Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 марта 2007 г. N 9089

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

 

31 января 2007 г.

 

N 77

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ

НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,

ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

 

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018) приказываю:

Утвердить форму N 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" согласно приложению.

 

Министр

М.Ю.ЗУРАБОВ

 

 

 

 

 

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 31 января 2007 г. N 77

 

                                          Медицинская документация

 

                                          Форма N 088/у-06

 

       Министерство здравоохранения и социального развития

                       Российской Федерации

 

__________________________________________________________________

          (наименование и адрес организации, оказывающей

                 лечебно-профилактическую помощь)

 

    НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,

           ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

 

Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>

 

1. Фамилия,  имя, отчество  гражданина,   направляемого на медико-

социальную экспертизу (далее - гражданин): ________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ________________

4. Фамилия,  имя,  отчество  законного  представителя   гражданина

(заполняется при наличии законного представителя): _______________

5. Адрес   места   жительства   гражданина  (при  отсутствии места

жительства  указывается  адрес пребывания, фактического проживания

на территории Российской Федерации): _____________________________

__________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей  группы,

категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Исключен.

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности  в  процентах:

__________________________________________________________________

             (заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем  работает  на  момент  направления   на  медико-социальную

экспертизу _______________________________________________________

                (указать должность, профессию, специальность,

__________________________________________________________________

   квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,

       специальности, квалификации; в отношении неработающих

              граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и    адрес  организации,   в   которой   работает

гражданин: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________

__________________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность): __________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд,  категория,

звание): _________________________________________________________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________

17. Профессия (специальность), для  получения  которой  проводится

обучение: ________________________________________________________

18. Наблюдается     в      организациях,    оказывающих   лечебно-

профилактическую помощь, с ____ года.

19. История  заболевания  (начало,  развитие,  течение,  частота и

длительность  обострений,  проведенные  лечебно-оздоровительные  и

реабилитационные мероприятия и их эффективность):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (подробно описывается при первичном направлении; при повторном

         направлении отражается динамика за период между

  освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот

       период новые случаи заболеваний, приведших к стойким

                  нарушениям функций организма)

20. Анамнез  жизни   (перечисляются    перенесенные   в    прошлом

заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым

отягощена  наследственность,  дополнительно  в  отношении  ребенка

указывается,  как  протекали  беременность  и роды у матери, сроки

формирования      психомоторных     навыков,     самообслуживания,

познавательно-игровой  деятельности, навыков опрятности и ухода за

собой,  как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,

с опережением)):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

             (заполняется при первичном направлении)

21. Частота   и    длительность    временной    нетрудоспособности

(сведения за последние 12 месяцев):

 

N

Дата (число, 
месяц, год)  
начала временной
нетрудоспособности

Дата (число,  
месяц, год)  
окончания    
временной    
нетрудоспособности

Число дней   
(месяцев и дней)
временной    
нетрудоспособности

Диаг-
ноз 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22. Результаты    проведенных     мероприятий     по   медицинской

реабилитации    в   соответствии   с   индивидуальной   программой

реабилитации  инвалида  (заполняется  при  повторном  направлении,

указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии,

реконструктивной     хирургии,    санаторно-курортного    лечения,

технических   средств   медицинской   реабилитации,  в  том  числе

протезирования  и ортезирования, а также сроки, в которые они были

предоставлены;  перечисляются  функции  организма, которые удалось

компенсировать  или  восстановить  полностью  или  частично,  либо

делается   отметка,  что  положительные  результаты  отсутствуют):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23. Состояние  гражданина  при  направлении  на  медико-социальную

экспертизу

(указываются  жалобы,  данные осмотра лечащим   врачом  и  врачами

других специальностей):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

24. Результаты     дополнительных      методов        исследования

(указываются       результаты       проведенных      лабораторных,

рентгенологических,        эндоскопических,        ультразвуковых,

психологических, функциональных и других видов исследований):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.

26. Оценка   физического    развития:    нормальное,    отклонение

(дефицит  массы  тела,  избыток  массы  тела, низкий рост, высокий

рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической  выносливости:  норма,  отклонение

(нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма,  отклонение  (нужное

подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

г) осложнения: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

30. Клинический       прогноз:     благоприятный,     относительно

благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный   потенциал:   высокий,   удовлетворительный,

низкий (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный   прогноз:    благоприятный,     относительно

благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

33. Цель  направления  на  медико-социальную  экспертизу   (нужное

подчеркнуть):  для  установления  инвалидности,   степени   утраты

профессиональной  трудоспособности  в  процентах,  для  разработки

(коррекции)   индивидуальной   программы   реабилитации   инвалида

(ребенка-инвалида),  программы    реабилитации   пострадавшего   в

результате несчастного случая на производстве и  профессионального

заболевания, для другого (указать): ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

34. Рекомендуемые  мероприятия  по  медицинской  реабилитации  для

формирования  или  коррекции индивидуальной программы реабилитации

инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации  пострадавшего

в  результате    несчастного    случая    на     производстве    и

профессионального заболевания:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии

(включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания,

ставшего   причиной   инвалидности),   реконструктивной   хирургии

(включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания,

ставшего  причиной  инвалидности), технических средств медицинской

реабилитации,   в   том   числе  протезирования  и  ортезирования,

заключение  о  санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,

кратности,  срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в

специальном  медицинском  уходе  лиц,  пострадавших  в  результате

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

о  нуждаемости  в  лекарственных средствах для лечения последствий

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

другие виды медицинской реабилитации)

 

Председатель врачебной комиссии: ___________  ____________________

                                  (подпись)       (расшифровка

                                                    подписи)

 

Члены врачебной комиссии: ____________  __________________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

                          ____________  __________________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

                          ____________  __________________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

Линия отреза

------------------------------------------------------------------

 

                              Подлежит  возврату  в   организацию,

                              оказывающую лечебно-профилактическую

                              помощь,   выдавшую  направление   на

                              медико-социальную экспертизу

 

                          Обратный талон

 

__________________________________________________________________

      (наименование федерального государственного учреждения

            медико-социальной экспертизы и его адрес)

 

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________

2. Дата освидетельствования: __________________

3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального  государственного    учреждения    медико-

социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) осложнения: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Виды  нарушений   функций  организма  и степень их выраженности

(согласно        классификациям,       утвержденным       Приказом

Минздравсоцразвития   России   от   22  августа  2005  г.   N  535

(зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Ограничения  основных  категорий  жизнедеятельности  и  степень

их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным

Приказом  Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Решение федерального   государственного    учреждения   медико-

социальной экспертизы:

установлена   инвалидность  первой,  второй,  третьей  группы,  по

категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: ____________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____

дата переосвидетельствования: ____________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

рекомендации       по        профессиональной,         социальной,

психолого-педагогической реабилитации: ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________

__________________________________________________________________

 

9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.

 

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ___________  ________________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

--------------------------------

<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи  настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2017