Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ

СО СПИД И ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

 

УТВЕРЖДАЮ

Зам. министра здравоохранения

Правительства Московской области

Г.В.ТАМАЗЯН

28 апреля 2004 г.

 

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ТРАНСМИССИИ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПОРЯДОК

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, РОЖДЕННЫМ

ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ,

В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

Методические рекомендации

для педиатров, неонатологов, инфекционистов,

акушеров-гинекологов и врачей других специальностей

 

Составители: А.Ю.Пронин, И.И.Зверева, Е.В.Смирнов, Г.В.Тамазян, А.Л.Гридчик, Н.И.Захарова.

 

Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции - наиболее частый путь инфицирования ВИЧ у детей и ведущая причина их смерти в возрасте 1-4 лет.

Для снижения уровня трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку важную роль играет тестирование беременных на ВИЧ. Проводится двукратное тестирование беременных:

- при первичном обращении по поводу беременности;

- в третьем триместре беременности (34-36 недель), если инфицирование не было выявлено при первом тестировании.

Женщинам, не тестированным на ВИЧ во время беременности, рекомендуется пройти его при госпитализации в акушерский стационар. Доступность тестирования способствует уменьшению отказов беременных от обследования и возможности своевременного проведения профилактического лечения.

Обязательно осуществляется дотестовое и посттестовое консультирование.

Источником ВИЧ-инфекции у новорожденных являются, как правило, матери - носители ВИЧ или больные СПИДом. Однако не каждый ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, заражается ВИЧ. Риск вертикальной трансмиссии колеблется от 10 до 40%. По данным ВОЗ, в промышленно развитых странах врожденная ВИЧ-инфекция наблюдается у 25% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. В случае своевременной и полноценной химиопрофилактики риск перинатальной трансмиссии снижается до 8-1%.

Беременные женщины, являющиеся жительницами Московской области, с установленным диагнозом "ВИЧ-инфекция" наблюдаются специалистами Московского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (МОЦ ПБ СПИД ИЗ) и получают в Центре профилактическое лечение. Беременных с ВИЧ-инфекцией наблюдают совместно инфекционист и акушер-гинеколог Центра и акушер-гинеколог женской консультации по месту жительства.

В случае выявления у беременной положительной реакции на ВИЧ в различные сроки беременности она незамедлительно направляется в МОЦ ПБ СПИД ИЗ для верификации диагноза, постановки на диспансерный учет и решения вопроса проведения химиопрофилактики.

Если у женщины выявлена положительная реакция на ВИЧ во время родов или направление в Центр и верификация диагноза невозможны по другим причинам, химиопрофилактику матери назначает и проводит акушер-гинеколог, новорожденным - неонатолог родильного стационара. Все родильные стационары Московской области обеспечиваются препаратом Вирамун, которым проводится химиопрофилактика.

Перед назначением химиопрофилактики с женщиной проводится разъяснительная беседа, пациентке предлагается подписать информированное согласие на проведение химиопрофилактики (Приказ МЗ РФ N 606 от 19.12.2003 г., приложение 2).

Химиопрофилактика должна проводиться в три этапа: в период беременности, в период родов, новорожденному. Если какой-либо из компонентов химиопрофилактики провести не удается, обязательно проводится следующий за ним этап профилактики.

Назначение перинатальной химиопрофилактики (ПХП) осуществляется вместе (при наличии показаний) с проведением антиретровирусной терапии, начиная с 14 недель беременности. Не рекомендуется назначать антиретровирусную терапию в более ранние сроки беременности из-за возможного тератогенного влияния на плод. ВОЗ рекомендует назначать ПХП с 26-й недели беременности.

Одним из факторов, повышающих риск передачи ВИЧ-инфекции новорожденным, является грудное вскармливание. Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, сразу после рождения необходимо перевести на искусственное вскармливание.

 

Химиопрофилактика во время беременности

 

Химиопрофилактика во время беременности проводится АЗТ (Зидовудином, Ретровиром, Тимазидом) по 0,3 г 2 раза в сутки или 0,2 г 3 раза в сутки внутрь на протяжении беременности или Ф-АЗТ (Фосфазидом, Никавиром) по 0,2 г 3 раза в сутки на протяжении беременности.

ПХП по данным схемам получают беременные, состоящие на учете в МОЦ ПБ СПИД ИЗ.

Химиопрофилактика проводится с обязательным лабораторным и физикальным обследованием пациенток: в первый месяц - каждые две недели, затем - один раз в месяц. Определяются уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитарная формула. В случае наличия у беременной вирусного гепатита C ежемесячно проводится биохимическое исследование крови.

Для оценки эффективности химиопрофилактики и решения вопроса о целесообразности ее корреляции в МОЦ ПБ СПИД ИЗ проводится определение уровня CD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ в крови (по мере необходимости).

 

Тактика родоразрешения

 

ВОЗ рекомендует родоразрешать ВИЧ-инфицированных беременных путем планового кесарева сечения. Кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, снижает риск перинатальных трансмиссий ВИЧ-инфекции на 50%. При полноценной ПХП кесарево сечение проводить необязательно.

Если химиопрофилактика не проводилась, плановое кесарево сечение может использоваться как самостоятельный метод профилактики в родах.

Решение о способе родоразрешения принимается в индивидуальном порядке.

Риск внутриутробного инфицирования плода увеличивается при безводном периоде более 4 часов, продолжительности родов более 15 часов, аномалии родовой деятельности, большом количестве вагинальных исследований, применении амниотомии, эпизиотомии и инвазивного мониторинга. Наличие живого плода является противопоказанием к родовозбуждению, родоусилению, наложению акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода и т.д.

В родах через естественные пути влагалище обрабатывается 0,25% водным раствором хлоргексидина при первом влагалищном исследовании, а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. Новорожденному ребенку проводится гигиеническая ванна с 0,25% раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды).

 

Химиопрофилактика в родах

 

С началом родовой деятельности до момента отделения ребенка от матери (пресечения пуповины) назначается АЗТ (Ретровир) внутривенно. В течение первого часа АЗТ вводится доза насыщения из расчета 2 мг/кг (раствор - 0,2 мл/кг), затем до завершения родов поддерживающая доза - 1 мг/кг (раствор - 0,1 мл/кг) в час.

При родоразрешении путем операции кесарева сечения АЗТ назначается за 3 часа до операции.

Раствор готовится следующим образом: в 500 мл 5% раствора глюкозы добавляется 2 флакона (40 мл) раствора Ретровира. Полученная концентрация составляет 0,8 мг/мл.

 

Примерный расчет введения Ретровира в родах

 

┌──────────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┐

   Вес        Доза     │Количество, │Поддерживающая│Количество,│

│ женщины, │ насыщения,    кап./мин       доза,    │ кап./мин 

    кг        мл/ч.                     мл/ч.              

├──────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┤

│До 50          125          40           62,5        20    

│До 60          150          50           75          25    

│До 70          175          60           87,5        30    

│До 80          200          70          100          35    

│До 90          225          80          112,5        40    

│До 100         250          90          125          45    

└──────────┴─────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┘

 

Если невозможно осуществить ПХП во время родов внутривенным введением АЗТ, профилактику проводят путем перорального назначения препарата. С началом родовой деятельности АЗТ (Зидовудин, Ретронир, Тимазид) назначается в дозе 0,3 г (3 таблетки), затем по 0,3 г каждые три часа до окончания родов.

Ф-АЗТ (Фосфазид, Никавир) назначается в дозе 0,6 г (3 таблетки) с началом родовой деятельности, затем по 0,4 г (2 таблетки) каждые 4 часа до окончания родов. Если в период беременности больная получала АЗТ, его следует отменить.

Невирапин (Вирамун) 200 мг (1 таблетка или 20 мл суспензии) применяется однократно в начале родовой деятельности. При продолжительности родов более 12 часов необходимо повторить прием препарата в той же дозе. Если пациентка получала в период беременности АЗТ или Фосфазид, прием этого препарата во время родов продолжается по прежней схеме совместно с Невирапином.

При родоразрешении путем операции кесарева сечения Невирапин назначается за 4-8 часов до начала операции.

В случаях поступления на роды беременной женщины из группы риска, не обследованной на наличие антител к ВИЧ, а также если выявлены впервые антитела к ВИЧ при начале родовой деятельности, назначается Невирапин.

 

Группы риска по ВИЧ-инфицированию среди беременных

 

1. Лица, в настоящее время употребляющие наркотики внутривенно или употреблявшие в прошлом.

2. Лица, имеющие половые контакты с партнерами, которые употребляли или употребляют наркотики внутривенно, контакты с ВИЧ-инфицированными, а также с реципиентами крови и органов без обследования.

3. Реципиенты крови и органов.

4. Лица, имеющие клинические признаки СПИД-комплекса.

5. Беременные с диагностированными сопутствующими заболеваниями, передающимися половым путем (ИППП).

6. Беременные, имеющие профессиональный контакт с кровью.

7. Женщины, имеющие несколько половых партнеров.

 

Химиопрофилактика перинатальной трансмиссии

у новорожденных

 

Химиопрофилактика новорожденному проводится по эпидемиологическим показаниям: если ВИЧ-статус матери неизвестен, но она употребляла парентерально психоактивные вещества или имела половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером.

Через 8 часов после рождения применяется Азидотимидин (АЗТ, Ретровир, Тимазид, Зидовудин) перорально в сиропе из расчета 2 мг/кг (что соответствует 0,2 мл/кг в сиропе). Затем - каждые 6 часов в течение 6 недель. Еженедельно доза препарата пересчитывается в зависимости от веса ребенка.

 

Пример расчета дозировки препаратов для профилактики

перинатальной трансмиссии у новорожденных

 

┌────────────┬─────────┬───────┬───────────────────────┬─────────┐

  Препарат    Форма    Вес          Расчет         │Дозировка│

            │ выпуска │ребенка│                               

├────────────┼─────────┼───────┼───────────────────────┼─────────┤

│Азидотимидин│Р-р для  │3 кг   │3,8 кг х 0,002 г =     │ 0,76 мл │

│(АЗТ,       │приема   │800 г  │0,0076                         

│Ретровир,   │внутрь          │0,0076 : 0,01 = 0,76 мл│        

│Тимазид,    │200 мл.                                        

│Зидовудин)  │В 5 мл - │                                      

            │0,05 г.                                        

            │В 1 мл - │                                      

            │0,01 г                                         

                                                           

│Невирапин   │Суспензия│3 кг   │3,8 кг х 0,002 г =     │ 0,76 мл │

│(Вирамун)   │для      │800 г  │0,0076                         

            │приема          │0,0076 : 0,01 = 0,76 мл│        

            │внутрь                                         

            │200 мл                                         

            │(5 мл -                                        

            │0,05 г,                                        

            │1 мл -                                         

            │0,01 г)                                        

└────────────┴─────────┴───────┴───────────────────────┴─────────┘

 

В случае, если невозможно назначить внутрь сироп, препарат вводится внутривенно в форме раствора для инъекций из расчета 0,0015 г/кг каждые 6 часов.

Невирапин (Вирамун) в виде суспензии применяется у новорожденного энтерально (внутрь) однократно в течение первых 72 часов после рождения (желательно через 8 часов после рождения) в дозе 2 мг/кг (0,2 мл/кг суспензии).

Независимо от проведения или отсутствия профилактики у ВИЧ-инфицированной женщины во время беременности и родов, препарат вводится всем новорожденным. Если химиопрофилактика в период новорожденности не проводилась в течение трех суток после рождения, начинать ее нецелесообразно.

Если ребенок прикладывался к груди матери или кормился ее сцеженным молоком, то независимо от продолжительности вскармливания следует начать ребенку химиопрофилактику ВИЧ-инфекции по тем же схемам, но не позднее 72 часов после последнего кормления.

В целях организации мониторинга за детьми, рожденными у ВИЧ-инфицированных женщин, на основании Приказа Минздрава РФ N 442 от 16.09.2003 г. в учреждениях родовспоможения врачи акушеры-гинекологи на каждого ребенка заполняют учетную форму N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью". Извещение направляется в МОЦ ПБ СПИД ИЗ в течение 10 дней с момента рождения ребенка.

 

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей,

рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

 

Особенностями серодиагностики у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, является то, что как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6-12 месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения, которые затем могут исчезать. Критериями наличия ВИЧ-инфекции является обнаружение у ребенка антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у детей в возрасте 18 месяцев, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, - критерий, свидетельствующий против наличия у них ВИЧ-инфекции. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, находятся под наблюдением врача-педиатра МОЦ ПБ СПИД ИЗ и участкового педиатра по месту жительства с диагнозом "перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".

Всем детям с перинатальной трансмиссией ВИЧ-инфекции с 6-8 недель до 1 года проводится первичная профилактика пневмоцистной пневмонии (ПП) Триметоприм/сульфаметоксазолом (Бисептол, Бактрим, Септрим) в сутки по 5 мг/кг внутрь (0,125 мл/кг суспензии), 3 дня в неделю.

 

Мониторинг детей,

рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

 

В неонатальный период - определение антител к ВИЧ методом ИФА и ИБ.

В первые 6 месяцев жизни - при возможности определение ПЦР ДНК ВИЧ и/или культура ВИЧ - на 2-й месяц и в 4-6 месяцев. При невозможности проведения ПЦР - определение антител методом ИФА и ИБ 1 раз в 3 месяца.

Старше 6 месяцев (при неопределенном инфекционном статусе) - определение ДНК ВИЧ методом ПЦР двукратно с интервалом в 1 месяц, определение антител к ВИЧ методом ИФА и ИБ 1 раз в 3 месяца.

 

Схема обследования детей с

перинатальной трансмиссией ВИЧ-инфекции

 

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

          Процедура                    Сроки (месяцы)         

                              ├────┬──┬──┬──┬───┬───┬───┬───┬───┤

                              │при │1 │3 │6 │ 9 │12 │15 │18 │24 │

                              рож-│                    

                              │де- │                    

                              │нии │                    

├──────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┼───┼───┼───┼───┼───┤

│Физикальное обследование      │ +  │+ │+ │+ │ + │ + │ + │ + │ + │

│Антропометрическое            │ +  │+ │+ │+ │ + │ + │ + │ + │ + │

│обследование                                          

│Оценка физического и          │ +  │+ │+ │+ │ + │ + │ + │ + │ + │

│психомоторного развития                               

│Регистрация связанных с ВИЧ   │ +  │+ │+ │+ │ + │ + │ + │ + │ + │

│заболеваний                                           

│Уровень СD4-лимфоцитов            │+ │+ │+ │   │ + │ + │ + │ + │

│РНК ВИЧ                         При наличии лабораторной базы 

│ИФА, ИБ                       │ +    │+ │+ │   │ + │ + │ + │ + │

│Общий анализ крови            │ +    │+ │+ │   │ + │ + │ + │ + │

│Биохимический анализ крови        │+ │+ │+ │   │ + │ + │ + │ + │

│Общий анализ мочи             │ +  │+ │+ │+ │ + │ + │ + │ + │ + │

│Исследования на маркеры       │ +    │+ │+ │ + │ + │ + │     

│гепатитов B и C                                      

│Содержание иммуноглобулинов             │ + │           

│или протеинограмма                                    

│Серологические исследования на│ +    │+ │+ │   │ + │ + │     

│сифилис, ВГВ, ВГС, ВПГ, ЦМВ,                          

│токсоплазмоз                                          

│Цитологические исследования на│ +    │+ │+ │   │ + │ + │     

│ЦМВ слюны и мочи                                      

└──────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┴───┴───┴───┴───┴───┘

 

Рекомендации по профилактике ПП у детей

(CDC - Американский Центр по

контролю и предотвращению болезней)

 

┌──────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐

│От рождения до 6 недель - ребенок, контактный по  │Профилактика │

│ВИЧ-инфекции                                      │не проводится│

│От 6 недель до 4 месяцев - ребенок, контактный по │Профилактика │

│ВИЧ-инфекции                                      │проводится  

│От 4 до 12 месяцев - наличие ВИЧ-инфекции не      │Профилактика │

│уточнено или подтверждено                         │проводится  

│От 4 до 12 месяцев - ВИЧ-инфекция исключена       │Профилактика │

                                                  │не проводится│

│1-2 года. У ВИЧ-инфицированного ребенка число     │Профилактика │

│лимфоцитов CD4+ менее 750 клеток/куб. мм или менее│проводится  

│15%                                                           

│2-5 лет. У ВИЧ-инфицированного ребенка число      │Профилактика │

│лимфоцитов CD4+ менее 500 клеток/куб. мм или менее│проводится  

│15%                                                           

│От 5 лет. У ВИЧ-инфицированного ребенка число     │Профилактика │

│лимфоцитов CD4+ менее 200 клеток/куб. мм или менее│проводится  

│15%                                                           

│Ребенок любого возраста, болевший ранее ПП        Пожизненная 

                                                  │профилактика │

└──────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘

 

Окончательное исключение диагноза "ВИЧ-инфекция"

 

12-18 месяцев        

Старше 18 месяцев       

- Два отрицательных результата
ПЦР в возрасте 1-2 месяца и 4-6
месяцев                       
- Серореверсия - 2            
отрицательных результата (ИБ) 
с интервалом не менее 1 месяца
при отсутствии гипогамма-     
глобулинемии                  
- Нет клинических проявлений  
СПИДА                         

- Антитела к ВИЧ отрицательные 
при отсутствии гипогамма-      
глобулинемии                   
- Нет клинических проявлений   
СПИДа                          
- Не было получено положительных
результатов ПЦР                

 

Окончательное установление диагноза "ВИЧ-инфекция"

 

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

      Дети до 18 месяцев,           Дети старше 18 месяцев,   

│серопозитивные или рожденные от │рожденные от ВИЧ-инфицированных│

   ВИЧ-инфицированных матерей               матерей            

├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│- Два и более положительных     │- Повторные положительные     

│результата вирусологических     │результаты исследований на    

│исследований двух отдельных     │антитела к ВИЧ (ИФА, ИБ)      

│образцов крови                               и/или            

             и/или              │- Развиваются клинические     

│- Развиваются клинические       │симптомы СПИДа                

│симптомы СПИДа                                                

└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

 

По данным ВОЗ, критериями СПИДа у детей является наличие больших и малых признаков.

Большие признаки: потеря веса, хроническая диарея длительностью более 1 месяца, пролонгированная лихорадка (более 1 месяца).

Малые признаки: генерализованная лимфоаденопатия, орофарингеальный кандидоз, персистирующий кашель, генерализованный дерматит, подтвержденная ВИЧ-инфекция у матери, рецидивирующая пневмония и повторные инфекционные заболевания, повторяющиеся в течение года в виде 2-3 эпизодов при отсутствии других причин иммуносупрессии.

Дети с установленным диагнозом "ВИЧ-инфекция" наблюдаются в МОЦ МБ СПИД ИЗ врачом-педиатром. Врач-педиатр МОЦ ПБ СПИД ИЗ принимает решение о графике обследования, назначении специфической терапии и вакцинации.

Ребенок с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции снимается с учета в возрасте 18 месяцев врачом-педиатром МОЦ ПБ СПИД ИЗ.

 

Течение ВИЧ-инфекции у детей

 

При перинатальном инфицировании латентный период короткий. Первые признаки болезни у большинства детей проявляются в 3 - 9 месяцев. На ранних этапах заболевания для детей характерны медленные темпы физического развития, плохая прибавка в массе тела и росте, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия.

Клинические проявления СПИДа у 14-25% инфицированных детей первого года жизни начинаются остро: повышается температура тела, увеличиваются лимфоузлы, появляются гепатоспленомегалия, диарея, пятнисто-папулезная сыпь на коже, поражения легких, неврологическая симптоматика, судороги и геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией. В возрасте до 4 лет у 54% инфицированных детей диагностируется СПИД. При вертикальной трансмиссии инфекции дети умирают в течение нескольких недель после клинической манифестации заболевания. У ряда детей клинические проявления СПИДа развиваются медленно в течение нескольких лет.

Для прогноза ВИЧ-инфекции у детей 1-го года жизни большое значение придается уровню CD4-лимфоцитов (как абсолютному, так и процентному). Если у новорожденного число CD4 менее 750, 500 и 200 клеток/куб. мм - это отражает тяжелую иммуносупрессию и может быть причиной развития ПП, прогрессией болезни. Высокий уровень ВИ и низкое содержание CD4-лимфоцитов является наиболее достоверным критерием прогрессии ВИЧ-инфекции.

 

Группы диспансерного учета детей с ВИЧ-инфекцией

 

1. ВИЧ-инфицированные без клинических признаков болезни или со слабо выраженной симптоматикой:

- осмотр врачом-педиатром или детским инфекционистом 1 раз в 3-6 месяцев;

 

Диагностическая схема подтверждения (снятия)

диагноза "ВИЧ-инфекция"

 

(Схема не приводится)

 

Проявления ВИЧ-инфекции у детей

 

┌────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

       Проявления                      Критерии               

├────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Персистирующая          │Один или более узлов имеют размеры    

│генерализованная        │более 0,5-1 см в двух группах или     

│лимфоаденопатия         │билатерально в одной группе и         

                        │существуют 3 месяца и более (особенно 

                        │значимы лимфоузлы подмышечной ямки)   

                                                               

│Персистирующий или      │Длится 2 мес. и более или рецидив     

рецидивирующий оральный │после курса лечения                   

│кандидоз                                                      

                                                              

│Персистирующая          │Увеличение печени, регистрируемое     

│гепатомегалия           │3 месяца и более                      

                                                              

│Персистирующая          │Увеличение селезенки, регистрируемое  

│спленомегалия           │3 месяца и более                      

                                                              

│Персистирующая диарея   │Стул 3 раза в день в течение более    

                        │1 месяца                              

                                                              

│Лихорадка               │Температура тела 38 град. С в течение 

                        │4 недель и более, 2 и более эпизодов  

                        │лихорадки неясной этиологии           

                                                              

│Персистирующее          │В течение 3 месяцев и более           

│увеличение слюнных желез│                                       

                                                              

│Тромбоцитопения         │Количество тромбоцитов менее 100000 в 

                        │1 мкл - 2 раза и более                

                                                              

│Серьезные бактериальные │2 и более эпизодов обострения или     

│инфекции                │хронизации инфекции (более 30 дней,   

                        │независимо от терапии)                

                                                              

│Отставание в развитии   │Прогрессирующая гипотрофия,           

                        │энцефалопатия                         

                                                               

│Кардиомиопатия          │Симптомы сердечной недостаточности    

                        │и/или патология при эхокардиографии   

                                                              

│Нефропатия              │Нефротический синдром (протеинурия,   

                        │гипоальбуминемия)                     

                                                              

│Эмбриофетопатия (?)     │Задержка внутриутробного развития по  

                        │диспластическому типу, микроцефалия,  

                        │черепно-лицевой дисморфизм            

└────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

 

- контрольно-диагностическое обследование для решения вопроса о необходимости проведения терапии 2 раза в год;

- лабораторное обследование должно включать развернутый анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, определение В- и Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+), иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, вирусной нагрузки в периферической крови, биохимические исследования, а также дифференциально-диагностические исследования (туберкулиновую пробу целесообразно проводить 1 раз в 6 мес.).

У этой группы детей - общий режим без ограничения физической нагрузки. Дети могут посещать детский коллектив. Родителей ВИЧ-инфицированного ребенка необходимо предупредить о том, что пребывание в детском коллективе повышает риск заболевания какой-либо инфекцией с тяжелыми осложнениями из-за наличия у него иммунодефицита. Диета определяется возрастом, наличием заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией.

2. ВИЧ-инфицированные с умеренно выраженными клиническими признаками заболевания:

- осмотр врачом-педиатром или детским инфекционистом 1 раз в 3 месяца;

- контрольно-диагностические обследования 2-4 раза в год;

- лабораторное обследование такое же, как в первой группе.

Режим - щадящий с дополнительным дневным отдыхом, ограничением физической нагрузки, проведением лечебной физкультуры. Пребывание ребенка в детском коллективе повышает риск его заболевания различными инфекциями. Для школьников возможно обучение на дому. Диета полноценная, обогащенная витаминами.

3. ВИЧ-инфицированные с симптоматикой СПИДа:

- наблюдение врачом-педиатром или детским инфекционистом и частота лабораторного обследования зависят от клинической ситуации;

- показано стационарное лечение оппортунистических инфекций до достижения состояния ремиссии;

- при тяжелой иммуносупрессии осмотр врачом-педиатром на участке 1 раз в месяц;

- лабораторное обследование такое же, как и в первых двух группах;

- если у пациента при первом обследовании выявлена тяжелая иммуносупрессия (уровень лимфоцитов CD4+ менее 15%), то повторное иммунологическое исследование проводят через 1 месяц.

Режим и питание определяются общим состоянием и наличием заболеваний.

 

Особенности оказания медицинской помощи детям

с ВИЧ-инфекцией

 

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными детьми или больными СПИДом осуществляют врач-педиатр МОЦ ПБ СПИД ИЗ и участковый врач-педиатр (по месту жительства пациентов).

Госпитализация ВИЧ-инфицированных детей должна осуществляться в инфекционные отделения районных или городских больниц при выявлении признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции: вторичных или сопутствующих заболеваний, которые требуют стационарного лечения, а также при необходимости проведения плановых исследований, которые не могут быть осуществлены в амбулаторных условиях.

При заболеваниях, не связанных с ВИЧ-инфекцией, плановая и ургентная стационарная помощь ВИЧ-инфицированным пациентам осуществляется на общих основаниях.

Хирургическая, стоматологическая или другая специализированная помощь ВИЧ-инфицированным детям оказывается в соответствующих профильных стационарах.

Пациентам с активными формами туберкулеза плановая стационарная помощь оказывается в противотуберкулезных диспансерах или туберкулезных больницах.

Изоляция ВИЧ-инфицированных больных в боксированных и полубоксированных отделениях необходима при открытых формах туберкулеза, остром течении пневмоцистной пневмонии, когда они могут быть опасны для окружающих, особенно для других больных с ВИЧ-инфекцией.

Изоляция рекомендуется для больных в стадии СПИДа, когда в результате тяжелого иммунодефицита пациенты могут заражаться возбудителями новых инфекций.

Запрещается помещать в одну палату больных в стадии СПИДа вместе с больными иммунодефицитами другой природы.

 

Вакцинация детей с перинатальной трансмиссией

ВИЧ-инфекции и детей с диагнозом "ВИЧ-инфекция"

 

Начинать вакцинацию следует до уточнения инфекционного статуса детей, учитывая общее состояние, результаты общеклинических исследований и количество лимфоцитов CD4+.

 

Рекомендации по вакцинации и иммунизации

ВИЧ-инфицированных детей

 

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

   Рекомендации                     Пояснения                 

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Организация        │- Вакцинация осуществляется под наблюдением │

│вакцинопрофилактики│врача-педиатра МОЦ ПБ СПИД ИЗ и участкового │

                   │врача-педиатра по месту жительства;        

                   │- перед вакцинацией за 1-2 недели           

                   │целесообразно назначить поливитамины, в    

                   │состав которых входит витамин А,           

                   │антигистаминные препараты;                 

                   │- в поствакцинальный период медицинским    

                   │работником проводится патронаж ребенка на  

                   │3-4-е и 10-11-е сутки.                     

                                                              

│Вакцинация         │- На стадии бессимптомного носительства и  

│проводится         │при слабо выраженных или умеренных         

│соответственно     │клинических проявлениях ВИЧ-инфекции, если 

│Календарю прививок │отсутствуют другие противопоказания, не    

                   │связанные с ВИЧ-инфекцией, прививки        

                   │проводятся по стандартной схеме, за        

                   │исключением вакцинации против туберкулеза  

                   │и полиомиелита живой вакциной;             

                   │- при слабо выраженных или умеренных       

                   │клинических проявлениях ВИЧ-инфекции       

                   │прививки проводятся в период ремиссии      

                   │заболевания, которая продолжается больше 1 

                   │месяца.                                    

                                                              

│Вакцинация не      │- Детям с проявлениями СПИДа прививки не   

проводится         │проводятся, осуществляется пассивная       

                   │иммунизация по эпидемиологическим или      

                   │клиническим показаниям;                    

                   │- прививки не проводятся детям с тяжелой   

                   │иммуносупрессией (лимфоцитов CD4+ менее    

                   │15%);                                      

                   │- при наличии тромбоцитопении (менее 150 х 

                     9                                        

                   │10 /л) независимо от стадии ВИЧ-инфекции   

                   │вакцинация проводится не ранее, чем через 1 │

                   │месяц после стойкой нормализации количества │

                   │тромбоцитов.                                

                                                              

Пассивная          │- При прогрессировании ВИЧ-инфекции у детей │

│иммунизация        │происходит снижение уровня антител,        

│иммуноглобулином   ассоциированных с вакциной, поэтому в      

                   случаях контакта с инфекционными больными, 

                   │независимо от анамнеза прививок, в         

                   │профилактических целях показано введение   

                   │специфического иммуноглобулина или         

                   │соответствующих этиотропных препаратов в   

                   │течение первых 4 суток после контакта;     

                   │- при отсутствии специфических             

                   │иммунопрепаратов рекомендуется введение    

                   │поливалентного человеческого иммуноглобулина│

                   │внутривенно:                               

                   │а) при путешествии в страны, неблагополучные│

                   │по гепатиту А;                             

                   │б) при тромбоцитопении менее 30000 в 1 мкл с

                   │явлениями кровоточивости или для увеличения │

                   │количества тромбоцитов при необходимости   

                   │хирургического вмешательства;              

                   │в) при необходимости трансплантации органов │

                   │из-за опасности цитомегаловирусной инфекции │

                   │в сочетании с ганцикловиром                

└───────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

 

Особенности проведения вакцинации

 

┌──────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Вакцинация БЦЖ│Детям с перинатальной трансмиссией ВИЧ-инфекции 

              │вакцинация БЦЖ в России не рекомендуется.       

              │Вакцинация против туберкулеза проводится только 

              │после снятия диагноза "ВИЧ-инфекция".           

              │Детям, не привитым вакциной БЦЖ, 2 раза в год   

              │проводится реакция Манту.                       

                                                              

│Вакцинация    │Детям с ВИЧ-инфекцией вакцинацию против         

│против        │полиомиелита рекомендуется проводить            

│полиомиелита  │инактивированной полиовирусной вакциной.        

              │Оральная живая полиовирусная вакцина не должна  

              │применяться при ВИЧ-инфекции и неуточненном     

              │инфекционном статусе ребенка                    

└──────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

 

Рекомендации по вакцинопрофилактике детей,

ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

 

Обозначение ситуации 

Вакцина      

Проведение прививки

ВИЧ-инфицированный    
ребенок без клинических
проявлений СПИДа и со 
слабо выраженными или 
умеренными клиническими
симптомами ВИЧ-инфекции

Живые вакцины против
полиомиелита и     
туберкулеза        

Не прививать      

Другие вакцины и   
анатоксины         
(вакцинация        
проводится в период
клинико-лабораторной
ремиссии)          

Прививать по      
Календарю прививок

Ребенок с диагнозом   
"СПИД"                

Вакцинация не проводится               

 

Примечание: вакцинация против полиомиелита проводится инактивированной полиомиелитной вакциной.

 

Календарь профилактических прививок у

ВИЧ-инфицированных детей

 

┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

    Сроки начала                Наименование вакцины          

│проведения вакцинации│                                         

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Первые 24 часа жизни │Против вирусного гепатита                

│1 месяц              │ВГВ                                      

│3 месяца             │Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС │

                     │или АДС) и инактивированная полиовирусная │

                     │вакцина (ИПВ)                            

│4 месяца             │АКДС или АДС, ИПВ                        

│5 месяцев            │АКДС, ИПВ                                

│6 месяцев            │ВГВ                                      

│12 месяцев           │Против кори, эпидемического паротита и   

                     │краснухи                                 

│15 месяцев           │АДС (если вакцинация проводилась этой    

                     │вакциной)                                

│18 месяцев           │АКДС, ИПВ, ВГВ                           

│3 года               │ИПВ                                      

│6 лет                │АДС, ИПВ, против кори, эпидемического    

                     │паротита, краснухи                       

│11 лет               АД-М                                     

│14 лет               │ИПВ, против кори, эпидемического паротита,│

                     │краснухи                                 

│16 лет               │АДС-М                                     

└─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

 

Литература

 

1. Инструкция по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности. Приказ МЗ РФ N 606 от 19.12.2003 г.

2. Приказ МЗ РФ N 170 от 16.08.1994 г. "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ".

3. Практическое руководство "Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции" ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ (Москва, 2001), утвержденное МЗ РФ.

4. Рахманова А.Г. Противовирусная терапия ВИЧ-инфекции. Химиопрофилактика и лечение ВИЧ-инфекции у беременных и новорожденных. СПб., 2001, программа обучения по ВИЧ-инфекции СПбМАПО.

5. Материалы ВОЗ.

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2024