Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 14 апреля 2006 г. N 260-р

 

О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

 

В целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения, его правового обеспечения, исключения претензий, в том числе и необоснованных, со стороны пациентов и их родственников и в соответствии с приказом Комитета здравоохранения города Москвы от 30.12.1998 г. N 688 "Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реанимации", приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 12.03.2003 г. N 113 "Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови":

1. Утвердить формы документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения (Приложения 1-8).

2. Директорам государственных казенных учреждений Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы, главным специалистам Департамента здравоохранения города Москвы, руководителям учреждений государственной системы здравоохранения г. Москвы:

2.1. Обеспечить использование форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса (Приложения 1-8) в подчиненных лечебно-профилактических учреждениях.

2.2. В случае отказа пациента или его законного представителя от документального оформления частных правовых отношений с лечебно-профилактическим учреждением регистрацию отказа осуществлять путем составления соответствующего акта в установленном порядке заместителем главного врача по медицинской части, заведующим отделением и лечащим врачом.

3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя руководителя Департамента А.И.Хрипуна.

 

Руководитель Департамента

здравоохранения города Москвы

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

 

                                                    Главному врачу

                         __________________________________________________

                         __________________________________________________

                                                   (наименование учреждения

                         государственной системы здравоохранения г. Москвы,

                                                                    Ф.И.О.)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 

    На основании  статьи 67 Федерального закона  от 21.11.2011 г.  N 323-ФЗ

"Об основах  охраны  здоровья  граждан в  Российской  Федерации",  пункта 1

статьи  5  Федерального  закона   от  12.01.1996 г.  N 8    погребении  и

похоронном деле"

Я, ________________________________________________________________________

 

  (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего право

                      представлять интересы умершего)

близкий  родственник, законный  представитель умершего,  лицо,  взявшее  на

себя обязанности погребения (нужное подчеркнуть), отказываюсь от проведения

патологоанатомического вскрытия умершего

___________________________________________________________________________

                           (место смерти и дата)

___________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. и возраст умершего)

по причине (нужное подчеркнуть):

- по религиозным мотивам;

- по иным мотивам, основаниям (указать) ___________________________________

    Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в  случае

сомнений      в    качестве  медицинской    помощи     при       отсутствии

патологоанатомичеекого вскрытия.

    Я   не    имею       претензий      к      медицинской      организации

___________________________________________________________________________

(наименование учреждения государственной системы здравоохранения г. Москвы)

по поводу качества диагностики и лечения.

 

"___" ____________201___ г. __________________________________

                            (подпись заявителя, Ф.И.О., дата)

"___" ____________201___ г. __________________________________

                            (подпись, Ф.И.О. должностного лица

                            учреждения государственной системы

                             здравоохранения г. Москвы, дата)

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

 

__________________________________________________________________

       (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

 

                               ОТКАЗ

                        ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

    Я, ___________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

пациент __________________________________________________________

                        (наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента ______________________________

__________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего

             право представлять интересы больного)

отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.

 

    О своем  (пациента)  заболевании  и возможных  осложнениях его

течения   информирован(а),  рекомендации  по  лечению  получил(а).

 

    Я (пациент  или  его законный  представитель),  не  буду иметь

каких-либо  претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в

случае  развития  негативных последствий вследствие моего решения.

 

Пациент

(законный

представитель) ___________________________________________________

                     (подпись, фамилия, дата)

Врач _____________________________________________________________

                     (подпись, фамилия, дата)

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

 

__________________________________________________________________

     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

 

                             ОТКАЗ ОТ

                   МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

 

    На  основании  статьи  33  Основ  законодательства  Российской

Федерации об охране здоровья граждан я, __________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

пациент __________________________________________________________

                         (наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента ______________________________

                                 (фамилия, имя, отчество пациента)

__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество законного представителя, реквизиты

  документа, подтверждающего право представлять интересы больного)

отказываюсь   от   предложенного   мне   (пациенту)   медицинского

вмешательства ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

               (название медицинского вмешательства)

    Мне  разъяснены  возможные  последствия    отказа (прекращения

лечения), а именно:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

    Я (пациент  или его законный представитель),   не  буду  иметь

каких-либо   претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению в

случае  развития  негативных последствий вследствие моего решения.

 

Пациент (законный представитель) _________________________________

                           (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

 

Лечащий врач _____________________________________________________

                    (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

 

__________________________________________________________________

      (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

 

                             РЕШЕНИЕ

         О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)

                      БЕЗ СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО

 

    В  соответствии  со  статьей 31  и 34  Основ  законодательства

Российской Федерации об охране здоровья  граждан принято решение о

необходимости  неотложного  медицинского  вмешательства (операции)

без согласия больного в его интересах.

 

Основания:

1. Состояние  больного,  не  позволяющее  ему  выразить свою волю:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

2. Отсутствие законного представителя больного:

- не достигшего 15-летнего возраста;

- признанного в установленном порядке недееспособным.

 

Подписи членов консилиума или

дежурного (лечащего) врача _______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата)

 

Ознакомлены: лечащий врач и заместитель главного врача ЛПУ _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

             (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

 

Ознакомлен: законный представитель больного ______________________

__________________________________________________________________

        (подпись, фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,

     подтверждающего право представлять интересы больного, дата)

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

 

__________________________________________________________________

    полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

 

                           СОГЛАСИЕ

           ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ,

             ЕЕ КОМПОНЕНТОВ ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

 

    Я, ___________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

получил(а)  разъяснения по поводу  операции переливания крови. Мне

объяснены  лечащим  врачом  цель  переливания,  его необходимость,

характер  и особенности  процедуры, ее  возможные  последствия,  в

случае  развития  которых я согласен(а) на  проведение всех нужных

лечебных мероприятий. Я извещен(а) о вероятном течении заболевания

при    отказе   от   операции  переливания крови, ее компонентов и

кровезаменителей.

    Я имел(а)   все  возможности  задать  любые интересующие  меня

вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения

и получил на них исчерпывающие ответы.

    Я получил(а)  информацию об альтернативных  методах лечения, а

также об их примерной стоимости.

    Я согласен с предложенным планом лечения _____________________

__________________________________________________________________

                  (подпись пациента, Ф.И.О., дата)

или  расписался  (согласно  пункту 1.7  "Инструкции  по применению

компонентов  крови",  утвержденной   приказом   Минздрава   России

от 25.11.2002 г. N 363) __________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О. доверенного лица,

__________________________________________________________________

 реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы

__________________________________________________________________

                          пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе __________________________________

                                    (подпись, Ф.И.О. врача)

__________________________________________________________________

              (подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)

 

    Я не согласен с предложенным планом лечения __________________

__________________________________________________________________

              (подпись пациента, Ф.И.О., дата)

 

или  расписался  (согласно пункту 1.7. "Инструкции  по  применению

компонентов   крови",   утвержденной   приказом  Минздрава  России

от 25.11.2002 г. N 363) __________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О. доверенного лица,

_________________________________________________________________

 реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы

_________________________________________________________________

                            пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе __________________________________

__________________________________________________________________

                (подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)

 

 

 

 

 

Приложение N 6-А

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

 

__________________________________________________________________

     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

 

            ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ

            (ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ) <*>

    Я, ___________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

находясь на лечении в __________________________________ отделении

__________________________________________________________________

       (наименование лечебно-профилактического учреждения)

уполномочиваю врачей _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                         (фамилии, имена, отчества)

выполнить   мне   манипуляцию,    процедуру   (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

    Мне разъяснены и  понятны суть моего  заболевания и опасности,

связанные  с дальнейшим  развитием  этого  заболевания. Я  понимаю

необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).

    Мне  полностью  ясно,   что во  время   указанной  манипуляции

(процедуры) или после нее  могут  развиться осложнения, что  может

потребовать дополнительных вмешательств (лечения).

    Я  уполномочиваю    врачей  выполнить   любую  процедуру   или

дополнительное вмешательство, которое может потребоваться  в целях

лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.

    Я удостоверяю,  что  текст моего  информированного согласия на

операцию мною прочитан, мне понятно назначение данного  документа,

полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Пациент __________________________________________________________

       (подпись пациента, либо его доверенного лица, фамилия, имя,

           отчество, реквизиты документа, подтверждающего право

                 представлять интересы пациента, дата)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   (подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,

                 фамилии, имена, отчества, дата)

 

    <*> применяется  в   соответствии   с    примерным    перечнем

диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций).

 

 

 

 

 

Приложение N 6-Б

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

 

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ

ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ПРОЦЕДУР,

МАНИПУЛЯЦИЙ), ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО

ПИСЬМЕННОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

 

1. Установка катетера в периферические и центральные сосуды.

2. Различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости и т.д.).

3. Лучевые методы диагностики с использованием рентген-контрастных веществ.

4. Диагностическое выскабливание матки и гистероскопия.

5. Все виды электрокоагуляций.

6. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.

7. Подготовка и проведение эндоскопических исследований (в том числе цистоскопии с катетеризацией мочеточников) с возможной лечебно-диагностической биопсией.

8. Плановая электроимпульсная терапия.

9. Велоэргометрия (тредмилметрия).

10. Операционная и пункционная биопсия.

11. Плазмаферез.

12. Гипербарическая оксигенация.

 

 

 

 

 

Приложение N 7

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

 

__________________________________________________________________

     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

 

               ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ

                     НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАНТА

    Я, ___________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

находясь на лечении в __________________________________ отделении

                          (наименование отделения)

получил(а)  разъяснения  лечащего врача  о способах  лечения моего

заболевания,   информацию   об  альтернативных  методах   лечения,

консервативном  и   оперативном   лечении,   а   также   установке

имплантанта.

    Я проинформирован (а)  о   возможности  получения  имплантанта

бесплатно   в рамках   Программы   государственных   гарантий   по

обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью.

    Совместно   с   лечащим    врачом   мне   подобран  имплантант

__________________________________________________________________

приобретенный   мной  самостоятельно,  в сторонней организации, на

добровольной основе за счет личных средств.

    У  меня  нет  вопросов  по качеству имплантанта и претензий по

компенсации затраченных на его приобретение средств.

 

    Прошу установить  мне  приобретенный мной  за счет собственных

средств имплантант.

 

Пациент __________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (Ф.И.О, паспортные данные, дата, подпись пациента, его

  родственника или законного представителя, реквизиты документа,

      подтверждающего право представлять интересы пациента)

 

Врач _____________________________________________________________

                  (Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача)

 

Согласовано ______________________________________________________

                (Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)

 

 

 

 

 

Приложение N 8

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

 

__________________________________________________________________

     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

 

                            СОГЛАСИЕ

               С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

    Я, ___________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

находясь на лечении в __________________________________ отделении

__________________________________________________________________

        (наименование лечебно-профилактического учреждения)

ознакомлен(а) моим лечащим врачом  _______________________________

__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

с намеченным мне общим планом обследования и лечения.

    Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и

объем планируемого обследования, а также способы его проведения.

    Я ознакомлен(а)  с  планом  предполагаемого   медикаментозного

лечения   и  действием  лекарственных   препаратов,  с  возможными

изменениями  медикаментозной терапии в  случае непереносимости тех

или иных лекарственных  препаратов, изменением состояния здоровья,

требующего  изменения  тактики    лечения,  а  также   применением

лекарственных  препаратов и других  методов лечения, которые могут

быть   назначены   врачами-консультантами по согласованию  с  моим

лечащим врачом.

    Я    уполномочиваю   врачей   выполнить  любую  процедуру  или

дополнительное  вмешательство  в  соответствии  с   общим   планом

обследования и лечения.

    Со  мной  обсуждены последствия  отказа   от   обследования  и

лечения. Я  получил(а)   исчерпывающие  и  понятные  мне ответы на

вопросы   и   имел(а)  достаточно  времени  на принятие  решения о

согласии на предложенное мне обследование и лечение.

    Я  предупрежден,  что за грубое нарушение больничного   режима

могу    быть    досрочно  выписан   из   лечебно-профилактического

учреждения.

    Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения

доверяю своему лечащему врачу ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

 

Пациент __________________________________________________________

        (подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия, имя,

__________________________________________________________________

 отчество, реквизиты документа, подтверждающего право представлять

                            интересы пациента)

 

Дата ___________________

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2017