Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ПИСЬМО

от 28 июня 2005 г. N 33-18-1096

 

Департамент здравоохранения направляет информационно-методический материал по теме: "Перегревание", подготовленный с участием главных внештатных специалистов Департамента - педиатра А.Г.Румянцева и детского реаниматолога И.Ф.Острейкова.

Департамент поручает довести данное письмо до сети и обеспечить проведение необходимых профилактических и лечебных мероприятий у детей в период летних школьных каникул.

 

Заместитель руководителя

И.А.ЛЕШКЕВИЧ

 

 

 

 

 

ПЕРЕГРЕВАНИЕ

 

В нормальных условиях (при комнатной температуре 18 град. С) человек теряет около 85% тепла через кожу и 15% тепла на нагревание принимаемой пищи, питья, вдыхаемого воздуха и на испарение воды в легких. Из 85% тепла, отдаваемого через кожу, примерно 45% теряется излечением, 30% - проведением и 10% - за счет испарения влаги с поверхности кожи. Эти соотношения значительно меняются в зависимости от условий микроклимата.

Микроклимат может быть перегревным, комфортным и охлаждающим.

Перегревный микроклимат может быть острого действия (острая гипертермия) и хронического действия (хроническая гипертермия).

При острой гипертермии происходит напряжение процессов терморегуляции и ухудшение функционального состояния организма, приводящие в результате к возникновению теплового удара - повышению температуры тела, падению деятельности сердца и потери сознания, при неоказании медицинской помощи могут возникнуть судороги (обильное потение обуславливает потерю большого количества солей и витаминов; явления перегрева и болезненные судороги).

При хроническом действии возникает хроническая гипертермия, проявляющаяся в поражении ряда физиологических систем:

- пищевого канала. Нарушение вводно-солевого обмена и функции ЦНС ведут к потере аппетита, понижению желудочной секреции, заболеваниям желудка.

- Сердечно-сосудистая система. Расширение сосудов увеличивает нагрузку на сердечную мышцу, возникает тахикардия, гипертрофия и дистрофия миокарда; ухудшение состояния здоровья у больных с поражением сердца и сосудов.

- Почки. Основное количество жидкости теряется через кожу в виде пота. Моча становится концентрированной, что способствует развитию или обострению почечно-каменной болезни.

- Нарушение функции центральной и вегетативной нервной системы приводит к быстрой утомляемости, снижению двигательной активности и нарушение координации движений.

 

Основные повреждающие факторы и этапы патогенеза

перегревания у детей

 

Перегревание возникает при внешнем нагревании, приводящем к задержке тепла в организме на фоне максимального напряжения физиологических механизмов теплоотдачи. Для возникновения перегревания необходимы либо повышенная температура окружающей среды, либо прямое воздействие солнечных лучей. Их патологическое влияние усиливают неадекватная одежда и высокая относительная влажность атмосферы. Роль одежды не однозначна. Перегретая на солнце одежда становится дополнительным источником тепла, а чрезмерное укутывание может препятствовать перспирации. Высокая относительная влажность окружающей среды также уменьшает перспирацию и теплоотдачу. Известно, что испарение 1 мл воды через кожные покровы соответствует потере 1 кДж тепла. Наряду с внешними причинами, перегреванию способствуют также внутренние, зависящие от индивидуальных особенностей организма. К ним относятся все нарушения механизма теплорегуляции, к которым предрасполагают недостаточный или неправильный питьевой режим, чрезмерно развитый слой подкожной жировой клетчатки, перенесенная ребенком родовая черепно-мозговая травма и кистофиброз поджелудочной железы.

Патологическое влияние перегревания, прежде всего, проявляется в нарушении водно-электролитного обмена, функции кровообращения и ЦНС. Усиленное потоотделение и перспирация, характерные для начальных этапов перегревания, приводят к дефициту воды и электролитов. Вид обезвоживания зависит от питьевого режима ребенка, соотношения потерь с потом и перспирацией и выраженности диареи, присоединяющейся в поздние сроки. Возможны несколько вариантов водно-электролитных расстройств.

Первый - изолированный дефицит натрия хлорида, типичен, когда на фоне повышенной потливости ребенка поят несоленой водой. Для этого состояния характерны болезненные спазмы мышц, конечностей. Второй вариант - вододефицитное обезвоживание, когда при высокой температуре окружающей среды ребенка не обеспечивают достаточным количеством воды. В этом случае ведущими расстройствами является повышенная нервная возбудимость, тремор конечностей, судороги. Декомпенсация при перегреве проявляется в виде теплового или солнечного удара. Патогенетические механизмы этих двух состояний сходны. Различия состоят в том, что при тепловом ударе имеется общий перегрев организма ребенка, а при солнечном - расстройства обусловлены, главным образом, перегревом головы. Однако в любом случае в основе декомпенсации лежит температурная блокада ферментов окислительного фосфорилирования, что приводит к тканевой гипоксии. От нее прежде всего страдает ЦНС с развитием отека-набухания мозга. По мере углубления торможения ЦНС к неврологическим расстройствам присоединяются недостаточность кровообращения и дыхания. Смерть наступает при повышении температуры тела до 42-43 град. С.

В целях предупреждения неблагоприятного влияния на организм микроклимата необходимо осуществлять профилактические мероприятия: подбор одежды, соблюдение рационального режима дня, рационального питания и питьевого режима (приложения 1, 2).

 

Клинические проявления перегревания у детей

 

Клинические проявления зависят от тяжести расстройств водно- электролитного обмена и степени перегрева. Выделяют основные клинические варианты патологических расстройств, обусловленных повышенной температурой окружающей среды: мышечные спазмы, ирритативно-сопорозная стадия и тепловой или солнечный удар. Все они практически являются разными стадиями одного процесса.

Мышечные спазмы обычно возникают у детей старше 1 года. Это возраст, когда полностью заканчивается формирование функции потоотделения. В жарком климате при подвижном образе жизни и питье пресной воды у ребенка возникает изолированный дефицит натрия хлорида, проявляющийся болезненными спазмами мышц конечностей. Температура тела при этом обычно нормальная, жажды нет.

Ирритативно-сопорозная стадия перегревания проявляется повышенной возбудимостью, сильной головной болью, тошнотой, рвотой. Потоотделение, как правило, сохранено, температура тела нормальная или умеренно повышена. Если у ребенка одновременно имеется диспепсия, то возбуждение сменяется сопором.

Тепловой удар - крайняя степень перегрева. Фактически представляет собой терминальное состояние, так как для него характерна декомпенсация функций жизненно важных органов и систем. Основными признаками теплового удара являются утрата сознания и прекращение потоотделения. Кожа становится мертвенно-бледной, сухой, горячей на ощупь. Повышается температура тела. На этом фоне возникают симптомы одной из трех форм теплового удара.

При асфиксической форме преобладает угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров. Дыхание частое, поверхностное, пульс нитевидный, резкая тахикардия. Типичен акроцианоз. С углублением неврологических расстройств возникают апноэ и остановка сердца. При паралитической форме кома первоначально сопровождается судорогами. Они возникают каждые 3-5 мин., затем реже, и ребенок впадает в вялую кому с последующей остановкой сердца и дыхания. Для психопатической формы характерно расстройство сознания в виде бреда, галлюцинаций. Последняя форма нередко проявляется через 5-6 ч. после воздействия повышенной температуры. В этом случае бред сопровождается судорогами и параличами.

Солнечный удар - особая форма теплового удара, обусловленная прямым влиянием солнца на голову ребенка. Ранние признаки солнечного удара - покраснение лица, тошнота, рвота, вялость, расстройство зрения. Учащается дыхание, повышается температура тела. В дальнейшем пострадавший теряет сознание, тахикардия сменяется брадикардией. Пульс напряжен, бред, галлюцинации. При отсутствии помощи постепенно нарастает угнетение дыхательного и сосудодвигательного центра с клинической смертью.

К прогностически неблагоприятным симптомам относятся: прекращение усиленного потоотделения, повышение температуры тела ребенка, сухая и горячая на ощупь кожа, утрата сознания, быстрое нарастание расстройств частоты и ритма дыхания и пульса.

 

Лечение и выбор тактических решений

 

Выбор лечебных мероприятий и тактических решений зависит от степени тяжести состояния пострадавшего. Если у ребенка имеется солнечный или тепловой удар, то целесообразно выбрать следующую последовательность терапии:

- начать физическое охлаждение холодной водой с постоянным растиранием кожи (физическое охлаждение прекратить при снижении температуры тела ниже 38,5 град. С), начать кислородотерапию. Госпитализация в реанимационное отделение.

При перегревании, не сопровождающемся утратой сознания и повышением температуры тела (ирритативно-сопорозная стадия, начальный этап солнечного удара), ребенка необходимо уложить в горизонтальное положение, желательно в помещении с температурой окружающей среды 18-20 град. С. Голову ребенка следует покрыть пеленкой, смоченной холодной водой. Необходимо дать пострадавшему обильное питье (не менее объема возрастных суточных потребностей в воде - приложение 2) в виде глюкозосолевого раствора (по 0,5 чайной ложки натрия хлорида и натрия гидрокарбоната, 2 столовые ложки сахара на 1 л воды) или фруктовых соков. Прекратить отпаивание следует тогда, когда у ребенка исчезнет жажда и восстановится возрастной часовой диурез.

Госпитализация показана, если перегревание сочетается с диареей и соледефицитным обезвоживанием. Кроме того, ребенка следует направить в стационар, если при наблюдении в течение 1 ч. имеется отрицательная динамика клинических проявлений. В этих случаях перед транспортировкой необходимо обеспечить возможность внутривенных инфузий с вливанием глюкозосолевых растворов - 10% раствор глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 3:1 в дозе 20-30 мл/(кг/ч.).

Профилактика и лечение мышечных спазмов состоят в назначении ребенку в условиях жаркого климата не менее 5,0 г натрия хлорида на 1 кг массы тела в сутки и обильного питья (не менее объема возрастных потребностей в воде - приложение 2).

 

Начальник отдела

В.А.ПРОШИН

 

 

 

 

 

Приложение N 1

 

┌─────────┬───────┬────────┬────────────────┬──────────┬─────────┬────────────┬─────────────┐

│ Возраст │   t     Время │     t воды       Время   │ Кол-во    Питьевой    Примечание │

         │воздуха│прогулки├────────┬───────┤ купаний  купаний   режим                

                        │открытый│бассейн│                                           

                       │ водоем │                                                  

├─────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┼─────────────┤

│0-3 года │15-20  │3-4 час.│        │35-38  │не более  │2        │обычный     │Головной убор│

         │град. Св день          │град. С│10 мин.                        │обязателен. 

         ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤            

         │20-25  │3-4 час.│        │35-38  │не более  │2        │обычный                 

         │град. Св день          │град. С│10 мин.                                    

         ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤            

         │25-30  │2-3 час.│        │33-35  │не более  │до 3     │обычный +3% │            

         │град. Св день          │град. С│10 мин.                                    

         ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤             

         │30-35  │до 2 час│        │33-35  │не более  │до 3     │обычный +5% │            

         │град. Св день          │град. С│10 мин.                                    

├─────────┴───────┴────────┴────────┴───────┴──────────┴─────────┴────────────┴─────────────┤

                                                                                          

├─────────┬───────┬────────┬────────┬───────┬──────────┬─────────┬────────────┬─────────────┤

│3-5 лет  │15-20  │3-5 час.│        │35-38  │не более  │3        │обычный     │Одежда с    

         │град. С│в день          │град. С│15 мин.                        длинным     

         ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤рукавом.    

         │20-25  │3-5 час.│        │35-38  │не более  │3        │обычный     │Головной убор│

         │град. Св день          │град. С│15 мин.                        │обязателен. 

         ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤Ограничить  

         │25-30  │3-4 час.│25-27   │33-35  │не более  │3        │обычный +3% │подвижные   

         │град. Св день  │град. С │град. С│15 мин.                        │игры.       

         ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤            

         │30-35  │2 час. в│25-27   │33-35  │не более  │3        │обычный +5% │            

         │град. С│день    │град. С │град. С│15 мин.                                    

├─────────┴───────┴────────┴────────┴───────┴──────────┴─────────┴────────────┴─────────────┤

                                                                                          

├─────────┬───────┬────────┬────────┬───────┬──────────┬─────────┬────────────┬─────────────┤

│5-7 лет  │15-20  │3-5 час.│        │35-38  │не более  │3        │обычный     │Одежда с    

         │град. С│в день          │град. С│15 мин.                        длинным     

         ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤рукавом.    

         │20-25  │3-5 час.│        │35-38  │не более  │3        │обычный +3% │Головной убор│

         │град. Св день          │град. С│15 мин.                        │обязателен. 

         ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤Ограничить  

         │25-30  │3-5 час.│25-27   │33-35  │не более  │3        │обычный +5% │подвижные   

         │град. Св день  │град. С │град. С│15 мин.                        │игры.       

         ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤            

         │30-35  │до 3 час│25-27   │33-35  │не более  │3        │обычный +10%│            

         │град. Св день  │град. С │град. С│15 мин.                                     

├─────────┴───────┴────────┴────────┴───────┴──────────┴─────────┴────────────┴─────────────┤

                                                                                          

├─────────┬───────┬────────┬────────┬───────┬──────────┬─────────┬────────────┬─────────────┤

│7-10 лет │15-20  │3-5 час.│        │30-33  │до 20 мин.│от 3 до 5│обычный     │Одежда с    

         │град. С│в день          │град. С│                               длинным     

├─────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤рукавом.    

         │20-25 С│3-5 час.│        │30-33  │до 20 мин.│от 3 до 5│обычный +5% │Головной убор│

                │в день          │град. С                               │обязателен. 

├─────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤Ограничить  

         │25-30  │3-5 час.│25-27   │30-33  │до 20 мин.│от 3 до 5│обычный +10%│подвижные   

         │град. Св день  │град. С │град. С│                               │игры.       

├─────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤            

         │30-35  │3 час. в│25-27   │30-33  │до 20 мин.│от 3 до 5│обычный +15%│            

         │град. С│день    │град. С │град. С                                           

├─────────┴───────┴────────┴────────┴───────┴──────────┴─────────┴────────────┴─────────────┤

                                                                                          

├─────────┬───────┬────────┬────────┬───────┬──────────┬─────────┬────────────┬─────────────┤

│10-15 лет│15-20  │3-5 час.│25-27   │30-33  │до 20 мин.│от 3 до 5│обычный     │Одежда с    

         │град. С│в день  │град. С │град. С│                               длинным      

├─────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤рукавом.    

         │20-25  │5-7 час.│25-27   │30-33  │до 20 мин.│от 3 до 5│обычный +5% │Головной убор│

         │град. С│в день  │град. С │град. С                               │обязателен. 

├─────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤Ограничить  

         │25-30  │4-6 час.│22-25   │30-33  │до 20 мин.│от 3 до 5│обычный +10%│подвижные   

         │град. Св день  │град. С │град. С│                               │игры.       

├─────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤            

         │30-35  │4 час. в│22-25   │30-33  │до 20 мин.│от 3 до 5│обычный +15%│            

         │град. С│день    │град. С │град. С                                           

└─────────┴───────┴────────┴────────┴───────┴──────────┴─────────┴────────────┴─────────────┘

 

 

 

 

 

Приложение N 2

 

ОБЪЕМЫ ВОЗРАСТНЫХ СУТОЧНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ

ДЕТЕЙ В ЖИДКОСТИ

 

Возраст 

Суточная доза 
жидкости мл/кг 

Примерный вес
ребенка   

Суточный объем 
жидкости в мл  

1 год     

120-130 мл/кг   

10 кг         

1200-1300 мл     

2 года    

115-125 мл/кг   

13 кг         

1495-1625 мл     

4 года    

100-110 мл/кг   

17 кг         

1700-1870 мл     

6 лет     

80-100 мл/кг    

22 кг         

1760-2200 мл     

10 лет    

70-85 мл/кг     

31 кг         

2170-2635 мл     

14 лет    

50-60 мл/кг     

49 кг         

2450-2940 мл     

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2017