Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

Утверждаю

Первый заместитель

Министра здравоохранения

Российской Федерации

А.И.ВЯЛКОВ

19 марта 2004 г.

 

НЕПРЕРЫВНОЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И ОБЕСПЕЧЕНИЕ

БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА В УСЛОВИЯХ ИНДУСТРИАЛЬНОЙ МОДЕЛИ

УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРЕ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

N 2004/46

 

Аннотация

 

В методических рекомендациях описана система непрерывного совершенствования лечебно-диагностического процесса в условиях индустриальной модели управления качеством медицинской помощи в стационаре. Данная система предусматривает матричную структуру взаимодействия базовых процессов в учреждении, измерение лечебно-диагностического процесса с помощью индикаторов качества, учитывающих его клиническую результативность, продуктивность и экономическую эффективность, планирование улучшения на основе данных измерения и ранговой сравнительной оценки деятельности различных подразделений, обеспечение безопасности пациента.

Методические рекомендации могут быть полезны руководителям органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений, врачам-экспертам, клиницистам любого профиля, аспирантам, ординаторам и студентам медицинских вузов, слушателям системы последипломного образования.

Методические рекомендации разработаны в НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова МЗ РФ С.Л.Вардосанидзе, Ю.Э.Восканяном, В.И.Кошелем, В.Н.Мажаровым, И.А.Кунпаном, Н.В.Эккерт, А.А.Воротниковым, О.Ю.Головановой, Е.С.Славицкой под научной редакцией заместителя директора НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова Заслуженного деятеля науки РФ, члена-корреспондента РАМН, профессора В.З.Кучеренко.

Апробация и внедрение результатов НИР выполнены в Ставропольской краевой клинической больнице, центральной городской больнице г. Пятигорска, центральной городской больнице г. Буденновска, Ставропольской городской больнице N 2.

 

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

- доктор медицинских наук, профессор В.О.Щепин;

- доктор медицинских наук Г.С.Шестаков.

 

В последние годы во всех экономически развитых странах наметилась тенденция к значительному удорожанию стоимости всех видов медицинских услуг. В наибольшей степени это коснулось лечебно-профилактических учреждений России, где предельно низкое финансирование системы здравоохранения обусловило развитие кризисной ситуации для многих видов стационарной и амбулаторной медицинской помощи. Это, в свою очередь, потребовало широкого внедрения системы обязательного медицинского страхования, стандартизации и экспертной оценки гарантированного объема медицинских услуг. В последующем стали очевидными несовершенство и практическая несостоятельность большинства разработанных стандартов, отсутствие эффективных способов измерения лечебно-диагностического процесса и прогнозирования его результатов для пациента. Наряду с этим, существующие антагонистические отношения между управленческим аппаратом учреждения и его персоналом, не позволяли в максимальной степени реализовать творческие возможности большинства сотрудников.

Подобная ситуация, которая наблюдалась в свое время в большинстве зарубежных клиник, способствовала разработке новых методов и форм управления качеством медицинской помощи. В начале 90-х годов во многих больницах стран Европы и США стали использоваться индустриальные технологии управления лечебно-диагностическим процессом, в основе которых лежали принципы управления, регламентированные моделью непрерывного повышения качества в промышленном производстве.

Индустриальные методы управления привели к скачкообразному снижению стоимости лечения и повышению его клинической результативности.

К сожалению, в России подобные технологии сегодня внедряются только в единичных лечебно-профилактических учреждениях. В настоящее время в пилотных многопрофильных клинических больницах достаточно подробно разработаны социальный и медико-технологический аспекты внедрения индустриальной модели управления. Доказана необходимость дифференцирования проектирования процессов в стационарных отделениях с использованием метода клинических путей, диагностических подразделениях и параклинических службах с применением методики структурного анализа. Вместе с тем, вопросы дальнейшего непрерывного совершенствования лечебно-диагностического процесса с использованием основного принципа модели непрерывного повышения качества (перехода от выводов, основанных на интуиции, к выводам, основанным на фактах), а также проблема обеспечения безопасности пациента остаются практически нереализованными.

Настоящие методические рекомендации имеют цель представить последовательность непрерывного усовершенствования лечебно-диагностического процесса и способы обеспечения безопасности пациента в условиях индустриальной модели управления качеством медицинской помощи.

Непрерывное совершенствование лечебно-диагностического процесса в рамках индустриальных технологий строится согласно следующему плану.

1. Обеспечение рационального взаимодействия обозначенных процессов в рамках разработанных проектов.

2. Измерение ключевых показателей эффективности работы (индикаторов качества).

3. Определение реальных контрольных пределов индикаторов - временных эталонных значений (критериев качества).

4. Планирование новых контрольных пределов с учетом существующей динамики индикаторов и ресурсных возможностей стационара - планирование улучшения на основе количественных данных.

Для успешного функционирования разработанных проектов основных процессов лечения и диагностики необходимо их органическое взаимодействие в масштабах всего стационара. В противном случае их практическая реализация (в условиях сетевого и календарного планирования) будет неэффективной. Учитывая то, что клинический путь, помимо действий врачей и медсестер профильного отделения, включает массу структурных проектов, реализуемых другими диагностическими и параклиническими службами, необходимо, чтобы их ресурсные возможности были соотнесены с потребностью в медицинских вмешательствах для каждого клинического пути. С этой целью целесообразно построить структурные и календарные матричные карты взаимодействий процессов в подразделениях. При этом необходимо придерживаться следующей этапности разработки матричных карт:

- структурные матричные карты стационарных отделений;

- структурные матричные карты диагностических подразделений и параклинических служб;

- календарные матричные карты диагностических подразделений и параклинических служб;

- календарные матричные карты стационарных отделений.

Структурные матричные карты отражают количественную ежемесячную потребность в диагностических и лечебных процедурах, консультациях специалистов с учетом среднестатистического количества пролеченных больных. В табл. 1 представлен пример структурной матричной карты отделения сердечно-сосудистой хирургии из расчета на 70 пролеченных больных и хирургической активности 57% (40 операций в месяц).

 

Таблица 1

 


 

Структурная матричная карта отделения

сердечно-сосудистой хирургии

 

Подразделение

Лаб.
анализ

УЗИ

ЭКГ

ФВД

РкА

МРТ

R-графия
легких
обзорная

ФГДС

Тера-
певт

Эндо-
кри-
нолог

Невро-
пато-
лог  

Оку-
лист

ЛОР

Эффе-
рентн.
методы

ИТАР

Аутоп-
сия  

Физио-
про- 
цедуры

Терапия      

 

 

 

 

 

 

 

 

20 

 

 

 

 

 

 

 

 

Микрохирургия
глаза        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

Неврология   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5  

 

 

 

 

 

 

ЛОР          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

ИТАР         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Эндокринология

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5 

 

 

 

 

 

 

 

Физиотерапев-
тическое     
отдел.       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

500 

ИТАР         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15
к/д

 

 

Рентгенологи-
ческое       
отделение    

 

 

 

 

10

5

20  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лучевая      
хирургия     

 

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Функциональная
диагностика  

 

15

70

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клиническая  
лаборатория  

320 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гравитационная
хирургия     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15 

 

 

 

Клиническая  
иммунология  

55  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Патологическая
анатомия     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1  

 

 

Примечание: РкА - рентгеноконтрастная артериография; МРТ - магнитно-резонансная томография; ФГДС - фиброгастродуоденоскопия; ИТАР - отделение интенсивной терапии и реанимации; УЗИ - ультразвуковое исследование; ФВД - функция внешнего дыхания; ЭКГ - электрокардиография.

 

Все структурные матричные карты стационарных отделений в последующем передаются в диагностические подразделения и параклинические службы, после чего ими определяется месячная потребность в каждом исследовании (манипуляции), качественный и количественный характер сопряженных с этим расходов. Далее следует приступить к разработке структурных матричных карт для диагностических подразделений и параклинических служб. Они отражают ежемесячную необходимость в проведении диагностических исследований и лечебных манипуляций согласно потребности стационарных отделений. В табл. 2 представлена структурная матричная карта отделения лучевой хирургии.

 

Таблица 2

 

Структурная матричная карта отделения лучевой хирургии

 

Подразделение

Фибро-
гастро-
скопия

РХПГ

Рек- 
торо-
мано-
скопия

Фибро-
коло-
носко-
пия  

Бронхо-
скопия

Бронхо-
графия

Пункция
под   
контро-
лем УЗИ

Эндо-
скопи-
ческая
ПСТ  

Эксцизия
полипов
желудка

Эксцизия
полипов
толстой
кишки 

Эндоге-
мостаз 
при    
язвенном
кровоте-
чении  

Терапия      

5  

- 

1  

6  

12  

1  

-  

-  

-   

-   

-   

Микрохирургня
глаза        

1  

- 

-  

-  

-  

-  

-  

-  

-   

-   

-   

Неврология   

-  

- 

-  

-  

-  

-  

-  

-  

-   

-   

-   

ЛОР          

-  

- 

-  

-  

3  

1  

-  

-  

-   

-   

-   

ИТАР         

10  

- 

-  

1  

19  

-  

-  

-  

-   

-   

8   

Эндокринология

2  

- 

-  

-  

-  

-  

-  

-  

-   

-   

-   

Нейрохирургия

2  

- 

-  

-  

-  

-  

-  

-  

-   

-   

-   

Торакоабдоми-
нальное      
хирургическое
отделение    

18  

9 

5  

7  

12  

4  

12 

14 

5   

7   

11  

Гнойное      
хирургическое
отделение    

10  

6 

39 

19 

44  

21  

15 

3  

1   

4   

6   

Травматология
и ортопедия  

-  

- 

-  

-  

-  

-  

-  

-  

-   

-   

-   

Гнойное      
ортопедо-    
травматологи-
ческое       
отделение    

-  

- 

-  

-  

-  

-  

-  

-  

-   

-   

-   

Отделение    
сердечно-    
сосудистой   
хирургии     

21  

- 

1  

1  

1  

-  

3  

-  

-   

-   

2   

Ревматология 

5  

- 

-  

-  

-  

-  

-  

-  

-   

-   

-   

Гастроэнтеро-
логия        

44  

2 

15 

-  

-  

-  

-  

-  

2   

3   

2   

Гинекология  

3  

- 

1  

-  

-  

-  

-  

-  

-   

-   

-   

Урология     

4  

- 

6  

-  

-  

-  

4  

-  

-   

-   

-   

 

Примечание: РХПГ - ретроградная холангиопанкреатикография; ПСТ - папиллосфинктеротомия, ИТАР - отделение интенсивной терапии и реанимации.

 

После построения структурных матричных карт рекомендуется начать разработку календарных матриц работы диагностических подразделений и параклинических служб, которые отражают ежедневную необходимость в выполнении определенного количества медицинских вмешательств с учетом ресурсных возможностей подразделений. В табл. 3. представлен пример календарной матричной карты работы отделения лучевой хирургии.

 

Таблица 3

 

Календарная матричная карта ежедневной работы

отделения лучевой хирургии

 

Процесс 

Фибро-
гастро-
скопия

РХПГ

Рек-
торо-
мано-
ско-
пия 

Фибро-
коло-
носко-
пия  

Брон-
хоско-
пия  

Брон-
хогра-
фия  

Пунк-
ция 
под 
конт-
ролем
УЗИ 

Эндо-
скопи-
ческая
ПСТ  

Эксци-
зия   
поли- 
пов   
желуд-
ка    

Эксци-
зия  
поли-
пов  
тол- 
стой 
кишки

Эндо- 
гемо- 
стаз  
при   
язвен-
ном   
крово-
течении

Понедельник

10  

3

1 

2 

3  

1  

2 

2  

3   

3  

2  

Вторник   

11  

2

2 

4 

4  

2  

2 

1  

2   

1  

1  

Среда     

6  

2

1 

1 

2  

3  

1 

2  

2   

2  

2  

Четверг   

10  

3

2 

1 

2  

2  

2 

3  

1   

1  

1  

Пятница   

10  

3

1 

1 

4  

1  

1 

1  

-   

-  

2  

Суббота   

2  

-

- 

2 

-  

-  

- 

-  

-   

-  

1  

Воскресенье

2  

-

- 

2 

-  

-  

- 

-  

-   

-  

1  

ВСЕГО     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Примечание: РХПГ - ретроградная холангиопанкреатикография; ПСТ- папиллосфинктеротоми.

 

Анализ ресурсных возможностей диагностических подразделений и параклинических служб с последующим соотнесением необходимого объема исследований с реально воспроизводимым количеством позволяет в последующем провести коррекцию ранее созданных структурных матричных карт стационарных отделений, после чего разработать календарные матрицы потоков работ для стационарных подразделений. В табл. 4 представлен пример календарной матричной карты ежедневной работы отделения сердечно-сосудистой хирургии.

 

Таблица 4

 

Календарная матричная карта отделения

сердечно-сосудистой хирургии

 

Процесс   

Поне-
дельн.

Вторник

Среда

Четверг

Пятница

Суббота

Воскрес.

Поступление   
плановых      
больных       

22 

6  

4  

3  

3   

-  

-   

Поступление   
экстренных    
больных       

2  

3  

2  

1  

1   

1  

1   

Выписка больных

12 

6  

3  

2  

12  

-  

-   

Операции на   
аорте         

1  

2  

2  

2  

2   

-  

-   

Операции на   
ветвях дуги   
аорты         

1  

-  

1  

1  

1   

-  

-   

Операции на   
периферических
артериях      

1  

2  

2  

2  

2   

-  

-   

Операции на   
венах         

2  

4  

2  

2  

2   

-  

-   

Экстренные    
артериальные  
реконструкции 

1  

1  

1  

1  

1   

1  

1   

Рентгеноконт- 
растная       
артериография 

1  

2  

2  

2  

2   

-  

-   

Другие        
специальные   
методы        
диагностики   

Расшифровка не приводится (подразумевается      
количественное распределение специальных медикаментов)

Фиброгастроско-
пия           

2  

3  

2  

1  

1   

1  

1   

Другие инстру-
ментальные    
исследования  

Расшифровка не приводится (подразумевается количеств.
распределение всех исследований, указанных в табл. 7)

Общий анализ  
крови         

10 

22  

21 

3  

4   

1   

1  

Коагулограмма 

-  

12  

13 

10  

-   

-   

-  

Другие        
лабораторные  
исследования  

Расшифровка не приводится (подразумевается      
количественное распределение всех лабораторных   
исследований)                    

Консультация  
невропатол.   

1  

2  

2  

1  

1   

-   

-  

Другие        
консультации  

Расшифровка не приводится (подразумевается      
количественное распределение консультаций)      

Магнитолазеро-
терапия       

2  

2  

3  

4  

2   

2   

-  

Другие        
физиотерапев- 
тические методы

Расшифровка не приводится (подразумевается      
количественное распределение физиотерапевтических  
процедур)                      

Плазмаферез   

2  

2  

2  

2  

2   

-   

-  

Трентал - 1 ед.
- 100 мг      
инъекции      

14 

18  

22 

36  

44  

40  

40  

Другие        
медикаменты   

Расшифровка не приводится (подразумевается      
количественное распределение всех медикаментов)   

Стоимость     
расходов (руб.)

11236

18348

21356

25132

19453 

12301 

11967

 

Измерение лечебно-диагностического процесса с получением количественных характеристик качества процессов и их результатов является центральным звеном непрерывного совершенствования используемых технологий. В основе измерения лечебно-диагностического процесса лежит оценка промежуточных и конечных показателей качества лечения каждого конкретного больного, интегральных показателей качества лечения конкретной нозологической единицы, интегральных показателей качества конкретного медицинского вмешательства (терапевтическое, хирургическое, эндоскопическое лечение, параклиническое вмешательство), а также диагностической процедуры, интегральных показателей качества каждого подразделения и всего стационара в целом.

Для измерения лечебно-диагностического процесса рекомендуется использовать три группы индикаторов качества:

- промежуточные индикаторы качества для мониторирования в контрольных точках клинического пути;

- интегральные индикаторы качества для проектов, подразделения и стационара;

- критические индикаторы качества для всего стационара.

Промежуточные индикаторы качества для каждого клинического пути преследуют цель прогнозировать возможный неблагоприятный исход или осложнение лечения у конкретного больного. Промежуточные критерии включают в себя следующие характеристики:

- измеряемый параметр (клиническая или лабораторная величина);

- допустимые количественные пределы изменений (интервал) измеряемой величины или дихотомическая качественная характеристика (наличие или отсутствие признака);

- время измерения, когда трактовка показателя позволяет прогнозировать исход (сутки или часы лечения) - контрольные точки измерения;

- возможные прогностические исходы при "неблагоприятном" смещении измеряемой величины.

Определение промежуточных индикаторов качества проводится с учетом опыта врачей-профессионалов, результатов научно-исследовательских работ, касающихся осложнений лечения, сведений, полученных из источников доказательной медицинской практики, а также данных международных согласительных документов.

Интегральные индикаторы качества для проектов оценивают в целом клиническую результативность и экономическую эффективность клинического пути или структурного проекта. В качестве интегральных индикаторов качества клинического пути предлагается использовать шесть показателей в пересчете на каждые 100 случаев лечения:

- частота положительных исходов (в %);

- летальность (в %);

- осложнения основного вмешательства - терапевтического или хирургического (в %);

- прогностическая точность промежуточных индикаторов качества - удельный вес больных, у которых прогноз по данным индикаторов соответствовал реальному клиническому исходу (в %);

- средняя продолжительность лечения (в сут.);

- средняя стоимость лечения или коэффициент эффективности затрат (в руб.).

Для оценки качества структурных проектов рекомендуются пять интегральных индикаторов из расчета на 100 выполненных согласно структурному проекту лечебных или диагностических процедур:

1. надежность исследования (в %) - вероятность неуспешного выполнения поставленной лечебной или диагностической задачи;

2. воспроизводимость (в %) - вариабельность результатов для различных специалистов или для разных диагностических аппаратов;

3. коэффициент потребность/продуктивность (в %) - отношение числа больных, которым выполнено исследование к числу больных, которым требовалось исследование;

4. осложнения вмешательства (в %);

5. средняя стоимость исследования (в руб.).

Для интегральной оценки качества работы диагностического подразделения целесообразно использовать пять интегральных индикаторов:

1. доступность исследования (в %) - вероятность удовлетворения общего количества заявок;

2. кумулятивная надежность исследований (в %) - суммарная вероятность неуспешного выполнения поставленной лечебной или диагностической задачи;

3. кумулятивная частота осложнений вмешательств (в %);

4. удельная стоимость исследований (в руб.) - суммарная стоимость исследований, деленная на количество обследованных больных;

5. регистрируемая частота ложных результатов - положительных или отрицательных (в %).

Для интегральной оценки деятельности стационарного подразделения, а также всего стационара предлагаются следующие группы индикаторов качества:

 

Группа 1. Традиционные индикаторы, входящие в стандартную статистическую отчетность и имеющие жесткий принцип регистрации в статистических картах:

- средний койко-день (сут.);

- оборот койки (чел.);

- средний койко-день до операции (сут.);

- средний койко-день после операции (сут.);

- хирургическая активность (%);

- периоперационная летальность (%).

 

Группа 2. Традиционные индикаторы, входящие в стандартную статистическую отчетность, но не имеющие жесткой регистрации:

- внутрибольничная инфекция (в % от общего числа выбывших больных);

- внутрибольничная инфекция после операций (в % от общего числа оперированных больных);

- послеоперационные осложнения (%).

К сожалению, значительная доля субъективного влияния руководителей подразделений и стационара при регистрации данных показателей привела к тому, что в большинстве учреждений представляются совершенно нереальные цифры. Добиться объективной регистрации вышеприведенных показателей можно путем разъяснительной работы с врачами и руководителями подразделений, отказа от принципа "наказать виновного" (которого все равно определить в конечном итоге не удается), использовании принципов морального поощрения в тех отделениях, где регистрация данных показателей является наиболее объективной.

 

Группа 3. Индикаторы, не входящие в итоговую стандартную статистическую отчетность, но необходимые для комплексной характеристики качества лечебно-диагностического процесса.

1. Частота длительных госпитализаций (в %) - отражает долю больных, находившихся на лечении более 30 суток. Используется для перекрестной оценки средней продолжительности лечения, поскольку последняя может не изменяться при равных смещениях в сторону увеличения и уменьшения пребывания в стационаре больных различных категорий сложности.

2. Осложнения вмешательства (в %) - показатель отражает долю больных с осложнениями любых медицинских вмешательств среди общего числа пролеченных больных. При этом к осложнениям медицинских вмешательств относятся:

- осложнения медикаментозной терапии (побочные эффекты лекарственных препаратов);

- осложнения медицинских манипуляций (постинъекционные флебиты, абсцессы, посткатетеризационные циститы, осложнения после пункции полостей и др.);

- осложнения диагностических процедур;

- случаи внутрибольничного инфицирования после медицинских вмешательств;

- осложнения заболеваний, развившиеся после медицинских вмешательств (например, острый инфаркт миокарда в ходе лечения больного с гипертонической болезнью);

- все варианты местных и общих послеоперационных осложнений.

3. Переводы в другие отделения стационара по поводу осложнения вмешательства - среди общего количества пролеченных больных (в %). Этот показатель необходим для исключения "потери" больных с осложнениями при их переводе из одного отделения в другое (например, перевод из отделения торакоабдоминальной или сосудистой хирургии в гнойное хирургическое отделение по поводу обширного нагноения послеоперационной раны).

4. Незапланированные ранние регоспитализации (в %) в течение первых 30 суток после выписки. Незапланированные регоспитализации обычно связаны развитием незапланированных осложнений основного заболевания после выписки, либо с необоснованно ранней выпиской больных при отсутствии достаточного эффекта лечения или не диагностированном осложнении медицинских вмешательств.

5. Незапланированные ранние реоперации (в %) в течение одного периода стационарного лечения хирургического больного. Незапланированные реоперации прямо коррелируют с частотой тяжелых послеоперационных осложнений, требующих повторного хирургического пособия.

Незапланированные регоспитализации и реоперации используются для перекрестной оценки частоты осложнений вмешательства.

6. Расхождения до- и интраоперационного диагнозов - удельный вес больных с расхождением диагноза среди общего числа пролеченных пациентов (в %). Под расхождением до- и интраоперационного диагнозов следует понимать любое несовпадение по основному заболеванию, его стадии или степени тяжести, распространенности и локализации процесса. В целом показатель характеризует эффективность работы диагностических служб и полноту предоперационного обследования. Поскольку в хирургических и терапевтических отделениях используются сходные диагностические методы, то выборка показателя исключительно из хирургических отделений является вполне репрезентативной.

7. Полипрагмазия или назначение более 5-ти препаратов - удельный вес больных с полипрагмазией среди общего числа пролеченных пациентов (в %). Полипрагмазия может быть обоснованной (например, в отделении реанимации, у тяжелых больных) и необоснованной (например, использование более 5-ти препаратов у больного с варикозной болезнью).

8. Необоснованное назначение медикаментов - удельный вес больных с необоснованным назначением медикаментов среди общего числа пролеченных пациентов (в %). Показатель используется для перекрестной оценки целесообразности выбранного объема фармакотерапии вместе с полипрагмазией, хотя необоснованное назначение медикаментов может встречаться и при малом количестве назначенных лекарственных препаратов.

9. Исходы лечебно-диагностического процесса.

Для оценки базового клинического результата лечебно-диагностического процесса рекомендуется использовать 4 исхода, сумма удельных весов, которых должна быть равна 100%. Эти исходы не допускают двусмысленного толкования.

- Положительный исход - к моменту выписки получен запланированный результат и больной выжил (например, спасение конечности у больного критической ишемией конечности или верификация диагноза у больного, поступившего на обследование).

- Отрицательный несмертельный исход - больной выжил, но к моменту выписки не получен запланированный результат медицинского вмешательства (например, вторичная ампутация конечности у больного критической ишемией или не верифицирован диагноз у больного, поступившего на обследование).

- Госпитальная летальность (смертельный исход) - пациент умер в ходе лечения (или обследования). Полученный промежуточный результат не имеет значения.

- Перевод на лечение в другое ЛПУ - пациент с установленным или неустановленным диагнозом переведен на дальнейшее основное лечение или обследование в другое (обычно специализированное ЛПУ) - промежуточный результат лечения и диагностики значения не имеет. Сюда не относятся случаи этапного долечивания больного после выполненного медицинского вмешательства с положительным эффектом.

Положительный исход лечения для каждой нозологической единицы запланирован в клиническом пути и соответствует критериям выписки.

Оценке исхода подлежат 100% больных, выписанных из отделения, включая больных, проходящих обследование или медико-социальную экспертизу.

 

Группа 4. Индикаторы удовлетворенности пациента:

- полная удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи;

- желание повторно лечиться в том же стационаре.

Удовлетворенность пациентов изучается методом анонимного анкетирования. Анкетирование желательно проводить с учетом следующих принципов:

- анкеты с вопросами раздаются всем больным, закончившим лечение или обследование в стационарном отделении;

- для исключения "эффекта ярлыка" пациенты после заполнения анкеты помещают ее в специальный ящик, который находится в каждом стационарном отделении;

- анализ данных анкетирования проводится по истечении каждого календарного месяца.

Полная удовлетворенность пациентов включает в себя положительные ответы на три вопроса:

- удовлетворенность доступностью лечебно-диагностического процесса в учреждении (вероятность попадания в стационар по желанию больного; гарантированный объем обследования и лечения);

- удовлетворенность самим лечебно-диагностическим процессом (качество исполнения лечебно-диагностических процедур с точки зрения больного);

- удовлетворенность результатом лечебно-диагностического процесса (соответствие конечного результата изначально ожидаемому самим пациентом).

 

Группа 5. Индикаторы экономической эффективности лечения.

1. Коэффициент эффективности затрат (руб.) - средний расход на лечение 1 больного, деленный на долю больных с положительным исходом лечения:

 

    Коэффициент           средний расход на лечение 1 больного

    эффективности = ----------------------------------------------

    затрат           доля больных с положительным исходом лечения

 

2. Коэффициент экономии затрат - произведение из разницы в среднем койко-дне (дельта койко-день), средней стоимости 1 койко-дня, числа пролеченных больных (N) и доли больных с положительным исходом лечения (p):

 

    Коэффициент     = дельта койко-день x цена 1 койко-дня x N больных x

    экономии затрат   x p больных с положительным исходом

 

Коэффициент экономии затрат отражает суммарную экономию денежных средств в масштабах всего стационара за счет снижения средней продолжительности лечения и увеличения его клинической результативности. При этом (в отличие от коэффициента эффективности затрат, где фиксируется реальная стоимость лечения пациента с учетом средств ОМС, бюджета и внебюджетных источников) коэффициент экономии затрат отражает экономию только за счет средств ОМС (стоимость 1 койко-дня).

3. Удельный коэффициент экономии затрат - коэффициент экономии затрат, деленный на среднегодовое число стационарных коек:

 

          Удельный             Коэффициент экономии затрат

          коэффициент     = --------------------------------

          экономии затрат         число стационарных коек

 

Удельный коэффициент экономии затрат показывает среднегодовую экономию расходов за счет снижения продолжительности лечения и повышения клинической результативности в пересчете на 1 стационарное место многопрофильного ЛПУ.

Два последних коэффициента используются для сравнительной экономической оценки различных периодов работы стационарного отделения или всего ЛПУ.

 

Группа 6. Индикаторы качества кадровой структуры.

1. Полная удовлетворенность персонала (в %) - доля сотрудников, полностью удовлетворенных работой администрации, организацией процессов диагностики и лечения, их результатом среди общего числа опрошенных сотрудников.

2. Доля сотрудников, представивших инновационные проекты среди общего числа работающих (в %).

3. Соотношение врач/средний медперсонал.

4. Заболеваемость сотрудников (число дней нетрудоспособности на 1 сотрудника).

5. Текучесть кадров (в %) - удельный вес уволенных сотрудников среди их абсолютного числа (списочного состава).

6. Средняя нагрузка на 1 врача (число выписанных больных к общему числу врачей).

7. Средняя нагрузка на 1 медсестру (число выписанных больных к общему числу медицинских сестер).

К критическим индикаторам качества работы всего ЛПУ относятся показатели, наиболее чувствительно реагирующие на изменения клинической и экономической эффективности лечения больного с любой нозологической единицей. Ниже приведены 5 критических индикаторов в порядке уменьшения их ранговой значимости. Это:

- госпитальная летальность (в %);

- частота положительных исходов (в %);

- частота отрицательных несмертельных исходов (в %);

- средняя продолжительность лечения (в %);

- средняя стоимость лечения (в руб.).

Персонификация ответственности при измерении процессов следующая. Измерение промежуточных индикаторов качества при мониторировании клинического пути находится в компетенции лечащих врачей и палатных медицинских сестер. Измерение интегральных индикаторов эффективности клинического пути или структурного проекта, а также интегральных индикаторов качества работы подразделений входит в обязанности руководителей отделений. Измерение интегральных показателей качества и критических индикаторов для всего стационара является уделом главного врача, его заместителей по клинико-экспертной, лечебной и хирургической работе.

Учитывая то, что большинство индикаторов качества не входят в стандартную отчетность медицинских учреждений, регистрация вышеприведенных значений индикаторов качества должна проводиться в журналах внутренней экспертизы. При этом рекомендуется использовать две формы журналов:

- журналы для оценки эффективности клинического пути или структурного проекта;

- журналы для интегральной оценки качества работы подразделения.

Кроме этого, в обязанности заместителя главного врача по клинико-экспертной работе входит ведение журнала внутренней экспертизы качества работы всей больницы в целом, где регистрируются интегральные и критические индикаторы для стационара.

Оптимальная периодичность измерений процессов следующая. Измерение эффективности клинического пути проводится для каждых 100 законченных случаев пролеченных по нему больных. Измерение эффективности структурного проекта - для каждых 100 случаев диагностических процедур или лечебных манипуляций, выполненных согласно разработанному стандарту. Измерение интегральных индикаторов качества работы каждого подразделения и всего стационара в целом проводится с интервалом 1 месяц, квартал и 1 год.

На основе измерения процессов рассчитываются контрольные пределы (временные эталонные значения) для каждого индикатора качества. Эти количественные пределы являются критериями (показателями) качества на определенном этапе работы стационарного учреждения и любого из его подразделений. При формировании временных эталонных значений и контрольных пределов индикаторов качества за основу следует брать не усредненные общероссийские показатели, а реально регистрируемые ранее значения индикаторов качества, их динамика и ресурсные возможности стационара. На первом этапе формирование контрольных пределов можно провести эмпирически с учетом известных показателей работы аналогичных подразделений ведущих центральных клиник, собственного опыта, данных международных согласительных документов. В последующем точный расчет временных эталонных значений (контрольных пределов) индикаторов качества должен проводиться с использованием известной статистической методики построения доверительных интервалов. Ниже представлены примеры временных контрольных пределов индикаторов качества для стационарных отделений (табл. 5).

 

Таблица 5

 

Интегральные критерии качества лечения для процессов

в стационарных отделениях

 

Показатель     

Отделение сосудистой
хирургии      

Терапевтическое  
отделение     

Процесс             

Хирургическое лечение
критической    
ишемии нижних   
конечностей при  
атеросклеротическом
поражении аорто-  
бедренного сегмента

Лечение очаговой 
пневмонии     

Летальность         

0-7%        

0-0,7%      

Частота положительных
исходов             

Спасение конечности
не менее чем у 85% 
оперированных   
(85-100%)     

У 95-100% полное 
излечение (без  
гнойных осложнений и
деструкции)    

Частота местных     
осложнений          

0-15%       

0-5%       

Частота общих       
осложнений          

0-12%       

0-5%       

Прогностическая     
точность            
промежуточных       
индикаторов качества

88-93%       

89-95%      

Длительность лечения
(сут.)              

14-17        

8-12       

Стоимость лечения (в
руб. на 2001 г.)    

8315        

2376       

 

В табл. 6 приведены примеры контрольных пределов индикаторов для диагностических отделений.

 

Таблица 6

 

Интегральные критерии качества для процессов

в диагностических отделениях

 

Показатель      

Отделение    
клинической   
лабораторной  
диагностики   

Рентгенологическое
отделение     

Процесс        

Определение уровня
глюкозы крови  

Рентгеноконтрастное
исследование брюшной
аорты и подвздошных
артерий      

Надежность             
(% некачественных      
результатов, непригодных
для оценки независимыми
экспертами)            

0-0,1%     

0-0,7%      

Воспроизводимость      
(по коэффициенту       
вариации)               

+/- 5%     

-         

Безопасность           
(% осложнений)         

-        

0-0,5%      

Коэффициент потребность/
продуктивность         

98-100%     

85-95%      

Стоимость (в руб. на   
2001 г.)               

30       

3245       

 

После определения контрольных пределов интегральных индикаторов становится возможной сравнительная оценка качества работы различных по профилю стационарных отделений. Это осуществляется поэтапно следующим образом.

1. По истечении заданного срока проводится сопоставление полученной фактической величины индикатора с установленными контрольными пределами для конкретного отделения. В случае нахождения числовой характеристики в интервале, определенном контрольными пределами, данному индикатору присваивается ранговый номер 0. При негативном смещении показателя его ранговый номер становится равным "минус 1", при позитивном смещении - "плюс один".

2. Следующий этап - умножение рангового номера на ранговый коэффициент для каждого индикатора. Ранговый коэффициент отражает значение индикатора для всего стационара в целом. Он определяется методом экспертных оценок, в результате чего все индикаторы ранжируются в порядке убывания их значимости. Порядковый номер индикатора соответствует его ранговому коэффициенту.

3. На третьем этапе перемноженные значения индикаторов суммируются. В итоге получается интегральный показатель качества для всего подразделения в целом. Поскольку качественный и количественный состав индикаторов для терапевтических и хирургических отделений является различным, то сравнительная оценка возможна исключительно внутри данных групп.

Предлагаемая система сравнительной оценки имеет следующие преимущества:

1. Независимость конечного результата от вида отделения (внутри хирургической или терапевтической группы). Это происходит благодаря введению различных контрольных (эталонных) пределов индикаторов и последующему сравнению по негативно-позитивной шкале отклонений от эталона (а не по конкретным абсолютным числовым характеристикам, не сопоставимых друг с другом для разных подразделений).

2. Нет необходимости к чрезмерному расширению контрольных пределов, поскольку отсутствие отклонений от эталона нивелирует возможность появления позитивных тенденций в работе отделения.

3. Ранжирование индикаторов позволяет оценить глобальную тенденцию в качестве работы всего подразделения. Так, позитивные тенденции по большинству из менее значимых индикаторов будут сразу же поглощены негативной тенденцией в изменении смертности, поскольку последняя имеет самый высокий ранговый коэффициент.

На основе измерения процессов и с учетом существующих временных контрольных пределов индикаторов качества становится возможным планирование и практическая реализация совершенствования процессов. С позиций индустриальной модели планирование улучшения означает изменение контрольных пределов индикаторов качества в сторону увеличения позитивных индексов и уменьшения негативных индексов процессов диагностики и лечения. Новые контрольные пределы индикаторов качества задаются с учетом выявленных позитивных тенденций (позитивные отклонения от установленных ранее контрольных пределов), появившихся новых ресурсных возможностей у стационара, новых открытий и достижений в области медицинской науки.

Последовательность улучшения процессов (планирование новых контрольных пределов индикаторов качества) должна быть следующей.

1. Критические индикаторы качества стационара (в порядке убывания их ранговой значимости).

2. Интегральные индикаторы качества работы стационарных отделений.

3. Интегральные индикаторы качества клинических путей.

4. Интегральные индикаторы качества работы диагностических подразделений и параклинических служб.

5. Интегральные индикаторы качества структурных проектов диагностических подразделений и параклинических служб.

Внутри каждой группы индикаторов последовательность улучшения определяется после ранжирования проектов и подразделений согласно их рейтингу, установленному методом экспертных оценок. Так, например, для клинических путей определяют количество баллов оценки (обычно используется 10 балльная шкала) и группой экспертов проводится балльная оценка проектов, после чего рассчитывается их средний балл, в зависимости от которого проводится ранжирование проектов. Чем выше средний балл, тем более приоритетным является процесс. То же самое касается структурных проектов для диагностических подразделений и параклинических служб. Последовательность улучшения среди самих подразделений определяется ранжированием конечных результатов их деятельности с учетом их значимости для стационара в целом, а также с учетом значимости работы конкретного диагностического подразделения (параклинической службы) для стационарных отделений.

В табл. 7-8 представлены примеры рейтинговой оценки стационарных отделений, диагностических подразделений и параклинических служб в Ставропольской краевой клинической больнице.

 

Таблица 7

 

Средние величины рейтинга стационарных отделений

(по значимости процессов)

 

п/п

Отделение               

Средняя величина
рейтинга    

1. 

Микрохирургии глаза                     

3,5      

2. 

Гинекологическое                        

2,7      

3. 

Терапевтическое с профпатологическими   
койками                                 

6,8      

4. 

Оториноларингологическое                

3,7      

5. 

Нейрохирургическое                      

8,7      

6. 

Неврологическое                         

6,9      

7. 

Гнойное хирургическое                   

9,6      

8. 

Сосудистой хирургии                     

8,1      

9. 

Торакоабдоминальное хирургическое       

7,5      

10.

Интенсивной терапии, анестезиологии и   
реанимации со столбнячным центром       

10,0      

11.

Урологическое с кабинетом литотрипсии   

5,4      

12.

Ортопедо-травматологическое             

6,3      

13.

Гнойной костной патологии со службой    
"Диабетическая стопа"                   

7,9      

14.

Гастроэнтерологическое                  

3,1      

15.

Ревматологическое                       

3,9      

16.

Эндокринологическое                     

7,8      

 

Таблица 8

 

Средние величины рейтинга диагностических

подразделений и параклинических служб

(по значимости для стационарных отделений)

 

N 
п/п

Отделение               

Средняя величина
рейтинга    

1. 

Гравитационной хирургии крови           

2,5      

2. 

Лучевой хирургии и эндоскопии           

4,9      

3. 

Приемное                                

1,5      

4. 

Экстренной консультативной помощи       
(санитарной авиации)                    

1,1      

5. 

Функциональной и ультразвуковой         
диагностики                              

7,8      

6. 

Клиническая лаборатория (в том числе    
бактериологическая лаборатория)         

10,0      

7. 

Отделение клинической иммунологии и     
аллергологии                            

3,8      

8. 

Рентгенологическое отделение с кабинетами
рентгеноконтрастной ангиографии,        
компьютерной томографии и магнитно-     
резонансной томографии                  

8,9      

9. 

Патологоанатомическое отделение         

5,4      

10.

Физиотерапевтическое отделение          

4,3      

 

Любое медицинское вмешательство связано с определенным риском развития нежелательных последствий (осложнений) для больного. При возникновении отрицательных исходов лечения (в том числе и серьезной психоэмоциональной травмы) зачастую очень сложно ответить на вопрос "Была ли так необходима госпитализация больного в стационар для выполнения медицинского вмешательства и насколько соотносим его риск с естественным исходом при отсутствии лечения или поддерживающей терапии в амбулаторно-поликлиническом звене?". При этом особое значение при внедрении индустриальных технологий управления приобретает безопасность пациента.

С нашей точки зрения безопасность пациента - это максимально возможное соответствие клинических исходов ожиданиям врача и больного при минимальном риске отрицательных последствий лечения и диагностики.

Основными направлениями, которые позволяют обеспечить предельно высокую безопасность пациента, являются следующие.

1. Использование медицинских вмешательств с доказанной клинической и экономической эффективностью.

2. Внедрение индустриальных технологий управления лечебно-диагностическим процессом.

3. Обучение пациента.

Базовой технологией, обеспечивающей преимущественное использование вмешательств с максимальным клиническим эффектом и минимальным риском для больного, является доказательная медицинская практика. Она опирается исключительно на те методы в диагностике и лечении, эффективность которых доказана в научных исследованиях высокого методологического уровня (рандомизированные клинические испытания, одномоментные и когортные исследования, мета-анализы, систематические обзоры).

Для внедрения доказательной медицинской практики в учреждении целесообразно организовать группу по доказательной медицине, включающую практических врачей и представителей клинических кафедр. После этого необходимо провести обучающие курсы по доказательной медицине для всех врачей учреждения и более подробно для членов созданной группы. Членами группы по доказательной медицине должна быть в последующем проведена критическая оценка эффективности всех используемых методов диагностики и лечения для существующих в стационаре нозологических форм. При этом следует выделять четыре группы медицинских вмешательств:

- Группа 1 - медицинские вмешательства с доказанной клинической эффективностью;

- Группа 2 - медицинские вмешательства, в отношении эффективности которых отсутствуют научные исследования требуемого уровня доказательности;

- Группа 3 - медицинские вмешательства, неэффективность которых доказана;

- Группа 4 - медицинские вмешательства с отрицательными последствиями для больного (риск вмешательства превышает пользу).

Вмешательства, отнесенные к 3-ей и 4-ой группам должны быть незамедлительно исключены из лечебно-диагностических мероприятий, проводимых учреждением. Для 2-ой группы вмешательств целесообразно организовать комплексную программу научных исследований с целью оценки их клинической эффективности. Если в ходе научного поиска выявлены вмешательства с доказанной эффективностью, которые ранее не применялись в учреждении, то они также незамедлительно должны быть включены в лечебно-диагностический процесс соответствующих подразделений.

Организацию системы обучения пациента рекомендуется проводить следующим образом. Прежде всего, необходимо провести дифференцированное распределение пациентов в группы с различной степенью влияния социального фактора на исход вмешательства. При этом следует выделять три группы больных.

1. Группа с минимальным влиянием социального фактора (например, больные с экстренной хирургической патологией).

2. Группа с умеренно выраженным влиянием социального фактора (диагностические процедуры и лечебные манипуляции - подготовка и последующее поведение больного, плановые оперативные вмешательства - подготовка и послеоперационное поведение больного, пациенты, где ведущим методом лечения является парентеральное введение лекарственных препаратов).

3. Группа с предельно высоким влиянием социального фактора - пациенты с хроническими заболеваниями, требующими перорального приема лекарственных препаратов и интенсивного самоконтроля со стороны самого пациента (например, больные гипертонической болезнью, больные сахарным диабетом и др.).

Для каждой из групп после анализа существующих публикаций по эффективности различных методов социального воздействия следует начать разработку общих и специальных (учитывающих особенности каждой нозологической формы) образовательных программ. Программы должны включать в себя следующую информацию:

- характеристику заболевания и его возможные исходы при использовании альтернативных медицинских вмешательств;

- необходимость применения различных методов диагностики, риск и польза диагностических процедур;

- характер подготовки пациента к различного рода медицинским вмешательствам (операции, диагностические процедуры, лечебные манипуляции и др.);

- необходимость и правила приема лекарственных препаратов;

- характеристику организации самоконтроля;

- поведение больного в стационаре (режим, диета др.);

- поведение больного после выписки из стационара (наблюдение специалистов, прием лекарств, самоконтроль, амбулаторный мониторинг и др.).

Персонификация ответственности при обучении пациента следующая. Перспективные вопросы обучения пациента (характеристика заболевания, варианты лечения, прогноз, поведение вне стационара) относятся к компетенции лечащих врачей, а вопросы, касающиеся поведения больного в стационаре и приема лекарственных препаратов, - к компетенции палатных медицинских сестер.

Для измерения и объективной оценки безопасности пациента желательно использовать альтернативные безопасности "критерии опасности", учитывающие отрицательные исходы вмешательства, осложнения вмешательства и психоэмоциональную неудовлетворенность пациентов:

- частота отрицательных несмертельных исходов вмешательств (в %);

- летальные исходы (в %);

- осложнения вмешательства (в %);

- конфликты (психологические конфликты больного и персонала независимо от исхода медицинского вмешательства - в % от общего числа выписанных больных);

- неудовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи- пациенты, давшие отрицательный ответ хотя бы на один из трех вопросов: удовлетворенность лечебно-диагностическим процессом, удовлетворенность результатом медицинской помощи, доступность медицинской помощи, включая стационар и возможность госпитализации в стационар (в % от общего числа опрошенных).

Таким образом, предлагаемая система непрерывного совершенствования лечебно-диагностического процесса, основанная на построении матричной структуры взаимодействий ключевых потоков работ между различными подразделениями стационара, измерении и объективной регистрации базовых индикаторов качества, реально отражающих клиническую результативность, продуктивность и экономическую эффективность лечебно-диагностического процесса, а также стратегическом планировании в области качества с учетом данных измерений позволяет добиться максимально высокого научно-прогнозируемого клинического результата медицинской помощи, что, согласно определению, лежит в основе определения ее качества. Важными преимуществами предлагаемой системы являются ее минимальная зависимость от субъективного влияния персонала, наличие комплексной оценки медицинских технологий и эффективности процессов управления, появление возможности для сравнительного анализа деятельности различных подразделений стационара, планирование улучшения базовых процессов с учетом результатов количественных измерений, что позволяет практически реализовать один из главных принципов модели непрерывного повышения качества - планирование улучшения на основе количественных данных.

Наряду с вышеперечисленным, разработанная система обеспечения безопасности пациента, включающая, помимо индустриализации методов управления медицинской помощью, внедрение доказательной медицинской практики и обучение больного, позволяет свести к минимуму риск негативных последствий лечения в условиях значительной интенсификации лечебно-диагностического процесса.

Использование в практической работе настоящих рекомендаций, несомненно, приведет к реальному повышению клинико-экономической эффективности лечебно-диагностического процесса независимо от профиля стационара и каждого его подразделения в отдельности.

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2017