ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
28 февраля 2006 г.
N 99
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ОТ 25.05.2004 Г. N 257 "О ПОРЯДКЕ ПРИОБРЕТЕНИЯ,
ПЕРЕВОЗКИ, ХРАНЕНИЯ, УЧЕТА, ОТПУСКА, ИСПОЛЬЗОВАНИЯ,
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ,
ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II, И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ВНЕСЕННЫХ
В СПИСОК III, В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ
"О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕПАРТАМЕНТА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ"
В целях усиления борьбы с незаконным
оборотом наркотиков и в связи с утверждением приказом ФСКН России от 19.07.2005
г. N 231 формы Анкеты лица, оформляемого на работу с наркотическими
средствами и психотропными веществами приказываю:
1. Внести изменения в
приложение 2 к инструкции "О порядке приобретения, перевозки, хранения,
учета, отпуска, использования и уничтожения наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II, и психотропных веществ, внесенных
в список III, в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", объявленной приказом Департамента
здравоохранения города Москвы от 25.05.2004 г. N 257 в части Анкет на
медицинского работника, оформляемого на работу с наркотическими
средствами и психотропными веществами (прилагается).
2. Контроль за
исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя
Департамента здравоохранения С.В.Полякова.
Руководитель
Департамента здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 28.02.2006 г. N 99
АНКЕТА
лица, оформляемого на работу с
наркотическими средствами
и психотропными веществами
Рекомендуем Вам
ознакомиться со всеми
пунктами анкеты и
ответить на
вопросы полно и
лаконично. Если у Вас возникли
сомнения в
отношении каких-либо данных
и уточнить их
не
представляется
возможным, просим отметить это в соответствующих
пунктах.
Помните, искажение сведений может повлиять
на принятие решения
о выдаче
допуска к работе
с наркотическими средствами
и
психотропными
веществами.
1. Фамилия
_______________________________________
Место
(если меняли
фамилию, имя или отчество, для
Имя
___________________________________________ фото
укажите, когда, где и по какой
причине)
Отчество ______________________________________
2. Дата рождения
_________________________________
3. Место
рождения ________________________________________________
__________________________________________________________________
(населенный пункт, город, район, область,
республика)
4. ИНН
___________________________________________
(при наличии)
5. Гражданство
___________________________________________________
(если
ранее являлись гражданином другого
государства, то указать какого)
6. Адрес
регистрации по месту жительства _________________________
__________________________________________________________________
7. Адрес места
пребывания ________________________________________
__________________________________________________________________
8. Телефон
домашний ______________________________
9. Телефон
рабочий _______________________________________________
10. Образование
и специальность по образованию ___________________
__________________________________________________________________
(когда, какие
учебные заведения окончили, серия,
N диплома,
кем и когда выдан)
11. Выполняемая работа с
начала трудовой деятельности
(включая
учебу в
учреждениях среднего и
высшего профессионального
образования,
военную службу). Заполните таблицу в хронологическом
порядке.
|
Месяц и год
|
Полное
наименование
организации
|
Занимаемая
должность
|
Адрес
организации
|
|
Дата приема
|
Дата
увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Привлекались
ли Вы к уголовной ответственности _______________
(когда, за что)
13. Паспорт
______________________________________________________
__________________________________________________________________
(серия, номер, кем и
когда выдан)
Я,
______________________________________________ заверяю, что мои
ответы на
вопросы анкеты являются достоверными и полными.
"___"
______________ 200 г. _______________________
(подпись, печать)