ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПИСЬМО

от 17 октября 2006 г. N 7582/40-1/и

 

О НАПРАВЛЕНИИ ДОПОЛНЕНИЙ И ИЗМЕНЕНИЙ В МЕТОДИЧЕСКИЕ

РЕКОМЕНДАЦИИ, УТВЕРЖДЕННЫЕ 21.09.2006 И ВВЕДЕННЫЕ

В ДЕЙСТВИЕ ПРИКАЗОМ ФОМС ОТ 21.09.2006 N 118

 

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет утвержденные 17.10.2006 директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования дополнения и изменения в "Методические рекомендации по проведению территориальными фондами ОМС автоматизированной экспертизы реестров рецептов лекарственных средств, отпущенных гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг" для использования в работе.

 

Заместитель Директора

Д.Н.УСЕНКО

 

 

 

 

 

Утверждаю

Директор Федерального

фонда обязательного

медицинского страхования

А.М.ТАРАНОВ

17 октября 2006 года

 

ДОПОЛНЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ

В "МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ПРОВЕДЕНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС

АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ РЕЦЕПТОВ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ

ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ", УТВЕРЖДЕННЫЕ

21.09.2006 И ВВЕДЕННЫЕ В ДЕЙСТВИЕ ПРИКАЗОМ

ФОМС ОТ 21.09.2006 N 118

 

С целью определения порядка применения кодов ошибок при проведении территориальными фондами ОМС автоматизированной экспертизы реестров рецептов лекарственных средств, отпущенных гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, внести в Методические рекомендации по проведению территориальными фондами ОМС автоматизированной экспертизы реестров рецептов лекарственных средств, отпущенных гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденные 21.09.2006 и введенные в действие Приказом ФОМС от 21.09.2006 N 118, следующие дополнения и изменения:

1. Дополнить разделом "6. Применение кодов ошибок при проведении автоматизированной экспертизы"

6.1. Перечень ошибок, при которых устанавливается отказ от оплаты (для ошибки Л02 - частичный отказ):

 

Наименование ошибки	Код ошибки
"Предоставление ЛС лицам, не включенным в Регистр"   (не имеющим права на ГСП, с ошибками СНИЛС и пр.)	П
Пациент не имеет право на ГСП (отсутствует в         Регистре)	П01
У пациента нет льготы на дату выписки рецепта	П03
"Предоставление ЛС, не входящих в Перечень ЛС"	Л
Отпущенное ЛС не входит в перечень ЛС на дату отпуска	Л05
В рецепте указан некорректный код позиции перечня	Л06
"Дублирование рецептов"
Проверка дублей внутри реестра	Л04
Рецепт уже оплачен	Л03
"Превышение цены ЛС"
Превышена цена отпущенного ЛС	Л02
На дату выписки рецепта врач был исключен из регистра врачей	Р13

 

Дополнительные требования по применению ошибок с кодами Л05, Л06. В связи с тем, что в файлах справочника ЛС, действующего на настоящий момент, имеются записи, по которым дата исключения из Перечня ЛС (PLS.DATE_E, Файл записей типа "ПЛС" "Перечень лекарственных средств"), меньше даты действия зарегистрированной цены ЛС (CLS.DATE_EP, "Файл записей типа "ЦЛС" - Справочник зарегистрированных цен ЛС"), алгоритм 02.03 с кодом ошибки Л05 не применяется. В указанном случае может применяться только алгоритм 02.04 с кодом ошибки Л06, который использует таблицу CLS.

Дополнительные требования по применению ошибки с кодом Л03. В случае отпуска по одному рецепту нескольких упаковок (единиц отпуска) лекарств, имеющих разные номенклатурные коды или разную стоимость упаковки, формируется несколько записей по одному рецепту с одинаковыми значениями поля SN_LR - по одной на каждый номенклатурный код или разную стоимость упаковки - с соответствующими значениями поля SL_ALL. Алгоритм 02.02 ошибки Л03 указан для случая полной оплаты или отказа от оплаты всех записей по рецепту, т.е. не допускает частичной оплаты отдельных записей по рецепту и дальнейшего повторного выставления счета по другим записям, не принятым к оплате. В случае, если ТФОМС применяет частичную оплату по записям с D_TYPE=1, алгоритм 02.02 необходимо дополнить сравнением C_PFS и SL_ALL в таблицах PAYL и L.

6.2. Перечень ошибок для применения на территориях, реализовавших автоматизированные системы формирования и печати рецепта со штрих-кодом в программных комплексах ЛПУ и обеспечивших наличие всех выписанных рецептов в реестрах выписанных рецептов, передаваемых в ТФОМС, а также полное соответствие реквизитов выписанного рецепта реестру:

 

СНИЛС пациента в обслуженном рецепте не соответствует СНИЛС, указанному в реестре выписанных рецептов	П05
Рецепт не найден в реестре выписанных рецептов	Р09
МНН отпущенного ЛС не соответствует указанному в     реестре выписанных рецептов	Р05
Код ЛПУ в обслуженном рецепте не соответствует коду, указанному в реестре выписанных рецептов	Р11
Дата выписки в обслуженном рецепте не соответствует  дате, указанной в реестре выписанных рецептов	Р12

 

В случае разногласий с фармацевтической организацией по указанным ошибкам для правомерности применения перечисленных ошибок может потребоваться соответствующее документальное подтверждение от ЛПУ.

6.3. Ошибки, применение которых требует использования утвержденных в установленном порядке Министерством здравоохранения и социального развития РФ стандартов лечения и обязательного использования стандартов в ЛПУ:

 

Ошибки по результатам экспертизы	Э
Код диагноза не соответствует выписанному ЛС	Э01

 

введены ФОМС для будущего применения и в настоящее время не должны использоваться при выставлении отказов по счетам фармацевтических организаций.

6.4. Прочие ошибки (Р03, Р04, Р06-Р08, Р10), связанные с предоставлением ЛС по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка, направляются по результатам экспертизы ТФОМС в фармацевтическую организацию, которая обеспечивает их исправление и повторное выставление исправленного счета или его исправленной части в ТФОМС. В алгоритме 01.01 ошибки Р10 для простоты описания длительность месяца принята 30 дней. Рекомендуется учитывать при проверке длительность месяца, в котором выписан рецепт.

2. Название раздела "2. Алгоритмы экспертиз" изменить на "2. Исходные данные для проведения экспертиз".