"Особенности микробной колонизации слизистых оболочек детей поступающих в кардиохирургический стационар. Информационное письмо N 3" // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

"УТВЕРЖДАЮ"

Зам. Руководителя

Департамента здравоохранения

С.В.ПОЛЯКОВ

22 февраля 2005 г.

"СОГЛАСОВАНО"

Главный педиатр

Департамента здравоохранения

А.Г.РУМЯНЦЕВ

ОСОБЕННОСТИ МИКРОБНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ

СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ДЕТЕЙ ПОСТУПАЮЩИХ

В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

N 3

Председатель УМС

Департамента здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

21 февраля 2005 г.

Учреждение-разработчик: НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, лаборатория клинической микробиологии и антимикробной терапии.

Составители: д.м.н. Н.В.Белобородова, Т.В.Маркова, к.м.н. С.Т.Кузнецова, к.м.н. Т.В.Рогова.

Предназначение: для педиатров, детских хирургов, детских кардиологов, детских анестезиологов-реаниматологов.

Введение

Дети раннего возраста с врожденными пороками сердца представляют особую группу риска по развитию инфекционных осложнений после реконструктивных оперативных вмешательств на сердце и сосудах. Актуальность проблемы лечения и выхаживания детей с ВПС несомненна, что отражено в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации "О мерах по повышению качества оказания кардиохирургической помощи детям в Российской Федерации" (октябрь 2003 г.).

Состояние проблемы

Многие исследователи считают, что в кардиохирургии послеоперационные инфекции у детей проявляются чаще не как инфекции области оперативного вмешательства (ИОХВ) или раневые, а в виде послеоперационных пневмоний, инфекций мочевыводящих путей или системных инфекций (бактериемия, сепсис). По данным Нью-Йоркского Университета у детей после срединной стернотомии (n = 202) раневые инфекции развились только в 5% случаев, в том числе у 2% детей - глубокая раневая инфекция (медиастинит), но значительно чаще (в 16%) регистрировались другие инфекции, не связанные с областью хирургического вмешательства. В связи с этим общая частота инфекционных осложнений у детей, оперированных на сердце, составила 21% (Mehta, 2000).

В медицинском центре Израиля после операций на сердце раневые инфекции отмечались у 8% детей, а системные инфекции, сопровождающиеся бактериемией, еще у 10% (Levy, 2003).

По данным Университета Турина (Италия), общая частота послеоперационных инфекций у детей после кардиохирургических операций различной степени сложности составила 30,8%.

Таблица 1

Данные некоторых зарубежных клиник о частоте

инфекционных осложнений после операций по поводу ВПС

у детей в 2001-2003 гг.

Число наблюдений (n)	Частота осложнений (%)	Ссылки
n = 202	21	Нью-Йорк, Mehta 2000 г.
n = 335	18	Израиль, Levy 2003 г.
n = 104	30,8	Турин, Valera 2001 г.

Факторы риска

Анализ данных литературы позволяет выделить основные факторы риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений у детей с врожденными пороками сердца (ВПС), а именно: отягощенный анамнез, сопутствующая патология, тяжесть порока, предшествующая антибиотикотерапия, длительное искусственное кровообращение, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии, наличие дренажей, сосудистых катетеров и др.

Перечисленные факторы, воздействуя на ослабленный организм ребенка с ВПС, прежде всего, способствуют активации собственной (эндогенной) микрофлоры, населяющей кожу и слизистые оболочки больного. Кроме того, у самых ослабленных больных и/или при наиболее сложных пороках сердца, когда требуется большой объем оперативной реконструкции, особое значение приобретают такие факторы, как длительное пребывание в стационаре в целом и, в частности, в отделении реанимации и интенсивной терапии. Доказано, что у таких пациентов происходит замещение обычных микроорганизмов госпитальными, с выраженной резистентностью к антимикробным препаратам.

О микроорганизмах

Нормальная микрофлора человека рассматривается как совокупность микробиоценозов различных частей тела и формирует состав экологических ниш. Совокупность микробиоценозов носит название микроэкологии (эубиоз). Микрофлора экологических ниш слизистых отличается не только по качественному, но и по количественному составу. Так, если микрофлора верхних дыхательных путей в основном представлена аэробной флорой, то микрофлора кишечника в основном состоит из анаэробной флоры, основными представителями которой у детей являются бифидо- и лактобактерии.

В группу условно-патогенной флоры (УПФ) слизистых дыхательных путей и кишечника наиболее часто входят такие микроорганизмы, как Staphylococcus, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Acinetobacter, Pseudomonas и др.

В современных условиях все чаще наблюдается высокий уровень колонизации больных так называемыми "проблемными" микроорганизмами. "Проблемными" микроорганизмами называют бактерии, которые приобрели резистентность к антибактериальным препаратам. По данным зарубежных клиник, среди микроорганизмов, выделенных из раневого отделяемого и из крови у детей с послеоперационными инфекционными осложнениями, наиболее часто встречаются Staphylococcus spp., и условно-патогенные грамотрицательные бактерии - Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp. (Gardlund 2002, Mehta 2000, Levy 2003).

"Проблемные" микроорганизмы - наиболее частые возбудители послеоперационных инфекционных осложнений:

Грамположительные:

- Метициллин-резистентные стафилококки (MRS).

- Полирезистентные энтерококки (E.faecalis, E.faecium).

Грамотрицательные энтеробактерии:

- Klebsiella spp.

- Enterobakter spp.

- Serratia spp. и др.

Грам(-) и неферментирующие микроорганизмы:

- Pseudomonas aeruginosa.

- Acinetobakter spp.

Опыт показывает, что значительное число детей, поступающих в кардиохирургический стационар, неоднократно лечились в других лечебных учреждениях, получали лечение антибиотиками и др., что, безусловно, способствует колонизации биоценозов "проблемными" микроорганизмами еще до госпитализации на операцию.

С целью изучения этого вопроса было проведено исследование в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии.

Исследование

В период с 2002 по 2003 гг. обследован микроэкологический статус у 126 детей раннего возраста, поступающих для операций по поводу ВПС. В исследование включены дети, имеющие факторы риска по развитию инфекций.

К факторам риска по инфекции относили:

- наличие в анамнезе предшествующих операций;

- рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей;

- перенесенную пневмонию;

- антибиотикотерапию в анамнезе;

- предшествующее лечение в условиях стационара;

- неблагоприятный преморбидный фон (гипотрофия, анемия, диатез, рахит и т.д.);

- сложный порок сердца с большим объемом операции.

О массивности и характере колонизации слизистых оболочек верхних дыхательных путей и кишечника судили по результатам микробиологических исследований.

Микробиологические исследования проведены в лаборатории

клинической микробиологии и антибактериальной терапии НЦ ССХ

им. А.Н.Бакулева. Материал от пациентов отбирался из зева, носа и

кишечника. Посев осуществлялся количественным методом на

питательные среды: кровяной агар, эндо, ЖСА, Левина, Сабуро и др.

Регистрировались только случаи с высоким уровнем колонизации,

превышающим 1 x 10 КОЕ/мл. Выделенные микроорганизмы

исследовались на чувствительность к антибиотикам.

Результаты

Частота встречаемости различных факторов риска у детей, поступающих для операций по поводу ВПС, отражена в табл. 2.

Таблица 2

Частота встречаемости факторов риска по инфекции

у 126 детей с ВПС, включенных в исследование

┌───────────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│ Факторы риска │ Частота в % │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Патология в анамнезе: из них │ │

│- частые ОРВИ; │ 54% │

│- пневмонии; │ 16,6% │

│- дисбактериоз кишечника │ 90% │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Повторные операции │ 42% │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Органическая патология ЦНС │ 16,6% │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Критические состояния по ВПС: из них │ │

│- НК 2Б; │ 8,3% │

│- застойные явления в легких; │ 12,5% │

│- высокая легочная гипертензия; │ 20,8% │

│- артериальная гипоксемия │ 4,2% │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│Слабость дыхательной мускулатуры: из них │ │

│- рахит; │ 8,3% │

│- гипотрофия 3 степени; │ 4,2% │

│- костная патология грудной клетки │ 4,2% │

└───────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

При изучении характера микробной колонизации доступных для исследования слизистых оболочек (нос, зев, кишечник) непосредственно перед госпитализацией в кардиохирургический стационар оценивалась частота колонизации проблемными стафилококками (MRS), потенциально-патогенными грамотрицательными бактериями, грибами рода Candida.

Метициллин-резистентные стафилококки (MRSA+MRSE) обнаружены у 57/126 (45%) обследованных детей: на слизистых носа в 17% случаев, на слизистых зева в 11 % случаев, в кишечнике - в 39% случаев. У каждого пятого ребенка (22%) регистрировалось одновременное заселение двух и более локусов проблемными стафилококками (рис. 1).

Потенциально-патогенные грамотрицательные энтеробактерии колонизировали слизистые более чем у 54% детей. В 30% наблюдалась колонизация слизистых Klebsiella pneumoniae, на втором месте по частоте обнаружения (11%) - Enterobacter spp., другие виды энтеробактерий встречались реже.

Рис. 1. Частота колонизации слизистых

метициллин-резистентными стафилококками (MRS) у детей

группы риска с ВПС на момент поступления

в кардиохирургический стационар с целью проведения

плановой операции (n = 57)

50 ┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌────────┐ │

│ │ n = 49 │ │

45 ┼───────────────────────────────────┤ ├────────────────┤

│ │ │ │

40 ┼───────────────────────────────────┤ ├────────────────┤

│ │ │ │

35 ┼───────────────────────────────────┤ ├────────────────┤

│ │ │ │

30 ┼───────────────────────────────────┤ ├────────────────┤

│ │ │ │

25 ┼───────────────────────────────────┤ ├────────────────┤

│ │ │ ┌────────┐ │

│ ┌────────┐ │ │ │ n = 22 │ │

20 ┼────────────────────┤ n = 21 ├─────┤ ├─────┤ ├─┤

│ │ │ │ │ │ │ │

15 ┼────────────────────┤ ├─────┤ ├─────┤ ├─┤

│ ┌────────┐ │ │ │ │ │ │ │

│ │ n = 14 │ │ │ │ │ │ │ │

10 ┼─────┤ ├─────┤ ├─────┤ ├─────┤ ├─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

5 ┼─────┤ ├─────┤ ├─────┤ ├─────┤ ├─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

0 ┼─────┴────────┴─────┴────────┴─────┴────────┴─────┴────────┴─┘

зев нос кишечник 2 и более

локуса

Неферментирующие микроорганизмы колонизировали слизистые у 10/126 (8%) детей. Pseudomonas aeruginosa - у 5/126 (4%), Acinetobacter baumanii и Stenotrophomonas maltophilia - по 1 случаю (2%). Грибы рода Candida обнаружены на слизистых в 34/126 (27%) случаев, с равной частотой в зеве и кишечнике. В 8/126 (6%) случаев грибы обнаружены одновременно в двух и более локусах (табл. 3).

Таким образом, всего лишь 23 из 126 детей не выделяли "проблемных" микроорганизмов со слизистых оболочек (рис. 2).

Выделенные "проблемные" стафилококки продемонстрировали устойчивость к оксациллину и большинству антибиотиков других групп и были чувствительны лишь в фузидину в 80% случаев, рифампицину в 90% случаев, ванкомицину и линезолиду в 100% случаев.

Чувствительность выделенных потенциально-патогенных грам-отрицательных микроорганизмов тоже оказалась весьма своеобразной: лишь 49% из них были чувствительны к цефалоспоринам 1-го поколения, 59% - к цефалоспоринам 2-го поколения.

Даже к цефалоспоринам 3-го поколения были чувствительны менее 80% (78%) выделенных штаммов. У 4-х детей (3%) обнаружены микроорганизмы, резистентные ко всем четырем поколениям цефалоспоринов (табл. 5, рис. 3).

Рис. 2. Количество детей с ВПС-носителей

"проблемных" микроорганизмов на момент поступления

в кардиохирургический стационар (%)

18% - не выделили

82% - носители "проблемных" микроорганизмов

Рисунок не приводится.

Рис. 3. Частота обнаружения грам(-)микроорганизмов,

устойчивых к цефалоспоринам, на слизистых детей с ВПС

100% ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

90% ├───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

80% ├───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

70% ├───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

60% ├───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ ┌─────┐ │

50% ├───┤ 52% ├─────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

│ │ │ ┌─────┐ │

40% ├───┤ ├────────┤ 41% ├──────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

30% ├───┤ ├────────┤ ├──────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ ┌─────┐ │

20% ├───┤ ├────────┤ ├─────────┤ 22% ├──────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

10% ├───┤ ├────────┤ ├─────────┤ ├──────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ ┌─────┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ 3% │ │

0% ┼───┴─────┴────────┴─────┴─────────┴─────┴────────┴─────┴───┘

К К К К

цефалоспоринам цефалоспоринам цефалоспоринам цефалоспоринам

1-го поколения 2-го поколения 3-го поколения 4-го поколения

Резистентность (%)

Таблица 3

Частота колонизации слизистых "проблемными"

микроорганизмами у детей (n = 126) с ВПС, обследованных

на момент поступления в кардиохирургический стационар

Микроорганизмы	Всего детей n = 126	Число случаев выделения микроорганизмов со слизистых
Микроорганизмы	Всего детей n = 126	нос	зев	кишечник	2 и более локуса
Klebsiella pneumonia	n = 38	1	3	37	4
Enteribacter cloacae	n = 9	-	4	5	-
Enterobacter aerogenes	n = 5	-	1	5	1
Citrobacter freundii	n = 7	-	-	7	-
Proteus mirabilis	n = 6	-	-	6	-
Proteus vulgaris	n = 3	-	-	3	-
Pseudomonas aeruginosa	n = 5	1	3	2	1
Stenotrophomonas maltophilia	n = 2	-	1	1	-
Acinetobacter baumanii	n = 2	-	-	2	-
Грибы рода Candida	n = 34	1	19	22	7

Таблица 4

Чувствительность к антибиотикам "проблемных"

стафилококков (MRS), выделенных у детей с ВПС

Антибиотик	Чувствительность (%)
Оксациллин, макролиды, цефалоспорины 1, 2, 3 и 4-го поколений, карбапенемы и др.	0%
Фузидин	80%
Рифампицин	90%
Ванкомицин, линезолид	100%

Заключение

Современный фактологический материал о частоте и характере патологической колонизации при ВПС, представленный в таблицах и рисунках данного Информационного письма, ставит очень серьезный вопрос о степени соответствия традиционных режимов периоперационной антимикробной защиты у детей с факторами риска. Представленные данные являются серьезным основанием для пересмотра устаревших принципов выбора антибиотиков, так как неадекватная антибиотикотерапия у данного контингента больных в случае развития серьезных инфекционных осложнений может свести на нет все усилия врачей и затраты, связанные с обследованием, хирургическим и анестезиологическим пособием.

Индивидуальный подход к профилактике послеоперационных инфекционных осложнений будет способствовать снижению койко-дня, уменьшению затрат на лечение, улучшению прогноза оперативного лечения врожденных пороков сердца у детей группы риска.

Таблица 5

Резистентность к цефалоспоринам грамотрицательных бактерий,

колонизирующих слизистые детей раннего возраста (n = 126)

с факторами риска, в момент госпитализации для плановой

операции по поводу ВПС

Выделенные грам(-) бактерии (N = 112), в том числе резистентные:	Частота обнаружения на слизистых
	носа		зева		кишечника
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
- к цефалоспоринам 1-го поколения (цефазолину)	1	1%	7	8,5 %	42	51,2%
- к цефалоспоринам 2-го поколения (цефуроксиму)	-	-	5	6,1 %	33	40,2%
- к цефалоспоринам 3-го поколения (цефотаксиму, цефтриаксону)	-	-	2	2,4 %	18	22%
- к цефалоспоринам 4-го поколения (цефепиму)	-	-	-	-	5	6,1%

Выводы

1. Полученные данные показали, что вероятность развития инфекций у детей раннего возраста с факторами риска (сопутствующие и предшествующие заболевания, операции в анамнезе, антибиотикотерапия и др.) необходимо прогнозировать. Реально предотвратить послеоперационные инфекционные осложнения можно лишь с учетом характера патологической колонизации.

2. Результаты исследований подтвердили, что у детей с ВПС слизистые являются естественным резервуаром антибиотико-резистентных штаммов еще на дооперационном этапе.

3. Результаты обследования детей с ВПС на дооперационном этапе являются микробиологическим обоснованием для индивидуального подхода к периоперационной антибиотикопрофилактике.

Практические рекомендации

1. Для системной антибиотикопрофилактики (внутривенно с примедикацией в день операции) должны применяться цефалоспорины не менее, чем II-III поколений (цефуроксим, цефтриаксон), а в исключительных случаях (при колонизации грамотрицательными бактериями, устойчивыми к цефалоспоринам III поколения) - цефалоспорины IV поколения или другие антибиотики, например ингибитор-защищенный цефалоспорин-цефоперазон/сульбактам.

2. Исходно высокий уровень колонизации слизистых "проблемными" микроорганизмами является основанием для предоперационной деконтаминации, которую проводят в течение 2-3 дней непосредственно перед оперативным вмешательством.

3. Деконтаминация в отношении грамнегативных микроорганизмов проводится обычно одним из препаратов группы аминогликозидов, например гентамицином 10 мг/кг/сут., нетромицином 15 мг/кг/сут., амикацином 20 мг/кг/сут., в 3 приема перорально. Абсолютно показана деконтаминация в отношении грамотрицательных бактерий в тех случаях, когда проблемные микроорганизмы колонизируют не только кишечник, но и верхние отделы ЖКТ (густой рост бактерий выявляется при посеве из зева).

4. Деконтаминация в отношении "проблемных" грамположительных

микроорганизмов проводится чаще всего при высоком уровне

колонизации MRS не только слизистых носа и зева, но и кишечника

(MRS - более 1 x 10 КОЕ/мл). Наиболее часто с этой целью

назначается фузидин 60-80 мг/сут. через рот в 3 приема, реже (при

устойчивости стафилококка к фузидину) - рифампицин (10 мг/кг/сут.

в два приема) или ко-тримоксазол.

5. При росте на слизистых грибов рода Candida - к препаратам для деконтаминации добавляется флюконазол.