Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 N 260-р // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 14 апреля 2006 г. N 260-р

О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

В целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения, его правового обеспечения, исключения претензий, в том числе и необоснованных, со стороны пациентов и их родственников и в соответствии с приказом Комитета здравоохранения города Москвы от 30.12.1998 г. N 688 "Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реанимации", приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 12.03.2003 г. N 113 "Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови":

1. Утвердить формы документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения (Приложения 1-8).

2. Директорам государственных казенных учреждений Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы, главным специалистам Департамента здравоохранения города Москвы, руководителям учреждений государственной системы здравоохранения г. Москвы:

2.1. Обеспечить использование форм документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса (Приложения 1-8) в подчиненных лечебно-профилактических учреждениях.

2.2. В случае отказа пациента или его законного представителя от документального оформления частных правовых отношений с лечебно-профилактическим учреждением регистрацию отказа осуществлять путем составления соответствующего акта в установленном порядке заместителем главного врача по медицинской части, заведующим отделением и лечащим врачом.

3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя руководителя Департамента А.И.Хрипуна.

Руководитель Департамента

здравоохранения города Москвы

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

Приложение N 1

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

Главному врачу

__________________________________________________

(наименование учреждения

государственной системы здравоохранения г. Москвы,

Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ

"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пункта 1

статьи 5 Федерального закона от 12.01.1996 г. N 8 "О погребении и

похоронном деле"

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего право

представлять интересы умершего)

близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на

себя обязанности погребения (нужное подчеркнуть), отказываюсь от проведения

патологоанатомического вскрытия умершего

___________________________________________________________________________

(место смерти и дата)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и возраст умершего)

по причине (нужное подчеркнуть):

- по религиозным мотивам;

- по иным мотивам, основаниям (указать) ___________________________________

Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в случае

сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии

патологоанатомичеекого вскрытия.

Я не имею претензий к медицинской организации

___________________________________________________________________________

(наименование учреждения государственной системы здравоохранения г. Москвы)

по поводу качества диагностики и лечения.

"___" ____________201___ г. __________________________________

(подпись заявителя, Ф.И.О., дата)

"___" ____________201___ г. __________________________________

(подпись, Ф.И.О. должностного лица

учреждения государственной системы

здравоохранения г. Москвы, дата)

Приложение N 2

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________

(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ОТКАЗ

ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

пациент __________________________________________________________

(наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента ______________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего

право представлять интересы больного)

отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.

О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его

течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).

Я (пациент или его законный представитель), не буду иметь

каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в

случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент

(законный

представитель) ___________________________________________________

(подпись, фамилия, дата)

Врач _____________________________________________________________

(подпись, фамилия, дата)

Приложение N 3

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________

(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ОТКАЗ ОТ

МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

На основании статьи 33 Основ законодательства Российской

Федерации об охране здоровья граждан я, __________________________

(фамилия, имя, отчество)

пациент __________________________________________________________

(наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента ______________________________

(фамилия, имя, отчество пациента)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя, реквизиты

документа, подтверждающего право представлять интересы больного)

отказываюсь от предложенного мне (пациенту) медицинского

вмешательства ____________________________________________________

__________________________________________________________________

(название медицинского вмешательства)

Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения

лечения), а именно:

__________________________________________________________________

Я (пациент или его законный представитель), не буду иметь

каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в

случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель) _________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

Лечащий врач _____________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

Приложение N 4

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________

(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

РЕШЕНИЕ

О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)

БЕЗ СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО

В соответствии со статьей 31 и 34 Основ законодательства

Российской Федерации об охране здоровья граждан принято решение о

необходимости неотложного медицинского вмешательства (операции)

без согласия больного в его интересах.

Основания:

1. Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю:

__________________________________________________________________

2. Отсутствие законного представителя больного:

- не достигшего 15-летнего возраста;

- признанного в установленном порядке недееспособным.

Подписи членов консилиума или

дежурного (лечащего) врача _______________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата)

Ознакомлены: лечащий врач и заместитель главного врача ЛПУ _______

__________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

Ознакомлен: законный представитель больного ______________________

__________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,

подтверждающего право представлять интересы больного, дата)

Приложение N 5

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________

полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

СОГЛАСИЕ

ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ,

ЕЕ КОМПОНЕНТОВ ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

получил(а) разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне

объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость,

характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в

случае развития которых я согласен(а) на проведение всех нужных

лечебных мероприятий. Я извещен(а) о вероятном течении заболевания

при отказе от операции переливания крови, ее компонентов и

кровезаменителей.

Я имел(а) все возможности задать любые интересующие меня

вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения

и получил на них исчерпывающие ответы.

Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а

также об их примерной стоимости.

Я согласен с предложенным планом лечения _____________________

__________________________________________________________________

(подпись пациента, Ф.И.О., дата)

или расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению

компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России

от 25.11.2002 г. N 363) __________________________________________

(подпись, Ф.И.О. доверенного лица,

__________________________________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы

__________________________________________________________________

пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе __________________________________

(подпись, Ф.И.О. врача)

__________________________________________________________________

(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)

Я не согласен с предложенным планом лечения __________________

__________________________________________________________________

(подпись пациента, Ф.И.О., дата)

или расписался (согласно пункту 1.7. "Инструкции по применению

компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России

от 25.11.2002 г. N 363) __________________________________________

(подпись, Ф.И.О. доверенного лица,

_________________________________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы

_________________________________________________________________

пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе __________________________________

__________________________________________________________________

(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)

Приложение N 6-А

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________

(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ

(ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ) <*>

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

находясь на лечении в __________________________________ отделении

__________________________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

уполномочиваю врачей _____________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества)

выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности,

связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Я понимаю

необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).

Мне полностью ясно, что во время указанной манипуляции

(процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может

потребовать дополнительных вмешательств (лечения).

Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или

дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях

лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.

Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на

операцию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа,

полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Пациент __________________________________________________________

(подпись пациента, либо его доверенного лица, фамилия, имя,

отчество, реквизиты документа, подтверждающего право

представлять интересы пациента, дата)

__________________________________________________________________

(подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,

фамилии, имена, отчества, дата)

<*> применяется в соответствии с примерным перечнем

диагностических и лечебных исследований (процедур, манипуляций).

Приложение N 6-Б

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ

ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ПРОЦЕДУР,

МАНИПУЛЯЦИЙ), ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО

ПИСЬМЕННОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

1. Установка катетера в периферические и центральные сосуды.

2. Различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости и т.д.).

3. Лучевые методы диагностики с использованием рентген-контрастных веществ.

4. Диагностическое выскабливание матки и гистероскопия.

5. Все виды электрокоагуляций.

6. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.

7. Подготовка и проведение эндоскопических исследований (в том числе цистоскопии с катетеризацией мочеточников) с возможной лечебно-диагностической биопсией.

8. Плановая электроимпульсная терапия.

9. Велоэргометрия (тредмилметрия).

10. Операционная и пункционная биопсия.

11. Плазмаферез.

12. Гипербарическая оксигенация.

Приложение N 7

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________

(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ

НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАНТА

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

находясь на лечении в __________________________________ отделении

(наименование отделения)

получил(а) разъяснения лечащего врача о способах лечения моего

заболевания, информацию об альтернативных методах лечения,

консервативном и оперативном лечении, а также установке

имплантанта.

Я проинформирован (а) о возможности получения имплантанта

бесплатно в рамках Программы государственных гарантий по

обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью.

Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантант

__________________________________________________________________

приобретенный мной самостоятельно, в сторонней организации, на

добровольной основе за счет личных средств.

У меня нет вопросов по качеству имплантанта и претензий по

компенсации затраченных на его приобретение средств.

Прошу установить мне приобретенный мной за счет собственных

средств имплантант.

Пациент __________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О, паспортные данные, дата, подпись пациента, его

родственника или законного представителя, реквизиты документа,

подтверждающего право представлять интересы пациента)

Врач _____________________________________________________________

(Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача)

Согласовано ______________________________________________________

(Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)

Приложение N 8

к распоряжению

Департамента здравоохранения

от 14.04.2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________

(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

СОГЛАСИЕ

С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

находясь на лечении в __________________________________ отделении

__________________________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

ознакомлен(а) моим лечащим врачом _______________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

с намеченным мне общим планом обследования и лечения.

Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и

объем планируемого обследования, а также способы его проведения.

Я ознакомлен(а) с планом предполагаемого медикаментозного

лечения и действием лекарственных препаратов, с возможными

изменениями медикаментозной терапии в случае непереносимости тех

или иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья,

требующего изменения тактики лечения, а также применением

лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут

быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим

лечащим врачом.

Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или

дополнительное вмешательство в соответствии с общим планом

обследования и лечения.

Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и

лечения. Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на

вопросы и имел(а) достаточно времени на принятие решения о

согласии на предложенное мне обследование и лечение.

Я предупрежден, что за грубое нарушение больничного режима

могу быть досрочно выписан из лечебно-профилактического

учреждения.

Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения

доверяю своему лечащему врачу ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Пациент __________________________________________________________

(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия, имя,

__________________________________________________________________

отчество, реквизиты документа, подтверждающего право представлять

интересы пациента)

Дата ___________________