Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ПРИКАЗ

 

26 сентября 2003 г.

 

N 583

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО СТАНДАРТА

"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ"

 

В целях дальнейшего повышения эффективности и совершенствования организации кардиологической службы Департамента здравоохранения города Москвы, развития работы по профилактике, диагностике, лечению больных с хронической сердечной недостаточностью в г. Москве и в связи с выходом приказа Минздрава России от 27.05.2002 N 164 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" приказываю:

1. Утвердить Московский городской стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" (приложение).

2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения, организовать лечение больных кардиологического профиля в соответствии с настоящим Стандартом.

3. Главному кардиологу Департамента здравоохранения города Москвы Иоселиани Д.Г. оказывать методическую помощь управлениям здравоохранения административных округов и руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения по внедрению в практику их работы Стандарта; обеспечить постоянный контроль за его соблюдением.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента Лешкевича И.А.

 

Руководитель Департамента

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

 

 

 

 

 

Приложение

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 26.09.2003 г. N 583

 

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ СТАНДАРТ

 

"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ"

 

1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

 

Московский городской стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" предназначен для применения в системе здравоохранения г. Москвы.

 

2. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

 

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. N 1194 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5322).

- ОСТ ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. Сердечная недостаточность (I.50) N 164, 27.05.2002 МЗ РФ.

- Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги" (ОК ПМУ N 91500.09.0001-2001) (приложение).

 

3. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

 

    АД      - Артериальное давление

    ИАПФ    - Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

    ИБС     - Ишемическая болезнь сердца

    ЛЖ      - Левый желудочек

    ОСТ     - Отраслевой стандарт

    СН      - Сердечная недостаточность

    ЧСС     - Число сердечных сокращений

    ЭКГ     - Электрокардиография

    ЭХО-КГ  - Эхокардиография

    DT      - Время замедления транмитрального потока крови

    IVRT    - Время изоволюметрического расслабления левого желудочка

    Va      - Скорость трансмитрального потока в предсердную фазу

              наполнения левого желудка (систолу левого предсердия)

    Vd      - Скорость антеградной ранней диастолической волны кровотока в

              легочных венах

    Ve      - Скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка

              (трансмитральный поток)

    Vs      - Скорость антеградной систолической волны кровотока в

              легочных венах

 

4. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

Московский городской стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" создан с целью нормативного обеспечения реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5322) в соответствии с Отраслевым стандартом "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" N 164, 27.05.2002 МЗ РФ Московский городской стандарт разработан для решения следующих задач:

- Установления единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения больных с хронической сердечной недостаточностью.

- Унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью.

- Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории г. Москвы в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего стандарта - лечебно-профилактические учреждения общего профиля г. Москвы, включая специализированные кардиологические учреждения/отделения.

Требования настоящего стандарта могут быть применены к взрослым пациентам, страдающим хронической сердечной недостаточностью. Случаи легочного сердца, острой сердечной недостаточности и хронической сердечной недостаточности у детей в данном документе не рассматриваются.

B настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных согласно ОСТ N 91500.09.0001-1999 "Протоколы ведения больных. Общие положения":

A. Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B. Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.

E. Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

 

5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

 

СН - сложный симптомокомплекс, характеризующийся слабостью, одышкой, задержкой жидкости, который развивается вследствие различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к:

- неспособности сердца перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей тканей, или же обеспечению этих потребностей только при повышенном давлении наполнения;

- хронической гиперактивации нейрогормональных систем.

Понятия "сердечная недостаточность" и "хроническая сердечная недостаточность" по существу являются синонимами, поскольку, говоря об острой сердечной недостаточности, принято указывать ее конкретную форму - острый (кардиогенный) отек легких или кардиогенный шок.

 

6. ЭТИОЛОГИЯ

 

СН является следствием многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, основными из которых (в 60-65% случаев) являются ИБС и артериальная гипертония. Возрастает удельный вес в развитии СН первичной дилатационной кардиомиопатии, но реже, чем ранее СН является следствием ревматических пороков сердца.

Во многих случаях не одно, а два или более заболевания могут быть причинами или факторами риска развития СН. Особенно часто встречается сочетание ИБС с артериальной гипертонией и (или) сахарным диабетом. У пожилых больных с ревматическими пороками сердца симптомы и признаки СН могут быть связаны даже и с сопутствующей ИБС.

 

7. ПАТОГЕНЕЗ

 

К факторам, имеющим основное значение в возникновении и прогрессировании СН, относят:

1. Наличие заболевания сердечно-сосудистой системы.

2. Нарушение сократительной способности миокарда.

3. Водно-электролитные изменения с задержкой натрия и воды. Первоначально компенсаторные механизмы (гипертрофия миокарда, дилатация полостей сердца, активация нейрогуморальных систем - симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, натрийуретического фактора), направлены на поддержание сердечного выброса и уровня АД в условиях нарушенной сократительной способности миокарда. Однако в дальнейшем происходит дезадаптация компенсаторных механизмов и появляется клиническая симптоматика СН.

 

8. КЛАССИФИКАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

 

В отечественной клинической практике традиционно выделяют стадии СН, определяемые по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (1935):

Стадия I. Начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке, в покое эти явления исчезают, гемодинамика не нарушена.

Стадия II. Выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения выражены в покое.

Период А. Признаки недостаточности кровообращения выражены в покое умеренно, нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).

Период Б. Окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения).

Стадия III. Конечная дистрофическая, с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Кроме того, для оценки степени выраженности симптомов используется классификация СН по функциональным классам, предложенная в 1964 г. Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA):

Функциональный класс I - отсутствие ограничений физической активности; обычная физическая нагрузка не вызывает симптомы СН.

Функциональный класс II - легкое ограничение физической активности, в покое самочувствие пациентов нормальное, однако обычная физическая нагрузка вызывает симптомы СН.

Функциональный класс III - заметное ограничение физической активности; в покое самочувствие пациентов нормальное, однако физическая нагрузка меньше, чем обычная, вызывает симптомы СН.

Функциональный класс IV - неспособность переносить физическую нагрузку без симптомов СН, симптомы присутствуют в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

Для количественной оценки толерантности больного к физической нагрузке используют пробу с 6-минутной ходьбой. Способность больного за 6 мин. пройти расстояние:

от 426 до 550 м - соответствует легкой СН;

от 150 до 425 м - средней и до 150 м - тяжелой СН.

 

9. ПОРЯДОК ВКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА В ПРОТОКОЛ

 

В протокол включают пациентов с заболеваниями, при которых возможно развитие СН. Модель определяют по состоянию больного, удовлетворяющему критериям и признакам диагностики конкретной модели (см. раздел 10).

В основе разделения больных с синдромом СН (Код по МКБ-10: I.50) на модели (таблица 1) лежат стадия заболевания (согласно калассификации В.Х.Василенко, Н.Д.Стражеско) и фаза (стабильная или прогрессирующая), а также функциональная активность пациентов (классификация NYHA).

 

Таблица 1

 

Характеристика моделей пациентов в ПВБ

"Сердечная недостаточность"

 

Модель пациента

стадия:   

фаза:      

осложнение:   

01       

I      

Стабильная        

Без осложнений    

02       

II А     

Прогрессирующая   

Без осложнений    

03       

II А     

Стабильная        

Без осложнений    

04       

II Б     

Прогрессирующая   

Без осложнений    

05       

II Б     

Стабильная        

Без осложнений    

06       

III     

Прогрессирующая   

Без осложнений    

07       

III     

Стабильная        

Без осложнений    

 

10. КРИТЕРИИ И ПРИЗНАКИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

 

Модель 01

1. Клинические симптомы СН - сердцебиение, одышка, ортопноэ, цианоз и пр. - отсутствуют в покое и при обычной физической нагрузке.

2. Нет задержки жидкости (нормальный баланс выпитой и выделенной жидкости).

3. Систолическая (снижение фракции выброса ниже 45%) и/или диастолическая дисфункция желудочков - определяются в покое или при физической нагрузке.

4. На протяжении длительного времени - месяцы - не появляются клинические симптомы заболевания, нет ограничения физической активности, нет задержки жидкости.

 

Модель 02

1. Умеренное ограничение физической активности: состояние в покое комфортное, но обычная физическая нагрузка вызывает одышку, сердцебиение, повышенную утомляемость, слабость.

2. Застой в одном из кругов (большом или малом) кровообращения.

3. На протяжении достаточно короткого времени - несколько дней или недель происходит нарастание симптоматики заболевания: одышки, цианоза, отмечается увеличение застойных явлений в легких; возможны приступы острой левожелудочковой недостаточности.

4. Обратимость симптомов СН.

 

Модель 03

1. Умеренное ограничение физической активности: состояние в покое комфортное, но обычная физическая нагрузка вызывает одышку, сердцебиения, повышенную утомляемость, слабость.

2. Застой в одном из кругов (большом или малом) кровообращения.

3. На протяжении длительного времени - недели, месяцы - не происходит нарастания симптоматики заболевания.

4. Обратимость симптомов СН.

 

Модель 04

1. Заметное ограничение физической активности; в покое самочувствие пациентов обычное, однако физическая нагрузка меньше, чем привычная, вызывает одышку, сердцебиение, повышенную утомляемость, слабость.

2. Застой в малом и большом круге кровообращения.

3. На протяжении достаточно короткого времени - несколько дней/недель -происходит нарастание симптоматики заболевания: одышки, цианоза, отмечается увеличение застойных явлений в легких; возможны приступы острой левожелудочковой недостаточности.

4. Частичная обратимость симптомов СН.

 

Модель 05

1. Заметное ограничение физической активности; в покое самочувствие пациентов обычное, однако физическая нагрузка меньше, чем привычная, вызывает одышку, сердцебиения, повышенную утомляемость, слабость.

2. Застой в малом и большом круге кровообращения.

3. На протяжении длительного времени - недели, месяцы - не происходит нарастания симптоматики заболевания.

4. Частичная обратимость симптомов СН.

 

Модель 06

1. Неспособность переносить физическую нагрузку без одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, слабости; симптомы присутствуют в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

2. Застой в обоих (малом и большом) кругах кровообращения.

3. На протяжении достаточно короткого времени - несколько дней/недель - происходит нарастание симптоматики заболевания: одышки, цианоза, отмечается увеличение застойных явлений в легких; возможны приступы острой левожелудочковой недостаточности.

4. Невозможность полной обратимости симптомов СН.

 

Модель 07

1. Неспособность переносить физическую нагрузку без одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, слабости; симптомы присутствуют в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

2. Застой в обоих (малом и большом) кругах кровообращения.

3. На протяжении длительного времени - недели, месяцы - не происходит нарастания симптоматики заболевания.

4. Невозможность полной обратимости симптомов СН.

 

11. ПРАВИЛА ИЗМЕНЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ

ПРОТОКОЛА И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА

 

1. При отсутствии признаков СН (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, при отсутствии СН, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом.

3. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, наряду с признаками СН медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего лечению СН, и б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.

 

12. ОРГАНИЗАЦИЯ И УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

Для больных со стабильной фазой заболевания (модели 01, 03 и 05) - условия оказания помощи - амбулаторные.

Для прогрессирующей фазы заболевания (модели 02, 04, 06 и 07) - условия могут быть амбулаторными и стационарными.

Оказание медицинской помощи больным с СН проводится врачами кардиологами, терапевтами, гериатрами, семейными врачами. В оказании помощи принимают участие клинический фармаколог, при лечении пациентов пожилого и старческого возраста - врач-гериатр, а также медицинские сестры, имеющие специальную подготовку.

Амбулаторно-поликлиническая помощь - основное звено оказания медицинской помощи больным с СН.

Стационарное лечение - осуществляется в терапевтических и специализированных кардиологических отделениях, а также отделениях иного профиля. Одним из условий оказания квалифицированной помощи является наличие в штате врачей, имеющих подготовку по кардиологии и достаточный опыт работы лечения пациентов с СН. При возможности в отделениях выделяют специализированные койки для больных с СН.

Больные с СН госпитализируются при:

- прогрессирующей СН, невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях;

- возникновении острой коронарной недостаточности, острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы, отека легких);

- присоединении осложнений: пневмонии, нарушений ритма, тромбоэмболии и др.;

- симптоматической гипотензии, обморочных состояний.

Лечение в стационарных условиях проводится до уменьшения выраженности клинических признаков СН и/или стабилизации состояния больного.

 

13. ТРЕБОВАНИЯ К ДИАГНОСТИКЕ

 

Требования к диагностике на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапе оказания помощи при соответствующих моделях представлены в таблице 2. Кратность выполнения обязательных диагностических процедур, помеченных знаком (О) обычно составляет 1 раз. Процедуры, помеченные знаком (П) означают, что они выполняются обычно также однократно при необходимости (по потребности) для постановки диагноза или определения тяжести состояния больного.

 

Таблица 2

 


 

Требования к диагностике на разных этапах

оказания помощи

 

Код  

Модели    

01

02   

03

04   

05

06   

07   

по КПМУ

Условия оказания
помощи    

Амб.

Стац.

Амб.

Амб.

Стац.

Амб.

Амб.

Стац.

Амб.

Стац.

Амб.

01.10.001

Сбор анамнеза и
жалоб при      
патологии сердца
и перикарда    

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О  

О 

01.10.002

Визуальное     
исследование при
патологии сердца
и перикарда    

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О  

О 

01.10.003

Пальпация при  
патологии сердца
и перикарда    

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О  

О 

11.10.004

Перкуссия при  
патологии сердца
и перикарда    

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О  

О 

01.10.005

Аускультация при
патологии сердца
и перикарда    

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О  

О 

02.09.001

Измерения      
частоты дыхания

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О  

О 

02.10.002

Измерение      
частоты        
сердцебиения   

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О  

О 

02.12.001

Исследование   
пульса         

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О  

О 

02.12.002

Измерение АД на
периферических 
артериях       

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О  

О 

05.10.001

Регистрация ЭКГ

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О  

О 

05.10.007

Расшифровка,   
описание и     
интерпретация  
ЭКГ данных     

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О  

О 

06.09.001

Рентгеноскопия 
легких         

П 

О 

П 

О 

О 

П 

П 

О 

П 

О  

О 

06.10.001

Рентгеноскопия 
сердца и       
перикарда      

П 

О 

П 

О 

О 

П 

П 

О 

П 

О  

О 

06.09.008

Рентгенография 
легких         

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

06.10.002

Рентгенография 
сердца в трех  
проекциях      

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

06.10.003

Рентгенография 
сердца с       
контрастирова- 
нием пищевода  

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

06.12.001

Рентгенография 
аорты          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

06.12.002

Рентгенография 
легочной артерии

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

11.05.001

Взятие крови из
пальца         

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О  

О 

09.05.003

Исследование   
уровня общего  
гемоглобина в  
крови          

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О 

О  

О 

08.05.004

Исследование   
уровня         
лейкоцитов в   
крови          

П 

О 

П 

П 

О 

П 

П 

О 

П 

О  

П 

08.05.005

Исследование   
уровня         
тромбоцитов в  
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

08.05.006

Соотношение    
лейкоцитов в   
крови (подсчет 
формулы крови) 

П 

О 

П 

П 

О 

П 

П 

О 

П 

О  

О 

12.05.001

Исследование   
оседания       
эритроцитов    

П 

О 

П 

П 

О 

П 

О 

О 

П 

О  

П 

02.01.001

Измерение массы
тела           

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.28.001

Исследование   
осадка мочи    

П 

О 

П 

П 

О 

П 

О 

П 

П 

О  

О 

09.28.003

Определение    
белка в моче   

П 

О 

П 

 

О 

П 

О 

О 

П 

О  

О 

09.28.022

Определение    
объема мочи    

О 

О 

П 

 

О 

П 

О 

О 

П 

О  

О 

09.28.023

Определение    
удельного веса 
мочи           

П 

О 

П 

П 

О 

П 

П 

О 

П 

П  

П 

02.12.003

Измерение      
центрального   
венозного      
давления       

 

 

 

 

 

 

 

П 

 

П  

 

04.10.001

Фонокардиография

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

04.10.002

Эхокардиография

О 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

04.14.001

Ультразвуковое 
исследование   
печени         

 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

04.28.001

Ультразвуковое 
исследование   
почек          

 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

05.10.002

Регистрация    
электрической  
активности     
проводящей     
системы сердца 

 

П 

 

П 

 

 

 

 

 

 

 

05.10.004

Холтеровское   
мониторирование

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

06.10.005

Компьютерная   
томография     
органов грудной
полости        

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

 

 

П  

П 

06.10.007

Коронаграфия   

 

П 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

07.10.001

Сцинтиграфия   
миокарда       

 

П 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

09.05.004

Исследование   
уровня альфа-  
липопротеинов  
(высокой       
плотности) в   
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.009

Исследование   
уровня С-      
реактивного    
белка в крови  

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.010

Исследование   
уровня общего  
белка в крови  

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.011

Исследование   
уровня альбумина
в крови        

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.012

Исследование   
уровня общего  
глобулина в    
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.013

Определение    
альбумин/      
глобулинового  
соотношения в  
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.014

Исследование   
уровня         
глобулиновых   
фракций в крови

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.020

Исследование   
уровня         
креатинина в   
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.021

Исследование   
уровня общего  
билирубина в   
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.022

Исследование   
уровня фракций 
билирубина в   
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.023

Исследование   
уровня глюкозы в
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.025

Исследование   
уровня         
нейтральных    
жиров и тригли-
церидов плазмы 
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.026

Исследование   
уровня         
холестерина в  
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.028

Исследование   
уровня бета-   
липопротеинов  
(низкой        
плотности) в   
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.030

Исследование   
уровня натрия в
крови          

 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.031

Исследование   
уровня калия в 
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.035

Исследование   
уровня лекарств
в крови        

 

 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.039

Исследование   
уровня лактатде-
гидрогеназы и ее
изоферментов в 
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.061

Исследование   
уровня общего  
тироксина      
сыворотки, (ТП4)
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.071

Исследование   
уровня гормонов
коры           
надпочечников в
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.05.072

Исследование   
уровня гормонов
мозгового слоя 
надпочечников в
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.09.002

Цитологическое 
исследование   
плевральной    
жидкости       

 

П 

 

 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.09.003

Биохимическое  
исследование   
плевральной    
жидкости       

 

П 

 

 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

09.31.001

Исследование   
физических     
свойств        
перитонеальной 
(асцитической) 
жидкости       

 

 

 

 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

11.09.004

Пункция        
плевральной    
полости        

 

П 

 

 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

11.31.001

Парацентез     

 

 

 

 

 

 

 

П 

П 

П  

 

11.12.009

Взятие крови из
периферической 
вены           

 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

12.05.026

Исследование   
уровня кислорода
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П  

П 

 


 

13.1. ХАРАКТЕРИСТИКА АЛГОРИТМОВ И ОСОБЕННОСТЕЙ

ВЫПОЛНЕНИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПОМОЩИ НА

ЭТАПЕ ДИАГНОСТИКИ

 

При обследовании пациента с подозрением на СН необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Имеется ли у больного СН и, если да, то, как давно появились ее симптомы, какова ее причина?

- установить наличие заболевания сердца по данным анамнеза, клинического осмотра и результатами лабораторно-инструментальных методов;

- исключить другие заболевания, которые могут симулировать симптомы СН.

2. Какова форма СН: лево-, или/и правожелудочковая? систолическая и/или диастолическая?

3. Какова тяжесть клинических симптомов и степень ограничения физической активности?

4. Есть ли факторы, вызывающие прогрессирование СН и способствующие ее декомпенсации?

5. Каков ближайший и отдаленный прогноз и возможности его улучшения с помощью медикаментозной терапии или оперативного вмешательства?

 

Диагностировать СН следует на основании трех критериев, из которых наличие первых двух являются обязательными (рекомендации рабочей группы по СН Европейского общества кардиологов):

1. Симптомы СН (в покое или при физической нагрузке).

2. Объективные признаки дисфункции сердца (в покое).

3. Положительный эффект терапии, направленной на устранение признаков СН (в случаях, когда диагноз вызывает сомнение).

 

13.2. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ СН:

 

- Одышка. Первоначально возникает при физической нагрузке и затем, по мере прогрессирования заболевания, появляется в покое.

Клиническими вариантами одышки являются ортопноэ и сердечная астма.

Ортопноэ - затруднение дыхания в положении лежа вследствие перераспределения жидкости из брюшной полости и нижних конечностей в грудную клетку и, как следствие, повышения гидростатического давления в легочных капиллярах. Для больных с ортопноэ типично положение с приподнятой верхней частью туловища. При присоединении правожелудочковой недостаточности выраженность ортопноэ может уменьшаться.

Пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма) - приступы затрудненного дыхания, возникающие, как правило, в ночные часы и сопровождающиеся просыпанием больного.

 

- Отеки. Периферические отеки чаще определяются на нижних конечностях как симметричные, мягкие, возникающие или усиливающиеся в дневное и вечернее время. Локализация их зависит от положения тела. У больных, соблюдающих постельный режим, отеки определяются в области крестца. Отеки на лице, кистях при СН возникают редко, обычно на поздних стадиях заболевания, когда имеются и внутриполостные отеки - гидроторакс, асцит, гидроперикард.

 

- Утомляемость при физической нагрузке. Типичный и инвалидизирующий симптом, обусловленный, отчасти, изменениями скелетной мускулатуры (недостаточной перфузией, атрофией).

 

- Абдоминальные симптомы (боли в животе, тошнота), ассоциированные с асцитом и/или увеличением печени.

 

- Бледность и цианоз кожных покровов, похолодание конечностей - связанны с сужением периферических сосудов вследствие централизации кровотока, необходимой для поддержания кровоснабжения жизненно важных органов (мозга, сердца, почек).

- Необъяснимая другими причинами спутанность сознания, умственные расстройства, усталость у больных пожилого и старческого возраста.

Каждый из этих симптомов имеет значение для диагностики СН только при наличии заболевания, приводящего к развитию СН. Отсутствие этого заболевания, скорее всего, свидетельствует о внесердечном генезе симптомов (например, одышка - при болезнях легких, отеки ног - при хронической венозной недостаточности нижних конечностей).

 

13.3. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

 

Одышка (диспноэ) и утомляемость являются типичными признаками СН, однако они часто могут наблюдаться и при других состояниях (например, респираторное заболевание, ожирение). Наличие в анамнезе указаний на заболевания сердца (например, стенокардию, гипертензию, инфаркт миокарда или ревматическую атаку, порок клапанов) увеличивает вероятность того, что имеющиеся у пациента симптомы обусловлены СН, наличие в анамнезе других заболеваний (например, анемии, легочной, почечной или печеночной недостаточности) уменьшает вероятность СН.

 

13.4. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

При физикальном обследовании больного акцентируют внимание на:

- выявлении признаков активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС (модели 01-07);

- исключение (модель 01) или выявление признаков застоя в малом круге кровообращения - ослабление дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких (для модели 02 и 03) или в малом и большом круге кровообращения - ослаблении дыхания, влажных хрипов в нижних отделах легких, увеличении печени, отеков нижних конечностей, пояснично-крестцовой области, набухших шейных вен, асцит (для моделей 04-07);

- уточнение причины СН - определяют наличие шумов в сердце, особенностей тонов и пр.

С этой целью последовательно проводят:

A) общий осмотр больного, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно-жировой клетчатки (в направлении лицо - верхние конечности - нижние конечности - пояснично-крестцовая область) для выявления:

- цианоза - для СН характерен акроцианоз, холодный (для моделей 02-07);

- отеков, чаще симметричных (для моделей 04-07);

- снижения тургора кожи и потери мышечной массы (для моделей 06-07).

Б) определение пульса:

Слабый артериальный - характерен для состояний с малым сердечным выбросом и повышенным периферическим сопротивлением, альтернирующий - для тяжелой левожелудочковой недостаточности и пр., яремный венозный - для тяжелой правожелудочковой СН;

B) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр., пальпацию - верхушечный толчок, характер которого определяется основным заболеванием, приведшим к СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ЧСС;

Г) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука, влажные хрипы может свидетельствовать о застое, измерение ЧДД;

Д) осмотр, перкуссию и пальпацию живота - границы печени, свободная жидкость;

Е) измерение АД.

Наибольшую информативность при диагностике СН имеют:

- III тон сердца (модели 02-07);

- латерально смещенный верхушечный толчок (модели 02-07);

- влажные хрипы в легких; (модели 02-07);

- набухшие шейные вены (модели 04-07);

- увеличение печени (модели 04-07).

Отсутствие динамики симптомов (по данным анамнеза, сравнительного осмотра) в течение нескольких недель свидетельствует о стабильности СН.

 

13.5. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (ЭХО-КГ)

 

Дает важную информацию для диагностики СН, дифференциального диагноза заболеваний, которые могут стать причиной СН.

С помощью ЭХО-КГ можно с высокой точностью диагностировать наличие:

- пороков сердца и оценивать их тяжесть;

- перикардиального выпота;

- аневризмы левого желудочка;

- тромбов в полостях сердца.

 

ЭХО-КГ позволяет определить:

- функциональное состояние клапанов;

- размеры полостей сердца;

- гипертрофию стенок желудочков;

- локальную (регионарную, сегментарную) сократимость;

- систолическую и диастолическую функции сердца.

Нарушения локальной (регионарной) сократимости левого желудочка характерны для ИБС, в отличие от дилатационной кардиомиопатии, при которой чаще имеет место (тотальное) диффузное нарушение сократимости левого и правого желудочка.

В связи с тем, что на ранних стадиях заболевания клинические симптомы отсутствуют, для диагностики СН применяют ЭХО-КГ, которая является обязательным диагностическим методом только для модели 01 (таблица 2).

 

АЛГОРИТМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ (ЭХО-КГ)

 

- оценивают состояние структур сердца и сократимость левого желудочка;

- количественно определяют размеры полостей;

- толщину стенок желудочков;

- фракцию выброса (биплановым методом, по Simpson).

Факторами риска СН, выявляемыми данным методом, являются: гипертрофия миокарда ЛЖ, дилатация полостей сердца (конечный диастолический размер > 6,0 см), увеличение индекса сферичности ЛЖ, нарушение локальной сократимости ЛЖ. На снижение систолической функции ЛЖ указывает фракция выброса < 45%.

Допплерографически (в импульсном и/или непрерывноволновом режимах) проводят исследование внутрисердечных потоков и крупных сосудов (аорты, легочной артерии и легочных вен). Оценивают клапанную регургитацию и диастолическую функцию сердца при определении параметров трансмитрального кровотока (соотношение Ve/Va, IVRT, DT) и кровотока в легочных венах (соотношение Vs/Vd и т.д.).

Критериями диастолической недостаточности ЛЖ являются:

- замедленное изоволюметрическое расслабление (IVRT > 105 мс);

- и/или замедленное раннее наполнение ЛЖ (Ve/Va < 0,8 и DT > 280 мс, Vs/Vd > 2,5);

- при наличии диастолической недостаточности определяют ее тип (нарушение релаксации, псевдонормальный или рестриктивный).

При плохом "ультразвуковом окне" и недостаточно информативном трансторакальном исследовании проводится чреспищеводная ЭХО-КГ.

 

13.6. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (ЭКГ)

 

При ЭКГ оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии и ишемии миокарда, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости. Необходимо также выявление признаков гипо - и гиперкалиемии, что имеет значение при применении диуретиков, сердечных гликозидов, ИАПФ. Отсутствие изменений на ЭКГ свидетельствует, скорее всего, об отсутствии у больного СН и другой причине имеющихся симптомов.

 

13.7. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

При установлении первичного диагноза СН всем больным должно быть проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, при котором оценивают:

- размеры и конфигурацию сердца и крупных сосудов;

- наличие признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).

Это позволяет диагностировать:

- дилатацию сердца;

- увеличение поперечного размера > 15,5 см у мужчин и > 14,5 см у женщин;

- увеличение кардиоторакального индекса (отношение размера сердца к размеру грудной клетки в прямой проекции > 0,5 (или 50%);

- признаки венозного застоя в легких, отек интерстициальный и альвеолярный;

- кальцификацию клапанных структур или перикарда, аневризму левого желудочка, перикардиальный выпот;

- при выполнении также в косых проекциях - увеличение левого предсердия при пороках митрального клапана.

Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность. Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждают диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.

 

13.8. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА

 

При установлении первичного диагноза СН всем больным должны быть выполнены определение баланса потребленной и выделенной за сутки жидкости.

Нулевой баланс указывает на отсутствие задержки жидкости, отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной) - на задержку жидкости в организме.

 

13.9. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Исследования общего белка, мочевины и креатинина крови, электролитов плазмы и т.д. - используют в соответствии с конкретной лечебно-диагностической ситуацией для исключения внесердечной этиологии одышки или отечного синдрома (например, анемии или нефротического синдрома), а также для установления тяжести функциональных расстройств (например, протеинурия, повышение креатинина может быть проявлением застойной почки), либо для выявления осложнений (например, лейкоцитоз и ускорение СОЭ может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН - застойная или инфарктная пневмония). См. также раздел 14.11.

 

13.10. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

 

Плевральная пункция с удалением жидкости может быть сделана в случае застойной СН с выраженным отечным синдромом (модели 04, 06, 07) и резистентности к лечению большими дозами мочегонных. Анализ, полученной в ходе пункции жидкости, является обязательным. Для транссудата является характерным:

- внешний вид - соломенного цвета, прозрачная, без запаха, невязкая;

- удельный вес < 1,015;

- содержание белка и его отношение к белку сыворотки крови < 0,5;

- уровень ЛДГ и его отношение к ЛДГ сыворотки крови < 0,6 (при возможности).

Если показатели плеврального выпота не соответствуют вышеуказанным, то данный выпот может являться экссудатом и следует продолжить диагностическое обследование больного с цитологическим исследованием плевральной жидкости.

 

13.11. ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ имеют ограниченное значение в диагностике СН и используются лишь по определенным показаниям.

- Коронарная ангиография - для определения возможности реваскулиризации ишемизированного миокарда. Ее результаты могут быть полезными при дифференциальной диагностике дилатационной и ишемической кардиомиопатий.

- Катетеризация полостей сердца - для измерения давления в полостях сердца и легочной артерии, проведения электрофизиологического исследования при повторных угрожающих жизни желудочковых аритмиях, взятия биоптата из эндомиокарда для диагностики специфических поражений сердечной мышцы.

- Левосторонняя вентрикулография - для оценки нарушений локальной и тотальной сократимости, фракции выброса, выявления аневризмы левого желудочка.

- Пробы с дозированной физической нагрузкой имеют ограниченное диагностическое значение, поскольку одышка или слабость, лимитирующие работоспособность, не являются достаточно специфичными признаками СН. Правда, отрицательный результат пробы с дозированной физической нагрузкой у больного, не получающего лечения, полностью исключает наличие СН. С другой стороны, пробы с дозированной физической нагрузкой помогают более объективно оценить функциональные нарушения, тяжесть симптомов, а также эффективность терапии.

- Суточное мониторирование ЭКГ проводится у больных с сердцебиением и эпизодами потери сознания, которые могут быть связаны с нарушениями ритма сердца.

- Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют получить точную информацию о структуре и функции сердца, а также движении его стенок. Несмотря на высокую диагностическую ценность, эти методы не имеют широкого распространения из-за большой стоимости.

 

13.12. ОСОБЫЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ И КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ

 

БОЛЬНЫЕ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМИ ПРИЗНАКАМИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СЕРДЦА

Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению рекомендуется определение:

- строения и функции сердца;

- гемоглобина;

- креатинина сыворотки;

- общего билирубина и его фракций;

- общего белка и его фракций;

- белка и осадка мочи;

- уровня общего тироксина, Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).

 

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.

При ЭХО-КГ следует акцентировать внимание на определение:

- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;

- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза створок, клапанного кольца, папиллярных мышц);

- нарушений региональной сократимости миокарда.

 

ВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

При выявлении желудочковых нарушений ритма при стандартной ЭКГ может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ, электрофизиологическое исследование (ЭФИ), исследование электролитов крови (калий, магний).

Суточное мониторирование ЭКГ целесообразно проводить также больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (убедительность доказательства С) или нарушения проводимости.

В других ситуациях скрининг на аритмии не является обязательным.

 

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:

- исследование функции щитовидной железы;

- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить/выявить порок сердца);

- исключить алкоголизм.

Для исключения или подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

Следует оценить возможность восстановления синусового ритма. Больным с поперечным диаметром левого предсердия < 50 мм (по данным трансторакальной или чреспищеводной ЭХО-КГ) и продолжительностью мерцательной аритмии менее 1 года может быть рекомендована кардиоверсия, за 3-4 недели, до проведения которой проводят терапию антикоагулянтами (убедительность доказательства С).

 

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ;

для больных относящихся к моделям 01-03 могут быть рекомендованы:

- стресс-ЭХО-КГ;

- исследование коронарных артерий (коронарография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование и др.).

 

13.13. НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЭТАПА:

 

- Не полностью проведен сбор анамнеза, физикальное исследование.

- Не определена причина СН.

- Не проведено исходное исследование функции левого желудочка.

- Не проведена оценка сопутствующей ишемии миокарда.

- Не обосновано частое использование ЭКГ, ЭХО-КГ для оценки прогрессирования СН.

- Не обоснованное использование суточного мониторирования ЭКГ.

 

14. ТРЕБОВАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ

И СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

 

Лечение СН должно быть направлено на:

- коррекцию причины, вызвавшей СН;

- уменьшение основных симптомов СН (одышки, утомляемости);

- защиту органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура);

- улучшение "качества жизни";

- улучшение прогноза.

 

Тактика ведения больных с СН подразумевает:

- раннее начало;

- регулярность терапии;

- использованием адекватных препаратов и их доз.

Кроме того, необходимо уделять внимание состояниям, способствующим ухудшению течения СН (например, мерцательной аритмии).

 

В процессе лечения определяют:

- Соблюдает ли пациент рекомендованную диету и режим физической активности?

- Эффективны ли принимаемые лекарственные препараты?

- Принимает ли пациент препараты в адекватных ("целевых") дозах?

- Имеются ли и каковы побочные эффекты назначенных лекарств?

- В случае несоблюдения или отказа от назначенного лечения выясняют причину.

Требования к лечению на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапе оказания помощи при соответствующих моделях представлены в таблице 3.

 

Таблица 3

 


 

Требования к лечению на различных этапах

оказания помощи

 

Код   

Модели    

01

02   

03

04   

05

06   

07   

по КПМУ  

Условия оказания
помощи         

Амб.

Стац.

Амб.

Амб.

Стац.

Амб.

Амб.

Стац.

Амб.

Стац.

Амб.

01.10.001

Сбор анамнеза и
жалоб при      
патологии сердца
и перикарда    

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

01.10.005

Аускультация при
патологии сердца
и перикарда    

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

02.09.001

Измерения      
частоты дыхания

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

02.10.002

Измерение      
частоты        
сердцебиения   

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

02.12.001

Исследование   
пульса         

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

02.12.002

Измерение АД на
периферических 
артериях       

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

05.10.001

Регистрация ЭКГ

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

05.10.007

Расшифровка,   
описание и     
интерпретация  
ЭКГ данных     

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

09.28.022

Определение    
объема мочи    

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

25.10.001

Назначение     
лекарственной  
терапии при    
заболеваниях   
сердца и       
перикарда      

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

25.10.002

Назначение     
диетической    
терапии при    
заболеваниях   
сердца и       
перикарда      

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

25.10.003

Назначение     
лечебно-       
оздоровительного
режима при     
заболеваниях   
сердца и       
перикарда      

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

А 

02.01.001

Измерение массы
тела           

А 

П 

А 

А 

П 

А 

А 

П 

П 

П 

П 

04.10.002

Эхокардиография

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

05.10.004

Холтеровское   
мониторирование

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

12.10.001

Электрокардио- 
графия с       
физическими    
упражнениями   

П 

 

П 

 

 

 

 

 

 

 

 

12.10.002

Электрокардио- 
графия с       
применением    
медикаментов   

П 

П 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

06.09.008

Рентгенография 
легких         

 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

06.10.001

Рентгеноскопия 
сердца и       
перикарда      

 

П 

 

П 

П 

 

П 

П 

 

П 

П 

09.28.001

Исследование   
осадка мочи    

 

П 

П 

П 

П 

 

П 

П 

П 

П 

П 

09.28.003

Определение    
белка в моче   

 

 

 

 

А 

 

 

А 

 

А 

А 

11.05.001

Взятие крови из
пальца         

П 

П 

П 

П 

А 

П 

П 

А 

 

А 

А 

11.12.009

Взятие крови из
периферической 
вены           

П 

 

 

П 

 

П 

П 

А 

 

 

 

08.05.004

Исследование   
уровня         
лейкоцитов в   
крови          

 

П 

П 

П 

А 

П 

П 

А 

П 

А 

А 

08.05.006

Соотношение    
лейкоцитов в   
крови (подсчет 
формулы крови) 

 

П 

П 

П 

А 

П 

П 

А 

П 

А 

А 

12.05.001

Исследование   
оседания       
эритроцитов    

 

П 

П 

П 

А 

П 

П 

А 

П 

А 

А 

09.05.003

Исследование   
уровня общего  
гемоглобина в  
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

А 

П 

А 

П 

09.05.017

Исследование   
уровня мочевины
в крови        

 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

А 

П 

А 

П 

09.05.020

Исследование   
уровня         
креатинина в   
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

А 

П 

А 

П 

09.05.021

Исследование   
уровня общего  
билирубина в   
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

А 

П 

А 

П 

09.05.022

Исследование   
уровня фракций 
билирубина в   
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

А 

П 

А 

П 

09.05.030

Исследование   
уровня натрия в
крови          

 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

А 

П 

А 

П 

09.05.031

Исследование   
уровня калия в 
крови          

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

А 

П 

А 

П 

12.05.026

Исследование   
уровня кислорода
крови          

П 

П 

 

 

П 

П 

 

П 

П 

П 

П 

12.05.027

Определение    
протромбинового
(тромбопластино-
вого) времени в
крови или в    
плазме         

 

 

 

 

 

П 

 

П 

П 

П 

П 

09.05.035

Исследование   
уровня лекарств
в крови        

 

П 

 

 

П 

 

 

П 

 

П 

 

11.09.004

Пункция        
плевральной    
полости        

 

 

 

 

 

 

 

П 

П 

 

 

11.10.004

Пункция        
перикарда      

 

 

 

 

П 

 

 

П 

П 

 

 

09.09.002

Цитологическое 
исследование   
плевральной    
жидкости       

 

 

 

 

 

 

 

П 

 

 

 

09.09.003

Биохимическое  
исследование   
плевральной    
жидкости       

 

 

 

 

П 

 

 

П 

 

 

 

11.31.001

Парацентез     

 

 

 

 

 

 

 

П 

П 

П 

П 

09.31.001

Исследование   
физических     
свойств        
перитонеальной 
(асцитической) 
жидкости       

 

 

 

 

 

 

 

П 

П 

П 

П 

11.12.001

Катетеризация  
подключичной и 
других         
центральных вен

 

П 

 

 

П 

 

 

П 

П 

П 

П 

11.12.002

Катетеризация  
кубитальной и  
других         
периферических 
вен            

 

П 

 

П 

П 

 

П 

П 

П 

П 

П 

11.12.003

Внутривенное   
введение       
лекарственных  
средств        

 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

П 

18.05.004

Ультрафильтрация

 

 

 

 

 

 

 

П 

П 

П 

П 

20.10.001

Оксигенотерапия
(гипер- и      
нормобарическая)
при болезнях   
сердца         

 

 

 

 

П 

 

 

П 

П 

 

 

 


 

Условные обозначения: А - процедуры обязательные или исполняемые согласно описанному алгоритму, П - процедуры, выполняемые при необходимости для контроля за эффективностью и безопасностью терапии.

 

14.1. ХАРАКТЕРИСТИКА АЛГОРИТМОВ И ОСОБЕННОСТЕЙ

ВЫПОЛНЕНИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ

 

В процессе лечения необходимо при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца и легких, пальпацию печени, оценивать ЧДД, АД, ЧСС, пульс, а также данные лабораторно-инструментальных исследований, контролировать выполнение лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима и при необходимости их коррегировать. Определение массы тела должно проводится на каждом визите в амбулаторных условиях, в стационаре - с частотой диктуемой клинической ситуацией. Необходимо оценивать динамику массы тела также по дневникам самооценки, заполняемым пациентами. Оценку диуреза проводят ежедневно до стабилизации состояния больного, затем с периодичностью 1 раз в 2 недели (для моделей 06-07) и 1 раз в месяц (для моделей 02-05).

Частота проведения осмотров диктуется клинической ситуацией и существенно разнится в разных моделях. Так, для больных модели 01 - для оценки эффективности терапии целесообразно повторно провести ЭКГ, ЭХО-КГ исследование, в том числе с физической или медикаментозной нагрузкой через 2-й и 4-й недели от ее начала.

При прогрессировании сердечной недостаточности осмотры до стабилизации состояния должны проводиться с частотой от 1-2 раза в день (например, модель 06-07 - стационарный этап лечения) до 1 раза в 2-3 дня (модель 06-07 - амбулаторный этап лечения). У больных со стабильным течением заболевания (модели 01, 03, 05) осмотры целесообразно проводить с частотой 1 раз в 2-12 недель.

Уменьшение цианоза, одышки, застойных явлений в малом и большом круге кровообращения свидетельствует об успешности проводимой терапии.

 

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Проводят с целью оценки эффективности лечения (снижение нагрузки на сердце, улучшение кровоснабжения миокарда, коррекция нарушений ритма) выявления признаков гликозидной интоксикации, гипо- или гиперкалиемии. Кратность исследования определяется индивидуально.

 

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана в случае застойной СН с выраженным отечным синдромом и резистентности к лечению большими дозами мочегонных. Аспирация плевральной жидкости (как правило, 500-1000,0 мл) обычно сопровождается улучшением состояния больного.

 

АБДОМИНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (ПАРАЦЕНТЕЗ)

Абдоминальная пункция выполняется при выраженном асците, не поддающемся лечению, в том числе мочегонными, применяемых в комбинации и больших дозах (например, фуросемид до 160 мг в комбинации с урегитом, верошпироном и пр.). Удаляют до 2000,0-3000,0 мл асцитической жидкости.

 

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СН

Изолированную ультрафильтрацию крови используют у больных с рефрактерным к терапии выраженным отечным синдромом, что позволяет уменьшить гипергидратацию, восстановить чувствительность к лекарственным препаратам. Однако убедительных доказательств эффективности данного метода в настоящее время нет.

Хирургическое лечение (трансплантация сердца, аневризмэктомия, коррекция клапанных пороков, кардиомиопластика, применение искусственного левого желудочка) показано при неэффективности медикаментозной терапии.

 

14.2. ХАРАКТЕРИСТИКА АЛГОРИТМОВ И ОСОБЕННОСТЕЙ

ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ

 

Требования к лекарственной помощи представлены в таблице 4.

Медикаментозная терапия ставит целью объемную, гемодинамическую и нейрогуморальную разгрузку сердца, которая приводит к уменьшению структурно-функциональных изменений сердца, а также инотропную стимуляцию сердца в случае застойной СН. Для этого применяют следующие лекарственные средства:

 

Основные, эффект которых доказан, сомнений не вызывает:

- ИАПФ показаны всем больным с СН, независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

- Диуретики показаны всем больным СН при задержке натрия и воды в организме.

- Сердечные гликозиды остаются средством выбора при мерцательной аритмии, назначают в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме.

- Бета-адреноблокаторы применяют на фоне назначения ИАПФ.

- Спиронолактон применяют вместе с ИАПФ у больных с выраженной СН.

 

Дополнительные, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения.

- Антагонисты АТ1-рецепторов используют у больных, плохо переносящих ИАПФ.

- Блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин) назначают дополнительно к ИАПФ, при клапанной регургитации и неишемической этиологии СН.

 

Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с хронической СН неизвестны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

- Периферические вазодилататоры (нитраты) назначают при сопутствующей стенокардии.

- Антиаритмические средства применяют при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

- Ацетилсалициловая кислота показана после перенесенного инфаркта миокарда.

- Глюкокортикоиды используют при стойкой артериальной гипотензии.

- Негликозидные инотропные стимуляторы применяют при прогрессировании СН, протекающей со стойкой артериальной гипотензией.

- Непрямые антикоагулянты назначают при мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца.

- Статины показаны при гипер- и дислипопротеидемиях.

 

При выборе препарата для больного с СН следует ответить на вопросы:

1. Есть ли сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на выбор лекарственных препаратов?

2. Каково функциональное состояние почек, печени и других органов, которые могут повлиять на выбор терапии?

3. Каково возможное влияние лекарственных препаратов, назначаемых больному, на течение СН?

4. Сколько стоит лечение выбранным препаратом с учетом коэффициента "затраты-эффективность".

 

Таблица 4

 

Требования к лекарственной помощи

 

Модель          

01 

02 

03 

04  

05 

06 

07 

Наименование группы    

Кратность (продолжительность) лечения   

Средства для лечения сердечной недостаточности                          

Ингибиторы АПФ             

А 

А 

А 

А  

А 

А  

А 

Негликозидные инотропные   
стимуляторы                

 

 

 

П