МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
26 января 2007 г.
N 567-ВС
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Министерство здравоохранения и
социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо
"Организация медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих
путей" для использования в работе лечебно-профилактических учреждений и
специалистов.
Заместитель Министра
В.И.СТАРОДУБОВ
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО
В современных условиях модернизации
здравоохранения, направленной на повышение доступности и качества медико-социальной помощи, охрана здоровья детей, как и всего
населения в целом, остаются стратегическими целями и приоритетными задачами,
обозначенными в Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию
от 10 мая 2006 года.
Настоящее методическое письмо подготовили
специалисты Научного центра здоровья детей РАМН Цыгин А.Н., Комарова О.В.,
Сергеева Т.В., Тимофеева А.Г., Цыгина Е.Н. и Департамента медико-социальных
проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России Чумакова О.В.
Письмо содержит сведения об этиологии,
факторах риска развития инфекции мочевой системы. Приводятся
дифференциально-диагностические симптомы пиелонефрита и цистита, показания к
инструментальным методам обследования. Использованная авторами терминология и
протоколы обследования и лечения детей с инфекцией мочевой системы
соответствуют международным стандартам. Кроме протоколов лечения в активной
стадии и схем поддерживающей терапии, даны рекомендации по диспансерному
наблюдению за детьми, перенесшими инфекцию мочевой системы.
ВВЕДЕНИЕ
Инфекция органов мочевой системы является
одним из наиболее частых заболеваний у детей, нередко приводит к инвалидизации
ребенка и может прогрессировать до стадии хронической почечной недостаточности.
Продолжается рост патологии органов мочевой системы, в том числе и инфекции
мочевыводящих путей среди детей. Так в настоящее время в структуре
заболеваемости детей, болезни органов мочеполовой системы среди детей от 0 до
14 лет включительно занимают 9 ранговое место, а среди подростков от 15 до 17
лет включительно - 6 ранговое место. При этом наиболее значительный рост
заболеваемости инфекцией мочевой системы отмечается у детей первого года жизни
- за последние пять лет на 23%.
В настоящее время медицинская помощь
детям с инфекцией мочевой системы оказывается в учреждениях
амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, в условиях стационаров, а в
ряде случаев - в федеральных специализированных учреждениях.
В свете проводимой реорганизации системы
здравоохранения, в части переноса объемов оказания медицинской помощи из
стационарного звена на первичный уровень, требуется развитие и внедрение новых
организационных технологий. В первую очередь это касается развития
стационарозамещающих технологий. Ежегодно увеличивается количество детей с заболеваниями
почек и мочевой системы, получающих лечение в условиях дневных стационаров. В
2005 году более 40 тысяч детей с патологией мочевой системы обследованы и
пролечены в условиях дневных стационаров. Из них: в дневных стационарах при
больничных учреждениях пролечено 58,8% детей, в дневных стационарах при
амбулаторно-поликлинических учреждениях - 39,4% детей, в стационарах на дому -
1,8%. При этом перевод в круглосуточный стационар для лечения потребовался
только 0,31%.
В то же время отсутствие единых протоколов
и подходов к диагностике и лечению детей с инфекцией мочевыводящих путей
снижает качество оказания медицинской помощи данному контингенту пациентов.
Так, необоснованно часто проводится госпитализация детей, длительность
пребывания в стационаре превышает оптимальные сроки, рентгенологические,
радиоизотопные и ультразвуковые исследования проводятся без должных показаний,
при выборе схемы лечения не учитывается этиопатогенез заболевания, имеет место
полипрагмазия и пр.
Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) -
рост бактерий в мочевом тракте с развитием локальных воспалительных изменений.
Эпидемиология.
Наибольшую частоту мочевой инфекции
отмечают на первом году жизни, преимущественно у мальчиков. После года
заболевание развивается чаще у девочек (таблица 1). Более высокая частота
рецидивов ИМВП также отмечается у девочек: у 30% в течение 1 года, у 50% в
течение 5 лет, у мальчиков - лишь в 15-20% случаев, преимущественно на 1 году
жизни. До 90% случаев рецидив развивается в первые 3
месяца после первого эпизода ИМВП.
Таблица 1
Частота встречаемости фебрильной инфекции
мочевыводящих путей у детей
|
|
До 1 года
|
Старше 1
года
|
|
девочки
|
6,5%
|
8,1%
|
|
мальчики
|
3,3%
|
1,9%
|
В типичных случаях инфекция МВП, особенно
в раннем возрасте, сопровождается лихорадкой до фебрильных цифр. Однако
необходимо помнить, что в 5-7% случаев у детей до 2-х лет ИМВП может протекать
без гипертермии.
Частота инфекции мочевыводящих путей у
детей с обструктивными аномалиями мочевой системы выше у мальчиков, чем у
девочек (10% и 2% соответственно). Обструктивная уропатия диагностируется в
1-4% случаев при первом эпизоде инфекции мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс - до 40% случаев.
Рубцовые повреждения почечной паренхимы
выявляются у 5-15% детей в течение 1-2 лет после первого эпизода ИМВП.
Терминология.
Бактериурия - присутствие бактерий в
моче, выделенной из мочевого пузыря.
Диагностически значимой бактериурией
считается наличие 100000 микробных единиц, формирующих колонию, в 1 мл
свежевыпущенной мочи.
У новорожденных этот уровень бактериурии
не достигается в связи с более коротким временем присутствия бактерий в моче,
поэтому повторный высев одного и того же возбудителя у детей раннего возраста,
независимо от количества, должен рассматриваться как бактериурия.
Асимптоматической бактериурией называют
бактериурию, обнаруженную при обследовании у ребенка без каких-либо жалоб и
клинических симптомов заболевания мочевой системы.
Острый пиелонефрит - воспалительное заболевание почечной паренхимы и
лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции. Острый цистит -
воспалительное заболевание мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит - длительно
текущий воспалительный процесс, как правило, на фоне анатомических аномалий
мочевыводящего тракта или обструкции, сопровождающийся фиброзом и деформацией
чашечно-лоханочной системы.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) -
ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники.
Рефлюкс-нефропатия - фокальный или
диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является
пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
В основе формирования рефлюкс-нефропатии
лежит развитие интраренального (внутрипочечного - из лоханки в почечную
паренхиму) рефлюкса в результате "стерильного" или инфицированного
ПМР с последующим повреждением почечной ткани (рис 1.)
Рисунок 1. Механизм формирования рефлюкс
нефропатии
Рисунок не приводится.
Этиология.
Наиболее частым возбудителем инфекции
мочевыводящей системы является кишечная палочка. При впервые обнаруженной
инфекции мочевой системы Esherichia Coli выявляется в 80-90%. Частота
встречаемости возбудителей ИМВП представлена в таблице 2.
Следует отметить, что не всегда удается
выявить наличие микробной флоры в моче. Это обусловлено существованием L-форм
бактерий, для обнаружения которых необходимы специальные среды.
Таблица 2
Спектр основных возбудителей инфекции
мочевыводящих путей у детей
|
Вид микроорганизма
|
% встречаемости
возбудителя у
амбулаторных больных
|
|
Echerichia
Coli
|
80-90
|
|
Proteus
mirabilis
|
10-16
|
|
Klebsiella
pneumoniae
|
2,4-15
|
В последние годы особую актуальность
представляет проблема урогенитального хламидиоза, особенно у детей
подросткового возраста.
Не следует забывать и о грибковой
этиологии инфекции мочевыводящих путей, что может быть связано с применением
антибиотиков, кортикостероидов, противоопухолевых средств.
Патогенез.
Среди многочисленных факторов,
обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют:
- биологические свойства микроорганизмов,
колонизирующие почечную ткань;
- нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия,
нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).
Наиболее частым путем распространения
инфекции в настоящее время считается восходящий путь. Резервуаром уропатогенных
бактерий является прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.
Анатомические особенности женских мочевыводящих путей: короткая широкая уретра,
близость аноректальной области, обуславливают большую частоту встречаемости и
рецидивирования ИМВП у девочек и молодых женщин.
При восходящем пути распространения
инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера
происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит
активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов,
клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, фактора некроза опухоли), лизосомальных
ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления
липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь канальцев.
Гематогенный путь развития инфекции
мочевых путей встречается крайне редко, характерен преимущественно для периода
новорожденности при развитии септицемии, а также встречается при инфицировании
Actinomyces species, Brucella, Bacillus tuberculosis.
Генетические
аспекты развития инфекции МВП.
В основе врожденных пороков развития
мочевой системы, являющихся основной причиной развития ИМВП у детей, лежит
нарушение органогенеза мочевой системы. В настоящее время уже выявлены ряд
генов, мутации которых приводят к возникновению врожденных аномалий развития
почек и мочевыводящих путей. Мутация гена РАХ2
характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования и вызывает развитие
врожденных пороков развития у большинства членов одной семьи.
В настоящее время высказывается гипотеза
о роли мутации гена, кодирующего рецептор 2 типа к ангиотензину 2 (Agtr2), в
возникновении разнообразных врожденных аномалий мочевой системы.
В литературе имеются сведения и о связи
системы HLA и пиелонефрита, где была показана большая частота встречаемости
фенотипа А3В35 и А9В35 системы HLA у людей с риском развития пиелонефрита.
Клиническая картина. Симптомы инфекции
мочевыводящих путей зависят от ее локализации и возраста ребенка.
Основными жалобами при возникновении
инфекции мочевыводящих путей являются дизурические явления (учащенное и/или
болезненное мочеиспускание, дневное и ночное недержание мочи, императивные
позывы на мочеиспускание), неясные подъемы температуры без катаральных явлений,
боли в животе, пояснице.
Дети моложе 4-5 лет редко жалуются на
боли в спине или пояснице, не часто они отмечаются и более старшими детьми.
Высокая температура нередко является единственным клиническим проявлением
инфекции мочевыводящих путей. При остром бактериальном цистите она обычно не
превышает 38, лихорадка 38,5 град. С и выше - симптом вовлечения в процесс
верхних мочевых путей. Учащенное болезненное мочеиспускание в сочетании с
нормальной или субфебрильной температурой характерно для поражения дистальных
отделов мочевого тракта (цистит, уретрит). У новорожденных и детей грудного
возраста симптомы инфекции мочевой системы выражены мало и неспецифичны: рвота,
диарея, потеря массы тела, субфебрилитет.
Учитывая тот факт, что инфекция
мочевыводящих путей может протекать без клинических симптомов
("афебрильная"), первый эпизод инфекции может быть пропущен, что
приводит к поздней диагностике пиелонефрита в стадии сморщивания почки.
Инфекции мочевыводящих путей свойственно
рецидивирующее течение, особенно при ее вторичном характере.
Диагностика
инфекции мочевыводящих путей должна быть направлена на выявление главных
составляющих ее возникновения:
- микробного агента;
- нарушения уродинамики.
Диагноз инфекции мочевыводящих путей
основывается на анализе мочи и ее посеве, которые являются наиболее
информативными.
Для инфекции мочевыводящих путей
характерным лабораторным признаком является лейкоцитурия. В утренней порции
мочи у здоровых мальчиков можно обнаружить 2-3 лейкоцита, у девочек - до 5-7 в п/зр. Более точно лейкоцитурию можно характеризовать
количественными методами - в пробе Аддиса-Каковского, Нечипоренко. Проба
Аддиса-Каковского предусматривает сбор суточной мочи, поэтому применяется у
детей, контролирующих мочевой пузырь. У детей раннего возраста предпочтительнее
проба Нечипоренко, с помощью которой исследуют содержание форменных элементов в
1 мл мочи.
Отсутствие лейкоцитурии исключает диагноз
инфекции мочевыводящих путей. Однако, лейкоцитурия
может также являться следствием локального воспаления гениталий (вульвит,
баланит).
Нередким симптомом инфекции МВП,
преимущественно нижних отделов, является гематурия. У 20-25% детей с циститом
выявляется макрогематурия.
Положительный титр С-реактивного белка,
ускорение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофилезом характерны для
острого пиелонефрита.
Инструментальное
обследование.
Ультразвуковая диагностика является
скрининговой методикой, которая позволяет дать оценку размерам почек, состоянию
чашечно-лоханочной системы, объему и состоянию стенки мочевого пузыря,
заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение ЧЛС, стеноз
мочеточника, и др.), камней. Для выявления вышеуказанных причин необходимо
проводить УЗ обследования при наполненном мочевом пузыре, до и после микции.
УЗИ проводится всем детям после первого
эпизода инфекции мочевыводящих путей.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и
интравезикальная обструкция (клапан задней уретры у мальчиков) диагностируется
при проведении микционной цистографии. Цистография проводится всем детям до 2
лет через 2 месяца после эпизода ИМВП.
В последние годы для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса применяют динамическую
радиоизотопную нефросцинтиграфию с непрямой микционной пробой. Непрерывная
регистрация уродинамики при данной методике определяет ее высокую
информативность для выявления обратного тока мочи вне
и во время мочеиспускания, а также в ряде случаев
данная процедура лучше переносится детьми, чем цистография.
Ренальное сморщивание диагностируется на
ДМСК (димеркаптосукциновая кислота-DMSA) - статической
нефросцинтиграфией. По появлению области со снижением накопления, соответствующая повреждению почки. Это может иногда
наблюдаться и в острый период с последующим восстановлением (регенерацией
ткани). Для разграничения острого очагового воспаления от персистирующего
рубцевания (от сморщивания) необходимо повторное исследование с DMSA. Острое
воспаление исчезает через 3-6 месяцев. При исследовании через 1-2 года дефекты
на сцинтиграммах трактуются как проявление сморщивания почек.
Обструкция и аномалия развития органов
мочевой системы диагностируются на экскреторной урографии. Данное исследование
позволяет выявить анатомические особенности строения почек, их смещаемость,
формы и размеры, строение и размеры чашечно-лоханочной системы, мочеточников,
мочевого пузыря. Рубцовые изменения могут быть выявлены косвенно по деформации
чашечек и истончению вышележащей паренхимы.
Эндоскопический метод (цистоскопия)
позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, расположение и
форму устьев мочеточника, выявить аномалии развития мочевого пузыря.
Лечение.
Лечение инфекции мочевыводящих путей
включает следующие принципиальные позиции:
- Безотлагательное назначение
антибактериальных препаратов.
- Ориентация на чувствительность
микроорганизмов.
- Своевременное выявление и коррекция
нарушений уродинамики.
- Длительная антимикробная профилактика
при ПМР и рецидивирующей ИМП.
- Контроль за
функциональной способностью кишечника.
- Уменьшение дозы препарата в зависимости
от клиренса креатинина.
Показания к госпитализации детей с
инфекцией мочевыводящих путей:
1. Дети раннего возраста (менее 2-х лет).
2. При наличии симптомов интоксикации.
3. При отсутствии возможности пероральной
регидратации.
4. При наличии бактериемии и сепсиса.
У детей с симптоматической инфекцией
мочевой системы немедленно должна начинаться антибиотикотерапия. У новорожденных
и детей с септицемией антибиотик вводится парентерально, у большинства детей
применяется терапия per os. Выбор лекарственного препарата должен быть
ориентирован на чувствительность микроорганизма к антибиотику. Однако в
практике часто трудно на ранних этапах болезни выявить вид бактерии и тем более
определить чувствительность ее к различным группам антибиотиков. В связи с этим
в настоящее время общепринятым считается после сбора мочи на стерильность в
дебюте инфекции МВП эмпирическое назначение препаратов широкого спектра
действия. Препаратами выбора являются "защищенные" пенициллины
(амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины 2-3 поколения. Антибиотики
назначаются перорально, но в случаях тяжелого течения инфекции МВП оправдано
парентеральное введение препарата в первые 3 дня от
начала лечения (таблицы 3-4).
Более длительное парентеральное введение
антибиотика по данным многочисленных контролируемых исследований не имеет
значимых преимуществ. В работах Hobermann (1999), Benador D. (2001), Levtchenko
E. (2001) проводилось сравнение эффективности длительного парентерального (14
дней), сочетанного парентерального и перорального (10 и 3-5 дней
соответственно) и перорального (14 дней) приема антибиотика цефалоспоринового
ряда у детей с острым пиелонефритом. В исследованиях
было показано отсутствие достоверной разницы в скорости ликвидации клинических
симптомов ИМВП, в количестве повторных рецидивов инфекции и частоты образования
рубцовых изменений почечной паренхимы через 3-6 месяцев после лечения разными
схемами достоверно не различалось.
Таблица 3
Антибактериальные препараты для
перорального применения у детей с ИМВП
|
Препарат
|
Суточная
доза
|
Кратность приема
(per os)
|
|
Амоксициллин
|
30-40
мг/кг/сут.
|
3 раза в
день
|
|
Амоксициллин
+
клавулановая кислота
|
20-30
мг/кг/сут.
|
3 раза в
день
|
|
Цефиксим
|
8 мг/кг/сут.
|
2 раза в
день
|
|
Цефуроксим
|
250-500
мг/сут.
|
2 раза в
день
|
|
Цефтибутен
|
9 мг/кг/сут.
|
1 раз в день
|
|
Цефаклор
|
25
мг/кг/сут.
|
3 раза в
день
|
|
Цефалексин
|
25-50
мг/кг/сут.
|
4 раза в
день
|
|
Ко-тримоксозол
|
10
мг/кг/сут.
(по сульфаметаксозолу)
|
2-4 раза в день
|
|
Фурагин
|
3-5
мг/кг/сут.
|
3-4 раза в день
|
--------------------------------
<**> Следует помнить, что при
снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин. доза препарата
уменьшается вдвое!
В случае чувствительности к
антимикробному препарату моча становится стерильной через 24, максимально через
48 часов от начала лечения. Другие симптомы воспаления могут сохраняться дольше
- повышение температуры до 2-3 дней, лейкоцитурия до 3-4 дней, повышение СОЭ
может сохраняться до 2-3 недель.
Таблица 4
Антибактериальные препараты для
парентерального применения у детей с ИМВП
|
Препарат
|
Суточная
доза
|
Кратность приема
|
|
Цефтриаксон
|
50-80
мг/кг/сут.
|
1 раз в день
|
|
Цефотаксим
|
150
мг/кг/сут.
|
4 раза в
день
|
|
Цефазолин
|
50
мг/кг/сут.
|
3 раза в
день
|
|
Гентамицин
|
2-5
мг/кг/сут.
|
2 раза в
день
|
|
Амоксициллин
+
клавулановая кислота
|
30 мг/кг
|
3 раза в
день
|
--------------------------------
<**> Следует помнить, что при
снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин. доза препарата
уменьшается вдвое!
При сохранении бактериурии во время
терапии следует думать или о резистентности возбудителя, или об аномалии
мочевого тракта. В таких случаях применяют препараты резерва (цефалоспорины 3-4
поколения, аминогликозиды, фторхинолоны).
Антибактериальная терапия в течение 10-14
дней обычно ликвидирует инфекцию, независимо от ее локализации. У детей с
циститом задачей лечения является также купирование дизурических явлений,
которые у большинства проходят в течение 1-2 дней, поэтому прием антибиотика в
течение 5-7 дней оказывается обычно достаточным.
В рецидив инфекции МВП, так же как и при
первом эпизоде, показана антибактериальная терапия с той же продолжительностью
курса.
Развитие повторных рецидивов инфекции
мочевыводящих путей, особенно при наличии структурных аномалий мочевых путей
приводит к появлению и прогрессивному увеличению очагов нефросклероза и
сморщиванию почки.
К факторам, способствующим развитию
рецидивов инфекции мочевыводящих путей относят:
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
- Обструктивная уропатия.
- Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
- 3 и более рецидивов ИМВП в год.
- Повторная катетеризация мочевого
пузыря.
- Нарушение моторики толстого кишечника.
- Трансплантация почки.
В связи с этим при наличии вышеуказанных
факторов обязательно должна проводиться длительная антибактериальная
профилактика для предотвращения развития сморщивания почки. Группой
наиболее высокого риска являются дети с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и
особенно с рефлюксом, сопровождающимся дилятацией верхних отделов мочевых путей.
Повторные атаки цистита также являются относительным показанием для
профилактики. Длительность профилактики избирается индивидуально. У пациентов с
высоким риском прогрессирования профилактика должна проводиться в течение
нескольких лет. Препараты, которые имеют минимальный риск избирательной
резистентности и эффективны в профилактике рецидивов инфекции мочевых путей,
представлены в таблице 5.
Таблица 5
Препараты, применяемые для длительной
антимикробной профилактики
|
Препарат
|
Суточная
доза
|
Кратность приема
|
|
Фурагин
|
1 мг/кг
|
Однократно
на
ночь
|
|
Котримоксазол
|
2 мг/кг
(по сульфаметаксозолу)
|
Однократно
на
ночь
|
|
Амоксициллин
+
клавулановая кислота
|
10 мг/кг
|
Однократно
на
ночь
|
Указанные профилактические дозы
принимаются однократно перед сном. Если в популяции распространилась
резистентность к препарату, то его применение для профилактики нецелесообразно.
Для профилактики рецидивов ИМВП важным является контроль за
регулярным освобождением кишечника и мочевого пузыря.
В рецидив инфекции МВП, так же как и при
первом эпизоде, показана антибактериальная терапия с последующим
профилактическим курсом.
Принципы лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии
- Выявление ПМР любой степени (без
присоединения ИМВП) у детей до 1 года - показание к назначению длительной
профилактической терапии (см. табл. 5).
- При присоединении ИМВП необходимо
учитывать чувствительность микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам и
проводить антибактериальную терапию до полной санации мочи (не менее 14 дней).
После санации мочи, учитывая высокий риск развития рефлюкс-нефропатии,
целесообразно проведение длительной профилактической терапии.
- При прогрессировании рефлюкс-нефропатии
и появлении протеинурии и/или артериальной гипертензии с антипротеинурической и
гипотензивной целью назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Прогноз.
Подавляющее большинство случаев острой
инфекции мочевых путей заканчивается выздоровлением. Сморщивание обнаруживается
у 10-20% пациентов, перенесших пиелонефрит, особенно при рецидивах инфекции и
наличии пузырно-мочеточникого рефлюкса. При обнаружении ПМР в раннем возрасте
(менее 2-х лет) рубцовые изменения в почке через 5 лет обнаруживаются в 24%
случаев, у более старших детей - в 13% случаев. Таким
образом, более активная диагностика и лечение в раннем возрасте снижают риск
прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности. Артериальная
гипертензия развивается у 10% детей с рефлюкс-нефропатией. При двустороннем
склеротическом повреждении почек у 15-20% детей отмечено развитие артериальной
гипертензии в течение 10 лет.
Дальнейшее ведение.
1. После перенесенного эпизода инфекции
мочевыводящих путей (острый пиелонефрит, острый цистит) необходимо наблюдение
за ребенком в течение 3 лет, при рецидивирующей инфекции МВП - в течение всего
периода заболевания.
- В первые 3 мес. наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического
пиелонефрита общий анализ мочи проводится 1 раз в 10 дней, в течение 1-го года
анализы мочи проводятся ежемесячно, далее - 1 раз в 3 мес.
- Посев мочи проводится при появлении
лейкоцитурии более 10 в п/зр и/или при
немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений.
- Пробу по Зимницкому, определение
клиренса эндогенного креатинина проводят 1 раз в год.
- Ультразвуковое исследование почек и
мочевого пузыря - 1 раз в год.
- Повторное инструментальное (цистография
радиоизотопная нефросцинтиграфия) обследование 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями и
установленным ПМР.