Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПИСЬМО

 

10 сентября 2003 г.

 

N 2510/10137-03-32

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет материалы по клинике и дифференциальной диагностике тяжелого острого респираторного синдрома.

 

Первый заместитель Министра

Г.Г.ОНИЩЕНКО

 

 

 

 

КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕЛОГО

ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА

 

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) известен также в английской транскрипции как SARS или под названием "атипичная пневмония" - новая инфекционная болезнь, имевшая эпидемическое распространение в ряде стран в 2002-2003 гг.

Инкубационный период может варьировать от 1 до 14 дней, но обычно он равен 2-7 дней. Заболевание в типичных случаях начинается подостро с недомогания, познабливания, потливости, головной боли, миалгии, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустойчивого повышения температуры тела до 38-39 град. C, тошнота, одно- двукратная необильная рвота. На этом этапе заболевания, вероятно вследствие интоксикации, у многих больных наблюдается понос с обильным выделением водянистых испражнений без примеси слизи и крови. Была выявлена прямая тесная зависимость выраженности и продолжительности диареи с тяжестью течения болезни и такими клиническими проявлениями как лихорадка, нарушениями со стороны органов дыхания и кровообращения. У большинства больных в течение нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже наблюдается кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры тела.

При прогрессировании болезни температура вновь становится высокой, нарастает слабость, головная боль, головокружение, у больного появляется чувство "нехватки воздуха", дыхание становится затрудненным, учащенным, больные выражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сердцебиения.

Объективное обследование в начальном периоде может выявить лишь гиперемию слизистых неба и задней стенки глотки. В период разгара болезни поражаются, главным образом, легкие, где обычно наблюдается симптоматика распространенного бронхиолита с последующим развитием пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома. При физикальном исследовании в типичных случаях в нижне-боковых и задних отделах грудной клетки перкуторно определяется притупление легочного звука, аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Кашель в этот период становится влажным, однако мокрота скудная и отделяется с трудом.

Тяжелое течение, которое обычно имеет место у лиц старше 60 лет, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарным диабетом, приводит к нарастанию дыхательной недостаточности, появляется цианоз носо-губного треугольника, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, падение артериального давления. Больные обычно погибают при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Искусственная вентиляция легких требуется примерно в 20-25% случаев, инфекционно-токсический шок развивается у 10-15% больных. Летальность по обобщенным данным ВОЗ составила 11%, однако в отдельных странах она превысила 15%.

Дети болеют не часто и, как правило, заболевание у них протекает более легко и единичные летальные исходы имели место лишь у детей первого года жизни. У беременных на ранних сроках заболевание создает угрозу самопроизвольного аборта, тогда как на поздних сроках наблюдалась материнская смертность.

При рентгенологическом исследовании в случаях поражения легких обнаруживаются инфильтраты различной выраженности в периферических отделах легочных полей, имеющие тенденции к распространению и слиянию.

В целом, для ТОРС характерно выявляемое при рентгенологическом исследовании прогрессирующее разрушение легочной ткани, двухсторонняя или мультилобулярная локализация очагов у большинства больных, отсутствие параллелизма с респираторной симптоматикой и нередкое обнаружение фиброзов в стадии выздоровления. Вместе с тем, поражение прикорневых лимфоузлов, образование ограниченных полостей и выпоты в плевральную полость нехарактерны.

В периферической крови отмечается лимфопения, относительный нейтрофиллез, тромбоцитопения, при биохимическом исследовании крови выявляется повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, креатининфосфокиназы, уменьшение концентрации натрия в плазме крови. Напряжение кислорода в крови и насыщение крови кислородом снижаются пропорционально степени легочно-сердечной недостаточности.

Поскольку ТОРС является новым заболеванием с преимущественным поражением респираторного тракта постановка диагноза особенно обнаружение первых случаев представляет значительные трудности. Предлагаемое ниже определение случая ТОРС позволит облегчить диагностические трудности:

Больной является подозрительным по диагнозу ТОРС, если:

- этиология респираторного заболевания неясна;

- наблюдается лихорадка, кашель, затрудненное дыхание;

- имеется указание на недавнее посещение регионов регистрации болезни;

- имелось тесное общение с подозреваемым больным;

- отсутствует эффект от антибиотикотерапии.

Диагноз будет вероятным, если у подозреваемого больного наблюдаются характерные изменения при рентгенологическом исследовании грудной клетки, наблюдается тяжелое течение, особенно с летальным исходом.

Диагноз подтверждается окончательно, если у вероятного больного имеется лабораторное подтверждение в иммунологических, молекулярно-генетических исследованиях или в случаях выделения вируса SARS-Cov.

Случай может быть исключен, если установлен альтернативный диагноз, полностью объясняющий все симптомы заболевания. Подозреваемый больной при отсутствии рентгенологической патологии в легких должен наблюдаться в стационаре в течение 7 дней и после выздоровления ему должна быть сделана повторная рентгенограмма. Умерший больной с предварительным диагнозом ТОРС в случае не проведения аутопсии и если он расценивается как часть эпидемиологической цепи передачи должен быть отнесен к категории вероятного диагноза.

Дифференциальный диагноз ТОРС чрезвычайно труден, т.к. симптоматика особенно в начальный период напоминает большое число острых респираторных заболеваний, распространенных в России в осенний и зимний сезоны. Приводимая таблица позволит врачам отличить ТОРС от других наиболее частых острых респираторных заболеваний различной этиологии. Первостепенное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза - пребывания в регионах регистрации болезни или тесного общения с подозреваемыми больными.

На начальном этапе болезни следует обращать внимание на появление диареи, обычно мало характерной для других острых респираторных заболеваний. В периоде разгара ТОРС отличительной особенностью является характерная рентгенологическая картина, а также частое развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Однако решающее значение приобретает ранняя лабораторная диагностика.

 


 

Признаки  

Грипп   

Парагрипп  

ТОРС     

РС-инфекция

Аденовирусная
инфекция  

Риновирусная
инфекция  

Реовирусная
инфекция  

Возбудитель 

вирусы      
гриппа: 3   
серотипа    
(А, В, С)   

Вирусы      
парагриппа: 
5 серотипов 
(1-5)       

Корона-вирус  
новой группы  

PC-вирус 1 
серотип    

Аденовирусы:
49 серотипов
(1-49)      

Риновирусы: 
114 серотипов
(1-114)     

Реовирусы:  
3 серотипа  
(1-3)       

Инкубационный
период      

От нескольких
часов до 1,5
суток       

2-7 дней,   
чаще 3-4 дня

2-7 дней,     
иногда до 10  
дней          

3-6 дней   

4-14 дней   

2-3 дня     

1-6 дней,   
чаще 2-3 дня

Начало      
заболевания 

Острое      

Постепенное 

Острое        

Постепенное

Постепенное 

Острое      

Острое      

Ведущий     
клинический 
синдром     

Интоксикация

Катаральный 

Дыхательная   
недостаточность

Катаральный,
дыхательная
недостаточ-
ность      

Катаральный 

Катаральный 

Катаральный 

Выраженность
интоксикации

Сильная     

Слабая или  
умеренная   

Сильно выражена

Умеренная  
или слабая 

Умеренная   

Слабая      

Слабая или  
умеренная   

Длительность
интоксикации

2-5 дней    

1-3 дня     

5-10 дней     

2-7 дней   

8-10 дней   

1-2 дня     

1-3 дня     

Температура 
тела        

Чаще        
39 град. C  
и выше, но  
может быть и
субфебрильная

37-38       
град. C,    
может       
длительно   
сохраняться 

38 град. C и  
выше          

Субфебриль-
ная, иногда
нормальная 

Фебрильная  
или         
субфебрильная

Нормальная  
или         
субфебрильная

Субфебрильная
или         
нормальная  

Катаральные 
проявления  

Умеренно    
выражены,   
присоединя- 
ются позднее

Выражены, с 
первого дня 
болезни,    
осиплость   
голоса      

Умеренно      
выражены,     
экссудация    
слабая        

Выражены,  
постепенно 
нарастают  

Сильно      
выражены с  
первого дня 
болезни     

Выражены с  
первого дня 
болезни     

Умеренно    
выражены с  
первого дня 
болезни     

Ринит       

Затруднение 
носового    
дыхания,    
заложенность
носа.       
Серозные,   
слизистые или
сукровичные 
выделения до
50% случаев 

Затруднение 
носового    
дыхания,    
заложенность
носа        

Возможен в    
начале        
заболевания   

Заложенность
носа,      
необильное 
серозное   
отделяемое 

Обильное    
слизисто -  
серозное    
отделяемое; 
резкое      
затруднение 
носового    
дыхания     

Обильное    
серозное    
отделяемое; 
носовое     
дыхание     
затруднено  
или         
отсутствует 

Умеренное   
серозное    
отделяемое  

Кашель      

Сухой,      
мучительный,
надсадный, с
болями за   
грудиной до 
7-10 дня    
болезни; на 3
сутки влажный

Сухой,      
"лающий",   
может       
сохраняться 
длительное  
время       
(иногда до  
12-21 дня   
болезни)     

Сухой, умеренно
выраженный    

Сухой,     
приступооб-
разный     
продолжи-  
тельностью 
до 3 недель.
Может сопро-
вождаться  
ся болями за
грудиной   

Влажный     

Сухой,      
першение в  
глотке      

Редко       
покашливание

Изменения   
слизистых   
оболочек    
глотки      

Слизистые   
глотки и    
миндалин    
синюшны,    
умеренно    
гиперемиро- 
ваны,       
инъекция    
сосудов     

Слабая или  
умеренная   
гиперемия   
зева,       
мягкого     
неба,       
задней      
стенки      
глотки      

Слабая или    
умеренная     
гиперемия     
слизистых     
оболочек      

Слабая     
гиперемия  
слизистых  
оболочек   

Умеренная   
гиперемия,  
отечность,  
гиперплазия 
фолликул    
миндалин и  
задней      
стенки глотки

Слабая      
гиперемия   
слизистых   
оболочек    

Слабая или  
умеренная   
гиперемия   
слизистых   
оболочек    

Физикальные 
признаки    
поражения   
легких      

Отсутствуют,
при наличии 
бронхита -  
сухие       
рассеянные  
хрипы       

Отсутствуют 

С 3-5 дня     
болезни часто 
выявляются    
признаки      
интерстициаль-
ной пневмонии с
генерализацией

Рассеянные 
сухие и    
редко      
влажные    
среднепузыр-
чатые хрипы;
признаки   
пневмонии  

Отсутствуют.
При наличии 
бронхита -  
сухие       
рассеянные  
хрипы       

Отсутствуют 

Отсутствуют 

Ведущий     
синдром     
респираторных
поражений   

Трахеит     

Ларингит,   
ложный круп 
встречается 
крайне      
редко       

Бронхиолит,   
острый        
респираторный 
дистресс      
синдром       

Бронхит,   
бронхиолит;
возможен   
бронхоспазм

Ринофаринго-
конъюнктивит
и/или       
тонзиллит   

Ринит       

Назофарингит

Увеличение  
лимфатических
узлов       

Отсутствует 

Углочелюст- 
ные,        
заднешейные,
реже -      
подмышечные 
увеличены и 
умеренно    
болезненны  

Отсутствует   

Отсутствует

Может быть  
полиаденит  

Отсутствует 

Увеличены   
шейные      

Увеличение  
печени и    
селезенки   

Отсутствует 

Отсутствует 

Отмечается    

Могут быть 
симптомы   
токсического
гепатита   

Отмечается  

Отсутствует 

Отмечается  

Поражение   
глаз        

Инъекция    
сосудов склер

Отсутствует 

Редкое        

Отсутствует

Конъюнктивит
кератоконъюн-
ктивит      

Инъекция    
сосудов     
конъюнктив и
склер, век; 
слезотечение

Инъекция    
сосудов     
склер; иногда
катаральный 
конъюнктивит

Поражение   
других      
внутренних  
органов     

 

 

Часто диарея в
начале        
заболевания   

Отсутствует

Может быть  
экзантема,  
иногда диарея

Отсутствует 

Отсутствует 

Течение     

Острое      

Подострое   

Острое        

Подострое, 
иногда -   
затяжное    

Затяжное,   
волнообразное

Острое      

Острое      

 

ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ,

НИИ гриппа РАМН

В.В.МАЛЕЕВ

О.И.КИСЕЛЕВ

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2018