"Протокол ведения больных. Хроническая обструктивная болезнь легких" // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

В.И.СТАРОДУБОВ

4 июля 2005 г.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Протокол ведения больных "Хроническая обструктивная болезнь легких" разработан Научно-исследовательским институтом пульмонологии РФ (Чучалин А.Г., Айсанов 3.Р., Черняев А.Л.), Российским государственным медицинским университетом (Белевский А.С.), Московской медицинской академией им. И.М.Сеченова (Воробьев П.А., Лукъянцева Д.В., Авксентьева М.В., Ляхова Е.В., Смирнова М.С., Овчаренко С.И.), Центральным научно-исследовательским институтом туберкулеза РАМН (Шмелев Е.И.).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных "Хроническая обструктивная болезнь легких" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997 г. N 46, ст. 5312.).

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.11.2004 г. N 690 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г.".

III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных "Хроническая обструктивная болезнь легких" разработан для решения следующих задач:

- Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным хронической обструктивной болезнью легких.

- Определение алгоритмов диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких.

- Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных хронической обструктивной болезнью легких.

- Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным хронической обструктивной болезнью легких медицинскую помощь.

- Формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности.

- Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения хронической обструктивной болезни легких.

- Осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая специализированные пульмонологические учреждения (кабинеты, отделения).

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендаций, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или медицинской технологии в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение Протокола ведения больных "Хроническая обструктивная болезнь легких" осуществляется Московской медицинской академией им. И.М.Сеченова.

V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Хроническая обструктивная болезнь легких представляет собой хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.

Прогрессирование хронической обструктивной болезни легких - обязательный признак, проявляющийся ежегодным уменьшением объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1) на 50 и более мл.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В настоящее время подчеркивается, что пока нет надежных и точных эпидемиологических данных по данному заболеванию. Сравнение эпидемиологических характеристик в различных странах мира затруднено из-за больших различий в использовании терминов бронхит, эмфизема и хроническая обструктивная болезнь легких. В Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD, 2002) в разделе, посвященном эпидемиологии, говорится, что хроническая обструктивная болезнь легких - одна из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. Распространенность, заболеваемость и смертность от данного заболевания могут заметно отличаться как в разных странах, так и в различных группах населения внутри отдельных стран, но в основном прямо связаны с распространенностью табакокурения. Большинство эпидемиологических исследований демонстрирует, что заболеваемость и смертность от хронической обструктивной болезни легких с возрастом нарастают, болезнь чаще встречается среди мужчин.

Исследования, проведенные в 1996 г. под руководством Всемирной организации здравоохранения и Всемирного банка, установили средние уровни распространенности хронической обструктивной болезни легких: 9,34 на 1000 среди мужчин и 7,33 на 1000 среди женщин. Однако результаты последних исследований в Европейских странах говорят, что в регионах с очень высокой частотой курения распространенность хронической обструктивной болезни легких приближается к 80-100 на 1000 населения. В среднем ежегодно на каждые 30-45 случаев хронической обструктивной болезни легких выявляется 5-7 новых.

Хроническая обструктивная болезнь легких - болезнь второй половины жизни, чаще возникает после 40 лет.

В России хроническая обструктивная болезнь легких в общей структуре болезней органов дыхания, по данным 1996 г., занимала 13-е место (12,3%), тогда как, по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров, должно быть около 11 млн. больных. По данным официальной медицинской статистики, в настоящее время зарегистрировано около полумиллиона больных хронической обструктивной болезнью легких. Это свидетельствует о гоподиагностике заболевания и выявлении его лишь на поздних стадиях.

Хроническая обструктивная болезнь легких как причина смертности занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от хронической обструктивной болезни легких невелики среди людей моложе 45 лет, но в старших возрастных группах она занимает 4-5-е место, т.е. входит в число основных причин в структуре смертности в США. Это отражает так называемый накопительный эффект от курения. В Европе смертность от хронической обструктивной болезни легких колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100000 населения. В России, по данным статистики за 1995 г., показатель смертности для мужчин составил 141,7 на 100000. Предполагается, что к 2020 г. хроническая обструктивная болезнь легких будет занимать 3-е место в структуре смертности, превосходя все заболевания органов дыхания.

Экономические потери от хронической обструктивной болезни легких, рассчитанные в 1996 г. в Великобритании, составляют 4090 млн. долл. США в год, в США этот показатель равен 23900 млн. долл. в год. Расходы на 1 больного, связанные с хронической обструктивной болезнью легких, в три раза выше, чем при бронхиальной астме, и составляют 1522 долл. США в год. В США общие расходы на хроническую обструктивную болезнь легких в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза.

Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при хронической обструктивной болезни легких свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% на амбулаторную. Установлено, что 73% расходов при хронической обструктивной болезни легких приходится на 10% больных с тяжелым течением заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ

Главный фактор риска развития хронической обструктивной болезни легких (80-90% случаев) - курение. Курильщики имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные нарушения функции дыхания и другие признаки данной болезни. Дефицит альфа1-антитрипсина является в настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к хронической обструктивной болезни легких.

Среди основных факторов риска профессиональной природы наиболее вредоносным является действие кадмия и кремния. Шахтеры, строительные рабочие, связанные с цементом; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов), железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги, относятся к профессиям, имеющим повышенный риск развития хронической обструктивной болезни легких. Следует подчеркнуть, что курение усиливает действие профессиональных факторов риска. Хроническое действие аэропол-лютантов объективно оценить трудно из-за необходимости наряду с экологическим анализом учитывать и миграцию населения. Большинство исследователей указывает на увеличение ежегодного темпа снижения ОФВ1 при содержании SO2 выше 50 мкг/куб. м. Описано появление респираторных симптомов, связанных с экологией жилища: уровнем диоксида азота и высокой влажностью жилых помещений. Использование некоторых видов топлива без адекватной вентиляции нередко ведет к загрязнению домашнего воздуха и к формированию хронической обструктивной болезни легких.

ПАТОГЕНЕЗ

Под влиянием факторов риска происходит нарушение движения ресничек мерцательного эпителия бронхов вплоть до полной остановки, формируется метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что также нарушает движение значительно поредевших ресничек. Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей.

Этиологические факторы внешней среды усугубляют нарушение мукоцилиарного транспорта в бронхах.

Эффективность мукоцилиарного транспорта - важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей, зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, а также качественных и количественных характеристик бронхиального секрета. Изменение вязкоэластических свойств сопровождается и существенными качественными изменениями состава бронхиального секрета. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом - хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы). Весь этот комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для хронической обструктивной болезни легких: нарушение бронхиальной проходимости и развитие центролобулярной эмфиземы.

Нарушение бронхиальной проходимости у больных хронической обструктивной болезнью легких формируется за счет 2 компонентов: обратимого и необратимого. Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой бронхов и гиперсекреции слизи.

В процессе прогрессирования болезни постепенно утрачивается обратимый компонент. Утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции условно принято считать ситуацию, когда после 3-месячного курса адекватной терапии у больного не произошло улучшения ОФВ1.

Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой и перибронхиальным фиброзом. Вследствие нарушения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся основной причиной необратимой бронхиальной обструкции. Перибронхиальный фиброз как естественное следствие хронического воспаления вносит меньший вклад в формирование необратимого компонента, чем эмфизема.

Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу - вторичной полицитемии с соответствующим гипервискозным синдромом и нарушениями микроциркуляции. Все это создает условия для повышения давления в бассейне легочной артерии и для формирования легочного сердца.

Весьма весомым компонентом патогенеза хронической обструктивной болезни легких является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь снижает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нарушения.

У ряда лиц с хронической обструктивной болезнью легких наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для данного заболевания, с ночным апноэ называется синдромом перекреста (overlap syndrome), при котором максимально выражены нарушения газообмена.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация хронической обструктивной болезни легких в зависимости от тяжести заболевания приведена в табл. 1.

Таблица 1

Классификация тяжести хронической обструктивной

болезни легких

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ Стадия │ Характеристика │

├───────────────────┴────────────────────────────────────────────┤

│1 - легкая ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% │

│ ОФВ1 >/= 80% │

│ при наличии или отсутствии симптомов │

│ │

│2 - средне-тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% │

│ 50% </= ОФВ1 < 80% │

│ при наличии или отсутствии симптомов │

│ │

│3 - тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% │

│ 30% </= ОФВ1 < 50% │

│ при наличии или отсутствии симптомов │

│ │

│4 - очень тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% │

│ ОФВ1 < 30% или < 50% │

│ при наличии хронической дыхательной │

│ недостаточности или правожелудочковой │

│ недостаточности │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечание. ОФВ1 - объем форсированного выдоха в 1-ю секунду. ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких.

Тяжесть состояния больного хронической обструктивной болезнью легких определяется в первую очередь выраженностью бронхиальной обструкции, поэтому наряду с клиническими признаками в классификацию введен показатель бронхиальной проходимости - ОФВ1.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина хронической обструктивной болезни легких зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева. Заболевание развивается в условиях действия факторов риска медленно и прогрессирует постепенно. Появлению первых клинических симптомов у больных хронической обструктивной болезнью легких обычно предшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. Самым ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни, является кашель: легкое покашливание по утрам с небольшим количеством мокроты. Психология курильщика, определяемая его возрастом и социальным положением, обычно ведет к игнорированию "малых" признаков начала болезни, которые если и замечаются, то не являются поводом для обращения к врачу. Следующий симптом - одышка, ощущаемая вначале при физической нагрузке, она возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты, что чаще всего является проявлением уже 2-й стадии болезни. Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко более 60 мл/сут.) утром, имеет слизистый характер. Гнойный характер мокрота приобретает лишь при присоединении инфекционных эпизодов, которые обычно расцениваются как обострение заболевания. По мере прогрессирования промежутки между обострениями становятся короче. На этой же стадии заболевания в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание.

Результаты физического исследования пациентов хронической обструктивной болезнью легких зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести легочной гиперинфляции (перерастяжения легких) и телосложения. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровые хрипы. Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. По мере прогрессирования бронхиальной обструкции и нарастания гиперинфляции легких переднезадний размер грудной клетки увеличивается. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина, выявленная при аускультации легких, меняется: уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется. Чувствительность физических методов для определения степени тяжести хронической обструктивной болезни легких невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 5 с.), которые могут свидетельствовать о бронхиальной обструкции.

Симптоматика хронической обструктивной болезни легких определяется тяжестью болезни.

При 1-й стадии (доклиническое течение) респираторные симптомы появляются лишь при обострении болезни и нередко принимаются за острое респираторное заболевание.

При 2-й стадии имеется развернутая клиническая картина со всем комплексом симптомов заболевания.

При 3-й и 4-й стадиях к комплексу симптомов заболевания присоединяются признаки гипоксии и гиперкапнии, реологических нарушений, легочного сердца, недостаточности кровообращения, утомления дыхательной мускулатуры и, самое главное - рефрактерности к бронходилатирующим средствам. Рефрактерность к бронходилатирующим средствам - важный признак утраты обратимого компонента бронхиальной обструкции и прогрессирования эмфиземы легких.

Установление диагноза хронической обструктивной болезни легких основано на выявлении главных клинических признаков с учетом действия факторов риска и требует исключения заболеваний легких со сходными признаками. Большинство больных - заядлые курильщики, в анамнезе имеются частые респираторные заболевания, преимущественно в холодное время года. Ведущее значение в диагностике хронической обструктивной болезни легких и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания. Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1), максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ75-25) ФЖЕЛ. Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилататорами; оценивается их влияние на показатели кривой поток-объем, главным образом, на ОФВ1. Прирост ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей принято расценивать как обратимую обструкцию. Нормализация ОФВ1 в тесте с бронходилататорами у больных хронической обструктивной болезнью легких практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте с бронхолитиками (прирост менее 15%) не исключают увеличения ОФВ1 на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. После однократного теста с бета2-агонистами примерно у 1/3 пациентов хронической обструктивной болезнью легких происходит существенное увеличение ОФВ1, у остальных обычно это наблюдается после серии тестов.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование грудной клетки необходимо при первичном обследовании больного. По данным рентгенографии обнаруживаются низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, ретростернальное вздутие легких, что характерно для эмфиземы. Необходимо исключение других заболеваний легких, в частности, неопластических процессов и туберкулеза.

При обострении хронической обструктивной болезни легких рентгенографическое исследование легких направлено на исключение пневмонии, спонтанного пневмоторакса и других осложнений заболевания.

Компьютерная томография легких позволяет количественно оценить морфологические изменения легких, в первую очередь, связанные с эмфиземой.

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса: для инфекционного обострения характерно повышение содержания нейтрофилов. Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и с целью подбора антибактериальной терапии.

Бронхоскопическое исследование не является обязательным для больных хронической обструктивной болезнью легких. Оно может проводиться для оценки состояния слизистой бронхов и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких.

Иммунологическое исследование показано при признаках иммунной недостаточности и неуклонном прогрессировании инфекционного воспалительного процесса.

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения хронической обструктивной болезни легких является снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности; уменьшение частоты и продолжительности обострений; повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Лечение проводится с учетом степени тяжести (стадии развития) заболевания и включает:

- уменьшение действия факторов риска;

- лечение стабильной хронической обструктивной болезни легких (вне обострения);

- лечение обострений хронической обструктивной болезни легких.

В ходе лечения необходимо систематическое слежение за темпами прогрессирования хронической обструктивной болезни легких.

Необходима ранняя и последовательная терапия на всех этапах развития хронической обструктивной болезни легких; подразумевается ряд организационных и лечебных мероприятий (тактика лечения):

- обучение пациентов;

- бронходилатирующая терапия;

- противовоспалительная терапия;

- противоинфекционная терапия;

- мукорегуляторная терапия;

- коррекция дыхательной недостаточности;

- реабилитация.

Схемы лечения стабильной хронической обструктивной болезни легких в соответствии со стадией болезни представлены в табл. 2.

Лечение обострений хронической обструктивной болезни легких предполагает существенное изменение количественных и качественных параметров проводимой ранее терапии.

Таблица 2

Ориентировочные схемы лечения стабильной

хронической обструктивной болезни легких

в соответствии со стадией болезни

┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐

│Стадия│ Лечение │

├──────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤

│1-я Прекращение курения. Бронходилататоры по потребности. │

│ Выбор между холинолитиками, бета2-агонистами и │

│ теофиллинами осуществляется индивидуатьно. │

│ Предпочтительнее ингаляционное введение │

│ бронходилататоров. Вакцинация гриппозной и пневмококковой│

│ вакциной. Реабилитационные мероприятия. │

│ │

│2-я Прекращение курения. Вакцинация гриппозной и │

│ пневмококковой вакциной. Бронходилататоры по потребности.│

│ Выбор между холинолитиками, бета2-агонистами и │

│ теофиллинами осуществляется индивидуально. │

│ Предпочтительнее ингаляционное введение │

│ бронходилататоров. Комбинированная бронходилатирующая │

│ терапия предпочтительнее. Муколитики при явлениях │

│ мукостаза. Ингаляционные глюкокортикостероиды по │

│ специальным показаниям. Реабилитационные мероприятия. │

│ │

│3-4-я Прекращение курения. Вакцинация гриппозной и │

│ пневмококковой вакциной. Бронходилататоры по потребности.│

│ Выбор между холинолитиками, бета2-агонистами и │

│ теофиллинами осуществляется индивидуально. │

│ Предпочтительнее ингаляционное введение │

│ бронходилататоров. Использование небулайзеров. │

│ Комбинированная бронходилатирующая терапия │

│ предпочтительнее. Муколитики при явлениях мукостаза. │

│ Ингаляционные глюкокортикостероиды по специальным │

│ показаниям. Длительная малопоточная оксигенотерапия. │

│ Реабилитационные мероприятия. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Основные положения лечения обострений хронической обструктивной болезни легких согласно GOLD подразумевают, что:

- каждое обострение требует обязательного медицинского вмешательства;

- причины многих обострений остаются нераспознанными, инфекция при этом, вероятно, играет важную роль (уровень убедительности доказательств В);

- в лечении обострений эффективны ингаляционные бронхолитики, теофиллины и системные (преимущественно при назначении per os) кортикостероиды (уровень убедительности доказательств А);

- лечение обострений антибактериальными средствами оправдано, бывает успешным при наличии клинических признаков инфекции воздухоносных путей - увеличении количества и изменении цвета мокроты (уровень убедительности доказательств В);

- неинвазивная вентиляция при обострениях улучшает оксигенацию крови и pH, уменьшает внутрибольничную смертность, снижает потребность в инвазивной механической вентиляции и интубации, сокращает продолжительность стационарного лечения (уровень убедительности доказательств А).

Одним из основных принципов ведения больных хронической обструктивной болезни легких является обязательная коррекция терапии при возникновении обострения. Первым и обязательным шагом в лечении обострений хронической обструктивной болезни легких является интенсификация бронходилатирующей терапии. Комбинации бронходилатирующих препаратов более эффективны, чем монотерапия. Наиболее используемая комбинация у большинства больных - бета2-агонисты с холинолитиками. Не исключается возможность применения и теофиллинов. При этом следует учитывать довольно узкий диапазон их терапевтического действия, возможные кардиотоксические эффекты и совместимость с другими назначаемыми больному с обострением хронической обструктивной болезни легких препаратами.

В понятие "интенсификация бронходилатирующей терапии" входит и способ доставки препарата. Если ОФВ1 выше 50% должных величин, использование спейсеров и увеличение доз (не превосходя допустимые) могут оказать желаемый эффект. При более глубоких нарушениях бронхиальной проходимости даже применение небулайзеров может оказаться малоэффективным и следует предпочесть парентеральный способ введения бета2-агонистов и теофиллинов. Применение пролонгированных бронходилататоров - бета2-агонистов - салметерол и формотерол и холинолитик тиотропиум бромид при обострении может создавать хороший фон и потенцировать эффект короткодействующих средств. При этом следует всегда помнить о возможной передозировке препаратов. Главным показателем эффективности бронходилатирующей терапии, наряду с клиническим улучшением, является изменение ОФВ1. Желательно, чтобы этот показатель вернулся к уровню, бывшему у больного до обострения.

В случаях отсутствия ощутимого лечебного эффекта и улучшения бронхиальной проходимости несомненную помощь оказывает назначение системных глюкокортикостероидов. Рекомендуется при снижении ОФВ1 ниже 50% должных величин использовать системные глюкокортикостероиды на протяжении периода обострения (в среднем 10-14 дней) в небольших дозах, эквивалентно 30-40 мг преднизолона в сутки.

В качестве альтернативы назначению глюкокортикостероидов при обострении хронической обструктивной болезни 1-2-й стадии может явиться применение фенспирида.

Antonisen с соавт. (1987) предложили 3 критерия обострения, требующего антибактериальной терапии:

1. Нарастание одышки.

2. Нарастание объема выделяемой мокроты.

3. Появление гнойной мокроты.

Выбор антибиотика для лечения обострения хронической обструктивной болезни легких осуществляется обычно эмпирически. При этом ориентирами для выбора антибиотика являются эпидемиологическая ситуация, предполагаемая чувствительность флоры, ответственной за обострение. Известно, что эффективность антибиотика, применяемого для начальной эмпирической терапии хронической обструктивной болезни легких, может с годами уменьшаться вследствие формирования резистентных штаммов микроорганизмов. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S.pneumoniae, Н.influenzae и М.catarrhalis в данном регионе. Культуральное исследование мокроты с антибиотикограммой следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии. К антибиотику предъявляются следующие требования: высокая активность в отношении патогенного микроорганизма; высокая концентрация в "шоковом органе" (респираторной системе); удобства в применении (возможность перорального применения в 1-2 приема в сутки); минимальный риск побочных эффектов.

Таблица 3

Рекомендации общественных организаций по выбору

антибактериальной терапии при обострении хронической

обструктивной болезни легких

┌─────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐

│ Общество │ Препараты 1-й линии │ Препараты 2-й линии │

├─────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┤

│Европейское Аминопенициллины, Новые цефалоспорины, │

│респираторное тетрациклин, амоксициллин макролиды, фторхинолоны│

│общество + клавулановая кислота │

│Британское Амоксициллин, тетрациклин Новые цефалоспорины, │

│торакальное макролиды │

│общество │

│Американское Тетрациклин, доксициклин, Пенициллины широкого │

│торакальное амоксициллин, спектра, цефалоспорины │

│общество эритромицин, цефаклор, │

│ триметоприм + │

│ сульфаметоксазол │

│Канадское Аминопенициллины, Новые цефалоспорины, │

│торакальное тетрациклин, триметоприм амоксициллин + │

│общество + сульфаметоксазол клавулановая кислота, │

│ новые макролиды, │

│ фторхинолоны │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Определенным ориентиром в выборе антибиотика является тяжесть бронхиальной обструкции, что в значительной мере связано с характером микробной колонизации. Так, при ОФВ1 выше 50% - чаще причиной обострения являются Н.influenzae, M.catarrhalis и S.pneumoniae с возможной резистентностью к бета-лактамам. При ОФВ1 менее 50% к вышеуказанным микроорганизмам присоединяется грамотрицательная флора (Klebsiella pneumoniae и пр.), часто выявляется резистентность к бета-лактамам. При постоянной продукции гнойной мокроты возрастает вероятность, помимо вышеуказанных агентов, участия в воспалении Enterobacteriaceae и P.aerogenosa. Большое влияние на эффективность антибиотикотерапии оказывает резистентность микроорганизмов к назначаемым антибиотикам. Выделяют так называемые модифицирующие факторы, т.е. факторы риска формирования резистентности микроорганизмов. Наиболее значимые из них следующие:

- для пневмококков - возраст более 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 месяцев, алкоголизм, иммуносупрессия (включая терапию глюкокортикостероидами), наличие нескольких сопутствующих заболеваний;

- для грамотрицательных энтеробактерий - проживание в домах престарелых, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых и легочных, недавно проводимая антибактериальная терапия;

- для P. aeruginosa: структурные заболевания легких (бронхоэктазия), терапия глюкокортикостероидами (более 10 мг преднизолона в день), терапия антибиотиками широкого спектра более 7 дней в последний месяц, недоедание.

Продолжительность антибактериальной терапии больных для лечения обострения хронической обструктивной болезни легких составляет, как правило, 7-14 дней. Быстрое формирование антибиотикорезистентности к широко употребляемым препаратам снижает ценность конкретных рекомендаций по выбору того или иного препарата, поскольку создание рекомендаций порой не успевает за изменчивостью возбудителей. Рекомендации общественных организаций по выбору антибактериальной терапии при обострении хронической обструктивной болезни легких приведены в табл. 3.

Традиционно в России при хронических заболеваниях респираторной системы использовались мукорегуляторные средства. В настоящее время мукорегуляторы не включены в перечень средств, обязательных к применению при обострениях этого заболевания (GOLD, 2002). Тем не менее, при явлениях мукостаза, наличии гнойной трудноотделяемой мокроты целесообразно применение мукорегуляторных средств, среди которых препаратом выбора может быть ацетилцистеин. Дозировки ацетилцистеина определяются индивидуально и составляют от 100 до 600 мг в сутки на протяжении периода мукостаза.

Усугубление дыхательной недостаточности, нередко возникающее при обострениях 2-3-й стадий хронической обструктивной болезни легних и проявляющееся снижением раО2 менее 60 мм рт. ст., требует применения кислородотерапии. Основная цель кислородотерапии - достижение раО2 по меньшей мере 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) в покое и saO2 не менее 90%. Оксигенотерапия высокими концентрациями О2 у больных хронической обструктивной болезнью легких может приводить к гиперкапнии и ацидозу, что затрудняет проведение этого вида лечения. Однако риск острой гипоксемии значительно превышает риск тяжелой гиперкапнии. Назначение контролируемой оксигенотерапии должно быть рекомендовано для всех больных с тяжелым обострением заболевания.

После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока - 1-2 л/мин.) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси - 24-28%) газовый состав крови должен контролироваться каждые 30-45 мин. (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии). Большинству больных хронической обструктивной болезнью легких достаточно потока О2 1-2 л/мин., однако, у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4-5 л/мин. Рекомендуется проведение кислородотерапии не менее 15 ч./сут. Максимальные перерывы между сеансами не должны превышать 2 ч. подряд, т.к. большие перерывы приводят к значительному нарастанию легочной гипертензии.

Для эффективного лечения кислородом необходим полный отказ больного от курения и алкоголя. Если после 30-45-минутной ингаляции О2 больного с острой дыхательной недостаточностью эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, принимается решение о вспомогательной вентиляции легких. В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. Показания к проведению неинвазивной вентиляции:

- тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии;

- постоянная или нарастающая гипоксемия (раО2 < 6,7 кПа, 50 мм рт. ст.) несмотря на применение оксигенотерапии или тяжелые (прогрессирующие) гиперкапния (раСО2 более 9,3 кПа, 70 мм рт. ст.) или респираторный ацидоз (рН < 7,30).

Эффективность этого метода лечения дыхательной недостаточности достигает 80-85% и сопровождается повышением pH, снижением уровня гиперкапнии, уменьшением одышки уже в первые 4 ч лечения.

При неэффективности неинвазивной вентиляции легких показана искусственная вентиляция легких.

Показания к проведению инвазивной механической вентиляции:

- тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки;

- тахипное более 35 в мин.;

- угрожающая жизни гипоксемия (раО2 менее 40 мм рт. ст.);

- тяжелый ацидоз (pH < 7,25) и гиперкапния (раСО2 более 60 мм рт. ст.);

- остановка дыхания;

- бессознательное состояние;

- сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок, сердечная недостаточность);

- другие осложнения (метаболические расстройства, сепсис, пневмония, эмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот);

- неэффективность неинвазивной вентиляции.

Организация медицинской помощи в амбулаторных условиях по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Госпитализация подобных больных показана лишь в исключительных случаях при обострении хронической обструктивной болезни легких, которое не контролируется в амбулаторных условиях: нарастание гипоксемии, возникновение или нарастание гиперкапнии, декомпенсация легочного сердца. Пребывание в стационаре должно быть краткосрочным, направленным на купирование обострения и установление нового режима амбулаторного лечения. Показания для госпитализации в пульмонологическое отделение (GOLD, 2002):

- значительное нарастание интенсивности симптомов, таких, как внезапно развившаяся тяжелая одышка в покое;

- тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких;

- появление новых клинических признаков (например, цианоз, периферические отеки);

- неэффективность начальной лекарственной терапии обострения;

- возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний;

- впервые возникшие аритмии;

- диагностическая неопределенность;

- неэффективное лечение на дому.

Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии:

- тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии:

- спутанное сознание, летаргия, кома;

- постоянная или нарастающая гипоксемия (раО2 менее 6,7 кПа, 50 мм рт. ст.), несмотря на применение оксигенотерапии, или тяжелые (прогрессирующие) гиперкапния (раСО2 более 9,3 кПа, 70 мм рт. ст.), или респираторный ацидоз (рН < 7,30).

Показания для выписки больных из стационара:

- потребность в ингаляциях бета2-агонистов не чаще чем через каждые 4 ч;

- пациент может самостоятельно ходить по комнате, самостоятельно есть и спать без частого пробуждения от одышки;

- состояние пациента стабильное на протяжении 12-24 ч;

- газы артериальной крови стабильны на протяжении 12-24 ч;

- пациент (или лицо, ухаживающее за ним дома) полностью понимает, как правильно принимать лекарства;

- длительное наблюдение и домашний уход обеспечены (патронажная медсестра, доставка кислорода, диета);

- пациент, члены его семьи и врач уверены в том, что пациент сможет успешно лечиться дома.

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ

7.1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь легких

Стадия: 1-3

Фаза: стабильное течение

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: J44

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Анамнестические признаки: указание на продолжительное (не менее года) действие факторов риска (курение, профессиональные вредности, воздействие аэрополлютантов).

Данные анамнеза и функционального исследования свидетельствуют о наличии заболевания.

Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% должных величин, 30% </= ОФВ1 < 80%.

7.1.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям данной модели.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
A01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов	1
A02.09.001	Измерение частоты дыхания	1
A02.09.002	Измерение окружности грудной клетки	1
A02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1
A02.12.001	Исследование пульса	1
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1
A05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1
A05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	1
A06.09.008	Рентгенография легких	1
A08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1
A09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1
A09.09.001	Микроскопия мазков мокроты	1
A12.09.002	Исследования дыхательных объемов при медикаментозной провокации	1
A12.05.026	Исследование уровня кислорода в крови	По потребности

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

При сборе анамнеза и изучении жалоб оценивается указание на длительное воздействие факторов риска (активное и пассивное курение, профессиональные и др.), оценивается скорость прогрессирования симптоматики болезни, в первую очередь одышки, связанной с физической нагрузкой (характерно медленное и необратимое нарастание симптоматики). Оценивают признаки: постоянное покашливание, скудное количество мокроты, отделяемой преимущественно по утрам, наличие или отсутствие одышки в покое и при физической нагрузке.

Физикальное исследование направлено на выявление признаков хронической обструктивной болезни легких, наличие клинических признаков эмфиземы. В легких при аускультации возможно обнаружение разнотембровых сухих хрипов. Частота дыхательных движений у больных не должна выходить за пределы 16-22 в 1 мин. Пульс в пределах 60-90 уд./мин.

При анализе электрокардиографии обращают внимание на признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца (увеличение зубца P, R3 > R1), сердечный ритм.

Рентгенологически исключают пневмонию и другие возможные причины кашля (опухоль, очаговые тени, диссеминированные процессы).

Уровень эритроцитов более 5,0 x 10 и гемоглобина более 150

г/л показывает наличие вторичного эритроцитоза.

Лейкоцитоз (более 8,0 x 10 ), сдвиг влево (более 5%

палочкоядерных нейтрофилов) в лейкоцитарной формуле, токсическая

зернистость нейтрофилов характеризуют активность воспаления.

Основные ориентиры для больных хронической обструктивной болезни легких: ОФВ1/ФЖЕЛ (всегда менее 70%) и ОФВ1, снижение которого ниже 80% определяет глубину обструкции и стадию болезни (1-я стадия ОФВ1 >/= 80% должных величин; 2-я стадия - 50% </= ОФВ1 < 80%; 3-я стадия - 30% </= ОФВ1 < 50%).

Для уточнения выраженности и обратимости нарушений бронхиальной проходимости проводится исследование дыхательных объемов и скоростных показателей при медикаментозном воздействии с использованием ингаляций сальбутамола или фенотерола. Прирост ОФВ1 при хронической обструктивной болезни легких не превышает 15%. Именно этот показатель и составляет обратимый компонент бронхиальной обструкции.

Микроскопия мазков мокроты позволяет выявить клеточный состав (нейтрофилез) и характер бактериальной флоры (грамположительной или грамотрицательной), в том числе и наличие микобактерий туберкулеза.

Исследование уровня кислорода в крови проводится при наличии у больного одышки. Используется пульсоксиметрия (исследуется насыщение крови кислородом в процентах).

Исследование уровня кислорода в крови инвазивным методом проводится при показателях пульсоксиметрии 90% и менее. При показателях уровня кислорода в крови мене 60 мм рт. ст. больной переходит в модель осложненной хронической обструктивной болезни легких.

7.1.5. Требования к лечению

амбулаторно-поликлиническому

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
A01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов	1
A02.09.001	Измерение частоты дыхания	1
A02.12.001	Исследование пульса	1
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1
A12.09.001	Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	1
A13.31.003	Аутогенная тренировка	1
A25.09.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1
A25.09.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1
A25.09.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1
A19.09.001	Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы	10
D05.01.01.01	Организация обучения и пропаганды здорового образа жизни

7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

При проведении лечения необходим контроль за основными параметрами, характеризующими хроническую обструктивную болезнь легких: аускультативные феномены, число дыхательных движений, ОФВ1 пульс. Изменения этих показателей характеризуют эффективность лечения и позволяют контролировать прогрессирование хронической обструктивной болезни легких. Поскольку выраженность основных признаков, по которым оценивается эффективность терапии стабильной хронической обструктивной болезни легких в разных стадиях различна, общим для больных во всех стадиях является поддержание стабилизации показателей продолжительностью не менее месяца. Что касается ОФВ1 то показателем контроля за прогрессированием заболевания является падение этого показателя не более 60 мл в год.

Исследование ОФВ1 проводится для контроля за эффективностью проводимой бронходилатирующей терапией.

Реабилитационные мероприятия

(уровень убедительности доказательств А)

Назначение лечебно-оздоровительного режима зависит от стадии хронической обструктивной болезни легких. При всех стадиях следует избегать воздействия аэрополлютантов как бытовой, так и производственной природы. Физическая активность обязательна для больных 1-3 стадий хронической обструктивной болезни легких. При 1-й стадии ограничений в активности практически нет. При 2-3 стадиях активность лимитирована выраженностью одышки. При нарастании одышки нагрузку следует прекратить.

Лечебная физкультура проводится постоянно по соответствующим методикам усиления работы дыхательной мускулатуры.

Профилактика состоит в усилении борьбы с табакокурением. Занятия по прекращению курения - обязательный компонент лечения больных хронической обструктивной болезни легких любой стадии (уровень убедительности доказательств А). Больному необходимо разъяснить вредоносное действие курения: влияние курения на выраженность симптомов, скорость прогрессирования болезни. Следует обучить больного основным приемам ограничения курения (аутотренинг, при его недостаточности - никотинзамещающая терапия), дать задания для самостоятельной борьбы с табакокурением. Необходимо учитывать, что даже короткая разъяснительная беседа врача приносит свою пользу. Проведение образовательной программы состоит в разъяснении больному сущности хронической обструктивной болезни легких, основных принципах ее диагностики и лечения, мерах профилактики, самоконтроля и самопомощи. Основная цель - сделать больного активным участником лечебного процесса (уровень убедительности доказательств А).

7.1.7. Требования к лекарственной помощи

Наименование группы	Кратность (продолжительность) лечения
Средства, влияющие на органы дыхания Противоастматические средства	Согласно алгоритму
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны Глюкокортикостероиды	По потребности
Противовоспалительные средства	По потребности
Прочие препараты для лечения заболеваний органов дыхания, не обозначенные в других рубриках Муколитики, мукорегуляторы	По потребности
Средства для профилактики и лечения инфекций Вакцины для профилактики гриппа и пневмококковой инфекции	По потребности

7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

Средства, влияющие на органы дыхания

Противоастматические средства

Для лечения стабильной хронической обструктивной болезни легких используются бронходилатирующие препараты:

- сальбутамол (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 100 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке, либо по потребности для купирования одышки);

- ипратропия бромид (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 20 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке);

- фенотерол (короткодействующие препараты) (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 100 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке, либо по потребности для купирования одышки);

- салметерол (ингаляции по 1 дозе (1 доза - 25 мкг) 2 раза в день);

- формотерол (ингаляции по 1 дозе (1 доза - 12,5 мкг) 2 раза в день);

- теофиллин (пролонгированные по 100-300 мг/сут.).

Комбинации бронходилатирующих средств эффективнее монотерапии (уровень убедительности доказательств А).

Неполовые гормоны, синтетические субстанции

и антигормоны

Глюкокортикостероиды

Показаниями для применения ингаляционных глюкокортикостероидов (беклометазон: 800 мкг/сут., будесонид: 800 мкг/сут., флутиказон: 500-1000 мкг/сут.) являются частые обострения в анамнезе (более 3 раз в год), требующие назначения антибиотиков и системных кортикостероидов и снижение ОФВ1 менее 50% должных величин. В таких случаях оптимальным является сочетание применения ингаляционных глюкокортикостероидов с пролонгированными бета2-агонистами, возможно в виде фиксированных комбинаций (уровень убедительности доказательств А). Ввиду многообразия нежелательных явлений теофиллина (в т.ч. и серьезных), его применение должно проводиться с определенной осторожностью.

В то же время при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном или безуспешном применении более эффективных бронходилататоров и глюкокортикоидов назначение препаратов теофиллина представляется вполне оправданным.

Противовоспалительные средства

Для проведения противовоспалительного лечения можно назначать 1-2-месячный курс фенспирида по 80 мг дважды в день, что наиболее эффективно в 1-2 стадиях (уровень убедительности доказательств С).

Прочие препараты для лечения заболеваний органов

дыхания, не обозначенные в других рубриках

Муколитики

Муколитики назначаются при явлениях мукостаза, проявляющегося затруднением отделения вязкой гнойной мокроты (уровень убедительности доказательств С):

- ацетилцистеин (до 600 мг/сут.);

- амброксол (30 мг 3 раза в день).

Средства для профилактики и лечения инфекций

Вакцины

Вакцина для профилактики гриппа существенно снижает риск обострения и уменьшает колонизацию микроорганизмов в респираторном тракте (уровень убедительности доказательств А). Вакцинация обычно проводится ежегодно ранней осенью путем однократного подкожного введения дозы вакцины.

Применение поливалентных бактериальных полисахаридных пневмококковых вакцин также уменьшает частоту и тяжесть обострений (по данным Ассоциации по практике иммунизации США, уровень убедительности доказательств А), однако в настоящее время идет дальнейшее изучение лечебных возможностей бактериальных вакцин.

7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

Трудовая деятельность предполагает ограничение физической нагрузки. Критерием избыточной физической нагрузки является появление или нарастание респираторной симптоматики (одышка, кашель). Специальных требований к режиму отдыха нет.

7.1.10. Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Больным показана легкоусвояемая пища. Категорически запрещается переедание (даже низкокалорийной пищи), так как большие объемы пищи могут отрицательно влиять на механику дыхания, усиливая одышку, ведя к формированию дыхательной недостаточности.

7.1.11. Форма информированного согласия пациента

при выполнении Протокола

Добровольное согласие пациента дается в письменном виде.

7.1.12. Дополнительная информация для пациента

и членов его семьи

Необходимо систематически и настойчиво ограничивать воздействие факторов риска (курение и пр.). При этом следует помнить, что прекращение курения ведет к улучшению состояния не сразу, а в течение длительного времени - 6-12 мес.

Обязательным является постоянное проведение занятий лечебной физкультурой, позволяющих поддерживать работоспособность дыхательной мускулатуры и оказывать общетонизирующее действие.

Обязательно систематически принимать комбинацию бронходилататоров, подобранную врачом. В случае снижения ее эффективности - нарастание респираторной симптоматики - обращаться к врачу.

Поводом для внеплановой встречи с врачом являются: нарастание одышки, усиление кашля, увеличение мокроты и изменение ее цвета, появление отеков на ногах. В этих случаях надо увеличить дозу бронходилататоров и встретиться с врачом.

7.1.13. Правила изменения требований при выполнении

Протокола и порядок исключения пациента из Протокола

1. При отсутствии признаков хронической обструктивной болезни легких (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии хронической обструктивной болезни легких, пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим заболеванием или синдромом.

3. При выявлении наряду с признаками хронической обструктивной болезни легких признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощь оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего лечения хронической обструктивной болезни легких;

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.1.14. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентиро- вочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Улучшение состояния	50	Улучшение общего самочувствия, нарастание переносимости физических нагрузок	4 нед.	Диспансеризация
Прогрес- сирование	30	Нарастание одышки, снижение переносимости физической нагрузки, усиление кашля	На любом этапе	Госпитализация
Отсутствие эффекта	16,995	Сохранение на прежнем уровне выраженности одышки, выделения мокроты	4 нед.	Диспансеризация, консультация пульмонолога
Развитие ятрогенных осложнений	3	Аллергические реакции, побочные эффекты противо- астматических средств	На любом этапе	В зависимости от вида осложнений, лечение осуществляется согласно требованиям соответствующего протокола
Летальный исход	0,005	-	На любом этапе

7.1.15. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.2. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь легких

Стадия: 1-2

Фаза: обострение

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: J44

7.2.1. Критерии и признаки, определяющие

модель пациента

Указание на продолжительное действие факторов риска (курение, профессиональные вредности, воздействие аэрополлютантов).

Основные клинические признаки соответствуют хронической обструктивной болезни легких 1-2 стадий (кашель, одышка при физической нагрузке), однако для обострения характерно внезапно наступающее ухудшение состояния с нарастанием выраженности основных симптомов.

Ухудшение состояния: нарастание одышки, усиление кашля, снижение толерантности физической нагрузки, снижение ОФВ1 в сравнении с показателями в стабильном состоянии в течение последних 2-3 дней. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 < 80% должных величин (нижняя граница ОФВ1 определяется тяжестью обострения, но не менее 30%). Пульсоксиметрия не менее 90%, содержание кислорода в крови не менее 65 мм рт. ст.

7.2.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям данной модели.

7.2.3. Требования к диагностике

амбулаторно-поликлинической

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
A01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов	1
A02.09.001	Измерение частоты дыхания	1
A02.09.002	Измерение окружности грудной клетки	1
A02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1
A02.12.001	Исследование пульса	1
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1
A05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1
A05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	1
A06.09.008	Рентгенография легких	1
A08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1
A09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1
A09.09.001	Микроскопия мазков мокроты	1
A12.09.002	Исследования дыхательных объемов при медикаментозной провокации	1
A12.05.026	Исследование уровня кислорода в крови	По потребности

7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

немедикаментозной помощи

Физикальное исследование направлено на выявление признаков обострения хронической обструктивной болезни легких, наличие клинических признаков эмфиземы. В легких при аускультации возможно обнаружение разнотембровых сухих хрипов. Частота дыхательных движений у больных этой модели не должна выходить за пределы 20-25 в 1 мин. Пульс в пределах 80-110.

При частоте дыхания более 25 показана пульсоксиметрия, при показателях пульсоксиметрии ниже 90% - исследование газового состава крови.

Уровень эритроцитов более 5,0 x 10 и гемоглобина более 150

г/л показывает наличие вторичного эритроцитоза.

Лейкоцитоз (более 8,0 x 10 ), сдвиг влево (более 5%

палочкоядерных нейтрофилов) в лейкоцитарной формуле, токсическая

зернистость нейтрофилов характеризуют активность воспаления.

Исследование функции внешнего дыхания: основные ориентиры для больных хронической обструктивной болезнью легких ОФВ1/ФЖЕЛ (всегда менее 70%) и ОФВ1, снижение которого ниже 80% определяет глубину обструкции и стадию болезни (1-я стадия - ОФВ1 >/= 80% должных величин; 2 стадия - 50% </= ОФВ1 < 80%). Однако при обострении ОФВ1 может снижаться менее показателей, характерных для каждой стадии. При купировании обострения показатели ОФВ1 обычно возвращаются к исходным цифрам. Для уточнения выраженности и обратимости нарушений бронхиальной проходимости проводится исследование дыхательных объемов и скоростных показателей при медикаментозном воздействии с использованием ингаляций сальбутамола или фенотерола. Прирост ОФВ1 при хронической обструктивной болезни легких не превышает 15%. Именно этот показатель и составляет обратимый компонент бронхиальной обструкции.

Микроскопия мазков мокроты позволяет выявить клеточный состав (нейтрофилез) и характер бактериальной флоры (грамположительная или грамотрицательная), в том числе и наличие микобактерий туберкулеза.

7.2.5. Требования к лечению

амбулаторно-поликлиническому

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
A01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов	3
A01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов	3
A01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов	3
A01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов	3
A01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов	3
A02.09.001	Измерение частоты дыхания	3
A02.12.001	Исследование пульса	3
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	3
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1
A12.09.001	Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	1
A13.31.003	Аутогенная тренировка	1
A25.09.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1
A25.09.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1
A25.09.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1
A19.09.001	Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы	10
D05.01.01.01	Организация обучения и пропаганды здорового образа жизни	2

7.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

При проведении лечения необходим контроль за основными

параметрами, характеризующими хроническую обструктивную болезнь

легких: аускультативные феномены, число дыхательных движений,

пульс, ОФВ1. Исследование лейкоцитов периферической крови и

микроскопия мазков мокроты характеризуют динамику активности

воспаления. Положительной динамикой признаков обострения

хронической обструктивной болезни, легких, свидетельствующей об

эффективности лечения обострения, является: уменьшение

распространенности и выраженности хрипов (вплоть до полного

исчезновения), уменьшение числа дыхательных движений до 18-20 в

покое, уменьшение тахикардии менее 90 уд./мин., улучшение

показателей ОФВ1 на менее чем на 10% от исходных величин. В

периферической крови должна происходить нормализация общего

количества лейкоцитов (6-8 x 10 ) и нормализация содержания

палочкоядерных нейтрофилов (не более 6%). В мазках мокроты должны

исчезать кокковая флора и уменьшаться количество лейкоцитов. Эти

положительные сдвиги должны происходить в течение первой недели

лечения обострения.

Назначение лечебно-оздоровительного режима. При всех стадиях следует избегать воздействия аэрополлютантов как бытовой, так и производственной природы. Физическая активность должна быть лимитирована выраженностью одышки. При нарастании одышки нагрузку следует ограничить. Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы является важным необходимым компонентом лечения на любом этапе развития заболевания. С учетом тяжести и проявлений обострения интенсивность и направленность тренирующих упражнений должны быть корригированы.

Профилактическое лечение состоит в усилении борьбы с табакокурением. Занятия по прекращению курения - обязательный компонент лечения больных хронической обструктивной болезни легких любой стадии (уровень убедительности доказательств А). Больному необходимо разъяснить вредоносное действие курения: влияние курения на выраженность симптомов, скорость прогрессирования болезни. Следует обучить больного основным приемам ограничения курения (аутотренинг, при его недостаточности - никотинзамещающая терапия), дать задания для самостоятельной борьбы с табакокурением. Необходимо учитывать, что даже короткая разъяснительная беседа врача приносит свою пользу. Проведение образовательной программы состоит в разъяснении больному сущности хронической обструктивной болезни легких, основных принципах ее диагностики и лечения, мерах профилактики, самоконтроля и самопомощи. Основная цель - сделать больного активным участником лечебного процесса (уровень убедительности доказательств А).

Лечение может проводиться амбулаторно при наличии дома соответствующих условий. Реабилитационные мероприятия проводятся в течение всего периода обострения и характеризуются меньшей интенсивностью упражнений, тренирующих дыхательную мускулатуру.

7.2.7. Требования к лекарственной помощи

Наименование группы	Кратность (продолжительность) лечения
Средства, влияющие на органы дыхания Противоастматические средства	Согласно алгоритму
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны Глюкокортикостероиды	По потребности
Средства для профилактики и лечения инфекций Антибактериальные средства	По потребности
Прочие препараты для лечения заболеваний органов дыхания, не обозначенные в других рубриках Муколитики, мукорегуляторы	По потребности

7.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

Средства, влияющие на органы дыхания

Противоастматические средства

Назначение лекарственной терапии подразумевает назначение или интенсификацию бронхорасширяющей терапии в виде применения комбинации бронходилатирующих средств (уровень убедительности доказательств А).

Бронходилатирующая терапия направлена на улучшение бронхиальной проходимости за счет уменьшения отека слизистой, уменьшения гиперсекреции и снижения выраженности бронхоспазма. Под влиянием адекватной бронходилатирующей терапии должно произойти увеличение ОФВ1 не менее чем на 10% в течение первой недели лечения обострения.

Для купирования развившегося обострения применяется один из бронходилатирующих препаратов:

- сальбутамол (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 100 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке либо по потребности для купирования одышки);

- ипратропия бромид (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 20 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке);

- фенотерол (ингаляции по 1-2 (1 доза - 100 мкг) дозе 2-3 раза в день в плановом порядке либо по потребности для купирования одышки) (короткодействующие препараты);

- пролонгированные бронходилататоры:

- салметерол (ингаляции по 1 дозе (50 мкг) 2 раза в день);

- формотерол (ингаляции по 1 дозе (12,5 мкг) 2 раза в день);

- теофиллин (пролонгированный по 100-300 мг/сут.).

Комбинации бронходилатирующих средств эффективнее монотерапии. В период обострения препаратами "первой линии" являются фиксированная комбинация ипратропия бромида и фенотерола, бета2-агонисты короткого действия - сальбутамол, фенотерол (уровень убедительности доказательств А).

Применение небулайзеров при обострении предпочтительнее у тяжелых больных, которые из-за выраженной одышки не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими дозированных аэрозольных ингаляторов и пространственных насадок. По достижении же клинической стабилизации больные возвращаются к привычным средствам доставки (дозированные аэрозольные или пудросодержащие ингаляторы).

Ввиду многообразия нежелательных эффектов теофиллина его применение должно проводиться с определенной осторожностью. В то же время при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном или безуспешном применения более эффективных бронходилататоров и глюкокортикоидов назначение препаратов теофиллина представляется вполне оправданным.

Неполовые гормоны, синтетические субстанции

и антигормоны

Глюкокортиноиды

В настоящее время общепризнано (уровень убедительности доказательств А), что в случаях обострения хронической обструктивной болезни легких, сопровождающихся снижением ОФВ1 менее 50% от должных величин, глюкокортикоиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Терапия системными глюкокортикоидами внутрь способствует более быстрому увеличению ОФВ1, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации, а также снижению числа таких осложнений, как смерть от любой причины, потребность в интубации, повторное проведение интенсивной терапии и др. Назначать глюкокортикоиды нужно как можно раньше.

Точно рекомендуемая дозировка окончательно не определена, однако, с учетом серьезного риска развития нежелательных явлений при высокодозной стероидной терапии, приемлемым компромиссом между эффективностью и безопасностью следует признать прием 30-40 мг преднизолона на протяжении 10-14 дней. Дальнейшее продолжение лечения не приводит к повышению эффективности и одновременно повышает риск развития нежелательных явлений.

Средства для профилактики и лечения инфекций

Антибактериальные средства

Показаниями к антибактериальной терапии больных, переносящих обострение хронической обструктивной болезни легких, являются усиление одышки, увеличение объема мокроты и гнойный ее характер. Продолжительность антибактериальной терапии больных, переносящих обострение хронической обструктивной болезни легких, составляет, как правило, 7-14 дней. Антибиотиками выбора являются:

- амоксициллин (по 500 мг 2 раза в день per os);

- амоксициллин + клавулановая кислота (по 1 табл. 375 мг 3 раза в сутки per os), азитромицин (500 мг/сут. per os 1 раз в сутки);

- кларитромицин (500 мг per os 1 раз в сутки);

- левофлоксацин (500 мг per os 1 раз в сутки);

- моксифлоксацин (400 мг per os 1 раз в сутки).

Антибактериальная терапия считается эффективной, когда на 3-й день ее проведения происходит нормализация температуры, уменьшение гнойности мокроты и снижение выраженности одышки. При отсутствии положительного влияния антибиотикотерапии в трехдневный срок необходимо сменить антибиотики.

Для потенцирования эффекта антибиотиков можно назначать 2-недельный курс фенспирида по 80 мг дважды в день (уровень убедительности доказательств С).

Прочие препараты для лечения заболеваний

органов дыхания, не обозначенные в других рубриках

- ацетилцистеин (600 мг per os 1 раз в сутки);

- амброксол (30 мг per os 3 раза в сутки).

7.2.9. Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

Больной хронической обструктивной болезнью легких в период обострения в 1-2 стадиях заболевания, нетрудоспособен. Специальных рекомендаций к режиму отдыха нет.

7.2.10. Требования к уходу за пациентом и

вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

7.2.11. Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Больным показана легкоусвояемая пища. Категорически запрещается переедание (даже низкокалорийной пищи), т.к. большие объемы пищи могут отрицательно влиять на механику дыхания, усиливая одышку, ведя к формированию дыхательной недостаточности. При высокой температуре показано обильное питье.

7.2.12. Форма информированного согласия пациента

при выполнении Протокола

Добровольное согласие пациента дается в письменном виде.

7.2.13. Дополнительная информация для пациента

и членов его семьи

В настоящий момент у больного обострение хронической обструктивной болезни легких, требующее интенсификации всех методов лечения. Важнейший этап - профилактика, заключающийся в прекращении курения. Необходимо создавать условия для полного избавления от табакозависимости. Первый этап - разъяснительная работа - больной должен понять значимость вреда, наносимого ему курением и другими факторами риска. Необходимо сформировать сильную мотивацию к прекращению курения, которая в состоянии преодолеть табачную зависимость. При недостаточной эффективности психотерапевтического воздействия возможно использование никотинзамещающих средств. При амбулаторном лечении основными показателями, требующими срочного обращения к врачу, являются нарастание одышки при уже начатой терапии обострения, появление отеков на ногах, кровохаркание, усиление цианоза.

7.2.14. Правила изменения требований при выполнении

Протокола и порядок исключения пациента из Протокола

3. При выявлении, наряду с признаками хронической обструктивной болезни легких, признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощь оказывается в соответствии с требованиями:

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.2.15. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентиро- вочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Улучшение состояния	60	Уменьшение одышки, выделения мокроты, улучшение общего самочувствия	2 нед.	Показана диспансеризация
Прогрес- сирование	30	Нарастание выраженности одышки, выделения мокроты, повышение температуры, появление новых симптомов, ухудшение самочувствия	На любом этапе	Госпитализация
Отсутствие эффекта	6,995	Сохранение на прежнем уровне выраженности одышки, выделения мокроты	2 нед.	Госпитализация
Развитие ятрогенных осложнений	3	Аллергические реакции, побочные эффекты противо- астматических средств	На любом этапе	В зависимости от вида осложнений лечение осуществляется согласно требованиям соответствующего протокола
Летальный исход	0,005		На любом этапе

7.2.16. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.3. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь легких

Стадия: 2-4

Фаза: стабильное течение

Осложнение: хроническая дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце

Код по МКБ-10: J44

7.3.1. Критерии и признаки, определяющие

модель пациента

Анамнестические признаки: указание на продолжительное действие факторов риска (курение, профессиональные вредности, воздействие аэрополлютантов).

Жалобы на постоянный кашель со скудной мокротой, преимущественно по утрам. Одышка возникает даже при небольшой физической нагрузке и обычно является основным поводом для обращения за медицинской помощью. Сердцебиение при физической нагрузке. Периферические отеки.

Физикальное исследование. Тахипное - частота дыхания в покое или при нагрузке (в зависимости от стадии болезни) возрастает до 20-25. Серый цианоз, усиливающийся при физической нагрузке. Увеличение переднезаднего размера грудной клетки, перкуторно-легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации - могут выявляться рассеянные сухие разнотембровые хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, возможны эпизоды дистанционных хрипов.

Лабораторные признаки: гипоксемия в покое или при физической нагрузке раО2 < 80 мм рт. ст., развивающаяся постепенно (месяцы, годы), возможна гиперкапния > 35 мм рт. ст.

Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% должных величин, ОФВ1 менее 80% должных величин и менее в зависимости от стадии болезни.

При электрокардиографическом исследовании выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца.

7.3.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям данной модели.

7.3.3. Требования к диагностике

амбулаторно-поликлинической

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
A01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов	1
A02.09.001	Измерение частоты дыхания	1
A02.09.002	Измерение окружности грудной клетки	1
A02.12.001	Исследование пульса	1
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1
A05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1
A05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	1
A06.09.008	Рентгенография легких	1
A08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1
A09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1
A09.09.001	Микроскопия мазков мокроты	1
A12.09.001	Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	1
A04.10.002	Эхокардиография	По потребности
A12.05.026	Исследование уровня кислорода в крови	По потребности
A12.05.033	Исследование уровня углекислого газа в крови	По потребности
A12.09.002	Исследования дыхательных объемов при медикаментозной провокации	По потребности

7.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

При сборе анамнеза оценивается указание на длительное воздействие факторов риска (активное и пассивное курение, профессиональные и др.), оценивается скорость прогрессирования симптоматики болезни, в первую очередь одышки, связанной с физической нагрузкой (характерно медленное и необратимое нарастание симптоматики). Оценивают признаки: постоянное покашливание, скудное количество мокроты, отделяемой преимущественно по утрам, наличие признаков дыхательной недостаточности в покое и при физической нагрузке, клинические признаки легочного сердца: тахикардия при физической нагрузке, появление отеков на ногах.

Физикальное исследование направлено на выявление признаков хронической обструктивной болезни легких, наличие клинических признаков эмфиземы, на выявление признаков легочного сердца: акцент 2-го тона на легочной артерии, отеки на ногах. Измерение частоты дыхания определяет выраженность одышки. Обычно у больных при данной модели пациента частота дыхания находится в пределах 20-24 в мин. в покое. При отклонении от этих показателей возможно появление острой дыхательной недостаточности (необходимо перевести пациента в другую модель). Исследование пульса обычно демонстрирует умеренную тахикардию, обусловленную осложнениями - 90-110 уд./мин. Измерение артериального давления на периферических артериях обычно демонстрирует нормальные показатели (110-135/65-85 мм рт. ст.). Выявляются нарушения ритма сердца и гемодинамические нарушения.

При анализе электрокардиографии обращают внимание на признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца (увеличение зубца P, R3 > R1), сердечный ритм. При появлении признаков перегрузки правых отделов сердца назначают исследование центральной гемодинамики с помощью эхокардиографии, которое может определять гипертрофию стенок правого желудочка и легочную гипертензию более 20 мм рт. ст.

Всем больным с хронической дыхательной недостаточностью и хроническим легочным сердцем показано исследование сатурации кислорода крови - пульсоксиметрия. Пульсоксиметрия характеризует насыщение крови кислородом, которое при хронической дыхательной недостаточности может снижаться ниже 90% вначале лишь при физической нагрузке, а затем и в покое. При снижении насыщения крови кислородом шике 90% необходимо исследовать парциальное давление кислорода и углекислоты в крови (норма раО2 80 мм рт. ст., СО2 - до 35 мм рт. ст.). При падении раО2 ниже 60 и подъеме СО2 более 35 мм рт. ст. необходимо решать вопрос о проведении оксигенотерапии. Появление гиперкапнии (СО2 более 35 - грозный симптом нарастания дыхательной недостаточности) возможно при прогрессировании хронической обструктивной болезни легких, поэтому необходимо исследование СО2.

Уровень эритроцитов более 5,0 x 10 и гемоглобина более 150

г/л показывает наличие вторичного эритроцитоза.

Лейкоцитоз (более 8,0 x 10 ), сдвиг влево (более 5%

палочкоядерных нейтрофилов) в лейкоцитарной формуле, токсическая

зернистость нейтрофилов характеризуют активность воспаления.

Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ФЖЕЛ всегда менее 70% должных величин, ОФВ1 характеризует глубину обструкции и стадию болезни (2-я стадия - 50% </= ОФВ1 < 80% должных величин; 3-я стадия - 30% </= ОФВ1 < 50%, 4-я стадия - ОФВ1 менее 30%). Для уточнения выраженности и обратимости нарушений бронхиальной проходимости проводится исследование дыхательных объемов и скоростных показателей при медикаментозном воздействии с использованием ингаляций сальбутамола или фенотерола.

7.3.5. Требования к лечению

амбулаторно-поликлиническому

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
A01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов	1
A02.09.001	Измерение частоты дыхания	1
A02.12.001	Исследование пульса	1
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1
A09.09.001	Микроскопия мазков мокроты	1
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1
A12.09.001	Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	1
A13.31.003	Аутогенная тренировка	1
A25.09.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1
A25.09.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1
A25.09.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1
A19.09.001	Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы	10
A18.05.010	Эритроцитаферез	По потребности
A20.09.002	Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или гипобарическая) при болезнях легких	По потребности
D05.01.01.01	Организация обучения и пропаганды здорового образа жизни	2

7.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

При проведении лечения необходим контроль за основными параметрами, характеризующими хроническую обструктивную болезнь легких: аускультативные феномены, число дыхательных движений, ОФВ1, пульс. Изменения этих показателей характеризуют эффективность лечения и позволяют контролировать степень прогрессирования хронической обструктивной болезни легких. Исследование лейкоцитов периферической крови и микроскопия мазков мокроты характеризуют динамику активности воспаления. Поскольку выраженность основных признаков, по которым оценивается эффективность терапии стабильной хронической обетруктивной болезни легких в разных стадиях, различна, общим для больных во всех стадиях является поддержание стабилизации показателей продолжительностью не менее месяца. Что касается ОФВ1, то показателем контроля за прогрессированием заболевания является падение этого показателя не более 60 мл в год.

Реабилитационные мероприятия

(уровень убедительности доказательств А)

Назначение лечебно-оздоровительного режима зависит от стадии хронической обструктивной болезни легких. При всех стадиях следует избегать воздействия аэрополлютантов как бытовой, так и производственной природы. Физическая активность обязательна для больных 2-4 стадий хронической обструктивной болезни легких. Однако активность должна быть лимитирована выраженностью одышки. При нарастании одышки нагрузку следует прекратить.

Эритроцитаферез проводится при повышении количества эритроцитов более 6,0 млн. в 1 мкл (уровень убедительности доказательств С). При выраженном полицитемическом синдроме (Hb > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются.

Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение раО2 в крови до 60 мм рт. ст., снижение saO2 < 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и saO2 < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 ч/сут.) малопоточной (2-5 л/мин.) кислородотерапии на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, газификаторы, приборы для проведения неинвазивной вентиляции с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе. Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

Реабилитационную терапию назначают при хронической обструктивной болезни легких любой степени тяжести (уровень убедительности доказательств А). Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем программа включает режим, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Проведение образовательной программы является важным компонентом лечения - состоит в разъяснении больному сущности хронической обструктивной болезни легких, основных принципах ее диагностики и лечения, мерах профилактики, самоконтроля и самопомощи. Основная цель - сделать больного активным участником лечебного процесса (уровень убедительности доказательств А). Трудовая деятельность предполагает ограничение физической нагрузки. Критерием избыточной физической нагрузки является нарастание респираторной симптоматики (одышка, кашель) сразу после физической нагрузки.

7.3.7. Требования к лекарственной помощи

Наименование группы	Кратность (продолжительность) лечения
Средства, влияющие на органы дыхания Противоастматические средства	Согласно алгоритму
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны Глюкокортикостероиды	По потребности
Прочие препараты для лечения заболеваний органов дыхания, не обозначенные в других рубриках Муколитики, мукорегуляторы	По потребности
Средства для профилактики и лечения инфекций Вакцины против гриппа и пневмококковой инфекции	1-2 раза в год

7.3.8. Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

Средства, влияющие на органы дыхания

Противоастматические средства

Бронходилатирующая терапия - главное в симптоматическом лечении хронической обструктивной болезни легких (уровень убедительности доказательств А). Ингаляционная терапия предпочтительнее. Выбор между бета2-агонистами, холинолитиками, теофиллином или их комбинациями зависит от доступности препарата, его влияния на выраженность симптомов и переносимости. Бронходилататоры назначаются для систематического применения. Длительнодействующие бронходилататоры предпочтительнее (уровень убедительности доказательств А). Комбинации бронходилататоров повышают эффективность лечения и снижают риск побочных эффектов в сравнении с наращиванием интенсивности монотерапии (уровень убедительности доказательств А). Используют следующие бронходилататоры:

- сальбутамол (ингаляции по 1-2 (1 доза - 100 мкг) дозе 2-3 раза в день в плановом порядке либо по потребности для купирования одышки),

- ипратропия бромид (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 20 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке),

- фенотерол (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 100 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке либо по потребности для купирования одышки) (короткодействующие препараты),

- салметерол (ингаляции по 1 дозе (1 доза - 50 мкг) 2 раза в день),

- формотерол (ингаляции по 1 дозе (12,5 мкг) 2 раза в день),

- теофиллины (пролонгированные по 100-300 мг/сут.).

Эффективность бронходилатирующей терапии оценивается по стабилизации ОФВ1 и по потребности в использовании короткодействующих бета2-агонистах. Потребность более 4 раз в сутки свидетельствует о недостаточной эффективности бронходилатирующей терапии.

Неполовые гормоны, синтетические субстанции

и антигормоны

Глюкокортикоиды

Показаниями для применения ингаляционных глюкокортикостероидов (беклометазон: 800 мкг/сут., будесонид: 800 мкг/сут., флутиказон: 500-1000 мкг/сут.) являются частью обострения в анамнезе (более 3 раз в год), требующие назначения антибиотиков и системных кортикостероидов и снижение ОФВ1 менее 50% должных величин. В таких случаях оптимальным является сочетание применения ингаляционных глюкокортикостероидов с пролонгированными бета2-агонистами (уровень убедительности доказательств А), возможно в виде фиксированных комбинаций.

Для проведения противовоспалительного лечения можно назначать 1-2-месячный курс фенспирида по 80 мг дважды в день (уровень убедительности доказательств С).

Прочие препараты для лечения заболеваний органов

дыхания, не обозначенные в других рубриках

- ацетилцистеин (до 600 мг/сут.);

- амброксол (30 мг 3 раза в день).

Критерием эффективности муколитиков является свободное (без усилий) отхаркивание мокроты.

Средства для профилактики и лечения инфекций

Вакцины

Вакцина для профилактики гриппа существенно снижает риск обострения и уменьшает колонизацию микроорганизмов в респираторном тракте (уровень убедительности доказательств А). Контроль эффективности вакцинации оценивается по числу обострений в течение года. Вакцинация проводится 1 раз в год путем однократного подкожного введения дозы вакцины.

Применение поливалентных бактериальных полисахаридных пневмококковых вакцин также уменьшает частоту и тяжесть обострений (по данным Ассоциации по практике иммунизации США, уровень убедительности доказательств А, однако в настоящее время идет дальнейшее изучение лечебных возможностей бактериальных вакцин).

7.3.9. Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

Специальных требований к режиму отдыха нет.

7.3.10. Требования к уходу за пациентом и

вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

7.3.11. Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

7.3.12. Форма информированного согласия пациента

при выполнении Протокола

Добровольное согласие пациента дается в письменном виде.

7.3.13. Дополнительная информация для пациента

и членов его семьи

Необходимо систематически и настойчиво ограничивать воздействие факторов риска (курение и пр.) При этом следует помнить, что прекращение курения ведет к улучшению состояния не сразу, а через длительное время - 6-12 мес.

7.3.14. Правила изменения требований при выполнении

Протокола и порядок исключения пациента из Протокола

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.3.15. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентиро- вочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Улучшение состояния	40	Уменьшение одышки, повышение толерантности физической нагрузки	4 нед.	Диспансеризация
Прогрес- сирование	40	Нарастание одышки, снижение толерантности физической нагрузки	На любом этапе	Стационарное лечение
Отсутствие эффекта	16,995	Отсутствие существенных изменений выраженности одышки, прежняя толерантность физической нагрузки	4 нед.	Диспансеризация
Развитие ятрогенных осложнений	Аллерги- ческие реакции	Побочные эффекты противо- астматических средств - тахикардия, осиплость голоса, усиление одышки	На любом этапе	В зависимости от вида осложнений лечение осуществляется согласно требованиям соответствующего протокола
Летальный исход	0,005		На любом этапе

7.3.16. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.4. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь легких

Стадия: 1-4

Фаза: обострение

Осложнение: острая дыхательная недостаточность

Код по МКБ-10: J44

7.4.1. Критерии и признаки, определяющие

модель пациента

Основные клинические и функциональные признаки хронической обструктивной болезни легких в соответствии со стадией заболевания предшествовавшей настоящему обострению и осложнению.

Острое, внезапно возникающее ухудшение состояния в течение последних нескольких дней (1-2 дня), накладывающиеся на стабильное течение заболевания и сопровождающиеся усилением одышки, снижением дневной работоспособности, усилением кашля, участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, гемодинамическая нестабильность, ОФВ1 < 1,0 л/с, раО2 < 60 мм рт. ст., saО2 < 90%.

7.4.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям данной модели.

7.4.3. Требования к диагностике в

условиях стационара

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
A01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов	1
A02.09.001	Измерение частоты дыхания	1
A02.09.002	Измерение окружности грудной клетки	1
A02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1
A02.12.001	Исследование пульса	1
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1
A05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1
A05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	1
A06.09.008	Рентгенография легких	1
A08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1
A09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1
A09.09.001	Микроскопия мазков мокроты	1
A12.09.001	Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	1
A13.31.003	Аутогенная тренировка	1
D05.01.01.01	Организация обучения и пропаганды здорового образа жизни	2
A12.05.026	Исследование уровня кислорода в крови	По потребности
A12.05.033	Исследование уровня углекислого газа в крови	По потребности

7.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

Физикальное исследование направлено на выявление признаков обострения хронической обструктивной болезни легких, наличие клинических признаков острой дыхательной недостаточности: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, гемодинамическая нестабильность. В легких при аускультации возможно обнаружение разнотембровых сухих хрипов. Частота дыхательных движений у больных обычно более 25 в мин. Пульс частый - более 90 уд./мин.

При анализе электрокардиографии обращают внимание на признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца (увеличение зубца P, R3 > R1), сердечный ритм. При появлении признаков перегрузки правых отделов сердца - исследование центральной гемодинамики с помощью эхокардиографии, которое может определять гипертрофию стенок правого желудочка и легочную гипертензию более 20 мм рт. ст.

Пульсоксиметрия проводится всем больным. При 90% насыщении крови кислородом и ниже показано исследование газового состава крови (раО2 и СО2), которое отражает выраженность нарушений газообмена. Исследование СО2 обязательно, поскольку гиперкапния (увеличение раСО2 более 35 мм рт. ст.) является неблагоприятным прогностическим показателем и требует коррекции лечения.

Уровень эритроцитов более 5,0 x 10 и гемоглобина более 150

г/л показывает наличие вторичного эритроцитоза. Лейкоцитоз (более

8,0 x 10 ), сдвиг влево (более 5% палочкоядерных нейтрофилов) в

лейкоцитарной формуле, токсическая зернистость нейтрофилов

характеризуют активность воспаления.

Основные ориентиры для больных хронической обструктивной болезнью легких: ОФВ1/ФЖЕЛ (всегда менее 70%) и ОФВ1, снижение которого ниже 80% определяет глубину обструкции и стадию болезни (1-я стадия ОФВ1 >/= 80% должных величин; 2-я стадия - 50% </= ОФВ1 < 80%; 3-я стадия - 30% </= ОФВ1 < 50%; 4-я стадия - ОФВ1 менее 30%). Однако в условиях обострения, осложненного острой дыхательной недостаточностью, ОФВ1 может быть ниже показателей той стадии хронической обструктивной болезни легких, в которой больной находился в стабильном состоянии. Исследование ОФВ1 позволяет оценить выраженность обструктивных нарушений.

Микроскопия мазков мокроты выявляет клеточный состав (нейтрофилез) и характер бактериальной флоры (грамположительная или грамотрицательная), в том числе и наличие микобактерий туберкулеза.

7.4.5. Требования к лечению в условиях стационара

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
A01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов	21
A01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов	21
A01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов	21
A01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов	21
A01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов	21
A02.09.001	Измерение частоты дыхания	21
A02.12.001	Исследование пульса	21
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	21
A05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	2
A05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	2
A08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	2
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	2
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	2
A09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	2
A09.09.001	Микроскопия мазков мокроты	3
A12.09.001	Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	2
A19.09.001	Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы	10
A20.09.001	Респираторная терапия	21
A20.09.002	Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или гипобарическая) при болезнях легких	21
A25.09.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	21
A25.09.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	21
A25.09.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	21
A12.05.026	Исследование уровня кислорода в крови	По потребности
A12.05.033	Исследование уровня углекислого газа в крови	По потребности

7.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

Обследование включает оценку динамики клинических проявлений обострения. Поскольку острая дыхательная недостаточность - состояние, требующее интенсивного наблюдения и неотложной помощи, больные подвергаются тщательному постоянному мониторингу за основными параметрами, определяющими тяжесть состояния. При адекватно проводимом лечении в течение нескольких часов или суток у больного должны происходить следующие изменения, расцениваемые как признаки улучшения состояния: нормализация частоты дыхания (число дыхательных движений должно быть в пределах 16-20 в 1 мин.), нормализация пульса (возвращение в пределы 60-90 уд./мин.), стабилизация артериального кровяного давления на цифрах, соответствующих обычному давлению у данного больного. Существенно меняется аускультативная картина, заключающаяся в исчезновении зон "немого легкого" и появлении различных хрипов (сухих, дискантовых, иногда влажных мелкопузырчатых). Уменьшается выраженность цианоза, в меньшей степени в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, просветляется сознание больного. Важным элементом контроля за состоянием больного является систематическая пульсоксиметрия, позволяющая объективно оценивать выраженность гипоксемии, показатели которой при адекватной терапии постепенно нарастают, превосходя 90%.

Оксигенотерапия назначается при сатурации крови кислородом менее 90%. Адекватный уровень оксигенации - раО2 > 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или saO2 > 90%, - как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях хронической обструктивной болезни легких. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока - 1-2 л/мин.) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси - 24-28%), газовый состав крови должен контролироваться каждые 30-45 мин. (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии).

При неэффективности оксигенотерапии через носовой катетер или через маску - прибегают к методам вспомогательной (неинвазивной или инвазивной) вентиляции легких в условиях специализированных отделений.

Назначение лечебно-оздоровительного режима подразумевает снижение интенсивности физических нагрузок, оценку необходимости проведения специальных упражнений дыхательной мускулатуры.

Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы является важным необходимым компонентом лечения на любом этапе развития заболевания. С учетом тяжести и проявлений обострения интенсивность и направленность тренирующих упражнений должна быть скорригирована.

7.4.7. Требования к лекарственной помощи

Наименование группы	Кратность (продолжительность) лечения
Средства, влияющие на органы дыхания Противоастматические средства	Согласно алгоритму
Средства для наркоза Кислород	Согласно алгоритму
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны Глюкокортикостероиды	По потребности
Средства для профилактики и лечения инфекций Антибактериальные средства	По потребности
Противовоспалительные средства	По потребности
Прочие препараты для лечения заболеваний органов дыхания, не обозначенные в других рубриках Муколитики, мукорегуляторы	По потребности

7.4.8. Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

Средства, влияющие на органы дыхания

Противоастматические средства

Для купирования развившегося обострения применяются бронходилатирующие препараты:

- сальбутамол (ингаляции по 2-4 дозы (100 мкг в дозе) каждые 20-30 мин. первый час; далее в той же дозе каждые 1-4 ч., затем поддерживающая терапия 1-2 вдоха каждые 4-6 ч.);

- ипратропия бромид (ингаляции по 1-2 дозе (20 мкг в дозе) 2-3 раза в день в плановом порядке);

- фенотерол (ингаляции по 1-2 дозе (100 мкг в дозе) 2-3 раза в день в плановом порядке либо по потребности для купирования одышки) (короткодействующие препараты);

- салметерол (ингаляции по 1 дозе (50 мкг в дозе) 2 раза в день);

- формотерол (ингаляции по 1 дозе (12,5 мкг в дозе) 2 раза в день);

- теофиллины (пролонгированный по 100-300 мг/сут.).

Комбинации бронходилатирующих средств эффективнее монотерапии. В период обострения препаратами "первой линии" являются фиксированная комбинация ипратропия бромида и фенотерола, бета2-агонисты короткого действия - салбутамол, фенотерол (уровень убедительности доказательств А).

Применение небулайзеров предпочтительнее у тяжелых больных, которые из-за выраженной одышки не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими дозированных аэрозольных ингаляторов и пространственных насадок. По достижении же клинической стабилизации больные возвращаются к привычным средствам доставки (дозированные аэрозольные или пудросодержащие ингаляторы).

Средства для наркоза

Кислород

Ингаляция кислорода в течение длительного времени на сегодняшний день является единственным методом терапии, способным снизить летальность у больных хронической обструктивной болезнью легких, осложненной острой дыхательной недостаточностью (уровень убедительности доказательств А). Задачей оксигенотерапии является коррекция гипоксемии и достижение значений парциального напряжения кислорода (раО2) > 60 мм рт. ст. и сатурации артериальной крови (saO2) > 90%. Считается оптимальным поддержание раО2 в пределах 60-65 мм рт. ст. Большинству больных хронической обструктивной болезнью легких достаточно потока О2 1-2 л/мин., хотя, конечно, у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4-5 л/мин. Рекомендуется проведение длительной кислородотерапии не менее 15 ч/сут. (уровень убедительности доказательств А). Максимальные перерывы между сеансами оксигенотерапии не должны превышать 2 ч подряд (уровень убедительности доказательств С).

Неполовые гормоны, синтетические субстанции

и антигормоны

Глюкокортикостероиды

В настоящее время общепризнанно (уровень убедительности доказательств А), что в случаях обострения хронической обструктивной болезни легких, сопровождающихся снижением ОФВ1 менее 50% от должных величин, глюкокортикоиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Терапия системными глюкокортикоидами внутрь способствует более быстрому увеличению ОФВ1, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации, а также снижению числа таких осложнений, как смерть от любой причины, потребность в интубации, повторное проведение интенсивной терапии и др. Назначать глюкокортикоиды нужно как можно раньше.

Средства для профилактики и лечения инфекций

Антибактериальные средства

Показаниями к антибактериальной терапии больных являются усиление одышки, увеличение объема мокроты и гнойный ее характер.

Продолжительность антибактериальной терапии больных составляет, как правило, 7-10 дней. Антибиотиками выбора являются:

- амоксициллин (по 500 мг 3 раза в день per os или парентерально),

- амоксициллин + клавулановая кислота (по 375 мг 3 раза в сутки per os или парентерально),

- азитромицин (500 мг/сут. per os 1 раз в сутки),

- кларитромицин (500 мг per os 1 раз в сутки или парентерально),

- левофлоксацин (500 мг per os 1 раз в сутки или в/в),

- моксифлоксацин (400 мг per os 1 раз в сутки),

- цефуроксим (по 0,75-1,5 г/сут. в/м или в/в).

Выбор способа введения зависит от тяжести обострения. При выраженной интоксикации возможна ступенчатая терапия антибиотиками: начало с парентерального введения с переходом на пероральное.

Противовоспалительные средства

Прочие препараты для лечения заболеваний органов

дыхания, не обозначенные в других рубриках

Муколитики

Муколитики (ацетилцистеин: 600 мг per os 1 раз в сутки, амброксол: 30 мг per os 3 раза в сутки) назначаются при явлениях мукостаза, проявляющегося затруднением отделения вязкой гнойной мокроты (уровень убедительности доказательств С).

7.4.9. Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

Больной острой дыхательной недостаточностью нетрудоспособен, нуждается в постельном режиме и постоянном врачебном наблюдении.

7.4.10. Требования к уходу за пациентом и

вспомогательным процедурам

Больной нуждается в постоянном врачебном наблюдении в условиях отделения интенсивной терапии.

7.4.11. Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Назначение диетической терапии производится с учетом выраженности дыхательной недостаточности и предполагает частый прием пищи малыми порциями в связи с возможным усилением одышки при большом объеме однократно принятой пищи. При высокой температуре показано обильное питье.

7.4.12. Форма информированного согласия пациента

при выполнении Протокола

Добровольное согласие пациента дается в письменном виде.

7.4.13. Дополнительная информация для пациента и

членов его семьи

Проведение образовательной программы - состоит в разъяснении больному сущности хронической обструктивной болезни легких, основных принципах ее диагностики и лечения, мерах профилактики, самоконтроля и самопомощи. Основная цель - сделать больного активным участником лечебного процесса (уровень убедительности доказательств А). В настоящий момент у больного обострение хронической обструктивной болезни легких, требующее интенсификации всех методов лечения. Важнейший этап - профилактика, заключающаяся в прекращении курения. Необходимо создавать условия для полного избавления от табакозависимости. Первый этап - разъяснительная работа: больной должен понять значимость вреда, наносимого ему курением и другими факторами риска. Необходимо сформировать сильную мотивацию к прекращению курения, которая в состоянии преодолеть табачную зависимость. При недостаточной эффективности психотерапевтического воздействия возможно использование никотинзамещающих средств.

7.4.14. Правила изменения требований при выполнении

Протокола и порядок исключения пациента из Протокола

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.4.15. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентиро- вочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Улучшение состояния	50	Уменьшение одышки, цианоза	3 нед.	Перевод на амбулаторное лечение
Прогрес- сирование	40	Нарастание дыхательной недостаточ- ности	На любом этапе	Перевод в отделение интенсивной терапии
Стабилизация	6,995	Стабилизация дыхательной недостаточ- ности на уровне начала обострения	3 нед.	Перевод на амбулаторное лечение
Развитие ятрогенных осложнений	3	Побочные эффекты применяемых лекарств	На любом этапе	В зависимости от вида осложнений лечение осуществляется согласно требованиям соответствующего протокола
Летальный исход	0,005		На любом этапе

7.4.16. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.5. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь легких

Стадия: 2-4

Фаза: обострение

Осложнение: декомпенсация легочного сердца

Код по МКБ-10: J44

7.5.1. Критерии и признаки, определяющие

модель пациента

Анамнестические признаки: указание на продолжительное действие факторов риска (курение, профессиональные вредности, воздействие аэрополютантов).

Остро возникшее ухудшение состояния в течение последних нескольких дней, накладывающееся на стабильное течение заболевания: жалобы на постоянный кашель со скудной мокротой, преимущественно по утрам; одышка при небольшой физической нагрузке, периодические отеки, усиливающиеся к вечеру; сердцебиение при физической нагрузке; возможно ощущение перебоев в сердце; тяжесть в правом подреберье.

Физикальное исследование. Серый цианоз, усиливающийся при физической нагрузке. Увеличение переднезаднего размера грудной клетки, перкуторно-легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации - могут выявляться рассеянные сухие разнотембровые хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, возможны эпизоды дистанционных хрипов. Периферические отеки. Увеличение размеров печени. Пульсация шейных вен.

Лабораторные признаки: гипоксемия при физической нагрузке - 80 < раО2 > 65 мм рт. ст.

Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% должных величин, ОФВ1 менее 80% должных величин. На электрокардиографии признаки перегрузки правых отделов сердца.

7.5.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям данной модели.

7.5.3. Требования к диагностике в

условиях стационара

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
A01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов	1
A02.09.001	Измерение частоты дыхания	1
A02.09.002	Измерение окружности грудной клетки	1
A02.12.001	Исследование пульса	1
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1
A05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1
A05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	1
A06.09.008	Рентгенография легких	1
A08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1
A09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1
A09.09.001	Микроскопия мазков мокроты	1
A12.09.001	Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	1
A12.05.026	Исследование уровня кислорода в крови	По потребности

7.5.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

При сборе анамнеза и изучении жалоб оценивается указание на длительное воздействие факторов риска (активное и пассивное курение, профессиональные и др.), оценивается скорость прогрессирования симптоматики болезни, в первую очередь одышки, связанной с физической нагрузкой (характерно медленное (в течение нескольких лет) и необратимое нарастание симптоматики), клинические признаки легочного сердца: тахикардия при физической нагрузке, периферические отеки.

Физикальное исследование направлено на выявление признаков легочного сердца: акцент 2-го тона на легочной артерии, пастозность голеней к концу дня. В легких при аускультации возможно обнаружение разнотембровых сухих хрипов. Частота дыхательных движений у больных этой модели не должно выходить за пределы 20-25 в 1 мин. Пульс - тахикардия более 90 уд./мин.

При анализе электрокардиографии обращают внимание на признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца (увеличение зубца P, R3 > R1). При появлении признаков перегрузки правых отделов сердца - исследование центральной гемодинамики с помощью эхокардиографии, которое может определять гипертрофию стенок правого желудочка и легочную гипертензию более 20 мм рт. ст. Выявляются нарушения ритма сердца и гемодинамические нарушения.

Уровень эритроцитов более 5,0 x 10 и гемоглобина более 150

г/л показывает наличие вторичного эритроцитоза.

Лейкоцитоз (более 8,0 x 10 ), сдвиг влево (более 5%

палочкоядерных нейтрофилов) в лейкоцитарной формуле, токсическая

зернистость нейтрофилов характеризуют активность воспаления.

При частоте дыхания выше 25 в минуту и наличии диффузного цианоза показано исследование уровня кислорода крови - пульсоксимерия. При снижении насыщения крови кислородом ниже 90% необходимо исследовать парциальное давление кислорода в крови и решить вопрос о проведении оксигенотерапии.

Основные ориентиры для больных хронической обструктивной болезнью легких: ОФВ1/ФЖЕЛ (всегда менее 70%) и ОФВ1, снижение которого ниже 80% определяет глубину обструкции и стадию болезни (2-я стадия - 50% </= ОФВ1 < 80%; 3-я стадия - 30% </= ОФВ1 < 50%; 4-я стадия - ОФВ1 менее 30%). Обследование ОФВ1 позволяет определить выраженность нарушений вентиляции.

Микроскопия мазков мокроты позволяет выявить клеточный состав (нейтрофилез) и характер бактериальной флоры (грамположительная или грамотрицательная).

7.5.5. Требования к лечению в условиях стационара

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
A01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов	14
A01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов	14
A01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов	14
A01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов	14
A01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов	14
A02.09.001	Измерение частоты дыхания	14
A02.12.001	Исследование пульса	14
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	14
A04.10.002	Эхокардиография	2
A05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	2
A05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	2
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	2
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	2
A12.09.001	Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	2
A19.09.001	Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы	10
A25.09.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	14
A25.09.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	14
A25.09.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	14

7.5.6. Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

Обследование включает оценку динамики клинических проявлений обострения и декомпенсации легочного сердца. При проведении лечения необходим контроль за основными параметрами, характеризующими хроническую обструктивную болезнь легких: аускультативные феномены, число дыхательных движений, ОФВ1, пульс. Изменения этих показателей характеризуют эффективность лечения и степень контроля прогрессирования хронической обструктивной болезни легких. Поскольку декомпенсация легочного сердца - состояние, требующее интенсивного наблюдения и неотложной помощи, больные подвергаются тщательному постоянному мониторингу за основными параметрами, определяющими тяжесть состояния. При адекватно проводимом лечении в течение нескольких суток у больного должны происходить следующие изменения, расцениваемые как признаки улучшения состояния: нормализация частоты дыхания (число дыхательных движений должно быть в пределах 16-20 в 1 мин.), нормализация пульса (возвращение в пределы 60-90 в 1 мин.), стабилизация артериального кровяного давления на цифрах, соответствующих обычному давлению у данного больного. Существенно уменьшается выраженность периферических отеков, уменьшаются размеры печени. Если у больного был асцит или жидкость в плевральных полостях, то они при адекватной терапии исчезают. Уменьшается выраженность цианоза, в меньшей степени в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, просветляется сознание больного. Важным элементом контроля за состоянием больного является систематическая пульсоксиметрия, позволяющая объективно оценивать выраженность гипоксемии, показатели которой при адекватной терапии постепенно нарастают, превосходя 90%. При эхокардиографии увеличиваются показатели сердечного выброса.

Из немедикаментозных методов лечения помимо оксигенотерапии у больных с хроническим легочным сердцем и полицитемией может быть применено кровопускание. Объем удаляемой крови составляет 200-300 мл. У этой же категории больных с высоким гематокритом проводят эритроцитаферез.

7.5.7. Требования к лекарственной помощи

Наименование группы	Кратность (продолжительность) лечения
Средства, влияющие на органы дыхания Противоастматические средства	Согласно алгоритму
Средства для лечения сердечной недостаточности Мочегонные, антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента	Согласно алгоритму
Прочие препараты для лечения заболеваний органов дыхания, не обозначенные в других рубриках Муколитики, мукорегуляторы	По потребности
Противовоспалительные средства	По потребности
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны Глюкокортикостероиды	По потребности
Средства для профилактики и лечения инфекций Антибактериальные средства	По потребности

7.5.8. Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

Средства, влияющие на органы дыхания

Противоастматические средства

Для купирования развившегося обострения применяются бронхорасширяющие препараты:

- сальбутамол (ингаляции по 1-2 дозе (доза - 100 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке, либо по потребности для купирования одышки),

- ипратропия бромид (ингаляции по 1-2 дозе (доза - 20 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке),

- фенотерол (ингаляции по 1-2 дозе (доза - 100 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке либо по потребности для купирования одышки) (короткодействующие препараты),

- салметерол (ингаляции по 1 дозе (доза - 50 мкг) 2 раза в день,

- формотерол (ингаляции по 1 дозе (12,5 мкг) 2 раза в день),

- теофиллины (пролонгированные по 100-300 мг/сут.).

Комбинации бронхорасширяющих средств эффективнее монотерапии. В период обострения препаратами "первой линии" являются фиксированная комбинация ипратропия бромида и фенотерола, бета2-агонисты короткого действия - сальбутамол, фенотерол (уровень убедительности доказательств А).

Ввиду многообразия нежелательных эффектов теофиллина (в т.ч. и серьезных) его применение должно проводиться с определенной осторожностью. В то же время при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном или безуспешном применения более эффективных бронхорасширяющих средств и глюкокортикоидов назначение препаратов теофиллина представляется вполне оправданным.

Средства для лечения сердечной недостаточности

Важное место в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью сердца и хроническим легочным сердцем занимают препараты, направленные на уменьшение нарушений гемодинамики и предупреждение процессов ремоделирования миокарда.

В первую очередь это касается блокаторов кальциевых каналов у больных с вторичной легочной гипертензией. Назначают нифедипин 40-80 мг/сут., дилтиазем 75 мг/сут., верапамил 80, 120, 240 мг/сут., их пролонгированные формы. Курс лечения составляет от 3 нед. до 3-12 мес.

Антагонисты кальция присоединяют к терапии с ранних стадий формирования легочной гипертензии, как при обострении хронической обструктивной болезни легких, так и в ремиссии болезни. Антагонисты кальция показаны при сочетании хронической обструктивной болезни легких с артериальной гипертонией, суправентрикулярными нарушениями ритма сердца.

У больных с хронической обструктивной болезнью легких со стабильной легочной гипертензией и декомпенсированным хроническим легочным сердцем применяют нитраты. Предпочтение отдается препаратам изосорбиду динитрату, изосорбиду мононитрату и его пролонгированным формам, назначают по 20 мг в 4-кратном приеме; длительность курсов составляет 1-1,5 мес. При легочной патологии привлекают ингаляционные способы введения препаратов.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента обоснованно включаются в терапию больных хронической обструктивной болезнью легких с компенсированным и декомпенсированным хроническим легочным сердцем. Назначают периндоприл 2-4 мг/сут., рамиприл 2,5-5 мг, лизиноприл 5 мг, фозиноприл 5-10 мг и др. Длительность терапии составляет от 2-3 нед. при обострении хронической обструктивной болезни легких до 1,5-3 мес. и более у больных с декомпенсированным хроническим легочным сердцем.

При непереносимости ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента при хронической обструктивной болезни легких возможно использование антагонистов рецепторов ангиотензина II: лозартан назначают по 50 мг в день в течение 12 нед.

Диуретики являются неотъемлемой частью терапии больных с декомпенсированным хроническим легочным сердцем. При увеличении печени, появлении отеков назначают фуросемид (40 мг утром натощак 2-3 раза в неделю); калийсберегающие средства - спиронолактон (25 мг - 3 табл. в сутки), комбинированные препараты (триампур, гидрохлоротиазид + триамтерен и др.).

При хронической обструктивной болезни легких с умеренно выраженной дыхательной недостаточностью, хроническим легочным сердцем может быть применен курс алмитрина по 50 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 4-6 нед. с последующим 2-месячным перерывом. Препарат улучшает вентиляционно-перфузионные соотношения, способствует повышению сатурации артериальной крови кислородом, не оказывая прямого стимулирующего действия на дыхательный центр.

Прочие препараты для лечения заболеваний органов

дыхания, не обозначенные в других рубриках

- ацетилцистеин (600 мг per os 1 раз в сутки);

- амброксол (30 мг per os 3 раза в сутки).

Противовоспалительные средства

При недостаточной эффективности средств обязательных для лечения в качестве противовоспалительной терапии целесообразно назначить фенспирид по 80 мг 2 раза в день на период обострения (уровень убедительности доказательств С).

Неполовые гормоны, синтетические субстанции

и антигормоны

Глюкокортикоиды

В настоящее время общепризнанно (уровень убедительности доказательств А), что в случаях обострения хронической обструктивной болезни легких, сопровождающихся снижением ОФВ1 менее 50% от должных величин, глюкокортикоиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Терапия системными глюкокортикоидами внутрь способствует более быстрому увеличению ОФВ1, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации, а также снижению числа таких осложнений как смерть от любой причины, потребность в интубации, повторное проведение интенсивной терапии и др. Назначать глюкокортикоиды нужно как можно раньше.

Средства для профилактики и лечения инфекций

Антибактериальные средства

- амоксициллин (по 500 мг 2 раза в день per os или парентерально),

- амоксициллин + клавулановая кислота (по 3 раза в сутки per os или парентерально),

- азитромицин (500 мг/сут. per os 1 раз в сутки),

- кларитромицин (500 мг per os 1 раз в сутки или парентерально),

- левофлоксацин (500 мг per os 1 раз в сутки или в/в),

- моксифлоксацин (400 мг per os 1 раз в сутки),

- цефуроксим (по 0,75-1,5 г/сут. в/м или в/в). Выбор способа введения зависит от тяжести обострения. При выраженной интоксикации возможна ступенчатая терапия антибиотиками: начало с парентерального введения с переходом на пероральное.

7.5.9. Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

Больной хронической обструктивной болезнью легких в период обострения уже во 2-й стадии заболевания, осложненного декомпенсированным легочным сердцем, нетрудоспособен.

Специальных рекомендаций к режиму отдыха нет.

7.5.10. Требования к уходу за пациентом и

вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

7.5.11. Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

7.5.12 Форма информированного согласия пациента

при выполнении Протокола

Добровольное согласие пациента дается в письменном виде.

7.5.13 Дополнительная информация для пациента и

членов его семьи

В настоящий момент у больного обострение хронической обструктивной болезни легких, требующее интенсификации всех методов лечения. Важнейший этап - профилактика, заключающийся в прекращении курения. Необходимо создавать условия, для полного избавления от табакозависимости. Большинство диагностических процедур неинвазивные и легко переносимы больным, на причиняют ему дополнительных неудобств. При амбулаторном лечении основными показателями, требующими срочного обращения к врачу, являются нарастание одышки при уже начатой терапии обострения, появление отеков на ногах, кровохаркание, усиление цианоза. При отсутствии возможности амбулаторного лечения больной должен быть помещен в специализированное пульмонологическое отделение.

Первый этап - разъяснительная работа - больной должен понять значимость вреда, наносимого ему курением и др. факторами риска. Необходимо сформировать сильную мотивацию необходимости прекращения курения, которая в состоянии преодолеть табачную зависимость.

При недостаточной эффективности психотерапевтического воздействия возможно использование никотинзамещающих средств.

7.5.14. Правила изменения требований при выполнении

Протокола и порядок исключения пациента из Протокола

2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии хронической обструктивной болезни легких, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим заболеванием или синдромом.

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.5.15. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентиро- вочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Улучшение состояния	50	Уменьшение одышки, признаков недостаточ- ности крово- обращения, выделения мокроты, улучшение общего самочувствия	2 нед.	Диспансеризация
Прогрес- сирование	30	Нарастание выраженности одышки и недостаточ- ности крово- обращения, выделения мокроты, повышение температуры, появление новых симптомов, ухудшение самочувствия	На любом этапе	Перевод в отделение интенсивной терапии
Отсутствие эффекта	16,995	Сохранение на прежнем уровне выраженности одышки, недостаточ- ности крово- обращения, выделения мокроты	2 нед.	Повторное лечение со сменой схемы терапии
Развитие ятрогенных осложнений	3	Аллергические реакции, побочные эффекты противо- астматических средств	На любом этапе	В зависимости от вида осложнений лечение осуществляется согласно требованиям соответствующего протокола
Летальный исход	0,005	-	В любое время

7.5.16. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

VIII. ГРАФИЧЕСКОЕ, ТАБЛИЧНОЕ И СХЕМАТИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

ПРОТОКОЛА

Не предусмотрено.

IX. МОНИТОРИРОВАНИЕ

КРИТЕРИИ И МЕТОДОЛОГИЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.

Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного Протокола, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Лечебно-профилактическое учреждение информируется о включении в перечень по мониторированию Протокола письменно.

Мониторирование Протокола включает:

- сбор информации: о ведении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней, включая специализированные пульмонологические учреждения (отделения);

- анализ полученных данных;

- составление отчета о результатах проведенного анализа;

- представление отчета в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Исходными данными при мониторировании являются:

- медицинская документация - карты пациента (Приложение 1);

- тарифы на медицинские услуги;

- тарифы на лекарственные препараты.

При необходимости при мониторировании Протокола могут быть использованы истории болезни, амбулаторные карты пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и иные документы.

Карты пациента (см. Приложение 1) заполняются в медицинских учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее чем через 2 нед. после окончания указанного срока.

Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 400 в год.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по протоколу и др.

ПРИНЦИПЫ РАНДОМИЗАЦИИ

В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.

ПОРЯДОК ОЦЕНКИ И ДОКУМЕНТИРОВАНИЯ ПОБОЧНЫХ

ЭФФЕКТОВ И РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики больных, регистрируется в Карте пациента (см. Приложение 1).

ПОРЯДОК ИСКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ИЗ МОНИТОРИНГА

Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием).

В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.

ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ОЦЕНКА И ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ

В ПРОТОКОЛ

Оценка выполнения Протокола проводится 1 раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Внесение изменений в Протокол проводится при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Протокола обязательного уровня.

Решение об изменениях и введении их в действие осуществляется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ

ПРОТОКОЛА

Для оценки качества жизни пациента с хронической обструктивной болезнью легких при выполнении Протокола используют аналоговую шкалу (Приложение 2).

ОЦЕНКА СТОИМОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА И

ЦЕНЫ КАЧЕСТВА

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

При мониторировании Протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований Протокола, статистических данных (заболеваемости), показателей деятельности медицинских учреждений.

ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ОТЧЕТА И ЕГО ФОРМА

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола.

Отчет представляется в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

Приложение N 1

к Протоколу ведения больных

"Хроническая обструктивная

болезнь легких"

КАРТА ПАЦИЕНТА

Амбулаторная карта (история болезни) N _______________________

Наименование учреждения ______________________________________

Дата рождения _________________ Пол: муж/жен

Дата начала заболевания ______________________________________

Дата: начала наблюдения ________ окончания наблюдения ________

Ф.И.О. __________________________________________ возраст ____

Диагноз (полностью)

Основной:

Осложнение основного:

Сопутствующий:

Модель пациента: _____________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:

Код	Наименование медицинской услуги	Отметка о выполнении (кратность)
ДИАГНОСТИКА
A01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов
A01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов
A01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов
A01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов
A01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов
A02.09.001	Измерение частоты дыхания
A02.09.002	Измерение окружности грудной клетки
A02.10.002	Измерение частоты сердцебиения
A02.12.001	Исследование пульса
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях
A04.10.002	Эхокардиография
A05.10.001	Регистрация электрокардиограммы
A05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
A06.09.008	Рентгенография легких
A08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)
A09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови
A09.09.001	Микроскопия мазков мокроты
A12.05.026	Исследование уровня кислорода в крови
A12.05.033	Исследование уровня углекислого газа в крови
A12.09.001	Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков
A12.09.002	Исследования дыхательных объемов при медикаментозной провокации
ЛЕЧЕНИЕ
A01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов
A01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов
A01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов
A01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов
A01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов
A02.09.001	Измерение частоты дыхания
A02.12.001	Исследование пульса
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях
A04.10.002	Эхокардиография
A05.10.001	Регистрация электрокардиограммы
A05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
A08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)
A09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови
A09.09.001	Микроскопия мазков мокроты
A12.05.026	Исследование уровня кислорода в крови
A12.05.033	Исследование уровня углекислого газа в крови
A12.09.001	Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков
A13.31.003	Аутогенная тренировка
A18.05.010	Эритроцитаферез
A19.09.001	Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы
A20.09.001	Респираторная терапия
A20.09.002	Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или гипобарическая) при болезнях легких
A25.09.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани
A25.09.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани
A25.09.003	Назначение лечебно- оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани
D05.01.01.01	Организация обучения и пропаганды здорового образа жизни

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПОМОЩЬ

Препараты (указать наименование)	Лекарственная форма	Доза	Количество дней	Примечание

Лекарственные осложнения (указать проявления и наименование

препарата, их вызвавшего):

__________________________________________________________________

Исход (нужное обвести):

- Улучшение состояния

- Стабилизация

- Прогрессирование

- Развитие ятрогенных осложнений

- Развитие нового заболевания, связанного с основным

- Летальный исход

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее

Протокол:

__________________________________________________________________

(название учреждения) (дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование Протокола ведения

больных в медицинском учреждении: ________________________________

┌────┬────────────────────────────────┬───────────────┬──────────┐

│ЗА- │Полнота выполнения обязательного│ да нет │Примечание│

│КЛЮ-│перечня медицинских услуг │ │ │

│ЧЕ- ├────────────────────────────────┼───────────────┼──────────┤

│НИЕ │Выполнение сроков выполнения │ да нет │ │

│ПРИ │медицинских услуг │ │ │

│МО- ├────────────────────────────────┼───────────────┼──────────┤

│НИ- │Полнота выполнения обязательного│ да нет │ │

│ТО- │перечня лекарственного │ │ │

│РИ- │ассортимента │ │ │

│РО- ├────────────────────────────────┼───────────────┼──────────┤

│ВА- │Соответствие сроков лечения │ да нет │ │

│НИИ │требованиям Протокола │ │ │

│ ├────────────────────────────────┴───────────────┴──────────┤

│ │Комментарии: │

│ │ │

│ ├────────────────────────────────┬──────────────────────────┤

│ │ │ │

│ │ ------------------------------ │ ------------------------ │

│ │ (дата) │ (подпись) │

└────┴────────────────────────────────┴──────────────────────────┘

Приложение N 2

к Протоколу ведения больных

"Хроническая обструктивная

болезнь легких"

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Ф.И.О. _____________________________ Дата заполнения _____________

КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ

НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?

Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию

Вашего здоровья.

┌─┬─ 10 (Полное благополучие)

│ │

│ ├─ 9

│ │

│ ├─ 8

│ │

│ ├─ 7

│ │

│ ├─ 6

│ │

│ ├─ 5

│ │

│ ├─ 4

│ │

│ ├─ 3

│ │

│ ├─ 2

│ │

│ ├─ 1

│ │

└─┴─ 0 (Смерть)

Приложение N 3

к Протоколу ведения больных

"Хроническая обструктивная

болезнь легких"

ФОРМУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ

Амброксол

1. Международное непатентованное название

Амброксол.

2. Основные синонимы

Амбробене, Халиксол, Амброгексал.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Муколитическое средство.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств В.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за 1 капсулу (75 мг) от 6,66 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Стимулирует пренатальное развитие легких (повышает синтез, секрецию сурфактанта и блокирует его распад). Обладает секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим действием; стимулирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, увеличивает содержание слизистого секрета и выделение поверхностно-активного вещества (сурфактанта) в альвеолах и бронхах; нормализует нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Активируя гидролизующие ферменты и усиливая высвобождение лизосом из клеток Кларка, снижает вязкость мокроты. Повышает двигательную активность ресничек мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный транспорт мокроты. Достаточно полно всасывается при любых путях введения. В печени подвергается биотрансформации, в виде водорастворимых метаболитов на 90% экскретируется с мочой, в неизмененном виде выводится 5%.

Период полувыведения увеличивается при тяжелой почечной недостаточности, но не изменяется при нарушении функции печени.

8. Показания

Заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты: острый и хронический бронхит, пневмония, хронические обструктивные болезни легких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь.

Стимуляция пренатального созревания легких, лечение и профилактика (при угрозе преждевременных родов и при показанных искусственных преждевременных родах в период между 28 и 34 неделями беременности, если клиническая картина позволяет предполагать продление срока беременности на 3 дня) респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей и новорожденных.

9. Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность (I триместр), период лактации, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эпилептический синдром.

10. Критерии эффективности

Улучшение дренажной функции бронхов и отделения мокроты, уменьшение выраженности симптомов дыхательной недостаточности (уменьшение одышки, цианоза, удушья), улучшение показателей функций внешнего дыхания.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Внутрь, во время приема пищи, с небольшим количеством жидкости. Взрослым и детям старше 12 лет назначают - таблетки: по 30 мг 3 раза/сут. в первые 2-3 дня, затем по 30 мг 2 раза или 15 мг 3 раза/сут., либо по 1 капсуле ретард (75 мг) утром; детям 6-12 лет - 15 мг 2-3 раза/сут.; раствор для приема внутрь (7,5 мг/мл) взрослым в течение первых 2-3 дней - по 4 мл, а затем - по 2 мл 3 раза/сут. или по 4 мл 2 раза/сут.; детям до 2 лет - 1 мл 2 раза/сут., 2-5 лет - 1 мл 3 раза/сут., 5-12 лет - 2 мл 2-3 раза/сут. Сироп (3 мг/мл) взрослым - в первые 2-3 дня - по 10 мл, а затем - по 5 мл 3 раза/сут. или по 10 мл 2 раза/сут. В тяжелых случаях заболевания дозу не уменьшают в течение всего курса лечения. Детям 5-12 лет назначают по 15 мг 2-3 раза/сут., 2-5 лет - 7,5 мг 3 раза/сут., до 2 лет - 7,5 мг 2 раза/сут. В виде ингаляций назначают взрослым и детям старше 5 лет по 15-22,5 мг, детям до 2 лет - 7,5 мг, детям от 2-5 лет - 15 мг 1-2 раза/сут. В случае когда нет возможности проводить более одной ингаляции в день, дополнительно применяют таблетки, раствор или сироп перорально.

Парентерально вводят в/м, в/в (медленно, струйно или капельно) или п/к: взрослым по 15 мг, в тяжелых случаях - 30 мг 2-3 раза/сут.; детям - 1,2-1,6 мг/кг 3 раза/сут. Обычно детям до 2 лет - 7,5 мг 2 раза/сут., от 2 до 5 лет - 7,5 мг 3 раза/сут., от 5 лет - 15 мг 2-3 раза/сут. Для лечения респираторного дистресс-синдрома у недоношенных и новорожденных детей вводят в/в или в/м - 10 мг/кг/сут., кратность введения - 3-4 раза, при необходимости доза может быть увеличена до 30 мг/кг/сут.

Повторное лечение по приведенной схеме может быть проведено через 14 дней (при сохранении показаний).

Парентеральное введение прекращается после исчезновения острых проявлений заболевания (переходят на прием внутрь или ректальное введение). Ректально, взрослым и детям старше 12 лет - по 1 суппозитории (30 мг) 3 раза/сут., 2-3 дня, затем по 60 мг 2 раза/сут., максимальная суточная доза - 0,12 г; детям 6-12 лет - по 15 мг 2-3 раза/сут.

12. Передозировка

До настоящего времени случаев передозировки не отмечено.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Для в/в капельного введения 50 мл разводят в 500 мл инфузионного раствора (в качестве растворителя применяют 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы, раствор Рингера-Локка или другой базисный раствор с pH не выше 6,3), вводят в течение 2 ч со скоростью 84 кап/мин. Не рекомендуется применять без врачебного назначения более, чем в течение 4-5 дней. Не следует комбинировать с противокашлевыми средствами, затрудняющими выведение мокроты. У больных бронхиальной астмой перед ингаляцией амброксола необходимо назначить ингаляции бронхолитиков.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Противопоказан в I триместре беременности, в период лактации.

15. Побочные эффекты и осложнения

Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, в отдельных случаях - аллергический контактный дерматит, анафилактический шок. Редко - слабость, головная боль, диарея, сухость во рту и дыхательных путях, экзантемы, ринорея, запор, дизурия. При длительном применении в высоких дозах - гастралгия, тошнота, рвота. При быстром в/в введении - чувство оцепенения, адинамия, интенсивные головные боли, снижение артериального давления, одышка, гипертермия, озноб.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Увеличивает проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима, эритромицина и доксициклина. Повышает концентрацию в крови и усиливает эффективность антибактериальных средств и теофиллина. Раствор для инъекций фармацевтически несовместим (в одном шприце) с растворами лекарственных препаратов, pH которых превышает 6,3. Совместим с препаратами, тормозящими родовую деятельность.

Совместное применение: с противокашлевыми препаратами приводит к затруднению отхождения мокроты на фоне уменьшения кашля. В связи с этим не следует комбинировать амброксол с противокашлевыми средствами.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

В составе сложных лекарственных средств не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента

Больным с сахарным диабетом учитывать, что 5 мл сиропа содержат сорбит и сахарин в количестве, соответствующем 0,18 ХЕ. Пациент информируется о необходимости соблюдения режима приема препарата, предупреждается о возможности возникновения побочных эффектов (тошнота, рвота и другие).

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Таблетки 30, 60 мг; раствор для инъекций (ампулы) 15 мг - 2 мл; капсулы ретард 75 мг; сироп (флаконы) 15 мг/5 мл - 100 мл; раствор для приема внутрь (флаконы) 7,5 мг/мл - 40, 100 мл; суппозитории 15, 30 мг; раствор для внутреннего применения (флакон-капельницы темного стекла) 7,5 мг/мл - 50, 100 мл (в комплекте с мерным стаканчиком); сироп (флаконы темного стекла) 3 мг/мл - 100, 250 мл (в комплекте с мерной ложечкой); сироп (флаконы темного стекла) 15 мг/5 мл - 30, 50, 100 мл; сироп 0,3/100 мл и 0,6/100 мл (флаконы темного стекла) 120 мл (в комплекте с мерной ложечкой).

Фирмы: Merckle GmbH (группа компаний ratiopharm), Германия; Hexal AG, Германия; Концерн Стирол ОАО, Украина; Фармтехнология ООО, Беларусь; Sanavita Gesundcheitsmittel GmbH & Со KG, Германия; Pro.Med.Cs Phaha AS, Чехия; Pliva Krakow, P.C. SA, Польша; Egis Pharmaceuticals Ltd, Венгрия.

21. Особенности хранения

Список Б.

Беклометазон

1. Международное непатентованное название

Беклометазон дипропионат.

2. Основные синонимы

Альдецин, Беклазон, Беклазон легкое дыхание, Беклазон Эко, Беклоджет 250, Беклометизихейлер, Беклофорте, Бекодиск, Беконазе, Бекотид, Насобек.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие органы дыхания (противоастматические средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие на слизистую оболочку бронхиального дерева.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. Многочисленные клинические исследования показали, что препарат эффективно контролирует симптомы бронхиальной астмы и улучшает функцию внешнего дыхания легких.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за 1 баллон (0,25 мг/доза, 200 доз) от 402,58 до 1690,71 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Глюкокортикоидный препарат для ингаляционного применения. Под действием беклометазона снижается количество тучных клеток в слизистой оболочке бронхов, уменьшается отек эпителия и секреция слизи бронхиальными железами. Вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, уменьшает их гиперреактивность и улучшает бронхиальную проходимость. Является препаратом-предшественником и обладает слабой аффинностью к глюкокортикостероидным - рецепторам. Под действием ферментов он превращается в активный метаболит - беклометазон-монопропионат, который оказывает выраженное местное противовоспалительное действие. После ингаляционного введения препарата часть дозы задерживается в ротоглотке или в ингаляционном устройстве. Порция препарата, которая остается во рту или в верхних отделах дыхательных путей, впоследствии проглатывается. Абсолютная биодоступность беклометазона-дипропионата и беклометазона-монопропионата составляет соответственно 2 и 62% от ингалированной дозы. Беклометазон-дипропионат быстро всасывается, максимальная концентрация в плазме после приема отмечается через 20 мин., беклометазон-монопропионат всасывается медленнее и максимальная концентрация в плазме отмечается через 1 ч. Большая часть беклометазона дипропионата, проглоченного при ингаляции, инактивируется при "первом прохождении" через печень. Основная часть активного вещества (35-76%) выводится в течение 96 часов с калом, преимущественно в виде неактивных метаболитов. Период полувыведения беклометазона-дипропионата и беклометазона-монопропионата составляет 0,5 и 2,7 ч. соответственно.

8. Показания

Бронхиальная астма, хронические обструктивные болезни легких.

9. Противопоказания

Беременность (I триместр), повышенная чувствительность к компонентам препарата, активный туберкулез.

10. Критерии эффективности

Предупреждение приступов удушья, уменьшение выраженности симптомов дыхательной недостаточности (уменьшение одышки, улучшение отхождения мокроты), улучшение показателей функций внешнего дыхания.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Взрослым назначают по 2 дозированные ингаляции (всего 0,1 мг) 3-4 раза/сут., в тяжелых случаях доза увеличивается до 1000 мкг/сут. При крайне тяжелой форме бронхиальной астмы - до 2000 мкг/сут. Детям - 50-100 мкг 2-4 раза/сут.

12. Передозировка

Проявляется симптомами гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой недостаточности. Показан временный перевод на прием системных глюкокортикоидов, назначение адренокортикотропного гормона (кортикотропина).

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Нет данных.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Во II-III триместрах беременности возможен прием препарата, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

15. Побочные эффекты и осложнения

Местные: охриплость голоса, бронхоспазм, кандидоз полости рта и горла, раздражение слизистой оболочки глотки; возможен парадоксальный бронхоспазм; снижение функции коры надпочечников, остеопороз, задержка роста у детей, катаракта, глаукома.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Повышает эффект бета-адреномиметиков. Последние в свою очередь усиливают противовоспалительные свойства беклометазона (увеличивают проникновение его в дистальные отделы бронхов).

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Не применяется.

18. Предостережение и информация для пациента

Пациент информируется о необходимости соблюдения режима приема препарата, предупреждается о возможности побочных эффектов и мерах по их предупреждению: рекомендуется проводить ингаляцию перед едой и после каждой ингаляции полоскать рот и горло водой. Применение спейсера снижает вероятность развития охриплости голоса, раздражение слизистой оболочки глотки.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Аэрозоль для ингаляций дозированный 50 мкг/доза, 100 мкг/доза, 250 мкг/доза - 200 доз (баллоны аэрозольные); аэрозоль дозированный 250 мкг/доза - 80, 200 доз (баллоны); порошок для ингаляций (ротодиски) 100, 200 мкг; спрей назальный водный 50 мкг/доза - 200 доз.

Фирмы: Schering-Plough Labo N.V., Бельгия; Norton Healthcare Ltd, Великобритания; Chiesi, Франция; Orion Corporation, Финляндия; GlaxoSmithKline, Великобритания; GlaxoWellcome Production, Франция; GlaxoWellcome, Испания.

21. Особенности хранения

Список Б. Перед использованием ингалятор должен быть прогрет до комнатной температуры.

Будесонид

1. Международное непатентованное название

Будесонид.

2. Основные синонимы

Пульмикорт, Пульмикорт турбухалер, Бенакорт, Буденофальк.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. Многочисленные клинические исследования показали, что препарат эффективно контролирует симптомы бронхиальной астмы и улучшает вентиляционную функцию легких.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за 1 пачку картонную (0,2 мг/доза, 200 доз) 287,66 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Глюкокортикоидный препарат для ингаляционного применения. Под действием будесонида снижается количество тучных клеток в слизистой оболочке бронхов, уменьшается отек эпителия и секреция слизи бронхиальными железами. Вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, уменьшает их гиперреактивность и улучшает показатели вентиляционной функции легких. После ингаляционного введения препарата часть дозы задерживается в ротоглотке или в ингаляционном устройстве. Порция препарата, которая остается во рту или в верхних отделах дыхательных путей, впоследствии проглатывается.

После ингаляции в альвеолы попадает около 25% дозы. Большая часть (примерно 90%) будесонида, проглоченного при ингаляции, инактивируется при "первом прохождении" через печень. Биодоступность составляет 10% от поступившего в желудок количества и 28% от легочной фракции. Максимальная концентрация в плазме достигается через 20 мин. и составляет 3,5 ммоль/л. Связывание с белками плазмы составляет 88%. Период полувыведения - 2,8 ч. Основная часть активного вещества выводится с мочой, частично - с желчью в виде неактивных метаболитов.

8. Показания

Бронхиальная астма, хронические обструктивные болезни легких.

9. Противопоказания

Беременность (I триместр), повышенная чувствительность к компонентам препарата, активный туберкулез.

10. Критерии эффективности

Предупреждение приступов удушья, уменьшение выраженности симптомов дыхательной недостаточности (уменьшение одышки, отхождение мокроты), улучшение показателей функций внешнего дыхания.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Взрослым назначают по 1-2 дозированные ингаляции 2 раза/сут., в тяжелых случаях доза увеличивается до 1,2 мг/сут. У детей высшая суточная доза составляет 0,4 мг.

12. Передозировка

При острой передозировке в форме суспензии для ингаляций, даже при использовании очень высоких доз, клинических проблем не возникает.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Избегать попадания в глаза.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

15. Побочные эффекты и осложнения

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Не установлено клинически значимого взаимодействия будесонида с другими препаратами, используемыми для лечения бронхиальной астмы.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Симбикорт Турбухалер (AstraZeneca AB, Швеция) - порошок для ингаляций, 60 доз, содержащий в 1 дозе будесонида 80 мкг и формотерола фумарат дигидрата 4,5 мкг или будесонида 160 мкг и формотерола фумарат дигидрата 4,5 мкг. Ингаляционно. Подбор дозы производится индивидуально и зависит от тяжести заболевания. Взрослые и дети старше 12 лет: при использовании порошка для ингаляций, содержащего будесонид и формотерол в соотношении 80 мкг/4,5 мкг/доза - 1-2 ингаляции 2 раза в день; 160 мкг/4,5 мкг/доза - 1-2 ингаляции 2 раза в день.

18. Предостережения и информация для пациента

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Суспензия для ингаляций 1 доза (контейнеры) 0,125, 0,25, 0,5 мг/мл - 2 мл; порошок для ингаляций (турбухалеры) 0,2 мг/доза - 100, 200 доз; аэрозоль для ингаляций миге (баллончики с дозирующим устройством) 50 мкг/доза - 200 доз; аэрозоль для ингаляций форте (баллончики с дозирующим устройством) 200 мкг/доза - 200 доз.

Фирмы: Пульмомед ЗАО, Россия; AstraZeneca AB, Швеция; Glaxo-Wellcom Poznan SA, Польша.

21. Особенности хранения

Список Б. Перед использованием ингалятор должен быть прогрет до комнатной температуры.

Ипратропия бромид

1. Международное непатентованное название

Ипратропия бромид.

2. Основные синонимы

Атровент, Атровент Н.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Бронходилатирующий эффект.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств В.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за аэрозоль для ингаляций дозированный, 20 мкг/доза, 300 доз, баллон аэрозольный металлический с клапаном дозирующего действия 15 мл - 279,8 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Блокирует М-холинорецепторы бронхов. Оказывает выраженное бронхолитическое действие и предупреждает развитие спазма бронхов. Вызывает уменьшение секреции желез слизистой оболочки носа и бронхов. Бронходилатирующий эффект развивается через 5-10 мин. после ингаляции и продолжается в течение 5-6 ч., подвергается незначительной системной абсорбции (невысокий риск развития побочных эффектов) и может применяться у пациентов с заболеваниями сердца и нарушениями кровообращения. Выводится преимущественно через кишечник. Кумуляции активного вещества не обнаружено.

8. Показания

Хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, гиперсекреция бронхиальных желез, бронхиальная обструкция на фоне простудных заболеваний, функциональные пробы на обратимость бронхообструкции.

9. Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность, закрытоугольная глаукома.

10. Критерии эффективности

Купирование и уменьшение проявлений бронхоспазма.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Раствор для ингаляций: 0,1-0,5 мг (0,4-2 мл) до 4 раз в день; детям 3-14 лет - 0,1-0,5 мг до 3 раз в день. Первую ингаляцию следует проводить под наблюдением врача (возможен парадоксальный бронхоспазм). При необходимости развести в стерильном физиологическом растворе. При ингаляции с помощью небулайзера возможно развитие приступа острой открытоугольной глаукомы (при попадании раствора в глаза), особенно при одновременной ингаляции сальбутамола.

Дозированный аэрозоль: взрослым и детям старше 6 лет - для профилактики дыхательной недостаточности при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме - по 0,4-0,6 мг (2-3 дозы) несколько раз в день (в среднем 3 раза), для лечения - можно проводить дополнительные ингаляции по 2-3 дозы аэрозоля. Детям до 12 лет при лечении астмы (в качестве вспомогательной терапии) - 18-36 мкг (1-2 ингаляции), при необходимости каждые 6-8 ч. Раствор для ингаляций: взрослым при бронхите, эмфиземе, хронической обструктивной болезни легких - 250-500 мкг 3-4 раза в день (каждые 6-8 ч); при астме - 500 мкг 3-4 раза в день (каждые 6-8 ч). Детям от 5 до 12 лет - 125-250 мкг по мере необходимости 3-4 раза в день.

12. Передозировка

Никаких специфических симптомов передозировки не выявлено. Возможно незначительные проявления системного антихолинергического действия, такие как сухость во рту, нарушение аккомодации, увеличение числа сердечных сокращений.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

С осторожностью применяется при доброкачественной гиперплазии предствательной железы, закрытоугольной глаукоме, в детском возрасте (до 6 лет - аэрозоль для ингаляций, до 5 лет - раствор для ингаляции). Не рекомендуется применять в качестве монотерапии для экстренного купирования приступа удушья (эффект развивается позднее, чем при применении бета-адреномиметиков).

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Применение препарата во время беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В экспериментальных исследованиях не было выявлено отрицательного действия препарата. В период лечения рекомендуется прекратить грудное вскармливание.

15. Побочные эффекты и осложнения

Сухость во рту, головная боль, тошнота, повышение вязкости мокроты. Редко - тахикардия, сердцебиение, парез аккомодации, ослабление моторики желудочно-кишечного тракта, запоры, задержка мочи, кашель, парадоксальный бронхоспазм. При попадании в глаза - мидриаз, парез аккомодации, повышение внутриглазного давления (у пациентов с закрытоугольной глаукомой), боль в глазу. Аллергические реакции - кожная сыпь (включая крапивницу и мультиформную эритему), отек языка, губ и лица, ларингоспазм и др. проявления анафилаксии. При применении интраназального аэрозоля - сухость и раздражение слизистой оболочки полости носа, аллергические реакции.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

При одновременном применении ипратропия бромид потенцирует бронхолитический эффект бета-адреномиметиков и производных ксантина.

Антихолинергический эффект усиливается противопаркинсоническими лекарственными средствами, хинидином, трициклическими антидепрессантами. При одновременном применении с другими антихолинергическими лекарственными средствами - аддитивное действие.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Беродуал (Boehringer Ingelheim Pharma, Австрия) - дозированный аэрозоль для ингаляций, 1 доза содержит 50 мкг фенотерола гидробромида и 21 мкг ипратропия бромида, по 200 доз во флаконе.

18. Предостережения и информация для пациента

Пациент информируется о необходимости соблюдения режима приема препарата, предупреждается о возможности возникновения побочных эффектов. Не рекомендуется использовать препарат для экстренного купирования удушья в монотерапии, так как бронхолитический эффект его развивается позднее, чем у бета-адреномиметиков.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Форма выпуска, дозировка

Аэрозоль для ингаляций (флаконы одноразовые) 250, 500 мкг - 2 мл; аэрозоль дозированный (баллоны 15 мл) 20 мкг/доза - 300 доз; раствор для ингаляций (флаконы с капельницей) 0,025% - 20, 40, 100 мл.

Фирмы: Boeringer Ingelheim Ltd, a division of Boeringer Ingelheim International GmbH, Великобритания; Boeringer Ingelheim, Германия; Boeringer Ingelheim Ltd, a division of Boeringer Ingelheim International GmbH, Италия; Boeringer Ingelheim International GmbH, Германия.

21. Особенности хранения

Список Б. Хранить при температуре не выше 30 град. С, не замораживать. Срок годности - 5 лет.

Салметерол

1. Международное непатентованное название

Салметерол.

2. Основные синонимы

Серевент.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Регулярный прием салметерола обеспечивает стойкое улучшение функционирование легких, уменьшает выраженность синдрома обструкции дыхательных путей и ночных приступов бронхиальной астмы.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. Назначение бета2-агонистов длительного действия для постоянного приема улучшает симптомы болезни (по количественной шкале), улучшает функцию легких и уменьшает использование бета2-агонистов короткого действия.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Минимальная цена за 1 баллон для ингаляций составляет от 656,57 до 4010 руб. за одну штуку <*>.

--------------------------------

<*> Минимальная цена, по данным московских аптек.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Агонист бета2-адренорецепторов, высокоселективно стимулирует бета2-адренорецепторы, активирует внутриклеточную аденилатциклазу, увеличивает образование цАМФ оказывает выраженный долговременный (до 12 ч) бронхолитический эффект за счет расслабления гладкой мускулатуры бронхов у больных с обратимой бронхиальной обструкцией, предупреждает и купирует бронхоспазм, снижает сопротивление в дыхательных путях, увеличивает жизненную емкость легких. Ингибирует освобождение из тучных клеток гистамина, лейкотриенов и простагландина D2, медленно реагирующей субстанции и факторов хемотаксиса нейтрофилов и других биологически активных веществ в течение длительного времени, усиливает мукоцилиарный клиренс, снижает сосудистую проницаемость, снижает интенсивность первичного и вторичного ответа бронхов на ингаляционные аллергены, однако, данные биопсии показывают, что хроническое воспаление в бронхах не меняется под действием бета2-агонистов длительного действия. При применении салметерола в дозе 50 мкг 2 раза/сут. максимальная концентрация в плазме составляет 200 пг/мл, в дальнейшем концентрация активного вещества в плазме быстро снижается. Начало действия Салметерола отмечается спустя 5-10 мин. с момента ингаляции. Бронхолитический эффект длится 12 ч. Салметерол выводится в основном через желудочно-кишечный тракт, главным образом в виде гидроксилированного метаболита.

8. Показания

Обратимая обструкция дыхательных путей: бронхиальная астма, (профилактика бронхоспазма, спровоцированного физической нагрузкой или ночных приступов астмы), хронический обструктивный бронхит.

9. Противопоказания

Гиперчувствительность, грудное вскармливание (на время лечения обязательно прекращают), детский возраст (до 12 лет).

10. Критерии эффективности

Для контроля эффективности используют: 1. анкеты, заполняемые врачом и (или) больным, количественно оценивающие симптомы астмы, в том числе обязательно частоту применения симптоматических препаратов, частоту ночных симптомов (кашель, свистящие хрипы, одышка), частоту и выраженность ограничения нормальной физической активности. 2. Исследования функционального состояния легких: мониторинг PEF с помощью пикфлоуметрии. Терапия считается эффективной, если за период наблюдения у больного PEF после приема бронходилятатора составляет более 80% от должного значения (лучшего индивидуального показателя) и отклонения показателей не превышают 20% также после приема бронходилятатора.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Ингаляционно: для профилактики приступов бронхиальной астмы, в том числе ночных, обычная доза для взрослых и детей старше 12 лет - 2 ингаляции (50 мкг) 2 раза/сут. (утром и вечером). Для профилактики бронхоспазма, спровоцированного физической нагрузкой - 2 ингаляции не менее чем за 30-60 мин. перед физическими упражнениями. При лечении тяжелой формы бронхиальной астмы - по 100 мкг 2 раза/сут.

12. Передозировка

Тахикардия и аритмия, головные боли, тремор, гипокалиэмия, гипергликэмия. Лечение: переход на альтернативные препараты, введение кардиоселективных бета-адреноблокаторов.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Препарат не применяют для купирования бронхоспазма. С осторожностью препарат назначают пациентам с тиреотоксикозом, больным с тяжелой формой бронхиальной астмы, при гипоксии любого генеза. Если рекомендуемые дозы не дают эффекта, необходимо их увеличение. При регулярном применении салметерола у большинства пациентов обычно снижается потребность в дополнительном использовании короткодействующих симпатомиметиков.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Пациентам с нарушением функции почек и больным пожилого возраста изменение дозы препарата не требуется.

15. Побочные эффекты и осложнения

Парадоксальный бронхоспазм (требует прекращения приема), тахикардия, головная боль, тремор, нервозность, боли в животе, тошнота, диарея, вирусный гастроэнтерит, гипокалиемия. Местные реакции: ринит, ларингит, раздражение и зуд.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Производные ксантина, глюкокортикостероиды, диуретики повышают

риск развития гипокалиемии, особенно при тяжелом течении

бронхиальной астмы, а также в условиях гипоксии (обязателен

контроль уровня К в плазме). Ингибиторы МАО и трициклические

антидепрессанты потенцируют действие на сердечно-сосудистую

систему. Совместим с ингаляционными кортикостероидами и кромолином

натрия.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Серетид мультидиск (Glaxo Wellcome, Великобритания) - порошок для ингаляций, 1 доза - салметерола 50 мкг и флутиказона 100 мкг, салметерола 50 мкг и флутиказона 250 мкг, салметерола 50 мкг и флутиказона 500 мкг, 60 доз во флаконе.

18. Предостережения и информация для пациента

Не применяется для купирования бронхоспазма. Не допускать попадания спрея в глаза. При охлаждении ингалятора терапевтический эффект может снижаться. Перед применением хорошо встряхнуть ингалятор, синхронизировать ингалирование препарата и дыхание. При трудностях использования дозированного ингалятора можно использовать специальную насадку - волюматик спейсер. Блистер можно держать в дисковом ингаляторе, но прокалывать блистер следует только непосредственно перед употреблением. Не соблюдение этих инструкций может повлиять на действие салметерола.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Аэрозоль для ингаляций дозированный (ингаляторы) 25 мкг/доза - 60 и 120 доз; порошок для ингаляций (дискхалеры) 50 мкг/доза, в блистере 15 шт., в упаковке 4 блистера.

Фирмы: GlaxoSmithKline, Великобритания; Glaxo, Франция.

21. Особенности хранения

Список Б. В защищенном от света месте при температуре не выше 30 град. С (не замораживать и не нагревать). В форме порошка для ингаляций - при температуре не выше 25 град. С.

Сальбутамол

1. Международное непатентованное название

Сальбутамол.

2. Основные синонимы

Асталин, Вентолин, Вентолин Небулы, Саламол, Саламол легкое дыхание, Саламол Эко, Сальбен, Сальбутамол, Сальбутамол гемисукцинат, Сальгим, Сальтос, Стеринеб Саламол, Эйромир.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства)

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Предупреждает развитие индуцированного аллергеном бронхоспазма

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. Многочисленные клинические исследования показали, что препарат быстро и эффективно купирует симптомы бронхоспазма.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Полноценное лечение бронхиальной астмы является экономически эффективным (исследование GRASSIC), оптимизация диагностики и амбулаторного лечения бронхиальной астмы в детском возрасте приводит к снижению стоимости стационарного лечения. Ориентировочная цена за 1 баллон аэрозольный (100 мкг/доза, 200 доз) от 78,15 до 901,86 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Агонист бета2-адренорецепторов, высокоселективно стимулирует

бета2-адренорецепторы, активирует внутриклеточную аденилатциклазу,

оказывает выраженный бронхолитический эффект за счет расслабления

гладкой мускулатуры бронхов, предупреждает и купирует бронхоспазм,

снижает сопротивление в дыхательных путях, увеличивает жизненную

емкость легких. Ингибирует освобождение из тучных клеток

гистамина, лейкотриенов и простагландина D2, медленно реагирующей

субстанции и факторов хемотаксиса нейтрофилов и другие

биологически активных веществ в течение длительного времени.

Подавляет раннюю и позднюю реактивность бронхов. Положительно

влияет на мукоцилиарный клиренс (при хроническом бронхите

увеличивает его на 36%), стимулирует секрецию слизи, активирует

функции мерцательного эпителия. По сравнению с другими препаратами

этой группы оказывает менее выраженное положительное хроно- и

инотропное влияние на миокард. Вызывает расширение коронарных

артерий, в терапевтических дозах практически не вызывает

тахикардии и изменений артериального давления. Оказывает

токолитическое действие: понижает тонус и сократительную

активность миометрия, предупреждая преждевременные роды. Обладает

рядом метаболических эффектов: снижает содержание К в плазме,

влияет на гликогенолиз и выделение инсулина, оказывает

гипергликемический (особенно у пациентов с бронхиальной астмой) и

липолитический эффект, увеличивает риск развития ацидоза. Действие

развивается быстро, начало эффекта - через 5 мин., максимум -

через 30-40 мин., продолжительность - до 6 ч. Пролонгированные

формы препарата, за счет постепенного высвобождения активного

вещества через оболочку таблетки, обеспечивают необходимую

концентрацию в плазме для поддержания терапевтического эффекта в

течение 12-14 ч. При приеме внутрь (в том числе частичное

проглатывание при ингаляции) абсорбция - высокая. Cmax - 30 нг/мл.

Т1/2 - 3,7-5 ч. Во время ингаляции 10-20% ингалируемой дозы

достигает мелких бронхов, остальная часть оседает в верхних

отделах дыхательных путей. Связь с белками плазмы - 10%.

Подвергается пресистемному метаболизму в печени и в кишечной

стенке. Выводится почками, преимущественно в неизмененном виде и в

виде неактивного фенолсульфатного метаболита в течение 72 ч. и с

желчью.

8. Показания

Бронхиальная астма, астматическая триада, астма физических нагрузок, хронический бронхит. Внутрь ингаляционно-бронхоспастический синдром, бронхиальная астма (в том числе ночная - пролонгированные формы) - профилактика и купирование, хронические обструктивные болезни легких. В/в (с последующим переходом на прием внутрь) - угрожающие преждевременные роды с появлением сократительной деятельности; истмико-цервикальная недостаточность; брадикардия плода (в зависимости от сокращений матки в периоды раскрытия маточной шейки и изгнания).

9. Противопоказания

Гиперчувствительность, коронаросклероз, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, тахиаритмия, миокардит, пороки сердца, особенно аортальный стеноз, некомпенсированный сахарный диабет, гипертиреоз, тиреотоксикоз, феохромоцитома, глаукома, стенозы и стриктуры в желудочно-кишечном тракте, печеночная или почечная недостаточность, одновременный прием неселективных бета-адреноблокаторов. Для ингаляционного введения: гиперчувствительность. С осторожностью - аритмия, сердечная недостаточность, гипертензия, гипертиреоз, феохромоцитома. Для в/в введения - инфекции родовых путей, внутриутробная гибель плода, пороки развития плода, кровотечение при предлежании плаценты или преждевременной отслойке плаценты; угрожающий выкидыш (в I-II триместре беременности), детский возраст (до 2 лет).

10. Критерии эффективности

Купирование приступа удушья, улучшение бронхиальной проходимости, отхождение мокроты, уменьшение одышки, улучшение физикальных данных и форсированных экспираторных легочных функциональных тестов после однократного или длительного приема, увеличение пикового объема форсированного выдоха (динамическая пикфлоуметрия).

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Внутрь: взрослым и детям старше 12 лет - 2-4 мг 3-4 раза/сут., при необходимости возможно повышение дозы до 8 мг 4 раза/сут. Детям 6-12 лет - 2 мг 3-4 раза/сут., максимальная доза - 24 мг/сут.; 2-7 лет - 1-2 мг 3 раза/сут. Двухслойные таблетки: взрослым и детям - по 8 мг каждые 12 ч; максимальная доза - 32 мг/сут. Таблетки проглатывают целиком, не разжевывая. Ингаляционно: аэрозоль-дозатор (при каждом нажатии дозирующего клапана распыляется 0,1 мг). Для профилактики, взрослые - 0,1-0,2 мг (1-2 ингаляции), 4 раза, равномерно, на протяжении суток; дети старше 12 лет - до 0,1-0,2 мг 4 раза/сут., при необходимости дозу увеличивают до 2 ингаляций 6-8 раз/сут. Купирование приступа - 0,1-0,2 мг для детей и взрослых. Профилактика приступа астмы физического напряжения или связанного с воздействием аллергена: 0,2 мг за 15-30 мин. до воздействия провоцирующего фактора. Не допускается прием более 12 ингаляций в сутки. Порошок для ингаляций: вводят при помощи дискового ингалятора (циклохалера). Для купирования приступа у взрослых - однократно; для предотвращения бронхоспазма - 3-4 раз/сут. Разовая доза - 200-400 мкг. Суточная доза - 800-1000 мкг; при необходимости доза может быть увеличена до 1200-1600 мкг. Для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой - 400 мкг. Детям, для снятия приступа бронхоспазма: разовая доза - 200 мкг; для профилактики - 200 мкг/сут.; кратность введения - 3-4 раза. Для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, - 200 мкг, перед предполагаемой физической нагрузкой. При возникновении неприятных ощущений во рту и першения в горле после ингаляции следует прополоскать рот водой. При тяжелом приступе возможно введение ингаляционного раствора с использованием различных конструкций небулайзеров в течение 5-15 мин.: начальная доза - 2,5-5 мг 4 раза/сут. При астматическом статусе доза может быть увеличена до 40 мг/сут. В/в капельно: 2,5-5 мг (1-2 ампулы) растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. При угрозе преждевременных родов скорость в/в капельного введения - 20-40 кап./мин., зависит от интенсивности сократительной деятельности матки и от переносимости препарата (пульс беременной не должен быть чаще 120 в 1 мин.). Далее проводится поддерживающая терапия приемом внутрь по 2-4 мг 4-5 раз/сут. Первая таблетка назначается за 15-30 мин. до окончания инфузии. Курс лечения - 14 дней.

12. Передозировка

Тошнота, рвота, повышенная возбудимость, тахикардия, трепетание желудочков, гипоксемия, ацидоз, гипокалиемия, гипергликемия, мышечный тремор, головная боль, галлюцинации. Лечение: симптоматическая терапия; вводят кардиоселективные бета-адреноблокаторы. При передозировке таблетированных форм препарата - промывание желудка. Тремор кистей рук, тахикардия, головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Лечение: симптоматическая терапия; вводят антагонисты кальция типа верапамила.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Частое применение сальбутамола может привести к усилению бронхоспазма, внезапной смерти, в связи с чем между приемами очередных доз препарата необходимо делать перерывы в несколько часов (6 ч.). Сокращение этих интервалов может иметь место только в исключительных случаях. Сопутствующая терапия глюкокортикостероидами: лечение препаратом позволяет уменьшить поддерживающую дозу или отменить глюкокортикостероиды; темп снижения дозы не должен превышать 10% в неделю.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

У лиц пожилого возраста из-за угрозы побочных эффектов следует избегать назначения сальбутамола перорально. Соблюдать осторожность при назначении пациентам с тиреотоксикозом, стенокардией, аритмией, артериальной гипертензией, сахарным диабетом (особенно в/в). При необходимости назначения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

15. Побочные эффекты и осложнения

Аллергические реакции (ангионевротический отек, крапивница, снижение артериального давления, коллапс); першение в горле, кашель, пародоксальный бронхоспазм, напряженность, тревожность, головная боль, головокружение, дистальный тремор, гиперемия кожи лица, нервное напряжение, головокружение, возбуждение, нарушения сна, судороги, тошнота, рвота, сухость во рту, анорексия, задержка мочи, потливость, гипергликемия, увеличение содержания в крови свободных жирных кислот, гипокалиемия, диарея; тахикардия (при беременности - у матери и плода), аритмии, повышение артериального давления, ишемия миокарда, сердечная недостаточность, отек легких, коллапс, развитие психической и физической лекарственной зависимости.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Теофиллин и другие ксантины при одновременном применении повышают вероятность развития тахиаритмий; производные ксантина, глюкокортикостероиды, диуретики повышают риск развития гипокалиемии (при тяжелом течении бронхиальной астмы), средства для ингаляционной анестезии, леводопа - тяжелых желудочковых аритмий. Ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты усиливают действие сальбутамола, могут привести к резкому снижению артериального давления. Антихолинергические средства в виде ингаляторов могут вызвать одну из форм глаукомы. Несовместим с неселективными бета-адреноблокаторами. Усиливает действие стимуляторов центральной нервной системы, кардиотропность гормонов щитовидной железы. Повышает вероятность гликозидной интоксикации. Снижает эффективность гипотензивных препаратов, нитратов.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Интал-плюс - препарат, содержащий кромоглициевую кислоту 1 мг и сальбутамол 100 мкг в 1-й дозе.

18. Предостережения и информация для пациента

При применении аэрозоля следует четко выполнять следующие инструкции: встряхивать баллончик с аэрозолем перед каждой ингаляцией, четко синхронизировать вдох и поступление препарата, сделать максимально глубокий, интенсивный, продолжительный вдох, задержать дыхание после ингаляции препарата на 10 с, при затруднении выполнения дыхательного маневра использовать спейсер. При тяжелом приступе удушья перерыв между ингаляциями должен быть не менее 20 мин. При отсутствии минимального эффекта от ингаляции или появлении выраженного тремора, тахикардии, нарушении ритма сердца дальнейшее бесконтрольное использование ингалятора противопоказано и необходимо обращение к врачу.

Пациентам, которым трудно выполнить правильно дыхательный маневр, рекомендуется использовать для ингаляции препарата специальное приспособление (спейсер), увеличивающий дыхательный объем и сглаживающий неточности асинхронного вдоха. Для купирования приступов удушья необходимо дополнительно использовать препараты с быстрым бронходилатирующим эффектом; в случае уменьшения эффективности бронходилататора при купировании приступов больным не следует самостоятельно увеличивать дозу препарата.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Раствор для ингаляций (ампулы) 1 мг/мл - 2,5 мл; раствор для ингаляций (флаконы) 5 мг/мл - 15 мл; сироп (флаконы) 2 мг/5 мл - 100 мл; таблетки 2 мг, 4 мг; аэрозоль дозированный (балончики), 100 мкг/доза - 200 доз; раствор для ингаляций (небулы) 2,5 - 2,5 мл; таблетки ретард 8 мг, по 30 и 250 шт. в упаковке; раствор для ингаляций (ампулы) 0,1% - 2,5 мл.

Фирмы: Cipla Ltd, Индия; Glaxo Wellcome Production, Франция; Glaxo Wellcome SA, Испания; Glaxo Wellcome GmbH & Co, Германия; Norton Healthcare Ltd, Великобритания; Polfa, Warsaw Pharmaceutical Works, Польша; Glaxo-Wellcom Poznan SA, Польша; 3М Medica, Германия.

21. Особенности хранения

Список Б. Аэрозольные баллоны должны храниться при температуре не выше 25 град. С, в защищенном от света месте, вдали от огня и источников тепла, не допускать замораживания.

Тиотропия бромид

1. Международное непатентованное название

Тиотропия бромид

2. Основные синонимы

Спирива

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Бронходилатирующее средство, блокирует М-холинорецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева. Обладает одинаковым сродством к различным подтипам мускариновых рецепторов от М1 до М5. Результатом ингибирования М3-рецепторов в дыхательных путях является расслабление гладкой мускулатуры. При ингаляционном способе введения тиотропиум оказывает избирательный эффект, при этом в терапевтических дозах не вызывает системных антихолинергических побочных эффектов. Бронходилатирующий эффект зависит от дозы и сохраняется не менее 24 ч, что связано с медленной диссоциацией от М3-рецепторов. Высвобождение от М2-рецепторов происходит быстрее, чем от М3. Высокое сродство к рецепторам и медленная диссоциация обусловливают выраженный и продолжительный бронходилатирующий эффект у пациентов с хронической обстуктивной болезнью легких. Значительно улучшает функцию легких (ФЖЕЛ) спустя 30 мин. после однократной дозы, увеличивает утреннюю и вечернюю пиковую скорость выдоха. Фармакодинамическое равновесие достигается в течение 1 нед., а выраженный бронходилатирующий эффект наблюдается на 3-и сутки.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Отечественных фармакоэкономических исследований не обнаружено. Минимальная цена за 1 упаковку (капсулы 18 мкг x 30) - 1650,00 руб. (по данным аптек)

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

При ингаляционном способе введения абсолютная биодоступность - 19,5%. Плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. TCmax после ингаляции - 5 мин. Cmax у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких составляет 17-19 пг/мл после ингаляции порошка в дозе 18 мкг и быстро снижается. В интервале терапевтических доз имеет линейную фармакокинетику. Связь с белками плазмы - 72%, объем распределения - 32 л/кг, Css - 3-4 пг/мл. Не проникает через гематоэнцефалический барьер. Метаболизируется незначительно до этанол-N-метилскопина и дитиенилгликолиевой кислоты (фармакологически неактивны), менее 20% метаболизируется цитохромом Р450 (изоферменты CYP2D6 и CYP3A4) с образованием различных метаболитов. Не ингибирует цитохром CYP1A1, CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 и CYP3A. Т1/2 после ингаляции - 5-6 дней. Общий клиренс - 880 мл/мин. Выводится почками (14%), в основном путем канальцевой секреции, и с калом. Не кумулирует. У пожилых больных снижается почечный клиренс (7%), однако плазменная концентрация значительно не меняется. При хронической почечной недостаточности наблюдается повышение концентрации в плазме и снижение почечного клиренса.

8. Показания

Хроническая обструктивная болезнь легких (в том числе хронический бронхит и эмфизема легких), поддерживающая терапия при сохраняющейся одышке и для предупреждения осложнений.

9. Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность (I триместр), кормление грудью, возраст до 18 лет.

10. Критерии эффективности

Улучшение показателей функций внешнего дыхания.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Ингаляционно с помощью специального прибора, по 1 капсуле в сутки в одно и то же время. Пожилым пациентам, при почечной/печеночной недостаточности коррекции режима дозирования не требуется.

12. Передозировка

Симптомы: усиление антихолинергических реакций (сухость во рту, парез аккомодации, тахикардия. Лечение: симптоматическое.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Препарат не должен применяться для купирования бронхоспазма. Ингаляция препарата может привести к бронхоспазму. Во время лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью необходимо тщательное наблюдение. Пациенты должны быть ознакомлены с правилами пользования ингалятором. Следует избегать попадания порошка в глаза. Не следует применять чаще чем 1 раз в день. С осторожностью назначать при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, обструкции шейки мочевого пузыря.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Нет

15. Побочные эффекты и осложнения

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту (обычно исчезающая в процессе лечения), запор. Со стороны дыхательной системы: кашель и раздражение ротоглотки, парадоксальный бронхоспазм. Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия. Со стороны мочеполовой системы: затрудненное мочеиспускание, задержка мочеиспускания (у мужчин с предрасполагающими факторами). Аллергические реакции: ангионевротический отек. Со стороны органов чувств: нечеткость зрительного восприятия, острое повышение внутриглазного давления.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Избегать сочетанного применения с другими антихолинергическими лекарственными средствами. Возможно применение тиотропиума в комбинации с другими лекарственными средствами, обычно использующимися для лечения хронической обструктивной болезни легких: симпатомиметиками, метилксантинами, пероральными и ингаляционными глюкокортикостероидами.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Не применяется

18. Предостережения и информация для пациента

Пациент информируется о необходимости соблюдения режима приема препарата, предупреждается о возможности возникновения побочных эффектов. Препарат используется с помощью специального ингалятора. Не назначается и не используется при острых приступах бронхоспазма. Не допускать попадания в глаза.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Спирива, капсулы с порошком для ингаляций, 18 мкг

Фирма: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Германия

21. Особенности хранения

Список Б. Хранить при температуре не выше 30 град. С, не замораживать.

Теофиллин

1. Международное непатентованное название

Теофиллин.

2. Основные синонимы

Афонилум СР, Диффумал 24, Дурофилин, Неотеопэк, Ретафил, Спофиллин ретард 100, Спофиллин 250, Теобиолонг, Теопэк, Теотард, Теостат, Теофиллин, Теофиллин - Н.С., Унидур, Унилэр, Эуфилонг.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Вызывает выраженный бронхолитический эффект, обусловленный непосредственным влиянием на бронхиальную мускулатуру.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств В. Длительное лечение пролонгированными теофиллинами эффективно контролирует симптомы астмы и улучшает функциональные показатели легких.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за 1 таблетку (300 мг) 3,39 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Спазмолитическое средство, производное пурина. Блокирует аденозиновые рецепторы и ингибирует фосфодиэстеразу. Стабилизирует мембрану тучных клеток, тормозит высвобождение медиаторов аллергических реакций, увеличивает мукоцилиарный клиренс, стимулирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мышц. Нормализуя дыхательную функцию, способствует насыщению крови кислородом и снижению концентрации углекислоты; стимулирует центры дыхания. Усиливает вентиляцию легких в условиях гипокалиемии. Оказывает стимулирующее влияние на деятельность сердца, увеличивает силу и число сердечных сокращений, повышает коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде. Снижает тонус кровеносных сосудов (главным образом, сосудов мозга, кожи и почек). Уменьшает легочное сосудистое сопротивление, понижает давление в малом круге кровообращения. Увеличивает почечный кровоток, оказывает умеренный диуретический эффект. Расширяет внепеченочные желчные пути. Тормозит агрегацию тромбоцитов (ингибирует фактор активации тромбоцитов и простагландина Е2 альфа), повышает устойчивость эритроцитов к деформации (улучшает реологические свойства крови), уменьшает тромбообразование и нормализует микроциркуляцию. Достаточно хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, биодоступность - 88-100%. Tcmax - 2 ч. (обычные формы) и 6 ч. (пролонгированные формы). Связь с белками плазмы - около 60%. Проникает через плацентарный барьер, обнаруживается в грудном молоке. Метаболизируется в печени (90%) с участием нескольких ферментов цитохрома Р450 (наиболее важный CYP1A2). Основные метаболиты: 1,3-диметилмочевая кислота и 3-метилксантин. Выведение метаболитов почками вместе с 7-13% неизмененного активного вещества (у детей - 50%). У новорожденных значительная часть выводится в виде кофеина (из-за незрелости путей его дальнейшего метаболизма). Период полувыведения у некурящих пациентов - 6-12 ч. У курящих людей существенно короче - 4-5 ч. У больных циррозом печени, почечной недостаточностью и у больных алкоголизмом период полувыведения удлиняется. Общий клиренс снижен у детей до 1 года, больных с высокой лихорадкой, больных с выраженной дыхательной недостаточностью, больных с печеночной и сердечной недостаточностью, при вирусных инфекциях, у больных старше 55 лет. Замедленное высвобождение действующего вещества из таблеток ретард обеспечивает достижение терапевтического уровня теофиллина в крови через 3-5 ч. после приема и сохранение его в течение 10-12 ч., так что эффективные концентрации теофиллина в крови в течение суток поддерживаются при приеме препарата 2 раза в день.

8. Показания

Заболевания легких и верхних дыхательных путей, сопровождающиеся бронхоспазмом: хронические обструктивные болезни легких; бронхиальная астма, легочная гипертензия, ночное апноэ.

9. Противопоказания

Гиперчувствительность (в том числе к другим производным ксантина: кофеин, пентоксифиллин, теобромин), отек легких, хроническая сердечная недостаточность, эпилепсия, тяжелая печеночная или почечная недостаточность, повышенная судорожная готовность, тахиаритмия, неконтролируемый гипотиреоз, сепсис, язва желудка и двенадцатиперстной кишки (в стадии обострения), гастроэзофагеальный рефлюкс, кровотечение в недавнем анамнезе, тяжелая артериальная гипер- и гипотензия, распространенный атеросклероз сосудов, геморрагический инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаза, детский возраст до 3 лет (для капсул 375 мг - до 12 лет).

10. Критерии эффективности

Уменьшение клинических проявлений бронхообструктивного синдрома (кашель, одышка, свистящие хрипы, ограничение нормальной физической активности), улучшение функциональных показателей легких.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Внутрь, запивая достаточным количеством жидкости. Средняя доза для взрослых и детей старше 14 лет - 300 мг 2 раза/сут. (из расчета 10-15 мг/кг/сут. за 2 приема с интервалом 12 ч.), при необходимости - 300 мг 3 раза/сут. или 500 мг однократно, перед сном (в случае преимущественно ночных и утренних приступов). Для некурящих взрослых пациентов с массой тела 60 кг и выше, начальная доза - 200 мг, принимается вечером, затем по 200 мг 2 раза/сут. У пациентов с массой тела менее 60 кг, начальная разовая доза - 100 мг вечером, затем по 100 мг два раза в сутки. Лечение начинают с меньших доз, которые постепенно (на 100-200 мг/сут.), с интервалом в 1-2 дня, увеличивают до получения максимального терапевтического эффекта, при плохой переносимости уменьшают. Доза зависит от характера заболевания, возраста и веса больного. При необходимости назначения в больших дозах лечение проводят под контролем концентрации теофиллина в крови (терапевтическая концентрация - в пределах 10-15 мкг/мл): при концентрации 20-25 мкг/мл, необходимо снизить суточную дозу на 10%; 25-30 мкг/мл - дозу снижают на 25%; выше 30 мкг/мл - суточную дозу уменьшают вдвое. Повторный контроль проводят через 3 дня. При слишком низкой концентрации суточную дозу увеличивают на 25% с трех дневными интервалами. При стабилизации состояния больного на фоне приема в высоких дозах необходимо проводить контроль через каждые 6-12 мес. Поддерживающая доза для взрослых с массой тела выше 60 кг - 600 мг/сут., менее 60 кг - 400 мг/сут. Для курящих с массой тела больше 60 кг суточная доза препарата - 600 мг вечером и 300 мг утром, с массой тела менее 60 кг - 400 мг вечером и 200 мг утром. Для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и нарушением функции печени, с массой тела более 60 кг, суточная доза - 400 мг; у больных с массой тела менее 60 кг - 200 мг. Уменьшение суточной дозы требуется у больных с тяжелыми поражениями сердца, печени, с вирусными инфекциями, у больных пожилого возраста. Детям массой до 30 кг - 10-20 мг/кг/сут. (в два приема); детям от 3 до 7 лет - по 0,1 г; от 7 до 12 лет - по 0,2 г 2 раза/сут. Для пролонгированных форм (капсулы ретард): для некурящих взрослых с массой тела более 60 кг начальная доза - 375 мг/сут. в 1 прием перед вечерним приемом пищи. Затем дозу увеличивают на 250-375 мг каждые 2 дня до поддерживающей (в среднем - 750 мг/сут. в 1 прием вечером). Для курящих пациентов и лиц с повышенным метаболизмом препарата начальная доза - 375 мг, а поддерживающая может быть увеличена до 1,08-1,26 г/сут. (2/3 дозы принимают вечером, 1/3 - утром). У лиц с пониженным клиренсом препарата начальная доза - 250 мг/сут., которую затем увеличивают по 250 мг через 2 дня до поддерживающей - 500 мг/сут. в 1 прием вечером, а у лиц с массой тела менее 60 кг - 250 мг/сут. Детям 6-12 лет назначают капсулы по 250 мг. Суточная доза для детей 6-8 лет (при массе тела 20-30 кг) - 400-600 мг, кратность назначения - 2 раза/сут.; для детей 8-12 лет (при массе тела 30-40 кг) - 600-800 мг, кратность назначения - 3 раза/сут. Детям в возрасте 12-16 лет (при массе тела 40-60 кг) назначают капсулы 375 мг. Суточная доза - 720 мг - 1,8 г, кратность - 2-3 раза/сут. Действие препарата проявляется в полной мере через 3-4 дня после начала лечения.

12. Передозировка

Анорексия, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, возбуждение, раздражительность. Иногда первыми проявлениями могут быть судороги, желудочковая аритмия. При тяжелом отравлении, особенно у детей, могут развиться эпилептоидные припадки без возникновения каких-либо предвестников. Лечение: индукция рвоты, слабительные препараты и активированный уголь, орошение кишечника комбинацией полиэтиленгликоля и электролитов на ранней стадии отравления пролонгированными формами. При возникновении судорог поддерживать проходимость дыхательных путей и дать кислород. Для купирования припадка - в/в диазепам, 0,1-0,3 мг/кг (но не более 10 мг). При сильной тошноте и рвоте - метоклопрамид или ондансетрон (в/в). При необходимости гемоперфузия, гемодиализ менее эффективен.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Таблетки ретард не предназначены для купирования неотложных состояний. Лечение пролонгированными формами проводится при периодическом контроле концентрации препарата в крови. Если астма хорошо контролируется и нет никаких побочных эффектов или факторов, которые могут изменить потребность в дозе, измерение концентрации препарата осуществляют с интервалом 6-12 мес. Соблюдать осторожность при употреблении больших количеств кофеинсодержащих продуктов или напитков в период лечения.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени и др.

У лиц с пониженным клиренсом препарата начальная доза - 250 мг/сут., которую затем увеличивают по 250 мг через 2 дня до поддерживающей - 500 мг/сут. в 1 прием вечером, а у лиц с массой тела менее 60 кг - 250 мг/сут. С осторожностью - идеопатический гипертрофический субаортальный стеноз, тяжелые нарушения сердечного ритма, острая фаза инфаркта миокарда, сердечная недостаточность, беременность, период лактации.

15. Побочные эффекты и осложнения

Раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, гастралгия, тошнота, рвота, изжога, диарея, возбуждение, тревожность, бессонница, головная боль, тремор, раздражительность, сердцебиение, аритмии, тахикардия, экстрасистолия, снижение артериального давления, сердечная недостаточность, увеличение частоты приступов стенокардии, усиление диуреза, у плода - тахикардия (при применении в последнем триместре). Аллергические реакции (кожная сыпь, зуд). Побочные эффекты уменьшаются при снижении дозы препарата.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Не применяют совместно с другими производными ксантина.

Усиливает действие симпатомиметиков и мочегонных средств (за счет

увеличения клубочковой фильтрации), снижает эффективность

препаратов Li и бета-адреноблокаторов. С осторожностью назначают

одновременно с антикоагулянтами. В комбинации с фенобарбиталом,

фенитоином, рифампицином, изониазидом, карбамазепином,

сульфинпиразоном, аминоглутетимидом и морацизином наблюдается

снижение эффективности теофиллина, что может потребовать

увеличения его доз. При одновременном применении с антибиотиками

группы макролидов, линкомицином, аллопуринолом, циметидином,

изопреналином, пропранололом, пероральными контрацептивами,

эноксацином, этанолом, дисульфирамом, фторхинолонами,

интерфероном-альфа рекомбинантным, метотрексатом, мексилетином,

пропафеноном, тиабендазолом, тиклопидином, верапамилом и при

вакцинации против гриппа интенсивность действия может

увеличиваться, что может потребовать снижения дозы теофиллина.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Нео-теофедрин (Россия) - комбинированный препарат, содержащий белладонны экстракт + кофеин + парацетамол + теофиллин + фенобарбитал + эфедрин.

18. Предостережения и информация для пациента

Применять только по назначению врача. При появлении тахикардии, гипотонии, тошноты, судорог немедленно обратиться к врачу.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Капсулы с замедленным высвобождением 125, 500 мг; таблетки 350 мг; капсулы ретард 125, 250 мг; таблетки пролонгированного действия 200, 300 мг; таблетки ретард 100, 250 мг; таблетки продолжительного высвобождения делимые по 100 и 300 мг; таблетки пролонгированного действия 400, 600 мг; капсулы ретард 300, 375, 450 мг.

Фирмы: Knoll AG, Германия; Malesci Institute Pharmabiologico, Италия; Zdravle Pharmaceutical and Chemical Works, Югославия; Orion Corporation, Финляндия; Slovacofarma J.S.C., Словакия; Pierre Fabre Medicament, Франция; CTS Chemical Industries Ltd, Израиль; KRKA, Словения; Schering-Plough, Пуэрто-Рико; 3M Medica, Германия; Byk Gulden Lomberg Chemische Fabrik GmbH, Германия.

21. Особенности хранения

Список Б. В сухом, защищенном от света месте.

Фенотерол

1. Международное непатентованное название

Фенотерол.

2. Основные синонимы

Беротек, Беротек Н, Партусистен, Фенотерол.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Бронхолитическое действие.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств С. Регулярное использование (в отличие от использования в случае необходимости) приводит к ухудшению контроля за астмой. Рекомендуется регулярное использование свести к минимуму.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за 1 ампулу (50 мкг, 10 мл) - 44,66 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

бета2-адреномиметик, связываясь с бета2-адренорецепторами посредством Gs-протеина, фенотерол активирует аденилатциклазу, что приводит к повышению концентрации ц-АМФ и активации протеинкиназы А, которая обеспечивает фосфорилирование белков мишеней в гладкомышечных клетках. Это в свою очередь приводит к фосфорилированию киназы легких цепей миозина и открытию больших кальций-зависимых каналов. В результате этого снижается концентрация кальция в миофибриллах и происходит дилятация бронхов. Имеются данные, что большие кальций-зависимые каналы могут активироваться непосредственно Gs-протеином. Фенотерол вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, накапливающаяся цАМФ вызывает стабилизацию мембран тучных клеток и базофилов (снижается высвобождение биологически активных веществ). Использование препарата в более высоких дозах улучшает мукоцилиарный клиренс, обладает токолитическим эффектом. Кроме того, отмечаются метаболические эффекты: липолиз, гликогенолиз, гипергликемия и гипокалиемия. Начало действия после ингаляций - через 5 мин., максимум - 30-90 мин., продолжительность - 3-6 ч. Токолитический эффект развивается через 4 мин. после в/в введения и продолжается 11 мин. После приема внутрь абсорбция - высокая. Интенсивно метаболизируется при "первом прохождении" через печень. Выводится почками и с желчью в виде неактивных сульфатных конъюгатов. После ингаляций в крови создаются низкие концентрации.

8. Показания

Бронхообструктивный синдром: бронхиальная астма, бронхоспазм при физической нагрузке, круп, хронические обструктивные болезни легких, силикоз, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез. В качестве бронхорасширяющего средства перед ингаляцией других лекарственных средств (муколитических средств, глюкокортикостероидов). Проведение бронходилатационных тестов при исследовании функции внешнего дыхания. Угроза преждевременных родов, самопроизвольный выкидыш (начиная с 16 нед. беременности, после операций наложения кисетного шва при недостаточности шейки матки), осложненные роды в период открытия шейки матки и изгнания плода, при связанном с родовой деятельностью снижении частоты сердечного ритма плода, например, при обвитии пуповиной; внутриутробная гипоксия плода, неотложные акушерские состояния (выпадение пуповины, угрожающий разрыв матки); кесарево сечение (необходимость расслабления матки).

9. Противопоказания

Гиперчувствительность, недостаточность и стеноз митрального клапана, миокардит, тахиаритмии, мерцание желудочков, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта левого желудочка, инфаркт миокарда (острая стадия), гипокалиемия, тиреотоксикоз, синдром WPW, глаукома, кровянистые выделения при предлежании плаценты, преждевременное отслоение нормально или низко расположенной плаценты, аритмии плода, аномалии развития плода.

10. Критерии эффективности

Купирование приступа удушья, улучшение показателей функций внешнего дыхания, отхождение мокроты, уменьшение одышки, улучшение физикальных данных и форсированных экспираторных легочных функциональных тестов после однократного или длительного приема, увеличение пикового объема форсированного выдоха (динамическая пикфлоуметрия).

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмена

Ингаляционно: для купирования острого приступа удушья взрослым и детям старше 6 лет - 0,2 мг; для профилактики приступов удушья - 0,2 мг, взрослым - 3 раза в день, детям школьного возраста - 2 раза в день, детям 4-6 лет - 0,1 мг, 4 раза в день. Если одна ингаляция не снимает приступа удушья, то через 5 мин. ее можно повторить. Следующее назначение возможно не ранее, чем через 3 ч. Внутривенно капельно (в акушерстве и гинекологии), раствор готовят ex tempore, разводя в 5% растворе глюкозы, ксилита, физиологического раствора или раствора Рингера. Вводят медленно, 0,5-3 мкг/мин. в течение 2-3 мин. (со скоростью 10 мкг/мин.) до угнетения сократительной деятельности матки; за 15-30 мин. перед окончанием в/в вливания назначают внутрь, по 5 мг каждые 3-6 ч; максимальная суточная доза - 40 мг.

12. Передозировка

Тахикардия, сердцебиение, тремор, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, увеличение пульсового давления, ангинальные боли, аритмии, приливы крови к лицу. Лечение: назначение седативных средств, транквилизаторов, в тяжелых случаях показана интенсивная терапия. В качестве специфических антидотов - кардиоселективные бета-адреноблокаторы.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Увеличение суммарной суточной дозы препарата больше 12 вдохов аэрозоля не вызывает дополнительного терапевтического эффекта. При нарастании бронхиальной обструкции длительное применение высоких доз фенотерола может вызвать неконтролируемое ухудшение заболевания. В этой ситуации необходимо усиление базисной терапии. При применении фенотерола рекомендуется контролировать уровень калия в крови. Возможно одновременное применение фенотерола с антихолинэргическими препаратами. При в/в введении роженицам необходим контроль за электрокардиографией, пульсом и артериальным давлением матери (до, во время и после введения препарата), за числом сердечных сокращений плода.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

С осторожностью - идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, гипертиреоз, артериальная гипотензия, артериальная гипертензия, атония кишечника, гипокалиемия, сахарный диабет, недавно перенесенный инфаркт миокарда, феохромоцитома. У больных сахарным диабетом во время лечения необходимо проводить регулярный контроль за содержанием глюкозы в плазме. Возможно применение у детей под контролем врача.

15. Побочные эффекты и осложнения

Мелкий тремор, головокружение, головная боль, нервозность, тревожность; тахикардия, сердцебиение, стенокардитические боли, редко (при использовании высоких доз) - снижение артериального давления, в особенности диастолического; кашель, редко - парадоксальный бронхоспазм; тошнота, отрыжка, рвота; потливость, слабость, мышечная боль и спазмы, гипокалиемия, гипергликемия, ослабление моторики верхних отделов мочевыводящих путей, толерантность, редко - аллергические реакции.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Усиливает эффекты трициклических антидепрессантов и ингибиторов МАО; бета-адренэргические, антихолинергические средства, ксантиновые производные, кортикостероиды и диуретики могут усиливать действие и побочные эффекты фенотерола (особенно при гипокалиемии). Возможно значительное снижение эффекта при одновременном назначении бета-адреноблокаторов. Ингаляции галогенизированных углеводородных анестетиков (галотан, трихлорэтилен, энфлуран) могут усиливать действие фенотерола на сердечно-сосудистую систему.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Беродуал (Boehringer Ingelheim Pharma, Австрия) - раствор для ингаляций, 1 мл (20 капель) содержит 50 мкг фенотерола гидробромида и 25 мкг ипратропия бромида во флаконах-капельницах по 20 мл.

18. Предостережения и информация для пациента

При применении аэрозоля следует четко выполнять следующие инструкции: встряхивать баллончик с аэрозолем перед каждой ингаляцией, четко синхронизировать вдох и поступление препарата, сделать максимально глубокий, интенсивный, продолжительный вдох, задержать дыхание после ингаляции препарата на 10 с, при затруднении выполнения дыхательного маневра использовать спейсер. При усилении бронхиальной обструкции использование больших доз фенотерола для купирования симптомов бронхиальной обструкции в течение длительного времени, может привести к неконтролируемому ухудшению течения заболевания. В случае внезапного развития и быстрого прогрессирования одышки необходимо обратиться к врачу. Назначение фенотерола не отменяет базисную (противовоспалительную) терапию.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Раствор для ингаляций 0,1% (флаконы с капельницей) - 20, 40, 100 мл; раствор для ингаляций (флаконы одноразовые) 0,5, 1,25 мг - 2 мл; аэрозоль дозированный (баллоны 10 мл) 100 мкг/доза - 200 доз; раствор для инъекций 0,5 мг (ампулы) 10 мл; таблетки по 5 мг.

Фирмы: Boehriger Ingelheim International GmbH, Германия; Boehriger Ingelheim Ltd, a division of Boehringer Ingelheim International GmbH, Великобритания; Boehriger Ingelheim Italy S.p.A., Италия; Boehriger Ingelheim Pharma KG, a division of Boehringer Ingelheim International GmbH, Германия; Boehringer Ingelheim Pharma, Австрия; Glaxo-Wellcom Poznan SA, Польша.

21. Особенности хранения

Препарат следует хранить в защищенном от света месте при температуре не более 25 град. С, не замораживать. Содержимое баллона находится под давлением. Баллон нельзя вскрывать, нагревать выше 50 град. С.

Формотерол

1. Международное непатентованное название

Формотерол

2. Основные синонимы

Оксис Турбухалер, Форадил

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства)

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Бронхолитическое действие. Эффективен для профилактики и купирования бронхоспазма, вызванного аллергенами, физической нагрузкой, гистамином, матахолином. Обладает токолитическими свойствами.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств В.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за ингалятор дозированный "Турбухалер" 60 доз, 4,5 мкг/доза - 692 руб.; 9 мкг/доза - 1173 руб.; 1 капсулу с порошком для ингаляций 12 мкг - 59,4 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Около 90% препарата, введенного ингаляционно, может проглатываться. При приеме внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Абсорбция - 65%. TCmax - 0,5-1 ч. Связь с белками плазмы - 61-64%. Метаболизируется преимущественно путем глюкуронирования Т1/2 - 2-3 ч. Выводится почками - 70%, через кишечник - 30%. Почечный клиренс - 150 мл/мин. При ингаляционном применении быстро всасывается. TCmax - 15 мин. Концентрация активного вещества в легких после ингаляции с помощью турбухалера - 21-37%. Биодоступность - 46%. Связь с белками плазмы - 50%. T1/2 - 8 ч.

8. Показания

Купирование и профилактика обратимой обструкции дыхательных путей - хронической обструктивной болезни легких, бронхиальная астма (включая атопическую и астму физических нагрузок).

9. Противопоказания

Гиперчувствительность, детский возраст (до 5 лет). С осторожностью - сахарный диабет, выраженная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, атриовентрикулярная блокада III степени, удлинение интервала QT, идиопатический гипертрофический субаортральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, тиреотоксикоз, глаукома, миома матки, беременность, период лактации.

10. Критерии эффективности

Профилактика и купирование бронхоспазма.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Форадил: при бронхоспазме - однократный вдох 12 мкг, при необходимости - повторный вдох через 1 мин. (последующие 2 вдоха могут быть сделаны не менее чем через 30 мин.). Максимальная рекомендуемая дневная доза - 96 мкг (8 вдохов). Детям старше 5 лет - 12 мкг 2 раза/сут.

Профилактика возникновения приступов удушья: 12 мкг (1 вдох) 2 раза в день, утром и вечером; в тяжелых случаях - 2 вдоха, утром и вечером.

Профилактика бронхоспазма, вызванного аллергеном или физической нагрузкой: 1-2 вдоха по 12 мкг за 15 мин. до провокации. Детям старше 5 лет - 12 мкг. Капсулу следует вынимать из упаковки непосредственно перед ингаляцией.

Оксис турбухалер: взрослым - 4,5-9 мкг 1-2 раза в сутки (утром и/или на ночь). Вечернюю дозу можно принимать для предотвращения ночных приступов. При необходимости разовая доза может быть увеличена до 18 мкг. Максимальная суточная доза - 36 мкг.

12. Передозировка

Тошнота, рвота, сухость в полости рта, головная боль, головокружение, тремор, сонливость, нервозность, слабость, повышенная утомляемость, снижение артериального давления, тахикардия, желудочковая аритмия, ангиальные боли, метаболический ацидоз, спазмы мышц, судороги, гипокалиемия, гипергликемия.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Пациенты должны быть обучены врачом или медицинским персоналом правилам пользования ингалятором.

Больные, получающие лечение в виде ингаляций глюкокортикостероидов в сочетании с аэрозолем, не должны прекращать лечение глюкокортикостероидами.

Больным с сахарным диабетом показан контроль концентрации глюкозы в крови.

У пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмы

увеличивается риск развития гипокалиемии на фоне гипоксии и

сопутствующей терапии, поэтому им необходим регулярный контроль К

в сыворотке крови.

Возможность использования у маленьких детей зависит от индивидуальной способности ребенка правильно пользоваться ингалятором (включая технику дыхания), применяют только под наблюдением взрослого.

Тремор или тревожность, возникающие во время лечения бета-адреностимуляторами, могут влиять на способность пациента управлять автомобилем.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

При выраженном циррозе печени уменьшается метаболизм. Применение при беременности только в случаях, когда ожидаемая польза превышает возможный риск. Количество препарата в грудном молоке мало, чтобы оказывать вредное воздействие, однако производители рекомендуют не применять препарат.

15. Побочные эффекты и осложнения

Более часто: инфекции верхних дыхательных путей, вирусные инфекции, головная боль. Менее часто: фарингит, синусит, тонзиллит, бронхит, инфекции грудной клетки, дискомфорт или боль в грудной клетке, диспоноэ, дисфония, лихорадка, боль в спине, возбуждение, тревога, тремор, судороги, головокружение, бессонница, сухость в полости рта, образование слизи в глотке и легких, кожная сыпь, зуд, крапивница. Редко: тахикардия, сердцебиение, бронхоспазм, гипокалиемия.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Ингибиторы МАО, включая фуразолидон и прокарбазин, трициклические антидепрессанты и прокаинамид, фенотиазины, дизопирамид, хинидин - удлинение QT-интервала и повышение риска развития желудочковых аритмий, а также повышение вероятности гипертензии при одновременном применении с ингибиторами МАО.

Бета-адреноблокаторы - взаимное ослабление терапевтических эффектов.

Алкоголь, леводопа, левотироксин, окситоцин - повышают чувствительность миокарда к действию формотерола.

Диуретики, сердечные гликозиды, метилксантины, кортикостероиды - потенцируют гипокалиемический эффект формотерола и увеличивают риск нарушения ритма.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

18. Предостережения и информация для пациента

Пациент информируется о необходимости соблюдения режима приема препарата, предупреждается о возможности возникновения побочных эффектов.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Форадил, порошок для ингаляций в капсулах 12 мкг; Оксис Турбухалер, порошок для ингаляций 4,5 мкг/доза, 9 мкг/доза - 60 доз.

Фирмы: AstraZeneca AB, Швеция, Noyartis Pharma AG, Швейцария.

21. Особенности хранения

Список Б. Хранить при температуре не выше 30 град. С, не замораживать.

Флутиказон

1. Международное непатентованное название

Флутиказон.

2. Основные синонимы

Кутивейт, Фликсоназе, Фликсотид.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Противовоспалительное и противоаллергическое действие, что способствует уменьшению выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений заболеваний, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей (бронхиальная астма, хронический бронхит, хронические обструктивные болезни легких).

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. Продемонстрирована эффективность препарата в терапии бронхиальной астмы, проявляющаяся в улучшении функции легких, снижении гиперчувствительности бронхов, уменьшении симптомов болезни, уменьшении частоты и тяжести болезни, улучшении качества жизни.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за 1 флакон (50 мкг, 60 доз) - 205,00 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Ингибирует пролиферацию тучных клеток, эозинофилов, макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов, снижает продукцию и либерацию медиаторов воспаления, и др. билогически активных веществ (гистамина, эйкозаноидов, лейкотриенов и цитокинов). Системное действие выражено минимально: в терапевтических дозах практически не оказывает влияния на гипоталамо-гапофизарно-надпочечниковую систему. Восстанавливает реакцию больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения. Начало терапевтического эффекта после регулярного ингаляционного применения отмечается в течение 24 ч., достигает максимума в течение 1-2 нед. и более после начала лечения, и сохраняется в течение нескольких дней после отмены. После ингаляционного введения абсолютная биодоступность составляет 13,5 (порошок) и 30% (аэрозоль). Абсорбция происходит преимущественно в легких. Часть ингалированной дозы может проглатываться, но ее системное действие минимально вследствие слабой растворимости препарата в воде и интенсивного метаболизма при первом прохождении через печень (биодоступность при пероральном приеме - менее 1%). Существует прямая зависимость между величиной ингалированной дозы и выраженностью системного действия. Связь с белками плазмы - 91%. Объем распределения - около 300 л (4,2 л/кг). Общий клиренс - 1,15 л/мин. (почечный клиренс - менее 0,02%). Метаболизируется в печени при участии фермента CPY3A4 системы цитохрома Р450 с образованием неактивного метаболита. Обладает эффектом "первого" прохождения через печень. Печень секретирует с желчью 87-100% дозы, попавшей в желудочно-кишечный тракт (выводится кишечником). T1/2 - около 8 ч. С мочой в виде метаболита выводится менее 5%. При внутривенном введении период полувыведения не более 3 ч.

8. Показания

Ингаляции глюкокортикоидов (в том числе флутиказона) составляют базисную терапию бронхиальной астмы, они не менее эффективны при хронических обструктивных болезней легких. Назальный спрей используется при аллергических ринитах, крем и мазь при экземе, псориазе, нейродерматозах, красном плоском лишае, укусах насекомых, себорейном дерматите.

9. Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность, грудное вскармливание. Для аэрозоля - детский возраст (до 4 лет), для крема и мази - угри, периоральный дерматит, первичные поражения кожи бактериальной, вирусной и грибковой этиологии, грудной возраст (до 1 года).

10. Критерии эффективности

Для контроля эффективности при ингаляционном способе введении используют: 1) анкеты, заполняемые врачом и (или) больным, количественно оценивающие симптомы астмы, в том числе обязательно частоту применения симптоматических бронхорасширяющих препаратов, частоту ночных симптомов (кашель, свистящие хрипы, одышка), частоту и выраженность ограничения нормальной физической активности; 2) исследования функционального состояния легких: мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметрии. Терапия считается эффективной, если за период наблюдения у больного ПСВ составляет более 80% от должного значения (лучшего индивидуального показателя) и отклонения показателей не превышают 20%.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Аэрозоль для ингаляций - при бронхиальной астме легкой, средней и тяжелой степени 2 раза/сут. по 100-250 мкг, 250-500 мкг и по 500 мкг соответственно (детям и подросткам до 16 лет - по 50-100 мкг). Для лечения ХОБЛ взрослым назначают 500 мкг в день.

Мазь и крем - наносится тонким слоем на пораженный участок 2 раза/сут. Назальный спрей - утром по 100 мкг (детям младше 12 лет - по 50 мкг) в каждую ноздрю.

Увеличение потребности в применении ингаляционных агонистов бета2-адренорецепторов короткого действия свидетельствует об ухудшении течения бронхиальной астмы. В таких случаях рекомендуется пересмотреть план лечения пациента. Внезапное и прогрессирующее ухудшение течения бронхиальной астмы может представлять угрозу для жизни пациента, поэтому необходимо срочно решить вопрос об увеличении дозы глюкокортикостероидов. При тяжелом обострении бронхиальной астмы или недостаточной эффективности проводимой терапии, следует увеличить дозу ингаляционного флутиказона и, в случае необходимости, назначить препарат из группы системных глюкокортикостероидов или при развитии инфекции - антибиотик. В редких случаях при переводе пациентов с приема системных глюкокортикостероидов на ингаляционную терапию могут появляться состояния, сопровождающиеся гиперэозинофилией (например, синдром Черджа-Штросса). Как правило, это происходит во время снижения дозы или отмены системных глюкокортикостероидов, однако прямая связь не установлена. При переводе пациентов с приема системных глюкокортикостероидов на ингаляционную терапию также могут проявляться аллергические реакции (например, аллергический ринит, экзема), которые раньше подавлялись системными препаратами. В подобных ситуациях рекомендуется проводить симптоматическое лечение антигистаминными препаратами или препаратами местного действия, в том числе глюкокортикостероиды для местного применения. Перевод больных, страдающих гормонозависимой бронхиальной астмой, с системных глюкокортикостероидов на ингаляции флутиказона требует особого внимания, поскольку восстановление функции надпочечников требует длительного времени. Следует регулярно контролировать функцию коры надпочечников и соблюдать осторожность при снижении дозы системных глюкокортикостероидов. Постепенное снижение дозы системных глюкокортикостероидов можно начинать приблизительно через неделю после назначения флутиказона. При поддерживающей дозе преднизолона (или других глюкокортикостероидов в эквивалентной дозе) менее 10 мг/сут. снижение дозы не должно превышать 1 мг/сут. и должно проводиться с интервалами не менее 1 нед. При поддерживающей дозе преднизолона свыше 10 мг/сут. (в пересчете на сутки) - в больших дозах также с интервалами не менее одной недели. Некоторые пациенты в период снижения дозы системных глюкокортикостероидов жалуются на общее недомогание на фоне стабилизации или даже улучшения показателей функции внешнего дыхания. Если при этом отсутствуют объективные признаки надпочечниковой недостаточности, их следует убедить продолжить переход на ингаляционные глюкокортикостероиды и постепенную отмену системных глюкокортикостероидов.

12. Передозировка

При острой передозировке возможно временное снижение функции коры надпочечников, при хронической передозировке - стойкое подавление функции коры надпочечников. Лечение: при острой передозировке не требуется экстренной терапии, т.к. функция коры надпочечников восстанавливается в течение нескольких дней. При хронической передозировке рекомендуется проводить мониторинг резервной функции коры надпочечников. Лечение должно быть продолжено в дозах, достаточных для поддержания терапевтического эффекта.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Не предназначен для купирования приступов бронхиальной астмы. Флутиказон с осторожностью назначают одновременно с ингибиторами фермента CPY3A4. При необходимости на протяжении всего периода лечения можно назначать местную противогрибковую терапию. В случае развития парадоксального бронхоспазма следует сразу же прекратить ингаляции, оценить состояние пациента, провести необходимое обследование и при необходимости назначить др. противовоспалительные лекарственные средства. Парадоксальный бронхоспазм следует немедленно купировать с помощью быстродействующего ингаляционного бронходилататора. При длительном применении любых ингаляционных глюкокортикостероидов, особенно в высоких дозах, могут отмечаться системные эффекты, однако вероятность их развития значительно ниже, чем при приеме глюкокортикостероидов внутрь. Учитывая это, при достижении терапевтического эффекта дозу флутиказона рекомендуется уменьшить до минимального эффективного уровня. При проведении реанимационных мероприятий или хирургических вмешательств требуется определение степени надпочечниковой недостаточности. В подобных стрессовых ситуациях следует всегда учитывать возможную надпочечниковую недостаточность и при необходимости дополнительно назначать глюкокортикостероиды. В связи с возможной надпочечниковой недостаточностью, следует соблюдать особую осторожность и регулярно оценивать функцию коры надпочечников при переводе пациентов, принимавших глюкокортикостероиды внутрь, на лечение препаратами для ингаляций. Отмену системных глюкокортикостероидов на фоне ингаляционного флутиказона нужно проводить постепенно.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Больным с нарушениями функции печени или почек, а также лицам пожилого возраста, коррекции дозы не требуется. По данным издания Фармакопеи США "Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения", для аэрозоля для ингаляций дозы для детей до 12 лет не установлены, для порошка для ингаляций дозированного - для детей младше 4 лет; по утвержденным Управлением по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами США категориям действия на плод относится к категории С (изучение репродукции на животных не выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск). Следует регулярно контролировать динамику роста детей, получающих ингаляционные глюкокортикостероиды в течение длительного времени.

15. Побочные эффекты и осложнения

Аэрозоль для ингаляций - местные реакции: кандидоз слизистой рта и глотки, охриплость голоса, развитие парадоксального бронхоспазма. Системные побочные эффекты: при длительном применении в высоких дозах, сопутствующем или предшествующем применении глюкокортикостероидов системного действия, в редких случаях наблюдаются снижение функции коры надпочечников, остеопороз, задержка роста у детей, катаракта, глаукома. Назальный спрей - раздражение носоглотки, неприятный привкус и запах, перфорация носовой перегородки. Крем и мазь - жжение и зуд в месте нанесения, стрии, гипопигментация, гипертрихоз, аллергический контактный дерматит. При длительном применении - симптоматический гиперкортицизм.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Взаимодействие с другими лекарственными средствами маловероятно, поскольку при ингаляционном пути введения концентрации флутиказона в плазме очень низкие. При одновременном применении с ингибиторами CPY3A4 (например, кетоконазолом, ритонавиром) возможно усиление системного действия флутиказона.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

18. Предостережения и информация для пациента

Перед ингалированием препарата желательно провести ингаляцию агониста бета2-адренорецепторов короткого действия, а после - прополоскать рот. Введение препарата должно быть регулярным и постоянным. Эффект флутиказона в аэрозольных упаковках снижается при охлаждении баллончика. Ротадиск можно хранить в дискхалере, однако ячейку следует прокалывать только непосредственно перед проведением ингаляции. Больного необходимо научить правильно использовать ингалятор, а также предупредить о необходимости немедленного обращения к врачу, если отмечается снижение эффективности бронходилататоров короткого действия или требуется более частое применение ингалятора. Для профилактики охриплости голоса и развития кандидоза следует полоскать рот и горло после ингаляций. Пациенты должны носить с собой карточку, указывающую, что им может потребоваться дополнительный прием глюкокортикостероидов в период стресса (например, при развитии тяжелых сопутствующих заболеваний, хирургических операциях, травмах и т.д.).

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Крем (тубы) 0,05% - 15 г; мазь (тубы) 0,005% - 15 г; аэрозоль дозированный для ингаляций, 25, 50, 125, 250 мкг/доза (ингаляторы) - 60, 120 доз во флаконе; порошок для ингаляций (ротодиски), 50, 100, 250, 500 мкг/доза; суспензия водная-спрей назальный (флаконы с дозирующим устройством) 50 мкг/доза - 60, 120 доз.

Фирмы: GlaxoSmithKline, Великобритания; Glaxo-Wellcome Production, Франция; Glaxo-Wellcome SA, Испания.

21. Особенности хранения

Хранить при температуре от 2 до 30 град. С, не замораживать, не подвергать воздействию прямых солнечных лучей. Баллончик нельзя прокалывать, нагревать выше 50 град. С.

Преднизолон

1. Международное непатентованное название

Преднизолон.

2. Основные синонимы

Медопред, Преднизол, Преднизолон, Преднизолон 5 мг Йенафарм, Преднизолон Никомед, Преднизолон-Дарница, Преднизолона гемисукцинат.

3. Фармакотерапевтическая группа

Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему (неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее, противошоковое, антитоксическое, антиметаболическое и иммунодепрессивное действие.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за 1 таблетку (5 мг) от 0,37 до 4,82 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Дегидрированный аналог гидрокортизона. Действие начинается с

прохождения активного вещества через мембрану клетки, связывания

со специфическими цитоплазматическими рецепторами. Далее этот

комплекс проникает в ядро клетки и влияет на синтез ряда белков,

включая и ферменты. Повышает продукцию липомодулина, ингибирующего

фосфолипазу А2, и, соответственно, снижает синтез продуктов

метаболизма арахидоновой кислоты - циклических эндоперекисей и

простагландинов. Уменьшает образование, высвобождение и активность

медиаторов воспаления (гистамина, кинина, простагландина,

лизосомальных ферментов). Подавляет миграцию клеток к месту

воспаления; уменьшает вазодилатацию и повышенную проницаемость

сосудов в очаге воспаления. С данными механизмами связано его

противовоспалительное действие. Влияет на различные виды обмена.

Белковый обмен - уменьшает количество белка в плазме,

преимущественно глобулинов (с повышением коэффициент

альбумин/глобулин); усиливает катаболические процессы белка в

мышечной ткани, повышает синтез белка (альбуминов) в печени и

почках. Липидный обмен - повышает синтез высших жирных кислот и

триглицеридов, перераспределяет жир (накопление жира

преимущественно в области плечевого пояса, лица, живота); вызывает

гиперхолестеринемию. Углеводный обмен - увеличивает абсорбцию

углеводов из желудочно-кишечного тракта; повышает активность

глюкозо-6-фосфатазы и фосфоэнолпируваткиназы, приводящее к

повышению поступления глюкозы из печени в кровь и активизации

глюконеогенеза. Водно-электролитный обмен - задерживает Na и воду

в организме, стимулирует выведение К (минералокортикостероидная

активность), снижает абсорбцию Са из желудочно-кишечного тракта,

проявляет антагонистическое действие по отношению к витамину D

2+ 2+

("вымывание" Са из костей), повышает почечную экскрецию Са .

Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобождения

эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования

липокортинов и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающих

гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров;

стабилизацией клеточных мембран (особенно лизосомальных) и мембран

органелл. Противоаллергический эффект обусловлен снижением

количества циркулирующих базофилов, что приводит к снижению

выделения медиаторов немедленной аллергии; снижает влияние

медиаторов аллергии на эффекторные клетки. Обладает противошоковым

действием, усиливает действие катехоламинов и восстанавливает

чувствительность рецепторов к катехоламинам. Иммунодепрессивный

эффект обусловлен торможением высвобождения цитокинов

(интерлейкина-1, 2; гамма-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов.

Подавляет реакции гиперчувствительности по типу III и IV,

ингибируя эффект комплексов антиген-антитело, накапливающихся на

стенках кровеносных сосудов, вызывая аллергический васкулит.

Подавляет действие макрофагов, клеток-мишеней, лимфокинов, которые

участвуют в развитии реакции в виде аллергического контактного

дерматита. Предотвращает доступ сенсибилизированных Т-лимфоцитов и

макрофагов к клеткам-мишеням. Подавляет синтез и секрецию

адренокортикотропного гормона (кортикотропина) и вторично - синтез

эндогенных глюкокортикостероидов. Тормозит соединительнотканные

реакции в ходе воспалительного процесса и снижает возможность

образования рубцовой ткани. При в/в введении Tcmax - 0,5 ч. Т1/2 -

2-3 ч; при применении таблетированных форм - Т1/2 - 2-4 ч, а время

биоэффекта - 18-36 ч. В плазме крови 90% находится в связанном

виде с траскортином и альбуминами. При снижении синтеза белка или

его потери может наблюдаться токсическое действие терапевтических

доз. Биотранс - формируется окислением преимущественно в печени (а

также в почках, кишечнике и бронхах) с последующей конъюгацией с

глюкуроновой или серной кислотами.

8. Показания

Надпочечниковая недостаточность (первичная и вторичная), адреногенитальный синдром, подострый тиреоидит; тяжелые аллергические заболевания, резистентные к другим методам лечения; ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит, острый подагрический артрит, острая ревматическая лихорадка; дерматологические заболевания: эксфолиативный дерматит, герпетиформный буллезный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, грибовидный микоз; гематологические заболевания: приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия, врожденная апластическая анемиями, идипатическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых; алкагольный гепатит с энцефалопатией, тяжелые формы гепатита В, хронический активный гепатит, токсические поражения печени; гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях или саркоидозе; Острые и хронические лейкозы, лимфомы, рак молочной железы; туберкулезный менингит с субарахноидальным блоком, рассеянный склероз в период обострения, миастения; перикардит; заболевания органов дыхания: бронхиальная астма; пересадка органов и тканей. Ожоговый, травматический, операционный или возникающий вследствие отравления шок, шок при инфаркте миокарда; аллергические реакции (тяжелые формы), анафилактический шок, трансфузионный шок, астматический статус, интоксикация на фоне инфекционных заболеваний (при длительном лечении преднизолон комбинируют с соответствующим антибиотиком); острая надпочечниковая недостаточность, печеночная кома. В педиатрии - все виды анафилаксии, аллергии, ларинготрахеобронхит, ларингит, бронхиальная астма (тяжелая форма), шок. Для внутрисуставного введения: хронический полиартрит, посттравматический артрит, остеоартрит крупных суставов, ревматический артрит, артроз. Для глазной суспензии: неинфекционные воспалительные заболевания переднего сегмента глаза - ирит, иридоциклит, увеит, эписклерит, склерит, конъюнктивит, паренхиматозный и дисковидный кератит без повреждения эпителия роговицы, аллергический конъюнктивит, блефароконъюнктивит, блефарит, воспалительные процессы после травм глаза и оперативных вмешательств, симпатическая офтальмия. Мазь. Крапивница, атонический дерматит (распространенный нейродермит), простой хронический лишай (ограниченный нейродермит), экзема, себорейный дерматит, дискоидная красная волчанка, простые и аллергические дерматиты, токсидермия, эритродермия, псориаз, алопеция; эпикондилит, тендовагинит, бурсит, плечелопаточный периартрит, келоидные рубцы, ишалгия, контрактура Дюпюитрена.

9. Противопоказания

Гиперчувствительность. Для кратковременного лечения высокими дозами глюкокортикостероидов по жизненным показаниям противопоказания отсутствуют. Относительные: генерализованный микоз, герпетические заболевания, ожирение (III-IV ст.), дивертикулит, недавно созданный анастомоз кишечника, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническая почечная недостаточность, системный остеопороз, миастения, артериальная гипертензия, декомпенсированный сахарный диабет, психические заболевания, глаукома, болезнь Иценко-Кушинга, туберкулез (активная форма).

Для внутрисуставного введения: инфекционные поражения суставов и околосуставных мягких тканей, предшествующая артропластика, внутрисуставной перелом, патологически подвижный сустав, нарушение свертывания крови (риск развития вне- и внутрисуставных кровоизлияний).

Для глазной суспензии: гиперчувствительность, вирусные и грибковые заболевания глаз, острый гнойный конъюнктивит, гнойная инфекция слизистой оболочки глаза и век, гнойная язва роговицы, вирусный конъюнктивит, трахома, глаукома, повреждение целостности эпителия роговицы; туберкулез глаз; состояние после удаления инородного тела роговицы.

Мазь: гиперчувствительность, бактериальные, вирусные, грибковые поражения кожи, туберкулез, сифилис, опухоли кожи, беременность, обыкновенные угри, розовые угри (возможно обострение заболевания).

10. Критерии эффективности

Критерием эффективности является снижение выраженности симптомов заболеваний.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Внутрь, рекомендуется 1 раз/сут., утром. При необходимости возможен более частый прием. Средние рекомендуемые дозы: взрослым - 5-60 мг/сут., максимальная суточная доза - 200 мг. Детям - 0,14-2 мг/кг/сут. в 3-4 приема. В/в, при шоке - 30-90 (до 150-300) мг. Если в/в вливание затруднено, можно в/м, глубоко (более медленное всасывание). В случае необходимости возможно повторное введение 30-60 мг в/в или в/м. Если в анамнезе отмечен психоз, не следует назначать большие дозы. После купирования острых явлений нужно перейти на таблетированную форму преднизолона. Детям от 2 до 12 мес. - 2-3 мг/кг, от 1 до 14 лет - 1-2 мг/кг в/м; в/в вводят медленно (в течение 3 мин.). При необходимости данную дозу можно повторить через 20-30 мин. Внутрисуставно: 25-50 мг - для крупных суставов, 10-25 мг для суставов средней величины и 5-10 мг - для мелких суставов. Для глазной суспензии. Закапывают в конъюнктивальный мешок 0,5% раствор по 1-2 капли 3 раза/сут. В острых случаях препарат закапывают через каждые 2-4 ч. После глазных операций назначают только на 3-5 день после операции. Мазь. Наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 0,5% мазь 1-3 раза/сут. Продолжительность курса лечения зависит от характера заболевания и эффективности терапии, составляя, как правило, 6-14 дней. По показаниям лечение может быть продолжено. На ограниченные очаги для усиления эффекта могут быть использованы окклюзионные повязки.

12. Передозировка

Симптомы: отеки, гипертензия, появление белка в моче, снижение объема фильтрации, аритмии, гипокалиемия, кардиопатия. Лечение: антациды, форсированный диурез, хлорид калия, при депрессиях назначение фенотиазиновых препаратов (трициклические антидепрессанты не рекомендуются) или солей лития.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Назначают с учетом циркадного ритма эндогенной секреции кортикостроидов (6-8 часов утра). В процессе лечения необходимы наблюдения окулиста, контроль артериального давления, водно-электролитного баланса, уровня сахара в пламе, регулярные анализы клеточного состава крови. Для уменьшения побочных явлений оправдано назначение стероидных анаболиков и препаратов калия. При болезни Аддисона следует избегать одновременного применения барбитратов. В ходе местного лечения глаз необходимо контролировать внутриглазное давление и состояние роговицы.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

С осторожностью при беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание. При применении мази у детей от 1 года и старше необходимо ограничивать общую продолжительность лечения и исключать мероприятия, ведущие к усилению резорбции и всасывания (согревающие, фиксирующие и окклюзионные повязки).

15. Побочные эффекты и осложнения

При кратковременной терапии: тошнота, рвота, брадикардия, снижение артериального давления, аритмии, остановка сердца; задержка жидкости, натрия; усугубление явлений сердечной недостаточности, гипокалиемия, повышение артериального давления.

При длительном применении: стероидные язвы в желудочно-кишечном тракте, кровотечение из язв, перфорация стенок кишечника, панкреатит, гепатомегалия; дистрофия миокарда, стероидные васкулиты; нарушение азотного обмена, катаболическое действие, увеличение массы тела; задержка жидкости, натрия, гипокалиемия; мышечная слабость, стероидная миопатия, снижение мышечной массы, судороги мышц, остеопороз, асептический некроз головки бедренной кости, компрессионные переломы позвонков, патологические переломы трубчатых костей; замедление заживления ран, истончение кожи, потливость, гиперемия кожи лица, петехии, экхимозы, стрии, чувство жжения и зуд в перианальной области (после в/в введения), угревая сыпь; эпилепсия, судороги, черепномозговая гипертензия, булимия, повышенная утомляемость, нарушения настроения, психозы, головокружение, головная боль; дисменорея, синдром Иценко-Кушинга, замедление роста детей, атрофия коры надпочечников, гиперлипопротеинемия, гипергликемия, стероидный диабет, гирсутизм, надпочечниковая недостаточность, особенно во время стресса (при травме, хирургической операции, сопутствующих заболеваниях); развитие субкапсулярной катаракты, повышение внутриглазного давления с возможным поражением зрительного нерва, развитие вторичных вирусных и грибковых заболеваний глаз, стероидный экзофтальм; гиперкоагуляция, тромбоэмболия; аллергические реакции (ангионевротическийотек, аллергический дерматит); иммунодепрессия, более частое возникновение инфекций и утяжеление тяжести их течения.

Для глазной суспензии при длительном применении: повышение внутриглазного давления, глаукома, повреждение зрительного нерва, субкапсулярная катаракта, нарушение остроты и сужение поля зрения (затуманивание или потеря зрения, боль в глазах, тошнота, головокружение), при истончении роговицы - опасность перфорации; редко - распространение вирусных или грибковых заболеваний глаз.

Мазь: стероидные угри, пурпура, телеангиэктазии, жжение, зуд, раздражение, сухость кожи. При длительном применении или при нанесении на большие поверхности возможны системные побочные эффекты.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

При одновременном назначении: сердечных гликозидов - ухудшение

их переносимости (из-за вызываемой гипокалиемии); диуретиков -

усиление выведения К ; инсулина и пероральных гипогликемических

препаратов, гипотензивных средств - снижение их эффективности;

производных кумарина - ослабление антикоагулянтного эффекта;

рифампицина, фенитоина, барбитуратов - ослабление эффекта

преднизолона; гормональных контрацептивов - усиление действия

преднизолона; нестероидных противовоспалительных средств -

повышение риска возникновения эрозивно-язвенных поражений и

кровотечений из желудочно-кишечного тракта; ацетилсалициловой

кислоты - снижение содержания салицилатов в крови; празиквантела -

уменьшение его концентрации в крови. Появлению гирсутизма и угрей

способствует одновременное применение других стероидных

гормональных препаратов - андрогенов, эстрогенов, пероральных

контрацептивов и стероидных анаболиков. Риск развития катаракты

повышается при применении на фоне глюкокортикостероидов

антипсихотических средств, карбутамида и азатиоприна.

Одновременное назначение с М-холиноблокаторами (включая

антигистаминные препараты, трициклические антидепрессанты),

нитратами способствует развитию повышения внутриглазного давления.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Ауробин (Gedeon Richter, Венгрия) - мазь, содержащая в 1 г 2 мг преднизолона, 20 мг лидокаина гидрохлорида, 20 мг d-пантенола и 1 мг триклозана.

Микозолон (Gedeon Richter, Венгрия) - мазь, содержащая в 1 г 2,5 мг мазипредона (преднизолона) и 20 мг миконазола.

Тержинан (Laboratoires du Docteur E.Bouchara, Франция) - таблетки для вагинального применения, содержащие 3 мг преднизолона, 200 мг тернидазола, 100 мг неомицина сульфата и 100 тыс. ЕД нистатина.

18. Предостережения и информация для пациента

Длительность применения глазной суспензии не должна превышать 14 дней.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Таблетки 5 мг; раствор для инъекций: содержит в 1 мл 30 мг преднизолона фосфота в ампулах по 1 мл и в 1 мл 20 мг преднизолона фосфата в ампулах по 2 мл; суспензия глазная 0,5% во флаконах-кальницах; мазь 0,5% в тубах по 10 г; раствор для инъекций: содержит в 1 мл 30 мг мазипредона гидрохлорида; ампулы по 1 мл; раствор для инъекций: содержит в 1 мл 25 мг преднизолона; ампулы по 1 мл; суспензия глазная 0,5% во флаконах-кальницах по 10 мл.

Фирмы: Medochemie, Кипр; Zaklady Farmaceutyczne Polfa, Польша; Нижфарм, Россия; Gedion Rlchter, Венгрия; Ipca Laboratories, Индия; Nycomed, Норвегия; Pharmaceutical Works Polfa in Pabianice, Польша; Warsaw Pharmaceutical Works Polfa, Польша; Акрихин, Россия.

21. Особенности хранения

Без особенностей. Хранить в недоступном для детей месте.

Фенспирид

1. Международное непатентованное название

Фенспирид

2. Основные синонимы

Эреспал

3. Фармакотерапевтическая группа

Противовоспалительное, антибронхоконстрикторное средство

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Противовоспалительное средство, оказывает антиэкссудативное действие, препятствует развитию бронхоспазма. Проявляет антогонизм с медиаторами воспаления и аллергии: серотонином, гистамином, брадикинином. Обладает папавериноподобным спазмолитическим эффектом. При назначении в больших дозах снижает продукцию различных факторов воспаления (цитокинов, производных арахидоновой кислоты, свободных радикалов).

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств С. Клинические исследования показали, что препарат эффективно контролирует симптомы воспаления респираторного тракта и улучшает функцию внешнего дыхания легких.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за 1 упаковку (30 таблеток) - 192,00 руб.; сироп 1 флакон 150 мл - 122,00 руб. <*>

--------------------------------

<*> Минимальная цена, по данным московских аптек.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Cmax достигается через 6 ч после приема; через 12 ч снижается в 3 раза. Выводится преимущественно почками (90%), через кишечник - 10%. Т1/2 - 12 ч.

8. Показания

Заболевания верхних и нижних дыхательных путей: ринофарингит и ларингит; отиты и синуситы различной этиологии, включая аллергические (как сезонного, так и постоянного характера); ринотрахеобронхит; бронхит (на фоне хронической дыхательной недостаточности или без нее); осложненная или изолированная бронхиальная астма (поддерживающая терапия);

Респираторные явления при кори, коклюше и гриппе. Для применения препарата у детей до 14 лет рекомендуется сироп.

9. Противопоказания

Гиперчувствительность к активному веществу и/или какому-либо из компонентов препарата, беременность, период лактации, для таблеток - детский возраст (до 14 лет).

10. Критерии эффективности

Уменьшение клинических проявлений воспаления (кашель, выделение мокроты, одышка), улучшение функциональных показателей легких. Длительное (6 мес.) применение позволяет уменьшить количество и длительность обострений хронических обструктивных болезней легких.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Взрослым - внутрь, перед приемом пищи по 1 таблетке (80 мг) 2-3 раза в сутки. Сироп - по 45-90 мл (3-6 ст. ложек - 90-180 мг) в день перед приемом пищи. Дети (только сироп): со дня рождения до 24 мес. или с массой тела до 10 кг - 4 мг/кг или 10-20 мл (2-4 ч. ложки) сиропа, можно добавлять в бутылочку с питанием. Детям в возрасте старше 24 мес. или с массой тела более 10 кг - 30-60 мл (2-4 ст. ложки - 60-120 мг) в день перед приемом пищи.

12. Передозировка

Симптомы: возбуждение, синусовая тахикардия, тошнота, рвота. Лечение: промывание желудка, контроль электрокардиографии, поддержание жизненно важных функций организма.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Лечение фенспиридом не заменяет антибактериальную терапию и не может служить причиной для откладывания адекватного назначения антибактериальных лекарственных средств.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Нет

15. Побочные эффекты и осложнения

Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, боли в желудке, рвота), сонливость. Редко - умеренная тахикардия, исчезающая после отмены препарата. Очень редко - аллергические реакции, такие как эритема, кожная крапивница, отек Квинке, фиксированная пигментная эритема, сыпь.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Нет данных.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Нет

18. Предостережения и информация для пациента

Применять только по назначению врача.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Эреспал, сироп 4 мг/мл (флаконы пластиковые) 150 мл; таблетки покрытые оболочкой 80 мг (блистеры).

Фирма: Les Laboratoires Servier, Франция

21. Особенности хранения

При температуре не выше 25 град. С в недоступных для детей местах. Список Б.

Ацетилцистеин

1. Международное непатентованное название

Ацетилцистеин.

2. Основные синонимы

Ацетилцистеин, Ацетилцистеин СЕДИКО шипучий быстрорастворимый, Ацетилцистеин Стада, АЦЦ 100, АЦЦ 200, АЦЦ инъект, АЦЦ лонг, Мукобене, Мукомист, Туссиком, Флуимуцил, Экзомюк, N-АЦ-Ратиофарм.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на органы дыхания (прочие средства для лечения заболеваний органов дыхания, не обозначенные в других рубриках).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Муколитическое средство, разжижает мокроту, увеличивает ее объем, облегчает выделение, способствует отхаркиванию.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств В.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за 1 таблетку (100 мг) 3,69 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Действие связано со способностью свободных сульфгидрильных групп ацетилцистеина разрывать внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполимеризации мукопротеинов и уменьшению вязкости слизи (в ряде случаев это приводит к значительному увеличению объема мокроты, что требует аспирации содержимого бронхов). Сохраняет активность при гнойной мокроте. Не влияет на защитные силы организма. Увеличивает секрецию менее вязких сиаломуцинов бокаловидными клетками, снижает адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой бронхов. Стимулирует мукозные клетки бронхов, секрет которых лизирует фибрин. Аналогичное действие оказывает на секрет, образующийся при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов. Оказывает антиоксидантное действие, обусловленное наличием SH-группы, способной нейтрализовать электрофильные окислительные токсины. Предохраняет альфа1-антитрипсин (ингибитор эластазы) от инактивирующего воздействия НОС1 - окислителя, вырабатываемого миелопероксидазой активных фагоцитов. Обладает также противовоспалительным действием (за счет подавления образования свободных радикалов и активных кислородсодержащих веществ, ответственных за развитие воспаления в легочной ткани). N-ацетилцистеин легко проникает внутрь клетки, деацетилируется, превращаясь в L-цистеин, затем в глютатион - высокореактивный фактор внутриклеточной защиты от окислительных токсинов экзогенного и эндогенного происхождения, цитотоксических веществ. Тиоловая группа N-ацетилцистеина также образует комплексы с тиоловыми ядами, которые затем выводятся с мочой. Абсорбция - высокая, биодоступность - 10% (из-за наличия выраженного эффекта "первого прохождения" через печень - дезацетилирование с образованием цистеина), Tcmax в плазме - 1-3 ч после перорального приема, связь с белками плазмы - 50%.

Т1/2 - около 1 ч., при циррозе печени увеличивается до 8 ч. Выводится почками в виде неактивных метаболитов (неорганические сульфаты, диацетилцистеин), незначительная часть выделяется в неизмененном виде с каловыми массами.

Проникает через плацентарный барьер, накапливается в околоплодной жидкости.

При применении в качестве антидота Т1/2 при повторном в/в введении - 5-6 ч. Выводится почками в виде неактивных метаболитов (неорганические сульфаты, диацетилцистеин), незначительная часть выделяется в неизмененном виде с каловыми массами (при отсутствии интоксикации основным метаболитом является неорганический сульфат). У пациентов с интоксикацией уровень метаболитов в моче зависит от природы токсического агента и от уровня образования комплекса с препаратом. Проникает через плацентарный барьер, накапливается в околоплодной жидкости.

8. Показания

Нарушение отхождения вязкой мокроты: бронхит, трахеит, бронхиолит, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, абсцесс легких, эмфизема легких, ларинготрахеит, бронхиальная астма, ателектаз легкого (вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой). Катаральный и гнойный отит, гайморит, синусит (облегчение отхождения секрета). Удаление вязкого секрета из дыхательных путей при посттравматических и послеоперационных состояниях. Подготовка к бронхоскопии, бронхографии, аспирационному дренированию. Для промывания абсцессов, носовых ходов, гайморовых пазух, среднего уха; обработки свищей, операционного поля при операциях на полости носа и сосцевидном отростке. Отравление парацетамолом, грибами, содержащими аматоксины, и галогенизированными углеводородами.

9. Противопоказания

Гиперчувствительность, период лактации.

10. Критерии эффективности

Улучшение отхождения мокроты, купирование признаков отравления.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Внутрь. Взрослым - по 200 мг 2-3 раза/сут. в виде гранулята, таблеток или капсул.

Детям 2-6 лет - по 200 мг 2 раза/сут. или 100 мг 3 раза/сут. в виде водорастворимого гранулята; младше 2 лет - 100 мг 2 раза/сут.; 6-14 лет - 200 мг 2 раза/сут.

При хронических заболеваниях в течение нескольких недель: взрослым - 400-600 мг/сут. в 1-2 приема; детям 2-14 лет - 100 мг 3 раза/сут.; при муковисцидозе - детям от 10 дней до 2 лет - 50 мг 3 раза/сут., 2-6 лет - 100 мг 4 раза/сут., старше 6 лет - 200 мг 3 раза/сут. в виде водорастворимого гранулята, шипучей таблетки или в капсулах.

Ингаляционно. Для аэрозольной терапии, в ультразвуковых приборах распыляют 20 мл 10% раствора или по 2-5 мл 20% раствора, в приборах с распределительным клапаном - 6 мл 10% раствора. Продолжительность ингаляции - 15-20 мин.; кратность - 2-4 раза/сут. При лечении острых состояний средняя продолжительность терапии - 5-10 дней; при длительной терапии хронических состояний курс лечения - до 6 мес. В случае сильного секретолитического действия секрет отсасывают, а частоту ингаляций и суточную дозу уменьшают.

Интратрахеально. Для промывания бронхиального дерева при лечебных бронхоскопиях используют 5 или 10% раствор.

Местно. Закапывают в наружный слуховой проход и носовые ходы 150-300 мг (на 1 процедуру).

Парентерально. Вводят в/в (предпочтительнее капельно, или медленно струйно - в течение 5 мин.) или в/м. Взрослым - по 300 мг 1-2 раза/сут.

Детям от 6 до 14 лет - по 150 мг 1-2 раза/сут. Детям в возрасте до 6 лет предпочтителен пероральный прием, детям в возрасте до 1 года в/в введение ацетилцистеина возможно только по жизненным показаниям в условиях стационара. В том случае если все-таки имеются показания для проведения парентеральной терапии, дневная доза для детей в возрасте до 6 лет должна составлять 10 мг/кг веса тела.

Для в/в введения раствор дополнительно разбавляют 0,9% раствором натрия хлорида, или 5% раствором декстрозы в соотношении 1:1.

Длительность терапии определяется индивидуально (не более 10 дней). У больных старше 65 лет - используют минимально эффективные дозы.

При отравлении ацетилцистеин должен быть введен как можно быстрее. Начальная доза - 150 мг/кг в/в капельно (в течение 60 мин.). Для этого препарат разводят в 200 мл (для взрослых) и 50 мл (для детей) 5% раствора декстрозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Затем следует введение поддерживающей дозы 50 мг/кг каждые 4 ч после разведения на протяжении не менее 72 ч. (интоксикация парацетамолом) или до нормализации индекса печеночного некроза или функции печени (отравление аматоксинами или галогенизированными углеводородами).

12. Передозировка

Нет данных.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

При работе с препаратом необходимо пользоваться стеклянной посудой, избегать контакта с металлами, резиной, кислородом и другими легко окисляющимися веществами.

У больных с бронхообструктивным синдромом введение препарата проводится под контролем состояния пациента и в случае возникновения бронхоспазма проводят симптоматическую терапию бронхолитиками.

В связи с возможным снижением протромбинового времени на фоне назначения больших доз ацетилцистеина, необходимо наблюдение за состоянием свертывания крови.

Может изменять результаты теста количественного определения салицилатов (колориметрический тест) и теста количественного определения кетонов (тест с нитропруссидом натрия).

Наличие серного запаха препарата не является результатом недоброкачественности продукта - это характерный запах активного компонента.

При лечении больных сахарным диабетом необходимо учитывать, что в грануляте содержится сахароза. При работе с препаратом необходимо избегать контакта с кислородом, легко окисляющимися веществами.

При неглубоком в/м введении препарата и при наличии повышенной чувствительности может появиться легкое и быстро проходящее жжение, в связи с чем рекомендуется вводить препарат глубоко в мышцу.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Не применять при беременности и лактации. С осторожностью - язва желудка и двенадцатиперстной кишки (в фазе обострения), варикозное расширение вен пищевода, кровохарканье, легочное кровотечение, фенилкетонурия (для форм, содержащих аспартам), бронхиальная астма (риск развития бронхоспазма), заболевания надпочечников, печеночная или почечная недостаточность, артериальная гипертензия.

15. Побочные эффекты и осложнения

Аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм, тошнота, рвота, повышение артериального давления, тахикардия, головокружение, лихорадка), псевдоаллергические реакции в результате высвобождения гистамина, уменьшение протромбинового времени. Изжога, тошнота, рвота, шум в ушах. При аэрозольной терапии: рефлекторный кашель, раздражение дыхательных путей, ринорея; редко - стоматит.

При в/м введении - жжение в месте инъекции; при длительном лечении - нарушение функции печени или почек.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Фармацевтически несовместим с другими растворами лекарственных средств. Допускается одновременное применение активированного угля. При контакте с металлами, резиной образуются сульфиды с характерным запахом (пользоваться стеклянной посудой). Имеются сообщения о взаимодействии ацетилцистеина с некоторыми антибиотиками, но в случае интоксикации это несущественно.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента

Нет данных.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Таблетки для приготовления шипучего напитка 100, 200 и 600 мг; гранулят (пакетики) 100, 200, 600 мг; гранулят для приема внутрь (флаконы) 20 мг/мл - 75, 150 мл; таблетки 100, 200 мг; раствор для приготовления инъекций (ампулы темного стекла) 300 мг - 3 мл; гранулы (пакетики одноразовые) 200 мг - 4,7 г; раствор для местного орошения (ампулы) 20% - 5 мл; раствор для инъекций (ампулы темного стекла) 10% - 3 мл.

Фирмы: Hexal AG, Германия; Sedico, South Egypt Drug Industries Co, Египет; Stada Arzneimittel AG, Германия; Ludvig Merckle GmbH, Австрия; Bristol-Myers Squibb, Франция; Merckle GmbH for ratiopharm GmbH, Германия; Sanofi-Biocom Ltd, Польша; Zambon Group Inpharzam SA, Швейцария; Zambon Group Inpharzam SA, Италия; Zambon Group Inpharzam SA, Швейцария; Laboratories du Docteur E. Bouchara, Франция.

21. Особенности хранения

При температуре не выше 25 град. С.

Азитромицин

1. Международное непатентованное название

Азитромицин.

2. Основные синонимы

Азивок, Азитрокс, Зитролид, Зитромакс, Зи-фактор, Сумамед, Сумазид, Хемомицин.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства для профилактики и лечения инфекций (антибактериальные средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Антибактериальное средство широкого спектра действия, макролид, действует бактерицидно. Активен в отношении грамположительных кокков: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae, стрептококков групп С, F и G, S.viridans, Staphylococcus aureus; грамотрицательных бактерий: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, B.parapertussis, Legionella pneumophila, H. ducrei, Campylobacter jejuni, Neisseria gonorrhoeae и Gardnerella vaginalis; некоторых анаэробных микроорганизмов: Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp; а также Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burdgoferi. Не активен в отношении грамположительных бактерий, устойчивых к эритромицину.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. Эффективность подтверждается данными микробиологических исследований и опытом клинического применения препарата.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Установлены фармакоэкономические преимущества азитромицина при лечении внебольничной пневмонии по сравнению с препаратами из группы пенициллинов и цефалоспоринов. Имеются сведения о фармакоэкономических преимуществах азитромицина (сумамед) перед доксициклином (вибрамицин) при лечении хламидиоза.

Ориентировочная цена за 1 капсулу (250 мг) от 23,83 до 132,10 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Азитромицин кислотоустойчив. Биодоступность - 37%, связь с белками - низкая, объем распределения - 31,1 л/кг, плазменный клиренс - высокий. Максимальная концентрация после перорального приема 0,5 г наблюдается через 2,5-2,9 ч. и составляет 0,4 мг/л. В тканях и клетках концентрация азитромицина в 10-50 раз выше, чем в сыворотке крови. Элиминация из сыворотки проходит в два этапа: T1/2 между 8 и 24 ч. после приема - 14-20 ч., Т1/2 в интервале от 24 до 72 ч - 41 ч. Азитромицин хорошо проникает в дыхательные пути, органы и ткани урогенитального тракта, в предстательную железу, в кожу и мягкие ткани; концентрируется в среде с низким pH, окружающей лизосомы. Накапливается преимущественно в лизосомах, это особенно важно для эрадикации внутриклеточных возбудителей. Фагоцитами азитромицин доставляется в очаги инфекции, где высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очагах инфекции достоверно выше на 24-34%, чем в здоровых тканях, и коррелирует со степенью воспалительного отека. В очаге воспаления бактерицидные концентрации препарата сохраняются в течение 5-7 дней после приема последнего. Азитромицин по сравнению с эритромицином имеет определенные преимущества: более активен в отношении Haemophilus influenzae; действует на некоторые энтеробактерии; создает наиболее высокие внутриклеточные концентрации, но меньшие, чем в плазме крови; лучше переносится больными; более удобен для приема (1 раз/сут.), меньше угнетает микросомальные ферменты печени, в связи с чем меньше вероятность лекарственного взаимодействия.

8. Показания

Инфекции верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов, вызванные чувствительной микрофлорой: ангина, синуиты, тонзиллит, средний отит; скарлатина; инфекции нижних отделов дыхательных путей: бактериальные и атипичные пневмонии, бронхит; инфекции кожи и мягких тканей: рожа, импетиго, вторично инфицированные дерматозы; инфекции урогенитального тракта: гонорейный и негонорейный уретрит или цервицит; болезнь Лайма (клещевой боррелиоз).

9. Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность.

10. Критерии эффективности

Микробиологические критерии имеют значение для прогноза клинической эффективности, поэтому перед применением антибиотика определяют чувствительность к нему выделенных возбудителей.

Клинические: ранние (1-2 сут.) - субъективная оценка больного о результатах лечения, температурная реакция; поздние - подтверждение эрадикации возбудителя, лабораторные и инструментальные подтверждения выздоровления.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Внутрь, за 1 ч. до или через 2 ч. после еды, 1 раз/сут. Взрослым при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей, инфекциях кожи и мягких тканей - 500 мг/сут. в 1-й день, затем по 250 мг со 2-го по 5-й день или по 500 мг/сут. в течение 3-х дней (курсовая доза - 1,5 г); при острых инфекциях урогенитального тракта - однократно 1 г; при болезни Лайма для лечения I стадии (erythema migrans) - 1 г в 1-й день и 500 мг ежедневно со 2-го по 5-й день (курсовая доза - 3 г). Детям с массой тела более 10 кг из расчета: в 1-й день - 10 мг/кг, в последующие 4 дня - 5 мг/кг или по 10 мг/кг в течение 3-х дней.

12. Передозировка

Нет данных.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Следует иметь в виду возможность непереносимости азитромицина и развитие побочных реакций со стороны органов пищеварения. При беременности и лактации азитромицин назначается в крайнем случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или младенца.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

С осторожностью назначают больным с выраженными нарушениями функции печени и почек. Не назначается при беременности.

15. Побочные эффекты и осложнения

Тошнота, диарея, абдоминальные боли, транзиторное повышение активности "печеночных" ферментов, рвота, метеоризм, аллергические реакции, кожная сыпь.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Усиливает сосудосуживающее действие алкалоидов спорыньи, потенцирует действие дигидроэрготамина. При сочетании с тетрациклинами и левомицетином отмечен синергизм. Линкозамиды и хлорамфеникол снижают эффективность макролидов. Антациды, этиловый спирт, пища замедляют и снижают всасывание азитромицина из желудочно-кишечного тракта. Азитромицин замедляет экскрецию, повышает концентрацию в сыворотке крови и усиливает токсичность циклосерина, варфарина, метилпреднизолона, фелодипина, антикоагулянтов кумаринового ряда. Ингибируя микросомальное окисление в гепатоцитах, азитромицин замедляет экскрецию, повышает концентрацию и токсичность лекарственных средств, подвергающихся микросомальному окислению (карбамазепин, алкалоиды спорыньи, вальпроевая кислота, гексобарбитал, фенитоин, дизопирамид, бромокриптин, теофиллин и другие ксантиновые производные, пероральные гипогликемические средства).

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента

Пациент информируется о необходимости выполнения рекомендуемой врачом схемы дозирования препарата, важности приема азитромицина не менее чем за 1 ч. до или через 2 ч. после еды. Пациент должен быть предупрежден о возможности побочных эффектов при приеме азитромицина (тошнота, рвота, диарея, боль в животе, метеоризм, кожная сыпь) и о необходимости сообщения лечащему врачу об этих реакциях. Больного информируют о необходимости согласовывать с лечащим врачом прием других лекарственных средств.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Капсулы, 250 мг по 6 шт. в упаковке; таблетки, 125 мг, по 6 шт. в упаковке; таблетки, 500 мг, по 3 шт. в упаковке; порошок для приготовления суспензии 100, 200 мг в 5 мл, фл. 20, 30 мл.

Фирмы: Ай Си Эн Октябрь, Россия; Брынцалов А, Россия; Верофарм, Россия; Скопинский фармацевтический завод ЗАО, Россия; Pliva, Хорватия.

21. Особенности хранения

Хранить в защищенном от света месте при температуре 15-25 град. С. Список Б.

Амоксициллин

1. Международное непатентованное название

Амоксициллин.

2. Основные синонимы

Амосин, Флемоксин солютаб, Хиконцил.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства для профилактики и лечения инфекций (антибактериальные средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Антибактериальное средство широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов, действует бактерицидно; кислотоустойчив. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, некоторых грамотрицательных палочек (кишечная палочка, клебсиелла, шигеллы, сальмонеллы). Микроорганизмы, продуцирующие пенициллиназу, резистентны к действию амоксициллина.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. Эффективность амоксициллина подтверждается данными микробиологических исследований и опытом клинического применения препарата.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Показаны фармакоэкономические преимущества амоксициллина перед бензилпенициллином и ампициллином при лечении внебольничной пневмонии.

Ориентировочная цена за 1 таблетку (250 мг) от 1,50 до 1,60 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Абсорбция - высокая, связь с белками плазмы - 17%, Т1/2 - 1,15 ч. Время наступления максимальной концентрации в крови при пероральном приеме - 45 мин. Амоксициллин характеризуется большим объемом распределения: высокие концентрации обнаруживаются в плазме, мокроте, бронхиальном секрете, плевральной и перитонеальной жидкости, ткани легкого, предстательной железе, жировой ткани, ишемической язве голени. Экскреция почками - 50-70% в неизмененном виде, печенью - 10-20%.

8. Показания

Бактериальные инфекции различной локализации, вызванные чувствительной микрофлорой: ангина, синуиты, тонзиллит, средний отит; бронхит, пневмония; холангит, холецистит, пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; гонорея, цервицит; инфекции кожи и мягких тканей: рожа, импетиго, вторично инфицированные дерматозы; дизентерия, сальмонеллезы.

9. Противопоказания

Гиперчувствительность, инфекционный мононуклеоз, печеночная недостаточность, возраст до 1 месяца.

10. Критерии эффективности

Клинические: ранние (1-2 суток) - субъективная оценка больного о результатах лечения, температурная реакция; поздние - подтверждение эрадикации возбудителя, лабораторные и инструментальные подтверждения выздоровления.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Взрослым и детям старше 10 лет (с массой тела более 40 кг) назначают по 0,5 г 3 раза/сут.; при тяжелом течении инфекции - 1 г 3 раза/сут. Детям назначают в виде суспензии в возрасте 5-10 лет - 0,25 г; 2-5 лет - 0,125 г; младше 2 лет - 20 мг/кг/сут. 3 раза/сут. Курс лечения 5-12 дней. При острой неосложненной гонорее назначают 3 г однократно; при лечении женщин рекомендуется повторный прием препарата в указанной дозе. У пациентов с нарушением функции почек при клиренсе креатинина 15-40 мл/мин. интервал между приемами увеличивают до 12 ч.; при анурии - максимальная доза не более 2 г/сут.

12. Передозировка

При передозировке тошнота, рвота, диарея, нарушения водно-электролитного баланса. Лечение - промывание желудка, введение активированного угля, солевых слабительных, коррекция водно-электролитного баланса.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

При курсовом лечении необходимо проводить контроль за состоянием функции органов кроветворения, печени и почек. Возможно развитие суперинфекции за счет роста нечувствительной к антибиотику микрофлоры, что требует соответствующего изменения антибактериальной терапии. При лечении больных с бактериемией возможен бактериолиз (реакция Яриша-Герксгеймера). У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к пенициллинам, возможны перекрестные аллергические реакции с цефалоспориновыми антибиотиками.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

При нарушении функции почек и снижении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин. целесообразно увеличить интервал между введениями до 12-24 ч. Может использоваться в период беременности. При назначении антибиотика кормящим женщинам грудное вскармливание исключают на период лечения.

15. Побочные эффекты и осложнения

Суперинфекция, дисбактериоз, изменение вкуса, рвота, тошнота, диарея, псевдомембранозный колит, гранулоцитопения, анемия; аллергические реакции (крапивница, эритема, отек Квинке, ринит, конъюнктивит; лихорадка, артралгия, эозинофилия, анафилактический шок).

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Антациды, глюкозамин, слабительные средства, пища, аминогликозиды - замедляют и снижают абсорбцию амоксициллина в желудочно-кишечном тракте; аскорбиновая кислота - повышает абсорбцию. Бактерицидные антибиотики (в том числе цефалоспорины, циклосерин, ванкомицин, рифампицин), аминогликозиды - синергизм действия; бактериостатические антибиотики (в том числе макролиды, хлорамфеникол, линкозамиды, тетрациклины) - возможен антагонизм действия. Амоксициллин повышает эффективность антикоагулянтов в связи с подавлением кишечной микрофлоры и повышением протромбинового времени. Антибиотик снижает эффективность пероральных контрацептивов, а также лекарственных средств, в процессе метаболизма которых образуется парааминобензойная кислота, и этинилэстрадиола (риск развития кровотечений "прорыва"). Диуретики - снижают клиренс пенициллинов. Аллопуринол, фенилбутазон, нестероидные противовоспалительные препараты, пробенецид снижают канальцевую секрецию и повышают концентрацию пенициллинов. Аллопуринол - повышает риск развития аллергических реакций (кожной сыпи).

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Амоксициллин + клавулановая кислота (см. амоксиклав).

18. Предостережения и информация для пациента

Пациента информируют о режиме приема препарата, дозировании, длительности использования лекарства и возможных осложнениях. Предупреждают о возможности перекрестной аллергии, в связи, с чем уточняют переносимость лекарственных средств. Амоксициллин можно принимать независимо от времени приема пищи. Необходимо строго соблюдать режим введения препарата, четко придерживаясь приема рекомендованной дозы через равные промежутки времени. При пропуске дозы ее следует принять по возможности скорее. Если почти наступило время использования следующей дозы, надо принять ее, но количество вводимого препарата удваивать не следует. Необходимо выдерживать рекомендуемую длительность курса терапии, особенно при стрептококковой инфекции. При появлении признаков аллергической реакции (сыпь, крапивница, отек Квинке, зуд и других) следует прекратить прием препарата и незамедлительно обратиться к врачу.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Таблетки 250 мг по 10 шт. в упаковке; таблетки растворимые 125 мг, 250 мг, 500 мг по 20 в упаковке; капсулы, 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления суспензии, 125 мг в 5 мл, флаконы 60 мл.

Фирмы: СИНТЕЗ, Россия; Yamanouchi Europe B.V., Нидерланды; KRKA, Словения

--------------------------------

<*> После объединения Fujisawa и Yamanouchi - Astellas.

21. Особенности хранения

Список Б. Хранить в сухом защищенном от света месте, при комнатной температуре.

Амоксициллин + клавулановая кислота

1. Международное непатентованное название

Амоксициллин + клавулановая кислота.

2. Основные синонимы

Амоклан Гексал, Амоксиклав, Аугментин, Курам, Моксиклав, Ранклав, Флемоклав солютаб.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства для профилактики и лечения инфекций (антибактериальные средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты - ингибитора бета-лактамаз. Действует бактерицидно, угнетает синтез бактериальной стенки.

Активен в отношении аэробных грамположительных бактерий (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы): Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Bacillus anthracis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis, Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes; анаэробных грамположительных бактерий: Clostridiiun spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.; аэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие бета лактамазы): Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Bordetella pertussis, Yersinia enterocolitica, Gardnerella vaginalis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Pasteurella multocida, Campylobacter jejuni; анаэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы): Bacteroides spp., включая Bacteroides fragilis. Клавулановая кислота ингибирует II, III, IV и V типы бета-лактамаз, неактивна в отношении бета-лактамаз I типа, продуцируемых Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Acinetobacter spp. Клавулановая кислота обладает более высокой тропностью к пенициллиназам, чем вводимый одновременно амоксициллин, благодаря чему образует стабильный комплекс с ферментом, что предупреждает ферментативную деградацию амоксициллина под действием бета-лактамаз.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. Эффективность амоксициллина + клавулановой кислоты подтверждается данными микробиологических исследований и опытом клинического применения препарата. В связи с чувствительностью основных патогенов, доказана эффективность амоксициллина + клавулановой кислоты, при внебольничных пневмониях, синусите, среднем отите (затяжном и хроническом течении), при обострении хронической инфекции мочевыводящих путей.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Прием препарата внутрь при внебольничной пневмонии не менее эффективен, чем его внутривенное введение; однако у больных, получавших антибиотик перорально длительность пребывания в стационаре была меньше. Эффективность амоксициллина + клавулановая кислота была такой же, как и при использовании цефалоспоринов III поколения.

Имеются данные анализа "затраты-эффективность" о фармакоэкономических преимуществах амоксициллина + клавулановой кислоты (амоксиклава при приеме внутрь) перед цефалоспоринами I и II поколения, эритромицином, тетрациклином, ко-тримоксазолом, азитромицином (сумамеда), амоксициллином при лечении обострений хронического бронхита.

Показаны фармакоэкономические преимущества амоксиклава (при приеме внутрь) при лечении (затяжного или хронического) синусита и отита у детей.

Ориентировочная цена за 1 таблетку (250 + 125 мг) - 14,04 руб.; 1 таблетку (500 + 125 мг) - 22,50 руб.; 1 флакон лиофилизата (1000 + 200 мг) - 168,70 руб.; 1 флакон лиофилизата (500 + 100 мг) - 88,56 руб.; порошок, 1 флакон 100 мл (125 + 31,25 мг) -129,06 руб.; порошок, 1 флакон 100 мл (250 + 62,5 мг) - 260,28 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Антибиотик широкого противомикробного спектра действия. Содержит полусинтетический пенициллин - амоксициллин, который оказывает бактерицидное действие за счет подавления синтеза клеточной стенки бактерий. Клавулановая кислота ингибирует большинство клинически значимых бета-лактамаз.

После приема внутрь оба компонента быстро абсорбируются в желудочно-кишечном тракте. Одновременный прием пищи не влияет на степень абсорбции. Время достижения Cmax - 45 мин. После приема внутрь в дозе 375 мг и 625 мг Cmax амоксициллина - 3,7 мг/л и 6,5 мг/л, соответственно, клавулановой кислоты - 2,2 мг/л и 2,8 мг/л, соответственно. После внутривенного введения в дозе 1,2 г и 600 мг Cmax амоксициллина - 105,4 мкг/мл и 32,2 мкг/мл, соответственно, клавулановой кислоты - 28,5 мкг/мл и 10,5 мкг/мл соответственно.

Связь с белками плазмы: амоксициллин - 17-20%, клавулановая кислота - 22-30%. Оба компонента метаболизируются в печени: амоксициллин - 10% дозы, клавулановая кислота - 50% дозы. Т1/2 после приема в дозе 375 мг и 625 мг - 1 и 1,3 ч для амоксициллина, 1,2 и 0,8 ч. - для клавулановой кислоты соответственно. T1/2 после внутривенного введения в дозе 1,2 г и 600 мг - 0,9 и 1,07 ч. для амоксициллина, 0,9 и 1,12 ч. - для клавулановой кислоты соответственно. Выводится в основном почками (клубочковая фильтрация и канальцевая секреция) причем 50-78 и 25-40% дозы амоксициллина и клавулановой кислоты соответственно выводится в неизмененном виде в течение первых 6 ч. после приема.

8. Показания

Бактериальные инфекции, вызванные чувствительными возбудителями: инфекции верхних дыхательных путей (бронхит, пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легкого), инфекции ЛОР-органов (синусит, тонзиллит, средний отит), инфекции желчевыводящих путей (холангит, холецистит), кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, сальмонеллезное носительство), инфекции мочеполовой системы и органов малого таза (пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит, простатит, цервицит, сальпингит, сальпингоофорит, тубоовариальный абсцесс, эндометрит, бактериальный вагинит, септический аборт, послеродовый сепсис, пельвиоперитонит, мягкий шанкр, гонорея), инфекции кожи и мягких тканей (рожа, импетиго, вторично инфицированные дерматозы, абсцесс, флегмона, раневая инфекция), остеомиелит, эндокардит, менингит, сепсис; перитонит, послеоперационные инфекции. Профилактика инфекций в хирургии.

9. Противопоказания

Гиперчувствительность (в том числе к цефалоспоринам и другим бета-лактамным антибиотикам), инфекционный мононуклеоз (в том числе при появлении кореподобной сыпи), фенилкетонурия (для лекарственных форм, содержащих в качестве вспомогательного вещества аспартам).

10. Критерии эффективности

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Внутрь (дозы приведены в пересчете на амоксициллин), режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от тяжести течения и локализации инфекции, чувствительности возбудителя. Взрослым и подросткам старше 12 лет назначают по 250 мг 3 раза/сут. При тяжелом течении инфекций - 500 мг 3 раза/сут. или по 1 г 2 раза/сут.

Детям до 12 лет в виде суспензии, сиропа или капель для приема внутрь, 3 раза/сут. Разовая доза устанавливается в зависимости от возраста: для детей в возрасте 7-12 лет - 250 мг; 2-7 лет - 125 мг; 9 мес. - 2 лет - 62,5 мг, кратность назначения - 3 раза/сут. В тяжелых случаях дозы могут быть удвоены. Дозы при пероральном приеме для детей 9 мес. - 2 лет - 20-40 мг/кг/сут. в 3 приема, для детей 2-12 лет - 20-50 мг/кг/сут. в 3 приема в зависимости от тяжести инфекции.

Для детей в возрасте младше 9 мес. доза для перорального приема не установлена. При приготовлении суспензии, сиропа и капель в качестве растворителя следует использовать воду.

При внутривенном введении взрослым и подросткам старше 12 лет вводят 1,2 г 3 раза/сут., при необходимости - 4 раза/сут. Максимальная суточная доза - 6 г. Для детей 3 мес. - 12 лет - 25 мг/кг (30 мг/кг в расчете на весь препарат) 3 раза/сут.; в тяжелых случаях - 4 раза/сут.; для детей до 3 мес.: недоношенным и в перинатальном периоде - 30 мг/кг 2 раза/сут., в постперинатальном периоде - 25 мг/кг 3 раза/сут.

Продолжительность курса лечения - до 14 дней.

Для профилактики послеоперационных инфекций при операциях, продолжительностью менее 1 ч., вводят в дозе 1,2 г в/в во время вводной анестезии. При более длительных операциях - по 1,2 г каждые 6 ч. в течение суток. При высоком риске инфицирования введение может быть продолжено в течение нескольких дней.

12. Передозировка

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта и водно-электролитного баланса. Лечение симптоматическое, эффективен гемодиализ.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

При курсовом лечении необходимо проводить контроль за состоянием функции органов кроветворения, печени и почек.

С целью снижения риска развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, следует принимать препарат во время еды.

Возможно развитие суперинфекции за счет роста нечувствительной к нему микрофлоры, что требует соответствующего изменения антибактериальной терапии.

При назначении больным с сепсисом возможно развитие реакции бактериолиза (реакция Яриша-Герксгеймера).

У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к пенициллинам, возможны перекрестные аллергические реакции к цефалоспориновым антибиотикам.

Поскольку таблетки - комбинации амоксициллина и клавулановой кислоты по 250 мг и 500 мг содержат одинаковое количество клавулановой кислоты (125 мг), 2 таблетки по 250 мг не эквивалентны 1 таблетке по 500 мг.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

С осторожностью при беременности и в периоде лактации, при тяжелой печеночной недостаточности, заболеваниях желудочно-кишечного тракта (в том числе при колите в анамнезе, связанным с применением пенициллинов), хронической почечной недостаточности.

При хронической почечной недостаточности уменьшают кратность введения в зависимости от клиренса креатинина. При клиренсе креатинина больше 30 мл/мин. уменьшения дозы не требуется; при клиренсе креатинина 10-30 мл/мин. лечение начинают с внутривенного введения 1,2 г, затем по 600 мг внутривенно или по 250-500 мг внутрь 2 раза/сут.; при клиренсе креатинина меньше 10 мл/мин. - 1,2 г, затем по 600 мг/сут. внутривенно или 250-500 мг/сут. внутрь в один прием. Для детей дозы следует уменьшать таким же образом.

Гемодиализ снижает концентрацию в сыворотке крови, в связи с чем во время и в конце диализа дополнительно вводят по 500 мг препарата внутривенно.

15. Побочные эффекты и осложнения

Тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени, повышение активности "печеночных" трансаминаз, в единичных случаях - холестатическая желтуха, гепатит, псевдомембранозный колит; аллергические реакции (крапивница, эритематозные высыпания, редко - мультиформная эритема, анафилактический шок, отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, крайне редко - эксфолиативный дерматит); в отдельных случаях - флебит в месте внутривенного введения; кандидоз, развитие суперинфекции, обратимое увеличение протромбинового времени.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Антациды, глюкозамин, слабительные средства, аминогликозиды - замедляют и снижают абсорбцию; аскорбиновая кислота повышает абсорбцию.

Бактерицидные антибиотики (в том числе аминогликозиды, цефалоспорины, циклосерин, ванкомицин, рифампицин) оказывают синергидное действие; бактериостатические препараты (макролиды, хлорамфеникол, линкозамиды, тетрациклины, сульфаниламиды) - антагонистическое.

Повышает эффективность непрямых антикоагулянтов (подавляя кишечную микрофлору, снижает синтез витамина K с увеличением протромбинового времени). При одновременном приеме непрямых антикоагулянтов, необходимо следить за показателями свертываемости крови.

Уменьшает эффективность пероральных контрацептивов, лекарственных средств, в процессе метаболизма которых образуется парааминобензойная кислота, этинилэстрадиола - риск развития кровотечений "прорыва".

Диуретики, аллопуринол, фенилбутазон, нестероидные противовоспалительные препараты и другие препараты, блокирующие канальцевую секрецию, повышают концентрацию амоксициллина (клавулановая кислота выводится в основном путем клубочковой фильтрации).

Аллопуринол повышает риск развития кожной сыпи.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

В иных комбинациях амоксициллин + клавулановая кислота не производится.

18. Предостережения и информация для пациента

Необходимо строго соблюдать режим введения препарата, четко придерживаясь приема рекомендованных доз через равные промежутки времени. При пропуске приема препарата его следует принять по возможности скорее. Если наступило время следующего приема препарата, то его дозу удваивать не следует. Необходимо соблюдать рекомендуемую длительность курса лечения, особенно при стрептококковой инфекции. При появлении признаков аллергической реакции (сыпь, крапивница, отек Квинке, зуд и других) следует прекратить прием препарата и незамедлительно обратиться к врачу.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь (флаконы) 156,25 мг/5 мл, 312,5 мг/5 мл - 60, 120 мл (в комплекте с мерной ложкой); таблетки покрытые оболочкой (флаконы) 375, 500, 625 мг/125 мг; порошок для приготовления инъекционного раствора (флаконы) по 0,6 и 1,2 г; порошок для приготовления капель для приема внутрь для детей (флаконы темного стекла 20 мл) 62,5 мг/мл (в комплекте с дозировочной пипеткой); порошок для приготовления суспензии для приема внутрь форте (флаконы 100 мл) 312,5 мг/мл (в комплекте с дозировочной ложечкой); таблетки 1 г; таблетки покрытые оболочкой 250 мг/125 мг и 500 мг/125 мг (стрипы).

Фирмы: Hexal Pharma GmbH, Австрия; Lek D.D., Словения; GlaxoSmithKline, Великобритания; Novartis Biochemie Pharma Indonezia, Индонезия; Medochemie Ltd, Кипр; Ranbaxy Laboratories Ltd, Индия; Yamanouchi Europe B.V., Нидерланды.

21. Особенности хранения

Список Б. Хранить в сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 25 град. С. После приготовления суспензию следует хранить в холодильнике и использовать не более 7 дней.

Кларитромицин

1. Международное непатентованное название

Кларитромицин.

2. Основные синонимы

Клабакс, Клацид, Клацид СР, Фромилид.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства для профилактики и лечения инфекций (Антибактериальные средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Полусинтетический макролидный бактериостатический антибиотик широкого спектра действия. Действует на вне- и внутриклеточно расположенных возбудителей. Активен в отношении: Sthaphylococcus spp., Streptococcus agalactiae (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae), Haemophilis influenzae (Haemophilus parainfluenzae), Haemophilus ducreyi, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Helicobacter (Campilobacter) pylori, Campilobacter jejuni, Chlamidia pneumoniae (trachomatis), Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Propionibacterium acnes, Mycobacterium avium, Mycobacterium leprae, Mycobacterium cansasii, Mycobacterium marinom, Staphylococcus aureus, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondii, Corynebacterium spp., Borrelia burgdorferi, Pasteurella multocida; некоторые анаэробы (Eubacterium spp., Peptococcus spp., Propionibacterium spp., Clostridium perfringens, Bacteroides melaninogenicus). Менее активен в отношении Micobacterium tuberculosis.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. Доказана высокая эффективность при хеликобактериозах, внебольничных инфекционных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей.

Показана безопасность и эффективность в лечении инфекций, ассоциированных Helicobacter pylory (в составе комбинированной терапии).

Уровень убедительности доказательств В для применения при урогенитальном хламидиозе.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Специальных исследований нет.

Зарубежные фармакоэкономические исследования показали меньшие затраты на достижение эффекта (анализ "затраты-эффективность") при эрадикационной терапии язвенной болезни с включением кларитромицина по сравнению с монотерапией антисекреторными препаратами, что подтвердили исследования с использованием методов статистического моделирования.

Ориентировочная цена за 1 таблетку (250 мг) от 22,93 до 55,33 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Нарушает синтез белка микроорганизмов (связывается с 50S субъединицей мембраны рибосом микробной клетки).

Абсорбция - быстрая. Пища замедляет всасывание, существенно не влияя на биодоступность. Биодоступность кларитромицина в форме суспензии эквивалентна или несколько выше, чем при приеме в виде таблеток. Связь с белками плазмы - более 90%. После однократного приема препарата регистрируются 2 пика Сmax. Второй пик обусловлен способностью препарата концентрироваться в желчном пузыре с последующим постепенным или быстрым высвобождением. Время достижения Cmax при пероральном приеме 250 мг - 1-3 ч.

После приема внутрь 20% от принятой дозы быстро гидроксилируется в печени ферментами цитохрома Р450 с образованием основного метаболита - 14-гидроксикларитромицина, обладающего выраженной противомикробной активностью в отношении Haemophilus influenzae.

При регулярном приеме по 250 мг/сут. клиренс неизмененного препарата и его основного метаболита - 1 и 0,6 мкг/мл, соответственно; Т1/2 - 3-4 и 5-6 ч соответственно. При увеличении дозы до 500 мг/сут. клиренс неизмененного препарата и его метаболита в плазме - 2,7-2,9 и 0,83-0,88 мкг/мл соответственно; Т1/2 - 4,8-5 и 6,9-8,7 ч., соответственно. В терапевтических концентрациях накапливается в легких, коже и мягких тканях (в них концентрации в 10 раз превышают уровень в сыворотке крови).

Выделяется почками и с каловыми массами (20-30% - в неизмененной форме, остальное количество - в виде метаболитов). При однократном приеме 250 мг и 1,2 г почками выделяется 37,9 и 46%, с каловыми массами - 40,2 и 29,1%, соответственно.

8. Показания

Бактериальные инфекции, вызванные чувствительными микроорганизмами: ларингит, фарингит, тонзиллит, синусит, нижних отделов дыхательных путей, пневмония, фолликулит, фурункулез, импетиго, раневая инфекция, средний отит; язва желудка и двенадцатиперстной кишки, микобактериоз, хламидиоз.

9. Противопоказания

Гиперчувствительность, порфирия, беременность (I триместр), период лактации; одновременный прием цизаприда, пимозида, терфенадина.

10. Критерии эффективности

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Внутрь, взрослые и дети старше 12 лет - по 250-500 мг 2 раза/сут. Длительность курса лечения - 6-14 дней.

При тяжелом течении инфекций или в случае затруднения перорального применения, назначают в виде в/в инъекций в дозе 500 мг/сут. в течение 2-5 дней, с дальнейшим переходом на пероральный прием 500 мг/сут. Общая длительность курса лечения составляет 10 дней.

При лечении инфекций, вызванных Mycobacterium avium, синуситах, а также при тяжелых инфекциях (в том числе вызванные Н.Influenzae) препарат назначают внутрь, по 500-1000 мг 2 раза в день (максимально - 2 г). Длительность лечения - 6 мес. и более. Детям назначается в виде суспензии в дозе 7,5 мг/кг каждые 12 ч. Максимальная суточная доза - 500 мг. Длительность курса лечения - 7-10 дней.

12. Передозировка

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта, головная боль, спутанность сознания. Лечение: промывание желудка, симптоматическая терапия.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Возможно развитие перекрестной резистентности между кларитромицином, линкомицином и клиндамицином.

При наличии хронических заболеваний печени необходимо проводить регулярный контроль печеночных ферментов.

С осторожностью назначают на фоне препаратов, метаболизирующихся печенью (рекомендуется измерять их концентрацию в крови).

В случае совместного назначения с варфарином или другими непрямыми антикоагулянтами необходимо контролировать протромбиновое время.

При заболеваниях сердца в анамнезе не рекомендуется одновременный прием с терфенадином, цизапридом, астемизолом.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

У больных с хронической почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин. или концентрации сывороточного креатинина более 3,3 мг/100 мл) - 250 мг/сут. (однократно), при тяжелых инфекциях - по 250 мг 2 раза/сут. Максимальная длительность лечения у пациентов этой группы - 14 дней. С осторожностью - при почечной и печеночной недостаточности.

15. Побочные эффекты и осложнения

Головная боль, головокружение, тревожность, страх, бессонница, "кошмарные" сновидения; редко - дезориентация, галлюцинации, психоз, деперсонализация, спутанность сознания, тошнота, рвота, гастралгия, диарея, стоматит, глоссит, повышение активности "печеночных" трансаминаз, холестатическая желтуха, редко - псевдомембранозный энтероколит, шум в ушах, изменение вкуса; в единичных случаях - потеря слуха, проходящая после отмены препарата, редко - тромбоцитопения, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, синдром Стивенса-Джонсона, анафилактоидные реакции), развитие устойчивости микроорганизмов.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Не допускается одновременное применение с цизапридом, пимозидом, терфенадином.

При одновременном приеме с другими антибиотиками увеличивает концентрацию в крови препаратов, метаболизирующихся в печени с помощью ферментов цитохрома Р450, - непрямых антикоагулянтов, карбамазепина, теофиллина, астемизола, цизаприда, терфенадина (в 2-3 раза), триазолама, мидазолама, циклоспорина, дизопирамида, фенитоина, рифабутина, ловастатина, дигокеина, алколоидов спорыньи и другие.

Уменьшает абсорбцию зидовудина (между применением препаратов необходим интервал не менее 4 ч.).

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Пилобакт - блистер содержит 2 капсулы омепразола по 20 мг, 2 таблетки кларитромицина по 250 мг, 2 таблетки тинидазола по 500 мг. В упаковке 7 блистеров.

18. Предостережения и информация для пациента

При патологии печени препарат назначается под контролем врача, с осторожностью.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Таблетки, покрытые оболочкой 250, 500 мг; лиофилиз, порошок для инъекций (флаконы) 500 мг; порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 125 мг/5 мл (флаконы полиэтиленовые) 60 мл (в комплекте с дозировочной ложкой); таблетки покрытые оболочкой 250 мг (блистеры); таблетки замедленного высвобождения покрытые оболочкой 500 мг; гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь 125 мг/5 мл (флаконы темного стекла) 60 мл (в комплекте с дозирующим шприцем).

Фирмы: Ranbaxy Laboratories Ltd, Индия; Abbot France, Франция; Abbott Laboratories Ltd, Великобритания; KRKA d.d., Словения.

21. Особенности хранения

Список Б. Хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 град. С. Приготовленную суспензию использовать в течение 14 дней, если она хранится в защищенном от света месте при температуре не выше 25 град. С.

Левофлоскацин

1. Международное непатентованное название

Левофлоксацин.

2. Основные синонимы

Таваник.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства для профилактики и лечения инфекций (Антибактериальные средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Фторхинолон, противомикробное бактерицидное средство широкого спектра действия. Эффективен в отношении Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae, Viridans group streptococci, Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans, Enterobacter sakazakii, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Legionella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Acinetobacter anitratus, Acinetobacter baumannii, Acinetobacter calcoaceucus, Bordetella pertussis, Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Serratia marcescens, Clostridium perfringens.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. Доказана высокая эффективность при инфекциях респираторного тракта внебольничных и госпитальных, при инфекциях мочевыводящих путей.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Показаны, в том числе в России, фармакоэкономические преимущества левофлоксацина перед гентамицином, ко-тримоксазолом, макролидами (кларитромицин) и ципрофлоксацином при терапии внебольничной пневмонии.

Ориентировочная цена за 1 флакон (500 мг/100 мл) от 846,80 до 1102,00 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Блокирует ДНК-гиразу (топоизомеразу II) и топоизомеразу IV, нарушает суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, ингибирует синтез ДНК, вызывает глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембранах, оказывает бактерицидное действие.

При приеме внутрь быстро и практически полностью всасывается (прием пищи мало влияет на скорость и полноту абсорбции). Биодоступность - 99%. Время достижение Cmax - 1-2 ч.; при приеме 250 мг и 500 мг Cmax составляет 2,8 и 5,2 мкг/мл соответственно. Связь с белками плазмы - 30-40%. Хорошо проникает в органы и ткани: легкие, слизистую оболочку бронхов, мокроту, органы мочеполовой системы, нейтрофилы, альвеолярные макрофаги.

В печени небольшая часть окисляется или дезацетилируется.

Почечный клиренс составляет 70% общего клиренса. T1/2 - 6-8 ч.

Выводится из организма преимущественно почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Менее 5% левофлоксацина экскретируется в виде метаболитов. В неизмененном виде с мочой в течение 24 ч. выводится 70% и за 48 ч. - 87%; в кале за 72 ч. обнаруживается 4% принятой внутрь дозы.

После внутривенной инфузии 500 мг в течение 60 мин. Cmax - 6,2 мкг/мл. При внутривенном однократном и многократном введении кажущийся объем распределения после введения той же дозы составляет 89-112 л, Cmax - 6,2 мкг/мл, T1/2 - 6,4 ч.

8. Показания

Хронический бронхит, пневмония, синусит, средний отит, мочевыводящих путей и почек (в том числе острый пиелонефрит), половых органов (в том числе урогенитальный хламидиоз), нагноившиеся атеромы, абсцесс, фурункулы.

9. Противопоказания

Гиперчувствительность, эпилепсия, поражение сухожилий при ранее проводившемся лечении хинолонами, беременность, период лактации, детский и подростковый возраст (до 18 лет).

С осторожностью - в пожилом возрасте (высокая вероятность наличия сопутствующего снижения функции почек).

10. Критерии эффективности

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Применяется внутрь, до еды или в перерыве между приемами пищи, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости. Используется также внутривенно, вводится медленно.

При синусите - внутрь, по 500 мг 1 раз/сут.; при обострении хронического бронхита - по 250-500 мг 1 раз/сут.

При пневмонии и при инфекциях кожи и мягких тканей - внутрь, по 250-500 мг 1-2 раза/сут. (500-1000 мг/сут.); в/в - по 500 мг 1-2 раза/сут.

При инфекциях мочевыводящих путей - внутрь, 250 мг 1 раз/сут. или в/в в той же дозе.

После внутривенного введения через несколько дней возможен переход на прием внутрь в той же дозе. Длительность лечения - 7-10 (до 14) дней.

12. Передозировка

Спутанность сознания, головокружение, судороги. Лечение: симптоматическое, гемодиализ не эффективен.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

После нормализации температуры рекомендуется продолжать лечение не менее 48-78 ч.

Длительность внутривенного вливания 500 мг (100 мл инфузионного раствора) должна составлять не менее 60 мин.

Во время лечения больному необходимо избегать солнечного и искусственного ультрафиолетового облучения во избежание повреждения кожных покровов (фотосенсибилизация).

При появлении признаков тендинита левофлоксацин немедленно отменяют.

Следует иметь в виду, что у больных с поражением головного мозга в анамнезе (инсульт, тяжелая травма) возможно развитие судорог; при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы - риск развития гемолиза.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

При заболеваниях почек дозу снижают в соответствии со степенью нарушения функции: при клиренсе креатинина 20-50 мл/мин. - по 125-250 мг 1-2 раза/сут., 10-19 мл/мин. - 125 мг 1 раз в 12-48 ч., меньше 10 мл/мин. - 125 мг через 24 или 48 ч.

При назначении препарата больным пожилого возраста необходимо помнить о возможности скрытого нарушения у них выделительной функции почек.

15. Побочные эффекты и осложнения

Тошнота, рвота, диарея, анорексия, абдоминальные боли, псевдомембранозный энтероколит; повышение активности "печеночных" трансаминаз, гипербилирубинемия, гепатит, дисбактериоз, снижение АД, сосудистый коллапс, тахикардия, гипогликемия (повышение аппетита, потливость, дрожь), головная боль, головокружение, слабость, сонливость, бессонница, парестезии, тревожность, страх, галлюцинации, спутанность сознания, депрессия, двигательные расстройства, судороги, нарушения зрения, слуха, обоняния, вкусовой и тактильной чувствительности, артралгия, миалгия, разрыв сухожилий, мышечная слабость, тендинит, гиперкреатининемия, интерстициальныи нефрит, эозинофилия, гемолитическая анемия, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, панцитопения, геморрагии, обострение порфирии, рабдомиолиз, стойкая лихорадка, развитие суперинфекции; аллергические реакции (фотосенсибилизация, зуд, отек кожи и слизистых оболочек, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, эпидермальный некролиз, бронхоспазм, удушье, анафилактический шок, аллергический пневмонит, васкулит).

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Увеличивает Т1/2 циклоспорина. Эффект снижают препараты, угнетающие моторику кишечника, сукральфат, магний - и алюминий содержащие антацидные средства и соли железа (необходим перерыв между приемом не менее 2 ч.).

Нестероидные противовоспалительные препараты, теофиллин - повышают судорожную готовность, глюкокортикостероиды - повышают риск разрыва сухожилий.

Циметидин и лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию, - замедляют выведение.

Раствор для внутривенного введения совместим с 0,9% раствором натрия хлорида, 5% раствором декстрозы, 2,5% раствором Рингера с декстрозой, комбинированными растворами для парентерального питания (аминокислоты, углеводы, электролиты).

Нельзя смешивать с гепарином и растворами, имеющими щелочную реакцию.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента

Таблетки левофлоксацина следует запивать достаточным количеством воды (0,5-1 стакан). Препарат можно принимать как перед едой, так и в любое время между приемами пищи.

Необходимо строго соблюдать режим приема через равные промежутки времени в течение всего курса терапии. В случае пропуска дозы, принять препарат как можно быстрее. Однако если почти наступило время приема очередной дозы, дозу удваивать не рекомендуется.

В период лечения необходимо воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Не следует подвергаться действию прямых солнечных лучей, а также ультрафиолетовому облучению в течение всего курса лечения и несколько дней после его завершения. При возникновении болей в суставах или сухожилиях необходимо обеспечить покой пораженной конечности и обратиться незамедлительно к врачу. При появлении диареи необходимо обратиться к врачу.

У больных с сахарным диабетом левофлоксацин может вызвать гипогликемию.

Следует также обратиться к врачу, если в течение нескольких дней лечения улучшение не наступает.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Таблетки покрытые оболочкой (блистеры) 250 мг, 500 мг; раствор для инфузий (флаконы) 500 мг/100 мл.

Фирмы: Hoechst Marion Roussel GmbH, Германия.

21. Особенности хранения

Список Б. Хранить в сухом, защищенном от света месте (раствор), при температуре не выше 25 град. С.

Цефуроксим

1. Международное непатентованное название

Цефуроксим.

2. Основные синонимы

Аксетин, Зинацеф, Зиннат, Кетоцеф, Суперо, Цефуксин, Цефурабол, Цефуроксима натриевая соль, Цефуроксима натриевая соль стерильная.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства для профилактики и лечения инфекций (Антибактериальные средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Цефалоспориновый антибиотик II поколения для перорального и парентерального применения. Обладает широким спектром противомикробного действия.

Высокоактивен в отношении грамположительных микроорганизмов, включая штаммы, устойчивые к пенициллинам (за исключением штаммов, резистентных к метициллину), Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (и другие бета-гемолитические стрептококки), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus группы В (Streptococcus agalactiae), Streptococcus mitis (группы viridans), Bordetella pertussis, большинство Clostridium spp.); грамотрицательных микроорганизмов (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Providencia spp., Proteus rettgeri, Haemophilus influenzae, включая штаммы, резистентные к ампициллину, Haemophilus parainfluenzae, включая штаммы, резистентные к ампициллину, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, включая штаммы, продуцирующие и не продуцирующие пенициллиназу, Neisseria meningitidis, Salmonella spp., Borrelia burgdorferi; грамположительных и грамотрицательных анаэробов (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Propionibacterium spp.).

К цефуроксиму не чувствительны: Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus, Listeria monocytogenes, устойчивые к метициллину штаммы Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Legionella spp., Streptococcus (Enterococcus) faecalis, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Bacteroides fragilis.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. Доказана эффективность при внебольничных инфекциях респираторного тракта, мочевыводящей системы различной степени тяжести. Эффективное средство для проведения предоперационной профилактики послеоперационных осложнений.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Результаты анализа "затраты-эффективность" не выявили преимуществ цефуроксима перед другими бета-лактамными антибиотиками, макролидами, и фторхинолонами при лечении внебольничных инфекций и проведении предоперационной профилактики послеоперационных осложнений.

Ориентировочная цена за 1 флакон (0,75 г) от 78,00 до 200,00 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Нарушает синтез клеточной стенки бактерий, оказывает бактерицидное действие.

Парентеральное введение: после внутримышечного введения 750 мг Cmax достигается через 15-60 мин. и составляет 27 мкг/мл. При внутривенном введении 750 мг и 1,5 г Cmax через 15 мин. составляет 50 и 100 мкг/мл соответственно. Терапевтическая концентрация сохраняется 5,3 и 8 ч. соответственно.

T1/2 при внутривенном и внутримышечном введении - 1,3-1,5 ч., у новорожденных детей - 2-2,5 ч. Связь с белками плазмы - 33-50%. Не метаболизируется в печени.

Выводится почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции 85-90% в неизмененном виде в течение 8 ч. (большая часть препарата выводится в течение первых 6 ч., создавая при этом высокие концентрации в моче); через 24 ч. выводится полностью (50% - путем канальцевой секреции, 50% - путем клубочковой фильтрации).

Терапевтические концентрации регистрируются в плевральной жидкости, желчи, мокроте, миокарде, коже и мягких тканях. Концентрации цефуроксима, превышающие минимальная подавляющая концентрация для большинства микроорганизмов, могут быть достигнуты в костной ткани, синовиальной и внутриглазной жидкостях. При менингите проникает через гематоэнцефалический барьер. Проходит через плаценту и проникает в грудное молоко.

Внутрь: хорошо всасывается и быстро гидролизуется в слизистой оболочке кишечника, распределяется в экстрацеллюлярной жидкости. Биодоступность после еды повышается (до 37-52%).

Cmax в плазме создается после применения таблеток через 2,5-3 ч., суспензии - 2,5-3,5 ч., Т1/2 - 1,2-1,3 и 1,4-1,9 ч. соответственно.

Выводится в неизмененном виде почками: у взрослых 50% дозы - через 12 ч. При нарушении функции почек T1/2 удлиняется.

8. Показания

Пневмония, абсцесс легких, эмпиема плевры, синусит, тонзиллит, фарингит, отит, пиелонефрит, цистит, асимптоматическая бактериурия, гонорея, рожа, пиодермия, импетиго, фурункулез, флегмона, раневая инфекция, эризипелоид, остеомиелит, септический артрит, эндометрит, аднексит, цервицит, сепсис, менингит, боррелиоз. Профилактика инфекционных осложнений при операциях на органах грудной клетки, брюшной полости, таза, суставов.

9. Противопоказания

Гиперчувствительность (в том числе к другим цефалоспоринам, пенициллинам и карбапенемам).

10. Критерии эффективности

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

В/в и в/м взрослым назначают по 750 мг 3 раза/сут.; при инфекциях тяжелого течения - дозу увеличивают до 1500 мг 3-4 раза/сут. (при необходимости, интервал между введениями может быть сокращен до 6 ч.). Средняя суточная доза - 3000-6000 мг.

Детям назначают по 30-100 мг/кг/сут. в 3-4 приема. При большинстве инфекций оптимальная доза составляет 60 мг/кг/сут. Новорожденным и детям до 3 мес. назначают 30 мг/кг/сут. в 2-3 приема.

При гонорее - в/м, 1500 мг однократно (или в виде 2 инъекций по 750 мг с введением в разные области, например, в обе ягодичные мышцы).

При бактериальном менингите - в/в, по 3000 мг каждые 8 ч.; детям младшего и старшего возраста - 150-250 мг/кг/сут. в 3-4 приема, новорожденным - 100 мг/кг/сут.

При операциях на брюшной полости, органах таза и при ортопедических операциях - в/в, 1500 мг при индукции анестезии, затем дополнительно - в/м 750 мг, через 8 и 16 ч. после операции.

При операциях на сердце, легких, пищеводе и сосудах - в/в, 1500 мг при индукции анестезии, затем - в/м, по 750 мг 3 раза/сут. в течение последующих 24-48 ч.

При пневмонии - в/м или в/в, по 1500 мг 2-3 раза/сут. в течение 48-72 ч., затем переходят на прием внутрь по 500 мг 2 раза/сут. в течение 7-10 дней.

При обострении хронического бронхита назначают в/м или в/в, по 750 мг 2-3 раза/сут. в течение 48-72 ч., затем переходят на прием внутрь по 500 мг 2 раза/сут. в течение 5-10 дней.

12. Передозировка

Лечение продолжают в течение 48-72 ч. после исчезновения симптомов; в случае инфекций, вызванных Streptococcus pyogenes, курс лечения - не менее 7-10 дней. Симптомы: возбуждение центральной нервной системы, судороги. Лечение: контроль и поддержание жизненно важных функций организма, гемодиализ и перитонеальный диализ.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Пациенты, имевшие в анамнезе аллергические реакции на пенициллины, могут иметь гиперчувствительность к цефалоспориновым антибиотикам. В процессе лечения необходим контроль функции почек, особенно у больных, получающих препарат в высоких дозах.

Готовый к употреблению раствор можно хранить при комнатной температуре в течение 7 ч., в холодильнике - в течение 48 ч. Допускается применение пожелтевшего за время хранения раствора.

Во время лечения нельзя употреблять этанол.

У пациентов, получающих цефуроксим, при определении уровня глюкозы в крови рекомендуют использовать тесты с глюкозооксидазой или гексокиназой.

При переходе от парентерального введения к приему внутрь следует учитывать тяжесть инфекции, чувствительность микроорганизмов и общее состояние пациента. Если через 72 ч. после приема цефуроксима внутрь не отмечается клинического улучшения, необходимо продолжить парентеральное введение.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

С осторожностью - в периоде новорожденности, при недоношенности, хронической почечной недостаточности, кровотечении и неспецифическом язвенном колите; у ослабленных и истощенных пациентов, при беременности, и в период лактации.

При хронической почечной недостаточности необходима коррекция режима дозирования: при клиренсе креатинина 10-20 мл/мин. назначают внутривенно или внутримышечно по 750 мг 2 раза/сут., при клиренсе креатинина менее 10 мл/мин. - по 750 мг 1 раз/сут.,

Пациентам, находящимся на непрерывном гемодиализе с использованием артерио-венозного шунта или на гемофильтрации высокой скорости в отделениях интенсивной терапии, назначают 750 мг 2 раза/сут.; для пациентов, находящихся на гемофильтрации низкой скорости, назначают дозы, рекомендуемые при нарушении функции почек.

15. Побочные эффекты и осложнения

Нарушение функции почек, дизурия; зуд в промежности, вагинит; диарея, тошнота, рвота, метеоризм, спазмы и боль в животе, изъязвления слизистой оболочки полости рта, кандидоз полости рта, глоссит, редко - псевдомембранозный энтероколит, нарушение функции печени, холестаз; анемия, эозинофилия, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения; удлинение протромбинового времени. Во время лечения возможна прямая реакция Кумбса и ложноположительная реакция мочи на глюкозу; раздражение, инфильтрат и боль в месте введения, флебит; аллергические реакции (озноб, сыпь, зуд, крапивница, редко - мультиформная эритема, бронхоспазм, синдром Стивенса-Джонсона, анафилактический шок).

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Одновременное пероральное назначение петлевых диуретиков замедляет канальную секрецию, снижает почечный клиренс, повышает концентрацию в плазме и увеличивает Т1/2 цефуроксима.

При одновременном применении с аминогликозидами и диуретиками повышается риск возникновения нефротоксических эффектов.

Препараты, снижающие кислотность желудочного сока, уменьшают всасывание цефуроксима и его биодоступность.

Фармацевтически совместим с водными растворами, содержащими до 1% лидокаина гидрохлорида, 0,9% раствором хлорида натрия, 5 и 10 раствором декстрозы, 0,18% раствором хлорида натрия и 4% раствором декстрозы, 5% раствором декстрозы и 0,9% раствором хлорида натрия, раствором Рингера, раствором Хартмана, раствором лактата натрия, гепарином (10 ед/мл и 50 ед/мл) в 0,9% растворе натрия хлорида.

Фармацевтически несовместим с аминогликозидами, раствором натрия бикарбоната 2,74%.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента

Пациент предупреждается обо всех возможных нежелательных эффектах при использовании цефуроксима, а также о возможности проведения ступенчатой терапии, с переходом на пероральный прием препарата. Необходимо строго придерживаться схемы назначения препарата. При появлении нежелательных реакций необходимо немедленно сообщать врачу.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Порошок для приготовления раствора для инъекций 250, 750, 1500 мг (флаконы); гранулы для приготовления суспензии, для приема внутрь, (пакетики одноразовые) 125, 250 мг; гранулы для приготовления суспензии, для приема внутрь (флаконы) 125, 250 мг/5 мл - 50, 70, 100, 120, 150 мл.

Фирмы: Medochemie Ltd, Кипр; GlaxoWellcome SPA, Италия; GlaxoSmithKline, Великобритания; Pliva, Хорватия; Lifepharma SpA, Италия; Aurobindo Pharme Ltd, Индия.

21. Особенности хранения

Список Б. Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 град. С.

Верапамил

1. Международное непатентованное название

Верапамил.

2. Основные синонимы

Верапамил, Верапамил-Дарница, Верапаил-МИК, Верапамил-Ратиофарм, Верапамила гидрохлорид, Веро-Верапамил, Верогалид ЕР 240 мг, Изоптин, Лекоптин, Финоптин, Фламон.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (гипотензивные средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Антиангинальное, гипотензивное, антиаритмическое средство.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А Монотерапия верапамилом - оказалась более эффективной по сравнению с монотерапией амлодипином. Скандинавское сравнительное рандомизированное исследование APSIS, 1995, 1996 у 809 пациентов со стабильной стенокардией напряжения не было достоверного различия в динамике показателей качества жизни с группой метопролола. В исследовании DAVIT I и DAVIT II у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с контрольной группой достоверно уменьшился риск нефатального повторного инфаркта миокарда либо смертельного исхода. У больных с перемежающейся хромотой верапамил оказывал положительное влияние (исчезновение боли, увеличение продолжительности безболевой ходьбы) в ближайшие сроки лечения.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Расчет затрат на лечение артериальной гипертензии, сердечной недостаточности верапамилом, определение показателя "затраты-эффективность" показал экономическую эффективность его применения по сравнению с плацебо.

Ориентировочная цена за 1 таблетку (40 мг) от 0,59 до 17,03 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Блокирует кальциевые каналы (действует с внутренней стороны клеточной мембраны) и понижает трансмембранный кальциевый ток. Более эффективно блокирует открытые кальциевые каналы деполяризованной мембраны. В меньшей степени влияет на закрытые каналы поляризованной мембраны, препятствуя их активации. Незначительно влияет на натриевые каналы и альфа-адренорецепторы. Уменьшает сократимость, частоту водителя ритма синусового узла и скорость проведения в атриовентрикулярном узле, синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, расслабляет гладкие мышцы (в большей степени артериол, чем вен), вызывает переферическую вазодилатацию, понижает общее переферическое сосудистое сопротивление, уменьшает постнагрузку. Повышает перфузию миокарда. Уменьшает диспропорцию между потребностью и снабжением сердца кислородом. Способствует регрессу гипертрофии левого желудочка, понижает артериальное давление. Предупреждает развитие и устраняет спазм коронарных артерий при вариантной стенокардии. У пациентов с неосложненной гипертрофической кардиомиопатией улучшает отток крови из желудочков. Уменьшает частоту и выраженность головных болей сосудистого генеза. При внутривенном введении максимальный гипотензивный эффект развивается через 5 мин., пик депрессии атриовентрикулярного проведения наступает через 10-15 мин. и длится в течение 6 ч. При приеме препарата внутрь действие начинается через 1-2 ч. и совпадает с максимумом концентрации в крови. Несмотря на хорошую абсорбцию из желудочно-кишечного тракта при приеме внутрь (до 95%) биодоступность препарата низка и составляет 10-20%. Это объясняют высокой степенью связывания препарата с белками плазмы (a1-кислым гликопротеином и альбумином в среднем 90%), а также интенсивным метаболизмом при первом прохождении через печень. Верапамил быстро метаболизируется в печени путем N-деалкилирования и О-деметилирования, распадаясь на несколько метаболитов. Накопление основного препарата и его метаболитов в организме объясняет усиление эффективности при курсовом приеме верапамила. Наибольшее значение среди метаболитов имеет норверапамил, так как из них только он обладает гемодинамическими свойствами (около 22% вазодилатирующей активности по сравнению с верапамилом). Период полувыведения верапамила - около 5 ч. Действие верапамила после приема внутрь начинается через 1 ч., достигает максимума через 2 ч. и продолжается до 6 ч. При внутривенном болюсном введении действие препарата начинается через 3-5 мин. Однако, уже через 10-20 мин. оно заканчивается, что отражает высокий уровень его метаболизма при первом прохождении через печень. Выводится верапамил главным образом почками (70% дозы). Его метаболиты выводятся почками и через желудочно-кишечный тракт. При длительном применении верапамила его клиренс снижается в 2 раза, а период полуэлиминации увеличивается в 1,5 раза, что обусловлено угнетением ферментных систем печени, метаболизирующих верапамил. Терапевтическая концентрация верапамила в крови - 100 нг/мл, в слюне - 80 нг/мл. Выявлена отчетливая связь между концентрацией основного вещества и его метаболита в крови и его антиангинальным эффектом. Толерантности к верапамилу не возникает.

8. Показания

Профилактика приступов стенокардии напряжения, в том числе при сочетании с наджелудочковой экстрасистолией и при склонности к тахикардии. Лечение вазоспастической стенокардии (вариантная форма, стенокардия Принцметала). Лечение больных стенокардией при ишемической болезни сердца в сочетании с гипертонической болезнью. Лечение артериальной гипертензии и аритмий.

9. Противопоказания

Гиперчувствительность, синусовая брадикардия (менее 45-50 уд./мин.), синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II-III ст., артериальная гипотензия (с артериальным давлением ниже 100 мм рт. ст.), кардиогенный шок, некомпенсированная сердечная недостаточность, гемодинамически значимый аортальный стеноз.

10. Критерии эффективности

Уменьшение количества ангинозных приступов, повышение толерантности к физической нагрузке, нормализация артериального давления, регресс гипертрофии левого желудочка, уменьшение числа сердечных сокращений.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Внутрь препарат назначают в дозе 80-120 мг 3-4 раза в день, максимально - до 720 мг/сут. В/в его вводят по 5-10 мг болюсом для лечения суправентрикулярных аритмий.

Терапевтической концентрации в крови (150 нг/мл), необходимой для купирования тахиаритмий, можно достичь путем инфузии 10 мг верапамила в течение 2 мин. или инфузией препарата в дозе 0,375 мг/мин. за 30 мин. с последующим продолжительным вливанием по 125 мг/мин.

Суточные дозы верапамила (от 160 до 960 мг/сут.) отличаются от индивидуума к индивидууму, что объясняют индивидуальными различиями в фармакокинетике. При длительном применении препарата вследствие угнетения его метаболизма в печени и накопления норверапамила "корректные" (т.е. безопасные) дозы верапамила составляют 160 мг 2-3 раза/сут.

У детей для длительного лечения используют суточные дозы от 0,4 до 2,9 мг/кг (в среднем 1,36 мг/кг). Они обеспечивают эффективное лечение и профилактику суправентрикулярной тахикардии; при этом концентрация верапамила в крови составляет 248 нг/мл и норверапамила - 64 нг/мл. У детей Т1/2 укорачивается с возрастом.

12. Передозировка

В случае грозных осложнений массаж сердца, искусственное дыхание, введение адреналина и кальция глюконата. При артериальной гипотонии в/в введение жидкостей, норадреналина, допамина, кальция хлорида. При брадикардии, AV блокаде, асистолии - атропин, норэпинефрин, кальция хлорид. У больных с ретроградным проведением и развитием трепетания или мерцания предсердий - в/в введение прокаинамида (новокаинамида).

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Нет данных.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Пожилым больным назначают более низкие дозы верапамила из-за уменьшения скорости метаболизма, печеночного кровотока и более низкой (на 25%) терапевтической концентрации препарата в крови. У больных циррозом печени увеличены Т1/2 и объем распределения, а тотальный клиренс препарата снижен. Существует мнение, что суточная доза верапамила у таких больных должна быть на 20% меньше, чем у пациентов с нормальной функцией печени. При беременности и лактации назначение только по строгим показаниям.

15. Побочные эффекты и осложнения

Общими для антагонистов кальция побочными действиями, связанными с периферической вазодилатацией, являются гиперемия кожных покровов лица и шеи, артериальная гипотония, запоры. Вследствие кардиодепрессивного действия верапамил может вызывать брадикардию, атриовентрикулярную блокаду и в редких случаях (при применении больших доз) - атриовентрикулярную диссоциацию. Артериальная гипотония как побочный эффект может развиваться в основном при внутривенном введении препаратов. Головные боли, приливы встречаются примерно в 7-10% случаев, запоры - в 20%, тошнота - в 3%, брадикардия при применении верапамила - в 25%.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Увеличивает уровень в плазме дигоксина, циклоспорина, теофиллина, карбамазепина. Ослабляет антибактериальную эффективность рифампицина, депримирующий эффект фенобарбитала, клиренс метопролола и пропроналола, усиливает действие миорелаксантов. С диуретиками и вазодилятаторами усиление гипотензивного эффекта с нитратами - антиангинального. бета-адреноблокаторы, антиаритмики IA класса, сердечные гликозиды, ингаляционные анестетики, рентгеноконтрастные вещества потенцируют угнетающее влияние на автоматизм синоатриального узла, атриовентрикулярная проводимость и сократимость миокарда. При одновременном применении с ацетилсалициловой кислотой - усиление имеющегося кровотечения.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Верапамил 180 мг в комбинации с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента трандолаприлом 2 мг используется в составе комбинированного антигипертензивного препарата Тарка (Abbot Laboratories).

18. Предостережения и информация для пациента

С осторожностью применять во время работы водителям транспортных средств, исключить прием алкоголя.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Таблетки покрытые оболочкой 40, 80, 120 мг; капсулы 40 мг; драже 40, 80 мг; раствор для инъекций (ампулы) 0,25% - 2 мл; таблетки замедленного высвобождения покрытые оболочкой 240 мг; раствор для инъекций (ампулы) 5 мг - 2 мл; таблетки покрытые оболочкой мите 40 мг; таблетки ретард 240 мг; таблетки пролонгированного действия 200 мг; таблетки покрытые кишечнорастворимой оболочкой {лактаб} 80, 120 мг; таблетки ретард ср {кадотабс} 240 мг.

Фирмы: Минсинтеркапс СП Беларусско-Американское, Беларусь; ratiopharm GmbH, Германия; Hemofarm D.D., Югославия; Alkaloid, Македония; Jaka - 80, Македония; Chinoin, Венгрия; Norton Healthcare Ltd, Великобритания; BASF Generics GmbH, Германия; Дарница фармацевтическая фирма ЗАО, Украина; Борисовский завод медпрепаратов, Беларусь; Knoll AG, Германия; Lek D.D., Словения; Orion Corporation, Финляндия; Mepha Ltd, Швейцария.

21. Особенности хранения

Нет.

Изосорбид динитрат

1. Международное непатентованное название

Изосорбид динитрат.

2. Основные синонимы

Динитросорбилонг, Изо Мак ретард, Изо Мак спрей, Изодинит, Изокет, Изолонг, Изосорб ретард, Изосорбид динитрат, Изосорбида динитрат, Кардикет, Кардонит, Нисоперкутен, Нитросорбид, Нитросорбид-Н.С., Нитросорбид-Русфар, Нитросорбид-УВИ.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (антиангинальные средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Антиангинальное действие, снижение преднагрузки на сердце. Вазодилатация на артериальном и венозном отрезках сосудистого русла.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств В. Контролируемые рандомизированные исследования с помощью парных велоэргометрических нагрузок, выявили толерантность к антиангинальному и антиишемическому эффектам у 58% больных со стабильной стенокардией напряжения после приема 10-20 мг изосорбида динитрата 3-5 раз/сут. через 6 нед. от начала лечения, в том числе полную толерантность - у 26% из них.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за 1 таблетку (10 мг) от 0,10 до 2,72 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Нитраты способны высвобождать из своей молекулы оксид азота, являющийся естественным эндотелиальным релаксирующим фактором - медиатором прямой активации гуанилатциклазы. Повышение концентрации цГМФ приводит к расслаблению гладкомышечных волокон преимущественно венул и вен. Оказывает антиангинальное и спазмолитическое действие, расслабляет гладкую мускулатуру сосудистых стенок, бронхов, желудочно-кишечный тракт, желчевыводящих путей, мочеточников. При в/в введении вызывает быстрое уменьшение преднагрузки на сердце за счет расширения периферических вен. Уменьшает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в малом круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких, снижает постнагрузку, потребность миокарда в кислороде (за счет снижения преднагрузки, постнагрузки и напряжения стенок желудочков в связи с уменьшением объема сердца). Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением. Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Вызывает расширение менингеальных сосудов, чем объясняется головная боль при его применении. Изосорбид динитрат обладает свойствами преимущественно венозного, а также артериального дилататора. Кроме того, оказывает дилатирующий эффект на мезентериальные и другие емкостные вены. Изосорбид динитрат вызывает снижение конечного диастолического давления в правом и левом желудочках сердца, а также в меньшей степени - временное уменьшение средне гемодинамического артериального давления. Препарат не изменяет число сердечных сокращений или вызывает небольшое ее увеличение. Системное сосудистое периферическое сопротивление остается относительно неизменным вследствие рефлекторной симпатической актвации в ответ на вазодилататорный эффект, сопротивление легочных сосудов снижается. Изосорбид динитрат уменьшает сердечный индекс как у здоровых лиц, так и у больных ишемической болезнью сердца. Как и другие нитраты изосорбид динитрат не оказывает собственного инотропного и хронотропного эффектов. После с/л приема 5 изосорбида динитрата, по данным радионуклидной вентрикулографии, увеличивается фракция выброса, но препарат не влияет на диастолическое наполнение желудочков. Улучшение систолической функции сердца может быть обусловлено способностью снижать постнагрузку, а также вызываемой им рефлекторной стимуляцией симпатической нервной системы, что проявляется повышением числа сердечных сокращений. Для изосорбида динитрата, в отличие от нитроглицерина, не характерен высокий артериовенозный градиент концентраций в плазме крови. После абсорбции из желудочно-кишечного тракта изосорбид динитрат подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень. Его основными метаболитами являются изосорбида-5-мононитрат (И-5-М) - по-видимому, фармакологически наиболее активный, и изосорбида-2-мононитрат (И-2-М). Период полувыведения (Т1/2) составляет для изосорбида динитрата 1,1-1,3 ч., для И-5-М - 4,2 ч. и для И-2-М - 1,8 ч. Биодоступность изосорбида динитрата при с/л приеме равна 31-59%, при приеме внутрь - 20-25%; при трансдермальном введении - 10-30%, а для И-5-М при приеме внутрь равна 100%.

8. Показания

Предупреждение приступов стенокардии; только для купирования приступов стенокардии - аэрозоль. Лечение больных сердечной недостаточностью, особенно при повышенном давлении в малом круге кровообращения (преимущественно в/в лекарственной формой и таблетками пролонгированного действия).

9. Противопоказания

Шок, коллапс, гипотония (систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.); гиперчувствительность к изосорбиду динитрату; первые 3 мес. беременности и во время грудного вскармливания; склонность к ортостатической гипотонии и обмороку.

10. Критерии эффективности

Снижение интенсивности и числа приступов стенокардии в сутки; увеличение толерантности к физическим нагрузкам; исчезновение эпизодов ишемии миокарда при динамическом мониторировании электрокардиограммы; уменьшение одышки при левожелудочковой сердечной недостаточности; появление умеренной головной боли; увеличение числа сердечных сокращений на 8-10 уд./мин.; снижение уровня артериального давления на 10-15% от исходного.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Эффективные терапевтические дозы для приема внутрь - 10 мг; 20 и 50 мг на прием, для сублингвального приема - 5-10 мг. При разжевывании таблетки эффект наступает раньше - через 5 мин. и выражен сильнее (это касается и коллаптоидной реакции), что позволяет использовать сублингвальный прием препарата в дозе 10 мг для купирования приступов стенокардии. Но эффект наступает позже, чем после сублингвального приема нитроглицерина. Для предупреждения толерантрости рекомендуется делать перерывы в приеме препарата 10-12 ч. Отменять препарат следует постепенно для избежания развития синдрома отмены.

12. Передозировка

При передозировке возникает избыточная вазодилатация, депонирование венозной крови, снижение сердечного выброса и артериальная гипотония, могут отмечаться такие клинические проявления, как признаки повышения внутричерепного давления (пульсирующая головная боль, спутанность сознания и умеренное нервное возбуждение); головокружение, сердцебиение, нарушения зрения; тошнота, рвота, иногда кишечная колика и кровяной понос; обмороки (в ортостазе); нехватка воздуха и одышка (из-за снижения активности дыхательных движений); обильное потоотделение (клейкий пот) с похолоданием кожных покровов или гиперемией кожи; блокада сердца и брадикардия; параличи, кома, судороги и даже смертельный исход. При клинических признаках передозировки необходимо вызвать искусственно рвоту, дать внутрь активированный уголь; в случае гипотонии больной должен быть уложен на спину с приподнятыми ногами; в/в вводят кровезамещающие жидкости. Лечение - симптоматическое.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Возможно развитие синдрома отмены.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Не применять в первые 3 мес. беременности.

15. Побочные эффекты и осложнения

Головная боль, головокружения, гиперемия лица, гипотония, тахикардия. Как правило, после приема препарата этот побочный эффект снижается или проходит через несколько дней. Можно уменьшить дозу и продолжить прием изосорбида динитрата. В дальнейшем не исключен постепенный переход на большую дозу, иногда одновременный прием бета-адреноблокатора или верапамила уменьшает головную боль.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Гипотензивный эффект изосорбида динитрата может усиливаться при одновременном приеме антигипертензивных и других сосудорасширяющих средств, других нитратов, антагонистов кальция, трициклических антидепрессантов и алкоголя.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента

При одновременном приеме алкоголя возможно усиление побочных эффектов.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Пленки для наклеивания на десну 20, 40 мг (банки полиэтиленовые, пробирки, упаковки ячейковые контурные; капсулы по 20, 40, мг; спрей для сублингвального применения дозированный (флаконы темного стекла с дозирующим устройством) 1,25 мг/доза - 20 мл; таблетки по 10 мг; аэрозоль 1,25 мг/доза (флаконы темного стекла с дозирующим устройством) 15 мл (300 доз); раствор для инфузий (ампулы) 0,1% - 10 мл; таблетки ретард 20, 40, 60 мг; капсулы ретард 120 мг; таблетки 40, 60, 80 мг.

Фирмы: Heinrich Mack Nachf., Германия; Balkanpharma - Dupnitza AD, Болгария; Schwarz Pharma AG, Германия; GTS Chemical Industries Ltd, Израиль; Zdravlje Pharmaceutical and Chemical Works, Югославия; Searle, produced by Ethypharm, Франция; Фармимпекс Лтд, Грузия; Polfa, Польша; Natur Produkt, Франция; Щелковский витаминный завод ОАО, Россия; Русичи - Фарма ООО, Россия; Уфавита Уфимский витаминный завод ОАО, Россия.

21. Особенности хранения

Список Б. В сухом, прохладном, защищенном от света месте, вдали от огня.

Изосорбид мононитрат

1. Международное непатентованное название

Изосорбид мононитрат (И-5-М).

2. Основные синонимы

Изосорбид мононитрат, Изосорбида мононитрат, Кардисорб, Монизид, Монизол, Моно Мак, Моно мак 50 Д, Моно Мак депо, Монолонг, Мононит, Мононитрат ретард, Моносан, Моночинкве, Моночинкве ретард, Оликард 40 ретард, Оликард 60 ретард, Пектрол, Эфокс, Эфокс 20, Эфокс лонг.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (антиангинальные средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Антиангинальное действие, снижение преднагрузки на сердце.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств В. Антиангинальный эффект И-5-М подтвержден в контролируемых исследованиях, остаются неясным преимущества перед изосорбидом динитратом.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за 1 таблетку (20 мг) от 0,72 до 2,06 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Нитраты способны высвобождать из своей молекулы оксид азота, донаторы оксида азота, являющийся естественным эндотелиальным релаксирующим фактором - медиатором прямой активации гуанилатциклазы. Повышение концентрации цГМФ приводит к расслаблению гладкомышечных волокон преимущественно венул и вен. Оказывает антиангинальное и спазмолитическое действие, расслабляет гладкую мускулатуру сосудистых стенок, бронхов, желудочно-кишечный тракт, желчевыводящих путей, мочеточников. При в/в введении вызывает быстрое уменьшение преднагрузки на сердце за счет расширения периферических вен. Уменьшает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в малом круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких, снижает постнагрузку, потребность миокарда в кислороде (за счет снижения преднагрузки, постнагрузки и напряжения стенок желудочков в связи с уменьшением объема сердца). Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением. Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Вызывает расширение менингеальных сосудов, чем объясняется головная боль при его применении. В реализации гемодинамического и антиангинального эффектов органических нитратов наиболее важное значение придается их вазодилатирующему действию: а) на емкостные вены, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде, преднагрузки и объема желудочков, а также улучшение кровотока в субэндокардиальном отделе миокарда (наиболее чувствительном к ишемии); б) на системные проводящие артерии, что в комбинации с уменьшением объема левого желудочка снижает постнагрузку и ведет к уменьшению потребности миокарда в кислороде; в) на эпикардиальный отдел коронарных артерий, включая их стенозированные сегменты, что улучшает основной коронарный кровоток; г) на коронарные коллатеральные сосуды, вызывая тем самым улучшение кровоснабжения ишемизированных участков миокарда. Изосорбид мононитрат (И-5-М) оказывает дилатирующий эффект на периферические артерии и преимущественно на вены, снижая пред- и постнагрузку и тем самым уменьшая конечное диастолическое давление в левом желудочке и давление заклинивания легочных капилляров; снижает системное сосудистое сопротивление, что приводит к понижению систолического и среднего артериального давления. Антиангинальный эффект изосорбида мононитрата (И-5-М), по данным Отдела профилактической фармакологии, наступает через 30-45 мин. после приема внутри (после приема обычных таблеток изосорбида мононитрата - через 15-45 мин.). Максимальный по выраженности антиишемический эффект развивается в среднем через 45-60 мин. и равен 100%. Антиангинальный эффект после приема 60 мг и 120 мг пролонгированного изосорбида мононитрата (И-5-М) максимально выражен только через 4 ч., а через 20 и 24 ч., несмотря на высокую концентрацию изосорбида мононитрата (И-5-М) в плазме крови после приема 100 мг, эффект отсутствовал, что, возможно, связано с развитием тахифилаксии (ранней толерантности) к препарату. После приема разовой дозы 80 мг в капсулах продолжительность антиангинального эффекта была 10-14 ч., а максимальная выраженность эффекта - 100%. При приеме внутрь изосорбида мононитрата (И-5-М) обладает высокой биодоступностью - около 100%, благодаря отсутствию феномена первого прохождения через печень (не метаболизируется в печени). Отмечена высокая линейная зависимость фармакокинетических параметров от дозы при приеме внутрь от 10 до 60 мг изосорбида мононитрата (И-5-М). По сравнению с таблетками изосорбида мононитрата его период полувыведения более продолжительный: 4,1-4,9 ч. В отличие от изосорбида мононитрата имеется связь между концентрацией в плазме крови изосорбида мононитрата и его эффектом при разовом приеме препарата и ослабление этой связи при длительном (двухмесячном) регулярном приеме, что может указывать на возможность развития толерантности к изосорбиду мононитрату. Нижняя граница терапевтической концентрации изосорбида мононитрата (И-5-М) в плазме крови составляет приблизительно 100 нг/мл. Изосорбид мононитрат (И-5-М) в плазме определяется уже через 3,5 мин. после приема таблетки и достигает максимального уровня через 0,5-1 ч. Абсорбция изосорбида мононитрата (И-5-М) из желудочно-кишечного тракта не зависит от приема пищи. Через 30 мин. после приема пролонгированной формы таблетки (имдура 60 мг) концентрация изосорбида мононитрата (И-5-М) в плазме достигает 500 нг/мл. Терапевтическая концентрация, хотя и на более низком уровне, поддерживается спустя 12 и 24 ч. После приема одной капсулы элантан ретарда (эфокс лонг) 50 мг концентрация изосорбида мононитрата (И-5-М) в плазме определяется на уровне около 180 нг/мл через 1 ч. и далее достигает максимальной величины - около 300 нг/мл через 7 ч.; невысокая концентрация изосорбида мононитрата (И-5-М) в плазме (около 40 нг/мл) сохраняется через 24 ч.

8. Показания

Обычные таблетки изосорбида мононитрата (И-5-М) используются для предупреждения приступов стенокардии, ретардные - для предупреждения приступов стенокардии у больных с частыми приступами и значительно сниженной переносимостью физических нагрузок.

9. Противопоказания

Инфаркт миокарда с низким давлением наполнения левого желудочка, острая левожелудочковая недостаточность, острые расстройства церебрального кровообращения, аллергические реакции на нитраты, выраженная гипотония.

10. Критерии эффективности

Критерием эффективности является предупреждение ангинальных болей.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Таблетки по 0,02 г, 0,04 г; 1% раствор в ампулах по 1 мл (10 мг). Можно начать с пробной дозы на переносимость - 10 мг 1 раз/сут. Терапевтическая доза - по 20 мг 2 раза/сут. с интервалом в 7 ч. или по мере необходимости перед физической нагрузкой. Дозу можно увеличивать до 20 мг 3 раза/сут., затем до 40 мг 2-3 и даже 4 раза/сут. Однако такой частый прием и большие дозы препарата могут быстро вызвать развитие толерантности к нему. Препараты пролонгированного действия: эфокс лонг по 50 мг, оликард ретард по 40 и 60 мг. По 1 таблетке (капсуле) один раз в сутки, при необходимости - до 2 таблеток (капсул), причем при хорошей переносимости изосорбида мононитрата (И-5-М) можно принять их одновременно утром. При возникновении головной боли разовую дозу уменьшают до половины капсулы (таблетки). Однако нельзя жевать или пытаться рассасывать препарат во рту, его следует обязательно заглатывать, запивая водой.

12. Передозировка

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Длительный и частый прием особенно больших доз препаратов может приводить к развитию толерантности к изосорбиду мононитрату (И-5-М).

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Из-за возможных изменений в фармакокинетических параметрах имеется определенный риск применения изосорбида мононитрата (И-5-М) у пожилых лиц, у больных с почечной и печеночной недостаточностью, в том числе после операции портокавального шунтирования. И-5-М противопоказан в первые 3 мес. беременности. При грудном вскармливании необходимо прекратить прием препарата.

15. Побочные эффекты и осложнения

Отмечаются, по-видимому, реже, чем после приема таблеток изосорбида динитрата. Головная боль (в 9% случаев), головокружения (в 1% случаев), чаще во время головной боли. Остальные побочные эффекты отмечаются редко (менее чем в 1% случаев): покраснение лица, желудочно-кишечные расстройства, снижение систолического артериального давления на 10% от исходного, сердцебиения, тахикардия (увеличение числа сердечных сокращений на 10-14%). Высокие разовые дозы (40-50 мг) могут плохо переноситься больными из-за возможных ортостатических реакций, хотя риск их появления имеется даже при приеме небольших доз препарата. Артериальная гипотония, вызываемая изосорбидом мононитратом (И-5-М), может сопровождаться парадоксальной брадикардией и возникновением приступа стенокардии. Как и другие нитраты, изосорбид мононитрат (И-5-М) может вызвать у больных с гипертрофической кардиомиопатией парадоксальные реакции - приступ стенокардии, тяжелую ишемию миокарда.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Следует избегать назначения изосорбида мононитрата (И-5-М) вместе с антигипертензивными, сосудорасширяющими препаратами и трициклическими антидепрессантами из-за опасности развития тяжелой артериальной гипотонии.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента

Действие препарата наступает недостаточно быстро, чтобы его можно было применять для купирования приступа стенокардии. Прием изосорбида мононитрата (И-5-М) не рекомендуется водителям транспорта из-за возможного нарушения концентрации внимания.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Капсулы пролонгированного действия 10, 20, 40, 60 мг; таблетки ретард 50, 100 мг; таблетки с замедленным высвобождением 40, 60 мг.

Фирмы: Searle, produced by Ethypharm, Франция; ICN Hangary, Венгрия; Balkanpharma - Dupnitza AD, Болгария; Zorka Pharma, Югославия; Heinrich Mack Nachf. GmbH & Co. KG, Германия; CTS Chemical Industries Ltd, Израиль; Sanofi-Biocom Ltd, Польша; Euderma SPA, Италия; Pro. Med. Cs Praha AS, Чехия; Instituto Lusofarmaco, Италия; Solvay Pharmaceuticals GmbH, Германия; KRKA d.d., Словения; Schwarz Pharma AG, Германия; Schwarz Pharma Poland GmbH, Польша.

21. Особенности хранения

Список Б.

Нифедипин

1. Международное непатентованное название

Нифедипин.

2. Основные синонимы

Адалат, Адалат протект, Адалат СЛ, Веро-Нифедипин, Депин-Е, Зенусин, Кальцигард ретард, Кальцигард-10, Кальцигард-5, Кордафен, Кордафлекс, Кордипин, Кордипин ретард, Кордипин ХЛ, Коринфар, Коринфар ретард, Никардия, Никардия СД ретард, Нифегексал, Нифедекс, Нифедикап, Нифедипин, Нифедипин ICN, Нифедипин МИК, Нифедипин-Н.С., Нифедипин - Ратиофарм, Нифекард ХЛ, Нифелат, Нификард, Осмо-Адалат, Фенамон, Фенигидин.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (гипотензивные средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Антиангинальное, гипотензивное.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. Вместе с тем в 1 несистематическом обзоре (2 крупных рандомизированных клинических исследования) сравнивалась эффективность применения нифедипина короткого действия и плацебо в первые несколько дней после развития инфаркта миокарда: смертность в группе нифедипина была на 33% выше, хотя различие с группой плацебо не достигло уровня статистической значимости. Данных о применении препаратов нифедипина с замедленным высвобождением действующего вещества при остром инфаркте миокарда недостаточно.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за 1 таблетку (10 мг) от 0,25 до 1,15 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Блокирует кальциевые каналы, тормозит трансмембранное поступление ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры артериальных сосудов и кардиомиоцитов. Расширяет периферические, в основном артериальные, сосуды, в том числе коронарные, понижает артериальное давление (возможна незначительная рефлекторная тахикардия и увеличение сердечного выброса), уменьшает общее переферическое сосудистое сопротивление и постнагрузку на сердце. Увеличивает коронарный кровоток, уменьшает силу сердечных сокращений, работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Улучшает функцию миокарда и способствует уменьшению размеров сердца при хронической сердечной недостаточности. Понижает давление в легочной артерии, оказывает положительное влияние на церебральную гемодинамику. Угнетает агрегацию тромбоцитов, обладает антиатерогенными свойствами при длительном применении, улучшает постстенотическую циркуляцию при атеросклерозе. Увеличивает выведение натрия и воды, понижает тонус миометрия (токолитическое действие). Длительный прием (2-3 мес.) сопровождается развитием толерантности. Для длительной терапии артериальной гипертензии быстродействующие лекарственные формы целесообразно использовать в дозе до 40 мг/сут. (при повышении дозы более вероятно развитие сопутствующих рефлекторных реакций). У пациентов бронхиальной астмой может применяться с другими бронхорасширяющими средствами (симпатомиметиками) для поддерживающего лечения. При приеме внутрь быстро и полностью всасывается. Биодоступность всех лекарственных форм составляет 40-60% вследствие эффекта "первого прохождения" через печень. С белками плазмы связывается около 90% принятой дозы. При в/в введении T1/2 составляет 3,6 ч., объем распределения 3,9 л/кг, плазменный клиренс - 0,9 л/мин., постоянная концентрация - 17 нг/мл. После приема внутрь Cmax в плазме создается через 30 мин., T1/2 - 2-4 ч. Около 80% выводится почками в виде неактивных метаболитов приблизительно 15% - с фекалиями. В незначительных количествах проходит через гематоэнцефалический барьер и плацентарный барьер, проникает в грудное молоко. У пациентов с нарушениями функции печени уменьшается общий клиренс и увеличивается Т1/2. При приеме капсул внутрь действие проявляется через 30-60 мин. (разжевывание ускоряет развитие эффекта) и продолжается 4-6 ч., при сублингвальном применении - наступает через 5-10 мин. и достигает максимума в течение 15-45 мин. Эффект таблеток с двухфазным высвобождением развивается через 10-15 мин. и сохраняется 21 ч. Не обладает мутагенной и канцерогенной активностью.

8. Показания

Артериальная гипертензия включая гипертонический криз, профилактика приступов стенокардии (в том числе стенокардии Принцметала), гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная и другие), болезнь Рейно, легочная гипертензия, бронхообструктивный синдром.

9. Противопоказания

Гиперчувствительность, острый период инфаркта миокарда (первые дни), кардиогенный шок, тяжелый аортальный стеноз, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, выраженная артериальная гипотензия, тахикардия, беременность, кормление грудью.

10. Критерии эффективности

Снижение артериального давления, уменьшение частоты приступов стенокардии, повышение толерантности к физическим нагрузкам.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Длительное применение препарата после стабилизации состояния пациента не показано, ввиду наличия других антагонистов кальция и гипотензивных лекарственных средств с суточной продолжительностью эффекта. Отменять препарат следует постепенно (возможно развитие синдрома "отмены") уменьшая дозу каждый второй день в течение 10 дней.

12. Передозировка

Симптомы: резкая брадикардия, брадиаритмия, артериальная гипотензия, в тяжелых случаях - коллапс, замедление проводимости. При приеме большого числа ретард-таблеток признаки интоксикации проявляются не ранее чем через 3-4 ч. и могут дополнительно выражаться в потере сознания вплоть до комы, кардиогенном шоке, судорогах, гипергликемии, метаболическом ацидозе, гипоксии. Лечение: промывание желудка, прием активированного угля, введение норэпинефрина, кальция хлорида или глюконата в растворе атропина (в/в). Гемодиализ неэффективен.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

У пациентов со стабильной стенокардией в начале лечения может возникать парадоксальное усиление ангинальных болей, при выраженном коронаросклерозе и нестабильной стенокардии - усугубление ишемии миокарда.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Следует воздержаться от применения препарата в педиатрической практике, поскольку безопасность его применения у детей не определена. Пожилым пациентам рекомендуется уменьшать суточную дозу. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

15. Побочные эффекты и осложнения

Гиперемия лица с ощущением жара, сердцебиение, тахикардия; гипотензия (вплоть до обморока), боль, подобная стенокардической, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура; головокружение, головная боль, оглушенность, изменение зрительного восприятия, нарушение чувствительности в руках и ногах; запор, тошнота, диарея, гиперплазия десен, при длительном лечении повышение активности печеночных трансаминаз; спазм бронхов; миалгия, тремор; припухлость и покраснение рук и ног, фотодерматит, гипергликемия, гинекомастия (у пожилых пациентов), ощущение жжения в месте инъекции (при в/в введении); аллергические реакции (зуд, крапивница, экзантемы, эксфолиативный дерматит).

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Нитраты, бета-адреноблокаторы, диуретики, трициклические антидепрессанты, фентанил, алкоголь - усиливают гипотензивный эффект. Повышает активность теофиллина, уменьшает почечный клиренс дигоксина. Усиливает побочные эффекты винкристина. Повышает биодоступность цефалоспоринов (цефиксима). Циметидин и ранитидин повышают уровень в плазме. Несовместим с рифампицином (ускоряет биотрансформацию и не позволяет создать эффективные концентрации).

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента

Пациент информируется о необходимости постепенной отмены препарата, уменьшая дозу каждый второй день в течение 10 дней. Таблетку принимать утром, запивая водой целиком не разжевывая.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Капсулы 10 мг; раствор для инъекций (шприцы одноразовые) 0,01% - 2 мл; раствор для инъекций (флаконы) 0,01% - 50 мл (в комплекте с одноразовым шприцем и нифузионной трубкой); таблетки рапид-ретард 20 мг; капсулы (солюкапс) 5, 10 мг; капсулы ретард (депокапс) 20 мг; таблетки с замедленным высвобождением (блистеры) 20 мг; таблетки с модифицированным высвобождением (блистеры) 40 мг; таблетки ретард 30 мг; капли - раствор для приема внутрь (флакон-капельницы темного стекла) 20 мг/мл - 30, 100 мл; драже 10 мг; таблетки контролируемого высвобождения, покрытые пленочной оболочкой 30, 60 мг.

Фирмы: Bayer AG, Германия; Cadila Healthcare Pvt Ltd, Индия; Mepha Ltd Швейцария; Torrent Pharmacuticals Ltd, Индия; Polpharma Pharmacutical Works SA Польша; Egis Pharmoseutical Worka SA, Венгрия; KRKA, Словения; Arzenimittelwerk Dresden GmbH, Германия; Unique Phaimaceutical Laboratories, Индия; Hexal AG, Германия; Grindex Public Joint Stock Company, Латвия; Минскинтеркапс СП Белорусско-Американское, Беларусь; ratiopharm GmbH, Германия; Balkanpharma - Dupnitza AD, Болгария; Stada Arzneimittel AG, Германия; Pliva d.d., Хорватия; Polfa, Grodziskie Pharmaceutical Works, Польша; Jaka-80, Македония; Stada Arzneimittel AG, Германия; Lek D.D., Словения; Zdravle, Югославия; Ranbaxy Laboratories Limited, Индия; Medochemie Ltd, Кипр; Витамины Уманское ОАО, Украина; Белмедпрепараты АО, Беларусь; Здоровье - фармацевтическая фирма ОАО, Украина; Луганский ХФЗ ОАО, Украина.

21. Особенности хранения

Срок хранения 3 года. Хранить при температуре ниже 30 град. С, в недоступном для детей месте.

Периндоприл

1. Международное непатентованное название

Периндоприл.

2. Основные синонимы

Престариум.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (средства для лечения сердечной недостаточности).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Гипотензивное действие, влияние на течение сердечной недостаточности и диабетической ангиопатии.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. Эффективность периндоприла у больных с артериальной гипертонией (достоверное снижение систолического и диастолического артериального давления, уменьшение обусловленной гипертонией микропротеинурии; уменьшение смертности от осложнений артериальной гипертонии) доказана в многоцентровых рандомизированных двойных "слепых" исследованиях. По сравнению с другими ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента периндоприл обладает минимальным гипотензивным эффектом при приеме первой дозы препарата, является средством выбора у больных, перенесших инсульт.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Расчет затрат на лечение артериальной гипертонии периндоприлом, определение показателя "затраты/эффективность" показали экономическую обоснованность его применения по сравнению с антагонистами рецепторов ангиотензина II и капотеном.

Ориентировочная цена за 1 таблетку (4 мг) от 10,43 до 11,07 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Снижение уровня циркулирующих и тканевых гормонов ренин-ангиотензиновой и калликреин-кининовой системы, антидиуретического гормона, симпатической активации; гемодинамические: уменьшение пред- и постнагрузки на миокард, увеличение сердечного выброса; структурные: коррекция патологического ремоделирования сосудов артериального русла и гипетрофии левого желудочка; ангиопротективные свойства (применяется с целью профилактики повторных инсультов). При пероральном приеме быстро всасывается, менее чем на 30% связывается с белками плазмы. Cmax - 1 ч., биодоступность - 65-70%, превращается в 6 метаболитов, 1 из которых активен (периндоприлат). Через 3-4 ч. достигается Cmax активного метаболита, Т1/2 - 1 ч. Не кумулирует. Экскретируется почками в 2 фазы: первая (выведение свободной фракции) - около 5 ч, вторая - до 25-30 ч. Гипотензивный эффект достигается через 4-6 ч, действие сохраняется более 24 ч, нарастает и обычно стабилизируется при терапии препаратом в течение месяца.

8. Показания

Артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность.

9. Противопоказания

Беременность, грудное вскармливание, детский возраст.

10. Критерии эффективности

Снижение уровня артериального давления, улучшение показателей диастолической и систолической функций левого желудочка (в том числе фракции выброса), уменьшение микропротеинурии.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Внутрь: однократно в сутки, как правило, хорошая переносимость (при 6-летнем применении приверженность пациентов сохраняется более чем в 95% случаев) начальная доза - 2 мг 1 раз/сут.; поддерживающая - 4 мг/сут. Отменяют редко при аллергических реакциях, кашле; синдром отмены не описан.

12. Передозировка

При приеме больших доз препарата или высокой индивидуальной чувствительности проявляется артериальной гипотензией, ступором, которые могут наступить через 6 ч после приема препарата. Для лечения передозировки назначают в/в инфузию изотонического раствора, промывание желудка.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Особенностей приема препарата, подбора дозы у больных пожилого возраста нет; является препаратом выбора у больных старше 70 лет. При недостаточности функции почек дозу устанавливают индивидуально: при клубочковой фильтрации 30-60 мл/мин. - 2 мг/сут., при клубочковой фильтрации 15-30 мл/мин. - по 2 мг через день, при клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин. - 2 мг в день диализа; систематически контролируют калий и креатинин сыворотки крови.

15. Побочные эффекты и осложнения

Кашель, артериальная гипотония, слабость, утомляемость, головная боль, нарушение вкусового восприятия, дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, нарушение сна, крайне редко - протеинурия, ангионевротический отек, снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов. Частота отмены престариума из-за побочных эффектов менее 3%.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Не имеет лекарственных взаимодействий с нестероидными, стероидными противовоспалительными средствами, анальгетиками, сахароснижающими препаратами; безопасен при сочетании с сердечными гликозидами.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Нолипрел (Les Laboratoires Servier, Франция) - препарат, содержащий 2 мг периндоприла и 0,625 мг индапамида или 4 мг перидоприла и 1,25 мг индапамида.

Нолипрел форте (Les Laboratoires Servier, Франция) препарат, содержащий 4 мг периндоприла и 1,25 мг индапамида.

18. Предостережения и информация для пациента

Пациент информируется о необходимости постоянного приема препарата, предупреждается о возможности возникновения побочных эффектов (кашель, гипотония при приеме первой дозы, головокружения и другие), необходимости контроля артериального давления и показателей крови (креатинин). Отпадает необходимость приема препаратов, содержащих калий (только по назначению врача под контролем калия сыворотки крови). Можно принимать вне зависимости от приема пищи.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка Таблетки 4 мг.

Фирмы: Les Laboratoires Servier, Франция.

21. Особенности хранения

В недоступном для детей месте.

Фозиноприл

1. Международное непатентованное название

Фозиноприл натрий.

2. Основные синонимы

Моноприл.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (гипотензивные средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Гипотензивное действие, улучшение течения сердечной недостаточности, нефропротекция при сахарном диабете.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. Применение у больных с артериальной гипертонией приводит к достоверному снижению систолического и диастолического артериального давления, уменьшение обусловленной гипертонией микропротеинурии; доказано влияние на уменьшение смертности от осложнений артериальной гипертонии, показана высокая эффективность лечения при применении препарата у больных с сочетанием артериальной гипертонии и сахарного диабета является препаратом выбора у больных с диабетической нефропатией, хронической сердечной и почечной недостаточностью, инсулин-независимым сахарным диабетом, пожилых больных с изолированной систолической гипертензией.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за 1 таблетку (10 мг) - 6,36 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Снижение уровня циркулирующих и тканевых гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, секреции альдостерона, антидиуретического гормона, симпатической активации; гемодинамические: уменьшение пред- и постнагрузки на миокард, увеличение сердечного выброса, снижение сопротивления почечных сосудов, улучшение почечного кровотока (в том числе препятствует прогрессированию нефропатии при сахарном диабете); структурные: коррекция патологического ремоделирования сосудов артериального русла и гипертрофии левого желудочка. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента II класса, производное фосфинильной кислоты, становится активным только после предварительной биотрансформации в фозинорилат в печени, почках, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, кровяном русле. Элиминируется почками и печенью в неизмененном виде; период полувыведения - 11,5-14 ч. Биодоступность - 30-40%; максимальная концентрация в плазме после приема отмечается в течение часа, период полужизни (Т1/2) фозиноприла в плазме крови 12 ч.

8. Показания

Артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, нефропатия при сахарном диабете 2-го типа.

9. Противопоказания

Беременность, грудное вскармливание, детский возраст, порфирия, окклюзия или стеноз почечных артерий (двусторонний или единственной почки).

10. Критерии эффективности

Снижение артериального давления. Улучшение показателей диастолической и систолической функций левого желудочка (в том числе фракции выброса), уменьшение микропротеинурии.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Внутрь начальная доза - 5-10 мг 1 раз/сут.; максимальная доза - 40 мг/сут. Доза подбирается (титруется) индивидуально по показателям гемодинамики применяется длительно. Отменяют при непереносимости (кашель, аллергическая реакция); синдром отмены не описан.

12. Передозировка

Передозировка при приеме больших доз препарата или высокой индивидуальной чувствительности проявляется артериальной гипотензией, ступором, которые могут наступить через 6 ч. после приема препарата. Для лечения передозировки назначают в/в инфузию изотонического раствора, промывание желудка.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Следует иметь в виду возможность гипотонии после приема первой дозы, гиперкалиемии, риск возникновения которых выше у больных пожилого возраста, при стенозе почечной артерии, нарушении функции почек. Общая частота отмены из-за побочных эффектов в среднем 3% случаев. Возможен перевод больного на прием фозиноприла в случае кашля при приеме другого ингибитора ангиотензинпревращающего фермента.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Особенностей приема препарата, подбора дозы у больных пожилого возраста нет. При недостаточности функции почек дозу фозиноприла устанавливают индивидуально в зависимости от показателей клубочковой фильтрации и уровня калия в крови. У пожилых выше риск гипотензии и гиперкалиемии.

15. Побочные эффекты и осложнения

Кашель, артериальная гипотония, сердцебиения, боли в грудной клетке, аритмии, приливы, головокружение, чувство усталости, нарушение вкусового восприятия, тошнота, рвота, диспепсические расстройства, повышение активности печеночных трансаминаз, описаны случаи гепатита, панкреатита, фарингита, ларингиты, синуситы, бронхоспазм, кожные аллергические реакции, миалгии, артралгии, протеинурия, олигурия, повышение креатинина, мочевины в плазме крови.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

При одновременном применении с калийсберегающими диуретиками возможно развитие гиперкалиемии, с гипотензивными препаратами - усиление гипотензивного действия, с нестероидными и стероидными противовоспалительными средствами, анальгетиками - снижение эффекта. Не описано фармакологического взаимодействия с дигоксином, нифедипином, пропранололом, гидрохлортиазидом, варфарином, аспирином, хлорталидоном.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента

Пациент информируется о необходимости постоянного приема препарата, предупреждается о возможности возникновения побочных эффектов (кашель, гипотония при приеме первой дозы, головокружения и другие), необходимости контроля артериального давления и показателей крови (креатинин). Запрещается одновременный прием с препаратами, содержащими калий (только по назначению врача под контролем калия сыворотки крови). Можно принимать вне зависимости от приема пищи.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Таблетки, 10 и 20 мг.

Фирмы: Bristoll-Myers Squibb, Италия.

21. Особенности хранения

В недоступном для детей месте.

Лозартан

1. Международное непатентованное название

Лозартан

2. Основные синонимы

Брозаар, Веро-Лозартан, Козаар, Лозал, Лозартан калия, Презартан

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (гипотензивные средства).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Гипотензивное действие, ремоделирование сосудов.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. В двух рандомизированных, двойных слепых плацебо контролируемых, сравнительных исследованиях (LIFE, RENAAL) показано, что терапия лозартаном, по сравнению с атенололом достоверно уменьшает симпатическую активность, приводит к снижению систолического и диастолического артериального давления.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за 1 таблетку (50 мг) от 6,72 до 14,49 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Гипотензивный препарат, является специфическим антагонистом рецепторов антиотензина II (подтип АТ1). Не подавляет киназу II - фермент, разрушающий брадикинин. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, концентрацию в крови норэпинефрина и альдестерона, АД, давление в малом круге кровообращения; уменьшает постнагрузку, оказывает диуретический эффект. Препятствует развитию гипертрофии миокарда, повышает толерантность к физической нагрузке у пациентов с сердечной недостаточностью.

В опытах на крысах и мышах, в течение 2 лет получавших максимально переносимые дозы (более 200 мг/кг/сут.) канцерогенного действия не обнаружено (у самок крыс было выявлено некоторое увеличение частоты развития аденом ацинусов поджелудочной железы). В исследованиях in vitro и in vivo мутагенные свойства не обнаружены. Фертильность и репродуктивная функция самцов крыс, получавших внутрь дозы до 150 мг/кг/сут., не изменялись. При введении самкам крыс доз до 100 мг/кг/сут. и более наблюдалось уменьшение числа желтых тел, имплантантов и зародышей.

После однократного приема гипотензианое действие (уменьшается систолическое и диастолическое артериальное давление) достигает максимума через 6 ч/, затем в течение 24 ч. постепенно снижается.

Быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность - 25-35%. Имеет эффект "первого прохождения" через печень, метаболизируется путем карбоксилирования при участии изофермента 2С9 цитохрома Р450 с образованием активного (в 10-40 раз) метаболита. Связь с белками плазмы - 92% (лозартан), 99% (метаболит). TCmax - 1-1,5 ч. после приема внутрь. Т1/2 - 1,5-2 ч., а его основного метаболита - 6-9 ч.

С мочой выводится 35% (из них 4% - в виде неизмененного препарата и 6% - в виде основного метаболита); остальное количество (60%) - через кишечник.

8. Показания

Артериальная гипертензия; сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии с диуретиками и при непереносимости или не эффективности терапии ингибиторамиангиотензинпревращающего фермента).

9. Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность, период лактации, детский возраст; артериальная гипотензия, гиперкалиемия, дегидратация.

10. Критерии эффективности

Улучшение общего состояния, достоверное снижение диастолического и систолического артериального давления, постепенное уменьшение проявлений сердечной недостаточности, включая эхокардиограмму.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Внутрь, вне зависимости от приема пищи, кратность приема - 1 раз в день. При артериальной гипертензии средняя суточная доза составляет 50 мг. Максимальный гипотензивный эффект развивается через 3-6 нед. после начала приема препарата. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 100 мг (за один или два приема).

При назначении пациентам, получающим высокие дозы диуретиков, начальную дозу следует снизить до 25 мг/сут.

Больным с нарушениями функции печени следует назначать более низкие дозы лозартана.

Начальная доза для пациентов с сердечной недостаточностью составляет 12,5 мг 1 раз/сут. Как правило, доза увеличивается в 2 раза с недельным интервалом (то есть 12,5, 25, 50 мг/сут.) до средней мг/сут.

12. Передозировка

Симптомы: артериальная гипотензия, изменение числа сердечных сокращений (тахикардия или брадикардия, обусловленная возбуждением блуждающего нерва). Лечение: форсированный диурез, симптоматическая терапия; гемодиализ неэффективен.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

У больных с дегидратацией (например, получающих лечение высокими дозами диуретиков), в связи с чем при наличии заболеваний печени в анамнезе его следует назначать в более низких дозах.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

У больных с циррозом печени концентрация лозартана в плазме значительно увеличивается, в связи с чем при наличии заболеваний печени в анамнезе его следует назначать в более низких дозах.

Препараты, оказывающие воздействие на систему кинин-ангиотензин, могут увеличить концентрацию мочевины в крови и сывороточного креатинина у пациентов с билатеральным почечным стенозом или стенозом артерии единственной почки.

Безопасность и эффективность препарата у детей не установлены.

Клинические испытания не выявили каких-либо различий в отношении безопасности и эффективности лозартана у пациентов пожилого возраста.

Данных по применению лозартана у беременных нет. Однако, поскольку препараты, воздействуют на систему ренин-ангиотензин, назначение их в II и III триместрах беременности, может вызывать нарушения развития или даже смерть развивающегося плода: при возникновении беременности прием лозартана следует немедленно прекратить.

При назначении в период лактации следует принять решение о прекращении грудного вскармливания или о прекращении лечения лозартаном.

15. Побочные эффекты и осложнения

Головокружение, астения, утомление, головная боль, бессонница; беспокойство, нарушение сна, сонливость, расстройства памяти, периферические нейропатии, парестезии, гипестезия, мигрень, тремор, атаксия, депрессия; синкопе, звон в ушах, нарушение вкуса, изменение зрения, конъюнктивит; заложенность носа, кашель <*>, инфекции верхних дыхательных путей (повышенная температура тела, боль в горле, синусопатия <*>; синусит, фарингит); диспноэ, бронхит, ринит; тошнота, диарея <*>, диспептические явления <*>, боль в животе; анорексия, сухость во рту, зубная боль, рвота, метеоризм, гастрит, запор; судороги, миалгия <*>, боль в спине, грудной клетке, ногах; артралгия, боль в плече, колене, артрит, фибромиалгия; ортостатическая гапотензия (дозозависимая), сердцебиение, тахи- или брадикардия, аритимии, стенокардия, анемия; императивные позывы на мочеиспускание, инфекции мочевыводящих путей, нарушение функции почек, ослабление либидо, импотенция; сухость кожи, эритема, прилив крови, фотосенсибилизация, повышенное потоотделение, алопеция; крапивница, сыпь, зуд, ангионевротический отек, в том числе лица, губ, глотки или языка; гиперкалиемия; лихорадка, подагра, повышение уровня печеночных трансаминаз и билирубина в крови.

--------------------------------

<*> Помечены побочные эффекты, частота которых сопоставима с плацебо.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Может назначаться в сочетании с другими гипотензивными средствами. Не отмечено клинически значимого взаимодействия с гидрохлоротиазидом, дигоксином, непрямыми антикоагулянтами, циметидином, фенобарбиталом.

У пациентов с дегидратацией (предшествовавшее лечение большими дозами диуретиков) может возникать симптоматическая гипотензия.

Усиливает (взаимно) эффект других гипотензивных средств (мочегонных, бета-адреноблокаторов, симпатолитиков).

Повышает риск гиперкалиемии при совместном применении с калийсберегающими диуретиками и препаратами калия.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Лозартан + гидрохлоротиазид (Гизаар, Merk Sharp&Dohme B.V., Нидерланды; Лозап плюс, Zentiva a.s., Чехия).

18. Предостережения и информация для пациента

Пациента информируют о режиме применения препарата, а также о противопоказаниях.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Таблетки, покрытые оболочкой 12,5, 50 мг (блистеры); таблетки покрытые пленочной оболочкой 25, 50 мг (стрипы).

Фирмы: Zentiva a.s., Чехия; Okasa Pharma LTd., Индия; Merk Sharp&Dohme B.V., Нидерланды; Ipca Laboratories Ltd, Индия.

21. Особенности хранения

Список Б. Препарат следует хранить в сухом, недоступном для детей месте при температуре не выше 30 град. С.

Срок годности - 2 года.

Спиронолактон

1. Международное непатентованное название

Спиронолактон.

2. Основные синонимы

Альдактон, Альдопур, Верошпирон, Спирикс, Спиронаксан, Спиронобене, Спиронол, Спиронолактон, Урактон.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей (диуретики).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Гипотензивное действие, противоотечное действие.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А для снижения артериального давления при артериальной гипертензии.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Расчет затрат на лечение артериальной гипертензии у больных с первичным гиперальдостеронизмом, определение показателя "затраты-эффективность" показало экономическую эффективность его применения по сравнению с плацебо.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Ориентировочная цена за 1 таблетку (25 мг) от 1,31 до 3,25 руб.

8. Показания

Калийсберегающий диуретик, нейрогормональный модулятор. Конкурирует с альдостероном за места связывания на цитоплазматических белковых рецепторах, снижает синтез пермеаз в альдостерон-зависимом участке дистального отдела нефрона (собирательные трубочки и дистальные канальцы). Тормозит реабсорбцию ионов натрия через апикальную мембрану клеток почечного эпителия и повышает экскрецию с мочой ионов натрия, хлора, воды. Ингибирует альдостерон-регулируемый обмен ионов натрия на ионы калия, понижает секрецию и выведение ионов калия с мочой и увеличивает их концентрацию в крови. В результате увеличения экскреции натрия и воды, уменьшается объем циркулирующий крови и объем внеклеточной жидкости. Тормозит процессы фиброзирования и ремоделирования сердца. Обладает ангиопротекторным действием. Биодоступность 100%. При приеме внутрь полностью всасывается. Быстро и интенсивно биотрансформируется в печени с образованием нескольких активных серосодержащих метаболитов. Почти полностью связывается с белками плазмы. Плохо проникает в органы и ткани, хотя преодолевает плацентарный барьер. При ежедневном приеме 100 мг в течение 15 дней максимальная концентрация достигается через 2,6 ч. после очередного утреннего приема. Выводится с мочой в виде метаболитов, частично с желчью и калом. Т1/2 - 13-24 ч. При циррозе печени T1/2 возрастает без признаков кумуляции. Вероятность кумуляции возникает при почечной недостаточности и гиперкалиемии.

9. Противопоказания

Артериальная гипертония (в особенности первичный гиперальдостеронизм), хроническая сердечная недостаточность с задержкой жидкости, отечным синдромом, нефротический синдром, бронхолегочные заболевания с симптомами правожелудочковой недостаточности.

10. Критерии эффективности

Почечная недостаточность, анурия, гиперкалиемия.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Снижение артериального давления, повышение содержания калия в крови, повышение диуреза.

12. Передозировка

Применяют в комбинации с тиазидным диуретиком для предупреждения гипокалиемии. Назначают в дозе 25-50 мг/сут. однократно утром или в 2 приема в первой половине дня. При первичном гиперальдостеронизме возможно применение высоких доз - до 100-200 мг/сут.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Препарат отменяется при гиперкалиемии, непереносимости, появлении побочных эффектов. Передозировка не описана.

Перед назначением необходимо исключить гиперкалиемию.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

В первые 3 нед. беременности препарат применяется только по строгим жизненным показаниям; в пожилом возрасте, при недостаточности печени и почек дозу препарата снижают; при неполной атриовентрикулярной блокаде, на фоне препаратов вызывающих гинекомастию, при сахарном диабете, особенно при диабетической нефропатии, предрасположенности к метаболическому ацидозу, нарушениях менструального цикла, сопровождающихся увеличением молочных желез, при грудном вскармливании назначают с осторожностью.

15. Побочные эффекты и осложнения

Гиперкалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, увеличение экскреции кальция, тошнота, рвота, диспепсические явления, боли в животе, нарушения перистальтики кишечника, диарея, запоры, кишечная колика, гастрит, изъязвления и кровотечения из желудочно-кишечного тракта, головная боль, головокружение, атаксия, сонливость, психические расстройства, мышечные спазмы, гинекомастия, нарушение эректильной функции, вирилизация у женщин, расстройства менструального цикла, болезненность молочных желез, карцинома молочной железы, мегалобластоз, агранулоцитоз, тромбоцитопения, фотосенсибилизация, аллергические реакции, крапивница, зуд, лекарственная лихорадка.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Стероидные противовоспалительные средства и диуретики - усиливают и ускоряют диуретический и натрийуретический эффекты; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, индометацин, циклоспорин, калийсберегающие диуретики, препаратами калия - повышают риск развития гиперкалиемии (особенно на фоне почечной недостаточности); эффекты сердечных гликозидов, ангтикоагулянтов, карбеноксолона снижаются, уменьшается вазоконстрикторное действие адреналина.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента

Совместно с врачом следует контролировать биохимические показатели крови (калий, креатинин, глюкозу).

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Таблетки, 25, 100 мг, 20 шт.; раствор для инъекций (ампулы), 200 мг, 10 мл, 10 шт.

Фирмы: Gedeon Richter Ltd., Венгрия; Hoffmann La Roche, Швейцария; Searle, США.

21. Особенности хранения

Нет.

Фуросемид

1. Международное непатентованное название

Фуросемид.

2. Основные синонимы

Лазикс, Фурон, Фуросемид.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей (диуретики).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Диуретическое действие.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А для увеличения диуреза, снижения артериального давления, уменьшения отечного синдрома.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Ориентировочная цена за 1 таблетку (40 мг) от 0,17 до 0,61 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Петлевой диуретик. Угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора в области восходящей части петли Генле, действует также в проксимальной и дистальной части извитых канальцев почек, угнетает реабсорбцию калия; при длительном применении вызывает пониженное выделение кальция, мочевой кислоты, увеличение выведения магния; не вызывает заметного угнетения карбоангидразы; не влияет на pH мочи; одинаково эффективен в условиях ацидоза и алкалоза. Биодоступность препарата составляет около 60%. Диуретический эффект проявляется через несколько минут при в/в введении и через 20-30 мин. после приема внутрь, продолжается 1,5-3 и около 4-6 ч. соответственно. Связывание с белками плазмы 91-99%. Метаболизируется в организме с образованием глюкуронида.

8. Показания

Хроническая сердечная недостаточность с отечным синдромом, гипертонический криз, артериальная гипертония у больных с хронической почечной недостаточностью, сердечная астма, отек легких на почве гемодинамических нарушений.

9. Противопоказания

Терминальная стадия почечной недостаточности (хроническая почечная недостаточность с анурией), тяжелые нарушения функции печени (печеночная кома), гипокалиемия, не поддающаяся лечению, механическая непроходимость мочевыводящих путей, первая половина беременности.

10. Критерии эффективности

Резкое повышение диуреза, улучшение клинического состояния больного (уменьшение головной боли и других неврологических симптомов) при гипертоническом кризе и кардиальной астме, положительный суточный диурез. Объем диуреза зависит от дозы.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

При приеме внутрь средняя начальная доза - 20 мг x 2 раз/сут., поддерживающая - 20 мг/сут. или 40 мг 1-2 раза в день. При резистентных отеках 80 мг/сут.; при олигурии: начальная доза 250 мг/сут., при необходимости увеличивают дозу до 500 мг/сут., можно принимать каждые 4-6 ч. до максимальной дозы 2 г (редко). В/м или в/в медленно (не более 40 мг/мин.): начальная доза 20-50 мг в/в капельно: при олигурии начальная доза 250 мг в течение 1 ч. (скорость введения не более 4 мг/мин.), при неудовлетворительном диуретическом ответе в течение последующего часа 500 мг в течение 2 ч., затем (при отсутствии удовлетворительного ответа в течение 1 ч.) 1 г в течение 4 ч., при продолжающейся олигурии необходим гемодиализ. Эффективную дозу можно вводить повторно через 24 ч. В процессе лечения доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае, режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта, динамики состояния пациента.

12. Передозировка

Отменяется в случае достижения желаемого диуретического эффекта в связи с переходом на прием менее интенсивного диуретика, а также при наличии побочных эффектов.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Нет данных.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

В период беременности применяется только по самым строгим жизненным показаниям; при необходимости проведения лечения фуросемидом грудное вскармливание прекращают. При анурии не показан.

15. Побочные эффекты и осложнения

Гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, увеличение экскреции кальция, артериальная гипотензия, реже тошнота, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, гиперурикемия и подагра, гипергликемия, временное увеличение уровня холестерина и триглицеридов, сыпь, панкреатит (при высоких парентеральных дозах), снижение слуха (при больших парентеральных дозах и быстром введении при хронической почечной недостаточности); коррекция гиповолемии; с осторожностью применяют при нарушении функций печени и увеличении предстательной железы.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Усиление антигипертензивного действия при комбинированном

применении с другими мочегонными или гипотензивными,

барбитуратами, фенотиазинами, трициклическими антидепрессивными

средствами, а также алкоголем; усиление гипокалиемии при

одновременном приеме с глюкокортикоидами или слабительными

средствами (при злоупотреблении); ослабление влияния

противодиабетических средств и медикаментов, понижающих

концентрацию мочевой кислоты в крови, а также ослабление действия

норадреналина и адреналина, усиление кардио- и нейротоксических

влияний Li , сердечных гликозидов, побочных действии салицилатов

на центральную нервную систему, цитостатиков, мышечных релаксантов

типа кураре; уменьшение выделения хинидина из организма; нарушения

потенции при комбинированном применении препарата с

бета-адреноблокаторами; нецелесообразно сочетать фуросемид с

цефалоспоринами, гентамицином и другими препаратами, оказывающими

нефротоксическое действие.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента

С целью увеличения диуретического эффекта препарата и снижения вероятности его побочных действий следует принимать препарат утром до еды. Следует оценивать баланс выпитой и выделенной за сутки жидкости до и в процессе лечения, вести дневник самооценки. Во избежание гипокалиемии во время приема препарата соблюдать диету, богатую солями калия или принимать калий в виде лекарственных препаратов. Совместно с врачом контролировать биохимические показатели крови (мочевая кислота, калий, креатинин, глюкоза).

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Таблетки, 5, 20 и 40 мг, 20, 50,100 шт.; раствор для инъекций (ампулы) 1%, 2 мл, 50 шт.

Фирмы: Nycomed, Дания; ratiopharm GmbH, Германия; Merckle GmbH, Германия; Hoechst, Германия; Balkanpharma, Болгария; Polpharma, Польша; Teva, Израиль; Таллинский фармацевтический завод, Эстония; Nicomed, Норвегия; Lannacher Heilmittel, Австрия; Россия.

21. Особенности хранения

Нет.

Инактивированная сплит-вакцина для профилактики гриппа

1. Название

Инактивированная сплит-вакцина для профилактики гриппа.

2. Основные синонимы

Ваксигрип.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства для профилактики и лечения инфекций (вакцины).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Стимулирует развитие специфического иммунитета к эпидемически актуальным штаммам вируса гриппа типов А и В, содержащихся в данной вакцине. Иммунитет сохраняется от 6 до 12 месяцев. Высокая эффективность вакцины обеспечивается наличием в ней как поверхностных, так и внутренних антигенов вирусов гриппа.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. Систематический обзор исследований в отношении эффекта инактивированных вакцин против гриппа у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких показал, что: инактивированная вакцина против гриппа приводит к значимому снижению заболеваемости инфекциями, связанными с вирусом гриппа. Данный эффект не зависит от тяжести течения основного заболевания. Значимо снижается общее число обострений хронической болезни легких и "поздних" ее обострений, возникающих через 3-4 недели после вакцинации, одновременно не влияет на частоту обострений основного заболевания в первые 3-4 недели после вакцинации.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

По данным фармакоэкономического моделирования, проведенного в Москве, общие потери по причине нетрудоспособности снижаются в 6 раз, экономическая отдача достигает 6 руб. на каждый вложенный в прививки рубль.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

8. Показания

Вакцина предназначена для профилактики гриппа у лиц из групп риска.

9. Противопоказания

Аллергия к ингредиентам вакцины, куриным яйцам, куриному белку, неомицину, формальдегиду, октоксинолу-9.

Заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела, острые проявления инфекционного заболевания или обострение хронического заболевания. В этих случаях вакцинацию следует отложить до выздоровления.

10. Критерии эффективности

Сероконверсия и серопротекция в отношении гемагглютининов вирусов гриппа, входящих в вакцину; снижение заболеваемости гриппом и гриппоподобными заболеваниями; снижение числа обострений основного заболевания у пациентов с хроническими заболеваниями; снижение частоты госпитализации по поводу гриппа, пневмонии; снижение смертности от всех причин, смертности от пневмонии и гриппа, смертности в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Дозировка вакцины - 0,25 и 0,5 мл. Доза вакцины зависит от возраста, индивидуально не подбирается. Для детей в возрасте от 36 месяцев и взрослых - 0,5 мл; для детей в возрасте от 6 до 35 месяцев включительно - 0,25 мл. Детям до 8 лет включительно, впервые вакцинируемым против гриппа, показано введение двух доз вакцины с интервалом 4 недели.

12. Передозировка

При передозировке вакцины может увеличиваться частота развития местных и общих побочных реакций и усиливаться их выраженность. Лечение симптоматическое.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

В связи с тем, что заболеваемость гриппом имеет сезонный характер, рекомендуется проводить вакцинацию ежегодно в начале осени. Врач должен быть информирован о наличии у пациента иммунодефицита, аллергии или необычной реакции на предыдущую вакцинацию, а также о любом лечении, совпадающем по времени с вакцинацией, либо предшествующем вакцинации. Вакцина не должна использоваться в случае наличия в ней окраски или посторонних частиц.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Ограниченные данные об использовании вакцины у беременных не указывают на возможность отрицательного воздействия вакцинации на плод и организм женщины. Вакцинация данным препаратом может проводиться, начиная со второго триместра беременности. По медицинским показаниям, при наличии повышенного риска развития послегриппозных осложнений, использование данной вакцины рекомендуется вне зависимости от срока беременности. Вакцина может использоваться в период грудного вскармливания. Особенностей применения и ограничений в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек нет.

15. Побочные эффекты и осложнения

Местные реакции: покраснение, припухлость, болезненность, кровоподтек, уплотнение в месте инъекции. Общие реакции: повышение температуры тела, недомогание, озноб, ощущение усталости, головная боль, потоотделение, миалгия, артралгия. Эти реакции обычно проходят в течение 1-2 дней и не требуют специального лечения. При проведении пострегистрационного наблюдения были отмечены редко встречающиеся реакции: генерализованные кожные проявления, в том числе крапивница, зуд, кожные высыпания, а также невралгия (болезненность по ходу нерва), парестезии, судороги, непродолжительная тромбоцитопения, аллергические реакции (с развитием шока в редких случаях). Очень редко отмечается васкулит с непродолжительным вовлечением (в крайне редких случаях) почек, неврологические расстройства (энцефаломиелит, неврит, синдром Гийена-Барре).

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Может применяться одновременно (в один день) с другими вакцинами (за исключением вакцины БЦЖ). При этом препараты вводятся в разные участки тела с использованием разных шприцов. У пациентов, проходящих иммуносупрессивную терапию, иммунный ответ в результате введения данной вакцины может быть недостаточным.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента

Врач должен быть информирован обо всех случаях побочных реакций, в том числе не перечисленных в инструкции по применению препарата. Использование данной вакцины не может повлиять на способность управлять автомобилем или другой техникой.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Шприцы по 0,25 и 0,5 мл, по одному шприцу в упаковке; ампулы по 0,5 мл, по 20 ампул в упаковке; флаконы по 5 мл, по 1 флакону в упаковке.

Фирмы: Pasteur Verieux Connaught, Франция.

21. Особенности хранения

При температуре от +2 град. С до +8 град. С, не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.

Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина

1. Название

Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина.

2. Основные синонимы

Пневмо 23.

3. Фармакотерапевтическая группа

Средства для профилактики и лечения инфекций (вакцины).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты

Профилактика инфекций пневмококковой этиологии: пневмонии, менингита, бактериемии, отита, а также обострений хронических заболеваний легких - туберкулеза, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, связанных с пневмококковой инфекцией.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности

Уровень убедительности доказательств А. В контролируемых рандомизированных и ретроспективных когортных исследованиях показано, что вакцинация пневмококковой 23-валентной полисахаридной вакциной эффективна в профилактике инвазивных форм пневмококковой инфекции (пневмонии, пневмонии с бактериемией) или их осложнений у пациентов с хроническими заболеваниями легких (включая хронические обструктивные заболевания легких и эмфизему).

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований

Пневмо 23 показала в России клинико-экономическую эффективность при хронической обструктивной болезни легких: частота обострений снижалась в 4,8 раз, затраты на терапию обострений (госпитализация, амбулаторное лечение, обслуживание вызова на дом) - в 2,6 раза на одного привитого работника. В ретроспективном 2-летнем исследовании с участием 1898 пожилых пациентов, страдающих хроническими легочными заболеваниями, было установлено, что вакцинация выгодна по соотношению "затраты/эффективность": число госпитализаций по поводу пневмоний сократилось на 43%, экономия составила 243 долл. США на одного привитого.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов,

Происходит выработка к штаммам Streptococcus pneumoniae, включенным в вакцину. Максимальный титр антител достигается к 21-28 дню после вакцинации, защитный титр антител в сыворотке крови сохраняется в течение примерно 5 лет после введения одной дозы вакцины.

8. Показания

Профилактика респираторных заболеваний пневмококковой этиологии у лиц старше 2-х лет. Вакцинация особенно показана лицам из групп риска:

- Пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (включая кардиомиопатии и хроническую сердечную недостаточность), дыхательной системы (хроническая обструктивная болезнь легких), муковисцидозом, заболеваниями печени (включая цирроз), сахарным диабетом, болезнями почек.

- Пациенты с удаленной или функционально отсутствующей селезенкой или готовящиеся к спленэктомии, включая пациентов с серповидно-клеточной анемией, лимфогрануломатозом и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

- Пациенты с иммунодефицитами: ВИЧ-инфекция, гемобластозы, злокачественные новообразования, хроническая почечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия (включая кортикостероиды), реципиенты трансплантатов.

- Контингенты домов престарелых, домов ребенка, школ, детских садов, военнослужащие.

- Инфицированные микобактерией туберкулеза.

- Часто болеющие дети.

- Пожилые (возраст старше 65 лет).

9. Противопоказания

Вакцинацию следует отложить в случае повышенной температуры тела, острого инфекционного или неинфекционного заболевания, обострения хронического заболевания. Препарат не должен использоваться при аллергической реакции на предшествующую прививку пневмококковой вакциной, в первые два триместра беременности (за исключением тех случаев, когда врач считает, что вакцинация показана).

10. Критерии эффективности

Выработка антител в защитном титре, снижение заболеваемости пневмококковыми инфекциями у вакцинированных по сравнению с не вакцинированными, снижение числа и продолжительности госпитализаций, смертности вследствие пневмонии и других клинических форм пневмококковой инфекции у пациентов из групп риска, вакцинированных полисахаридной пневмококковой вакциной.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены

Первичная иммунизация: однократная инъекция 0,5 мл (одной дозы вакцины). Повторная вакцинация: однократная инъекция 0,5 мл (рекомендуется проводить не чаще, чем с интервалом в 3 года).

12. Передозировка

Вакцина выпускается в форме индивидуальных шприцов, содержащих по одной дозе препарата, за время применения вакцины случаев передозировки зарегистрировано не было.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала

Использование полисахаридной пневмококковой вакцины не рекомендуется у лиц, проходивших противопневмококковую вакцинацию в течение предыдущих 3 лет (за исключением особых показаний). Перенесенная пневмококковая инфекция (независимо от достоверности диагноза) не является противопоказанием к вакцинации, которая назначается при риске инфицирования. Вакцину следует вводить подкожно или внутримышечно.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др.

Специальных ограничений для использования у пожилых не имеется. При обострении хронических заболеваний (почек, печени и других) необходимо дождаться ремиссии. Вакцинация может быть проведена у беременных в последнем триместре, а также в период грудного вскармливания.

15. Побочные эффекты и осложнения

Как и любой биологически активный препарат, полисахаридная пневмококковая вакцина может вызывать местные и общие побочные реакции различной степени выраженности. Возможно развитие умеренной болезненности, покраснения, уплотнения или припухлости в месте инъекции, которые быстро проходят. В редких случаях могут возникать тяжелые местные реакции (типа феномена Артюса), имеющие обратимый характер и проходящие без каких-либо последствий. Как правило, данные реакции развиваются у лиц с высоким уровнем противопневмококковых антител. К общим побочным реакциям относится умеренное повышение температуры тела (редко превышающее 39 град. С), которое возникает в день прививки и сохраняется не более 24 ч после вакцинации. В очень редких случаях возможно развитие других общих реакций - аденопатии, сыпи, артралгии и аллергических реакций (крапивница, отек Квинке, анафилактическая реакция).

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами

Не установлены какие-либо взаимодействия с другими медицинскими препаратами.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств

Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента

Для того чтобы избежать возможных взаимодействий между различными медицинскими препаратами, сообщайте врачу о любом лечении, совпадающим по времени с вакцинацией. Перед вакцинацией в период беременности или грудного вскармливания необходимо проконсультироваться с врачом. Сообщайте врачу обо всех необычных побочных реакциях, не перечисленных в инструкции по применению препарата.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента

Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.

20. Формы выпуска, дозировка

Раствор для инъекций (шприцы) 0,5 мл - 1 доза.

Фирмы: Pasteur Verieux Connaught, Франция.

21. Особенности хранения

Хранить при температуре от + 2 град. С до + 8 град. С (в холодильнике). Не замораживать.

Приложение N 4

к Протоколу ведения больных

"Хроническая обструктивная

болезнь легких"

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Доклад рабочей группы Национального института сердца, легких, крови США и ВОЗ. - М., 2003.

2. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа/Под ред. А.Г.Чучалина. - М., 1999.

3. Хронические обструктивные болезни легких/Под ред. А.Г.Чучалина. - М., 1998.

4. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. - М., 2003.