ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
ПРИКАЗ
12 июля 2006 г.
N 91
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ СЧЕТОВ
Во исполнение постановления Правительства
Российской Федерации от 31.12.2005 N 876 "О порядке финансового
обеспечения в 2006 году расходов на оплату услуг по дополнительной
диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной
помощи за счет средств, перечисленных из бюджета Федерального фонда
обязательного медицинского страхования фонду социального страхования Российской
Федерации" приказываю:
1. Утвердить формы:
- счета учетного поликлинического
(приложение N 1);
- абзац утратил силу. - Приказ МОФОМС от
15.08.2006 N 100;
- счета дополнительного поликлинического
по оказанию медицинской помощи работающим гражданам (приложение N 3).
2. Счета учетные поликлинические
формировать из реестров оказанной медицинской помощи как входящие в счет-фактуру
"А" и дополнительно не оплачивать.
3. Счета учетные поликлинические
формировать в соответствии с п. 10 приложения N 1 к приказу МОФОМС от
20.02.2006 N 15.
4. Счета дополнительные поликлинические
формировать из расчета 25% соответствующего счета учетного поликлинического.
5. Контроль за
исполнением настоящего приказа возложить на заместителей исполнительного
директора Слиденко Ю.В. и Максакова В.В.
Исполнительный директор
А.А.ЧЕРЕПОВА
Приложение N 1
к приказу МОФОМС
от 12 июля 2006 г. N 91
_________________________________________
(наименование СМО <1>)
_________________________________________
(наименование
муниципального образования)
СЧЕТ N _____________
(УЧЕТНЫЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ
<2>)
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО
ПРОГРАММЕ ОМС В РАМКАХ
ДОГОВОРА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
(МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ ПО РАБОТАЮЩИМ
ГРАЖДАНАМ,
ЗАСТРАХОВАННЫМ
В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(ненужное наименование счета
зачеркнуть)
В
____________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
Суммарная
стоимость в баллах <3> [1] _____________________________
(цифрами; два знака после
запятой)
Эквивалент
одного балла [2] ______________________________________
(цифрами;
руб., коп.)
Итого оплачено
[3] = [1 x 2] _____________________________________
(сумма в рублях и
копейках цифрами)
Руководитель ЛПУ
_____________________
_____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный
бухгалтер ____________________
_____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___"
________ 200__ г.
--------------------------------
<1> Медицинская помощь
застрахованным в Московской области гражданам при отсутствии договора на ЛПП
между СМО и ЛПУ учитывается по СМО, выполняющей функции "головной" на
территории муниципального образования.
<2> Заполняется
на основе реестров оказанной медицинской помощи (услуг) с целью реализации
положений постановления Правительства РФ от 31.12.2005 N 876 всеми ЛПУ,
выполняющими Программу ОМС Московской области (в том числе ЦГБ г. Жуковский),
оплачивается по счету-фактуре "А".
<3> Учитываются
объемы оказанной медицинской помощи в ОВП (в баллах) только для застрахованных
в Московской области граждан.
Приложение N 2
к приказу МОФОМС
от 12 июля 2006 г. N 91
СЧЕТ
(дополнительный поликлинический)
за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС
в рамках договора на предоставление
лечебно-профилактической (медицинской) помощи
неработающим пенсионерам, застрахованным
в Московской области
Утратил силу с 15 августа 2006 года. -
Приказ МОФОМС от 15.08.2006 N 100.
Приложение N 3
к приказу МОФОМС
от 12 июля 2006 г. N 91
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Поставщик:
│
│
│
│ Наименование и банковские
реквизиты ЛПУ │
│
│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
СЧЕТ N
__________________________________
(дополнительный
поликлинический)
за медицинскую помощь, оказанную по
программе ОМС
в рамках договора на
предоставление
лечебно-профилактической (медицинской)
помощи работающим
гражданам, застрахованным в
Московской области
Дата:
___________________
Плательщик:
Государственное учреждение - Московское областное
региональное
отделение Фонда
социального страхования РФ
Юр. адрес: 121205, г. Москва, ул. Новый Арбат, д. 36/9
ИНН 7710030362,
КПП 770401001
ОКПО 29405404,
ОКВЭД 75.30
Т/с
40402810700000000287 в Отделении
N 1 Московского главного
территориального
управления Банка России, г. Москва
Московское областное
региональное отделение Фонда
социального
страхования
|
Наименование
услуги
|
К-во
|
Цена
|
Стоимость
|
|
Амбулаторно-поликлиническая
помощь
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого к
оплате
|
-
|
-
|
|
Итого к оплате
<*> _______________________________________________
(сумма
прописью)
Главный
врач
/__________________/
Главный
бухгалтер
/__________________/
М.П.
--------------------------------
<*> Сумма соответствует 25%
соответствующего учетного счета.