко-красного цвета и имеют вид округлых
образований диаметром до 5 мкм. Внутри некоторых ооцист удается рассмотреть удлиненные спорозоиты. Сопутствующая микрофлора окрашивается
в зеленые тона.
Примечания. В красный цвет могут
окрашиваться капли жироподобных веществ и гранулы детрита. Даже при случайном
сходстве по размерам эти образования легко отличить от ооцист криптоспоридий по
отсутствию у них отчетливой оболочки и какого-либо структурированного
содержимого внутри. В сомнительных случаях серийные мазки следует окрасить иным
методом. При необходимости можно уменьшить концентрацию малахитового зеленого
(подбирается опытным путем). Окрашивание по Цилю-Нильсену можно производить и
без предварительной фиксации мазков.
Данный метод считается одним из наиболее демонстративных и надежных для выявления ооцист
криптоспоридий. Краска не выцветает много месяцев.
Окрашивание сафранином по Кестеру. Мазок,
высушенный на воздухе, фиксировать смесью Никифорова, снова высушить на воздухе
при комнатной температуре и фиксировать над пламенем горелки. Окрашивать в
растворе сафранина 5 мин. (водный насыщенный раствор сафранина - 2 части, 5,6%
раствор КОН - 5 частей). После споласкивания водой дифференцировать 10 с в 0,1% растворе серной кислоты,
промыть в воде и окрашивать в 5% растворе малахитового зеленого (см. выше)
10-15 с. Промыть в воде, тщательно высушить на воздухе и исследовать под
микроскопом (с иммерсией).
Результаты. Ооцисты криптоспоридий
окрашиваются в бледно-розовый цвет и хорошо выделяются на зеленом фоне. Другие
микроорганизмы не окрашиваются сафранином.
Примечания. Этот метод считается одним из наиболее точных при выявлении ооцист криптоспоридий,
позволяя наиболее отчетливо видеть внутреннее содержимое ооцист (спорозоиты).
Краска нестабильна, препараты быстро выцветают.
Окрашивание азур-эозином
по Романовскому-Гимзе. Этот широко распространенный метод окрашивания мазков
крови может быть успешно применен и при выявлении ооцист криптоспоридий. В ряде
случаев он весьма информативен, поскольку при адекватной предварительной
подготовке мазка краситель проникает внутрь ооцисты и окрашивает спорозоиты.
Мазок, фиксированный смесью Никифорова и
тщательно высушенный на воздухе, быстро провести над пламенем горелки (3-5
быстрых движений). Окрашивать 10% раствором красителя от 10
до 30-45 мин. Тщательно промыть в воде (лучше в проточной водопроводной),
высушить на воздухе (можно в струе холодного воздуха под феном) и исследовать
под микроскопом с иммерсионной системой.
Результаты. Ооцисты криптоспоридий имеют
вид неокрашенных или слабо окрашенных округлых образований диаметром до 5 мкм.
Внутри некоторых ооцист удается рассмотреть бледно-голубые удлиненные и слегка
изогнутые тельца (спорозоиты) с красноватыми гранулами внутри. Спорозоиты
располагаются по периферии ооцисты, оставляя ее центральную часть пустой.
Примечание. Идентификация ооцист
криптоспоридий затруднена в связи с тем, что другие микроорганизмы кишечника
также окрашиваются азур-эозином, причем значительно
интенсивнее ооцист. В связи с этим необходимо делать тонкие мазки, в которых
наложение микрофлоры на ооцисты не "экранировало" бы последние от
наблюдателя. Окрашенные препараты не выцветают в течение многих месяцев.
Негативное окрашивание нигрозином. Небольшое
количество свежесобранных фекалий смешать непосредственно на предметном стекле
с таким же объемом 1% водного раствора нигрозина до получения гомогенной и
равномерно окрашенной суспензии. Мазок тщательно высушить на воздухе и
исследовать под микроскопом (объектив x40, окуляр x10).
Результат. Ооцисты криптоспоридий не
окрашиваются, имеют вид прозрачных округлых образований диаметром до 5 мкм,
оконтуренных снаружи отчетливым черным ободком, который облегчает их
идентификацию.
Примечания. Негативное окрашивание
нигрозином является одним из методов быстрого скрининга исследуемого материала.
Мазки, окрашенные нигрозином, можно затем фиксировать смесью Никифорова и
окрасить по Цилю-Нильсену или любым другим способом.
Метод флуоресцентного окрашивания. Толстые
мазки свежих фекалий высушить на воздухе, провести через раствор аурамина с
фенолом, промыть водой и быстро окрасить (5-10 мин.) в растворе карболового
фуксина. После промывания водой высушить на воздухе и исследовать с помощью
флуоресцентного микроскопа (лучше с иммерсионной системой).
Результаты. Ооцисты криптоспоридий имеют
вид ярко флуоресцирующих дисков, отчетливо заметных на темно-красном фоне.
Исследование материала после обогащения
Для увеличения концентрации ооцист в
исследуемом материале используют различные методы обогащения, чаще всего -
флотацию и седиментацию, так как нередко количество ооцист в фекалиях больного
может быть настолько незначительным, что их выявление с помощью микроскопии
окрашенных мазков представляет трудную задачу. В связи с этим используют методы
обогащения, хорошо известные в гельминтологии. Флотационными жидкостями
являются насыщенные растворы разных веществ. В качестве вспомогательного
средства применяют центрифугирование исследуемого материала в этих жидкостях.
При работе с фекалиями человека
рекомендуется добавлять во флотационные жидкости различные дезинфектанты
(несколько капель формальдегида или раствора фенола), чтобы воспрепятствовать
росту грибов и других микроорганизмов.
В качестве флотационных жидкостей используют
насыщенные растворы хлорида натрия или сахарозы (насыщение достигается, когда
соответствующие вещества перестают растворяться в горячей воде при
перемешивании или встряхивании), а также насыщенный раствор сульфата цинка (331
г ZnSO4 x 7H2O растворить в 1 л водопроводной воды; для исследования
свежесобранных фекалий рекомендуется доводить плотность раствора соли до 1,18
г/мл, а при исследовании формалинизированного образца фекалий - до 1,2 г/мл).
Для флотации используют также среду Бреза (смесь насыщенных растворов сульфата
магния и тиосульфата натрия и водопроводной воды в соотношении 3:3:1), смесь
Павласека (хлорид цинка - 220 г, хлорид натрия - 210 г, водопроводная вода -
800 мл) и некоторые другие солевые растворы.
Флотация без центрифугирования. Небольшое
количество тщательно размельченных фекалий смешать с 4-5 объемами флотационной
жидкости до получения гомогенной массы. Полученную суспензию профильтровать
через марлю или мелкоячеистую сеточку, собирая фильтрат через воронку в
пробирку или узкий цилиндр объемом 15-20 мл. Жидкость в сосуде должна доходить
до его верхнего края. На этот сосуд поместить покровное стекло так, чтобы оно
контактировало с поверхностью жидкости. Через 20 мин. покровное стекло снимают
быстрым движением вверх. Ооцисты криптоспоридий при этом остаются на нижней
поверхности стекла. Мазок высушить на воздухе и окрасить одним из описанных
выше способов.
Примечания. Во избежание потери собранных ооцист в процессе высушивания мазка и последующей
его обработки рекомендуется предварительно нанести на покровное стекло
небольшое количество плазмы или альбумина и высушить при комнатной температуре
или в термостате при 37 град. C.
Флотация с центрифугированием.
Центрифугирование ускоряет процесс флотации ооцист, а также позволяет отмывать
фекалии, сводя до минимума загрязнение препарата жиром или детритом. При
отмывании фекалий их разбавляют водой, а не флотационной жидкостью, и
процеживают в центрифужную пробирку объемом 15 мл. Исследуемый материал
необходимо центрифугировать в течение 1-2 мин. при 2-3 тыс. об./мин. или 3-4 мин. при 1500
об./мин. После первого (отмывочного) центрифугирования супернатат удалить, при
этом объем оставшегося осадка не должен превышать 1 мл. Добавить в пробирку
флотационную жидкость на половину ее объема и ресуспендировать в ней осадок с
помощью пипетки с резиновым баллоном или стеклянной палочки. Затем долить
флотационную жидкость до верхнего края пробирки и центрифугировать повторно при
том же режиме; в результате ооцисты сконцентрируются в поверхностной пленке
жидкости. Материал с этой пленки собрать металлической петлей или стеклянным
капилляром, нанести на предметное стекло и приготовить равномерный мазок,
который высушить на воздухе, фиксировать смесью Никифорова и окрасить
соответствующим методом (см. ранее).
Альтернативная модификация. Материал,
собранный с поверхностной пленки после второго центрифугирования (объем этого
материала не должен превышать 1-2 мл), смешать с 10 мл воды, после чего
центрифугировать 2-5 мин. с большой скоростью (2,5-3,5 тыс. об./мин.). Ооцисты криптоспоридий в
этом случае осядут на дно. Из образовавшегося осадка делают мазок.
Альтернативная модификация. 5 г фекалий
суспендировать в 15-20 мл забуференного фосфатом изотонического раствора pH
7,2. Профильтровать через марлю в центрифужную пробирку, центрифугировать 10
мин. при 2 тыс. об./мин.,
осадок фекального гомогената вновь ресуспендировать в изотоническом растворе и
повторно центрифугировать при том же режиме. Полученный осадок смешать с
флотационной жидкостью (45 г сахарозы в 355 мл воды) и центрифугировать 10 мин.
при 2 тыс. об./мин., после
чего собрать материал с поверхностной пленки, нанести на предметное стекло,
окрасить и полученный мазок исследовать под микроскопом.
Методы седиментации. Обычно применяют
седиментацию эфиром, для чего 0,5-1,0 г фекалий необходимо смешать с 10-12 мл
изотонического раствора хлорида натрия. Тщательно перемешанную суспензию
процедить через 2 слоя марли в центрифужную пробирку объемом 15 мл. Осадок
дважды промыть изотоническим раствором при центрифугировании, затем тщательно
суспендировать в 10 мл 10% раствора формалина, добавить 3 мл эфира и тщательно
перемешать, предварительно закрыв пробирку пробкой. Полученную смесь
центрифугировать в течение 2 мин. при 1 тыс. об./мин. Эфир, поверхностный детрит и формалин слить, а из
оставшегося на дне пробирки осадка сделать мазки и окрасить одним из описанных
ранее методов.
При модифицированном методе эфирной
седиментации 0,5 мл жидких фекалий смешать с 3 мл 10% раствора формалина и
размешать до получения гомогенной суспензии. Добавить 30 мл этилового эфира и
тщательно перемешать путем встряхивания, затем добавить 15 мл 10% раствора
формалина, перемешать и процедить полученную смесь через марлю в центрифужную
пробирку. Конец пипетки с резиновым баллоном осторожно (не касаясь стенок
пробирки) опустить ниже слоев эфира и детрита, отсосать нижний столбик жидкости
и перенести ее в другую пробирку. Новую пробирку долить 10% раствором формалина
и центрифугировать в течение 5-10 мин. при 3 тыс. об./мин. (длительность центрифугирования пропорциональна
вязкости раствора). Из осадка приготовить мазки и окрасить их одним из обычных
способов.
Для длительного сохранения ооцист
используют 2,5% раствор бихромата калия. Через несколько дней вследствие
исчезновения остаточного тела спорозоиты внутри ооцист видны более отчетливо.
Материал можно хранить как при комнатной температуре, так и в холодильнике, но
последнее предпочтительнее.
Осадок ооцист можно хранить и в
изотоническом растворе хлорида натрия при 4 град. C. Следует иметь в виду, что
в процессе хранения ооцист их жизнеспособность и инвазивность постепенно
снижаются. Поэтому адекватные результаты в опытах по экспериментальному
заражению животных могут быть получены при использовании ооцист, хранившихся не
более 1-2 месяцев.
Биопробы на мышах. Для постановки биопроб
необходимо скормить небольшие порции фекалий новорожденным или 2-5-дневным
белым мышам. При наличии в пробах ооцист криптоспоридий в фекалиях мышей через
5-8 дней будут обнаруживаться ооцисты. При вскрытии мышей в более ранний период
(оптимально - на 3-7-й дни) в гистологических препаратах кишечника (предпочтительно
в препаратах подвздошной кишки) будут выявляться эндогенные стадии развития
криптоспоридий, локализующиеся в зоне щеточной каемки.
При постановке биопроб на животных можно
к гомогенату фекалий добавлять антибиотики (пенициллин, стрептомицин, гентамицин),
которые подавляют сопутствующую микрофлору, но не влияют на инвазивность ооцист
криптоспоридий.
Количество ооцист криптоспоридий
подсчитывают с помощью камеры Горяева, используемой в гематологической
практике. После инкубации, стимулирующей эксцистирование ооцист, можно таким же
способом подсчитать и количество спорозоитов.
Для количественных определений можно
также подсчитывать общее количество ооцист в окрашенном мазке, приготовленном
из определенного количества фекалий (например, из 0,2 г).
Клиника
Инкубационный период при криптоспоридиозе
продолжается 5-7 дней, но возможно его укорочение до 3 дней (минимальный срок
развития паразита в макроорганизме). У большинства инвазированных
криптоспоридиями больных развивается острый или хронический диарейный синдром,
реже - респираторная или смешанная форма заболевания.
Основные клинические проявления кишечной
формы криптоспоридиоза - жидкий водянистый стул, повышенная температура,
слабость. Тошнота и рвота наблюдаются у 30-40% больных. У лиц с нормальной иммунной
системой кишечный криптоспоридиоз чаще протекает
субклинически или как "здоровое носительство" возбудителя. Оба вида
инфицирования криптоспоридиями нередко отмечаются у лиц, выезжающих за рубеж в
командировки или туристические поездки. Нарушение привычного режима и характера
питания, несоблюдение правил личной гигиены в дорожных условиях приводят к
развитию так называемой "диареи путешественников", причиной которой
могут быть лямблии, криптоспоридии и другие простейшие, а также различные бактерии
и вирусы.
Если инфицирование криптоспоридиями
приводит к развитию клинически выраженного заболевания, у иммунокомпетентных
лиц возникают следующие симптомы: озноб, лихорадка, слабость, анорексия,
тошнота, рвота и водянистый жидкий стул. Как правило, частота стула за сутки не
превышает 10 раз. Жидкий стул появляется на 1-й, реже - на 2-й день болезни;
больной отмечает ноющие боли в верхней половине живота. Продолжительность этих
симптомов в большинстве случаев не превышает 2 недель, и болезнь заканчивается
полным спонтанным выздоровлением.
У больных с иммунодефицитами заболевание
протекает тяжело и длительно. У них на фоне сравнительно высокой температуры
отмечается прогрессирующая диарея перемежающегося или постоянного типа с
большой потерей жидкости (от 1 до 12 л за сутки), что требует проведения
интенсивной регидратационной терапии. Длительность болезни колеблется в
пределах 6-8 нед. Отмечается прогрессирующее похудание больного.
У таких больных криптоспоридиоз
передается от человека к человеку и нередко сочетается с кандидозом,
пневмоцистной пневмонией, токсоплазмозом, цитомегаловирусной и другими
бактериальными и вирусными инфекциями. Двойные и множественные инфекции
приобретают злокачественное течение и вскоре приводят к резкому истощению и
гибели больных.
Бронхолегочный (респираторный)
криптоспоридиоз характеризуется лихорадкой, лимфаденопатией, хроническим кашлем
со скудной слизистой (реже - слизисто-гнойной) мокротой, одышкой и цианозом.
При рентгенологическом исследовании установлено диффузное поражение трахеи,
бронхов, бронхиол и даже альвеол. В мокроте можно обнаружить ооцисты
криптоспоридий. При биопсии выявляется метаплазия поверхностных эпителиальных
клеток бронхов. Описана также двусторонняя интерстициальная пневмония,
обусловленная криптоспоридиями. Ооцисты при этом выявляются в альвеолярных
макрофагах. Все описанные случаи респираторного
криптоспоридиоза завершились смертью больных, несмотря на массивную и
разностороннюю химиотерапию.
Лечение
Эффективных средств этиотропной терапии
для лечения больных криптоспоридиозом пока не найдено. У иммунокомпетентных
больных нередки случаи спонтанного выздоровления без какой-либо медикаментозной
терапии. Полноценная четко усваиваемая пища без грубой клетчатки (стол N 4 по
Певзнеру), пероральный прием большого количества жидкости достаточны для
излечения больных с легкой или даже среднетяжелой формой криптоспоридиоза.
Однако в связи с тем, что у лиц с иммунодефицитами любой природы заболевание
приобретает затяжное прогрессирующее течение, этой категории больных необходима
с первых дней болезни превентивная медикаментозная терапия. Многие
исследователи рекомендуют использовать для лечения больных фуразолидон. В
ветеринарии при криптоспоридиозной диарее телят с успехом применяют полимиксин
с фуразолидоном на протяжении 5-6 дней. Следует отметить, что лечение
полимиксином больных криптоспоридиозом людей не дает эффекта.
Учитывая нередкое сочетание
криптоспоридиоза с лямблиозом или кампилобактериозом, целесообразным можно
считать назначение метронидазола (трихопола), тинидазола (фазижина),
гентамицина и других препаратов, эффективных при данных инфекциях и инвазиях.
В качестве средств патогенетической
терапии больных криптоспоридиозом, развившимся на фоне
иммунодефицита, следует назначать иммуностимуляторы (тимозин, тимарин, тималин
и др.), метилурацил (метацил), пентоксил и другие препараты. Широко применяется
иммунозаместительная терапия - переливания взвеси лейкоцитов и тромбоцитов,
введение иммуноглобулинов.
Решающее значение при лечении больных с
выраженным диарейным синдромом имеет патогенетическая терапия, направленная на
восстановление водно-электролитного обмена. Лечение проводят с первых часов
заболевания, а его интенсивность определяется тяжестью дегидратации больного.
При легкой степени обезвоживания у больного отмечают умеренную жажду,
эластичность кожи и влажность слизистых оболочек полости рта не нарушена, глаза
нормальные, слезная жидкость имеется, пульс и диурез нормальные. При
дегидратации средней тяжести (потеря 6-9% жидкости) больной беспокоен или
заторможен, жажда очень выражена, глаза и большой
родничок у маленьких детей западают, тургор кожи снижен, слизистые оболочки
сухие, слезная жидкость отсутствует, пульс быстрый слабого наполнения, диурез
отсутствует в течение нескольких часов. При 1-й и 2-й степени обезвоживания
применяют пероральную регидратацию стандартными глюкозо-солевыми растворами,
рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения. Гидрокарбонатный
раствор включает хлорид натрия - 3,5 г, гидрокарбонат натрия - 2,5 г, хлорид
калия - 1,5 г, глюкозу - 20 г, воду кипяченую - 1 л. В состав цитратного
раствора вместо 2,5 г гидрокарбоната входит 2,9 г цитрата натрия (смесь солей,
используемых для приготовления последнего раствора, более стабильна, поэтому ее
можно хранить в течение более продолжительного времени). Можно использовать также коммерческий препарат "Регидрон"
(хлорид натрия - 3,5 г, цитрат натрия - 2,9 г, хлорид калия - 2,5 г, глюкоза -
10 г, вода кипяченая - 1 л), выпущенный финской фирмой "Орион
диагностика". Применение этих растворов разрешено в нашей стране
Приказами Министерства здравоохранения СССР N 307 от 18.03.1985 и N 998 от
28.07.1986.
Вначале проводят первичную
регидратацию (обычно в течение первых 4-6 ч, в зависимости от степени
обезвоживания) для ликвидации развившегося водно-солевого дефицита. Затем
осуществляют поддерживающую регидратацию для
возмещения продолжающейся потери воды и солей в тех случаях, когда в течение
какого-то времени сохраняется диарейный синдром или рвота. Объем раствора для
первичной регидратации зависит от массы больного и определяется по специальной
формуле или с помощью таблицы. При невозможности взвесить больного
ориентировочный объем необходимой жидкости для маленьких детей можно установить
на основании возраста ребенка (табл.).
Таблица
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЙ ОБЪЕМ (В МЛ) ГЛЮКОЗО-СОЛЕВЫХ
РАСТВОРОВ
ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ОРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТАЦИИ
┌─────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│
Масса │ Возраст ребенка │ Степень обезвоживания │
│
больного, кг
│ ├─────────────────┬──────────────────┤
│
│ │ легкая │ средней тяжести │
├─────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│
3-4 │ 1-2 мес. │ 120-200
│ 300-400 │
│
5-6 │ 3-4 мес. │ 200-300
│ 500-600 │
│
7-8 │ 6-9 мес. │ 300-400
│ 700-800 │
│
9-10 │ 1-2 года │ 400-500
│ 900-1000 │
│
11-12 │ 2-3 года │ 500-600
│ 1000-1100 │
└─────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┴──────────────────┘
При легкой степени обезвоживания первичную регидратацию проводят в течение 4 ч, при средней
тяжести - в течение 6 ч. Затем осматривают больного и, если признаки
обезвоживания ликвидированы, переходят к поддерживающей терапии для компенсации
дополнительных потерь жидкости при продолжающемся диарейном синдроме. Если же
признаки обезвоживания сохраняются или даже усиливаются, необходимо переходить
на внутривенное введение жидкости (как при 3-й степени дегидратации, т.е. при
потере 10% и более жидкости).
При тяжелых формах криптоспоридиозной
диареи производят капельное или струйное введение солевых растворов
(квартасоль, растворы 5:4:1 и другие, используемые при лечении тяжелых
токсикоинфекций и холеры). Для приготовления раствора 5:4:1 в 1 л апирогенной
бидистиллированной воды растворяют 5 г хлорида натрия, 4 г бикарбоната натрия и
1 г хлорида калия. Широко используемый раствор "квартасоль" содержит
в 1 л апирогенной воды 4,75 г хлорида натрия, 2,6 г ацетата натрия, 1,5 г
хлорида калия и 1 г гидрокарбоната натрия. Растворы вводят подогретыми
до 38-40 град. C в объеме, соответствующем потерям жидкости, вычисленным по
степени обезвоживания, массе тела и показателям гемодинамики.
Больных с респираторной формой
криптоспоридиоза, которая нередко сочетается с пневмоцистной пневмонией, а
также кандидозной, пневмококковой и другими инфекциями, лечат антибиотиками
широкого спектра действия, а также амфотерицином B и производными имидазола
(миконазол, кетоконазол и др.).
Правильная тактика лечения с учетом
возможности наличия ассоциированной инфекции у больных с иммунодефицитами может
увеличить продолжительность жизни и даже способствовать их выздоровлению.
Эпидемиология и
профилактика
К настоящему времени описано около 30
видов хозяев криптоспоридий, которых можно условно разделить на две группы по
восприимчивости к возбудителю. Хозяева одной группы остаются
клинически здоровыми после заражения; к ним относятся мелкие лабораторные
животные (мыши, крысы, морские свинки, кролики), кошки, собаки, цыплята, гуси и
др. Другую группу составляют животные, у которых инвазия протекает с выраженной
клинической картиной (телята, ягнята, поросята, козлята, олени, обезьяны,
индюки и др.). Разумеется, данное деление на группы весьма условно.
Человек относится ко второй группе.
Криптоспоридии не обладают узкой
специфичностью, о чем свидетельствует сравнительная легкость заражения телят от
ягнят, поросят, крыс и мышей. Ооцистами криптоспоридий, выделенными
от людей, удается заражать ягнят, поросят и телят, а сам человек может
заразиться от телят с последующим развитием клинически выраженной болезни.
Животные не являются единственным источником заражения человека. Доказана
передача возбудителей от человека к человеку фекально-оральным механизмом - как
в пределах семьи, так и в больницах, где обслуживающий персонал может не только
заражаться от больных, но и передавать инвазию другим больным.
Особую группу риска при криптоспоридиозе
составляют дети в возрасте до 10 лет, на долю которых приходится до 50% случаев
этой инвазии. Чаще криптоспоридиоз регистрируется как спорадические случаи,
хотя за рубежом за последние 3 года (1984-1986 гг.) описаны многочисленные
вспышки криптоспоридиоза в детских дошкольных учреждениях. Эти вспышки часто
протекали с присоединением шигеллеза Зонне и кампилобактериоза.
Факторами передачи криптоспоридий могут
быть продукты питания (колбаса, сырое молоко) или вода, загрязненные ооцистами.
Многочисленные данные показывают, что
телята (главный резервуар криптоспоридий) заражаются уже в самые первые дни
после рождения. Об этом свидетельствует практически полное совпадение скорости
размножения паразита в организме (3-5 дней) и сроков появления первых
клинических признаков заболевания (3-5-е сутки после рождения теленка). Как
правило, источники заражения новорожденных телят криптоспоридиями остаются
невыясненными, так как у коров к достижению зрелого (репродуктивного) возраста
ооцистоносительство прекращается. По-видимому, телята заражаются ооцистами,
длительно сохраняющимися в жизнеспособном и инвазивном
состоянии в загрязненных помещениях животноводческих комплексов.
Персистирование ооцист криптоспоридий в
указанных помещениях обусловлено исключительно высокой продуктивностью паразита
во время эндогенного развития и значительной устойчивостью ооцист во внешней
среде. Так, в 1 г фекалий телят может содержаться от 1 до 74 млн. ооцист,
которые сохраняют свои инвазивные свойства во внешней среде до 1 года (от 4 до 16 мес.). Определенную роль в распространении
криптоспоридиоза могут играть также дикие и синантропные грызуны.
Предупреждение криптоспоридиоза обеспечивается прежде всего воздействием на ооцисты в
животноводческих и птицеводческих комплексах, а также в больницах и детских
учреждениях.
Как уже отмечалось
выше, ооцисты криптоспоридий весьма устойчивы к воздействию неблагоприятных
факторов внешней среды и различным химическим веществам. Ооцисты сохраняют жизнеспособность в течение 18 ч в 3% растворе
крезоловой кислоты, в 5% растворе гипохлорита натрия, в 0,02 М растворе гидроокиси
натрия и в 4% растворе йодоформа, но погибают после такой экспозиции в 10%
растворе формалина или 5% растворе аммиака. Выраженный обеззараживающий эффект
может быть получен путем тщательной уборки помещений животноводческих ферм,
включая механическое удаление навоза. Режим дезинфекции для предупреждения
распространения криптоспоридиоза в больницах, детских учреждениях и домашних
условиях разработан еще недостаточно.
Важным мероприятием, направленным на
предупреждение криптоспоридиоза, является целенаправленное исследование
материала от больных с острыми кишечными инфекциями, от здоровых лиц с высоким
риском заражения (контакт с больными, работа на животноводческих и
птицеводческих комплексах и т.д.) на присутствие ооцист в фекалиях. За лицами,
у которых обнаружены ооцисты, должно быть установлено
медицинское наблюдение. В отношении этих людей проводят такие же мероприятия,
как при лямблиозе, энтеробиозе и других инвазиях.
Рекомендуемая
литература
Бейер Т.В. Криптоспоридиоз животных. -
Ветеринария, 1986, N 10, с. 42-45.
Горбов Ю.К., Цыряпкин Б.С.
Криптоспоридиоз животных. - Тезисы докладов научно-производственной конференции
по актуальным вопросам ветеринарии. Горький, 1984, с. 88-90.
Прокопич Я. Криптоспоридиоз - новый
зооноз. - Мед. паразитол. и
паразитарн. болезни, 1983, N 5, с. 50-52.
Стрелкова М.Р., Чайка Н.А. Применение оральной регидратации при острых кишечных инфекциях у детей.
Методические рекомендации. Л., 1986, 14 с.
Jirous J. et al. Случай криптоспоридиоза
у человека в ЧССР. - Журн. гигиены, эпидемиол., микробиол. и иммунол., 1986, т.
30, N 1, с. 103-105.
Чайка Н.А., Бейер Т.В. Криптоспоридиоз.
Библиографический указатель отечественной и зарубежной литературы за 1976-1986
гг. Л., 1987. - 16 с.
Приложение N 1
ПЕРЕЧЕНЬ
РЕАГЕНТОВ, ПОСУДЫ И ОБОРУДОВАНИЯ, НЕОБХОДИМЫХ
ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА ООЦИСТЫ
КРИПТОСПОРИДИЙ
Антибиотики (пенициллин,
Фенол
стрептомицин,
гентамицин) Формалин
Азур-эозин Фуксин карболовый
Аурамин Цинка сульфат
Дистиллированная
вода Цинка хлорид
Изотонический
раствор хлорида Эфир этиловый
натрия Микроскоп
биологический
Калия
бихромат бинокулярный
Калия
перманганат Микроскоп люминесцентный
Кислота
соляная Холодильник
концентрированная Центрифуга
Кислота
серная Спиртовка
концентрированная Стекла предметные
Малахитовый
зеленый Стекла покровные
Метиленовый синий Пробирки бактериологические
Натрия
хлорид Пробирки
центрифужные
Натрия
тиосульфат Петля
бактериологическая
Нигрозин Пипетки емкостью 1,
2, 5 и 10 мл
Сафранин Пипетки пастеровские
Сахароза Камера Горяева
Спирт
этиловый Мыши-сосунки
1-5 дневные