МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
7 июля 2006 г.
N 527
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ МОНИТОРИНГА
ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ФЕДЕРАЛЬНЫМИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ
В соответствии с пунктом 5.2.100.1.
Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от
30.06.2004 N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28,
ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080), а также в целях
обеспечения порядка учета и мониторинга высокотехнологичной медицинской помощи
гражданам, нуждающимся в получении высокотехнологичной медицинской помощи,
приказываю:
1. Утвердить:
- учетную форму N 025/у-ВМП
"Талон-направление на ВМП" согласно приложению N 1;
- отчетную форму N 67-ФСМУ-с
"Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи
федеральным специализированным медицинским учреждением" согласно
приложению N 2;
- отчетную форму N 67-ТОУЗ-с
"Сведения о высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной гражданам
субъекта Российской Федерации федеральными специализированными медицинскими
учреждениями, подведомственными Росздраву, ФМБА России и РАМН" согласно
приложению N 3;
- Инструкцию по заполнению учетной формы
N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" согласно приложению N 4;
- Инструкцию по заполнению отчетной формы
N 67-ФСМУ-с "Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской
помощи федеральным специализированным медицинским учреждением" согласно
приложению N 5;
- Инструкцию по заполнению отчетной формы
N 67-ТОУЗ-с "Сведения о высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной
гражданам субъекта Российской Федерации федеральными специализированными
медицинскими учреждениями, подведомственными Росздраву, ФМБА России и
РАМН" согласно приложению N 6.
2. Контроль за исполнением настоящего
приказа возложить на заместителя Министра Р.А.Хальфина.
Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
Приложение N 1
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
___________________________________________________ Медицинская документация
Наименование
органа управления здравоохранением Учетная форма N 025/у-ВМП
субъекта
Российской Федерации (ОУЗ) Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
Код ОГРН │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───────┬──────┬──────┐
Код ОКПО │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │ │
└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───────┴──────┴──────┘
┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐
Код территории по ОКАТО │ │
│ │ │
│ │
└───┴───┴───┴───┴───┴───┘
_____________________________________________________________________
(Почтовый и
электронный адрес направившей медицинской организации)
┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
Дата
ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП N ___________
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (заполняется ОУЗ)
│
├───────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─┤
│СНИЛС │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├───────────────────────────┼───┼───┼───┼───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┼──┬┴─┬─┴┬──┼──┬┴─┬─┴┬──┼──┬┴─┬─┴┬──┼──┬┴─┬─┴┬──┼──┬┴─┬─┴┬──┼──┬┴─┤
│1. Код категории льготы │
│ │ │2. Номер страхового полиса ОМС │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├───────────────────────────┴───┴───┴───┴───────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│3. Ф.И.О.
│
├────────────────┬──┬───────────┬──┬────────────────┬───────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─────────────────────────────────┤
│4. Пол: 1 - муж.│ │; 2 - жен. │ │. │5. Дата рождения │
│ │ . │ │
│ . │ │ │ │
├────────────────┴──┴───────────┴──┴────────────────┴───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─┤
│6. Документ, удостоверяющий личность (название,
серия и номер): серия │ │
│ │ │ N │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─┤
│7. Адрес регистрации по месту жительства: │
│
│
├─────────────────────┬──┬───────────┬──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Житель: 1 - город │ │; 2 - село │ │
│
├─────────────────────┴──┴───────────┴──┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│9. Социальный статус: 1 - дошкольник │ │: 1.1. - организован │ │, 1.2. - неорганизован │ │, 2 - учащийся │ │, 3 - работающий │ │,
│
│ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ │
│
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│4 - неработающий │ │, 5 - пенсионер │ │, 6 - военнослужащий │ │
код │ │
│ │, 7 - член семьи
военнослужащего │ │, 8 -
Б0МЖ │ │ │
│
└──┘ └──┘ └──┘ └──┴──┴──┘ └──┘ └──┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│10. Инвалидность: 1 - I гр. │ │, 2 - II гр. │ │, 3 - III гр. │ │, 4 - ребенок-инвалид │ │, 5 - инвалид с детства │ │, 6 - │
│ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐
│
│степень ограничения трудовой деятельности - │ │
│
│ └──┘
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│11. Нуждается в ВМП 1 - первично │ │ 2 - повторно │
│
│
│ └──┘ └──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬─────────────────────────────────────────────┤
│12. Диагноз при направлении - код по МКБ-10 │ │
│ │ . │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴─────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ЭТАП I
(Заполняется ОУЗ)
│
├───────────────────────────────────────────────────────┬──┬───────────────┬──┬────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────┤
│1.1. Заключение ТОУЗ - направить документы:
первично - │ │, повторно - 2
│ │ Дата │
│ │ . │ │
│ . │ │ │
│
├───────────────────────────┬───┬───┬───────────────────┴──┴──┬───┬───┬───┬┴──┴────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────┤
│1.2. Профиль ВМП (код) 1 - │ │
│, вид ВМП (код) 2 - │ │
│ │ │
├───────────────────────────┴───┴───┴─────────────────────┬───┴───┴───┴───┼───┬───┬───┬───┬────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────┤
│1.3. ФСМУ
______________________________________________ │ код (ОГРН)
│ │ │
│ │ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │
├──────────────────────────────────────────┬──┬───┬───┬───┼───┬───┬───┬───┼───┼───┼───┴───┴─┬──┬───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──────┤
│1.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - │ │
│ │ │ . │ │
│ . │ │ │ФСМУ 2 - │ │
│ │ │ . │ │
│ . │ │ │
│
├──────────────────────────────────────────┴──┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─────────┴──┴───┼───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────┤
│1.5. Ф.И.О.ответственного лица ОУЗ
│Подпись │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ЭТАП
II (Заполняется ФСМУ) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────┤
│2.1. Дата получения документов ФСМУ от ОУЗ │ │
│ . │ │ │ . │ │
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────┤
│2.2. 3аключение Комиссии ФСМУ: │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────┤
│нуждается в ВМП
1 - │ │, не нуждается в ВМП 2 - │
│ Дата │
│ │ . │ │
│ . │ │ │
│
├─────────────────────┴──┴───────────────────────┬───┼──┴┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────┤
│2.3. Дата планируемой госпитализации в
ФСМУ: │ │
│ │ │
│ │ │
│
│
├──────────────────────────────────────────┬──┬──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────────┬──┬─────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────┤
│2.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - │ │
│ │ │ . │ │
│ . │ │ │ОУЗ 2 - │ │
│ │ │ . │ │
│ . │ │ │
│
├──────────────────────────────────────────┴──┴──┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────────┴──┴─────┼───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────┤
│2.5. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ
│Подпись │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ЭТАП
III (Заполняется ОУЗ)
│
├─────────────────────────────────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───────────────────────────────────────────────┤
│3.1. Дата направления больного на госпитализацию
в ФСМУ │ │
│ . │ │ │ . │ │
│ │
├─────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┼───┼───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───────────────────────────────────────────────┤
│3.2. Дата выдачи Талона N 2 │
│ │ │
│ │ │
│ │
│
│на проезд │ │
│ . │ │ │ . │ │
│
│
├─────────────────────────────┴───┴───┴┬──┼───┴───┴─┬─┴┬──┴───┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3.3. Нуждается в сопровождении 1 - да │ │ 2 - нет │ │ │
├──────────────────────────────────────┴──┴┬──┬────┬┴──┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─────────┬──┬──┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────┤
│3.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - │ │
│ │ │ . │ │
│ . │ │ │ФСМУ 2 - │ │
│ │ │ . │ │
│ . │ │ │
│
├──────────────────────────────────────────┴──┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─────────┴──┴──┼───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────┤
│3.5. Ф.И.О.ответственное лица ТОУЗ │Подпись │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ЭТАП
IV (Заполняется ФСМУ)
│
├──────────────────────────────────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────────────────────────────────────────────┤
│4.1. Дата обращения больного в ФСМУ │ │
│ . │ │ │ . │ │
│
│
├──────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ │ │
│ │ │
│ │
│4.2. Госпитализация в ФСМУ 1 - │ │, госпитализация отсрочена 2 - │ │, отказ в госпитализации 3 - │ │, │ │
│ . │ │ │ . │ │
│
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ │ │
│ │ │
│ │
│ ┌──┐
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│причина (код) отказа (отсрочки) (код) 4 - │ │ Дата принятия решения по
госпитализации - │ │ │
│ │ │
│ │ │
│ └──┘
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────────────┬──┬─────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────────┬──┬───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│4.3. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - │ │
│ │ │ . │ │
│ . │ │ │
ОУЗ2 - │ │ │
│ │ . │ │
│ . │ │ │
├──────────────────────────────────────────┴──┴─────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────────┴──┴───────┼───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┤
│4.4. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ
│Подпись │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ЭТАП V
(Заполняется ФСМУ)
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤
│5.1. Вид оказанной ВМП
Код │ │
│ │ │
│ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│5.2. Заключительный диагноз
Код по МКБ-10 │ │
│ │ . │ │
├───────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┼───┼───┼───┤
│5.3. Дата выписки │
│ │ . │ │
│ . │ │ │
5.4. Число койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии │ │
│ │
├───────────────────────┴───┴───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┤
│5.5. Общая стоимость лечения в │ │
│ │ │
│ │
│
│соответствии с нормативами │
│ │ │
│ │ │
│
│финансовых затрат по профилю │
│ │ │
│ │ │ │
│ВМП - 1 │ │
│ │ │
│ │
│
├───────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┬──┬────────────────────────┬──┬──────────────────────────────────────────────┤
│5.6. Рекомендации повторного курса ВМП: нуждается 1 - │ │
не нуждается 2 - │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┴──┴────────────────────────┴──┴───────┬──────────────────────────────────────┤
│5.8. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ
│Подпись │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
ЗАКЛЮЧЕНИЕ (Заполняется ОУЗ)
│
├─────────────────────────────────────────────┬──┬──────────────────────────────────┬──┬────────────────────────────────────────┬──┬──────┤
│6.1. Отметки: сдача проездных документов 1 - │ │, выписной эпикриз предъявлен 2 - │ │, повторно включен в лист
ожидания 3 - │ │
│
├─────────────────────────────────────────────┴──┴─────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬┴──┼───┬───┬────────────────────────────────┴──┴──────┤
│6.2. Дата направления сведений ГРСФБ │ │
│ . │ │ │ . │ │
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────────────────────────────┤
│6.3. Дата направления уведомления в ФСМУ │ │
│ . │ │ │ . │ │
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────────────────────────────────────────┤
│6.4. Снят с учета ожидания ВМП (Заполняется в
ОУЗ)
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐
┌──┐ │
│Причина снятия: 1 - завершение лечения │ │, 2 - невозможность дальнейшего
ожидания лечения в ФСМУ по медицинским показаниям │ │,
│
│ └──┘
└──┘ │
│
┌──┐ ┌──┐ │
│3 - помещение больного в специализированное
учреждение здравоохранения (интернат, хоспис и т.п.) │ │, 4 - по иным причинам │ │, │
│ ┌──┐
└──┘ └──┘ │
│5 - смерти больного │ │. │
│ └──┘
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6.5. Ответственное лицо
Подпись
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 2
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│СВЕДЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ│
│ ФЕДЕРАЛЬНЫМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ
МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ │
│ за ______________________ 200_
г. │
│ (квартал, год) │
│
│
│ (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России,
Росздрава) │
│ (нужное подчеркнуть) │
│
│
│
СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────┬─────────────────────┐ ┌─────────────────┐
│Представляют: │ Сроки представления │ │Форма N 67-ФСМУ-с│
├─────────────────────┼─────────────────────┤ └─────────────────┘
│Федеральные │поквартально - не │
│специализированные │позднее 5 числа │ Утверждена
│медицинские │месяца, следующего за│ приказом
│учреждения: │отчетным периодом; │ Минздравсоцразвития
│подведомственные │ │ России
│Росздраву
- в │ │ от 7 июля 2006 г.
│Росздрав; │ │ N 527
│подведомственные │за год - не позднее │
│РАМН
- в РАМН; │15 января │
│подведомственные │ │
│ФМБА
России - в ФМБА │
│
│России. │ │
│ │ │
│Росздрав,
ФМБА │поквартально - не │
│России
и РАМН │позднее 15
числа │
│(сводные
отчеты) - в │месяца, следующего за│
│Минздравсоцразвития │отчетным периодом; │┌───────────────────┐
│России │за год - не позднее 1││ квартальная, │
│ │февраля ││ годовая │
│ │ │└───────────────────┘
│ │ │ (подчеркнуть)
└─────────────────────┴─────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование
отчитывающейся организации (ФСМУ) ________________ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────
│
│Почтовый
адрес, адрес электронной почты _______________________ │
├──────────────────┬────────────────────────────────────────────
│
│Код
формы по ОКУД │
Код │
├──────────────────┼──────────────┬──────────────┬───────────────┤
│ │отчитывающейся│ территории
│ министерства │
│ │ организации │
по ОКАТО │
(ведомства), │
│ │ по ОКПО
│ │ органа
│
│ │ │ │ управления по │
│ │ │ │ ОКОГУ
│
│ ├──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────────────┴──────────────┴──────────────┴───────────────┘
ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И
ФИНАНСОВЫЕ ЗАТРАТЫ
т. 1000
N
п/п
|
Профиль ВМП
|
Вид ВМП
|
Субъект
Российской
Федерации,
откуда
направлен
больной
|
Число
больных,
направленных в ФСМУ
|
Число
больных,
получивших
ВМП
|
Фактические
финансовые
затраты на пролеченных
больных <1> (тыс. руб.)
|
Число
отсро-
ченных
госпита-
лизаций
|
Число
отказов
в
госпита-
лизации
|
наимено-
вание
|
код
|
наименование
|
код
|
код
|
наименова-
ние
|
всего
|
в т.ч.
повторно
|
всего
|
в
т.ч.
дети
(0-17
лет
вкл.)
|
средства
феде-
рального
бюджета
|
средства
субъекта
Россий-
ской
Федера-
ции
|
иные
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по
всем
видам ВМП в
ФСМУ
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___" _____________ 200_
г.
Руководитель учреждения _______________________
(подпись, печать)
________________________________
(фамилия, телефон исполнителя)
<1> Фактические финансовые затраты
на пролеченных больных рассчитываются в соответствии со сложившимися профилями
ведения больных по нозологическим формам (затраты на медицинские услуги,
медикаменты, дорогостоящие расходные материалы, имплантанты и т.д.) в рамках
стандартов оказания ВМП, утвержденных Минздравсоцразвития России.
Приложение
к форме
N 67-ФСМУ-с
утвержденной приказом
Минздравсоцразвития России
от 7
июля 2006 г. N 527
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│СВЕДЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ│
│ ФЕДЕРАЛЬНЫМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ МЕДИЦИНСКИМ
УЧРЕЖДЕНИЕМ │
│ за ______________________ 200_
г. │
│ (квартал, год) │
│
│
│ (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России,
Росздрава) <1> │
│ (нужное подчеркнуть) │
│
ПОЛИЦЕВЫЕ СВЕДЕНИЯ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение
┌─────────────────────┬─────────────────────┐
┌──────────────────┐
│Представляют: │ Сроки представления │ │ к Форме │
├─────────────────────┼─────────────────────┤
│ N 67-ФСМУ-с │
│Федеральные │поквартально - не │ └──────────────────┘
│специализированные │позднее 5 числа │
│медицинские │месяца, следующего за│
│учреждения: │отчетным периодом; │
│подведомственные │ │
│Росздраву
- в │ │
│Росздрав; │ │
│подведомственные │за год - не позднее │
│РАМН
- в РАМН; │15 января │
│подведомственные │ │
│ФМБА
России - в ФМБА │ │
│России. │ │
│ │ │
│Росздрав,
ФМБА │поквартально - не │
│России
и РАМН │позднее 15
числа │
│(сводные
отчеты) - в │месяца, следующего за│
│Минздравсоцразвития │отчетным периодом; │┌───────────────────┐
│России │за год - не позднее 1││ квартальная, │
│ │февраля ││ годовая │
│ │ │└───────────────────┘
│ │ │ (подчеркнуть)
└─────────────────────┴─────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование
отчитывающейся организации (ФСМУ) ________________ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────
│
│Почтовый
адрес, адрес электронной почты _______________________ │
├──────────────────┬────────────────────────────────────────────
│
│Код
формы по ОКУД │
Код │
├──────────────────┼──────────────┬──────────────┬───────────────┤
│ │отчитывающейся│ территории
│ министерства │
│ │ организации │
по ОКАТО │
(ведомства), │
│ │ по ОКПО
│ │ органа
│
│ │ │ │ управления по │
│ │ │ │ ОКОГУ
│
│ ├──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────────────┴──────────────┴──────────────┴───────────────┘
ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И
ФИНАНСОВЫЕ ЗАТРАТЫ
т. 1000
N
п/п
|
Фамилия,
и., о.
больных,
направленных
в ФСМУ
|
Субъект
Российской
Федерации,
откуда
направлен
больной
|
Получили ВМП
|
Вид ВМП
|
Профиль ВМП
|
Число дней
ожидания
ВМП <1>
|
Фактические
финансовые
затраты на пролеченных
больных <2>
(тыс. руб.)
|
Госпи-
тали-
зация
отсро-
чена
|
В
госпи-
тали-
зации
отка-
зано
|
всего
|
в т.ч.
пов-
торно
|
код
|
наимено-
вание
|
18 лет
и
старше
|
0-17 лет
(вклю-
читель-
но)
|
наимено-
вание
|
код
|
наимено-
вание
|
код
|
18 лет
и
старше
|
0-17
лет
(вклю-
читель-
но)
|
средст-
ва
феде-
раль-
ного
бюд-
жета
|
средства
субъекта
Россий-
ской
Федера-
ции
|
иные
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по
всем видам
ВМП в ФСМУ
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___" _____________ 200_
г.
Руководитель учреждения _______________________
(подпись, печать)
________________________________
(фамилия, телефон исполнителя)
--------------------------------
<1> С момента принятия решения о
необходимости ВМП в ФСМУ до даты госпитализации.
<2> Фактические финансовые затраты
на пролеченных больных рассчитываются в соответствии со сложившимися профилями
ведения больных по нозологическим формам (затраты на медицинские услуги,
медикаменты, дорогостоящие расходные материалы, имплантанты и т.д.) в рамках
стандартов оказания ВМП, утвержденных Минздравсоцразвития России.
Приложение N 3
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ О ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ │
│ ГРАЖДАНАМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ │
│СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ
МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ│
│ РОСЗДРАВУ, ФМБА РОССИИ И
РАМН │
│ за ______________________ 200_
г. │
│ (квартал, год) │
│ │
│ (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России,
Росздрава) <1> │
│ (нужное подчеркнуть) │
│
СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────┬─────────────────────┐ ┌─────────────────┐
│Представляют: │Сроки представления: │ │Форма N 67-ОУЗ-с │
├─────────────────────┼─────────────────────┤ └─────────────────┘
│Органы
управления │поквартально -
не │
│здравоохранением │позднее 5 числа │ Утверждена
│субъектов
Российской │месяца, следующего за│ приказом
│Федерации
сведения о │отчетным периодом; │
Минздравсоцразвития
│получении
ВМП в ФСМУ:│ │ Роcсии
│подведомственных │ │ от 7 июля 2006 г.
│Росздраву
- в │ │ N 527
│Росздрав; │ │
│подведомственных
РАМН│за год - не позднее │
│-
в РАМН; │15 января │
│подведомственных
ФМБА│ │
│России
- в ФМБА │ │
│России. │ │
│ │ │
│Росздрав,
ФМБА │поквартально - не │
│России,
РАМН (сводные│позднее 15 числа │
│отчеты)
- в │месяца, следующего за│┌───────────────────┐
│Минздравсоцразвития │отчетным периодом; ││ квартальная, │
│России │за год - не позднее 1││ годовая │
│ │февраля │└───────────────────┘
│ │ │ (подчеркнуть)
└─────────────────────┴─────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование
отчитывающейся организации _______________________ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────
│
│Почтовый
адрес, адрес электронной почты _______________________ │
├──────────────────┬────────────────────────────────────────────
│
│Код
формы по ОКУД │
Код │
├──────────────────┼──────────────┬──────────────┬───────────────┤
│ │отчитывающейся│ территории
│ министерства │
│ │ организации │
по ОКАТО │
(ведомства), │
│ │ по ОКПО
│ │ органа
│
│ │ │ │ управления по │
│ │ │ │ ОКОГУ
│
│ ├──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────────────┴──────────────┴──────────────┴───────────────┘
--------------------------------
<1> Представляется в ГРСФБ по
подчиненности ФСМУ.
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕНИИ ГРАЖДАНАМИ СУБЪЕКТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
т. 1000
┌───┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────────────────────┬─────────────────┬───────────┬──────────┐
│ N │
Профиль ВМП │ Вид ВМП
│ Число больных, │ФСМУ,
куда направлен│ Число больных, │Число │Число │
│п/п│ │ │ направленных в │ больной │ получивших ВМП │отсроченных│отказов в │
│ │ │ │ ФСМУ
│ │ │госпитали- │госпитали-│
│ ├─────────────┬────┼────────────┬────┼────────┬────────┼───────────────┬────┼────────┬────────┤заций │зации │
│ │наименование
│код │наименование│код │ всего │ в т.ч. │ наименование │код │18 лет и│0-17 лет│ │ │
│ │ │ │ │ │ │повторно│ │ │ старше │(включи-│ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │ │ │
всего │тельно) │
│ │
├───┼─────────────┼────┼────────────┼────┼────────┼────────┼───────────────┼────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ 1 │
2 │ 3 │
4 │ 5 │
6 │ 7 │ 8
│ 9 │ 10 │ 11 │ 12
│ 13 │
├───┼─────────────┼────┼────────────┼────┼────────┼────────┼───────────────┼────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼────┼────────────┼────┼────────┼────────┼───────────────┼────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼────┼────────────┼────┼────────┼────────┼───────────────┼────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
├───┼─────────────┼────┼────────────┼────┼────────┼────────┼───────────────┼────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼────┼────────────┼────┼────────┼────────┼───────────────┼────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼────┼────────────┼────┼────────┼────────┼───────────────┼────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼────┼────────────┼────┼────────┼────────┼───────────────┼────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼────┼────────────┼────┼────────┼────────┼───────────────┼────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼────┼────────────┼────┼────────┼────────┼───────────────┼────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┴────┼────────────┼────┼────────┼────────┼───────────────┼────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ │Всего
по виду ВМП │ X │
X │ │ │ X
│ X │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼────────────┼────┼────────┼────────┼───────────────┼────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ │Итого
по субъекту │ X │
X │ │ │ X
│ X │ │ │ │ │
│ │Российской
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Федерации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────┴────────────┴────┴────────┴────────┴───────────────┴────┴────────┴────────┴───────────┴──────────┘
"___" _____________ 2006 г. Руководитель
учреждения ______________________
(подпись,
печать)
________________________________
(фамилия,
телефон исполнителя)
Приложение
к форме
N 67-ОУЗ-с
утвержденной приказом
Минздравсоцразвития России
от 7
июля 2006 г. N 527
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНАХ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПОЛУЧИВШИХ │
│ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В
ФЕДЕРАЛЬНЫХ │
│ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ,
ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ │
│ РОСЗДРАВУ, ФМБА РОССИИ И
РАМН │
│ за ______________________ 200_
г. │
│ (квартал, год) │
│
│
│ (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России,
Росздрава) <1> │
│ (нужное подчеркнуть) │
│
ПОЛИЦЕВЫЕ СВЕДЕНИЯ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение к
┌─────────────────────┬─────────────────────┐
┌──────────────────┐
│Представляют: │Сроки представления: │ │
Форме N 67-ОУЗ-с │
├─────────────────────┼─────────────────────┤
└──────────────────┘
│Органы
управления │поквартально -
не │
│здравоохранением │позднее 5 числа │
│субъектов
Российской │месяца, следующего за│
│Федерации
сведения о │отчетным периодом; │
│получении
ВМП в ФСМУ:│ │
│подведомственных │ │
│Росздраву
- в │ │
│Росздрав; │ │
│подведомственных
РАМН│за год - не позднее │
│-
в РАМН; │15 января │
│подведомственных
ФМБА│ │
│России
- в ФМБА │ │
│России. │ │
│ │ │
│Росздрав,
ФМБА │поквартально - не │
│России,
РАМН (сводные│позднее 15 числа │
│отчеты)
- в │месяца, следующего за│┌───────────────────┐
│Минздравсоцразвития │отчетным периодом; ││ квартальная, │
│России │за год - не позднее 1││ годовая │
│ │февраля │└───────────────────┘
│ │ │ (подчеркнуть)
└─────────────────────┴─────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование
отчитывающейся организации _______________________ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────
│
│Почтовый
адрес, адрес электронной почты _______________________ │
├──────────────────┬────────────────────────────────────────────
│
│Код
формы по ОКУД │
Код │
├──────────────────┼──────────────┬──────────────┬───────────────┤
│ │отчитывающейся│ территории
│ министерства │
│ │ организации │
по ОКАТО │
(ведомства), │
│ │ по ОКПО
│ │ органа
│
│ │ │ │ управления по │
│ │ │ │ ОКОГУ
│
│ ├──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────────────┴──────────────┴──────────────┴───────────────┘
--------------------------------
<1> Представляется в ГРСФБ по
подчиненности ФСМУ.
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕНИИ ГРАЖДАНАМИ СУБЪЕКТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
т. 1000
N
п/п
|
Фамилия, и.,
о. больных,
направленных в
ФСМУ
|
ФСМУ, куда
направлен больной
|
Получили ВМП
|
Оказанная
ВМП
|
Число дней
ожидания ВМП <1>
|
Госпита-
лизация
отсрочена
|
В госпи-
тализации
отказано
|
вид ВМП
|
профиль ВМП
|
всего
|
в т.ч.
повтор-
но
|
код
|
наименование
|
18 лет
и
старше
|
0-17 лет
(включи-
тельно)
|
наиме-
нование
|
код
|
наимено-
вание
|
код
|
18 лет
и
старше
|
0-17 лет
(включи-
тельно)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по виду
ВМП
|
X
|
|
|
|
|
|
|
|
X
|
X
|
|
|
|
Итого по
субъекту
Российской
Федерации
|
X
|
|
|
|
|
|
|
|
X
|
X
|
|
|
--------------------------------
<1> С момента принятия решения о
необходимости в ВMП в ФСМУ до даты госпитализации.
Приложение N 4
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-ВМП
"ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП"
1. Учетная форма N 025/у-ВМП
"Талон-направление на ВМП" - (далее - Талон-направление) является
формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для
организации, учета и контроля по каждому случаю оказания высокотехнологичной
медицинской помощи (далее - ВМП) больному за счет средств федерального бюджета,
который заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и
оказания ВМП.
2. Талон-направление является
формализованным документом для формирования "Листа ожидания" и
электронной базы данных больных, нуждающихся, ожидающих и получивших ВМП.
3. Талон-направление заполняется органом
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (далее - ОУЗ) на
каждого больного, нуждающегося в получении ВМП в федеральных специализированных
медицинских учреждениях (далее - ФСМУ), в электронном и бумажном вариантах и
отражает процедуру прохождения больным всех этапов организации получения ВМП.
4. При заполнении Талона-направления:
в Талон-направление вносится полное
наименование ОУЗ, направляющего больного на ВМП и следующие коды:
- код общероссийского государственного
регистрационного номера (ОГРН);
- код по общероссийскому классификатору
предприятий, организаций (ОКПО);
- вписывается почтовый адрес ОУЗ и код
территории по общероссийскому классификатору административно-территориального
образования (ОКАТО), присваивается номер Талону-направлению и вписывается дата
его заполнения.
В разделе "Паспортная часть":
в паспортной части Талона-направления
указывается СНИЛС (страховой номер индивидуального страхового счета в системе
персонифицированного учета Пенсионного фонда Российской Федерации), код
категории льготы (пункт 1), номер страхового полиса обязательного медицинского
страхования (далее - ОМС) (пункт 2);
в клетках кода до первой значащей цифры
проставляются нули.
Например: если гражданин имеет 2
категорию льгот "участник Великой Отечественной войны", запись должна
иметь следующий вид:
┌─────┬─────┬─────┐
│0
│0 │2 │;
└─────┴─────┴─────┘
в пункте 3 проставляется фамилия, имя,
отчество больного.
Фамилия, имя, отчество больного записываются
полностью, без сокращений;
в пункте 4 указывается пол больного;
в пункте 5 указывается дата рождения
больного в записи: "число, месяц, год" (год рождения полностью).
Например: запись даты рождения "5
мая 2001 года" должна иметь вид 05052001;
в пункт 6 вписываются данные документа,
удостоверяющего личность больного (для детей - из документа, удостоверяющего
личность родителя, опекуна);
в пункте 7 указывается адрес регистрации
по месту жительства по данным документа, удостоверяющего личность.
При отсутствии у больного постоянного
места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту
пребывания:
в пункте 8 - "Житель города,
села" делается отметка согласно административному делению территории
субъекта Российской Федерации;
в пункте 9 указывается социальный статус
гражданина;
в пункте 10 в соответствующем квадрате
делается отметка о группе инвалидности больного и степени ограничения трудовой
деятельности (в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ
"О государственной социальной помощи".
Если больной не является инвалидом,
данный пункт не заполняется;
в пункте 11 указывается диагноз больного
при направлении на ВМП и код заболевания по МКБ-10.
Раздел "ЭТАП I (Заполняется ОУЗ)":
в пункт 1.1. вписывается заключение ОУЗ:
в случае направления медицинских документов в ФСМУ первично - отмечается
позиция "1", повторно - "2", указывается дата, принятого
комиссией ОУЗ решения;
в пункте 1.2. указывается предполагаемый
профиль (код) и вид (код) ВМП, необходимой больному. Коды видов ВМП (и
профилей) указываются в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной
медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета в
федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных
Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному
медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук во II-IV
кварталах 2006 г., утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 29 марта
2006 г. N 220 (не нуждается в государственной регистрации - письмо Минюста
России от 27 апреля 2006 г. N 01/3397-ЕЗ);
в пункте 1.3. указывается ФСМУ, в которое
направлены медицинские документы больного для оказания ВМП, и его код по ОГРН;
в пункте 1.4. указывается дата
направления сведений о больном главному распорядителю средств федерального
бюджета (далее - ГРСФБ) - позиция "1" и в ФСМУ - позиция
"2";
в пункте 1.5. указывается должностное
лицо ОУЗ (фамилия, имя, отчество полностью), ответственное за организацию
оказания ВМП, ставится подпись.
Раздел "Этап II (Заполняется ФСМУ)":
в пункте 2.1. указывается дата получения
медицинских документов больного от ОУЗ;
в пункте 2.2. отмечается заключение
Комиссии ФСМУ по отбору больных на оказание ВМП: не нуждающимся (или
нуждающимся) в ВМП - в квадрате 1 (или 2) ставится условный знак "X".
В случае признания больного, нуждающимся
(или ненуждающимся) в ВМП, указывается дата принятия решения;
в пункте 2.3. указывается дата
планируемой госпитализации больного в ФСМУ;
в пункте 2.4. указывается дата
направления принятого комиссией ФСМУ решения (вызов больного на госпитализацию,
отказ, дообследование, представление недостающей документации) в ГРСФБ и в ОУЗ
- позиция "1" и позиция "2" соответственно;
в пункте 2.5. указывается фамилия, имя,
отчество (полностью) должностного лица ФСМУ, ответственного за организацию
оказания ВМП в ФСМУ.
Раздел "Этап III (Заполняется ОУЗ)"
<*>:
--------------------------------
<*> Заполняется после получения
информации от ФСМУ о госпитализации больного.
в пункте 3.1. на основании ответа из ФСМУ
указывается дата направления ОУЗ больного на госпитализацию;
в пункте 3.2. указывается дата выдачи
Талона N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к
месту лечения для получения медицинской помощи, предусмотренного приложением N
1 к Порядку направления граждан органами исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии
медицинских показаний, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 5
октября 2005 г. N 617 (зарегистрирован Минюстом России 27 октября 2005 г. N
7115);
в пункте 3.3. в соответствующей позиции
делается отметка, нуждается ли больной в сопровождении: 1 - "да" или
2 - "нет" соответственно в зависимости от степени ограничения
трудовой деятельности (раздел 1, пункт 10 "Талона-направления на
ВМП");
в пункте 3.4. указывается дата
направления сведений о больном ГРСФБ - позиция "1", в ФСМУ - позиция
"2";
в пункте 3.5. указывается фамилия, имя,
отчество (полностью) должностного лица ОУЗ, ответственного за направление
больного в ФСМУ.
Раздел "Этап IV (Заполняется ФСМУ)":
в пункте 4.1. указывается дата обращения
больного, прибывшего на госпитализацию в ФСМУ;
в пункте 4.2. в соответствующих квадратах
условным знаком "X" делается отметка о госпитализации больного или ее
отсрочке, отказе в госпитализации и указывается дата (госпитализации, отсрочки
или отказа соответственно), в квадрате 4 - проставляется код причины отказа или
отсрочки.
Коды причины отказа:
- отсутствие показаний для оказания ВМП -
1;
- наличие тяжелой сопутствующей патологии
или особенностей течения основного заболевания, являющихся препятствием для
оказания ВМП - 2;
- возникновения осложнений в состоянии
больного, обусловленных особенностями течения самого заболевания,
препятствующих оказанию ВПМ - 3;
- отказ больного от оказания ВМП в период
нахождения на стационарном лечении - 4;
- несоответствие нозологической формы
заболевания, имеющегося у больного, профилю деятельности ФСМУ - 5.
Коды причины отсрочки госпитализации:
- карантин в ФСМУ - 1;
- обострение у больного хронического
заболевания, наличие у больного острого и (или) инфекционного заболевания в
момент госпитализации - 2;
- опоздание больного к назначенной дате
госпитализации при отсутствии в момент прибытия больного в ФСМУ свободных мест
- 3;
- отсутствие или неправильное (неполное)
оформление поступивших медицинских документов и (или) "Талона-направления
на ВМП" - 4;
- необходимость дополнительного
обследования больного, проведения предварительных лечебных и оздоровительных
мероприятий - 5;
- необходимость проведения очной
консультации больного в ФСМУ (либо по возможности проведения телеконсультации)
- 6.
Здесь же проставляется дата принятого
решения;
в пункте 4.3. указывается дата
направления сведений о больном в ГРСФБ - позиция "1", в ТОУЗ -
позиция "2";
в пункте 4.4. указывается фамилия, имя, отчество
(полностью) должностного лица ФСМУ, ответственного за организацию оказания ВМП
больному.
Раздел "Этап V (Заполняется ФСМУ)"
<*>:
--------------------------------
<*> Заполняется после оказания ВМП.
в пункте 5.1. указывается вид и код
оказанной ВМП;
в пункте 5.2. указывается заключительный
диагноз при выписке больного и его код по МКБ-10;
в пункте 5.3. указывается дата выписки
больного из ФСМУ;
в пункте 5.4. указывается число
койко-дней, проведенных больным в отделении реанимации и интенсивной терапии;
в пункте 5.5. указывается общая стоимость
лечения в соответствии с нормативами финансовых затрат по профилю ВМП;
в пункте 5.6. отмечаются рекомендации по
поводу повторного курса ВМП: нужный квадрат отмечается условным знаком
"X";
в пункте 5.7. указывается дата
направления сведений о больном, получившем ВМП, в ГРСФБ - позиция "1"
и в ОУЗ - позиция "2";
в пункте 5.8. указывается фамилия, имя,
отчество (полностью) должностного лица ФСМУ, ответственного за оказание ВМП в
ФСМУ.
Раздел "Заключение (Заполняется ОУЗ)":
в пункте 6.1. в соответствующих квадратах
условным знаком "X" делаются отметки о сдаче проездных документов,
предъявлении выписного эпикриза, а в случае рекомендации повторного курса ВМП
делается отметка о повторном включении в Лист ожидания;
в пункте 6.2. указывается дата
направления сведений ГРСФБ об оказании больному ВМП;
в пункте 6.3. указывается дата
уведомления ФСМУ о больном;
в пункт 6.4. вносится информация о снятии
больного с учета на получение ВМП, в соответствующих позициях делается отметка
о причинах снятия с учета;
в пункте 6.5. указывается фамилия, имя,
отчество (полностью) должностного лица ОУЗ, ответственного за оказание ВМП.
Приложение N 5
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-ФСМУ-С "СВЕДЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ФЕДЕРАЛЬНЫМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ"
1. Отчетная форма N 67-ФСМУ-с
"Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи
федеральным специализированным медицинским учреждением" (далее - форма N
67-ФСМУ-с) составляется на основании учетной формы N 025/у-ВМП
"Талон-направление на ВМП".
Форма N 67-ФСМУ-с состоит из двух частей:
сводной, где представлены сведения об общем числе больных, направленных,
получивших, ожидающих ВМП, и полицевой, куда включаются сведения индивидуально
по каждому больному.
Полицевая форма представляется каждым
ФСМУ в Росздрав, РАМН, ФМБА России, сводная (в целом по подведомственным
учреждениям) - в Минздравсоцразвития России в сроки, обозначенные на титульном
листе формы.
2. Форма N 67-ФСМУ-с содержит сведения о
больных, направленных субъектом Российской Федерации на госпитализацию для
оказания ВМП, получивших ВМП, финансовых затратах на оказанные в соответствии
со стандартами виды ВМП, а также о числе отсроченных госпитализаций и отказов в
госпитализации.
3. Форму N 67-ФСМУ-с ФСМУ представляют по
подчиненности:
- в Росздрав - ФСМУ, подведомственные
Росздраву;
- в РАМН - ФСМУ, подведомственные РАМН;
- в ФМБА России - ФСМУ, подведомственные
ФМБА России, предварительно подчеркнув на титульном листе формы соответствующий
адресат.
4. Форма N 67-ФСМУ-с сводная и полицевая
представляются (в соответствующий адрес) в сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа
месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовая - не позднее 15 января года,
следующего, за отчетным годом.
5. Росздрав, РАМН и ФМБА России
представляют сводные отчеты в Минздравсоцразвития России в сроки:
- квартальные - не позднее 15 числа
месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовые - не позднее 1 февраля года,
следующего за отчетным годом.
6. В форме N 67-ФСМУ-с в соответствующем
разделе указывается наименование отчитывающейся организации (ФСМУ), ее почтовый
адрес и адрес электронной почты.
7. При заполнении таблицы "Оказание
высокотехнологичной медицинской помощи и финансовые затраты":
в графу 1 вписываются номера по порядку;
в графу 2 вписываются профили ВМП,
оказанной больным в данном ФСМУ;
в графу 3 вписываются коды профилей ВМП;
в графу 4 вписываются виды ВМП;
в графу 5 вписываются коды видов ВМП.
Коды видов ВМП (и профилей) указываются в
соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи,
оказываемой за счет средств федерального бюджета в федеральных
специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному
агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному
медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук во II-IV
кварталах 2006 г., утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 29 марта
2006 г. N 220;
в графах 6 и 7 указывается код и
наименование субъекта Российской Федерации, направившего больного в ФСМУ для
получения ВМП соответствующего вида;
в графах 8 и 9 указывается число больных,
направленных субъектом Российской Федерации в ФСМУ для получения ВМП и
внесенных ОУЗ в "Лист ожидания": в графе 8 - сколько всего больных
направлено на ВМП в течение отчетного периода, в графе 9 - в том числе дети;
в графах 10 и 11 указывается число
больных, которым оказана ВМП, всего и в том числе дети;
в графах 12 -14 указываются сведения о
фактических финансовых затратах на пролеченных больных (в тысячах рублей);
в графе 15 указывается число отсроченных
госпитализаций на оказание ВМП;
в графе 16 указывается число отказов в
госпитализации.
В конце отчетной формы указываются дата
ее составления, фамилия и телефон исполнителя.
Отчетную форму подписывает руководитель
ФСМУ. Подпись заверяется круглой печатью ФСМУ.
Приложение N 6
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-ОУЗ-С "СВЕДЕНИЯ О
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ
ГРАЖДАНАМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ,
ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ РОСЗДРАВУ, ФМБА РОССИИ И РАМН"
1. Отчетная форма N 67-ОУЗ-с
"Сведения о высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной гражданам
субъекта Российской Федерации федеральными специализированными медицинскими
учреждениями, подведомственными Росздраву, ФМБА России и РАМН" (далее -
форма N 67-ОУЗ-с) составляется ОУЗ по мере формирования листа ожидания на
предоставление гражданам субъекта Российской Федерации ВМП, финансируемой из
федерального бюджета в соответствии с государственным заданием (далее - Лист
ожидания).
Форма N 67-ОУЗ-с составляется на
основании учетной формы N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП".
Форма N 67-ОУЗ-с состоит из двух частей:
сводной, где представлены сведения об общем числе больных, направленных,
получивших, ожидающих ВМП, и полицевой, куда включаются сведения индивидуально
по каждому больному.
Полицевая форма представляется каждым
субъектом Российской Федерации в Росздрав, РАМН, ФМБА России (по подчинению
ФСМУ) с поименным перечислением больных, направленных в ФСМУ для получения ВМП.
В Минздравсоцразвития России представляется сводная форма, в целом по субъекту
Российской Федерации - в сроки, обозначенные на титульном листе формы.
2. Форма N 67-ОУЗ-с содержит сведения о
больных, направленных на госпитализацию для оказания ВМП, получивших ВМП, а
также о числе отсроченных госпитализаций и числе отказов в госпитализации.
3. Форма N 67-ОУЗ-с представляется:
- в Росздрав - о больных, получивших ВМП
в ФСМУ, подведомственных Росздраву;
- в РАМН - о больных, получивших ВМП в
ФСМУ, подведомственных РАМН;
- в ФМБА России - о больных, получивших
ВМП в ФСМУ, подведомственных ФМБА России, предварительно подчеркнув на
титульном листе формы, соответствующий адресат.
4. Форма N 67-ОУЗ-с представляется (в
соответствующий адрес) в сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа
месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовая - не позднее 15 января года,
следующего за отчетным годом.
5. Росздрав, РАМН и ФМБА России
представляют сводные отчеты в Минздравсоцразвития России в сроки:
- квартальные - не позднее 15 числа
месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовые - не позднее 1 февраля года,
следующего за отчетным годом.
6. В форме N 67-ОУЗ-с указывается
наименование отчитывающейся организации (ОУЗ), ее почтовый адрес и адрес электронной
почты.
7. При заполнении таблицы "Сведения
о получении гражданами субъекта Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи":
в графу 1 вписывается номер по порядку;
в графы 2-3 вписываются наименование и
код профиля ВМП, оказанной больным в данном ФСМУ;
в графы 4-5 вписываются наименование и
код ВМП, оказанной больным в данном ФСМУ.
Коды видов ВМП (и профилей) указываются в
соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи,
оказываемой за счет средств федерального бюджета в федеральных
специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному
агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному
медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук во II-IV
кварталах 2006 г., утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 29 марта
2006 г. N 220;
в графах 6 и 7 указывается число больных,
направленных на получение ВМП и внесенных в Лист ожидания в данном субъекте
Российской Федерации: в графе 6 - число больных направленных на получение ВМП
по состоянию на конец отчетного периода "всего", в графе 7 - в том
числе, направленных повторно;
в графах 8 и 9 указывается наименование и
код ФСМУ, куда направлен больной;
в графах 10 и 11 указывается число
больных, получивших ВМП, в том числе детей;
в графе 12 указывается число отсроченных
госпитализаций на оказание ВМП;
в графе 13 указывается число отказов в
госпитализации.
В конце отчетной формы указываются дата
ее составления, фамилия и телефон исполнителя.
Отчетную форму подписывает руководитель
ОУЗ. Подпись заверяется круглой печатью ОУЗ.
|