МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
12 августа 2003 г.
N 403
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ
УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 089/У-КВ "ИЗВЕЩЕНИЕ
О БОЛЬНОМ
С ВНОВЬ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ СИФИЛИСА, ГОНОРЕИ,
ТРИХОМОНОЗА, ХЛАМИДИОЗА, ГЕРПЕСА УРОГЕНИТАЛЬНОГО,
АНОГЕНИТАЛЬНЫМИ БОРОДАВКАМИ, МИКРОСПОРИИ, ФАВУСА,
ТРИХОФИТИИ, МИКОЗА СТОП, ЧЕСОТКИ"
В целях упорядочения учета инфекций,
передаваемых преимущественно половым путем, дерматофитии и чесотки, отработки
системы мониторинга за больными и эпидситуацией по данным инфекциям
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить учетную форму N 089/у-кв
"Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи,
трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками,
микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки" (приложение).
2. Учетную форму N 089/у-кв
"Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи,
трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками,
микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки" ввести в действие с
1 сентября 2003 года.
3. Приказ Минздрава России от 07.08.2000
N 315 "Об утверждении учетной медицинской документации" считать
утратившим силу.
4. Контроль за
исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Р.А.Хальфина.
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 12.08.2003 г. N 403
Код формы
по ОКУД
Код
учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Министерство
здравоохранения Форма N 089/у-кв
Российской
Федерации Утверждена
Минздравом России
Наименование
учреждения от 12.08.2002 г. N
403
ИЗВЕЩЕНИЕ N _______ (ВЗАМЕН N ___ ОТ _________)
о
больном с вновь установленным диагнозом:
сифилиса,
гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса
урогенитального, аногенитальными бородавками,
микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки
1. Ф.И.О. или
код больного ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
2. Пол: м 1 │ │, ж 2 │ │
└─┘ └─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
3. Профессия
_______________________ 4. Дата рождения │ ││ │ │
││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
5. Адрес
фактического проживания больного: населенный пункт ___________________
_____________________ район
_____________________ улица _______________________
дом
________ корп. ________ кв. ________
┌─┐ ┌─┐
6. Житель:
города 1 │ │, села 2 │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
7. Социальная
группа: рабочий 1 │ │, служащий 2 │ │, неработающий 3 │ │,
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
учащийся 4 │
│, пенсионер 5 │ │, инвалид 6 │ │, другая
(указать) 7 │ │ ________
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
8. Категория
больного: житель данного субъекта РФ 1 │
│, другого субъекта РФ
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
2 │ │,
СНГ 3 │ │, БОМЖ 4 │ │, контингент УИН 5 │ │,
СИЗО 6 │ │, других ведомств
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
(указать какое) 7 _________________,
иностранный гражданин 8 ________________,
другое 9
____________________
9. Место работы
и должность (для декретиров. контингента) _____________________
_______________________________________________________________________________
10. Детское
учреждение (для детей) ____________________________________________
┌─┐ ┌─┐
11. Диагноз
____________________________________ Реинфекция да 1 │ │ нет 2 │ │
└─┘ └─┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Код МКБ-10 │
││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐ ┌─┐
12. Путь передачи:
половой 1 │ │, в
т.ч. при
сексуальном насилии 2 │ │,
└─┘ └─┘
┌─┐
бытовой 3 │
│.
└─┘
┌─┐ ┌─┐
13. Наличие
беременности: I триместр - 1 │
│, II триместр - 2 │ │,
└─┘ └─┘
┌─┐
III триместр - 3
│ │.
└─┘
┌─┐ ┌─┐
14. Лабораторное
подтверждение: бактериоскопически 1 │ │, серологически 2 │ │,
└─┘
└─┘
┌─┐
бактериологически
3 │ │, другое (указать) 4 ___________________________________
└─┘
┌─┐ ┌─┐
15. Место выявления заболевания: КВУ 1 │ │,
в т.ч. в КАОЛ 2 │ │, в
стационаре
└─┘ └─┘
┌─┐
┌─┐
3 │ │
(профиль койки _________), в амбулаторно-поликлиническом учреждении 4 │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
(специалист
___________________), в женской
консультации 5 │ │, другое 6 │ │
└─┘ └─┘
(вписать)
_____________________
16. Обстоятельства выявления: самостоятельное обращение к
специалисту (указать
┌─┐
к какому) __________, в т.ч. по контакту 1 │ │,
активное выявление: как контакт
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
больного 2 │
│, донор 3 │ │, при периодических медицинских осмотрах 4 │
│, при
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
┌─┐ ┌─┐
поступлении на работу 5 │ │, во время родов 6 │
│, прочее 7 │ │ (указать) _____
└─┘
└─┘ └─┘
┌─┐┌─┐
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
17. Дата
установления диагноза │ ││ │.│ ││ │.│
││ ││ ││ │
└─┘└─┘
└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
Ф.И.О. врача,
установившего диагноз ___________________________________________
Подпись и печать врача _____________
Оборотная сторона
Инструктивные
указания
1. Извещение заполняется врачом на
каждого больного с вновь установленным диагнозом ИППП и заразными кожными
болезнями.
2. Извещение заполняется всеми
медицинскими организациями независимо от ведомственной принадлежности, выявившим диагноз ИППП и заразные кожные болезни.
3. Нельзя вписывать два диагноза одной
инфекции. Например, сифилис скрытый и сифилис висцеральный. Надо уточнить,
какой диагноз является доминирующим и указать только
его.
4. В случае выявления двух инфекций у
одного и того же больного, например, гонореи и сифилиса, извещение заполняется
на каждое заболевание отдельно.
5. При изменении диагноза внутри нозологической
формы, заполняется новое извещение и ему присваивается тот же номер, что и
предыдущему извещению.
6. При заполнении строки 1 "Ф.И.О.
или код пациента" кодом может служить номер амбулаторной карты или иной
принятый в ЛПУ. Фамилия, Имя, Отчество проставлять при наличии заразного
кожного заболевания обязательно.
7. При постановке диагноза микроспории,
микоза стоп, трихофитии, фавуса указывать локализацию (волосистая часть головы,
ногти, гладкая кожа и т.д.).
8. В строке 7 "Социальная
группа" позиция пенсионер отмечается в случае, если он не работает, если
работает и учится, то отмечается только п. 4 "учащийся".
9. Строки 12 и 13 заполняются только на
больного ИППП.
10. Строка 14 "Лабораторное
подтверждение" заполняется на все заболевания за исключением чесотки и
герпеса урогенитального.
11. Заполненное извещение в 3-х дневный
срок направляется в территориальный кожно-венерологический диспансер.
12. Дубликат извещения на микроспорию,
чесотку, трихофитию, фавус, микозы стоп передается в центр госсанэпиднадзора в
3-х дневный срок по месту жительства.
13. Сведения о числе вновь выявленных
больных сифилисом (все формы), гонореей передаются в центр госсанэпиднадзора
2-го числа каждого месяца суммарно.