Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

В.И.СТАРОДУБОВ

18 апреля 2005 г.

 

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

 

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

 

Протокол ведения больных "Рассеянный склероз" разработан под руководством Директора Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Р.А.Хальфина Научно-исследовательским институтом неврологии РАМН (Суслина З.А., Захарова М.Н., Завалишин И.А.), Российским государственным медицинским университетом (Бойко А.Н., Демина Т.Л., Гусев Е.И.), Московской медицинской академией им. И.М.Сеченова (Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., Воробьев П.А., Лукъянцева Д.В., Авксентьева М.В.), Научным центром здоровья детей РАМН (Быкова О.В., Маслова О.И.).

 

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

 

Протокол ведения больных "Рассеянный склероз" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

 

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

 

В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312);

- Постановление Правительства Российской Федерации от 11.09.98 г. N 1096 "Об утверждении государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью";

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 12/2 от 19.01.98 г. "Об организации работ по стандартизации в здравоохранении";

- "Программа работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении", утвержденная Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Госстандартом России, 1998 г.;

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 г. N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322);

- Постановление Правительства РФ от 26.11.2004 г. N 690 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г. ".

 

III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

Протокол ведения больных "Рассеянный склероз" разработан для решения следующих задач:

- определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным рассеянным склерозом;

- определение алгоритмов диагностики и лечения рассеянного склероза;

- установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных рассеянным склерозом;

- унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным рассеянным склерозом медицинскую помощь;

- формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности;

- определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения рассеянного склероза;

- осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая специализированные неврологические учреждения.

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

 

IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

 

Ведение Протокола ведения больных "Рассеянный склероз" осуществляется ГУ Научно-исследовательским институтом неврологии Российской академии медицинских наук.

 

V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

 

По статистическим данным, в настоящее время в мире количество больных рассеянным склерозом превышает 1 млн. человек. В России число больных рассеянным склерозом не менее 150 тыс. человек.

Распространенность рассеянного склероза в большинстве стран мира постоянно увеличивается. Для большинства регионов России распространенность заболевания находится на среднем (10-50 случаев на 100000 населения) и высоком (более 50 случаев на 100000 населения) уровнях. За последние 120 лет в различных регионах России, в том числе и в Москве, распространенность рассеянного склероза выросла с 29-33 до 45-50 случаев на 100000 населения. Преобладающее число больных (80%) - это женщины в возрасте 20-35 лет, мужчины - 35-45 лет; средний возраст дебюта рассеянного склероза составляет 29-33 года. До 16 лет заболевание встречается в 2,7% случаев, старше 59 лет - 0,6%. Отмечается достоверное преобладание женщин (в 2 раза) среди больных рассеянным склерозом.

Заболеваемость рассеянным склерозом увеличивается в среднем с 2,0-2,2 до 3,4 случаев на 100000 населения в год; в некоторых странах Северной Европы - до 5-8 новых случаев. При этом рост заболеваемости отмечается не только в традиционных для рассеянного склероза областях и этносах, но и в зонах, ранее свободных от него.

По данным ВОЗ, среди неврологических заболеваний рассеянный склероз является основной причиной стойкой инвалидизации лиц молодого возраста.

Через 10 лет от начала заболевания 30-37% больных способны передвигаться только с посторонней помощью, 50% больных имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, более 80% больных вынуждены сменить работу. Через 15 лет только 50% больных сохраняют способность работать, обслуживать себя и свободно передвигаться без посторонней помощи.

Смертность от рассеянного склероза в среднем составляет 2 случая на 100000 населения в год.

В 50% случаев причиной смерти при рассеянном склерозе являются такие осложнения, как пневмонии и инфекции мочевыводящих путей (уросепсис); средний возраст умерших больных составляет 51,0 год. Среди больных рассеянным склерозом значительно выше (в 4-7,5 раза) суицидальная смертность по сравнению с общей популяцией. Средний возраст умерших больных в группе с суицидальной смертностью составляет 44 года.

По данным Е.И.Гусева с соавт. (1997), смертность от осложнений рассеянного склероза в Москве составляет 1,1 на 100000 населения в год. Среди больных рассеянным склерозом в возрасте старше 60 лет основные причины смерти не отличаются от общей популяции: злокачественные образования, инсульты и инфаркты миокарда.

Выживаемость больных рассеянным склерозом через 25 лет от начала заболевания составляет 75% всех случаев.

Рассеянный склероз является хроническим прогрессирующим демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы, имеющим в большинстве случаев волнообразное течение с чередованием обострений и ремиссий на ранних стадиях заболевания, реже - изначально неуклонно прогрессирующее течение.

Рассеянный склероз является мультифакториальным заболеванием, в инициировании и развитии которого важную роль играют вирусная инфекция, наследственная предрасположенность, а также внешние факторы. В то же время вопросы этиологии рассеянного склероза до настоящего времени остаются невыясненными.

В пользу вирусной этиологии свидетельствуют описанные эпидемические вспышки рассеянного склероза, связь дебюта или обострения заболевания с перенесенной вирусной инфекцией, создание различных вирус-индуцируемых моделей экспериментального аллергического энцефаломиелита, идентификация вирусов и противовирусных антител у больных.

В пользу генетической предрасположенности при рассеянном склерозе свидетельствуют в первую очередь семейные случаи, которые составляют 2-5%, при этом женщины болеют в 5-6 раз чаще, чем мужчины; наибольший риск заболевания имеют родственники первой линии родства, в первую очередь, братья и сестры.

По данным статистических исследований, если риск заболевания рассеянным склерозом для популяции в целом составляет менее 0,2%, то в семьях больных риск развития заболевания для трех поколений составляет 20%.

Исследования среди близнецов показали, что риск конкордантности по рассеянному склерозу у монозиготных близнецов значительно выше (25-40%), чем у гетерозиготных (3,3-4,7%). У последних он практически не отличается от других братьев и сестер.

Среди внешних факторов, играющих определенную роль в развитии рассеянного склероза, выделяют географические и экологические. Распространенность рассеянного склероза значительно колеблется в различных странах, при этом имеет место "градиент широты" - увеличение распространенности рассеянного склероза по мере удаления от экватора. В связи с этим выделены территориальные зоны риска рассеянного склероза в зависимости от распространенности заболевания: зоны высокого риска - более 50 случаев на 100000 населения; зоны среднего риска - от 10 до 50 случаев; низкого риска - менее 10 случаев.

Преимущественное распространение рассеянного склероза отмечается на территориях с прохладным и влажным климатом, как в сравнении с теплым и сухим, так и с холодным и сухим.

Миграционные исследования в определенной мере подтверждают роль внешних факторов в развитии рассеянного склероза. Анализ заболеваемости среди лиц, мигрировавших из зоны высокого риска в зону низкого риска, снижает риск развития заболевания, но показатели остаются выше для эмигрантов, чем для коренного населения. При переезде из зон низкого в зоны высокого риска наоборот наблюдается рост заболеваемости рассеянным склерозом даже у лиц, у которых рассеянный склероз не регистрируется (например, в России у народов Алтая и Дальнего Востока). Однако заболеваемость у них не достигает уровня, присущего проживающим на этих территориях людям.

В результате миграционных исследований выявлено достоверное влияние возраста, в котором мигрант совершает переезд. Переезд до 15-летнего возраста присваивает мигранту степень риска нового места жительства. У переехавших после 15 лет сохраняется степень риска места рождения.

Согласно современным представлениям, в развитии патологического процесса при рассеянном склерозе можно выделить 3 этапа:

- Первый этап - развитие иммунологических реакций на периферии и в центральной нервной системе.

- Второй этап - демиелинизация.

- Третий этап - аксональная дегенерация.

Ключевыми факторами в развитии иммунопатологических реакций являются:

- активация энергичных аутореактивных Т-клеток на периферии;

- нарушение гематоэнцефалического барьера и проникновение CD4+ Т-клеток в центральную нервную систему, которое осуществляется посредством селектин-опосредованной адгезии, интегрин-опосредованной адгезии, диапедеза и миграции к очагу воспаления при участии хемокинов;

- формирование тримолекулярного комплекса при взаимодействии CD4+ Т-клеток с антигенами, связанными с молекулами II класса главного комплекса гистосовместимости на мембране антиген-представляющих клеток;

- нарушение бета-клеточной толерантности и нарастание титров аутоантител к различным структурам миелина и олигодендроглии;

- продукция провоспалительных цитокинов (ИФН-гамма, ФНО-альфа, лимфотоксин), активных форм кислорода, эйкозаноидов активированными Т-клетками, макрофагами, микроглией.

Гетерогенность демиелинизирующего процесса при рассеянном склерозе обусловлена превалированием тех или иных иммунопатологических механизмов у разных больных. На основании обширного иммуногистохимического исследования активных очагов демиелинизации (по данным стереотаксической биопсии и аутопсии) рядом исследователей предложены 4 модели демиелинизации при рассеянном склерозе:

1) макрофаг-ассоциированная;

2) антитело-индуцируемая;

3) дистальная олигодендроглиопатия;

4) первичная олигодендроцитарная дегенерация.

Аксональное повреждение встречается на различных этапах демиелинизирующего процесса как в острых и хронических активных очагах, так и неизмененном белом веществе. При этом на ранних этапах заболевания наблюдается, так называемое, аксональное расщепление, тогда как на поздних развивается дегенерация Тюрка-Валлера.

Острое повреждение аксонов в активных очагах рассеянного склероза приводит к постепенному уменьшению их плотности до 50-70% в хронических бляшках. Постепенное развитие аксональной дегенерации и снижение компенсаторных возможностей мозга создают предпосылки для перехода ремиттирующего течения во вторично-прогредиентное. Основными механизмами развития аксональной дегенерации в хронических очагах демиелинизации, особенно при прогредиентных формах рассеянного склероза, являются нарушения взаимодействий между аксоном и миелином, повышение внутриаксонального Са2+, нарушения процессов фосфорилирования цитоскелетных белков и аксонального транспорта. В этих случаях прогрессирование заболевания протекает по типу нейродегенеративного процесса.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Клиническая картина рассеянного склероза очень разнообразна, при этом нет ни одного патогномоничного признака, характерного для этого заболевания. В настоящее время ошибки диагностики встречаются в 6-34% случаев, что подтверждено результатами аутопсийных исследований.

Наиболее сложной является постановка диагноза при дебюте рассеянного склероза.

Симптомы поражения пирамидного тракта наиболее часто (90%) отмечаются при рассеянном склерозе и являются основной причиной инвалидизации больных. В зависимости от локализации очага наблюдаются гемипарезы и парапарезы, реже монопарезы. Чаще страдают нижние конечности, чем верхние. Спастичность чаще преобладает над выраженностью пареза и характеризуется повышением мышечного тонуса при пассивных движениях, ограничением активных движений из-за скованности, непроизвольными рефлекторными мышечными спазмами.

Нарушения чувствительности встречаются у 85-90% больных рассеянным склерозом. На ранних стадиях могут отмечаться разнообразные парестезии и дизестезии, мозаичные расстройства болевой чувствительности, снижение вибрационной чувствительности. На более поздних стадиях заболевания выявляются проводниковые и реже сегментарные расстройства поверхностной и проприоцептивной чувствительности.

Мозжечковые нарушения характеризуются статико-локомоторной и динамической атаксией, основными проявлениями которой являются: нарушение равновесия тела, походки, дисметрия, интенционный тремор, дизартрия, нистагм. Другими проявлениями являются асинергия и мышечная гипотония. Атаксия является одной из основных причин стойкой инвалидизации больных.

Зрительные нарушения встречаются у 60% больных рассеянным склерозом на разных стадиях заболевания и характеризуются, в большинстве случаев, развитием острых оптических невритов, реже - прогрессирующих одно/двухсторонних зрительных нарушений.

Симптомы поражения черепных нервов и ствола головного мозга встречаются часто при рассеянном склерозе и представлены:

- глазодвигательными нарушениями, особенно часто парезом отводящего нерва, межъядерной офтальмоплегией;

- центральным или периферическим парезом мимической мускулатуры;

- различными типами нистагма;

- тригеминальной нейропатией;

- головокружением;

- псевдобульбарными нарушениями (дизартрия, дисфагия и пр.).

Нарушения функции тазовых органов представлены расстройствами мочеиспускания (нарушение удержания мочи, нарушение опорожнения мочевого пузыря или комбинация обоих типов нарушений); дефекации (запоры, реже - недержание стула); половой функции (эректильная, эякуляторная дисфункция, снижение либидо, аноргазмия). Нарушения функций тазовых органов встречаются на разных этапах заболевания у 80% больных.

Нейропсихологические синдромы и психические нарушения выявляются у 90% больных рассеянным склерозом.

Наиболее часто встречаются:

- неврозоподобные проявления (астенические, истерические и истероформные реакции, обсессивные нарушения);

- аффективные нарушения (депрессивный синдром или эйфория);

- снижение интеллекта.

К более редким нарушениям относятся:

- выраженная деменция с преобладанием лобной симптоматики;

- острая продуктивная психотическая симптоматика (галлюцинации, делирий);

- острые биполярные эпизоды (маниакально-депрессивные);

- афазия у больных рассеянным склерозом встречается редко, развивается остро и обычно полностью регрессирует в течение нескольких недель.

"Синдром хронической утомляемости" - истощение работоспособности и общая утомляемость без связи с депрессией и мышечной слабостью отмечается у 80% больных рассеянным склерозом. Это состояние проявляется необходимостью в частом отдыхе, снижением мотивации, затруднением при выполнении повторных действий, сонливостью, снижением способности к концентрации.

Боль является частой жалобой у больных рассеянным склерозом (в 50% случаев) и может быть как острой (подострой), так и хронической.

Причины острой или подострой боли:

- тригеминальная невралгия;

- более редкие виды невралгий, например языкоглоточного нерва;

- мышечные тонические спазмы;

- пароскизмальные боли в конечностях и синдром Лермитта;

- головная боль;

- корешковые боли;

- боли в периорбитальной области при оптических невритах;

- боли в паховой и надлонной области при нарушении опорожнения мочевого пузыря.

Причины хронической боли:

- болезненные спазмы в мышцах конечностей;

- дизестезии;

- хроническая головная боль при ликвородинамических нарушениях;

- хронические головные боли сосудистого характера;

- корешковые боли;

- другие заболевания.

Пароксизмальные состояния встречаются у 25% больных и характеризуются кратковременными (от нескольких секунд до 2-3 мин.) сенсорными или моторными нарушениями, повторяющимися с различной частотой (до 100 и более раз в сут.) и провоцирующимися психоэмоциональным напряжением, физическими нагрузками, гипервентиляцией.

Пароксизмальные симптомы могут быть следующие (изолированные или в комбинации):

- атаксия;

- дизартрия;

- головокружение;

- снижение остроты зрения;

- тригеминальная невралгия;

- симптом Лермитта;

- парестезии, дизестезии;

- болезненные тонические спазмы;

- эпизоды мышечной слабости, преходящие моно- и гемипарезы.

Эпилептические припадки встречаются менее чем у 5% больных, носят вторично-генерализованный характер, реже наблюдаются парциальные припадки. Только в половине случаев причиной припадков является рассеянный склероз; у 50% больных они вызваны другими причинами.

Выделяют три формы течения рассеянного склероза:

- ремиттирующая;

- вторично-прогрессирующая;

- первично-прогрессирующая.

Ремиттирующая форма характеризуется волнообразным течением с четко очерченными обострениями и последующим полным или частичным восстановлением нарушенной функции без признаков прогрессирования в период ремиссии. Этот тип течения наблюдается у 90% больных рассеянным склерозом на ранних стадиях заболевания.

Обострение (острая атака, экзацербация) - это появление нового симптома или группы симптомов, а также отчетливое ухудшение уже имевшихся ранее у больного симптомов после того, как неврологическое состояние больного было стабильным или улучшалось на протяжении не менее месяца.

Обострение должно сопровождаться появлением объективных неврологических симптомов длительностью не менее 24 ч. Длительность обострения колеблется от 24 ч. до 2 мес. Интервал между двумя обострениями не может быть меньше 1 мес., при этом развитие в это время ремиссии не обязательно.

Ремиссия - отчетливое уменьшение или исчезновение симптома или симптомов по данным неврологического обследования длительностью не менее 1 мес.

Вторично-прогрессирующая форма характеризуется переходом ремиттирующего течения с четкими обострениями и ремиссиями в анамнезе к постепенному нарастанию неврологической симптоматики с редкими обострениями или без них и периодами стабилизации в некоторых случаях.

Первично-прогрессирующая форма отличается прогрессированием с самого начала заболевания с редкими периодами стабилизации и временными незначительными периодами улучшения.

Диагноз рассеянного склероза устанавливается на основании:

- соответствующих клинических проявлений, свидетельствующих о развитии очагов поражения в разное время в различных отделах центральной нервной системы;

- наличия не менее 2 эпизодов острого развития неврологической симптоматики длительностью не менее 24 ч. и с интервалом между ними не менее 1 мес.; при этом ремиссия не обязательна;

- неуклонного прогрессирования неврологических нарушений с самого начала заболевания в течение не менее 1 года при первично-прогрессирующей форме;

- исключения всех других неврологических заболеваний, имеющих сходную клиническую картину.

Диагноз рассеянного склероза может быть выставлен только врачом-неврологом.

В случае отсутствия одного из первых двух критериев необходимо использование данных дополнительных исследований: магнитно-резонансной томографии, исследования зрительных вызванных потенциалов и спинномозговой жидкости.

 

Неврологический осмотр

 

Клинические симптомы при рассеянном склерозе разнообразны и отражают многоочаговое поражение центральной нервной системы, а реже заинтересованность периферической и вегетативной нервной системы. Наиболее типичными являются двигательные, чувствительные, мозжечковые, зрительные, глазодвигательные, вестибулярные и тазовые нарушения. Они патогномоничны не только для рассеянного склероза и могут наблюдаться при различных неврологических заболеваниях.

Отличительной особенностью неврологических симптомов при рассеянном склерозе является их быстрое развитие, нестойкость, непостоянство, особенно на ранних этапах заболевания.

Синдром "клинического расщепления или диссоциации" отражает несоответствие между симптомами поражения одной или нескольких функциональных систем. Например, значительное снижение зрения при неизмененном глазном дне при оптическом неврите; и, наоборот, выраженные изменения на глазном дне, изменения полей зрения и наличие скотом при нормальной остроте зрения.

Синдром "горячей ванны" (феномен Утхоффа) характеризуется временным нарастанием симптоматики при повышении температуры окружающей среды (горячая ванна, баня, прием горячей пищи, гиперинсоляция) или при повышении температуры у больного (физические упражнения, лихорадка). Синдром "горячей ванны" наблюдается у 60% больных рассеянным склерозом, является чувствительным, но не специфичным клиническим тестом.

 

Магнитно-резонансная томография

 

Наиболее информативным чувствительным методом выявления очагов демиелинизации является магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга. Чувствительность магнитно-резонансной томографии превышает компьютерную томографию в 10 раз в выявлении очагов в белом веществе мозга.

В настоящее время магнитно-резонансная томография - ведущий метод подтверждения диагноза рассеянного склероза, однако он не является специфичным.

При дебюте рассеянного склероза чувствительность магнитно-резонансной томографии головного мозга в визуализации очагов составляет 85%; специфичность - 57%; положительная прогностическая значимость нормальной магнитно-резонансной томографии головного мозга составляет 97%. Чувствительность магнитно-резонансной томографии спинного мозга составляет 90%, специфичность - 98%.

Риск развития рассеянного склероза у больных с изолированным неврологическим синдромом и наличием более 2-х очагов на магнитно-резонансной томографии возрастает с длительностью наблюдения: 17% - в первые 6 мес., 23% - через 12 мес., 32% - через 18 мес., 38% - через 24 мес.

При первично-прогрессирующем течении рассеянного склероза частота выявляемых патологических изменений при магнитно-резонансной томографии головного и спинного мозга составляет 93,6%.

Нормальная картина магнитно-резонансной томографии головного мозга при наличии изменений в спинном мозге встречается в 55%. Диффузные изменения спинного мозга встречаются в 43,8%, очаговые - в 31,2%, диффузные в сочетании с очаговыми - в 25% случаев.

При магнитно-резонансной томографии оценивают:

- наличие очагов;

- определенные этапы в эволюции очагов;

- характерное топографическое распределение очагов.

Характеристика очагов при магнитно-резонансной томографии головного мозга при рассеянном склерозе:

- наличие очагов гиперинтенсивного сигнала в Т2 режиме или в режиме подавления сигнала от свободной жидкости (FLAIR);

- наличие очагов гипоинтенсивного сигнала в Т1 режиме.

Локализация очагов обычно наблюдается:

- в перивентрикулярных областях;

- в мозолистом теле;

- в белом веществе других отделов полушарий, в том числе субкортикально, инфратенториально - мост и мозжечок;

- размеры очагов широко варьируют, наиболее часто от 2-3 мм до 1-2 см, реже - крупные, в том числе сливные очаги, более 5 см;

- форма очагов чаще овальная;

- в перивентрикулярной зоне овальные очаги вытянуты в радиальном направлении от желудочков к коре (перивентрикулярно) (пальцы Даусона);

- контуры очагов чаще четкие;

- признаки объемного воздействия наблюдаются более редко, при этом их слабая выраженность не соответствует общему объему поражения;

- накопление контрастного вещества в светлых очагах в течение 2-4 недель от начала развития неврологической симптоматики, отсутствие контрастирования старых очагов.

Характеристика изменений при магнитно-резонансной томографии спинного мозга:

- очаги гиперинтенсивного сигнала в режиме Т2;

- локализация в шейно-грудном отделе преимущественно дорзолатерально;

- размеры по длиннику чаще в пределах 1-2 сегментов или менее; по поперечнику - частичное поражение;

- чаще множественные очаги;

- редко - признаки объемного воздействия;

- в Т1 режиме обычно очаги не визуализируются.

Вызванные потенциалы являются методом регистрации биоэлектрической активности мозга в ответ на определенную стимуляцию. Выделяют соматосенсорные, зрительные и акустические стволовые вызванные потенциалы.

Кривые вызванных потенциалов позволяют выявить субклиническое замедление проведения импульса, которое указывает на поражение данной проводящей системы и подтверждает распространенность демиелинизирующего процесса.

При исследовании зрительных вызванных потенциалов используется метод реверсивного шахматного паттерна. Чувствительность зрительных вызванных потенциалов составляет у больных со зрительными нарушениями (оптическим невритом) - 70-95%; у больных с полисимптомным дебютом без зрительных нарушений - 44-46%; у больных с моносимптомной, спинальной симптоматикой - 7-28%.

Для выявления зрительных нарушений метод зрительных вызванных потенциалов более чувствителен, чем офтальмологическое исследование и магнитно-резонансная томография головного мозга.

При исследовании зрительных вызванных потенциалов наиболее информативными являются показатели положительного пика Р100, увеличение латентности которого может регистрироваться на ранних этапах демиелинизации.

Чувствительность акустических стволовых вызванных потенциалов при полисимптомном дебюте без стволовых нарушений составляет 38%, со стволовыми нарушениями - 50-67%. Метод акустических стволовых вызванных потенциалов более чувствителен для оценки очагов в мосту, чем магнитно-резонансная томография головного мозга.

Чувстительность соматосенсорных вызванных потенциалов при наличии у больных нарушений чувствительности составляет 75%, без них - 42%.

Наиболее информативна комбинация всех видов вызванных потенциалов. При исследовании всех трех модальностей изменения вызванных потенциалов регистрируются в 95% случаев достоверного рассеянного склероза и в 60% случаев при возможном рассеянном склерозе.

При спинальных формах рассеянного склероза проведение вызванных потенциалов позволяет выявить дополнительные очаги у 35% больных.

Спинномозговая пункция с исследованием спинномозговой жидкости проводится при подозрении на рассеянный склероз при отсутствии характерных изменений при магнитно-резонансной томографии и исследовании вызванных потенциалов.

При рассеянном склерозе состав спинномозговой жидкости не отличается от нормы, что позволяет исключить сходные инфекционные, воспалительные и компрессионные заболевания, при которых отмечается изменение клеточного и белкового состава, уровня глюкозы и хлоридов в спинномозговой жидкости. В то же время характерные для рассеянного склероза иммунологические изменения спинномозговой жидкости (наличие олигоклональных групп, повышение индекса IgG) не являются специфичными и не исключают наличие других заболеваний.

Офтальмологическое исследование является обязательным для диагностики рассеянного склероза, особенно при дебюте заболевания. В пользу рассеянного склероза свидетельствуют:

- острое одно- или двухстороннее снижение остроты зрения, часто сочетающееся с болевым локальным синдромом при движениях глазных яблок;

- нарушение цветового зрения, особенно часто - восприятия на красный цвет;

- побледнение диска зрительного нерва и его атрофия;

- нарушение зрачковых реакций на свет на стороне пораженного глаза и снижение содружественной реакции на свет на стороне клинически здорового глаза; зрачок Маркус Гунна (содружественная реакция на свет выражена сильнее, чем прямая);

- наличие относительных и абсолютных центральных и парацентральных скотом;

- колебания остроты зрения на фоне тепловых нагрузок и физических упражнений (феномен Утгоффа).

Однако при рассеянном склерозе офтальмологическое исследование может и не выявить каких-либо изменений при остром оптическом неврите и жалобах больного на зрительные нарушения.

Основными задачами терапии рассеянного склероза являются:

- изменение характера течения заболевания, замедление темпов его прогрессирования и инвалидизации больного;

- лечение обострений;

- уменьшение выраженности различных неврологических симптомов;

- предотвращение развития осложнений (контрактуры, пролежни);

- улучшение качества жизни больных.

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

 

Лекарственная терапия

 

Неполовые гормоны, синтетические

субстанции и антигормоны

 

Глюкокортикостероиды являются основными препаратами в лечении обострений при рассеянном склерозе (уровень убедительности доказательств А).

Наиболее эффективным препаратом данной группы является метилпреднизолон для внутривенного применения (пульс-терапия) (уровень убедительности доказательств А). Также применяется дексаметазон для парентерального применения и преднизолон для приема внутрь.

Глюкокортикостероиды применяются у всех больных рассеянным склерозом при купировании обострения средней и тяжелой степени тяжести. У больных с обострением легкой степени неврологических нарушений применение глюкокортикостероидов показано при оптических невритах и симптомах поражения ствола мозга.

 

Препараты гормонов гипофиза

 

Препарат десмопрессин рекомендуется использовать при ночном недержании мочи (уровень убедительности доказательств В).

 

Противоопухолевые, иммунодепрессивные и

сопутствующие средства

 

Цитостатики применяются при быстром прогрессировании заболевания и отсутствии эффективности иммуномодулирующей (интерфероны-бета) и глюкокортикостероидной терапии с целью снижения частоты и тяжести обострений и замедления темпа прогрессирования заболевания. Наиболее эффективным препаратом является митоксантрон (уровень убедительности доказательств В).

 

Средства для профилактики и лечения инфекций

 

Иммуноглобулин человеческий нормальный может быть рекомендован для снижения частоты и выраженности обострений, замедления прогрессирования инвалидизации больного (уровень убедительности доказательств В).

Препарат может быть назначен следующим группам больных:

- пациентам детского возраста;

- пациенткам - планирующим беременность и в период лактации;

- при плохой переносимости интерферонов-бета и глатирамер ацетата.

 

Средства, влияющие на центральную нервную систему

 

Средства для лечения рассеянного склероза

 

Больные в возрасте от 18 до 50 лет с клинически установленным или лабораторно подтвержденным рассеянным склерозом при наличии признаков легкой или умеренной инвалидизации или без них и не менее двух обострений за последние 2 года должны получать лечение интерферонами-бета или глатирамер ацетатом с целью снижения частоты и тяжести обострений (уровень убедительности доказательств А), замедления темпов прогрессирования заболевания (для интерферонов-бета - уровень убедительности доказательств В; для глатирамер ацетата - уровень убедительности доказательств С).

Больные с клинически изолированными синдромами, имеющие характерные признаки рассеянного склероза при магнитно-резонансной томографии, должны получать лечение интерферонами-бета с целью снижения риска прогрессирования рассеянного склероза (уровень убедительности доказательств А).

Противосудорожные препараты могут быть использованы в лечении эпилептических припадков у больных расссеянным склерозом (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, примидон).

 

Средства для лечения паркинсонизма

 

При наличии у больного синдрома хронической усталости применяют препарат амантадин (уровень убедительности доказательств С).

Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства назначают при тревожных состояниях, невротических реакциях, нарушениях сна. Среди анксиолитиков применяют в основном препараты бензодиазепиновой группы (диазепам, алпразолам, лоразепам, клоназепам).

 

Психостимуляторы и ноотропы

 

Препараты этой группы могут быть рекомендованы всем больным рассеянным склерозом для улучшения когнитивных функций, уменьшения координаторных нарушений, хронической усталости (уровень убедительности доказательств С).

Антидепрессанты используют в лечении депрессий, хронической утомляемости. Применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин); трициклические антидепрессанты и другие препараты гетероциклической структуры (амитриптилин, тразодон, имипрамин) применяют также при тревожности, эмоциональной лабильности, болевых синдромах и болезненных дизестезиях, нарушении удержания мочи, пароксизмальных симптомах.

 

Антипсихотические средства

 

Нейролептики могут применяться у больных с острыми психотическими нарушениями и гипоманиакальными состояниями. Препаратами выбора являются галоперидол, алимемазин, тиоридазин.

Антиспастические средства назначают при спастичности, болезненных мышечных спазмах, болезненных дизестезиях. Может быть использован один из трех перечисленных препаратов - баклофен, тизанидин, толперизон (уровень убедительности доказательств В).

 

Прочие средства, влияющие на

центральную нервную систему

 

Бетагистин назначается при головокружениях и других вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).

Холиномиметические и антихолинэстеразные препараты могут назначаться при нарушениях опорожнения мочевого пузыря. Препаратами выбора являются дистигмина бромид, неостигмина метилсульфат, амиридин, пиридостигмина бромид.

 

Средства для лечения заболеваний почек

и мочевыводящих путей

 

Средства для лечения аденомы простаты

 

aльфа1-адреноблокаторы тамсулозин, теразозин, доксазозин рекомендуются для расслабления сфинктера уретры при лечении нарушений опорожнения мочевого пузыря (уровень убедительности доказательств В).

 

Другие средства для лечения урологических

заболеваний, включая спазмолитики

 

Антихолинергические препараты (М-холинолитики) могут назначаться только при нарушении удержания мочи. Препаратами выбора могут являться оксибутинин и толтеродин (уровень убедительности доказательств А).

 

Миотропные спазмолитики

 

Препарат флавоксат может быть использован только в дополнение к М-холиноблокаторам (оксибутинину или толтеродину) (уровень убедительности доказательств С).

Проведение плазмафереза у больных рассеянным склерозом рекомендуется:

- у больных с тяжелыми неврологическими нарушениями (гемиплегии, тетра- и параплегии, стволовые нарушения с угрозой развития дыхательных расстройств);

- у больных со злокачественным вариантом рассеянного склероза (вариант Марбурга);

- при отсутствии эффекта от пульс-терапии метилпреднизолоном и нарастании клинических симптомов;

- длительность клинических симптомов не должна превышать 3 месяца с момента развития.

 

Диета

 

Диетические рекомендации приведены в разделе "Приложения". Наиболее строгое соблюдение диеты должно быть у больных рассеянным склерозом, получающих лечение глюкокортикостероидами. В этих случаях необходимо:

- снизить калорийность пищи, особенно за счет углеводов;

- повысить потребление калия;

- уменьшить потребление натрия;

- избегать потребления продуктов, раздражающих желудочно-кишечный тракт.

 

Реабилитация пациентов с рассеянным склерозом

 

Реабилитация пациентов с рассеянным склерозом должна быть направлена на снижение инвалидизации, облегчение достижения независимости в повседневной деятельности, предотвращение осложнений (контрактуры, пролежни и т.д.), на снижение уровня социальной дезадаптации и улучшение качества жизни.

Физическая реабилитация больных включает лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию.

Психическая реабилитация включает психотерапию, психоанализ, психологическую адаптацию, трудотерапию, терапию средой.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОЗА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

 

Прогноз рассеянного склероза определяется в целом особенностями течения заболевания, степенью выраженности неврологических нарушений и темпом их прогрессирования.

Ремиттирующее течение при рассеянном склерозе, особенно на ранних стадиях, имеет благоприятный прогноз. У 70% больных наблюдаются спонтанные ремиссии с полным восстановлением нарушенных функций.

К благоприятным прогностическим признакам при ремиттирующем течении относятся:

- молодой возраст больных (менее 30 лет);

- женский пол;

- моносимптомное начало с чувствительных или зрительных нарушений;

- полная ремиссия после первой атаки;

- длительность ремиссии между первым и вторым обострением более 2 лет;

- частота обострений - не более одного в первые 2 года заболевания;

- легкая степень выраженности неврологического дефицита за первые 3 года заболевания.

К неблагоприятным прогностическим признакам при ремиттирующем течении относятся:

- возраст старше 40 лет;

- мужской пол;

- начало с двигательных, мозжечковых, стволовых психических нарушений или полисимптомное;

- неполное восстановление после первого обострения;

- длительность ремиссии между первым и вторым обострением менее года;

- наличие более двух обострений в первые 2 года заболевания;

- степень выраженности неврологических нарушений достигает умеренной степени в первые 2 года заболевания.

При наличии неблагоприятных факторов значительно (на 50%) повышается риск перехода во вторично-прогредиентное течение, которое имеет в целом плохой прогноз.

Рядом исследователей отмечен более плохой прогноз в семейных случаях рассеянного склероза.

При первично-прогрессирующем течении прогноз всегда неблагоприятен в связи с быстро нарастающей инвалидизацией больных, особенно у лиц старше 40 лет.

При длительности заболевания 15 лет тяжелая степень выраженности неврологических нарушений наблюдается у больных с первично-прогредиентным течением и у 75% со вторично-прогредиентным течением.

При длительности заболевания 25 лет все больные (100%) с первично-прогредиентным течением нуждаются в посторонней помощи, при вторично-прогредиентном течении 11% больных могут самостоятельно ходить и себя обслуживать.

Наиболее неблагоприятен прогноз при злокачественной форме рассеянного склероза (болезнь Марбурга) в связи с быстрым прогрессированием заболевания и летальным исходом в течение нескольких месяцев.

Детские формы рассеянного склероза характеризуются более благоприятным прогнозом, чем взрослые в связи с низкой частотой прогредиентных форм. Однако степень инвалидизации у детей с ремиттирующим течением выше при сходных характеристиках, чем у взрослых больных рассеянным склерозом.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

 

Оказание специализированной медицинской помощи больным рассеянным склерозом проводится врачами-неврологами.

Кроме того, в лечении больных с рассеянным склерозом принимают участие офтальмолог, терапевт, уролог, психиатр, физиотерапевт, а также методисты лечебной физкультуры, массажисты, медицинские сестры, имеющие специальную подготовку.

 

Амбулаторно-поликлиническая помощь больным

рассеянным склерозом

 

Амбулаторно-поликлинические учреждения - основное звено оказания медицинской помощи больным с рассеянным склерозом.

На этом этапе проводятся:

- диагностика рассеянного склероза при первичном обращении у больных с легкой степенью неврологических расстройств;

- длительное лечение больных интерферонами-бета, глатирамер ацетатом и мониторинг лабораторных показателей на фоне терапии;

- курсы симптоматической терапии и реабилитации больных рассеянным склерозом;

- наблюдение за пациентом на протяжении всего периода заболевания.

 

Стационарное лечение

 

Стационарное лечение больных с рассеянным склерозом осуществляется в специализированных неврологических отделениях.

В стационаре диагностика рассеянного склероза при первичном обращении проводится:

- больным с умеренно выраженными неврологическими нарушениями, затрудняющими их функциональную активность и возможность ходьбы;

- всем больным с тяжелыми неврологическими нарушениями в связи с риском развития нарушений жизненно важных функций, приводящих к летальному исходу.

Обязательной госпитализации подлежат все больные рассеянным склерозом с обострением при любой форме заболевания (ремиттирующей, первично- или вторично-прогрессирующей).

Лечение глюкокортикостероидами, цитостатиками, иммуноглобулином G осуществляется только в стационарных условиях.

Госпитализация показана также в случаях начала терапии интерферонами-бета, глатирамер ацетатом для оценки переносимости препаратов и побочных реакций, а также в случаях непереносимости или неэффективности иммуномодулирующих препаратов (интерферонов-бета, глатирамер ацетата) и необходимости изменения терапии.

Госпитализация показана при лечении ботулиновым токсином.

 

VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ

 

6.1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

 

Нозологическая форма: рассеянный склероз

Стадия: любая

Фаза: первое обращение за помощью

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: G35

 

6.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

 

Впервые или повторно развившиеся двигательные нарушения, нарушения чувствительности, координаторные нарушения, зрительные, глазодвигательные, вестибулярные нарушения, нарушения функции тазовых органов и прочие неврологические нарушения, выявляющиеся раздельно или в сочетании и сохраняющиеся не менее 24 ч.

Острое или постепенное развитие неврологических симптомов.

Отсутствие признаков иных заболеваний, способных вызвать указанные симптомы.

 

6.1.2. Порядок включения пациента в протокол

 

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

 

6.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

 

┌───────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────┐

    Код       Наименование медицинской услуги      Кратность 

│медицинской│                                      │ выполнения 

  услуги                                                     

├───────────┴──────────────────────────────────────┴─────────────┤

│A01.23.001  Сбор анамнеза и жалоб при патологии          3     

            центральной нервной системы                        

                                                               

│A01.23.002  Визуальное исследование при патологии        3     

            центральной нервной системы                        

                                                               

│A01.23.003  Пальпация при патологии центральной          3     

            нервной системы                                     

                                                               

│A01.23.004  Исследование чувствительной и                3     

            двигательной сферы при патологии                   

            центральной нервной системы                         

                                                               

│B03.016.02  Общий (клинический) анализ крови             1     

                                                               

│A11.05.001  Взятие крови из пальца                       1     

                                                               

│B01.029.01  Прием (осмотр, консультация)                По     

            врача-офтальмолога первичный            потребности │

                                                               

│B01.053.01  Прием (осмотр, консультация)                По     

            врача-уролога первичный                 потребности │

                                                                

│A02.26.005  Периметрия                                  По     

                                                    потребности │

                                                               

│A02.26.009  Исследование цветоощущения по               По     

            полихроматическим таблицам              потребности │

                                                               

│A02.26.010  Измерение угла косоглазия                   По     

                                                    потребности │

                                                               

│A02.26.011  Исследование диплопии                       По     

                                                    потребности │

                                                                

│A03.26.004  Офтальмохромоскопия                         По     

                                                    потребности │

                                                               

│A05.23.002  Магнитно-резонансная томография             По     

            центральной нервной системы и           потребности │

            головного мозга                                    

                                                                

│A05.26.002  Регистрация зрительных вызванных            По     

            потенциалов коры головного мозга        потребности │

                                                               

│A05.26.003  Регистрация чувствительности и              По     

            лабильности зрительного анализатора     потребности │

                                                               

│A05.26.004  Расшифровка, описание и интерпретация       По     

            данных электрофизиологических           потребности │

            исследований зрительного анализатора               

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

 

Первичный осмотр пациента

 

При сборе анамнеза следует:

- выяснить время появления симптомов и особенности их развития;

- акцентировать внимание на наличии предшествующих эпизодов неврологических нарушений (глазодвигательные нарушения, головокружения, зрительные нарушения, расстройства чувствительности, координаторные и двигательные нарушения);

- уточнить влияние тепловых факторов (повышение температуры окружающей среды, лихорадка, физические упражнения, горячая ванна) на усиление имеющихся неврологических симптомов, что характерно для рассеянного склероза.

При неврологическом обследовании пациента:

- определяют наличие объективных клинических данных поражения нервной системы;

- акцентируют внимание на выявлении признаков, свидетельствующих о развитии двух и более очагов поражения головного и спинного мозга;

- определяют тяжесть неврологических нарушений.

Общий (клинический) анализ крови проводится для исключения воспалительных заболеваний со сходной для рассеянного склероза симптоматикой, так как для рассеянного склероза изменения периферической крови (лейкоцитоз, повышение оседания эритроцитов) не характерны.

Офтальмологическое исследование проводится больным со снижением остроты зрения, изменениями полей зрения и цветового зрения, развитием локального болевого синдрома при движении глазных яблок.

Периметрия проводится для оценки периферического зрения и выявления относительных и абсолютных центральных и парацентральных скотом, характерных для рассеянного склероза.

Исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам проводится для выявления нарушения цветового зрения, особенно часто при рассеянном склерозе имеется нарушение восприятия красного цвета.

Офтальмохромоскопия проводится дополнительно для выявления побледнения диска зрительного нерва и его атрофии, что может не выявляться при обычном офтальмологическом исследовании.

Измерение угла косоглазия и исследование диплопии проводится при жалобах больного на двоение для выявления нарушения функций глазодвигательных нервов.

В связи с тем что нет ни одного патогномоничного клинического симптома, характерного для рассеянного склероза, для подтверждения диагноза, необходимо проведение магнитно-резонансной томографии - наиболее информативного метода исследования при данном заболевании.

Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводится для выявления характерных для рассеянного склероза изменений и исключения других неврологических заболеваний со сходной клинической симптоматикой. Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводится в трех плоскостях не менее чем в двух режимах.

Данное исследование противопоказано при наличии электрокардиостимулятора, стальных и металлических протезов, имплантатов, кава-фильтров. У детей младшего возраста процедура проводится в условиях медикаментозной седации.

Исследование зрительных вызванных потенциалов проводится для выявления нарушений функции зрительного нерва, не выявляемых при офтальмологическом обследовании, при наличии у больного жалоб на нарушение зрения.

Наиболее информативным показателем является увеличение латентности пика Р100 во всех отведениях.

Консультация врача-уролога показана больным с нарушением функции мочеиспускания для исключения урологических заболеваний, вызывающих сходные симптомы (учащенное мочеиспускание, недержание мочи, затруднение опорожнения мочевого пузыря).

 

6.1.5. Требования к диагностике в условиях стационара

 

┌───────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────┐

    Код       Наименование медицинской услуги      Кратность 

│медицинской│                                      │ выполнения 

  услуги                                                     

├───────────┴──────────────────────────────────────┴─────────────┤

│A01.23.001  Сбор анамнеза и жалоб при патологии          3     

            центральной нервной системы                        

                                                               

│A01.23.002  Визуальное исследование при патологии        3     

            центральной нервной системы                        

                                                               

│A01.23.003  Пальпация при патологии центральной          3     

            нервной системы                                    

                                                               

│A01.23.004  Исследование чувствительной и                3     

            двигательной сферы при патологии                    

            центральной нервной системы                        

                                                               

│B03.016.02  Общий (клинический) анализ крови             1     

                                                                

│A11.05.001  Взятие крови из пальца                       1     

                                                               

│B01.028.01  Прием (осмотр, консультация)                По     

            врача-оториноларинголога первичный      потребности │

                                                               

│B01.029.01  Прием (осмотр, консультация)                По     

            врача-офтальмолога первичный            потребности │

                                                                

│B01.053.01  Прием (осмотр, консультация)                По     

            врача-уролога первичный                 потребности │

                                                               

│B01.035.01  Прием (осмотр, консультация)                По     

            врача-психиатра первичный               потребности │

                                                               

│A02.26.005  Периметрия                                  По      

                                                    потребности │

                                                               

│A02.26.009  Исследование цветоощущения по               По     

            полихроматическим таблицам              потребности │

                                                               

│A02.26.010  Измерение угла косоглазия                   По     

                                                    потребности │

                                                               

│A02.26.011  Исследование диплопии                       По     

                                                    потребности │

                                                                

│A03.26.004  Офтальмохромоскопия                         По     

                                                    потребности │

                                                               

│A04.28.002  Ультразвуковое исследование мочевого        По     

            пузыря                                  потребности │

                                                               

│A05.23.001  Электроэнцефалография                       По     

                                                    потребности │

                                                               

│A05.23.002  Магнитно-резонансная томография             По     

            центральной нервной системы и           потребности │

            головного мозга                                    

                                                               

│A05.26.002  Регистрация зрительных вызванных            По     

            потенциалов коры головного мозга        потребности │

                                                                

│A05.26.003  Регистрация чувствительности и              По     

            лабильности зрительного анализатора     потребности │

                                                                

│A05.26.004  Расшифровка, описание и интерпретация       По     

            данных электрофизиологических           потребности │

            исследований зрительного анализатора               

                                                                

│A09.23.001  Исследование клеток в спинномозговой        По     

            жидкости                                потребности │

                                                               

│A09.23.004  Исследование уровня глюкозы в               По     

            спинномозговой жидкости                 потребности │

                                                               

│A09.23.005  Исследование уровня белка в                 По     

            спинномозговой жидкости                 потребности │

                                                               

│A09.23.006  Тесты на аномальный белок в                 По     

            спинномозговой жидкости                 потребности │

                                                               

│A11.23.001  Спинномозговая пункция                      По     

                                                    потребности │

                                                                

│A12.23.001  Серологическое исследование ликвора         По     

                                                    потребности │

                                                               

│A12.25.001  Тональная аудиометрия                       По     

                                                    потребности │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

6.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

 

Первичный осмотр пациента

 

При сборе анамнеза следует:

- выяснить время появления симптомов и особенности их развития;

- акцентировать внимание на наличии предшествующих эпизодов неврологических нарушений (глазодвигательные нарушения, головокружения, зрительные нарушения, расстройства чувствительности, координаторные и двигательные нарушения);

- уточнить влияние тепловых факторов (повышение температуры окружающей среды, лихорадка, физические упражнения, горячая ванна) на усиление имеющихся неврологических симптомов, что характерно для рассеянного склероза.

При неврологическом обследовании пациента:

- определяют наличие объективных клинических данных поражения нервной системы;

- акцентируют внимание на выявлении признаков, свидетельствующих о развитии двух и более очагов поражения головного и спинного мозга;

- определяют тяжесть неврологических нарушений.

Общий (клинический) анализ крови проводится для исключения воспалительных заболеваний со сходной для рассеянного склероза симптоматикой, так как для рассеянного склероза изменение периферической крови (лейкоцитоз, повышение оседания эритроцитов) не характерно.

Исследование органа слуха (консультация врача-оториноларинголога, аудиометрия) проводится больным с острым снижением слуха для дифференциальной диагностики с заболеваниями звукопроводящего аппарата (наружный слуховой проход, среднее ухо).

Офтальмологическое исследование проводится больным со снижением остроты зрения, изменениями полей зрения и цветового зрения, развитием локального болевого синдрома при движении глазных яблок.

Периметрия проводится для оценки периферического зрения и выявления относительных и абсолютных центральных и парацентральных скотом, характерных для рассеянного склероза.

Исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам проводится для выявления нарушения цветового зрения, особенно часто при рассеянном склерозе имеются нарушения восприятия красного цвета.

Офтальмохромоскопия проводится дополнительно для выявления побледнения диска зрительного нерва и его атрофии, что может не выявляться при обычном офтальмологическом исследовании.

Измерение угла косоглазия и исследование диплопии проводятся при жалобах больного на двоение для выявления нарушения функций глазодвигательных нервов.

Консультация врача-уролога показана больным с нарушением функции мочеиспускания для исключения урологических заболеваний, вызывающих сходные симптомы (учащенное мочеиспускание, недержание мочи, затруднение опорожнения мочевого пузыря).

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводится при нарушениях опорожнения мочевого пузыря, характерных для рассеянного склероза, с целью измерения остаточной мочи.

Консультация врача-психиатра показана больным с острыми психическими нарушениями, которые могут являться первым симптомом при дебюте рассеянного склероза.

Электроэнцефалография проводится больным рассеянным склерозом с эпилептическими припадками и пароксизмальными симптомами для выявления эпилептиформной активности мозга и проведения дифференциальной диагностики между ними.

В связи с тем, что нет ни одного патогномоничного клинического симптома, характерного для рассеянного склероза, для подтверждения диагноза, необходимо проведение магнитно-резонансной томографии - наиболее информативного метода исследования при данном заболевании.

Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводится для выявления характерных для рассеянного склероза изменений и исключения других неврологических заболеваний со сходной клинической симптоматикой. Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводится в трех плоскостях не менее чем в двух режимах.

Данное исследование противопоказано при наличии электрокардиостимулятора, стальных и металлических протезов, имплантатов, кава-фильтров. У детей младшего возраста процедура проводится в условиях медикаментозной седации.

Исследование зрительных вызванных потенциалов проводится для выявления нарушений функции зрительного нерва, не выявляемых при офтальмологическом обследовании, при наличии у больного жалоб на нарушение зрения. Наиболее информативным показателем является увеличение латентности пика Р100 во всех отведениях.

Исследование спинномозговой жидкости (исследование клеток, уровня глюкозы, уровня белка и серологическое исследование) позволяет исключить воспалительные, инфекционные заболевания и заболевания, приводящие к компрессии головного и спинного мозга, при которых отмечаются специфические изменения в цереброспинальной жидкости. При рассеянном склерозе состав цереброспинальной жидкости не отличается от нормы. Повышение индекса иммуноглобулинов G (IgG) выше 0,7 и наличие олигоклональных комплексов при изоэлектрическом фокусировании спинномозговой жидкости являются характерными, но не специфическими признаками рассеянного склероза. Отсутствие этих изменений не исключает диагноз рассеянного склероза.

 

6.1.7. Дополнительная информация для пациента

и членов его семьи

 

Не предусмотрена.

 

6.1.8. Правила изменения требований при

выполнении протокола и прекращение действия

требований протокола

 

При выявлении признаков рассеянного склероза пациенту оказывается помощь по соответствующей модели данного протокола.

При отсутствии признаков рассеянного склероза (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии рассеянного склероза пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками рассеянного склероза медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Рассеянный склероз";

б) протокола ведения больных с соответствующим заболеванием или синдромом.

 

6.2. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

 

Нозологическая форма: рассеянный склероз

Стадия: легкая степень неврологических нарушений

Фаза: обострение

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: G35

 

6.2.1. Критерии и признаки,

определяющие модель пациента

 

Впервые или повторно развившиеся двигательные нарушения, нарушения чувствительности, координаторные нарушения, зрительные, глазодвигательные, вестибулярные нарушения, нарушения функции тазовых органов и прочие неврологические нарушения, выявляющиеся раздельно или в сочетании и сохраняющиеся не менее 24 ч.

Неврологические нарушения выражены в легкой степени, не нарушают повседневной активности пациента и не ограничивают его функциональные возможности.

Период между предыдущими обострениями и вновь развившейся симптоматикой составляет не менее одного месяца.

 

6.2.2. Порядок включения пациента в протокол

 

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

 

6.2.3. Требования к лечению в условиях стационара

 

┌───────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────┐

    Код       Наименование медицинской услуги      Кратность 

│медицинской│                                      │ выполнения 

  услуги                                                     

├───────────┴──────────────────────────────────────┴─────────────┤

│A01.23.001  Сбор анамнеза и жалоб при патологии         20     

            центральной нервной системы                        

                                                               

│A01.23.002  Визуальное исследование при патологии       20     

            центральной нервной системы                        

                                                                

│A01.23.003  Пальпация при патологии центральной         20     

            нервной системы                                    

                                                               

│A01.23.004  Исследования чувствительной и               20     

            двигательной сферы при патологии                   

            центральной нервной системы                        

                                                               

│A02.12.001  Исследование пульса                         20     

                                                               

│A02.12.002  Измерение артериального давления на         20     

            периферических артериях                            

                                                                

│A25.23.001  Назначение лекарственной терапии при        20     

            заболеваниях центральной нервной                   

            системы и головного мозга                          

                                                                

│A25.23.002  Назначение диетической терапии при          20     

            заболеваниях центральной нервной                   

            системы и головного мозга                           

                                                               

│A25.23.003  Назначение лечебно-оздоровительного         20     

            режима при заболеваниях центральной                

            нервной системы и головного мозга                   

                                                               

│B01.029.01  Прием (осмотр, консультация) врача-         По     

            офтальмолога первичный                  потребности │

                                                               

│B01.029.02  Прием врача-офтальмолога повторный          По     

                                                    потребности │

                                                                

│B01.054.01  Осмотр врача-физиотерапевта                 По     

                                                    потребности │

                                                               

│A02.26.005  Периметрия                                  По     

                                                    потребности │

                                                               

│A02.26.009  Исследование цветоощущения по               По     

            полихроматическим таблицам              потребности │

                                                               

│A02.31.001  Термометрия общая                           По     

                                                    потребности │

                                                                

│A03.16.001  Эзофагогастродуоденоскопия                  По     

                                                    потребности │

                                                               

│A05.10.001  Регистрация электрокардиограммы             По     

                                                    потребности │

                                                               

│A05.10.007  Расшифровка, описание и интерпретация       По      

            электрокардиографических данных         потребности │

                                                               

│A08.05.003  Исследование уровня эритроцитов в           По     

            крови                                   потребности │

                                                               

│A08.05.004  Исследование уровня лейкоцитов в крови      По     

                                                    потребности │

                                                               

│A08.05.005  Исследование уровня тромбоцитов в           По     

            крови                                   потребности │

                                                                

│A08.05.006  Соотношение лейкоцитов в крови              По     

            (подсчет формулы крови)                 потребности │

                                                               

│A08.05.009  Определение цветового показателя            По     

                                                    потребности │

                                                               

│A08.05.010  Определение среднего содержания и           По     

            средней концентрации гемоглобина в      потребности │

            эритроцитах                                        

                                                               

│A09.05.020  Исследование уровня креатинина в крови      По     

                                                    потребности │

                                                               

│A09.05.021  Исследование уровня общего билирубина       По     

            в крови                                 потребности │

                                                                

│A09.05.022  Исследование уровня свободного и            По     

            связанного билирубина в крови           потребности │

                                                                

│A09.05.023  Исследование уровня глюкозы в крови         По     

                                                    потребности │

                                                               

│A09.05.041  Исследование уровня аспартат-               По     

            трансаминазы в крови                    потребности │

                                                               

│A09.05.030  Исследование уровня натрия в крови          По     

                                                    потребности │

                                                               

│A09.05.031  Исследование уровня калия в крови           По     

                                                    потребности │

                                                               

│A09.05.042  Исследование уровня аланин-                 По     

            трансаминазы в крови                    потребности │

                                                                

│A09.05.046  Исследование уровня щелочной фосфатазы      По     

                                                    потребности │

                                                               

│A09.05.064  Исследование уровня свободного              По     

            тироксина сыворотки (Т-4) крови         потребности │

                                                               

│A09.05.065  Исследование уровня тиреотропина            По     

            плазмы крови                            потребности │

                                                               

│A11.01.002  Подкожное введение лекарственных            По     

            средств и растворов                     потребности │

                                                               

│A11.02.002  Внутримышечное введение лекарственных       По     

            средств                                 потребности │

                                                                

│A11.05.001  Взятие крови из пальца                      По     

                                                    потребности │

                                                               

│A11.12.009  Взятие крови из периферической вены         По     

                                                    потребности │

                                                               

│A11.12.003  Внутривенное введение лекарственных         По     

            средств                                 потребности │

                                                               

│A12.05.001  Исследование оседания эритроцитов           По     

                                                    потребности │

                                                               

│A13.30.003  Психологическая адаптация                   По     

                                                    потребности │

                                                                

│A13.30.005  Психотерапия                                По     

                                                    потребности │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

6.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

 

При лечении необходимо ежедневно при каждом осмотре пациента проводить неврологическое исследование основных функциональных систем, контролировать артериальное давление, пульс, проводить оценку данных лабораторно-инструментальных методов исследования, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.

Уменьшение выраженности неврологических симптомов свидетельствует об успешности проводимой терапии.

Термометрия общая проводится с целью контроля развития возможных гриппоподобных реакций во время терапии интерферонами-бета.

Офтальмологическое исследование, включающее осмотр врача-офтальмолога, периметрию и исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам, проводится больным со снижением остроты зрения, изменениями полей зрения, развитием локального болевого синдрома при движении глазных яблок и с целью оценки эффективности лечения (увеличение остроты зрения, восстановление полей зрения, цветоощущения, контрастной чувствительности) в конце второй недели от начала терапии глюкокортикостероидами больным с остро и подостро развивающимися зрительными нарушениями.

Консультация врача-физиотерапевта проводится для решения вопроса о выборе методов физиотерапевтического лечения, целесообразности проведения массажа и лечебной физкультуры.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится перед назначением глюкокортикостероидной терапии для выявления заболеваний желудочно-кишечного тракта и предотвращения развития осложнений во время проведения терапии глюкокортикостероидами.

Электрокардиография проводится с целью выявления нарушений ритма сердца перед назначением трициклических антидепрессантов.

Исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови и формулы крови проводится для контроля за состоянием периферической крови и предупреждения развития миелосупрессии при назначении интерферонов-бета.

Исследование уровня печеночных ферментов аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови проводится перед назначением препаратов интерферонов-бета и в ходе лечения для контроля за функциональным состоянием печени и предупреждения нарушений ее функции.

Исследование тиреотропного гормона и свободного тироксина в крови проводится перед началом терапии интерферонами-бета для исключения заболеваний щитовидной железы и предупреждения развития нарушений ее функций.

Исследование уровня креатинина крови проводится больным с целью выявления нарушений функции почек при внутривенном введении иммуноглобулина человеческого и предупреждения развития почечной недостаточности.

Исследование щелочной фосфатазы проводится у детей для выявления нарушений обмена кальция и коррекции глюкокортикостероидной терапии.

Исследование уровня глюкозы в крови проводится для выявления гипергликемии при лечении глюкокортикостероидами.

Исследование калия и натрия сыворотки направлено на выявление нарушений электролитного баланса при применении глюкокортикостероидной терапии, десмопрессина.

Психологическая адаптация и психотерапия рекомендуются для улучшения качества жизни больных, физической, психологической и социальной адаптации.

 

6.2.5. Требования к лекарственной помощи

 

┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

            Наименование группы                  Кратность    

                                            │(продолжительность)│

                                                  лечения     

├────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤

│Неполовые гормоны, синтетические субстанции    По потребности  

│и антигормоны                                                  

│Глюкокортикостероиды                                           

│Препараты гормонов гипофиза                                    

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства, влияющие на центральную нервную      По потребности  

│систему                                                        

│Средства для лечения рассеянного склероза                      

│Противосудорожные средства                                     

│Средства для лечения паркинсонизма                             

│Анксиолитики (транквилизаторы)                                  

│Антидепрессанты и средства нормотимического                    

│действия                                                       

│Психостимуляторы и ноотропы                                    

│Антиспастические средства                                       

│Прочие средства, влияющие на центральную                       

│нервную систему                                                

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства для профилактики и лечения инфекций   По потребности  

│Иммуноглобулины                                                

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства для лечения заболеваний почек и       По потребности  

│мочевыводящих путей                                            

│Средства для лечения аденомы простаты                          

│Другие препараты для лечения урологических                     

│заболеваний, включая спазмолитики                              

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Электролиты, средства коррекции кислотно-      По потребности  

│щелочного равновесия                                           

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ненаркотические анальгетики и нестероидные     По потребности  

│противовоспалительные средства                                 

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства для лечения аллергических реакций     По потребности  

│Антигистаминные препараты                                      

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

6.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

 

Неполовые гормоны, синтетические

субстанции и антигормоны

 

Глюкокортикостероиды являются основными препаратами в лечении обострений при рассеянном склерозе (уровень убедительности доказательств А).

До начала терапии глюкокортикостероидами следует определить уровень глюкозы в крови и моче, калия и натрия в сыворотке крови, провести эзофагогастродуоденоскопию, измерить артериальное давление, пульс.

Терапию глюкокортикостероидами необходимо проводить в утренние часы.

Метилпреднизолон для внутривенного применения (пульс-терапия) является наиболее эффективным препаратом данной группы (уровень убедительности доказательств А).

Пульс-терапия метилпреднизолоном при данной модели пациента может быть рекомендована при оптических невритах и симптомах поражения ствола мозга.

Пульс-терапия метилпреднизолоном проводится в виде внутривенного капельного введения 1 г метилпреднизолона ежедневно в течение 5 дней взрослым пациентам. Метилпреднизолон разводится в соотношении 1 г на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Препарат вводится медленно: 20-30 кап./мин.

Всем пациентам во время проведения пульс-терапии проводится оценка побочных реакций (артериальная гипертензия, повышение уровня глюкозы в крови и моче, задержка натрия и воды, отеки, гипокалиемия).

Метилпреднизолон следует назначать в меньших дозах (250 мг/сут.) в течение 5 дней: пациентам с предшествующей артериальной гипертензией (систолическое артериальное давление выше 150 мм рт. ст.); пациентам с различными аритмиями; пациентам с психическими нарушениями; пациентам с эпилептическими припадками; пациентам с хроническими заболеваниями печени.

Особенности применения метилпреднизолона больным детского возраста: введение метилпреднизолона проводится внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5 дней в дозе:

- 500 мг при весе ребенка 25-35 кг;

- 750 мг при весе ребенка 40-50 кг;

- 1000 мг при весе ребенка более 55 кг.

Дексаметазон для парентерального введения применяется при лечении обострения рассеянного склероза (уровень убедительности доказательств В).

Дексаметазон вводится внутривенно струйно медленно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида или капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида 4 раза в сутки в течение 8 дней в дозе:

- с 1-го по 4-й день - 16-40 мг/сут.;

- с 5-го по 8-й день - 8-20 мг/сут.

Далее с 9-го по 12-й день дексаметазон вводится внутримышечно по 4-12 мг 1-3 раза в сутки.

С 13-го дня препарат отменяют или постепенно снижают дозу препарата на 4 мг через день.

Особенности применения дексаметазона больным детского возраста: рекомендуется внутривенное капельное или внутримышечное введение дексаметазона через день (уровень убедительности доказательств В). Длительность терапии - 19 дней.

Терапию дексаметазоном начинают с 2 мг утром однократно (первый день). Далее продолжают повышение дозы дексаметазона до оптимальной (32 мг/сут.) постепенно:

- на 3-й день - по 2 мг 2 раза в сутки;

- на 5-й день - по 4 мг 2 раза в сутки;

- на 7-й день - по 8 мг 2 раза в сутки;

- на 9-й и 11-й дни - по 16 мг 2 раза в сутки;

- с 13-го дня начинается постепенное снижение дозы препарата до полной отмены:

- на 13-й день - 8 мг 2 раза в сутки;

- на 15-й день - 4 мг 2 раза в сутки;

- на 17-й день - 2 мг 2 раза в сутки;

- на 19-й день - 2 мг один раз в сутки;

- с 20-го дня препарат отменяют.

Преднизолон для приема внутрь применяется для лечения обострений рассеянного склероза при отсутствии метилпреднизолона для внутривенного введения или при сохраняющемся неврологическом дефиците после окончания пульс-терапии метилпреднизолоном.

Средняя терапевтическая доза преднизолона составляет 1 мг/кг веса в сутки. Рекомендуется прием препарата через день в утренние и в дневные часы.

Длительность терапии 14 дней с дальнейшим постепенным снижением дозы препарата на 5 мг один раз в 2 дня до полной отмены препарата.

Следует помнить, что низкие неадекватные дозы глюкокортикоидов (менее 1 мг/кг) опасны в связи с их неэффективностью и быстрой реактивацией патологического процесса (уровень убедительности доказательств D).

Противопоказано длительное (более 2 месяцев) применение глюкокортикостероидных препаратов в связи с развитием стероидной зависимости, неэффективностью и побочными реакциями (уровень убедительности доказательств D).

 

Препараты гормонов гипофиза

 

Препарат десмопрессин рекомендуется использовать при ночном недержании мочи (уровень убедительности доказательств В).

Начинают терапию с 10 мкг/сут. интраназально на ночь. Повышение дозы десмопрессина проводят постепенно, максимальная рекомендуемая доза 40 мкг. Длительность курса определяется клиническим эффектом.

Во время применения препарата необходим регулярный контроль электролитов сыворотки в связи с возможным развитием гипонатриемии. Больные нуждаются в диете с ограничением жидкости для снижения опасности водной интоксикации и гипонатриемии, особенно у детей и подростков, а также у лиц пожилого возраста. Во время лечения необходим регулярный контроль артериального давления в связи с риском развития артериальной гипотензии.

 

Средства, влияющие на центральную нервную систему

 

Средства для лечения рассеянного склероза

 

Интерфероны-бета в настоящее время являются основными препаратами данной группы, применяемыми для снижения частоты и тяжести обострений. В связи с этим всем больным рассеянным склерозом, ранее начавшим терапию интерферонами-бета, рекомендуется продолжить введение препарата при данной модели пациента. Отмена препарата может способствовать нарастанию неврологической симптоматики, увеличению сроков восстановления нарушенных функций и длительности госпитализации (уровень убедительности доказательств А).

Доза интерферонов-бета составляет:

- для интерферона-бета-1a (ребифа) 22 мкг или 44 мкг 3 раза в неделю подкожно;

- для интерферона-бета-1а (авонекса) - 30 мкг (6 млн. МЕ) 1 раз в неделю внутримышечно;

- для интерферона-бета-1b (бетаферона) 8 млн. ME через день подкожно.

В ходе терапии интерферонами-бета проводится оценка эффективности и побочных эффектов.

Во время терапии интерферонами-бета следует обратить внимание на возможность развития таких побочных реакций, как депрессия, суицидальные мысли, психотические нарушения, судорожные припадки, нарушения сердечного ритма.

В ходе терапии проводят регулярный контроль мест инъекций лекарственного средства; осуществляют регулярный контроль уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, формулы крови, активности печеночных ферментов аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови (не реже 1 раза в 3 мес.); проводят регулярный контроль уровня свободного тироксина и тиреотропного гормона в крови не реже 1 раза в год.

Интерфероны-бета рекомендуется отменить в случае:

- развития острых психических нарушений (психозы, гипомания, депрессия);

- развития эпилептических припадков и отсутствия эффективности противосудорожных препаратов;

- выраженной миелосупрессии (лейкоциты < 1500; тромбоциты < 100000; гемоглобин < 85 г/л);

- увеличения уровня аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови более чем в 5 раз;

- развития некроза в месте инъекции.

 

Глатирамер ацетат

 

Всем больным рассеянным склерозом, ранее начавшим терапию глатирамер ацетатом, рекомендуется продолжить введение препарата при данной модели пациента.

Доза глатирамер ацетата составляет 20 мг подкожно ежедневно длительными курсами.

В ходе терапии проводится регулярный контроль действия глатирамер ацетата, оценка его побочных эффектов. Особое внимание при данной модели пациента следует уделить развитию побочных системных реакций, артериальной гипертензии, желудочно-кишечных расстройств, дыхательных нарушений (одышка, бронхоспазм), гематурии, меноррагии у больных, получающих терапию глюкокортикоидами.

В ходе терапии необходимо проводить регулярный контроль мест инъекций; осуществлять контроль артериального давления, пульса.

Рекомендуется отменить глатирамер ацетат при нарастании побочных реакций.

 

Противосудорожные препараты

 

Карбамазепин является основным препаратом в лечении триггеминальной невралгии и других пароксизмальных состояний (уровень убедительности доказательств С).

Начинают лечение со средней терапевтической дозы 100 мг 1-2 раза в сутки.

Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 7 дней. Длительность курса определяется клиническим эффектом.

Отмена препаратов должна проводиться постепенно в течение 2 недель.

 

Средства для лечения паркинсонизма

 

Применяют препарат амантадин при наличии у больного синдрома хронической усталости (уровень убедительности доказательств С).

Начинают лечение со 100 мг/сут. с постепенным повышением дозы до 200 мг/сут.

Рекомендуется принимать препарат только в утренние и дневные (до 14.00) часы во избежание бессонницы.

Рекомендуются курсы терапии препаратом с 2-дневными перерывами после 5 дней приема для снижения риска привыкания к препарату. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.

 

Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства

 

Среди анксиолитиков применяют в основном препараты бензодиазепиновой группы (диазепам, алпразолам, лоразепам, клоназепам).

Назначают при тревожных состояниях, невротических реакциях, нарушениях сна (уровень убедительности доказательств С). Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (алпразолам 0,25 мг 2 раза в сутки; лоразепам 1 мг - 1-2 раза в сутки; клоназепам 2 мг 1-2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. Длительность курса определяется клиническим эффектом.

При терапии указанными препаратами может наблюдаться выраженный седативный эффект, что может углублять слабость в паретичных конечностях, хроническую усталость.

 

Психостимуляторы и ноотропы

 

Препараты этой группы могут быть рекомендованы всем больным рассеянным склерозом при данной модели пациента для улучшения когнитивных функций, уменьшения координаторных нарушений, хронической усталости (уровень убедительности доказательств С).

Пирацетам назначается внутривенно капельно 5,0-10,0 мл 20% раствора в 100,0 мл изотонического раствора натрия хлорида один раз в сутки ежедневно. Длительность курса 10-15 дней. После окончания курса интенсивной терапии проводится двухмесячный курс поддерживающей терапии. Пирацетам назначается внутрь по 200-400 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).

Пикамилон назначается внутрь по 50 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы) в течение 2 мес.

Энцефабол назначается внутрь по 100 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы) в течение 2 мес.

 

Антидепрессанты

 

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) используют в лечении депрессий, хронической утомляемости (уровень убедительности доказательств А).

Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (флуоксетин 10 мг утром, сертралин 50 мг утром или вечером).

Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно в течение 8 нед. Оптимальная доза для флуоксетина 20-40 мг/сут., сертралина - 100 мг/сут.

Трициклические антидепрессанты и другие препараты гетероциклической структуры (амитриптилин, тразодон, имипрамин) применяют также при депрессивных реакциях, тревожности эмоциональной лабильности, болевых синдромах и болезненных дизестезиях, нарушении удержания мочи, пароксизмальных симптомах (уровень убедительности доказательств С).

Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (амитриптилин 10 мг на ночь, имипрамин 25 мг на ночь, тразодон - 50 мг на ночь).

Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно: увеличивая в 2 раза не чаще чем через 5-7 дней.

Может быть рекомендован более частый (дробный) прием препаратов 3-4 раза в сутки. Длительность курса определяется клиническим эффектом.

Перед началом терапии трициклическими антидепрессантами необходимо проведение электрокардиографии для исключения нарушений ритма сердца.

Отмена препаратов должна проводиться постепенно.

 

Антиспастические средства

 

Препараты этой группы назначают при спастичности, болезненных мышечных спазмах, болезненных дизестезиях. Может быть использован один из трех перечисленных препаратов - баклофен, тизанидин, толперизон (уровень убедительности доказательств В).

Баклофен может быть рекомендован при пароксизмальных симптомах, детрузорной гиперрефлексии. Начинают лечение с минимальных терапевтических доз (баклофен по 5 мг 2-3 раза в сутки; тизанидин по 2 мг 2-3 раза в сутки, толперизон 50 мг 2 раза в сутки).

Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем один раз в 7 дней. Длительность курса определяется терапевтическим эффектом.

Препараты данной группы могут усиливать мышечную слабость в паретичных конечностях, ухудшать функциональные возможности больного, например ходьбу.

 

Прочие средства, влияющие на

центральную нервную систему

 

Бетагистин назначается при головокружениях и других вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С). Рекомендуемая доза бетагистина при приеме внутрь 8-16 мг 3 раза в сутки, у детей - 4 мг 2 раза в сутки. Длительность курса составляет 10-14 дней.

Холиномиметические и антихолинэстеразные препараты могут назначаться при нарушениях опорожнения мочевого пузыря.

Рекомендуется регулярное измерение остаточной мочи в связи с риском развития рефлюкса мочевого пузыря и пиелонефрита при нарушениях расслабления сфинктера мочевого пузыря.

Препаратами выбора являются дистигмина бромид, неостигмина метилсульфат, амиридин, пиридостигмина бромид.

Начинают терапию с минимальных терапевтических доз перорально: дистигмина бромид - 5 мг/сут., неостигмина метилсульфат - 10 мг/сут., амиридин 20 мг/сут., пиридоксина бромид 30 мг/сут. Повышение дозы проводят постепенно: дистигмина бромид - до 10 мг/сут., неостигмина метилсульфат - до 30 мг/сут., амиридин - до 60 мг/сут., пиридоксина бромид - до 60 мг/сут. Длительность курса 10-14 дней.

 

Средства для профилактики и лечения инфекций

 

Иммуноглобулины

 

Всем больным рассеянным склерозом, ранее получавшим терапию иммуноглобулином, рекомендуется продолжить введение препарата.

Иммуноглобулин человеческий нормальный может быть рекомендован при данной модели пациента для снижения частоты и выраженности обострений, замедления прогрессирования инвалидизации больного (уровень убедительности доказательств В).

Препарат может быть назначен следующим группам больных:

- пациентам детского возраста;

- пациенткам - планирующим беременность и в период лактации;

- пациентам при плохой переносимости интерферонов-бета и глатирамер ацетата.

До начала терапии предварительных лабораторных исследований не проводится.

Проводить терапию необходимо только в стационарных условиях в специализированных неврологических или реанимационных отделениях.

Режим дозирования иммуноглобулина человеческого нормального устанавливают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, возраста, индивидуальной переносимости; разовая доза составляет 0,15-0,2-0,4 г/кг; вводят иммуноглобулин человеческий нормальный один раз в месяц на протяжении длительного времени (более 2 лет).

Иммуноглобулин человеческий нормальный вводят внутривенно медленно со скоростью 0,75-1,0 мл/мин. в течение первых 15 мин., далее скорость введения постепенно увеличивают до 1,2-1,5 мл/мин. следующие 15 мин., далее при хорошей переносимости препарата - до 3,0 мл/мин.

Во время введения иммуноглобулина человеческого нормального постоянно контролируют артериальное давление, пульс, частоту дыхания, оценивают побочные реакции на введение препарата (головная боль, тошнота, головокружение, тахикардия, одышка, артериальная гипо- и гипертензия и пр.). При развитии тяжелых побочных реакций (тяжелая гипотония и коллапс) введение иммуноглобулина человеческого нормального следует прекратить.

У больных с нарушениями функции мочеиспускания рекомендуется контроль уровня креатинина крови до и после введения иммуноглобулина человеческого нормального.

Необходимо соблюдать осторожность при назначении иммуноглобулина человеческого нормального для внутривенного введения больным с хроническими заболеваниями почек; больным с выраженной артериальной гипотонией; больным с аллергическими реакциями.

Лечение иммуноглобулином человеческим нормальным необходимо отменить: при неэффективности препарата, т.е. нарастании частоты и тяжести обострений, прогрессировании инвалидизации; при прогрессировании побочных реакций; при развитии аллергической реакции на препарат.

 

Средства для лечения заболеваний почек

и мочевыводящих путей

 

Средства для лечения аденомы простаты

 

Может быть использован один из трех перечисленных альфа1-адреноблокаторов: тамсулозин, теразозин, доксазозин (уровень убедительности доказательств В). Рекомендуются для расслабления сфинктера уретры при лечении нарушений опорожнения мочевого пузыря. Назначаются только при неэффективности анксиолитиков и антиспастических средств.

Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (тамсулозин 0,4 мг однократно перед сном; теразозин 1 мг однократно перед сном; доксазозин 1 мг однократно или 0,5 мг 2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. (за исключением тамсулозина, дозу которого не увеличивают). Оптимальные дозы составляют для тамсулозина 0,4 мг, теразозин - 5 мг, доксазозина - 4-8 мг/сут. Длительность курса определяется клиническим эффектом.

При приеме альфа1-адреноблокаторов необходимо постоянно контролировать артериальное давление в связи с возможностью развития артериальной гипотензии и ортостатического коллапса.

Отмена препаратов должна проводиться медленно, в течение 2 нед. При прерывании терапии на несколько дней последующее лечение начинают вновь с минимальной дозы.

Следует помнить, что гипотензивный эффект альфа1-адреноблокаторов усиливается при сочетании с антидепрессантами, анксиолитиками, снотворными, антиспастическими, сосудорасширяющими средствами.

 

Другие препараты для лечения урологических

заболеваний, включая спазмолитики

 

Антихолинергические препараты (М-холинолитики) могут назначаться только при нарушении удержания мочи (уровень убедительности доказательств А). Препаратами выбора могут являться оксибутинин и толтеродин.

Начинают терапию с минимальных терапевтических доз (оксибутинин - 2,5-5,0 мг/сут., толтеродин - 2 мг/сут.). Повышение дозы оксибутинина до оптимальной проводится постепенно - на 2,5 мг/сут. каждые два дня, толтеродина - на 1 мг/сут. каждые 2-3 дня.

Длительность курса определяется клиническим эффектом.

 

Электролиты и средства коррекции кислотного равновесия

 

Препараты калия аспарагинат и магния аспарагинат (аспаркам, панангин) назначаются всем больным рассеянным склерозом во время проведения курса глюкокортикостероидной терапии (уровень убедительности доказательств С). Рекомендуемые дозы препарата 2 таблетки 3 раза в день в течение всего курса глюкокортикоидной терапии.

Особенности применения калия и магния аспарагинат больным детского возраста: рекомендуются поддерживающие дозы препарата по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней после окончания курса глюкокортикоидов; обязательный прием препаратов кальция во время курса проведения глюкокортикоидов. Препаратом выбора является кальция карбонат. Рекомендуемая доза препарата 500 мг один раз в день на ночь, запивая 200 мл воды. Длительность курса 20 дней.

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства.

Применяют для предотвращения развития гриппоподобных реакций в первые 1-3 мес. терапии интерферонами-бета (уровень убедительности доказательств А).

Парацетамол назначают в дозе 500 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета и через 2 ч. после нее.

Ибупрофен применяют в дозе 600-800 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета и 600 мг через 2 ч. после нее.

 

Средства для лечения аллергических реакций

 

Антигистаминные препараты

 

Применяют для предотвращения аллергических и гриппоподобных реакций в первый месяц терапии интерферонами-бета (уровень убедительности доказательств С).

Фенкарол назначают в дозе 25 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета.

Супрастин назначают в дозе 25 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета.

 

6.2.7. Требование к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

 

Всем больным необходима регулярная физическая нагрузка, дозированная индивидуально в зависимости от степени выраженности неврологических нарушений. Физическая нагрузка, включающая массаж, лечебную гимнастику, способствует активизации больного, уменьшению выраженности неврологических симптомов.

Следует воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая может вызвать нарастание симптоматики.

Следует избегать любого перегревания тела (усиленные физические упражнения, горячие ванны, сауны, гиперинсоляция и пр.) для предотвращения нарастания клинических симптомов.

При проведении терапии глюкокортикостероидами рекомендуется:

- избегать возможного контакта с больными вирусными заболеваниями, особенно корью и ветряной оспой;

- любая вакцинация больных рассеянным склерозом разрешается не ранее чем через 3 мес. после окончания курса глюкокортикоидной терапии.

 

6.2.8. Требования к уходу за пациентом и

вспомогательным процедурам

 

Код   
медицинской
услуги  

Наименование медицинской услуги   

Кратность 
выполнения 

A13.31.001

Обучение самоуходу                   

1     

 

6.2.9. Характеристика медицинской помощи

по уходу за больным

 

Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя технику исследования пульса и технику определения артериального давления самому себе.

 

6.2.10. Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

 

Больным необходимо обязательное соблюдение диетического режима, особенно во время проведения лечения глюкокортикостероидами (Приложение 1).

 

6.2.11. Дополнительная информация для

пациента и членов его семьи

 

Не предусмотрена.

 

6.2.12. Правила изменения требований при

выполнении протокола и прекращение

действия требований протокола

 

При выявлении признаков рассеянного склероза пациенту оказывается помощь по соответствующей модели данного протокола.

При отсутствии признаков рассеянного склероза (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения лечебных диагностических мероприятий, при отсутствии рассеянного склероза пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками рассеянного склероза медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Рассеянный склероз";

б) протокола ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).

 

6.2.13. Возможные исходы и их характеристика

 

Наименование
исхода  

Частота
развития,
%   

Критерии и 
признаки  

Ориентиро-
вочное   
время    
достижения
исхода   

Преемственность
и этапность  
оказания   
медицинской  
помощи    

Улучшение  
состояния  

76   

Уменьшение  
выраженности
клинических 
проявлений  
рассеянного 
склероза    

90 дней  

Продолжение    
лечения в      
амбулаторных   
условиях       

Стабилизация

9   

Отсутствие  
как положи- 
тельной,    
так и       
отрицательной
динамики в  
течении     
рассеянного 
склероза    

90 дней  

Продолжение    
лечения в      
амбулаторных   
условиях       

Прогрессиро-
вание      

9   

Прогрессиро-
вание       
клинических 
проявлений  
рассеянного 
склероза    

На любом 
этапе    

Оказание       
медицинской    
помощи по модели
пациента,      
соответствующей
фазе обострения
средней и      
тяжелой степени
тяжести        

Развитие   
ятрогенных 
осложнений 

5   

Осложнения  
терапии     
(стероидные 
язвы, гипер-
гликемия,   
отеки)      

На любом 
этапе    

Оказание       
медицинской    
помощи по      
протоколу      
соответствующего
заболевания    

Развитие   
нового     
заболевания,
связанного с
основным   

1   

Присоединение
нового      
заболевания,
чье         
появление   
связано с   
рассеянным  
склерозом   
(урологичес-
кие воспали-
тельные     
заболевания)

На любом 
этапе    

Оказание       
медицинской    
помощи по      
протоколу      
соответствующего
заболевания    

 

6.2.14. Стоимостные характеристики протокола

 

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

 

6.3. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

 

Нозологическая форма: рассеянный склероз

Стадия: средняя или тяжелая степень неврологических нарушений

Фаза: обострение

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: G35

 

6.3.1. Критерии и признаки, определяющие

модель пациента

 

Впервые или повторно развившиеся двигательные нарушения, нарушения чувствительности, координаторные нарушения, зрительные, глазодвигательные, вестибулярные нарушения, нарушения функции тазовых органов и прочие неврологические нарушения, выявляющиеся раздельно или в сочетании и сохраняющиеся не менее 24 ч.

Период между предыдущими обострениями и вновь развившейся симптоматикой составляет не менее одного месяца.

Неврологические нарушения выражены в умеренной или тяжелой степени и приводят к нарушению повседневной активности пациента, самообслуживания, возможности передвижения.

Течение заболевания ремиттирующее или прогрессирующее.

 

6.3.2. Порядок включения пациента в протокол

 

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

 

6.3.3. Требования к лечению в условиях стационара

 

┌───────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────┐

    Код       Наименование медицинской услуги      Кратность 

│медицинской│                                      │ выполнения 

  услуги                                                     

├───────────┴──────────────────────────────────────┴─────────────┤

│A01.23.001  Сбор анамнеза и жалоб при патологии         20     

            центральной нервной системы                         

│A01.23.002  Визуальное исследование при патологии       20     

            центральной нервной системы                        

│A01.23.003  Пальпация при патологии центральной         20     

            нервной системы                                    

│A01.23.004  Исследования чувствительной и               20     

            двигательной сферы при патологии                   

            центральной нервной системы                         

│A02.12.001  Исследование пульса                         20     

│A02.12.002  Измерение артериального давления на         20     

            периферических артериях                            

│A25.23.001  Назначение лекарственной терапии при        20     

            заболеваниях центральной нервной                   

            системы и головного мозга                          

│A25.23.002  Назначение диетической терапии при          20     

            заболеваниях центральной нервной                   

            системы и готовного мозга                          

│A25.23.003  Назначение лечебно-оздоровительного         20     

            режима при заболеваниях центральной                

            нервной системы и головного мозга                  

│B01.028.02  Прием врача оториноларинголога              По     

            повторный                               потребности │

│B01.029.02  Прием врача офтальмолога повторный          По     

                                                    потребности │

│B01.035.02  Прием врача психиатра повторный             По     

                                                    потребности │

│B01.053.02  Прием врача уролога повторный               По      

                                                    потребности │

│B01.054.01  Осмотр врача физиотерапевта                 По     

                                                    потребности │

│A02.26.005  Периметрия                                  По     

                                                    потребности │

│A02.26.009  Исследование цветоощущения по               По     

            полихроматическим таблицам              потребности │

│A02.31.001  Термометрия общая                           По     

                                                    потребности │

│A03.16.001  Эзофагогастродуоденоскопия                  По     

                                                    потребности │

│A04.10.002  Эхокардиография                             По     

                                                    потребности │

│A04.28.002  Ультразвуковое исследование мочевого        По     

            пузыря                                  потребности │

│A05.10.001  Регистрация электрокардиограммы             По     

                                                    потребности │

│A05.10.007  Расшифровка, описание и интерпретация       По     

            электрокардиографических данных         потребности │

│A08.05.003  Исследование уровня эритроцитов в           По     

            крови                                   потребности │

│A08.05.004  Исследование уровня лейкоцитов в крови      По     

                                                    потребности │

│A08.05.005  Исследование уровня тромбоцитов в           По     

            крови                                   потребности │

│A08.05.006  Соотношение лейкоцитов в крови              По     

            (подсчет формулы крови)                 потребности │

│A08.05.009  Определение цветового показателя            По     

                                                    потребности │

│A08.05.010  Определение среднего содержания и           По     

            средней концентрации гемоглобина в      потребности │

            эритроцитах                                        

│A09.05.017  Исследование уровня мочевины крови          По     

                                                    потребности │

│A09.05.018  Исследование уровня мочевой кислоты         По     

            в крови                                 потребности │

│A09.05.020  Исследование уровня креатинина в крови      По     

                                                    потребности │

│A09.05.021  Исследование уровня общего билирубина       По     

            в крови                                 потребности │

│A09.05.022  Исследование уровня свободного и            По     

            связанного билирубина в крови           потребности │

│A09.05.023  Исследование уровня глюкозы в крови         По     

                                                    потребности │

│A09.05.030  Исследование уровня натрия в крови          По     

                                                    потребности │

│A09.05.031  Исследование уровня калия в крови           По     

                                                    потребности │

│A09.05.041  Исследование уровня                         По     

            аспартат-трансаминазы в крови           потребности │

│A09.05.042  Исследование уровня                         По     

            аланин-трансаминазы в крови             потребности │

│A09.05.046  Исследование уровня щелочной фосфатазы      По     

                                                    потребности │

│A09.05.064  Исследование уровня свободного              По     

            тироксина сыворотки (Т-4) крови         потребности │

│A09.05.090  Исследование уровня тиреотропного           По      

            гормона в крови                         потребности │

│A11.01.002  Подкожное введение лекарственных            По     

            средств и растворов                     потребности │

│A11.02.002  Внутримышечное введение лекарственных    Согласно  

            средств                                  алгоритму 

│A11.05.001  Взятие крови из пальца                      По     

                                                    потребности │

│A11.12.002  Катетеризация кубитальной и других          По     

            периферических вен                      потребности │

│A11.12.003  Внутривенное введение лекарственных      Согласно  

            средств                                  алгоритму 

│A11.12.009  Взятие крови из периферической вены         По     

                                                    потребности │

│A11.26.011  Пара- и ретробульбарные инъекции            По     

                                                    потребности │

│A11.28.007  Катетеризация мочевого пузыря               По     

                                                    потребности │

│A12.05.001  Исследование оседания эритроцитов           По     

                                                    потребности │

│A12.25.001  Тональная аудиометрия                       По     

                                                    потребности │

│A13.30.003  Психологическая адаптация                   По     

                                                    потребности │

│A13.30.005  Психотерапия                                По     

                                                    потребности │

│A18.05.001  Плазмаферез                                 По     

                                                    потребности │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

6.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

 

При лечении необходимо ежедневно при каждом осмотре пациента проводить неврологическое исследование основных функциональных систем, контролировать артериальное давление, пульс, проводить оценку данных лабораторно-инструментальных методов исследования, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.

Уменьшение выраженности неврологических симптомов свидетельствует об успешности проводимой терапии.

Исследование органа слуха (осмотр врача-отоларинголога, аудиометрия) проводится с целью оценки эффективности лечения (восстановление остроты слуха) в конце второй недели от начала терапии глюкокортикостероидами.

Офтальмологическое исследование, включающее повторный осмотр врача-офтальмолога, периметрию и исследование цветоощущения по полихроматическим таблицам, проводится с целью оценки эффективности лечения (увеличение остроты зрения, восстановление полей зрения, цветоощущения, контрастной чувствительности) в конце второй недели от начала терапии глюкокортикостероидами больным с остро и подостро развивающимися зрительными нарушениями.

Исследование психических функций проводится с целью оценки эффективности терапии антидепрессантами, анксиолитиками, снотворными средствами у больных с психическими нарушениями в конце первой и второй недели от начала терапии.

Консультация врача-уролога повторно показана больным с нарушением функции мочеиспускания для коррекции проводимой терапии.

Термометрия общая проводится с целью контроля развития возможных гриппоподобных реакций во время терапии интерферонами-бета.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится перед назначением глюкокортикостероидной терапии для выявления заболеваний желудочно-кишечного тракта и предотвращения развития осложнений во время проведения терапии глюкокортикостероидами.

Эхокардиография проводится для оценки объема выброса левого желудочка при терапии митоксантроном.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводится для измерения остаточной мочи для предотвращения осложнений при проведении терапии М-холиноблокаторами повторно через 2 недели.

Электрокардиография проводится с целью выявления нарушений ритма сердца перед назначением трициклических антидепрессантов.

Исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови и формулы крови проводится для контроля за состоянием периферической крови и предупреждения развития миелосупрессии при назначении интерферонов-бета.

Исследование уровня мочевой кислоты и мочевины плазмы проводится перед назначением цитостатика митоксантрона для оценки безопасности лечения.

Исследование уровня креатинина крови проводится больным с целью выявления нарушений функции почек при внутривенном введении иммуноглобулина человеческого и предупреждения развития почечной недостаточности и перед назначением цитостатика митоксантрона для оценки безопасности лечения.

Исследование уровня печеночных ферментов аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови проводится перед назначением препаратов интерферонов-бета и в ходе лечения для контроля за функциональным состоянием печени и предупреждения нарушений ее функций.

Исследование тиреотропного гормона и свободного тироксина в крови проводится перед началом терапии интерферонами-бета для исключения заболеваний щитовидной железы и предупреждения развития нарушений ее функций.

Исследование уровня глюкозы проводится для выявления гипергликемии при лечении глюкокортикостероидами.

Исследование калия и натрия сыворотки направлено на выявление нарушений электролитного баланса при применении глюкокортикостероидной терапии, десмопрессина.

Консультация врача-физиотерапевта проводится для решения вопроса о выборе методов физиотерапевтического лечения, целесообразности проведения массажа и лечебной физкультуры.

Психологическая адаптация и психотерапия рекомендуются для улучшения качества жизни больных, физической, психологической и социальной адаптации.

Плазмаферез при данной модели пациента рекомендуется в следующих ситуациях: у больных с тяжелыми неврологическими нарушениями (гемиплегии, тетра- и параплегии, стволовые нарушения с угрозой развития дыхательных расстройств); при отсутствии эффекта от пульс-терапии метилпреднизолоном и нарастании клинических симптомов в течение 5 дней.

 

6.3.5. Требования к лекарственной помощи

 

┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

            Наименование группы                  Кратность    

                                            │(продолжительность)│

                                                  лечения     

├────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤

│Неполовые гормоны, синтетические субстанции   Согласно алгоритму│

│и антигормоны                                                  

│Глюкокортикостероиды                                           

│Препараты гормонов гипофиза                                     

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства, влияющие на центральную нервную      По потребности  

│систему                                                        

│Средства для лечения рассеянного склероза                      

│Противосудорожные средства                                     

│Средства для лечения паркинсонизма                             

│Анксиолитики (транквилизаторы)                                 

│Антидепрессанты и средства нормотимического                    

│действия                                                       

│Антипсихотические средства                                     

│Психостимуляторы и ноотропы                                    

│Антиспастические средства                                      

│Прочие средства, влияющие на центральную                       

│нервную систему                                                

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства для профилактики и лечения инфекций   По потребности  

│Иммуноглобулины                                                

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Противоопухолевые, иммунодепрессивные и        По потребности  

│сопутствующие средства                                         

│Цитостатические средства                                       

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства для лечения заболеваний почек и       По потребности  

│мочевыводящих путей                                            

│Средства для лечения аденомы простаты                          

│Другие препараты для лечения урологических                      

│заболеваний, включая спазмолитики                              

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ненаркотические анальгетики и нестероидные     По потребности  

│противовоспалительные средства                                  

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства для лечения заболеваний желудочно-    По потребности  

│кишечного тракта                                               

│Слабительные средства                                          

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Электролиты, средства коррекции кислотно-      По потребности  

│щелочного равновесия                                           

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства для лечения аллергических реакций     По потребности  

│Антигистаминные препараты                                      

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

6.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

 

Неполовые гормоны, синтетические

субстанции и антигормоны

 

Глюкокортикостероиды являются основными препаратами в лечении обострений при рассеянном склерозе (уровень убедительности доказательств А).

До начала терапии глюкокортикостероидами следует определить уровень глюкозы в крови и моче, калия и натрия в сыворотке крови, провести эзофагогастродуоденоскопию, измерить артериальное давление, пульс.

Терапию глюкокортикостероидами необходимо проводить в утренние часы.

Метилпреднизолон для внутривенного применения (пульс-терапия) является наиболее эффективным препаратом данной группы (уровень убедительности доказательств А).

Пульс-терапия метилпреднизолоном при данной модели пациента может быть рекомендована при оптических невритах и симптомах поражения ствола мозга.

Пульс-терапия метилпреднизолоном проводится в виде внутривенного капельного введения 1 г метилпреднизолона ежедневно в течение 5 дней взрослым пациентам. Метилпреднизолон разводится в соотношении 1 г на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Препарат вводится медленно: 20-30 кап./мин.

Всем больным во время проведения пульс-терапии проводится оценка побочных реакций (артериальная гипертензия, повышение уровня глюкозы в крови и моче, задержка натрия и воды, отеки, гипокалиемия).

Метилпреднизолон следует назначать в меньших дозах (250 мг/сут.) в течение 5 дней: пациентам с предшествующей артериальной гипертензией (систолическое артериальное давление выше 150 мм рт. ст.); пациентам с различными аритмиями; пациентам с психическими нарушениями; пациентам с эпилептическими припадками; пациентам с хроническими заболеваниями печени.

Особенности применения метилпреднизолона больным детского возраста: рекомендуется внутривенное капельное введение препарата в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5 дней в дозе:

- 500 мг при весе ребенка 25-35 кг;

- 750 мг при весе ребенка 40-50 кг;

- 1000 мг при весе ребенка более 55 кг.

Дексаметазон для парентерального введения применяется при лечении острых атак рассеянного склероза (уровень убедительности доказательств В).

 

Схема лечения дексаметазоном

 

Дексаметазон вводится внутривенно струйно медленно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида или капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида 4 раза в сутки в течение 8 дней в дозе:

- с 1-го по 4-й день по 16-40 мг/сут.;

- с 5-го по 8-й день по 8-20 мг/сут.

Далее с 9-го по 12-й день дексаметазон вводится внутримышечно по 4-12 мг 1-3 раза в сутки.

С 13-го дня препарат отменяют или постепенно снижают дозу препарата на 4 мг через день.

Особенности применения дексаметазона больным детского возраста: рекомендуется внутривенное капельное или внутримышечное введение препарата через день (уровень убедительности доказательств В).

Длительность терапии - 19 дней.

Терапию дексаметазоном начинают с 2 мг утром однократно (первый день). Далее продолжают повышение дозы дексаметазона до оптимальной (32 мг/сут.) постепенно:

- на 3-й день - по 2 мг 2 раза в сутки;

- на 5-й день - по 4 мг 2 раза в сутки;

- на 7-й день - по 8 мг 2 раза в сутки;

- на 9-й и 11-й дни - по 16 мг 2 раза в сутки.

С 13-го дня начинают постепенное снижение дозы препарата до полной отмены:

- на 13-й день - по 8 мг 2 раза в сутки;

- на 15-й день - по 4 мг 2 раза в сутки;

- на 17-й день - по 2 мг 2 раза в сутки;

- на 19-й день - по 2 мг один раз в сутки.

С 20-го дня препарат отменяют.

Преднизалон для приема внутрь применяется для лечения обострений рассеянного склероза при отсутствии метилпреднизолона для внутривенного введения или при сохраняющемся неврологическом дефиците после окончания пульс-терапии метилпреднизолоном. Средняя терапевтическая доза преднизолона составляет 1 мг/кг веса в сутки. Рекомендуется прием препарата через день в утренние и дневные часы. Длительность терапии составляет 14 дней с дальнейшим постепенным снижением дозы препарата на 5 мг один раз в 2 дня до полной отмены препарата.

Следует помнить, что низкие неадекватные дозы глюкокортикоидов (менее 1 мг/кг) опасны в связи с их неэффективностью и быстрой реактивацией патологического процесса (уровень убедительности доказательств D).

Противопоказано длительное (более 2 мес.) применение глюкокортикостероидных препаратов в связи с развитием стероидной зависимости, неэффективностью и побочными реакциями (уровень убедительности доказательств D).

 

Препараты гормонов гипофиза

 

Препарат десмопрессин рекомендуется использовать при ночном недержании мочи (уровень убедительности доказательств В).

Начинают терапию с 10 мкг/сут. интраназально на ночь. Повышение дозы десмопрессина проводят постепенно, максимальная рекомендуемая доза 40 мкг. Длительность курса определяется клиническим эффектом.

Во время применения препарата необходим регулярный контроль электролитов сыворотки в связи с возможным развитием гипонатриемии. Больные нуждаются в диете с ограничением жидкости для снижения опасности водной интоксикации и гипонатриемии, особенно у детей и подростков, а также у лиц пожилого возраста. Во время лечения необходим регулярный контроль артериального давления в связи с риском развития артериальной гипотензии.

 

Средства, влияющие на центральную нервную систему

 

Средства для лечения рассеянного склероза

 

Интерфероны-бета в настоящее время являются основными препаратами данной группы, применяемыми для снижения частоты и тяжести обострений. В связи с этим всем больным рассеянным склерозом, ранее начавшим терапию интерфероном, рекомендуется продолжить введение препарата при данной модели пациента. Отмена препарата может способствовать нарастанию неврологической симптоматики, увеличению сроков восстановления нарушенных функций и длительности госпитализации (уровень убедительности доказательств А).

Доза интерферонов-бета составляет:

- для интерферона-бета-1a (Ребифа) 22 мкг или 44 мкг 3 раза в неделю подкожно;

- для интерферона-бета-1а (Авонекса) - 30 мкг (6 млн. МЕ) 1 раз в неделю внутримышечно;

- для интерферона-бета-1b (Бетаферона) 8 млн. ME через день подкожно.

В ходе терапии интерферонами-бета проводятся оценка эффективности интерферонов-бета и оценка побочных эффектов.

Во время терапии интерферонами-бета следует обратить внимание на возможность развития таких побочных реакций, как депрессия, суицидальные мысли, психотические нарушения, судорожные припадки, нарушения сердечного ритма.

В ходе терапии проводят регулярный контроль мест инъекций лекарственного средства; осуществляют регулярный контроль уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, формулы крови, активности печеночных ферментов аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови (не реже 1 раза в 3 мес.); проводят регулярный контроль уровня свободного тироксина и тиреотропного гормона в крови не реже 1 раза в год.

Интерфероны-бета рекомендуется отменить в случае:

- развития острых психических нарушений (психозы, гипомания, депрессия);

- развития эпилептических припадков и отсутствия эффективности противосудорожных препаратов;

- выраженной миелосупрессии (лейкоциты < 1500; тромбоциты < 100000; гемоглобин < 85 г/л);

- увеличения уровня аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови более чем в 5 раз;

- развития некроза в месте инъекции.

Глатирамер ацетат. Всем больным рассеянным склерозом, ранее начавшим терапию глатирамер ацетатом, рекомендуется продолжить введение препарата при данной модели пациента.

Доза глатирамер ацетата составляет 20 мг подкожно ежедневно длительными курсами.

В ходе терапии проводятся регулярный контроль действия глатирамер ацетата, оценка его побочных эффектов. Особое внимание при данной модели пациента следует уделить развитию побочных системных реакций, артериальной гипертензии, желудочно-кишечных расстройств, дыхательных нарушений (одышка, бронхоспазм), гематурии, меноррагии у больных, получающих терапию глюкокортикоидами.

В ходе терапии необходимо проводить регулярный контроль мест инъекций; осуществлять контроль артериального давления, пульса.

Рекомендуется отменить глатирамер ацетат при нарастании побочных реакций.

Противосудорожные препараты могут быть использованы в лечении эпилептических припадков у больных рассеянным склерозом (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, примидон).

Карбамазепин является основным препаратом в лечении тригеминальной невралгии и других пароксизмальных состояний (уровень убедительности доказательств С).

Начинают лечение со средней терапевтической дозы (карбамазепин - 100 мг 1-2 раза в сутки, вальпроат натрия - 10-15 мг/кг/сут., ламотриджин - 50 мг - 1-2 раза в сутки, примидон - 125 мг/сут.).

Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 7 дней.

В первые 4 нед. приема противосудорожных препаратов необходимо постоянно контролировать состояние периферической крови (число лейкоцитов, тромбоцитов, формулы крови), печеночные ферменты (аспартат-трансаминаза и аланин-трансаминаза в крови) - 1 раз в неделю, далее подобный контроль необходим 1 раз в 6 мес. При одновременном приеме больным препаратов интерферона-бета контроль печеночных ферментов и периферической крови должен проводиться постоянно не реже 1 раза в 3 мес.

Отмена препаратов должна проводиться постепенно в течение 2 нед.

Следует помнить, что антидепрессанты снижают противосудорожный эффект карбамазепина.

Глюкокортикоиды снижают положительный эффект карбамазепина в связи с повышением метаболизма.

При приеме карбамазепина, примидона контрацептивный эффект пероральных контрацептивов снижается в связи с усилением метаболизма, что имеет значение для женщин, получающих интерферон-бета.

Карбамазепин и примидон повышают метаболизм тироксина, что имеет значение у больных, получающих интерферон-бета.

 

Средства для лечения паркинсонизма

 

Применяют препарат амантадин при наличии у больного синдрома хронической усталости (уровень убедительности доказательств С).

Начинают лечение со 100 мг/сут. с постепенным повышением дозы до 200 мг/сут.

Рекомендуется принимать препарат только в утренние и дневные (до 14.00) часы во избежание бессонницы.

Рекомендуются курсы терапии препаратом с 2-дневными перерывами после 5 дней приема для снижения риска привыкания к препарату.

Длительность курса определяется терапевтическим эффектом.

 

Анксиолитики (транквилизаторы)

и снотворные средства

 

Среди анксиолитиков применяют в основном препараты бензодиазепиновой группы (диазепам, алпразолам, лоразепам, клоназепам).

Назначают при тревожных состояниях, невротических реакциях, нарушениях сна (уровень убедительности доказательств С).

Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (алпразолам 0,25 мг 2 раза в сутки; лоразепам 1 мг - 1-2 раза в сутки; клоназепам 2 мг 1-2 раза в сутки).

Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. Длительность курса определяется клиническим эффектом.

При терапии указанными препаратами может наблюдаться выраженный седативный эффект, что может углублять слабость в паретичных конечностях, хроническую усталость.

 

Антидепрессанты

 

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) используют в лечении депрессий, хронической утомляемости (уровень убедительности доказательств А).

Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (флуоксетин 10 мг утром, сертралин 50 мг утром или вечером). Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно в течение 8 недель. Оптимальная доза для флуоксетина 20-40 мг/сут., сертралина - 100 мг/сут.

Трициклические антидепрессанты и другие препараты гетероциклической структуры (амитриптилин, тразодон, имипрамин) применяют также при депрессивных реакциях, тревожности, эмоциональной лабильности, болевых синдромах и болезненных дизестезиях, нарушении удержания мочи, пароксизмальных симптомах (уровень убедительности доказательств С).

Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (амитриптилин 10 мг на ночь, имипрамин 25 мг на ночь, тразодон - 50 мг на ночь). Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно: увеличивая в 2 раза не чаще чем через 5-7 дней. Может быть рекомендован более частый (дробный) прием препаратов 3-4 раза в сутки.

Перед началом терапии трициклическими антидепрессантами необходимо проведение электрокардиографии для исключения нарушений ритма сердца.

Отмена препаратов должна проводиться постепенно.

Длительность курса определяется клиническим эффектом.

 

Антипсихотические средства

 

Нейролептики могут применяться у больных с острыми психотическими нарушениями и гипоманиакальными состояниями.

Препаратами выбора является галоперидол, алимемазин, тиоридазин.

Рекомендуемые начальные дозы препаратов при приеме внутрь составляют: галоперидол 1,5 мг - 2-3 раза в сутки, алимемазин 5 мг - 3-4 раза в сутки, тиоридазин 10 мг - 3-5 раз в сутки.

Рекомендуется индивидуальный подбор оптимальной дозы препарата для получения терапевтического эффекта.

Длительность курса определяется клиническим эффектом.

 

Психостимуляторы и ноотропы

 

Препараты этой группы могут быть рекомендованы всем больным рассеянным склерозом при данной модели пациента для улучшения когнитивных функций, уменьшения координаторных нарушений, хронической усталости (уровень убедительности доказательств С).

Пирацетам назначается внутривенно капельно 5,0-10,0 мл 20% раствора в 100,0 мл изотонического раствора натрия хлорида один раз в сутки ежедневно. Длительность курса 10-15 дней. После окончания курса интенсивной терапии проводится двухмесячный курс поддерживающей терапии. Пирацетам назначается внутрь по 200-400 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы). Длительность курса 2 мес.

Никотиноил гамма-аминомасляная кислота назначается внутрь по 50 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы). Длительность курса 2 мес.

Пиритинол назначается внутрь по 100 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы). Длительность курса 2 мес.

 

Антиспастические средства

 

Препараты этой группы назначают при спастичности, болезненных мышечных спазмах, болезненных дизестезиях. Может быть использован один из трех перечисленных препаратов - баклофен, тизанидин, толперизон (уровень убедительности доказательств В).

Баклофен может быть рекомендован при пароксизмальных симптомах, детрузорной гиперрефлексии. Начинают лечение с минимальных терапевтических доз (баклофен по 5 мг 2-3 раза в сутки; тизанидин по 2 мг 2-3 раза в сутки, толперизон 50 мг 2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем один раз в 7 дней. Длительность курса определяется клиническим эффектом.

Препараты данной группы могут усиливать мышечную слабость в паретичных конечностях, ухудшать функциональные возможности больного, например ходьбу.

 

Прочие средства, влияющие на центральную

нервную систему

 

Бетагистин назначается при головокружениях и других вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).

Рекомендуемая доза бетагистина при приеме внутрь 8-16 мг 3 раза в сутки, у детей - 4 мг 2 раза в сутки. Длительность курса составляет 10-14 дней.

Холиномиметические и антихолинэстеразные препараты могут назначаться при нарушениях опорожнения мочевого пузыря.

Рекомендуется регулярное измерение остаточной мочи в связи с риском развития рефлюкса мочевого пузыря и пиелонефрита при нарушениях расслабления сфинктера мочевого пузыря.

Препаратами выбора являются дистигмина бромид, неостигмина метилсульфат, амиридин, пиридостигмина бромид.

Начинают терапию с минимальных терапевтических доз перорально: дистигмина бромид - 5 мг/сут., неостигмина метилсульфат - 10 мг/сут., амиридин 20 мг/сут., пиридоксина бромид 30 мг/сут. Повышение дозы проводят постепенно: дистигмина бромид - до 10 мг/сут., неостигмина метилсульфат - до 30 мг/сут., амиридин - до 60 мг/сут., пиридоксина бромид - до 60 мг/сут. Длительность курса 10-14 дней.

 

Средства для профилактики и лечения инфекций

 

Иммуноглобулины

 

Всем больным рассеянным склерозом, ранее получавшим терапию иммуноглобулином, рекомендуется продолжить введение препарата.

Иммуноглобулин человеческий нормальный может быть рекомендован при данной модели пациента для снижения частоты и выраженности обострений, замедления прогрессирования инвалидизации больного (уровень убедительности доказательств В).

Препарат может быть назначен следующим группам больных:

- пациентам детского возраста;

- пациенткам - планирующим беременность и в период лактации;

- пациентам при плохой переносимости интерферонов-бета и глатирамер ацетата.

До начала терапии предварительных лабораторных исследований не проводится.

Проводить терапию необходимо только в стационарных условиях в специализированных неврологических или реанимационных отделениях.

Режим дозирования иммуноглобулина человеческого нормального устанавливают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, возраста, индивидуальной переносимости; разовая доза составляет 0,15-0,2-0,4 г/кг; вводят иммуноглобулин человеческий нормальный один раз в месяц на протяжении длительного времени (более 2 лет).

Иммуноглобулин человеческий нормальный вводят внутривенно медленно со скоростью 0,75-1,0 мл/мин. в течение первых 15 мин., далее скорость введения постепенно увеличивают до 1,2-1,5 мл/мин. следующие 15 мин., далее при хорошей переносимости препарата - до 3,0 мл/мин.

Во время введения иммуноглобулина человеческого нормального постоянно контролируют артериальное давление, пульс, частоту дыхания, оценивают побочные реакции препарата (головная боль, тошнота, головокружение, тахикардия, одышка, артериальная гипо- и гипертензия и пр.). При развитии тяжелых побочных реакций (тяжелая гипотония и коллапс) введение иммуноглобулина человеческого нормального следует прекратить.

У больных с нарушениями функции мочеиспускания рекомендуется контроль уровня креатинина крови до и после введения иммуноглобулина человеческого нормального.

Необходимо соблюдать осторожность при назначении иммуноглобулина человеческого нормального для внутривенного введения следующим группам больных: больным с хроническими заболеваниями почек; больным с выраженной артериальной гипотонией; больным с аллергическими реакциями.

Лечение иммуноглобулином человеческим нормальным необходимо отменить: при неэффективности препарата, т.е. нарастании частоты и тяжести обострений, прогрессировании инвалидизации; при прогрессировании побочных реакций; при развитии аллергической реакции на препарат.

 

Противоопухолевые, иммунодепрессивные и

сопутствующие средства

 

Цитостатические средства

 

Митоксантрон рекомендуется назначать при данной модели пациента у больных молодого возраста (до 40 лет) при быстром прогрессировании заболевания и отсутствии эффективности иммуномодулирующей (интерфероны-бета) и глюкокортикостероидной терапии с целью снижения частоты и тяжести обострений и замедления темпа прогрессирования заболевания (уровень убедительности доказательств В).

До начала терапии и перед каждым последующим курсом проводят: исходное общетерапевтическое обследование для исключения сердечно-сосудистых заболеваний, хронической почечной и печеночной недостаточности; электрокардиографию; эхокардиографию (после достижения суммарной дозы более или равной 100 мг/кв. м); исследование картины периферической крови с обязательным определением количества тромбоцитов для исключения исходной миелосупрессии; исследование уровня ферментов аспартат-трансаминазы, аланин-трансаминазы, билирубина и его фракций, мочевой кислоты, мочевины и креатинина плазмы; исследование мочи; исключить беременность.

Терапию проводят только в стационарных условиях. Препарат вводят внутривенно в дозе 5-12 мг/кв. м 1 раз в 3 мес. в течение 2 лет.

В период лечения митоксантроном и в течение 3-х мес. после его отмены следует обеспечить эффективные меры предохранения от беременности.

Препарат следует немедленно отменить в случае:

- снижения уровня лейкоцитов < 1500;

- при наступлении беременности или ее планировании;

- при острых инфекционных заболеваниях;

- при величине объема выброса левого желудочка менее 50%;

- при снижении объема выброса левого желудочка на 15% и более по сравнению с исходным;

- при общей суммарной дозе препарата > 140 мг/кв. м.

Использование других цитостатиков (азатиоприна, циклофосфамида, метотрексата) ограничено в связи с более выраженными побочными эффектами и меньшей эффективностью (уровень убедительности доказательств С) при данной модели пациента.

 

Средства для лечения заболеваний почек

и мочевыводящих путей

 

Средства для лечения аденомы простаты

 

Может быть использован один из трех перечисленных альфа1-адреноблокаторов: тамсулозин, теразозин, доксазозин. Рекомендуются для расслабления сфинктера уретры при лечении нарушений опорожнения мочевого пузыря (уровень убедительности доказательств В). Назначаются только при неэффективности анксиолитиков и антиспастических средств.

Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (тамсулозин 0,4 мг однократно перед сном; теразозин 1 мг однократно перед сном; доксазозин 1 мг однократно или 0,5 мг 2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. (за исключением тамсулозина, дозу которого не увеличивают).

Оптимальные дозы составляют для тамсулозина 0,4 мг, теразозина - 5 мг, доксазозина - 4-8 мг/сут.

При приеме альфа1-адреноблокаторов необходимо постоянно контролировать артериальное давление в связи с возможностью развития артериальной гипотензии и ортостатического коллапса.

Отмена препаратов должна проводиться медленно, в течение 2 нед. При прерывании терапии на несколько дней последующее лечение начинают вновь с минимальной дозы. Длительность курса определяется клиническим эффектом.

Следует помнить, что гипотензивный эффект альфа1-адреноблокаторов усиливается при сочетании с антидепрессантами, анксиолитиками, снотворными, антиспастическими и сосудорасширяющими средствами.

 

Другие препараты для лечения урологических

заболеваний, включая спазмолитики

 

Антихолинергические препараты (М-холинолитики) могут назначаться только при нарушении удержания мочи. Препаратами выбора могут являться оксибутинин и толтеродин (уровень убедительности доказательств А).

Начинают терапию с минимальных терапевтических доз (оксибутинин - 2,5-5,0 мг/сут., толтеродин - 2 мг/сут.). Повышение дозы оксибутинина до оптимальной проводится постепенно - на 2,5 мг/сут. каждые два дня, толтеродина - на 1 мг/сут. каждые 2-3 дня. Длительность курса определяется клиническим эффектом.

Препарат флавоксат может быть использован только в дополнение к М-холиноблокаторам (оксибутинину или толтеродину) (уровень убедительности доказательств С). Начинают лечение со 100 мг два раза в сутки. Повышение дозы до оптимальной (400-600 мг/сут.) проводят постепенно, увеличивая на 100 мг каждые 3-5 дней. Длительность курса определяется клиническим эффектом.

Проводят оценку побочных эффектов препарата.

 

Ненаркотические анальгетики и нестероидные

противовоспалительные средства

 

Применяют для предотвращения развития гриппоподобных реакций в первые 1-3 мес. терапии интерферонами-бета (уровень убедительности доказательств А).

Парацетамол назначают в дозе 500 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета и через 2 ч. после нее.

Ибупрофен применяют в дозе 600-800 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета и 600 мг через 2 ч. после нее.

 

Средства для лечения заболеваний

желудочно-кишечного тракта

 

Слабительные средства

 

Бисакодил, докузат натрия, лактулоза, глицерол назначаются при запорах. Доза препаратов при приеме внутрь составляет: для бисакодила 5-10 мг 1 раз в сутки, ректально 1 суппозиторий в сутки; для лактулозы 15 мл 1 раз в сутки, детям 5 мл 1 раз в сутки; для глицерола 1-2 суппозитория 1 раз в сутки.

 

Электролиты и средства коррекции

кислотного равновесия

 

Препараты калия аспарагинат и магния аспарагинат назначаются всем больным рассеянным склерозом во время проведения курса глюкокортикостероидной терапии.

Рекомендуемые дозы препарата 2 таблетки 3 раза в день в течение всего курса глюкокортикоидной терапии.

Особенности применения калия и магния аспарагинат больным детского возраста: рекомендуются поддерживающие дозы препарата по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7-10 дней после окончания курса глюкокортикоидов; обязательный прием препаратов кальция во время курса проведения глюкокортикоидов. Препаратом выбора является кальция карбонат. Рекомендуемая доза препарата 500 мг один раз в день на ночь, запивая 200 мл воды. Длительность курса 20 дней.

 

Средства для лечения аллергических реакций

 

Антигистаминные препараты применяют для предотвращения аллергических и гриппоподобных реакций в первый месяц терапии интерферонами-бета (уровень убедительности доказательств С).

Фенкарол назначают в дозе 25 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета.

Хлоропирамин назначают в дозе 25 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета.

 

6.3.7. Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

 

Всем больным необходима регулярная физическая нагрузка, дозированная индивидуально в зависимости от степени выраженности неврологических нарушений. Физическая нагрузка, включающая массаж, лечебную гимнастику, способствует активизации больного, уменьшению выраженности неврологических симптомов.

Следует воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая может вызвать нарастание симптоматики.

Следует избегать любого перегревания тела (усиленные физические упражнения, горячие ванны, сауны, гиперинсоляция и пр.) для предотвращения нарастания клинических симптомов.

При проведении терапии глюкокортикостероидами рекомендуется:

- избегать возможного контакта с больными вирусными заболеваниями, особенно корью и ветряной оспой;

- любая вакцинация больных рассеянным склерозом разрешается не ранее чем через 3 мес. после окончания курса глюкокортикостероидной терапии.

 

6.3.8. Требования к уходу за пациентом и

вспомогательным процедурам

 

┌───────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────┐

    Код       Наименование медицинской услуги      Кратность 

│медицинской│                                      │ выполнения 

  услуги                                                     

├───────────┴──────────────────────────────────────┴─────────────┤

│A13.31.001  Обучение самоуходу                           1     

│A13.31.004  Обучение близких уходу за                    1     

            тяжелобольным                                      

│A14.01.001  Уход за кожей тяжелобольного пациента    Ежедневно 

                                                    (в течение 

                                                   дня - по мере│

                                                   загрязнения) │

│A14.01.002  Уход за волосами, ногтями, бритье           По     

            тяжелобольного                          потребности │

                                                                

│A14.07.002  Уход за полостью рта тяжелобольного         По     

                                                    потребности │

│A14.12.001  Уход за сосудистым катетером                По     

                                                    потребности │

│A14.19.001  Пособие при дефекации тяжелого              По     

            больного                                потребности │

│A14.19.002  Постановка очистительной клизмы             По     

                                                    потребности │

│A14.28.001  Пособие при мочеиспускании                  По     

            тяжелобольного                          потребности │

│A14.28.002  Уход за постоянным мочевым катетером        По     

                                                    потребности │

│A14.31.001  Перемещение тяжелобольного в постели        По     

                                                    потребности │

│A14.31.002  Размещение тяжелобольного в постели         По     

                                                    потребности │

│A14.31.003  Транспортировка тяжелобольного внутри       По     

            учреждения                              потребности │

│A14.31.004  Кормление тяжелобольного через рот и        По     

            назогастральный зонд                    потребности │

│A14.31.005  Приготовления и смена постельного           По     

            белья тяжелобольному                    потребности │

│A14.31.006  Пособие по смене белья и одежды             По     

            тяжелобольному                          потребности │

│A14.31.007  Уход за промежностью и наружными            По     

            половыми органами тяжелобольных         потребности │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

6.3.9. Характеристика медицинской помощи по

уходу за больным

 

Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:

- технику исследования пульса;

- технику определения артериального давления самому себе;

- обучение методике аутокатетеризации мочевого пузыря.

Обучение близких уходу за тяжелобольным включает в себя:

- технику исследования пульса;

- технику определения частоты дыхательных движений;

- технику определения артериального давления;

- технологию приготовления диетических блюд.

 

6.3.10. Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

 

Больным необходимо обязательное соблюдение диетического режима, особенно во время проведения лечения глюкокортикостероидами (Приложение 1).

 

6.3.11. Дополнительная информация для пациента и

членов его семьи

 

Не предусмотрена.

 

6.3.12. Правила изменения требований при выполнении

протокола и прекращение действия требований протокола

 

При выявлении признаков рассеянного склероза пациенту оказывается помощь по соответствующей модели данного протокола.

При отсутствии признаков рассеянного склероза (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения лечебных диагностических мероприятий, при отсутствии рассеянного склероза пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками рассеянного склероза медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Рассеянный склероз";

б) протокола ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).

 

6.3.13. Возможные исходы и их характеристика

 

Наименование
исхода  

Частота
развития,
%   

Критерии и 
признаки  

Ориентиро-
вочное   
время    
достижения
исхода   

Преемственность
и этапность 
оказания   
медицинской 
помощи    

Улучшение  
состояния  

67   

Уменьшение   
выраженности 
клинических  
проявлений    
рассеянного  
склероза     

90 дней  

Продолжение   
лечения в     
амбулаторных  
условиях      

Стабилизация

8   

Отсутствие как
положительной,
так и        
отрицательной
динамики в   
течении      
рассеянного  
склероза     

90 дней  

Продолжение   
лечения в     
амбулаторных  
условиях      

Прогрессиро-
вание      

17   

Прогрессиро- 
вание        
клинических  
проявлений   
рассеянного  
склероза     

На любом 
этапе    

Оказание      
медицинской   
помощи по     
модели        
пациента,     
соответствующей
прогрессирующей
фазе          

Развитие   
ятрогенных 
осложнений 

6,5  

Осложнения   
терапии      
(стероидные  
язвы,        
гипергликемия,
отеки)       

На любом 
этапе    

Оказание      
медицинской   
помощи по     
протоколу со- 
ответствующего
заболевания   

Развитие   
нового     
заболевания,
связанного с
основным   

1   

Присоединение
нового       
заболевания, 
чье появление
связано с    
рассеянным   
склерозом    
(урологические
воспалительные
заболевания) 

На любом 
этапе    

Оказание      
медицинской   
помощи по     
протоколу со- 
ответствующего
заболевания   

Летальный  
исход      

0,5  

Наступление  
смерти в     
результате   
заболевания  

На любом 
этапе    

 

 

6.3.14. Стоимостные характеристики протокола

 

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

 

6.4. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

 

Нозологическая форма: рассеянный склероз

Стадия: любая

Фаза: ремиссия

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: G35

 

6.4.1. Критерии и признаки, определяющие

модель пациента

 

Двигательные нарушения, расстройства чувствительности, координаторные, зрительные, глазодвигательные, вестибулярные нарушения, нарушения функции тазовых органов выражены в легкой степени или неврологические симптомы отсутствуют.

Длительность ремиссии составляет не менее одного месяца.

На протяжении длительного времени (месяцы или годы) не появляются новые клинические симптомы заболевания.

 

6.4.2. Порядок включения пациента в протокол

 

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

 

6.4.3. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

 

┌───────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────┐

    Код       Наименование медицинской услуги      Кратность 

│медицинской│                                      │ выполнения 

  услуги                                                     

├───────────┴──────────────────────────────────────┴─────────────┤

│A01.23.001  Сбор анамнеза и жалоб при патологии          1     

            центральной нервной системы                        

│A01.23.002  Визуальное исследование при патологии        1      

            центральной нервной системы                        

│A01.23.003  Пальпация при патологии центральной          1     

            нервной системы                                    

│A01.23.004  Исследования чувствительной и                1     

            двигательной сферы при патологии                   

            центральной нервной системы                        

│A25.23.001  Назначение лекарственной терапии при         1     

            заболеваниях центральной нервной                   

            системы и головного мозга                          

│A25.23.002  Назначение диетической терапии при           1     

            заболеваниях центральной нервной                    

            системы и головного мозга                          

│A25.23.003  Назначение лечебно-оздоровительного          1     

            режима при заболеваниях центральной                

            нервной системы и головного мозга                  

│A09.05.030  Исследование уровня натрия в крови          По     

                                                    потребности │

│A09.05.031  Исследование уровня калия в крови           По     

                                                    потребности │

│A11.05.001  Взятие крови из пальца                      По     

                                                    потребности │

│A11.12.009  Взятие крови из периферической вены         По     

                                                    потребности │

│A11.12.003  Внутривенное введение лекарственных         По     

            средств                                 потребности │

│A04.28.002  Ультразвуковое исследование мочевого        По     

            пузыря                                  потребности │

│A05.10.001  Регистрация электрокардиограммы             По     

                                                    потребности │

│A05.10.007  Расшифровка, описание и интерпретация       По      

            электрокардиографических данных         потребности │

│A08.05.003  Исследование уровня эритроцитов в           По     

            крови                                   потребности │

│A08.05.004  Исследование уровня лейкоцитов в крови      По     

                                                    потребности │

│A08.05.005  Исследование уровня тромбоцитов в           По     

            крови                                   потребности │

│A08.05.006  Соотношение лейкоцитов в крови              По     

            (подсчет формулы крови)                 потребности │

│A09.05.041  Исследование уровня аспартат-               По     

            трансаминазы в крови                    потребности │

│A09.05.042  Исследование уровня аланин-                 По     

            трансаминазы в крови                    потребности │

│A09.05.064  Исследование уровня свободного              По     

            тироксина сыворотки (Т-4) крови         потребности │

│A09.05.090  Исследование уровня тиреотропного           По     

            гормона в крови                         потребности │

│A11.01.002  Подкожное введение лекарственных            По     

            средств и растворов                     потребности │

│A11.02.002  Внутримышечное введение лекарственных       По     

            средств                                 потребности │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

6.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

 

При лечении необходимо при каждом осмотре пациента (один раз в 3 мес.) проводить неврологическое исследование основных функциональных систем, контролировать артериальное давление, пульс, проводить оценку данных лабораторно-инструментальных методов исследования, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.

Уменьшение выраженности неврологических симптомов, снижение частоты и тяжести обострений, прогрессирования инвалидизации свидетельствуют об успешности проводимой терапии.

Электрокардиография проводится с целью выявления нарушений ритма сердца перед назначением трициклических антидепрессантов.

Исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови и формулы крови проводится при назначении интерферонов-бета для контроля за состоянием периферической крови и предупреждения развития миелосупрессии не реже одного раза в 3 мес.

Исследование уровня печеночных ферментов аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови проводится при терапии препаратами интерферонов-бета и в ходе лечения для предупреждения развития нарушений функции печени не реже одного раза в 3 мес.

Исследование тиреотропного гормона и свободного тироксина проводится во время терапии интерферонами-бета для выявления возможных нарушений функции щитовидной железы не реже одного раза в год.

Исследование калия и натрия сыворотки направлено на выявление нарушений электролитного баланса при применении десмопрессина.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводится для измерения остаточной мочи для предотвращения осложнений при проведении терапии М-холиноблокаторами не реже одного раза в 3 мес.

 

6.4.5. Требования к лекарственной помощи

 

┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

            Наименование группы                  Кратность    

                                            │(продолжительность)│

                                                  лечения     

├────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤

│Неполовые гормоны, синтетические субстанции                    

│и антигормоны                                Согласно алгоритму │

│Препараты гормонов гипофиза                                    

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства, влияющие на центральную нервную                       

│систему                                                        

│Средства для лечения рассеянного склероза                      

│Противосудорожные средства                                     

│Средства для лечения паркинсонизма                              

│Анксиолитики (транквилизаторы)                                 

│Антидепрессанты и средства нормотимического    По потребности  

│действия                                                       

│Антипсихотические средства                                     

│Психостимуляторы и ноотропы                                    

│Антиспастические средства                                      

│Прочие средства, влияющие на центральную                        

│нервную систему                                                

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства для профилактики и лечения инфекций   По потребности  

│Иммуноглобулины                                                 

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства для лечения заболеваний почек и                       

│мочевыводящих путей                                            

│Средства для лечения аденомы простаты          По потребности  

│Другие препараты для лечения урологических                     

│заболеваний                                                    

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ненаркотические анальгетики и нестероидные     По потребности  

│противовоспалительные средства                                 

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства для лечения аллергических реакций     По потребности  

│Антигистаминные препараты                                      

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

6.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

 

Неполовые гормоны, синтетические

субстанции и антигормоны

 

Препараты гормонов гипофиза

 

Препарат десмопрессин рекомендуется использовать при ночном недержании мочи (уровень убедительности доказательств В).

Начинают терапию с 10 мкг/сут. интраназально на ночь. Повышение дозы десмопрессина проводят постепенно, максимальная рекомендуемая доза 40 мкг. Во время применения препарата необходим регулярный контроль электролитов сыворотки в связи с возможным развитием гипонатриемии.

Больные нуждаются в диете с ограничением жидкости для снижения опасности водной интоксикации и гипонатриемии, особенно у детей и подростков, а также у лиц пожилого возраста. Во время лечения необходим регулярный контроль артериального давления в связи с риском развития артериальной гипотензии.

 

Средства, влияющие на центральную нервную систему

 

Средства для лечения рассеянного склероза

 

Больные в возрасте от 18 до 50 лет с клинически установленным или лабораторно подтвержденным рассеянным склерозом при наличии признаков легкой или умеренной инвалидизации или без них и не менее двух обострений за последние 2 года должны получать лечение интерферонами-бета или глатирамер ацетатом с целью снижения частоты и тяжести обострений (уровень убедительности доказательств А), с целью замедления темпов прогрессирования заболевания (для интерферонов бета-уровень убедительности доказательств B; для глатирамер ацетата - С).

Больные с клинически изолированными синдромами, имеющие характерные для рассеянного склероза признаки при магнитно-резонансной томографии, должны получать лечение интерферонами-бета с целью снижения риска развития рассеянного склероза (уровень убедительности доказательств А).

В ходе терапии интерферонами-бета проводятся оценка эффективности действия интерферонов-бета и оценка побочных эффектов.

Во время терапии интерферонами-бета следует обратить внимание на возможность развития таких побочных реакций, как депрессия, суицидальные мысли, психотические нарушения, судорожные припадки, нарушения сердечного ритма.

В ходе терапии проводят регулярный контроль уровня свободного тироксина и тиреотропного гормона в крови не реже 1 раза в год.

Интерферон-бета-1b (бетаферон) в первые 2 нед. терапии вводят 1/2 дозы (4 млн. ME) подкожно через день. На 3-4-й нед. терапии вводят 3/4 дозы (6 млн. ME) подкожно через день. Дальнейшая терапия включает продолжение приема препарата в целевой дозе 8 млн. ME через день подкожно в течение длительного времени (более 2 лет).

Интерферон-бета-1a (ребиф) в первые 2 нед. терапии вводят 8,8 мкг подкожно 3 раза в неделю. На 3-4-й нед. терапии вводят 22 мкг 3 раза в неделю. С 5-й нед. и далее вводят полную дозу 0,5 мл (44 мкг) 3 раза в неделю. Далее при плохой переносимости и стойких побочных реакциях продолжают вводить по 0,5 мл (22 мкг) 3 раза в неделю. При хорошей переносимости дальнейшая терапия продолжается в целевой дозе 44 мкг 3 раза в неделю подкожно в течение длительного времени (более 2 лет).

Интерферон-бета-1а (авонекс) в первые 2 нед. терапии рекомендуется вводить 1/4 дозы - 7,5 мкг (1,5 млн. ME) внутримышечно один раз в неделю. На 3-4-й нед. терапии вводят 1/2 дозы - 15 мкг (3 млн. ME) внутримышечно один раз в неделю. На 5-6-й нед. терапии вводят 3/4 дозы - 22,5 мкг (4,5 млн. ME) внутримышечно один раз в неделю. С 7-й нед. и далее вводят полную дозу - 30 мкг (6 млн. ME) внутримышечно один раз в неделю.

При хорошей переносимости препарата полную дозу можно вводить с 5-й нед. терапии. При недостаточно хорошей переносимости препарата и выраженных побочных реакциях рекомендуется введение меньших доз более длительное время (10-12 нед.).

Дальнейшее продолжение приема препарата в целевой дозе 30 мкг один раз в неделю внутримышечно в течение длительного времени (более 2 лет).

Оценка побочных реакций препаратов (гриппоподобные реакции, реакции в месте инъекции, диспептические расстройства, нарушения сна, головокружение, нервозность, сыпь, тахикардия, боли в грудной клетке и в области малого таза, цистит, нарушения менструального цикла, сосудистые периферические реакции). Особое внимание следует уделить развитию таких побочных реакций, как депрессия, суицидальные идеи, психотические нарушения, судорожные припадки, нарушения сердечного ритма.

Всем больным, получающим препараты интерферонов-бета, необходимо проводить: контроль уровня клеток крови (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов) и формулы крови 1 раз в 3 мес.; контроль уровня печеночных ферментов (аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови) 1 раз в 3 мес. в первый год терапии, далее - 1 раз в 6 мес.

Лечение интерферонами-бета необходимо отменить:

- при неэффективности препарата, т.е. нарастании частоты и тяжести обострений, прогрессировании инвалидизации больного;

- при прогрессировании побочных реакций;

- при развитии некроза в месте инъекции;

- при нарастании депрессии, появлении суицидальных мыслей, несмотря на терапию антидепрессантами;

- при развитии эпилептических припадков и отсутствии эффективности противоэпилептической терапии;

- при выраженной миелосупрессии, снижении количества лейкоцитов < 1500, тромбоцитов < 100000, гемоглобина < 85 ед.;

- при увеличении уровня аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови более чем в пять раз, однако возможно снижение дозы препарата и продолжение лечения при отсутствии клинических симптомов печеночной недостаточности;

- регулярный контроль аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови ежемесячно;

- при планировании или наступлении беременности;

- при развитии аллергической реакции на препарат.

Глатирамер ацетат. До начала терапии предварительных лабораторных исследований не проводится. Доза глатирамер ацетата составляет 20 мг подкожно ежедневно длительными курсами.

В ходе терапии проводятся регулярный контроль действия глатирамер ацетата, оценка его побочных эффектов. Особое внимание при данной модели пациента следует уделить развитию побочных системных реакций, артериальной гипертензии, желудочно-кишечных расстройств, дыхательных нарушений (одышка, бронхоспазм), гематурии, меноррагии у больных, получающих терапию глюкокортикоидами.

В ходе терапии необходимо проводить регулярный контроль мест инъекций; осуществлять контроль артериального давления, пульса.

Рекомендуется отменить глатирамер ацетат при нарастании побочных реакций.

Необходимо соблюдать осторожность при назначении глатирамер ацетата следующим группам пациентов:

- с сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертонией, нарушениями ритма сердца, синкопальными состояниями, инфарктом миокарда в анамнезе);

- с бронхиальной астмой и склонностью к бронхоспазму;

- с паническими атаками;

- с урологическими и гинекологическими заболеваниями, с кровотечениями в анамнезе.

Противосудорожные препараты могут быть использованы в лечении эпилептических припадков у больных рассеянным склерозом (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, примидон).

Карбамазепин является основным препаратом в лечении тригеминальной невралгии и других пароксизмальных состояний (уровень убедительности доказательств С).

Начинают лечение со средней терапевтической дозы (карбамазепин - 100 мг 1-2 раза в сутки, вальпроат натрия - 10-15 мг/кг/сут., ламотриджин - 50 мг 1-2 раза в сутки, примидон - 125 мг/сут.). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 7 дней.

В первые 4 нед. приема противосудорожных препаратов необходимо постоянно контролировать состояние периферической крови (число лейкоцитов, тромбоцитов, формулу крови), печеночные ферменты (аспартат-трансаминаза и аланин-трансаминаза в крови) - 1 раз в неделю, далее подобный контроль необходим 1 раз в 6 мес. При одновременном приеме больным препаратов интерферона-бета контроль печеночных ферментов и периферической крови должен проводиться постоянно не реже 1 раза в 3 мес.

Отмена препаратов должна проводиться постепенно в течение 2 нед.

Следует помнить, что антидепрессанты снижают противосудорожный эффект карбамазепина.

При приеме карбамазепина, барбитуратов контрацептивный эффект пероральных контрацептивов снижается в связи с усилением метаболизма, что имеет значение для женщин, получающих интерферон-бета.

Карбамазепин и барбитураты повышают метаболизм тироксина, что имеет значение у больных, получающих интерферон-бета.

 

Средства для лечения паркинсонизма

 

Применяют препарат амантадин при наличии у больного синдрома хронической усталости (уровень убедительности доказательств С):

Начинают лечение со 100 мг/сут. с постепенным повышением дозы до 200 мг/сут.

Рекомендуется принимать препарат только в утренние и дневные (до 14.00) часы во избежание бессонницы.

Рекомендуются курсы терапии препаратом с 2-дневными перерывами после 5 дней приема для снижения риска привыкания к препарату.

 

Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства

 

Среди анксиолитиков применяют в основном препараты бензодиазепиновой группы (диазепам, алпразолам, лоразепам, клоназепам).

Назначают при тревожных состояниях, невротических реакциях, нарушениях сна (уровень убедительности доказательств С). Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (алпразолам 0,25 мг 2 раза в сутки; лоразепам 1 мг - 1-2 раза в сутки; клоназепам 2 мг 1-2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.

 

Психостимуляторы и ноотропы

 

Препараты этой группы могут быть рекомендованы всем больным рассеянным склерозом при данной модели пациента (уровень убедительности доказательств С).

Пирацетам назначается внутримышечно 5,0 мл 20% раствора один раз в сутки ежедневно. Длительность курса 10 дней. После окончания курса инъекций проводится двухмесячный курс поддерживающей терапии. Пирацетам назначается внутрь по 200-400 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).

Пикамилон назначается внутрь по 50 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы) в течение 2 мес.

Энцефабол назначается внутрь по 100 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы) в течение 2 мес.

 

Антидепрессанты

 

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) используют в лечении депрессий, хронической утомляемости (уровень убедительности доказательств А).

Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (флуоксетин 10 мг утром, сертралин 50 мг утром или вечером). Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно в течение 8 нед. Оптимальная доза для флуоксетина 20-40 мг/сут., сертралина - 100 мг/сут.

Трициклические антидепрессанты и другие препараты гетероциклической структуры (амитриптилин, тразодон, имипрамин) применяют также при депрессивных реакциях, тревожности эмоциональной лабильности, болевых синдромах и болезненных дизестезиях, нарушении удержания мочи, пароксизмальных симптомах (уровень убедительности доказательств С).

Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (амитриптилин 10 мг на ночь, имипрамин 25 мг на ночь, тразодон - 50 мг на ночь). Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно: увеличивая в 2 раза не чаще чем через 5-7 дней. Может быть рекомендован более частый (дробный) прием препаратов 3-4 раза в сутки.

Перед началом терапии трициклическими антидепрессантами необходимо проведение электрокардиографии для исключения нарушений ритма сердца.

Отмена препаратов должна проводиться постепенно. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.

 

Антиспастические средства

 

Препараты этой группы назначают при спастичности, болезненных мышечных спазмах, болезненных дизестезиях. Может быть использован один из трех перечисленных препаратов - баклофен, тизанидин, толперизон (уровень убедительности доказательств В).

Баклофен может быть рекомендован при пароксизмальных симптомах, детрузорной гиперрефлексии.

Начинают лечение с минимальных терапевтических доз (баклофен по 5 мг 2-3 раза в сутки; тизанидин по 2 мг 2-3 раза в сутки, толперизон 50 мг 2 раза в сутки).

Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем один раз в 7 дней. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.

Миорелаксирующие средства центрального действия могут усиливать мышечную слабость в паретичных конечностях, ухудшать функциональные возможности больного, например ходьбу.

 

Прочие средства, влияющие на центральную

нервную систему

 

Бетагистин назначается при головокружениях и других вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).

Рекомендуемая доза бетагистина при приеме внутрь 8-16 мг 3 раза в сутки, у детей - 4 мг 2 раза в сутки. Длительность курса составляет 10-14 дней.

Холиномиметические и антихолиэстеразные препараты могут назначаться при нарушениях опорожнения мочевого пузыря.

Рекомендуется регулярное измерение остаточной мочи в связи с риском развития рефлюкса мочевого пузыря и пиелонефрита при нарушениях расслабления сфинктера мочевого пузыря.

Препаратами выбора являются дистигмина бромид, неостигмина метилсульфат, амиридин, пиридостигмина бромид.

Начинают терапию с минимальных терапевтических доз перорально: дистигмина бромид - 5 мг/сут., неостигмина метилсульфат - 10 мг/сут., амиридин 20 мг/сут., пиридоксина бромид 30 мг/сут.

Повышение дозы проводят постепенно: дистигмина бромид - до 10 мг/сут., неостигмина метилсульфат - до 30 мг/сут., амиридин - до 60 мг/сут., пиридоксина бромид - до 60 мг/сут.

Длительность курса 10-14 дней.

Семакс вводят эндоназально по 2-3 капли в каждую половину носа 2 раза в сутки в течение 2-4 нед.

Наиболее эффективен при эмоциональной лабильности, синдроме хронической усталости.

 

Средства для профилактики и лечения инфекций

 

Иммуноглобулины

 

Иммуноглобулин человеческий нормальный может быть рекомендован при данной модели пациента для снижения частоты и выраженности обострений, замедления прогрессирования инвалидизации больного (уровень убедительности доказательств В).

Препарат может быть назначен следующим группам больных:

- пациентам детского возраста;

- пациенткам - планирующим беременность и в период лактации;

- плохой переносимости интерферонов-бета и глатирамер ацетата.

До начала терапии предварительных лабораторных исследований не проводится.

Проводить терапию только в стационарных условиях в специализированных неврологических или реанимационных отделениях.

Режим дозирования иммуноглобулина человеческого нормального устанавливают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, возраста, индивидуальной переносимости; разовая доза составляет 0,15-0,2-0,4 г/кг; вводят иммуноглобулин человеческий нормальный один раз в месяц на протяжении длительного времени (более 2 лет).

Иммуноглобулин человеческий нормальный вводят внутривенно медленно со скоростью 0,75-1,0 мл/мин. в течение первых 15 мин., далее скорость введения постепенно увеличивают до 1,2-1,5 мл/мин. следующие 15 мин., далее при хорошей переносимости препарата - до 3,0 мл/мин.

Во время введения иммуноглобулина человеческого нормального постоянно контролируют артериальное давление, пульс, частоту дыхания, оценивают побочные реакции препарата (головная боль, тошнота, головокружение, тахикардия, одышка, артериальная гипо- и гипертензия и пр.). При развитии тяжелых побочных реакций (тяжелая гипотония и коллапс) введение иммуноглобулина человеческого нормального следует прекратить.

У больных с нарушениями функции мочеиспускания рекомендуется контроль уровня креатинина крови до и после введения иммуноглобулина человеческого нормального.

Необходимо соблюдать осторожность при назначении иммуноглобулина человеческого нормального для внутривенного введения следующим группам больных: больным с хроническими заболеваниями почек; больным с выраженной артериальной гипотонией; больным с аллергическими реакциями.

Лечение иммуноглобулином человеческим нормальным необходимо отменить: при неэффективности препарата, т.е. нарастании частоты и тяжести обострений, прогрессировании инвалидизации; при прогрессировании побочных реакций; при развитии аллергической реакции на препарат.

 

Средства для лечения заболеваний почек и

мочевыводящих путей

 

Средства для лечения аденомы простаты

 

Может быть использован один из трех перечисленных альфа1-адреноблокаторов: тамсулозин, теразозин, доксазозин (уровень убедительности доказательств В). Рекомендуется для расслабления сфинктера уретры при лечении нарушений опорожнения мочевого пузыря.

Назначаются только при неэффективности бензодиазепинов и миорелаксантов.

Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (тамсулозин 0,4 мг однократно перед сном; теразозин 1 мг однократно перед сном; доксазозин 1 мг однократно или 0,5 мг 2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. (за исключением тамсулозина, дозу которого не увеличивают). Оптимальные дозы составляют для тамсулозина 0,4 мг, теразозин - 5 мг, доксазозин - 4-8 мг/сут.

При приеме альфа1-адреноблокаторов необходимо постоянно контролировать артериальное давление в связи с артериальной гипотензией и риском развития ортостатического коллапса.

Отмена препаратов должна проводиться медленно, в течение 2 недель. При прерывании терапии на несколько дней последующее лечение начинают вновь с минимальной дозы. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.

 

Другие препараты для лечения урологических

заболеваний, включая спазмолитики

 

Антихолинергические препараты (М-холинолитики) могут назначаться только при нарушении удержания мочи.

Препаратами выбора могут являться оксибутинин и толтеродин (уровень убедительности доказательств А).

Начинают терапию с минимальных терапевтических доз (оксибутинин - 2,5-5,0 мг/сут., толтеродин - 2 мг/сут.).

Повышение дозы оксибутинина до оптимальной проводится постепенно - на 2,5 мг/сут. каждые два дня, толтеродина - на 1 мг/сут. каждые 2-3 дня.

Длительность терапии определяется клиническим эффектом.

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства применяют для предотвращения развития гриппоподобных реакций в первые 1-3 мес. терапии интерферонами-бета.

Парацетамол назначают в дозе 500 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета и через 2 ч. после нее.

Ибупрофен применяют в дозе 600-800 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета и 600 мг через 2 ч. после нее.

 

Средства для лечения аллергических реакций

 

Антигистаминные препараты

 

Применяют для предотвращения аллергических и гриппоподобных реакций в первый месяц терапии интерферонами-бета (уровень убедительности доказательств С).

Фенкарол назначают в дозе 25 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета.

Супрастин назначают в дозе 25 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета.

 

6.4.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения

или реабилитации

 

Необходима регулярная физическая нагрузка, которая способствует активизации больного, уменьшению выраженности патопсихологических реакций, спастичности, улучшению функции тазовых органов.

Следует воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая может вызывать нарастание хронической усталости, усиление болезненных дизестезий, слабости в паретичных конечностях и т.д.

Следует избегать любого перегревания тела (усиленные физические упражнения, горячие ванны, сауны, гиперинсоляция) для предотвращения нарастания клинических симптомов и развития так называемых псевдообострений.

 

6.4.8. Требования к уходу за пациентом и

вспомогательным процедурам

 

┌───────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────┐

    Код       Наименование медицинской услуги      Кратность 

│медицинской│                                      │ выполнения 

  услуги                                                      

├───────────┴──────────────────────────────────────┴─────────────┤

│A13.31.001  Обучение самоуходу                           1     

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

6.4.9. Характеристика мероприятий по уходу

за пациентом

 

Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:

- технику приготовления инъекционного раствора;

- методику выполнения подкожных и внутримышечных инъекций;

- технику определения артериального давления самому себе;

- технику исследования пульса.

 

6.4.10. Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

 

Больным необходимо обязательное соблюдение диетического режима (Приложение 1).

 

6.4.11. Дополнительная информация для пациента

и членов его семьи

 

Не предусмотрена.

 

6.4.12. Правила изменения требований при выполнении

протокола и прекращение действия требований протокола

 

При выявлении признаков рассеянного склероза пациенту оказывается помощь по соответствующей модели данного протокола.

При отсутствии признаков рассеянного склероза (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения лечебных диагностических мероприятий, при отсутствии рассеянного склероза пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками рассеянного склероза медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Рассеянный склероз";

б) протокола ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).

 

6.4.13. Возможные исходы и их характеристика

 

Наименование
исхода  

Частота
развития,
%   

Критерии и 
признаки  

Ориентиро-
вочное   
время    
достижения
исхода   

Преемственность
и этапность  
оказания   
медицинской  
помощи    

Улучшение  
состояния  

78    

Уменьшение  
выраженности
клинических 
проявлений  
рассеянного 
склероза    

90 дней  

Оказание       
медицинской    
помощи по      
соответствующей
модели пациента

Стабилизация

10   

Отсутствие  
как положи- 
тельной,    
так и       
отрицательной
динамики в  
течении     
рассеянного 
склероза    

90 дней  

Оказание       
медицинской    
помощи по      
соответствующей
модели пациента

Обострение 

10   

Появление   
новой и/или 
углубление  
имеющейся   
неврологи-  
ческой      
симптоматики

На любом 
этапе    

Оказание       
медицинской    
помощи по модели
пациента,      
соответствующей
стадии         
обострения     

Развитие   
ятрогенных 
осложнений 

1   

Появление   
новых       
заболеваний 
или         
осложнений, 
обусловленных
проводимой  
терапией,   
например    
осложнения  
пульс-терапии

На любом 
этапе    

Оказание       
медицинской    
помощи по      
протоколу      
соответствующего
заболевания    

Развитие   
нового     
заболевания,
связанного с
основным   

1   

Присоединение
нового      
заболевания,
чье появление
связано с   
рассеянным  
склерозом   

На любом 
этапе    

Оказание       
медицинской    
помощи по      
протоколу      
соответствующего
заболевания    

 

6.4.14. Стоимостные характеристики протокола

 

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

 

6.5. Модель пациента

 

Нозологическая форма: рассеянный склероз

Стадия: средняя степень неврологических нарушений

Фаза: вторично-прогрессирующая

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: G35

 

6.5.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

 

Прогрессирование неврологических нарушений - спастических парезов, нарушений чувствительности, координаторных нарушений, нарушений зрительной функции, функции тазовых органов и прочих нарушений до развития стойкой инвалидизации больного.

Нарастание клинической симптоматики происходит в течение месяцев или лет.

Ремиттирующая фаза заболевания предшествует неуклонному прогрессированию.

Неврологические нарушения выражены в умеренной степени, повседневная активность не нарушена или ограничена. Самостоятельная ходьба без посторонней помощи не менее 100 м.

Наличие или отсутствие периодов обострений, ремиссий или стабилизации на фоне неуклонного прогрессирования заболевания.

 

6.5.2. Порядок включения пациента в протокол

 

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

 

6.5.3. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

 

┌───────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────┐

    Код       Наименование медицинской услуги      Кратность 

│медицинской│                                      │ выполнения  

  услуги                                                     

├───────────┴──────────────────────────────────────┴─────────────┤

│A01.23.001  Сбор анамнеза и жалоб при патологии          1     

            центральной нервной системы                         

│A01.23.002  Визуальное исследование при патологии        1     

            центральной нервной системы                        

│A01.23.003  Пальпация при патологии центральной          1     

            нервной системы                                     

│A01.23.004  Исследования чувствительной и                1     

            двигательной сферы при патологии                   

            центральной нервной системы                        

│B01.053.02  Осмотр врача-уролога повторный              По     

                                                    потребности │

│A04.28.002  Ультразвуковое исследование мочевого        По     

            пузыря                                  потребности │

│A05.10.001  Регистрация электрокардиограммы             По     

                                                    потребности │

│A05.10.007  Расшифровка, описание и интерпретация       По     

            электрокардиографических данных         потребности │

│A08.05.003  Исследование уровня эритроцитов в           По     

            крови                                   потребности │

│A08.05.004  Исследование уровня лейкоцитов в крови      По     

                                                    потребности │

│A08.05.005  Исследование уровня тромбоцитов в           По     

            крови                                   потребности │

│A08.05.006  Соотношение лейкоцитов в крови              По     

            (подсчет формулы крови)                 потребности │

│A09.05.030  Исследование уровня натрия в крови          По     

                                                    потребности │

│A09.05.031  Исследование уровня калия в крови           По     

                                                    потребности │

│A09.05.041  Исследование уровня аспартат-               По     

            трансаминазы в крови                    потребности │

│A09.05.042  Исследование уровня аланин-                 По     

            трансаминазы в крови                    потребности │

│A09.05.064  Исследование уровня свободного              По     

            тироксина сыворотки (Т-4) крови         потребности │

│A09.05.090  Исследование уровня тиреотропного           По     

            гормона в крови                         потребности │

│A11.01.002  Подкожное введение лекарственных            По     

            средств и растворов                     потребности │

│A11.02.002  Внутримышечное введение лекарственных       По      

            средств                                 потребности │

│A11.05.001  Взятие крови из пальца                      По     

                                                    потребности │

│A11.05.002  Взятие крови из кубитальной вены            По     

                                                    потребности │

│A11.12.003  Внутривенное введение лекарственных         По     

            препаратов                              потребности │

│A25.23.001  Назначение лекарственной терапии при        По     

            заболеваниях центральной нервной        потребности │

            системы и головного мозга                          

│A25.23.002  Назначение диетической терапии при          По     

            заболеваниях центральной нервной        потребности │

            системы и головного мозга                          

│A25.23.003  Назначение лечебно-оздоровительного         По     

            режима при заболеваниях центральной     потребности │

            нервной системы и головного мозга                  

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

6.5.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

 

При лечении необходимо при каждом осмотре пациента (один раз в 3 мес.) проводить неврологическое исследование основных функциональных систем, контролировать артериальное давление, пульс, проводить оценку данных лабораторно-инструментальных методов исследования, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.

Уменьшение выраженности неврологических симптомов, снижение частоты и тяжести обострений, замедление прогрессирования и инвалидизации свидетельствуют об успешности проводимой терапии.

Электрокардиография проводится с целью выявления нарушений ритма сердца перед назначением трициклических антидепрессантов.

Исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови и формулы крови проводится при назначении интерферонов-бета для контроля за состоянием периферической крови и предупреждения развития миелосупрессии не реже одного раза в 3 мес.

Исследование уровня печеночных ферментов аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови проводится перед назначением препаратов интерферонов-бета и в ходе лечения для контроля за функциональным состоянием печени и для предупреждения развития нарушений функции печени при дальнейшей терапии интерферонами-бета не реже одного раза в 3 мес.

Исследование тиреотропного гормона и свободного тироксина проводится перед началом и во время терапии интерферонами-бета для выявления возможных нарушений функции щитовидной железы не реже одного раза в год.

Исследование калия и натрия сыворотки направлено на выявление нарушений электролитного баланса при применении десмопрессина.

Осмотр врача-уролога повторный проводится для оценки безопасности лечения и предупреждения возможных медикаментозных осложнений при проведении терапии М-холиноблокаторами.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводится для измерения остаточной мочи для предотвращения осложнений при проведении терапии М-холиноблокаторами не реже одного раза в 3 мес.

 

6.5.5. Требования к лекарственной помощи

 

┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

            Наименование группы                  Кратность    

                                            │(продолжительность)│

                                                  лечения     

├────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤

│Неполовые гормоны, синтетические субстанции                    

│и антигормоны                                  По потребности  

│Препараты гормонов гипофиза                                    

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства, влияющие на центральную нервную                      

│систему                                                        

│Средства для лечения рассеянного склероза                      

│Противосудорожные средства                                     

│Средства для лечения паркинсонизма                             

│Анксиолитики (транквилизаторы)                 По потребности  

│Антидепрессанты и средства нормотимического                     

│действия                                                       

│Психостимуляторы и ноотропы                                    

│Антиспастические средства                                      

│Прочие средства                                                 

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства для лечения заболеваний почек и                       

│мочевыводяших путей                                            

│Средства для лечения аденомы простаты          По потребности  

│Другие препараты для лечения урологических                     

│заболеваний, включая спазмолитики                              

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ненаркотические анальгетики и нестероидные     По потребности  

│противовоспалительные средства                                 

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства для лечения аллергических реакций     По потребности  

│Антигистаминные препараты                                      

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

6.5.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

 

Неполовые гормоны, синтетические субстанции

и антигормоны

 

Препараты гормонов гипофиза

 

Препарат десмопрессин рекомендуется использовать при ночном недержании мочи (уровень убедительности доказательств В).

Начинают терапию с 10 мкг/сут. интраназально на ночь. Повышение дозы десмопрессина проводят постепенно, максимальная рекомендуемая доза 40 мкг. Длительность курса определяется клиническим эффектом.

Во время применения препарата необходим регулярный контроль электролитов сыворотки в связи с возможным развитием гипонатриемии. Больные нуждаются в диете с ограничением жидкости для снижения опасности водной интоксикации и гипонатриемии, особенно у детей и подростков, а также у лиц пожилого возраста. Во время лечения необходим регулярный контроль артериального давления в связи с риском развития артериальной гипотензии.

 

Средства, влияющие на центральную нервную систему

 

Средства для лечения рассеянного склероза

 

Больные в возрасте от 18 до 50 лет при данной модели пациента должны получать лечение интерферонами-бета с целью снижения частоты обострений (уровень убедительности доказательств А) и с целью замедления темпов прогрессирования заболевания и дальнейшей инвалидизации больного (уровень убедительности доказательств В).

До начала терапии:

- исследовать уровень эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови и формулу крови;

- исследовать уровень печеночных ферментов в крови (аспартат-трансаминаза, аланин-трансаминаза);

- исследовать уровень свободного тироксина сыворотки;

- исследовать уровень тиреотропного гормона в крови.

Начинать терапию только в стационарных условиях в специализированных неврологических отделениях в вечерние часы в связи с возможными гриппоподобными явлениями и сонливостью.

Интерферон-бета-1b (бетаферон) в первые 2 нед. терапии вводят 1/2 дозы (4 млн. ME) подкожно через день. На 3-4-й нед. терапии вводят 3/4 дозы (6 млн. ME) подкожно через день. Дальнейшая терапия включает продолжение приема препарата в целевой дозе - 8 млн. ME через день подкожно в течение длительного времени (более 2 лет).

Интерферон-бета-1a (ребиф) в первые 2 нед. терапии вводят 8,8 мкг подкожно 3 раза в неделю. На 3-4-й нед. терапии вводят 22 мкг 3 раза в неделю. С 5-й нед. и далее вводят полную дозу 0,5 мл (44 мкг) 3 раза в неделю. Далее при плохой переносимости и стойких побочных реакциях продолжают вводить по 0,5 мл (22 мкг) 3 раза в неделю. При хорошей переносимости дальнейшая терапия продолжается в целевой дозе 22 мкг или 44 мкг 3 раза в неделю подкожно в течение длительного времени (более 2 лет).

Интерферон-бета-1a (авонекс) в первые 2 нед. терапии рекомендуется вводить 1/4 дозы - 7,5 мкг (1,5 млн. ME) внутримышечно один раз в неделю. На 3-4-й нед. терапии вводят 1/2 дозы - 15 мкг (3 млн. ME) внутримышечно один раз в неделю. На 5-6-й нед. терапии вводят 3/4 дозы - 22,5 мкг (4,5 млн. ME) внутримышечно один раз в неделю. С 7-й нед. и далее вводят полную дозу - 30 мкг (6 млн. ME) внутримышечно один раз в неделю.

При хорошей переносимости препарата полную дозу можно вводить с 5-й нед. терапии. При недостаточно хорошей переносимости препарата и выраженных побочных реакциях рекомендуется введение меньших доз более длительное время (10-12 нед.).

Дальнейшее продолжение приема препарата в целевой дозе 30 мкг один раз в неделю внутримышечно в течение длительного времени (более 2 лет).

Оценка побочных реакций препаратов (гриппоподобные реакции, реакции в месте инъекции, диспептические расстройства, нарушения сна, головокружение, нервозность, сыпь, тахикардия, боли в грудной клетке и в области малого таза, цистит, нарушения менструального цикла, сосудистые периферические реакции). Особое внимание следует уделить развитию таких побочных реакций, как депрессия, суицидальные идеи, психотические нарушения, судорожные припадки, нарушения сердечного ритма.

В ходе терапии проводят регулярный контроль мест инъекций лекарственного средства; осуществляют регулярный контроль уровня эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, формулы крови, активности печеночных ферментов аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови (не реже 1 раза в 3 мес.).

Лечение интерферонами-бета необходимо отменить:

- при неэффективности препарата, т.е. нарастании частоты и тяжести обострений, прогрессировании инвалидизации больного;

- при прогрессировании побочных реакций;

- при развитии некроза в месте инъекции;

- при нарастании депрессии, появлении суицидальных мыслей, несмотря на терапию антидепрессантами;

- при развитии эпилептических припадков и отсутствии эффективности противоэпилептической терапии;

- при выраженной миелосупрессии, снижении количества лейкоцитов < 1500, тромбоцитов < 100000, гемоглобина < 85 ед.;

- при увеличении уровня аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови более чем в пять раз, однако возможно снижение дозы препарата и продолжение лечения при отсутствии клинических симптомов печеночной недостаточности; регулярный контроль аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови ежемесячно;

- при планировании или наступлении беременности;

- при развитии аллергической реакции на препарат.

Противосудорожные препараты могут быть использованы в лечении эпилептических припадков у больных рассеянным склерозом (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, примидон).

Карбамазепин является основным препаратом в лечении тригеминальной невралгии и других пароксизмальных состояний (уровень убедительности доказательств С).

Начинают лечение со средней терапевтической дозы (карбамазепин - 100 мг 1-2 раза в сутки, вальпроат натрия - 10-15 мг/кг/сут., ламотриджин - 50 мг 1-2 раза в сутки, примидон - 125 мг/сут.).

Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 7 дней.

В первые 4 нед. приема противосудорожных препаратов необходимо постоянно контролировать состояние периферической крови (число лейкоцитов, тромбоцитов, формулу крови), печеночные ферменты (аспартат-трансаминаза и аланин-трансаминаза в крови) - 1 раз в неделю, далее подобный контроль необходим 1 раз в 6 мес. При одновременном приеме больным препаратов интерферона-бета контроль печеночных ферментов и периферической крови должен проводиться постоянно не реже 1 раза в 3 мес.

Отмена препаратов должна проводиться постепенно в течение 2 нед.

Следует помнить, что антидепрессанты снижают противосудорожный эффект карбамазепина.

При приеме карбамазепина, примидона контрацептивный эффект пероральных контрацептивов снижается в связи с усилением метаболизма, что имеет значение для женщин, получающих интерферон-бета.

Карбамазепин и примидон повышают метаболизм тироксина, что имеет значение для больных, получающих интерферон-бета.

 

Средства для лечения паркинсонизма

 

Применяют препарат амантадин при наличии у больного синдрома хронической усталости (уровень убедительности доказательств С).

Начинают лечение со 100 мг/сут. с постепенным повышением дозы до 200 мг/сут.

Рекомендуется принимать препарат только в утренние и дневные (до 14.00) часы во избежание бессонницы.

Рекомендуются курсы терапии препаратом с 2-дневными перерывами после 5 дней приема для снижения риска привыкания к препарату.

 

Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства

 

Среди анксиолитиков применяют в основном препараты бензодиазепиновой группы (диазепам, алпразолам, лоразепам, клоназепам).

Назначают при тревожных состояниях, невротических реакциях, нарушениях сна (уровень убедительности доказательств С). Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (алпразолам 0,25 мг 2 раза в сутки; лоразепам 1 мг - 1-2 раза в сутки; клоназепам 2 мг 1-2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.

 

Психостимуляторы и ноотропы

 

Препараты этой группы могут быть рекомендованы всем больным рассеянным склерозом при данной модели пациента для улучшения когнитивных функций, уменьшения координаторных нарушений, хронической усталости (уровень убедительности доказательств С).

Пирацетам назначается внутримышечно 5,0 мл 20% раствора один раз в сутки ежедневно. Длительность курса 10 дней. После окончания курса инъекций проводится двухмесячный курс поддерживающей терапии. Пирацетам назначается внутрь по 200-400 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).

Пикамилон назначается внутрь по 50 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).

Энцефабол назначается внутрь по 100 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).

Церебролизин назначается внутривенно капельно 5,0-15,0 мл в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида один раз в сутки ежедневно. Длительность курса 10-15 дней. Могут быть рекомендованы внутримышечные инъекции 2,0-5,0 мл. Длительность курса 10-20 дней. Доза препарата и режим введения определяются индивидуально. Наиболее показан при хронической усталости, когнитивных нарушениях. Противопоказан больным с эпилептическими припадками, нарушением сна, тревожностью, пароксизмальными симптомами.

 

Антидепрессанты

 

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) используют в лечении депрессий, хронической утомляемости (уровень убедительности доказательств А).

Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (флуоксетин 10 мг утром, сертралин 50 мг утром или вечером).

Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно в течение 8 нед. Оптимальная доза для флуоксетина 20-40 мг/сут., сертралина - 100 мг/сут.

Трициклические антидепрессанты и другие препараты гетероциклической структуры (амитриптилин, тразодон, имипрамин) применяют также при депрессивных реакциях, тревожности, эмоциональной лабильности, болевых синдромах и болезненных дизестезиях, нарушении удержания мочи, пароксизмальных симптомах (уровень убедительности доказательств С).

Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (амитриптилин 10 мг на ночь, имипрамин 25 мг на ночь, тразодон - 50 мг на ночь). Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно: увеличивая в 2 раза не чаще чем через 5-7 дней. Может быть рекомендован более частый (дробный) прием препаратов 3-4 раза в сутки.

Перед началом терапии трициклическими антидепрессантами необходимо проведение электрокардиографии для исключения нарушений ритма сердца.

Отмена препаратов должна проводиться постепенно. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.

 

Антиспастические средства

 

Препараты этой группы назначают при спастичности, болезненных мышечных спазмах, болезненных дизестезиях. Может быть использован один из трех перечисленных препаратов - баклофен, тизанидин, толперизон (уровень убедительности доказательств В).

Баклофен может быть рекомендован при пароксизмальных симптомах, детрузорной гиперрефлексии.

Начинают лечение с минимальных терапевтических доз (баклофен по 5 мг 2-3 раза в сутки; тизанидин по 2 мг 2-3 раза в сутки, толперизон 50 мг 2 раза в сутки).

Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем один раз в 7 дней. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.

Миорелаксанты могут усиливать мышечную слабость в паретичных конечностях, ухудшать функциональные возможности больного, например ходьбу.

 

Прочие средства, влияющие на центральную

нервную систему

 

Бетагистин назначается при головокружениях и других вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).

Рекомендуемая доза бетагистина при приеме внутрь 8-16 мг 3 раза в сутки, у детей - 4 мг 2 раза в сутки. Длительность курса составляет 10-14 дней.

Холиномиметические и антихолиэстеразные препараты могут назначаться при нарушениях опорожнения мочевого пузыря.

Рекомендуется регулярное измерение остаточной мочи в связи с риском развития рефлюкса мочевого пузыря и пиелонефрита при нарушениях расслабления сфинктера мочевого пузыря.

Препаратами выбора являются дистигмина бромид, неостигмина метилсульфат, амиридин, пиридостигмина бромид.

Начинают терапию с минимальных терапевтических доз перорально: дистигмина бромид - 5 мг/сут., неостигмина метилсульфат - 10 мг/сут., амиридин 20 мг/сут., пиридоксина бромид 30 мг/сут. Повышение дозы проводят постепенно: дистигмина бромид - до 10 мг/сут., неостигмина метилсульфат - до 30 мг/сут., амиридин - до 60 мг/сут., пиридоксина бромид - до 60 мг/сут. Длительность курса 10-14 дней.

Семакс вводят эндоназально по 2-3 капли в каждую половину носа 2 раза в сутки в течение 2-4 нед. Наиболее эффективен при эмоциональной лабильности, синдроме хронической усталости.

 

Средства для лечения заболеваний почек и

мочевыводящих путей

 

Средства для лечения аденомы простаты

 

Может быть использован один из трех перечисленных альфа1-адреноблокаторов: тамсулозин, теразозин, доксазозин (уровень убедительности доказательств В). Рекомендуется для расслабления сфинктера уретры при лечении нарушений опорожнения мочевого пузыря.

Назначаются только при неэффективности бензодиазепинов и миорелаксантов.

Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (тамсулозин 0,4 мг однократно перед сном; теразозин 1 мг однократно перед сном; доксазозин 1 мг однократно или 0,5 мг 2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. (за исключением тамсулозина, дозу которого не увеличивают).

Оптимальные дозы составляют для тамсулозина 0,4 мг, теразозин - 5 мг, доксазозин - 4-8 мг/сут.

При приеме альфа1-адреноблокаторов необходимо постоянно контролировать артериальное давление в связи с артериальной гипотензией и риском развития ортостатического коллапса.

Отмена препаратов должна проводиться медленно, в течение 2 нед. При прерывании терапии на несколько дней последующее лечение начинают вновь с минимальной дозы. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.

 

Другие препараты для лечения урологических

заболеваний, включая спазмолитики

 

Антихолинергические препараты (М-холинолитики) могут назначаться только при нарушении удержания мочи. Препаратами выбора могут являться оксибутинин и толтеродин (уровень убедительности доказательств А).

Начинают терапию с минимальных терапевтических доз (оксибутинин - 2,5-5,0 мг/сут., толтеродин - 2 мг/сут.). Повышение дозы оксибутинина до оптимальной проводится постепенно - на 2,5 мг/сут. каждые два дня, толтеродина - на 1 мг/сут. каждые 2-3 дня.

Длительность терапии определяется клиническим эффектом.

 

Ненаркотические анальгетики и нестероидные

противовоспалительные средства

 

Применяют для предотвращения развития гриппоподобных реакций в первые 1-3 мес. терапии интерферонами-бета (уровень убедительности доказательств А).

Парацетамол назначают в дозе 500 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета и через 2 ч. после нее.

Ибупрофен применяют в дозе 600-800 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета и 600 мг через 2 ч. после нее.

 

Средства для лечения аллергических реакций

 

Применяют для предотвращения аллергических и гриппоподобных реакций в первый месяц терапии интерферонами-бета (уровень убедительности доказательств С).

Фенкарол назначают в дозе 25 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета.

Супрастин назначают в дозе 25 мг одновременно с инъекцией интерферона-бета.

 

6.5.7. Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

 

Всем больным необходима регулярная физическая нагрузка, дозированная индивидуально в зависимости от степени выраженности неврологических нарушений. Физическая нагрузка, включающая массаж, лечебную гимнастику, способствует активизации больного, уменьшению выраженности неврологических симптомов.

Следует воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая может вызвать нарастание симптоматики.

Следует избегать любого перегревания тела (усиленные физические упражнения, горячие ванны, сауны, гиперинсоляция и пр.) для предотвращения нарастания клинических симптомов.

 

6.5.8. Требования к уходу за пациентом и

вспомогательным процедурам

 

┌───────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────┐

    Код       Наименование медицинской услуги      Кратность 

│медицинской│                                      │ выполнения 

  услуги                                                     

├───────────┴──────────────────────────────────────┴─────────────┤

│A13.31.001  Обучение самоуходу                           1     

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

6.5.9. Характеристика медицинской помощи

по уходу за больным

 

Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:

- технику исследования пульса;

- технику определения артериального давления самому себе;

- технику приготовления инъекционного раствора;

- методику выполнения подкожных и внутримышечных инъекций;

- обучение методике аутокатетеризации мочевого пузыря.

 

6.5.10. Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

 

Больным необходимо обязательное соблюдение диетического режима (см. Приложение 1).

 

6.5.11. Дополнительная информация для пациента

и членов его семьи

 

Не предусмотрена.

 

6.5.12. Правила изменения требований при выполнении

протокола и прекращение действия требований протокола

 

При выявлении признаков рассеянного склероза пациенту оказывается помощь по соответствующей модели данного протокола.

При отсутствии признаков рассеянного склероза (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения лечебных и диагностических мероприятий, при отсутствии рассеянного склероза пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками рассеянного склероза медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) соответствующей модели Протокола ведения больных "Рассеянный склероз";

б) протокола ведения больных с соответствующим заболеванием (синдромом).

 

6.5.13. Возможные исходы и их характеристика

 

Наименование
исхода  

Частота
развития,
%   

Критерии и 
признаки  

Ориентиро-
вочное   
время    
достижения
исхода   

Преемственность
и этапность  
оказания   
медицинской  
помощи    

Улучшение  
состояния  

9   

Уменьшение  
выраженности
клинических 
проявлений  
рассеянного 
склероза    

90 дней  

Продолжение    
лечения в      
амбулаторных   
условиях       

Стабилизация

9   

Отсутствие  
как положи- 
тельной,    
так и       
отрицательной
динамики в  
течении     
рассеянного 
склероза    

90 дней  

Продолжение    
лечения в      
амбулаторных   
условиях       

Обострение 

9   

Появление   
новой и/или 
углубление  
имеющейся   
неврологи-  
ческой      
симптоматики

На любом 
этапе    

Оказание       
медицинской    
помощи по модели
пациента,      
соответствующей
фазе обострения

Прогрес-   
сирование  

64   

Прогрес-    
сирование   
клинических 
проявлений  
рассеянного 
склероза    

На любом 
этапе    

Оказание       
медицинской    
помощи по модели
пациента,      
соответствующей
прогрессирующей
фазе           

Развитие   
ятрогенных 
осложнений 

7   

Осложнения  
кортикосте- 
роидной     
терапии     
(стероидные 
язвы, гипер-
гликемия,   
отеки)      

На любом 
этапе    

Оказание       
медицинской    
помощи по      
протоколу      
соответствующего
заболевания    

Развитие   
нового     
заболевания,
связанного с
основным   

1   

Присоединение
нового      
заболевания,
чье появление
связано с PC
(урологичес-
кие воспали-
тельные     
заболевания)

На любом 
этапе    

Оказание       
медицинской    
помощи по      
протоколу      
соответствующего
заболевания    

Летальный  
исход      

1   

Наступление 
смерти в    
результате  
заболевания 

На любом 
этапе    

 

 

6.5.14. Стоимостные характеристики протокола

 

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

 

6.6. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

 

Нозологическая форма: рассеянный склероз

Стадия: тяжелая степень неврологических нарушений

Фаза: вторично-прогрессирующая

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: G35

 

6.6.1. Критерии и признаки, определяющие

модель пациента

 

Прогрессирование неврологических нарушений - спастических парезов, нарушений чувствительности, координаторных нарушений, нарушений зрительной функции, функции тазовых органов и прочих нарушений до развития стойкой инвалидизации больного.

Нарастание клинической симптоматики происходит в течение месяцев или лет.

Ремиттирующая фаза заболевания предшествует неуклонному прогрессированию.

Неврологические нарушения выражены в тяжелой степени, возможность ходьбы с двухсторонней поддержкой не более 20 м, передвижение в инвалидной коляске или прикован к постели.

Наличие или отсутствие периодов обострений, ремиссий или стабилизации на фоне неуклонного прогрессирования заболевания.

Частичная обратимость неврологических симптомов.

 

6.6.2. Порядок включения пациента в протокол

 

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

 

6.6.3. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

 

┌───────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────┐

    Код       Наименование медицинской услуги      Кратность 

│медицинской│                                      │ выполнения 

  услуги                                                     

├───────────┴──────────────────────────────────────┴─────────────┤

│A01.23.001  Сбор анамнеза и жалоб при патологии          1     

            центральной нервной системы                        

│A01.23.002  Визуальное исследование при патологии        1     

            центральной нервной системы                        

│A01.23.003  Пальпация при патологии центральной          1     

            нервной системы                                    

│A01.23.004  Исследования чувствительной и                1     

            двигательной сферы при патологии                   

            центральной нервной системы                        

│A04.28.002  Ультразвуковое исследование мочевого        По     

            пузыря                                  потребности │

│A05.10.001  Регистрация электрокардиограммы             По     

                                                    потребности │

│A05.10.007  Расшифровка, описание и интерпретация       По     

            электрокардиографических данных         потребности │

│A08.05.003  Исследование уровня эритроцитов в           По     

            крови                                   потребности │

│A08.05.004  Исследование уровня лейкоцитов в крови      По     

                                                    потребности │

│A08.05.005  Исследование уровня тромбоцитов в           По     

            крови                                   потребности │

│A08.05.006  Соотношение лейкоцитов в крови              По     

            (подсчет формулы крови)                 потребности │

│A09.05.041  Исследование уровня аспартат-               По     

            трансаминазы в крови                    потребности │

│A09.05.042  Исследование уровня аланин-                 По     

            трансаминазы в крови                    потребности │

│A11.01.002  Подкожное введение лекарственных            По     

            средств и растворов                     потребности │

│A11.02.002  Внутримышечное введение лекарственных       По     

            средств                                 потребности │

│A11.05.001  Взятие крови из пальца                      По     

                                                    потребности │

│A11.12.009  Взятие крови из периферической вены         По     

                                                    потребности │

│A25.23.001  Назначение лекарственной терапии при        По     

            заболеваниях центральной нервной        потребности │

            системы и головного мозга                           

│A25.23.002  Назначение диетической терапии при          По     

            заболеваниях центральной нервной        потребности │

            системы и головного мозга                          

│A25.23.003  Назначение лечебно-оздоровительного         По     

            режима при заболеваниях центральной     потребности │

            нервной системы и головного мозга                  

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

6.6.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

 

При лечении необходимо при каждом осмотре пациента (один раз в 3 мес.) проводить неврологическое исследование основных функциональных систем, контролировать артериальное давление, пульс, проводить оценку данных лабораторно-инструментальных методов исследования, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима.

Уменьшение выраженности неврологических симптомов, снижение частоты и тяжести обострений, замедление прогрессирования и инвалидизации свидетельствуют об успешности проводимой терапии.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводится для измерения остаточной мочи для предотвращения осложнений при проведении терапии М-холиноблокаторами не реже одного раза в 3 мес.

Электрокардиография проводится с целью выявления нарушений ритма сердца перед назначением трициклических антидепрессантов.

Исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови и формулы крови проводится для предупреждения возможных осложнений при назначении противосудорожных препаратов.

Исследование билирубина и его фракций, активности печеночных ферментов аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови проводится для предупреждения возможных осложнений при назначении противосудорожных препаратов.

 

6.6.5. Требования к лекарственной помощи

 

┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

            Наименование группы                  Кратность    

                                            │(продолжительность)│

                                                  лечения     

├────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤

│Средства, влияющие на центральную нервную                      

│систему                                                        

│Противосудорожные средства                                     

│Анксиолитики (транквилизаторы)                                 

│Антидепрессанты и средства нормотимического    По потребности  

│действия                                                       

│Психостимуляторы и ноотропы                                    

│Антиспастические средства                                       

│Прочие средства                                                

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Средства для лечения заболеваний почек и                       

│мочевыводящих путей                                             

│Средства для лечения аденомы простаты          По потребности  

│Другие препараты для лечения урологических                     

│заболеваний, включая спазмолитики                              

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ненаркотические анальгетики и нестероидные     По потребности  

│противовоспалительные средства                                 

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Анестетики, миорелаксанты                      По потребности  

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

6.6.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

 

Средства, влияющие на центральную нервную систему

 

Противосудорожные препараты могут быть использованы в лечении эпилептических припадков у больных рассеянным склерозом (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, примидон).

Карбамазепин является основным препаратом в лечении тригеминальной невралгии и других пароксизмальных состояний (уровень убедительности доказательств С).

Примидон может быть рекомендован при выраженном мозжечковом треморе.

Начинают лечение со средней терапевтической дозы (карбамазепин - 100 мг 1-2 раза в сутки, вальпроат натрия - 10-15 мг/кг/сут., ламотриджин - 50 мг - 1-2 раза в сутки, примидон - 125 мг/сут.).

Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 7 дней.

В первые 4 нед. приема противосудорожных препаратов необходимо постоянно контролировать состояние периферической крови (число лейкоцитов, тромбоцитов, формулы крови), печеночные ферменты (аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови) - 1 раз в неделю, далее подобный контроль необходим 1 раз в 6 мес.

Отмена препаратов должна проводиться постепенно в течение 2 нед.

Следует помнить, что антидепрессанты снижают противосудорожный эффект карбамазепина.

Глюкокортикостероиды снижают положительный эффект карбамазепина в связи с повышением его метаболизма.

Следует помнить, что фенобарбитал и примидон снижают эффект глюкокортикостероидов.

 

Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства

 

Среди анксиолитиков применяют в основном препараты бензодиазепиновой группы (диазепам, алпразолам, лоразепам, клоназепам).

Назначают при тревожных состояниях, невротических реакциях, нарушениях сна (уровень убедительности доказательств С). Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (алпразолам 0,25 мг 2 раза в сутки; лоразепам 1 мг - 1-2 раза в сутки; клоназепам 2 мг 1-2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.

 

Психостимуляторы и ноотропы

 

Препараты этой группы могут быть рекомендованы всем больным рассеянным склерозом при данной модели пациента (уровень убедительности доказательств С).

Пирацетам назначается внутримышечно 5,0 мл 20% раствора один раз в сутки ежедневно. Длительность курса 10 дней. После окончания курса инъекций проводится двухмесячный курс поддерживающей терапии. Пирацетам назначается внутрь по 200-400 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).

Пикамилон назначается внутрь по 50 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).

Энцефабол назначается внутрь по 100 мг 2 раза в сутки (в утренние и дневные часы).

Церебролизин назначается внутривенно капельно 5,0-15,0 мл в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида один раз в сутки ежедневно. Длительность курса 10-15 дней. Могут быть рекомендованы внутримышечные инъекции 2,0-5,0 мл. Длительность курса 10-20 дней. Доза препарата и режим введения определяются индивидуально. Наиболее показан при хронической усталости, когнитивных и координаторных нарушениях. Противопоказан больным с эпилептическими припадками, нарушением сна, тревожностью, пароксизмальными симптомами.

 

Антидепрессанты

 

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин) используют в лечении депрессий, хронической утомляемости (уровень убедительности доказательств А). Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (флуоксетин 10 мг утром, сертралин 50 мг утром или вечером). Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно в течение 8 нед. Оптимальная доза для флуоксетина 20-40 мг/сут., сертралина - 100 мг/сут.

Трициклические антидепрессанты и другие препараты гетероциклической структуры (амитриптилин, тразодон, имипрамин) применяют также при депрессивных реакциях, тревожности, эмоциональной лабильности, болевых синдромах и болезненных дизестезиях, нарушении удержания мочи, пароксизмальных симптомах (уровень убедительности доказательств С).

Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (амитриптилин 10 мг на ночь, имипрамин 25 мг на ночь, тразодон - 50 мг на ночь).

Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно: увеличивая в 2 раза не чаще чем через 5-7 дней.

Может быть рекомендован более частый (дробный) прием препаратов 3-4 раза в сут.

Перед началом терапии трициклическими антидепрессантами необходимо проведение электрокардиографии для исключения нарушений ритма сердца.

Отмена препаратов должна проводиться постепенно. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.

 

Антиспастические средства

 

Препараты этой группы назначают при спастичности, болезненных мышечных спазмах, болезненных дизестезиях. Может быть использован один из трех перечисленных препаратов - баклофен, тизанидин, толперизон (уровень убедительности доказательств В).

Баклофен может быть рекомендован при пароксизмальных симптомах, детрузорной гиперрефлексии. Начинают лечение с минимальных терапевтических доз (баклофен по 5 мг 2-3 раза в сутки; тизанидин по 2 мг 2-3 раза в сутки, толперизон 50 мг 2 раза в сутки).

Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем один раз в 7 дней. Длительность терапии определяется клиническим эффектом.

Антиспастические средства могут усиливать мышечную слабость в паретичных конечностях, ухудшать функциональные возможности больного, например ходьбу.

 

Анестетики, миорелаксанты

 

Миорелаксанты центрального действия

 

Ботулинический токсин 100 ЕД + альбумин 0,5 мг может быть использован при локальной инвалидизирующей спастичности в приводящих мышцах бедер (аддукторного спазма) у неходячих больных (уровень убедительности доказательств В).

Лечение препаратом должно проводиться только в стационарных условиях специалистом, прошедшим подготовку по способу введения препарата.

До начала терапии рекомендуется отменить антибиотики (эритромицин, тетрациклин, полимиксин, антибиотики группы аминогликозиды), препараты, повышающие внутриклеточную концентрацию кальция, миорелаксанты в связи с риском усиления действия ботулотоксина.

Препарат вводится внутримышечно в три мышцы обоих бедер: большую, длинную и короткую отводящие мышцы.

Общая доза препарата не должна превышать 300-400 ME для Ботокса, 1000-1500 ME для Диспорта.

Проводится регулярный контроль действия ботулинического токсина 100 ЕД + альбумина 0,5 мг 1 раз в месяц в течение 3 мес. после введения препарата и оценка его побочных эффектов (затруднение при глотании, слабость в мышцах, расстройство зрения, сухость во рту, изменение тембра голоса, повышенная утомляемость, затруднение дыхания).

 

Прочие средства, влияющие на центральную

нервную систему

 

Бетагистин назначается при головокружениях и других вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).

Рекомендуемая доза бетагистина при приеме внутрь 8-16 мг 3 раза в сутки, у детей - 4 мг 2 раза в сутки. Длительность курса составляет 10-14 дней.

Холиномиметические и антихолиэстеразные препараты могут назначаться при нарушениях опорожнения мочевого пузыря.

Рекомендуется регулярное измерение остаточной мочи в связи с риском развития рефлюкса мочевого пузыря и пиелонефрита при нарушениях расслабления сфинктера мочевого пузыря.

Препаратами выбора являются дистигмина бромид, неостигмина метилсульфат, амиридин, пиридостигмина бромид.

Начинают терапию с минимальных терапевтических доз перорально: дистигмина бромид - 5 мг/сут., неостигмина метилсульфат - 10 мг/сут., амиридин 20 мг/сут., пиридоксина бромид 30 мг/сут. Повышение дозы проводят постепенно: дистигмина бромид - до 10 мг/сут., неостигмина метилсульфат - до 30 мг/сут., амиридин - до 60 мг/сут., пиридоксинабромид - до 60 мг/сут. Длительность курса 10-14 дней.

Семакс вводят эндоназально по 2-3 капли в каждую половину носа 2 раза в сутки в течение 2-4 нед. Наиболее эффективен при эмоциональной лабильности, синдроме хронической усталости.

 

Средства для лечения заболеваний почек

и мочевыводящих путей

 

Средства для лечения аденомы простаты

 

Может быть использован один из трех перечисленных альфа1-адреноблокаторов: тамсулозин, теразозин, доксазозин (уровень убедительности доказательств В). Рекомендуется для расслабления сфинктера уретры при лечении нарушений опорожнения мочевого пузыря. Назначаются только при неэффективности бензодиазепинов и миорелаксантов.

Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (тамсулозин 0,4 мг однократно перед сном; теразозин 1 мг однократно перед сном; доксазозин 1 мг однократно или 0,5 мг 2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. (за исключением тамсулозина, дозу которого не увеличивают). Оптимальные дозы составляют для тамсулозина 0,4 мг, теразозин - 5 мг, доксазозин - 4-8 мг/сут.

При приеме альфа1-адреноблокаторов необходимо постоянно контролировать артериальное давление в связи с артериальной гипотензией и риском развития ортостатического коллапса.

Отмена препаратов должна проводиться медленно, в течение 2 нед.

При прерывании терапии на несколько дней последующее лечение начинают вновь с минимальной дозы.

Длительность терапии определяется клиническим эффектом.

 

Другие препараты для лечения урологических

заболеваний, включая спазмолитики

 

Антихолинергические препараты (М-холинолитики) могут назначаться только при нарушении удержания мочи (уровень убедительности доказательств А). Препаратами выбора могут являться оксибутинин и толтеродин.

Начинают терапию с минимальных терапевтических доз (оксибутинин - 2,5-5,0 мг/сут., толтеродин - 2 мг/сут.). Повышение дозы оксибутинина до оптимальной проводится постепенно - на 2,5 мг/сут. каждые два дня, толтеродина - на 1 мг/сут. каждые 2-3 дня.

Длительность терапии определяется клиническим эффектом.

 

Ненаркотические анальгетики и нестероидные

противовоспалительные средства

 

Применяют для уменьшения болевого синдрома при развитии контрактур, артрозов (уровень убедительности доказательств А).

Парацетамол назначают в дозе 500 мг.

Ибупрофен применяют в дозе 600-800 мг.

Длительность терапии 10-14 дней.

 

6.6.7. Требование к режиму труда, отдыха, лечения

или реабилитации