Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПИСЬМО

 

26 июля 1988 г.

 

N 08-14/17-14

 

О ВВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ

АМБУЛАТОРНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

 

В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в амбулаторных наркологических учреждениях (подразделениях) Министерство здравоохранения СССР

УТВЕРДИЛО:

1. Медицинскую карту амбулаторного наркологического больного ф. N 025-5/У-88 (приложение 1).

2. Инструкцию по оформлению медицинской карты амбулаторного наркологического больного (приложение 2).

3. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации (приложение 3).

Министерство здравоохранения СССР предлагает организовать издание нового утвержденного документа, снабдив ими все наркологические учреждения (подразделения) в течение 1988-89 гг.

Впредь до издания специальной формы разрешается использовать бланки формы N 025/у "Медицинская карта амбулаторного больного".

На лиц, состоявших на диспансерном учете и профилактическом наблюдении к моменту получения специальной формы, "Медицинская карта амбулаторного наркологического больного" не заводится, а все записи продолжают вноситься в заведенные ранее медицинские карты амбулаторного больного.

 

Заместитель Министра

А.А.БАРАНОВ

 

 

 

 

Приложение N 1

Код по ОтКУД .............

Медицинская документация

форма N 025-5/у-88

утверждена Минздравом СССР

N 08-14/17-14 от 26.07.1988 г.

 

    Дата постановки на учет_________

    Шифр по МКБ ____________________

    Группа зачета __________________

                                                     М    Ж

                Министерство здравоохранения СССР

    ____________________________________________________________

       (наименование лечебно-профилактического учреждения)

 

    МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

 

 1. Ф.И.О. _______________________________________________________

 2. Дата рождения _______________ 3. Домашний адрес ______________

 4. Телефон дом.________ сл._________ 5.Семейное положение _______

 6. Наличие детей _______________ 7. Место работы (учебы) ________

 _________________________________________________________________

  (для неработающих указать:  пенсионер,  иждивенец,  инвалид  -

                     группа инвал. и причина)

 8. Должность __________________

 

       I. ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ

 

Дата  
(число,
месяц,
год)  

Заключительные (уточненные) диагнозы

Впервые
устан.
диагноз
отм. +

Подпись 
врача  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                      II. СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ

 

 1. Аллергии _____________________________________________________

 2. Сопутствующие заболевания ____________________________________

 _________________________________________________________________

 3. Судимости ____________________________________________________

                     (дата, срок, статья УК)

 4. Принудительное лечение _______________________________________

        (с ... по ..., в ЛТП, ИТУ, учрежддравоохр.-амб., стац.)

 5. Увольнение по ст. 33 КЗОТ РСФСР ______________________________

    (и соотв. статей союзн. респ.)               (дата)

 6. Ограничение дееспособности ___________________________________

                                   (дата, сведения о попечителе)

 7. Лишение родительских прав ____________________________________

 8. Психозы ______________________________________________________

                                      (дата)

 9. Рецидивы _____________________________________________________

                                      (дата)

 10. Сведения о нарушении режима трезвости _______________________

                                   (дата, где и кем зафиксировано)

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 

III. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ МАРШРУТ

 

Дата

Место работы (учебы)     

Должность

Изменения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  IV. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР НАРКОЛОГА

 

 Дата _________________  Время ______________________

 Причина осмотра:    самостоятельное    обращение;    направлен(а)

 милицией,  администрацией,  леч.-   проф.   учреждением,   другие

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

               (причина направления, кем доставлен)

 

 ЖАЛОБЫ:

 

 СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: Возраст - выглядит старше своих лет, моложе,

 соответственно   возрасту.   Телосложение   -   нормостеническое,

 астеническое,      гиперстеническое     (истощение,     ожирение)

 _________________________________________________________________

 Кожные покровы: окраска ________________; тургор _______________;

 влажные, сухие; пигментация, депигментация ______________________

                                                (локализация)

 высыпания _______________________________________________________

                     (локализация, характер)

 следы старых и свежих повреждений, инъекций _____________________

                                                  (характер,

 _________________________________________________________________

                            локализация)

 

 Состояние конъюнктивы: блеск глаз, гиперемия, слезотечение _____;

 Состояние слизистых оболочек: влажные, сухие; наличие налета ____

 _______________.

  (характер)

 Состояние зубов: ________________________________________________

 Сердечно-сосудистая система. АД _______; _________; пульс _______

 уд.  в мин.;  ритм - правильный,  аритмия,  экстрасистолия;  тоны

 сердца - звучные, приглушенные, глухие, акцент  _________________

 _________________________________________________________________

 Дыхательная система. Насморк, кашель, чихание, одышка (___ дых. в

 мин.); хрипы сухие, влажные ____________________________________.

 Желудочно-кишечный тракт.   Тошнота,  рвота,  анорексия,  запоры,

 поносы; боли при пальпации живота _______________________________

                                           (локализация)

 

 увеличение печени _________________; селезенка - не пальпируется,

 пальпируется.

 Мочевыводящая система.  Дизурические  расстройства,  поллакиурия,

 полиурия, анурия.

 Симптом Пастернацкого  -  отрицательный,  положительный  (справа,

 слева).

 Половая сфера. Выделения из половых путей ______________________;

 снижение, повышение потенции, либидо ____________________________

 ________________________________________________________________.

 

 НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:

 Чувствительность: не нарушена,  анестезия,  гипо-,  гиперестезия,

 парестезия  _____________________________________.

                          локализация

 Двигательная сфера:  не нарушена;  парезы, параличи, расстройства

 походки, координации ____________________________________________

                                    (характеристика)

 Зрачки: в норме;  миоз, мидриаз; реакция на свет (в норме, вялая,

 отсутствует);

 нистагм ________________________________________________.

                        (характеристика)

 Тремор: век,   языка,   пальцев   рук.    Подергивания    лицевой

 мускулатуры, судороги    или   подергивания   мышц   конечностей,

 туловища;  гипертонус,  гиперрефлексия _________________________;

                                             (локализация)

 неточное   выполнение   координационных   проб   (пальце-носовой,

 пяточно-коленной, указательной);  неустойчивость в позе Ромберга;

 смазанность речи, заикание, расстройство  почерка.  Дермографизм:

 белый, красный.

 

 Прочие сомато-неврологические нарушения.

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 

    ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:

 

 

 

                (продолжение психического статуса)

 

 

 

                       АНАМНЕЗ СУБЪЕКТИВНЫЙ

                     (при первичном осмотре)

 

 

 

 

                       АНАМНЕЗ ОБЪЕКТИВНЫЙ

    Дата ______________

 

 Диагноз: ________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 Трудоспособность:                       НАЗНАЧЕНИЯ:

 - сохранена;                    _________________________________

 - нетрудоспособен(а)            _________________________________

 с _____ по _______              _________________________________

 справка ф. 094/у N ________     _________________________________

 напр.в. стационар _________     _________________________________

 _________ путевка N _______     _________________________________

 Группа учета ______________     _________________________________

 Явка ______________________     _________________________________

                                 _________________________________

 

                Врач ____________________________

 

                  V. ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР НАРКОЛОГА

 

 Ф.И.О. _____________________________ Адрес ______________________

 Дата _________________ Время ______________________

 Явился (лась)    самостоятельно,    по    вызову;    доставлен(а)

родственниками, милицией, администрацией, др. ____________________

 Причина осмотра: контрольная явка, рецидив, др. _________________

 

 ЖАЛОБЫ:

 

 СОМАТО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:

 

 ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:

 

 Диагноз: ________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 Трудоспособность:                       НАЗНАЧЕНИЯ:

 - сохранена;                    _________________________________

 - нетрудоспособен(а)            _________________________________

 с _____ по _______              _________________________________

 справка ф. 094/у N ________     _________________________________

 напр.в. стационар _________     _________________________________

 _________ путевка N _______     _________________________________

 Группа учета ______________     _________________________________

 Явка ______________________     _________________________________

                                 _________________________________

 

                Врач ____________________________

 

                       VI. ОСМОТР ПСИХОЛОГА

                      (первичный, повторный)

 

 Дата __________________________

 

 УМСТВЕННАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И ПРОДУКТИВНОСТЬ:

 

 

 АФФЕКТИВНАЯ СФЕРА:

 

 

 ВОЛЕВАЯ СФЕРА:

 

 

 ЛИЧНОСТЬ И МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ:

 

 

 СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ:

 

 

 ПОВЕДЕНИЕ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ:

 

 

 УСТАНОВКА НА ЛЕЧЕНИЕ:

 

 

 ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 РЕКОМЕНДАЦИИ: ___________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 

                Психолог _________________________

 

                           VII. ЭПИКРИЗ

                  (переводной, этапный, для ВКК)

 

 Ф.И.О. больного _________________________________________________

 Состоит на учете по поводу ______________________________________

 _________________________________________________________________

 в _______________________________________ с _____________ 19   г.

   (наименование леч. - проф. учреждения)       (дата)

 Проводилось лечение _____________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 Отношение к  лечению  и наблюдению:  добросовестное,  формальное;

 уклонение от лечения, от наблюдения.

 Наличие сопутствующей патологии: ________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 Индивидуальные особенности: _____________________________________

                                 (оценка качества ремиссии)

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 

 СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ: _____________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 Динамика на фоне лечения: _______________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 Продолжительность ремиссии ________________ Группа учета ________

 РЕКОМЕНДАЦИИ: ___________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 

 Дата ________________          ________________ _________________

                          ВКК   ________________ _________________

                                ________________ _________________

                                   (должность)      (подпись)

 

VIII. ДАННЫЕ ПАТРОНАЖА

 

Дата

Краткие сведения о больном   

Кем проведен
патронаж 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IX. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ

 

Дата

Организация  

Вид взаимодействия

Должность
медработн.

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

X. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

 

Дата

Вид исследования  

Результат (заключение)     

 

 

 

 

 

 

 

Приложение N 2

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ОФОРМЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО

НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

 

Медицинская карта амбулаторного наркологического больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

Карта заполняется во всех наркологических учреждениях (подразделениях), где организован амбулаторный прием.

Замена уже имеющихся медицинских амбулаторных карт на новую форму не производится. Сведения о лицах, обратившихся для консультации, для лечения от курения табака, заносятся в "Журнал регистрации амбулаторных больных" (форма N 074/у).

Медицинская карта состоит из десяти разделов. Для V, VI, VII и VIII разделов предусмотрена возможность вклеивания вкладышей. По краю корешка карты возможна цветная маркировка.

I раздел - "Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" в медицинской карте амбулаторного наркологического больного служит для краткого отражения динамики состояния пациента с момента его первого осмотра врачом психиатром-наркологом. В него вносится каждое наркологическое заболевание, либо случаи злоупотребления алкоголем или одурманивающими средствами без признаков сформировавшегося заболевания, послужившие причиной обращения пациента в данное учреждение в отчетном году.

Заболевание (злоупотребление без признаков заболевания), обнаруженное у пациента впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком "+" (плюс). Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз в течение года (психозы), каждый раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком "+" (плюс).

Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в отчетном году вновь вносится в "Лист", но со знаком "-" (минус).

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении пациента, в разделе IV записывается предполагаемый диагноз, а в I раздел вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случаях, когда поставленный и записанный в I раздел диагноз является ошибочным, он зачеркивается, и вписывается новый правильный диагноз без изменения даты.

II раздел - "Сигнальные отметка" заполняется как во время первого осмотра пациента, так и в дальнейшем, по мере поступления информации. В пункте 10 данного раздела "Сведения о нарушении режима трезвости" указываются данные, полученные из медвытрезвителя, отделений милиции, с места работы (учебы) или жительства пациента, из лечебно-профилактических учреждений, ГАИ (если пациент имеет водительские права); в этом же пункте делается отметка о лишении водительских прав с указанием срока лишения.

III раздел - "Профессиональный маршрут" - первая запись вносится во время первичного заполнения карты. В дальнейшем отражается динамика за весь период наблюдения. В графе "Изменения" указывается дата прекращения работы (учебы) и причина (увольнение - с указанием причины; перевод на другую работу; окончание учебного заведения; отчисление из учебного заведения - с указанием причины). Во всех последующих строках данного раздела в 1-й графе указывается дата начала работы (учебы) на новом месте или в новой должности в том же учреждении (предприятии).

IV раздел - "Первичный осмотр нарколога" - указывается время и дата осмотра и его причина. Если пациент направлен официальной организацией, в тексте подчеркивается - какой именно и указывается причина направления. Если имеются сопровождающие, указывается - кто именно. Отражается субъективный анамнез и, по возможности, объективный. Если при первичном осмотре нет возможности собрать объективный анамнез, он вписывается позднее с указанием даты.

V раздел - "Повторный осмотр нарколога" - Ф.И.О. и адрес указываются, если по каким-либо причинам в момент осмотра у врача нет амбулаторной карты пациента. В типографском тексте подчеркиваются условия явки (самостоятельно, по вызову и т.п.) и причина осмотра. В статусах указывается динамика состояния с момента предыдущего осмотра.

VI раздел - "Осмотр психолога" - заполняется психологом данного наркологического учреждения, либо консультантом, на основании проведенного психологического обследования.

VII раздел - "Эпикриз" - заполняется врачом психиатром-наркологом и заверяется подписями членов ВКК.

По мере необходимости вклеиваются вкладыши. Эпикриз заполняется при переводе пациента в следующую группу диспансерного учета и снятии с учета - этапный; при передаче под наблюдение в другое наркологическое учреждение (подразделение) - переводной; при представлении карты на врачебную комиссию - для ВКК.

VIII раздел - "Данные патронажа" - заполняется средними медицинскими работниками, проводившими патронаж пациента на дому. Указывается дата патронажа, должность проводившего патронаж. Не допускается запись в графе "Краткие сведения о больном, его поведении" формулировок типа "Больного не было дома".

Возможно вклеивание вкладышей.

IX раздел - "Взаимодействие с другими организациями" - заполняется врачом психиатром - наркологом или средними медицинскими работниками, контактировавшими с другими организациями лично или письменно по вопросам, касающимся данного пациента. Указываются: дата встречи или отправки письменного сообщения; организация, с которой осуществляется взаимодействие; вид взаимодействия - сверка списков с горрайорганом внутренних дел, ответ на запрос, вызов больного через отделение милиции, присутствие на заседаниях комиссий, народного суда, общественных организаций и т.п.; должность, фамилия и подпись медработника, осуществившего взаимодействие.

X раздел - "Результаты диагностических исследований и консультаций специалистов" - возможны как запись данных, так и их подклейка.

Внутренняя часть задней обложки карты может быть оформлена в виде "кармана", либо использована для подклеивания выписок из других наркологических учреждений, запросов, извещений из ЛТП и т.д.

 

Начальник Отдела наркологии и

психиатрии Главного управления

лечебно-профилактической помощи

Минздрава СССР

В.Ф.ЕГОРОВ

 

 

 

 

Приложение N 3

 

ДОПОЛНЕНИЕ

К ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

(утвержден приказом Минздрава СССР от 04.10.80 г. N 1030)

 

Включить в перечень форм первичной медицинской документации:

 

Наименование формы

N формы 

Вид  
документа

Формат

Срок хранения

Медицинская карта   
амбулаторного       
наркологического    
больного            

025-5/У-88

тетрадь в
обложке 

А5 

15 лет   

 

Начальник Управления

медицинской статистики

Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2018