Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПИСЬМО

от 15 декабря 2003 г. N 02-18/05-8139

 

О БЛАНКЕ ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

 

Фонд социального страхования Российской Федерации направляет для сведения и использования в практической работе образец бланка листка нетрудоспособности с внесенными в него изменениями, который будет изготавливаться с I квартала 2004 года.

В целях приведения бланка листка нетрудоспособности в соответствие с действующими нормативными актами по вопросам назначения и исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам внесены изменения на его оборотную сторону. Лицевая сторона бланка осталась без изменения.

Одновременно сообщаем, что имеющиеся в органах управления здравоохранением субъектов Российской Федерации запасы бланков листков нетрудоспособности будут использоваться лечебно-профилактическими учреждениями наряду с бланками нового образца.

 

В.В.ЛИННИК

 

 

 

 

 

Приложение

 

    ЗАПОЛ-  ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ      Серия АА 000000

    НЯЕТСЯ│   ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ

    ВРАЧОМ│(соответствующее подчеркнуть)

    И ОС- │

    ТАЕТСЯ│__________________________________________ _______________________

    В ЛЕ- │(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)     (фамилия врача)

    ЧЕБНОМ│__________________________________________ N истории болезни _____

    УЧРЕЖ-           (прописан по адресу)

    ДЕНИИ │__________________________________________________________________

               (место работы - наименование предприятия или учреждения)

          │Выдан ____________________________________ _______________________

                         (число, месяц)               (расписка получателя)

────────┬─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────

ОБРАЗЕЦ │                  линия отреза

       

ЗАПОЛНЯ-    ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ЕТСЯ   

ВРАЧОМ  ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N

ЛЕЧЕБНО-  (соответствующее подчеркнуть)

ГО УЧ- 

РЕЖДЕНИЯ│                                 Серия АА 000000        ┌──────────┐

                                                                  Печать 

        │_______________________________________________________ │лечебного │

               (наименование и адрес лечебного учреждения       учреждения

                              или его штамп)                    └──────────┘

        │Выдан _______________________ 20__ г.                   ┌────┬─────┐

                  (число, месяц)                                │МУЖ.│ ЖЕН.│

        │_____________________________________ Возраст _________ ├────┴─────┤

              (фамилия, имя, отчество                  (полных  │(соот-   

                 нетрудоспособного)                      лет)   │ветств.  

        │_______________________________________________________ │подчерк- 

                (место работы - наименование предприятия        │нуть     

                             или учреждения)                    └──────────┘

        ├────────────────────────────────────────────────────────────────────

        │Диагноз:                       Заключительный диагноз:

       

             (на русском или национальном языке республики)

        ├────────────────────────────────────────────────────────────────────

          Указать вид нетрудоспособности   (заболевание,    профессиональное

        │заболевание или его обострение, несчастный  случай   в   быту,    на

        производстве или его последствия, уход   за    больным,    карантин,

        │поствакцинальное осложнение, санкурлечение,     дородовый        или

        │послеродовой отпуск, участник ЧАЭС): _______________________________

        │____________________________________________________________________

        │(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске

        │по уходу - фамилия, имя, возраст больного, при санкурлечении -  даты

        │начала и окончания срока путевки, ее номер,    место      нахождения

        │санатория)

        ├──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────

        │РЕЖИМ:                        │Отметка о нарушении режима:

                                          Подпись врача ___________________

        ├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

            Находился в стационаре    Направлен в Учр. МСЭ ________ 20__ г.

        │с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│Подпись председателя КЭК ____________

        ├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────

        │Перевести на другую работу    │Регистрация документов

        │с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│в Учр. МСЭ __________________ 20__ г.

        │Подпись председателя КЭК _____│Освидетельствован Учр. МСЭ __ 20__ г.

        ├──────────────────────────────┤Заключение Учр. МСЭ _________________

        │Разрешена выдача (продление) 

        │гражданам, находящимся вне    │_____________________________________

        │постоянного места жительства 

        │с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│_____________________________________

        │Подпись                  ┌────┤Подпись                        ┌────┐

        │администрации ЛПУ ______ │М.П.│руководителя Учр. МСЭ ________ │М.П.│

                                                                    │УМСЭ│

        ├─────────────────────────┴────┴───────────────────────────────┴────┘

                               ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ

        ├──────────────┬───────────────────────────┬─────────┬───────────────

        │С какого числа│По какое число включительно│Должность│ Подпись врача

                                                 │и фамилия│

                                                   врача 

        ├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────

          ┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│        

        │С │          │││                         ││        

          └──────────┘│└─────────────────────────┘│        

            (число,   │ (прописью число и месяц)          

            месяц)                                       

        ├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────

          ┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│        

        │С │          │││                         ││        

          └──────────┘│└─────────────────────────┘│        

            (число,   │ (прописью число и месяц)          

            месяц)                                       

        ├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────

          ┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│        

        │С │          │││                         ││        

          └──────────┘│└─────────────────────────┘│        

            (число,   │ (прописью число и месяц)          

            месяц)                                       

        ├──────────────┴───────────────────────────┴─────────┴───────────────

                   ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ           ─┐

          ┌─────────────────────────────────────┐ │ ___________ ┌──────────┐

        │С │                                     │ │ (должность, │  Печать 

          └─────────────────────────────────────┘ >   фамилия   лечебного

                  (прописью число и месяц)        │ ___________ │учреждения│

        │Выдан новый листок (продолжение) N ______ │  и подпись  └──────────┘

                                                 ─┘    врача)

 

Оборотная сторона

 

К СВЕДЕНИЮ ВРАЧА

 

За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (раздел 9 Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 19.10.94 N 206 и Постановлением Фонда социального страхования Российской Федерации от 19.10.94 N 21).

 

 ----------------------------------------------------------------

                          линия отреза

 

ЗАПОЛНЯ-│____________________________________________________________________

ЕТСЯ ЛИ-             (наименование предприятия или учреждения)

ЦОМ (ЛИ-│Цех (отдел) __________ Должность ________________ Таб. N ___________

ЦАМИ),  │Работа постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть).      Не

УПОЛНО- │работал с __________ 20__ г. по __________ 20__ г. Выходные дни   за

МОЧЕННЫМ│период нетрудоспособности __________________________________________

АДМИНИС-                                            (даты)

ТРАЦИЕЙ │К работе приступил с __________ 20__ г. Подпись мастера   или   нач.

        │цеха (отд.) ________________________________________________________

        │Подпись табельщика _________________   Дата ________________________

        ├────────────────────────────────────────────────────────────────────

        │Непрерывный стаж работы к началу нетрудоспособности:

        │________________________ лет ___________ месяцев __________ дней.

              (прописью)

        │Дата и причина увольнения с предыдущего места работы:       ┌──────┐

        │___________________________________________________________ │Печать│

        │___________________________________________________________ └──────┘

            (должность, фамилия и подпись ответственного лица)

        ├────────────────────────────────────────────────────────────────────

        │Ф.И.О. _____________________________________________________________

        │_________________________________________________ назначено пособие:

        │По временной нетрудоспособности -│По беременности и родам:

        │в размере _______% за ___________│в размере _______% за ____________

        │рабочих дней.                    рабочих дней.

        │В пособии отказано по причине: __│

        │_________________________________│В пособии отказано по причине: ___

        │Акт  о   несчастном   случае   на│__________________________________

        производстве от _________ 20__ г.│__________________________________

        │N _______________________________│

        │Особые отметки _____________________________________________________

        ├────────────────────────────────────────────────────────────────────

                             СПРАВКА О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ

       

          Месячный оклад ________ руб. Дневная тарифная ставка ________ руб.

        │ Во всех случаях в сумму фактического заработка не включаются: плата

        │за сверхурочную работу, за   совместительство   и     единовременные

        │выплаты.

        ├──────────┬────────────┬────────────┬───────────────────────────────

          Месяцы     Число       Сумма       Средний дневной (часовой)

                    рабочих   фактического          заработок

                  │дней (часов)│ заработка 

        ├──────────┼────────────┼────────────┼───────────────────────────────

                                          │─┐

        ├──────────┼────────────┼────────────┤ │

                                          │ > ________________ р. _____ к.

        ├──────────┼────────────┼────────────┤ │

            Всего │                        │─┘

        ├──────────┴────────────┴────────────┴───────────────────────────────

                                 ПРИЧИТАЕТСЯ ПОСОБИЕ

        ├──────────┬────────┬────────────┬────────────────────┬──────────────

        │С какого и│За число│Размер посо-│Размер дневного (ча-│ Максимальный

        │ по какое │  дней  │бия в % к   │сового) пособия ис-    размер

          время           │зарплате    │ходя из фактического│   дневного

                                      │заработка в руб. и    (часового)

                                      │коп.                    пособия

        ├──────────┼────────┼────────────┼────────────────────┼──────────────

                                                         

        ├──────────┼────────┼────────────┼────────────────────┼──────────────

                                                         

        ├──────────┴────────┴────────────┴────────────────────┴──────────────

       

        │________________________________    Подпись главного

          (сумма к выдаче - прописью)       (старшего) бухгалтера __________

        │Включено в платежную ведомость

        │за _________ месяц.                 Дата

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2024