Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПИСЬМО

 

14 февраля 2007 г.

 

N 1064-ВС

 

О МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В 2005 ГОДУ

 

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет информационное письмо "Материнская смертность в Российской Федерации в 2005 году (по данным Минздравсоцразвития России)".

Предлагаем довести данное письмо до сведения главных акушеров-гинекологов субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей акушеров-гинекологов, а также других специалистов, принимающих участие в оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам.

Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения провести углубленный анализ состояния материнской смертности в регионе с учетом показателя и особенностей структуры, скорректировать мероприятия медико-организационного и управленческого характера по профилактике и снижению материнской смертности с учетом региональных особенностей.

 

Заместитель Министра

В.И.СТАРОДУБОВ

 

 

 

 

 

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2005 Г.

(ПО ДАННЫМ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ)

 

Информационное письмо подготовлено Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России (О.В.Шарапова, Н.Г.Баклаенко, Л.П.Королева).

 

Профилактика и снижение материнской заболеваемости и смертности остается одним из важнейших направлений деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, органов и учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Показатель материнской смертности (МС) в стране в последние годы имеет стойкую тенденцию к снижению. Снижение уровня МС происходит в основном за счет уменьшения числа умерших после аборта, в то время как гибель женщин от основных акушерских причин (кровотечения, токсикоза беременности и родового сепсиса) снижается крайне медленно.

По данным экспертной оценки, ежегодно более 70% (по данным ряда авторов - до 86%) случаев материнской смерти относятся к предотвратимым и условно предотвратимым, при этом, по данным ряда авторов, свыше 13% летальных исходов в родах и послеродовом периоде обусловлены ятрогенными причинами. Непредотвратимыми причинами материнской смерти принято считать акушерскую эмболию и экстрагенитальную патологию, а основными предотвратимыми причинами МС являются кровотечения, разрыв матки, токсикоз беременности и сепсис, и в основе проблемы снижения МС лежит предупреждение именно этих патологических состояний.

Часто летальный исход обусловлен очевидными недостатками медицинской помощи - лечебно-диагностическими ошибками, нерациональным ведением родов, несвоевременно оказанной экстренной помощью и т.д., что свидетельствует о наличии резервов в службе родовспоможения и о недостаточной работе органов управления и учреждений здравоохранения по профилактике и снижению материнской смертности в стране. Следовательно, уровень МС отражает в большей степени качество медицинской помощи и уровень организации службы, чем состояние здоровья и тяжесть патологии женщины.

Технология анализа причин материнской смертности представлена в методических рекомендациях Минздравсоцразвития России от 21 декабря 2006 г. N 384-ПД/613. Рекомендации предназначены для организаторов службы охраны материнства и детства, главных специалистов акушеров-гинекологов муниципальных образований и субъектов Российской Федерации, главных врачей учреждений здравоохранения, медицинских статистиков и всех врачей акушеров-гинекологов, которые должны уметь анализировать показатель материнской смертности и его тенденции, структуру и причины МС, качество акушерской помощи на всех этапах оказания ее умершей женщине, а также знать необходимый перечень официальных документов для учета материнских потерь.

 

Анализ случаев материнской смерти за 2005 год основан на информации главных акушеров-гинекологов субъектов РФ (пояснительная записка на все случаи МС, независимо от места смерти - в стационаре или вне его), направляемой в Минздравсоцразвития России в соответствии с ежегодным приказом о представлении годовых статистических отчетов.

 

За последние 10 лет показатель материнской смертности, рассчитанный по вышеуказанной информации главных акушеров-гинекологов субъектов РФ (т.е. по данным Минздравсоцразвития России), уменьшился почти в 2 раза (с 54,8 в 1996 г. до 27,7 в 2005 г. на 100000 родившихся живыми), а абсолютное число случаев материнской смерти уменьшилось на 309 сл. - в 1,8 раза (с 715 сл. в 1996 году до 404 сл. в 2005 году), в том числе за последние три года (2005 г. по сравнению с 2003 г.) число умерших сократилось на 18,1% (на 89 сл.), а показатель МС - на 18,5% (34,0 и 27,7 соответственно).

В 2005 г. имело место 404 случая материнской смерти, из них 370 сл. - 91,6% в стационаре и 34 сл. - 8,4% вне стационара, а показатель МС составил 27,7 на 100000 родившихся живыми.

 

Таблица 1

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Материнская смертность (абс. числа и показатель)

 

Год

Всего  

в том числе         

Показатель на 
100000 родившихся
живыми (с учетом
умерших вне  
стационара)  

В стационаре 

Вне стационара

абс. числа

абс. числа

% 

абс. числа

%

1995

792   

722   

91,2

70   

8,8

58,1      

1996

715   

657   

91,9

58   

8,1

54,8      

1997

690   

630   

91,3

60   

8,7

54,8      

1998

640   

577   

90,2

63   

9,8

49,9      

1999

587   

536   

91,3

51   

8,7

48,3      

2000

572   

523   

91,4

49   

8,6

45,2      

2001

538   

495   

92,0

43   

8,0

41,0      

2002

529   

485   

91,7

44   

8,3

37,9      

2003

493   

455   

92,3

38   

7,7

34,0      

2004
<*>

440   

403   

91,6

37   

8,4

29,3      

2005
<*>

404   

370   

91,6

34   

8,4

27,7      

 

--------------------------------

<*> В 2004 г. и в 2005 г. - данные с учетом Чеченской Республики.

 

Таблица 2

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Материнская смертность в Российской Федерации

по федеральным округам в 2004-2005 гг.

 

 

2004 г.      

2005 г.      

Динамика
показа-
теля МС
в 2005 
г. по  
сравне-
нию с  
2004 г.
(в %)  

Всего
умерло
в РФ 
(абс.
число)

Доля 
от   
общего
числа
умер-
ших  
(%)  

Пока-
затель
на   
100000
родив-
шихся
живыми

Всего
умерло
(абс.
число)

Доля 
от   
общего
числа
умер-
ших  
(%)  
в РФ 

Пока-
затель
на   
100000
родив-
шихся
живыми

Российская  
Федерация   

440 

100,0

29,3

404 

100,0

27,7

-5,5%

ЦФО         

100 

22,7

29,6

92 

22,8

27,8

-6,1%

Сев.-Зап. ФО

34 

7,7 

25,8

27 

6,7

21,3

-17,4%

Южный ФО    

90 

20,5

33,3

67 

16,6

25,5

-23,4%

Приволж. ФО 

80 

18,2

25,4

71 

17,6

23,6

-7,1%

Уральский ФО

41 

9,3 

29,3

38 

9,4

27,9

-4,8%

Сибирский ФО

68 

15,5

29,5

83 

20,5

37,0

+25,4%

Дал.-Вост. ФО

27 

6,1 

34,4

26 

6,4

34,4

0   

 

Показатель МС имеет существенные различия по федеральным округам - от 21,3 в Северо-Западном ФО до 37,0 в Сибирском ФО.

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Материнская смертность (абсолютные числа и показатель)

по федеральным округам, 2005 год

РФ - 404 сл. - 27,7

 

              ┌────────────┐ ┌────────────┐ ┌────────────┐

                 Северо-  │ │ Уральский  │ │ Сибирский 

                Западный  │ │            │ │           

                          │ │ 38 случаев │ │ 83 случая 

              │ 27 случаев │ │    27,9    │ │    37,0   

                  21,3    │ └────────────┘ └────────────┘

              └────────────┘

              ┌────────────┐

              │ Центральный│

                         

              │ 92 случая 

                  27,8   

              └────────────┘

              ┌────────────┐ ┌────────────┐ ┌───────────────┐

                  Южный   │ │Приволжский │ │Дальневосточный│

                          │ │            │ │              

              │ 67 случаев │ │ 71 случай  │ │   26 случаев 

                  25,5    │ │    23,6    │ │       34,4   

              └────────────┘ └────────────┘ └───────────────┘

 

Таблица 3

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Показатель материнской смертности

по субъектам РФ в 2005 г.

 

Территории с низким показателем
материнской смертности    
(10,0 и ниже) - 3      

Территории с высоким показателем
материнской смертности    
(выше 60,0) - 5        

Архангельская      
область            

7,2   

Корякский автономный
округ               

680,3  

Чувашская Республика

7,6   

Томская область     

90,0  

Пензенская область 

8,4   

Ямало-Ненецкий автон.
округ               

69,9  

 

 

Кемеровская область 

61,6  

 

 

Тверская область    

61,1  

 

Распределение показателя МС по субъектам РФ в 2005 году:

- в 8 субъектах РФ случаи МС вообще не зарегистрированы (в Республике Коми и Республике Алтай, Сахалинской области и в 5 автономных округах с малым числом родов в них - Ненецкий, Агинский Бурятский, Таймырский (Долгано-Ненецкий), Эвенкийский, Чукотский;

- в 23 субъектах РФ показатель МС ниже 20,0 на 100000 родившихся живыми (Республики Карелия, Марий Эл, Удмуртская, Чувашская, Тыва; Краснодарский край; Астраханская, Архангельская, Волгоградская, Вологодская, Воронежская, Калужская, Курская, Ленинградская, Новгородская, Новосибирская, Орловская, Пензенская, Ростовская, Рязанская, Самарская, Тульская, Челябинская области), из них в 3 территориях - ниже 10,0 (Чувашская Республика, Архангельская и Пензенская области);

- в 39 субъектах РФ показатель МС выше среднероссийского, из них в 2 территориях - 90,0 и выше (Корякский автономный округ - 680,3, Томская область - 90,0).

По субъектам России показатель МС колеблется от 7,2 в Архангельской области до 680,3 в Корякском автономном округе.

Структура материнской смертности в Российской Федерации за последние годы практически не изменилась.

 

Таблица 4

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Структура МС в 2005 году

(с учетом умерших вне стационара)

 

┌──────────────┬───────────────────────────────────┬─────────────┐

                             2005                    2004    

              ├───────┬───────┬──────────┬────────┼─────┬───────┤

              │Вне    │В        Всего     % от  │Всего│ % от 

              │стацио-│стацио-│          │ общего │     │общего │

              │нара   │наре             │ числа       │ числа │

                                      │умерших │     │умерших│

├──────────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┼─────┼───────┤

│Умерло всего    34-  │ 370-  │ 404      │ 100,0  │ 440 │ 100,0 │

│В том числе:    8,4% │ 91,6% │                             

├──────────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┼─────┼───────┤

│Внематочная      4      15    19         4,7    23 │   5,2 │

│беременность                                             

├──────────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┼─────┼───────┤

│После аборта     7      94  │ 101        25,0    99 │  22,5 │

├──────────────┼───────┼───────┼──────────┼────────┼─────┼───────┤

│Беременные       5      25               7,4    18 │   4,1 │

│до 28 недель                  30                         

├──────────────┼───────┼───────┼──── } 284├────────┼─────┼───────┤

│Беременные      18     236  │ 254        62,9  │ 300 │  68,2 │

│(с 28 недель                                             

│гестации),                                               

│роженицы и                                               

│родильницы                                               

└──────────────┴───────┴───────┴──────────┴────────┴─────┴───────┘

 

Так, если в 2001 году смертность беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц составила 362 сл. - 67,3%, после аборта погибло 149 женщин - 27,7%, после внематочной беременности - 27 сл. - 5,0%, то в 2005 г. смертность беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц составила 284 сл. и в структуре МС по-прежнему занимает первое место - 70,3%, после аборта погибла 101 женщина - 25,0% (второе место в структуре МС), после внематочной беременности - 19 сл. - 4,7% (третье место в структуре МС). Обращает на себя внимание увеличение доли умерших после аборта с 22,5% (99 сл.) в 2004 г. до 25,0% (101 сл.) в 2005 г.

 

Таблица 5

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Основные причины материнской смертности в 2005 году

с учетом умерших вне стационара (абс. числа)

 

 

Внематоч-
ная бере-
менность

После  
прерыва-
ния    
беремен-
ности в
сроке  
до 28  
недель 
(после 
аборта)

Беремен-
ные в  
сроке  
до 28  
недель 

Беремен-
ные в  
сроке  
с 28   
недель,
роженицы
и      
родиль-
ницы   

Итого   
2005 год 

Умерло от всех
причин - ВСЕГО
(абс. числа) 

19   

101  

30  

254  

404

100,0%

в т.ч.:      
- токсикоз   
беременности 

 

6   

 

44  

50

12,4%

- кровотечение

16   

17  

 

61  

94

23,3%

- осложнения 
анестезии    

1   

2  

 

11  

14

3,5%

- септические
осложнения   

1   

39  

 

29  

69

17,1%

- ЭОВ        

 

1  

 

31  

32

7,9%

- ТЭЛА       

 

2  

3  

11  

16

4,0%

- воздуш.    
эмбол        

 

4  

 

2  

6

1,5%

- разрывы    
матки        

 

1  

2  

14  

17

4,2%

- гипер-     
осмолярная   
кома         

 

1  

 

 

1

0,2%

прочие       
акушерские   
причины      

1   

 

 

4  

5

1,2%

- непрямые   
причины      
акушерской   
смерти (ЭГЗ) 

 

28  

25  

47  

100

24,8%

 

Так, в 2005 году:

- от декомпенсации экстрагенитального заболевания (непрямые причины материнской смерти) умерла каждая четвертая женщина (100 сл. из 404 - 24,8%), из них 72 сл. смерти (72,0% от числа всех умерших от ЭГЗ) - в период беременности (все сроки беременности) и после родов, а каждая пятая - 28 сл. из 100 сл. - после прерывания беременности в сроке до 28 недель беременности. В 2004 г. в структуре МС смертность от ЭГЗ составила 95 сл. - 21,6%.

Анализ случаев смерти женщин, погибших от ЭГЗ, свидетельствует, что более чем у половины женщин беременность и роды были противопоказаны, однако тяжесть состояния женщины недооценивалась или вопрос о целесообразности пролонгации беременности не рассматривался.

Обращает на себя внимание увеличение числа случаев МС от социально-значимых ЭГЗ, таких, как туберкулез (Республики Дагестан, Сев. Осетия и Карачаево-Черкесская, Алтайский край, гг. Москва и Санкт-Петербург, Московская, Саратовская обл.). В ряде случаев туберкулез легких развивается на фоне ВИЧ-инфицирования (г. Москва, Ленинградская обл.);

- каждая четвертая женщина умерла от кровотечения - 94 сл. из 404 (23,3%). Из числа умерших от кровотечения 64,9% (61 сл. из 94) погибли от кровотечения в родах и послеродовом периоде, 17 сл. (18,1%) - от кровотечения после аборта (16,8% случаев от числа умерших после аборта), а из числа умерших от внематочной беременности - 16 случаев из 19 (17,0% от числа всех погибших от кровотечения).

Необходимо отметить, что частота кровотечений как причина акушерской смерти снижается значительно медленнее, чем МС от других причин. Так, по данным Минздравсоцразвития России, за последние 10 лет доля умерших от кровотечения БРР осталась практически на прежнем уровне и составила в 2005 г. 24,0% (61 сл. смерти из 254 умерших БРР) против 25,6% в 1996 г. (108 сл. из 421);

- от септических осложнений умерла каждая шестая женщина, относящаяся в категории материнской смертности - 69 сл. из 404 - 17,1% (2004 г. - 81 сл. - 18,4%). Из числа умерших от септических осложнений более чем в половине случаев смерть обусловлена септическим состоянием после аборта (39 сл. из 69 - 56,5%) и в 42% - после родов (29 сл.). Следует подчеркнуть, что в структуре смертности после аборта на долю септических состояний приходится более трети всех случаев смерти (39 сл. из 101 - 38,6%);

- каждая восьмая женщина, относящаяся к категории материнской смертности, умерла от токсикоза беременности (50 сл. - 12,4%), из них 12% (6 сл. из 50) - в сроке до 28 недель беременности (2004 г. - 58 и 6 сл. - 13,2% и 10,3% соответственно).

По данным Росстата, в 2005 г. показатель материнской смертности среди жительниц сельской местности превышает аналогичный показатель среди жительниц городских поселений в 1,4 раза (31,4 против 23,0 на 100000 родившихся живыми).

 

Материнская смертность у юных

(по 17 лет включительно)

 

По данным Росстата, из числа 370 умерших в 2005 г. - 7 случаев материнской смерти (1,9%) - у девушек-подростков в возрасте до 18 лет (т.е. по 17 лет включительно). Трое умерших проживали в городских поселениях, четверо - в сельской местности. Из числа юных умерших в 2005 г. все погибли в срок беременности свыше 28 недель, в родах или послеродовом периоде, из них 2 сл. смерти - от токсикоза беременности (эклампсия - род. Т., 16 лет, и род. А., 17 лет, кесарево сечение) и по 1 сл. - от кровотечения (род. К., 16 лет при внебольничных родах), сепсиса (род. К., 16 лет, кесарево сечение, последующая операция экстирпации матки произведена с опозданием - лишь на 9 сутки после операции КС), акушерской эмболии, ЭГЗ и других причин. Показатель материнской смертности среди девочек-подростков по 17 лет включительно в 2005 г. составил 18,7 на 100000 родившихся живыми у женщин этой возрастной группы (2003 г., 12 сл. - 30,9%).

 

Таблица 6

 

Данные Росстата

 

Структура и причины материнской смертности у юных

(по 17 лет включительно)

 

 

2003 г.

2004 г.

2005 г.

Итого   
2003-2005 гг.

Внематочная беременность 

0  

0  

0  

0     

Аборт                    

2  

1  

0  

3     

Беременные (все сроки    
беременности), роженицы  
и родильницы, в т.ч.:    

10  

6  

7  

23     

- токсикозы беременности 

6  

1  

2  

9     

- кровотечение при берем.
и в родах                

-  

2  

1  

3     

- сепсис                 

-  

-  

1  

1     

- акушерские эмболии     

-  

-  

1  

1     

- непрямые причины (ЭГЗ) 

4  

-  

1  

5     

- другие и остальные     
причины                  

-  

3  

1  

4     

ИТОГО - абсолютное число 
случаев МС               

12  

7  

7  

26     

- показатель на 100000   
родившихся живыми у      
матерей по 17 лет вкл.   

30,9

17,0

18,7

22,1   

 

Т.о., по данным Росстата, суммарно за три последние года (2003-2005 гг.) зарегистрировано 26 случаев материнской смерти у юных (до 18 лет) из числа 1185 случаев МС за этот период, что составляет 2,2% (т.е. из числа умерших каждая сорок пятая - в возрасте до 18 лет). Из числа юных умерших - 3 случая смерти после аборта (во всех случаях - внебольничный неуточненный) и 23 случая смерти беременных, рожениц и родильниц (БРР). Основная причина акушерской смерти (т.е. смерти БРР) - токсикоз беременности - 9 сл. из 23 (39,1%). Т.о., юные беременные являются угрожаемыми по развитию тяжелых форм токсикоза беременности и по материнской смертности от этой причины и нуждаются в родоразрешении в стационарах высокой степени риска. Средний показатель материнской смертности за последние три года в группе юных беременных составил 22,1 на 100000 родившихся живыми у матерей этой возрастной группы.

 

Смертность беременных

(при сроке беременности свыше 28 недель),

рожениц и родильниц

 

Доля умерших беременных (срок беременности 28 недель и выше), рожениц и родильниц составляет более 60% в структуре всех материнских потерь.

 

Таблица 7

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Причины смерти беременных

(с 28 недель беременности),

рожениц и родильниц в 2005 году

(с учетом умерших вне стационара)

 

 

2005 год             

2004 год 

В    
стационаре

Вне   
стационара

Всего  

Всего  

абс.
числа

% 

абс.
числа

% 

абс.
числа

% 

абс.
числа

% 

ВСЕГО умерло, из  
них:              

236 

100,0

18 

100 

254

100,0

300

100,0

Кровотечение      

51 

21,6

10 

55,6

61 

24,0

77

25,7

Токсикозы         
беременности      

43 

18,2

1 

5,6

44 

17,3

52

17,3

Сепсис            

26 

11,0

3 

16,7

29 

11,4

29

9,7

Разрыв матки      

14 

5,9

- 

- 

14 

5,5

17

5,7

Анестезиологические
осложнения        

11 

4,7

- 

- 

11 

4,3

22

7,3

ЭОВ               

31 

13,1

- 

- 

31 

12,2

22

7,3

Воздушная эмболия 

2 

0,8

- 

- 

2 

0,8

- 

- 

ТЭЛА              

11 

4,7

- 

- 

11 

4,3

13

4,3

Прочие акушерские 
причины           

4 

1,7

- 

- 

4 

1,6

9

3,0

ЭГЗ               

43 

18,2

4 

22,2

47 

18,5

59

19,7

 

В 2005 году умерло беременных в сроке свыше 28 недель беременности, рожениц и родильниц 254 женщины, из них каждая четвертая - от кровотечения (24,0% - 61 сл.), почти каждая пятая - от экстрагенитального заболевания (18,5% - 47 сл.), каждая шестая - от токсикоза беременности (17,3% - 44 сл.), каждая девятая - от гнойно-септического послеродового осложнения (29 сл. - 11,4%; 2004 г. - 9,7% - 29 сл.).

Каждая четвертая из числа женщин, погибших от декомпенсации экстрагенитального заболевания, погибли от патологии сердечно-сосудистой системы (12 сл. из 47-25,5%; 2004 г. - 26 сл. из 59 - 47,2%).

Как и в предыдущие годы, выявляемость экстрагенитальной патологии среди беременных в различных территориях варьирует в широких пределах, что требует углубленного анализа в каждой территории.

В целом в акушерских стационарах страны лишь каждые третьи роды являются нормальными (33,7% в 2005 г. против 32,9% в 2004 г. и 31,1% в 2000 г.).

 

Таблица 8

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Некоторые показатели осложнений при родах

в РФ (на 1000 родов)

 

 

2001 

2002

2003 

2004 

2005 г.

Кровотечение в связи с  
предлежанием плаценты   

1,97

1,87

1,81

2,01

1,84

Кровотечение в связи с  
отслойкой плаценты      

9,26

9,50

8,93

9,00

9,21

Кровотечения в последовом
и послеродовом периоде  

20,14

18,76

17,88

16,27

15,68

Нарушения родовой       
деятельности            

130,1

129,7

124,8 

123,1 

122,9 

Затрудненные роды       

91,7

96,5

88,4 

90,5 

89,0 

Разрывы матки           

0,15

0,13

0,16

0,14

0,14

Разрывы промежности     
III-IV ст.              

0,37

0,30

0,29

0,33

0,34

Сепсис                  

1,42

1,84

1,29

1,06

1,31

В т.ч. перитонит после  
операции кесарева сечения
(на 1000 оперированных) 

0,68

0,62

0,59

0,59

0,50

 

За истекшие 5 лет показатель кровотечения в связи с отслойкой плаценты варьирует в незначительных пределах и практически остался на уровне 2001 года. Поскольку зачастую преждевременная отслойка плаценты является следствием чрезмерного применения в родах утеротонических средств, главным акушерам-гинекологам субъектов Российской Федерации при регистрации в отдельных родовспомогательных учреждениях большого числа кровотечений, связанных с этой причиной, рекомендуется провести анализ использования утеротонических средств в них.

Положительным моментом за последние 5 лет является снижение доли кровотечения в последовом и послеродовом периодах на 22,4% (с 20,14 на 1000 родов в 2001 г. до 15,68 в 2005 г. или на 3,6% по сравнению с 2004 г.), нарушения родовой деятельности - на 5,5%, на 20% снизилась частота перитонита после операции кесарева сечения.

Однако, несмотря на расширение показаний и постоянное увеличение доли родоразрешения путем операции кесарева сечения (рост показателя на 18,8% за последние 5 лет) частота разрыва матки в родах остается практически на прежнем уровне (0,14 в 2005 г. против 0,15 в 2001 г. на 1000 родов). По отраслевой форме статистической отчетности N 32 "Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам", в ЛПУ системы Минздравсоцразвития России в 2005 г. зарегистрирован 201 сл. разрыва матки в родах, из них 51 сл. (25,4%) произошел вне стационара. Летальность после этого осложнения родов составила 7,0% (14 сл. из 201), т.е. при возникновении этого осложнения погибает каждая четырнадцатая женщина.

Имеют место разрывы матки с летальным исходом после стимуляции родовой деятельности, а также случаи запоздалой диагностики (род. М, 24 лет, госпитализирована до родов. Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании, в родах - стимуляция окситоцином и энзапростом и пособие по Цовьянову. Через 8 час. 30 мин. после родов при ухудшении состояния и падении АД до 80/50 мм рт. столба назначена консервативная терапия - кофеин в/м, глюкоза и метилэргометрин в/в, еще через час произведено контрольное ручное обследование полости матки - разрыв матки не обнаружен. Оперирована только через 11 часов после родов при констатации терминальной фазы гиповолемического шока, при операции выявлен разрыв матки по ребру с повреждением маточной артерии).

Отмечены случаи несвоевременной диагностики клинически узкого таза при крупном плоде, в том числе с наложением акушерских щипцов (род. Ч., 29 лет, крупный плод - 4.700 гр., выходные акушерские щипцы).

В ряде случаев диагноз разрыва матки устанавливается только при аутопсии (род. С, 44 лет, множественная миома матки, перерыв в родах 18 лет).

Т.о., в территориях необходимо уделять большее внимание этой патологии в родах, регулярно проводить занятия врачей акушерских стационаров по фантомному курсу, своевременной диагностике угрожающего и начавшегося разрыва матки, быть готовым к оказанию экстренной помощи и т.д.

В территориях с высокими показателями кровотечения в родах следует уделить более пристальное внимание бережному ведению родов и профилактике кровотечения в третьем периоде родов.

За истекшие пять лет (в 2005 г. по сравнению с 2001 г.) показатель нарушения родовой деятельности снизился со 130,1 до 122,9 на 1000 родов - на 5,5%, а показатель затрудненных родов - на 2,9% (с 91,7 до 89,0 соответственно).

В РФ в 2005 г. путем операции кесарева сечения была родоразрешена каждая пятая-шестая роженица - 178,6 на 1000 родов, удельный вес родоразрешенных этим путем вырос за последние 5 лет в 1,2 раза (178,6 в 2005 г. против 150,4 в 2001 г. на 1000 родов), в том числе за последний год - на 6,8%.

В 2005 г. показатель экстирпации матки в родах и после них остался на уровне 2004 г. - 1,48 на 1000 родов, хотя абсолютное число операций уменьшилось на 73 случая. Положительным моментом является снижение этого показателя за последние 5 лет почти на 40% - с 2,38 в 2001 г. (3067 сл.) до 1,48 в 2005 г. (2095 сл.).

Учитывая, что операция экстирпации матки в родах проводится в критических случаях (тяжелое осложнение, опасное для жизни) и лишает женщину дальнейшей детородной функции, необходимо эти случаи, как и случаи материнской смерти, разбирать на заседаниях комиссии по родовспоможению (клинико-экспертные комиссии и т.д.) органов управления здравоохранением субъектов РФ.

В 2005 году летальность после операции экстирпации матки в родах и после них составила 2,00 на 100 оперированных, что превышает летальность после операции кесарева сечения в 66,7 раз - 0,03 на 100 оперированных (2004 г. - в 60 раз - 2,40 и 0,04 соответственно).

Не снижается число родильниц, умерших от гнойно-септических послеродовых осложнений (по 29 сл. в 2004 и в 2005 гг.), а доля их в структуре умерших БРР увеличилась за истекший год с 9,7% в 2004 г. до 11,4% в 2005 г., в связи с чем остается актуальным вопрос их профилактики и своевременной диагностики, а также выполнения приказа Минздрава России от 26.11.1997 N 345 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах" в части обязательного проведения послеродового патронажа на дому и его эффективности. Ключевая роль в послеродовом патронаже должна быть возложена на акушерок.

В то же время, остается актуальным вопрос полноты учета и регистрации родового сепсиса и разлитых послеродовых инфекций в акушерских стационарах по отраслевой статистической отчетности - ф. N 32 (РФ - 1,31 в 2005 г. и 1,53 в 2004 г. на 1000 родов), что затрудняет анализ эпидемиологической ситуации в этих учреждениях.

 

Умершие беременными в сроке до 28 недель гестации.

 

Таблица 9

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Причины смерти беременных в сроки до 28 недель

гестации (абс. числа), 2005 год

 

 

В    
стационаре

Вне   
стационара

Всего 
2004 год

Всего 
2004 год

Всего: - абс. число    

25   

5    

30  

18  

- доля (%) от общего   
числа умерших          

 

 

7,4% 

4,1% 

в т.ч.: - ЭГЗ          

22   

3    

25  

 

- ТЭЛА                 

3   

 

3  

 

- Разрыв матки по рубцу

 

2    

2  

 

 

Доля умерших беременными при сроке гестации до 28 недель беременности в 2005 г. составила 7,4% от числа случаев МС (30 сл. из 404) против 2,6% - 13 сл. в 2003 году и 4,3% - 18 сл. в 2004 году. От экстрагенитальных заболеваний умерло 25 женщин, 3 - от ТЭЛА, развившейся на фоне заболеваний венозной системы и 2 беременные умерли на дому от разрыва матки по рубцу.

Обращает на себя внимание увеличение в 2005 г. случаев смерти беременных в сроке до 28 недель беременности от социально-значимых заболеваний - 3 сл. смерти от туберкулеза (Красноярский край, Республики Дагестан и Северная Осетия (Алания)), 2 случая смерти ВИЧ-инфицированных женщин (ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа) - г. Москва и Ленинградская обл. Кроме того, имели место по 2 сл. смерти от гнойного пиелонефрита и от эпилептического статуса.

Таким образом, общее число умерших беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц в 2005 году составило 284 cл. - 70,3% от общего числа умерших (30 сл. в сроке до 28 недель беременности и 254 - в сроке свыше 28 недель, рожениц и родильниц), из них 23 cл. вне стационара и 261 сл. - в стационаре (2004 г., 318 сл. - 72,3%).

 

Материнская смертность после прерывания беременности

в сроке до 28 недель (далее - после аборта) с

учетом умерших вне стационара

 

По данным Минздравсоцразвития России, за последние 5 лет абсолютное число умерших после аборта сократилось на треть случаев - со 149 сл. в 2001 году до 101 сл. в 2005 году (на 48 сл. - 32,2%).

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Материнская смертность после аборта в России

(абсолютные числа)

 

Рисунок не приводится.

 

Несмотря на значительное снижение абсолютного числа умерших после аборта, доля умерших после аборта в структуре МС остается высокой и выросла с 22,5% (99 сл.) в 2004 г. до 25,0% (101 сл.) в 2005 г. (2001 г. - 27,7%). Т.о., в 2005 г. в России после аборта умерла каждая четвертая женщина, относящаяся к категории материнской смертности.

Однако в ряде субъектов РФ из года в год ситуация с материнской смертностью после аборта остается крайне неблагоприятной. Так, в 2005 г. в Свердловской обл. после аборта погибли 8 женщин из 14 - 57,1%, из них 2 случая смерти после криминального и 3 сл. - после внебольничного неуточненного аборта (2004 г. - 8 сл. из 15, из них 5 сл. - после внебольничного неуточненного аборта), в Красноярском крае - 5 сл. из 11, из них 1 случай смерти после криминального и 3 сл. - после внебольничного неуточненного аборта (2004 г. - 8 сл. из 13 - 61,5%, (из них по 1 сл. от криминального и неуточненного внебольничного аборта), в Кемеровской обл.- 9 сл. из 19, из них 4 случая смерти после криминального и 1 сл. - после внебольничного неуточненного аборта). В этих территориях необходимо тщательно проанализировать ситуацию по поводу абортов и их профилактики, этапность и качество оказания медицинской помощи при производстве абортов, особенно осложнившихся септическим процессом.

В 41 субъекте РФ (из них 8 автономных округов) в 2005 г. смертность после абортов не зарегистрирована вообще (2001 г. - 33 субъекта РФ, 2004 г. - 42).

 

Таблица 10

 

Данные Минздравсоцразвития Россия

 

Смертность после прерывания беременности в

сроке до 28 недель (после абортов) в структуре

материнской смертности по федеральным округам

Российской Федерации в 2004-2005 годах

 

 

2004 г.      

2005 г.      

2004 г.

2005 г.

Мате-
рин- 
ская 
смерт-
ность,
всего
(абс.
число)

Из них умерло
после абортов

Мате-
рин- 
ская 
смерт-
ность,
всего
(абс.
число)

Из них умерло
после абортов

Показатель  
материнской 
смертности  
после абортов
на 100000  
родившихся  
живыми    

абс.
число

% от 
числа
всех 
умерших

абс.
число

% от 
числа
всех 
умерших

РФ      

440 

99 

22,5 

404 

101

25,0 

6,6 

6,9  

ЦФО     

100 

18 

18,0 

92 

19 

20,6 

5,3 

5,7  

Сев.-Зап.
ФО      

34 

7 

20,6 

27 

7 

25,9 

5,3 

5,5  

Южный ФО

90 

11 

12,2 

67 

11 

16,4 

4,1 

4,2  

Привол. 
ФО      

80 

21 

26,2 

71 

16 

23,9 

6,7 

5,3  

Урал. ФО

41 

15 

36,6 

38 

14 

36,8 

10,7

10,3 

Сибир. ФО

68 

24 

35,3 

83 

29 

34,9 

10,4

12,9 

Д-В. ФО 

27 

3 

11,1 

26 

5 

19,2 

3,8 

6,6  

 

По федеральным округам доля умерших после аборта в 2005 г. колебалась от 16,4% в Южном ФО до 36,8% в Уральском ФО (2004 г. - от 11,1% в Дальневосточном ФО до 36,6% в Уральском ФО).

В 2005 г. показатель МС после аборта вырос в целом по РФ на 4,5% (с 6,6 в 2004 г. до 6,9 в 2005 г. на 100000 родившихся живыми), а также в пяти ФО, в т.ч. в Дальневосточном ФО - на 73,7% и в Сибирском ФО - на 24%.

Общая летальность после абортов в 2005 г. несколько выросла по сравнению с 2004 г. и составила 0,0068 (2004 г. - 0,0062)

 

Таблица 11

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Умершие после аборта в РФ, 2004-2005 гг.

по сроку беременности

 

 

2005 год            

2004 г. 

В    
стационаре

Вне   
стационара

Всего  

Всего  

абс.
числа

% 

абс.
числа

% 

ВСЕГО            

94-93,1%

7-6,9% 

101

100,0

99

100,0

До 12 недель     
(в т.ч. в ранние 
сроки)           

15   

-    

15

14,8

10

10,1

С 12 до 18 недель

24   

3    

27

26,8

24

24,2

С 18 до 22 недель

21   

3    

24

23,8

30

30,3

С 22 до 28 недель

34   

1    

35

34,6

31

31,3

Срок не уточнен  

-    

-    

- 

- 

4

4,0

 

Как и в прежние годы, каждая третья умершая после аборта погибла при прерывании беременности в сроке с 22 до 28 недель (т.е. по 27 недель беременности включительно) - 35 сл. из 101 - 34,6% (2004 г. - 31,3%). Летальность после абортов в эти сроки превышает общую летальность после абортов почти в 25 раз (в 23,4 раза - 0,164 и 0,007 соответственно) (2004 г. - в 22,5 раза - 0,180 и 0,008 соответственно).

 

Таблица 12

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Умершие после аборта в РФ по структуре абортов,

2005-2004 гг.

 

 

2005 год            

2004 г. 

В    
стационаре

Вне  
стационара

Всего  

Всего  

абс.
числа

% 

абс.
числа

% 

ВСЕГО, в том     
числе:           

94   

7    

101

100,0

99 

100,0

самопроизвольные 

20   

-    

20

19,8

17 

17,2

Медицинские      
легальные        
(артифиц)        

5   

-    

5

5,0

2 

2,0

Медицинские по   
медицинским      
показаниям       

35   

-    

35

34,6

30 

30,3

Медицин. по      
социальным       
показаниям       

-    

-    

- 

- 

- 

- 

Криминальные     

13   

4    

17

16,8

22 

22,2

Неуточненные     

21   

3    

24

23,8

28 

28,3

 

В каждом шестом случае смерти после аборта в 2005 г. имело место криминальное вмешательство - 17 сл. из 101 - 16,8% (2004 г. - каждый пятый случай), в каждом пятом случае причина аборта не уточнена - неуточненный аборт - 24 сл. - 23,8% (2004 г. - каждый третий-четвертый случай - 28,3%). Таким образом, как и прежде, более 40,0% всех случаев материнской смерти после аборта (41 сл. из 101) приходится на криминальные и неуточненные аборты.

Более трети случаев МС после аборта приходится на прерывание беременности по медицинским показаниям (35 сл. - 34,6%), из них в трети случаев (8 сл.) беременность прервана в сроки, пограничные с родами (26-27 недель беременности), из них в 7 сл. - путем малого кесарева сечения. Из числа абортов по медицинским показаниям более половины беременностей (20 из 35) прерваны путем операции малого кесарева сечения.

В 2005 г. летальность после прерывания беременности по медицинским показаниям (35 сл. смерти из 42703 абортов по медицинским показаниям) - 0,082% превышает общую летальность после абортов - 0,007% почти в 12 раз (в 2004 г. - более чем в 10 раз - 0,063% и 0,006% соответственно), а после криминальных абортов - более чем в 150 раз - 1,15% (17 сл. смерти из 1477 криминальных абортов) против 0,007% (2004 г. - почти в 250 раз - 1,49% против 0,006% соответственно).

 

Таблица 13

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Материнская смертность после аборта по причинам

смерти в 2004-2005 гг.

 

 

В    
стационаре

Вне  
стационара

Всего  
2005 год 

Всего  
2004 год 

абс.
числа

% 

абс.
числа

% 

ВСЕГО            

 

 

101

100,0

99 

100,0

Токсикозы        
беременности     


6   


-    


6


5,9


6 


6,1

Кровотечение     

15   

2    

17

16,8

15 

15,2

Осложнения       
анестезии        

2   

-    

2

2,0

1 

1,0

Сепсис           

36   

3    

39

38,6

53 

53,5

Разрыв матки     

1   

-    

1

1,0

- 

- 

Экстрагенит      
забол-я (ЭГЗ)    

28   

-    

28

27,7

19 

19,2

ТЭЛА             

2   

-    

2

2,0

4 

4,0

ЭОВ              

1   

-    

1

1,0

1 

1,0

Воздушная эмболия

2   

2    

4

4,0

- 

- 

Гиперосмолярная  
кома             

1   

-    

1

1,0

- 

- 

 

По-прежнему основной причиной смерти после абортов в 2005 г. являются септические осложнения - почти 40% (39 сл. из 101) всех случаев смерти после аборта (53,5% в 2004 г., 55,0% в 2001 г.).

Каждая четвертая умершая после аборта погибает от декомпенсации экстрагенитального заболевания - 28 сл. из 101 - 27,7% (2004 г. - каждая пятая умершая - 19,2%), каждая шестая (16,8%) - от кровотечения (2004 г. - 15,2%). Таким образом, подавляющее число умерших после абортов (84 сл. из 101 - 83,2%) погибает от этих трех причин - септических осложнений, ЭГЗ и кровотечения.

Женщины, у которых в результате криминального или внебольничного аборта возникли септические осложнения, должны госпитализироваться в высококвалифицированные стационары, имеющие реанимационные отделения, так как на благоприятный исход можно рассчитывать только в случае применения эфферентных методов лечения и проведения интенсивной и реанимационной помощи. Однако, по оперативным сведениям, только около 20% женщин с септическим осложнением после абортов госпитализируются в эти отделения. В территориях с высокой долей умерших от септических осложнений после аборта следует обратить особое внимание на этапность госпитализации пациенток с этим осложнением и качество оказания им медицинской помощи.

По-прежнему имеют место случаи смерти от гиперосмолярной комы, что указывает на необходимость внедрения более щадящих методов прерывания беременности и строгом учете показаний и противопоказаний к его применению (бер. П., 22 лет, прерывание беременности в 20 нед. по медицинским показаниям - артериальная гипертензия 2 ст., риск 3. Беременность прервана методом амниоцентеза с последующим введением в полость матки гипертонического раствора).

 

Материнская смертность при внематочной беременности

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Материнская смертность при внематочной беременности в РФ

 

Рисунок не приводится.

 

Абсолютное число умерших после внематочной беременности и их доля в структуре материнской смертности в последние годы нестабильны. В 2005 г. доля их составила 4,7% - 19 сл., из них 4 сл. - вне стационара (2004 г. - 5,2% - 23 сл.). Как и прежде, подавляющее число умерших погибло от кровотечения (16 сл. из 19) и по одному случаю от анестезиологических осложнений (ранение подключичной вены), сепсиса и осложнений, возникших при реинфузии крови.

По данным отраслевой отчетности (ф. N 30), остается стабильно высокой доля пациенток, поступивших в стационар по поводу внематочной беременности позже 24 часов от начала заболевания - 28,2% в 2005 г. и 29,3% в 2004 г. против 26,6% в 2001 году. Летальность после внематочной беременности снизилась с 0,036% в 2004 г. до 0,028% в 2005 г., однако, как и в прежние годы, в группе пациенток, поступивших позже 24 часов от начала заболевания, летальность выше в 1,4 раза (0,038 и 0,028 соответственно) (2004 г. - 0,065 и 0,036 соответственно), что по-прежнему требует усиления внимания к вопросам диагностики, госпитализации и организации экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях (б-ная Р., 40 лет, поступила в ЦРБ в ночное время, где находилась до смерти в течение 5 час 50 мин., дежурный по ЦРБ врач-терапевт не вызвал врача-акушера-гинеколога, диагноз установлен на аутопсии).

 

Материнская смерть от анестезиолого-реанимационных осложнений

 

Таблица 14

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Причины МС от анестезиолого-реанимационных

осложнений в 2004-2005 гг. (абс. числа)

 

 

Всего
2005 г.

в том числе        

Всего
2004 г.

бере-
менные
до 28
недель
бере-
мен- 
ности

Внема-
точная
берем.

после
аборта

Беремен-
ные с 28
недель 
беремен-
ности, 
роженицы
и ро-  
дильницы

Аспирационный    
синдром          

4  

-  

 

 

4   

6  

Неоднократные    
попытки интубации

1  

 

 

 

1   

6  

Другие осложнения
интубации        

3  

 

 

1  

2   

2  

Эпи(пери)дуральная
анестезия        

2  

 

 

 

2   

2  

Реакция на       
анестетики,      
недостаточная    
(или пере-)      
дозировка их     

3  

 

 

1  

2   

2  

Осложнен.        
катетеризации    
подключичных вен 

1  

 

1  

 

 

6  

Прочие причины   

-  

 

 

 

 

1  

Итого:           
- абс. число     

14  

0  

1  

2  

11  

25  

- % от числа     
умерших в        
стационаре       



3,8%

 

 

 

 



6,2%

 

Число женщин, погибших в стационаре от анестезиолого-реанимационных осложнений, снизилось по сравнению с 2004 г. на 11 случаев - с 25 сл. в 2004 г. до 14 в 2005 г.

Более чем в половине случаев - 8 из 14 - это осложнения интубации, еще в 2-х сл. - спинномозговой анестезии. Все 11 сл. смерти женщин в сроках свыше 28 недель беременности имели место при родоразрешении путем кесарева сечения. В ряде случаев имели место неправильный выбор метода обезболивания (два случая смерти от спинномозговой анестезии, выбранной как метод обезболивания при кесаревом сечении по поводу тяжелого токсикоза и эклампсии, в двух случаях - неудачная попытка спинномозговой анестезии с последующим переходом на интубационный наркоз).

Всего от анестезиолого-реанимационного пособия погибла каждая двадцать пятая женщина, умершая в стационаре (14 сл. из 370 - 3,8%).

 

Материнская смерть вне стационара

 

Доля умерших вне стационара остается практически на прежнем уровне, что должно постоянно находиться в поле зрения организаторов здравоохранения и практикующих врачей. В 2005 году, как и в предыдущие годы, вне стационара умерла каждая двенадцатая, относящаяся в категории МС - 34 сл. из 404 сл. - 8,4% (2004 г. - 37 сл. - 8,4%; 2000 год - 49 сл. - 8,6%).

 

Таблица 15

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Структура материнской смерти вне стационара

(абс. числа), РФ

 

┌────────────────────────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┐

                        │2001 г.│2002 г.│2003 г.│2004 г.│2005 г.│

├────────────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤

│Внематочная беременность│   6      7      7      2      4  

├────────────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤

│После аборта               6      4     14      9      7  

├────────────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤

│Беременные до 28 недель │   8     10      1      3      5  

├────────────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤

│Бер. с 28 нед. гестации,│  23     23     16     23     18  

│рожен. и родильн.                                         

├────────────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤

│Итого                                                     

│- абс. число              43     44     38     37     34  

│- % от числа всех          8,0 │   8,4 │   7,7 │   8,4 │   8,4 │

│умерших                                                   

└────────────────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┘

 

Более половины всех случаев материнской смерти на дому - это смерть беременных в сроке свыше 28 недель беременности, рожениц и родильниц - 18 сл. из 34 (52,9%).

 

Таблица 16

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Причины материнской смерти вне стационара

в 2004 году (абс. числа)

 

 

Внема-
точная
бере- 
мен-  
ность 

После
аборта

Бере-
менные
до 28
недель
геста-
ции  

Беремен-
ные с 28
недель 
геста- 
ции, ро-
женицы и
родиль-
ницы   

Итого   

абс.
число

%  

Токсикозы беремен.

 

 

 

1  

1-   
эклам.

2,9%

Кровотечение      

4  

2  

 

10  

16 

47,1%

Сепсис            

 

3  

 

3  

6 

17,6%

Воздушная эмболия 

 

2  

 

 

2 

5,9%

Разрыв матки      

 

 

2-по 
рубцу

 

2 

5,9%

ЭГЗ (непрямые прич.
акушерской смерти)

 

 


3  


4  


7 


20,6%

ВСЕГО             

4  

7  

5  

18  

34 

100,0%

 

Каждая вторая, умершая вне стационара, погибла от кровотечения - 18 сл., (в том числе 10 сл. - при родах на дому), еще каждая пятая - от декомпенсации экстрагенитального заболевания и от септического процесса. Т.о., от вышеперечисленных трех причин в 2005 г. погибли более 85% из числа всех умерших вне стационара.

Из 6 умерших вне стационара от септических состояний - по 3 случая смерти после аборта (2-криминальный, 1-внебольничный неуточненный аборт) и 3 случая смерти при домашних родах (роды и смерть на дому), в том числе 1-криминальные роды.

Своевременные диагностика и госпитализация при осложнениях беременности и декомпенсации соматических заболеваний, обеспечение доступности первичной медицинской помощи, особенно жительницам сельской местности, а также уменьшение числа криминальных вмешательств - основные пути снижения случаев материнской смерти вне стационара.

 

Материнская смертность среди

ВИЧ-инфицированных женщин

 

В 2005 г. из числа 404 умерших, относящихся к категории материнской смертности, было 11 ВИЧ-инфицированных женщин (из них в 2-х случаях - в стадии СПИДа), что составило 2,7% от числа всех умерших (4 сл. - 0,8% в 2003 г.); показатель МС составил 166,6 на 100000 родившихся живыми у ВИЧ-инфицированных матерей (родилось живыми 6604 ребенка), что в 6 раз превышает показатель материнской смертности в общей популяции - 27,7 (в 2003 г. превышение аналогичного показателя в 2 раза - 69,6 и 31,9 соответственно). Случаи МС среди ВИЧ-инфицированных отмечены в 9 субъектах РФ. В 9 случаях из 11 беременность не превышала срока 28 недель, в 2-х случаях - закончилась родами (1-преждевременные, 1-своевременные). В трех случаях смерти беременность сочеталась с туберкулезом легких, женщины умерли в туберкулезной больнице (диспансере).

Высокие показатели материнской и перинатальной смертности (в акушерских стационарах 24,26%о в 2003 г. и 13,21%о в 2005 г. против 10,33 и 9,32%о в общей популяции соответственно) в группе ВИЧ-инфицированных беременных и их новорожденных указывают на необходимость более взвешенного подхода как со стороны беременных, так и со стороны врачей акушеров-гинекологов и инфекционистов при решении вопроса о возможности пролонгирования беременности у этой категории женщин. Этот вопрос должен решаться консилиумом врачей акушера-гинеколога и инфекциониста с учетом длительности ВИЧ-инфицирования и иммунного статуса беременной, сопутствующих заболеваний, общего состояния и акушерско-гинекологического анамнеза и т.д., однако решение о пролонгировании беременности принимает женщина (статья 36 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).

 

Недоучет случаев материнской смерти

 

По-прежнему в ряде территорий не уделяется должного внимания полноте учета случаев МС.

В 2005 г. лишь в 32 из 89 субъектов Российской Федерации данные органов управления здравоохранением о случаях материнской смерти соответствуют данным областных (краевых, республиканских) статистических управлений (2004 г. - в 53 из 89).

 

Таблица 17

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Сравнительные данные о материнской смертности

Минздравсоцразвития России и Росстата

 

Годы

Абсолютные числа      

Показатель на 100000   
родившихся живыми    

МЗСР РФ

Росстат

Разница   
(недоучет) 

МЗСР РФ

Росстат

Разница в
единицах 
показателя

Абс. ч.

%  

2000

572 

503 

-69 

-12,1

45,2 

39,7 

-5,5   

2001

538 

479 

-59 

-11,0

41,0 

36,5 

-4,5   

2002

529 

469 

-60 

-11,4

37,9 

33,6 

-4,3   

2003

493 

463 

-30 

-6,1

34,0 

31,9 

-2,1   

2004

440 

352 

-88 

-20,0

29,3 

23,4 

-5,9   

2005

404 

370 

-34 

-8,4

27,7 

25,4 

-2,2   

 

Ежегодно отмечалась разница в случаях материнской смерти между данными Росстата и Минздравсоцразвития России, но эта разница в данных постоянно уменьшалась (с 12,1% в 2000 г. до 6,1% в 2003 г). Однако в 2004 г. отмечен резкий подъем недоучета - он составил 88 сл. - 20,0% от числа умерших (в органах государственной статистики была не учтена каждая пятая, относящаяся к категории материнской смертности). В 2005 г. ситуация по недоучету случаев МС несколько улучшилась - разница в данных Минздравсоцразвития и Росстата составила 34 случая МС - 8,4%.

В 2005 г. случаи недоучета МС имели место в 28 субъектах РФ, а в 14 территориях число умерших по данным Росстата превышало число умерших по данным Минздравсоцразвития России за счет умерших в ЛПУ других ведомств - ОАО РЖД, ФМБА России и др. (2004 г. - 30 и 5 соответственно).

По субъектам РФ наибольшее число случаев недоучета имело место в следующих территориях:

- в Чеченской Республике по данным Росстата зарегистрирован всего 1 случай материнской смерти, в то время как по данным Минздравсоцразвития РФ - 11 (недоучет составил 10 сл.), (в 2004 г. зарегистрировано 2 сл. из 19 - недоучет 17 сл.),

- в Республике Дагестан - зарегистрировано 8 сл. из 16 (- 8 сл.),

- в Томской области - зарегистрировано 7 сл. из 10 (-3 сл.),

- в Ставропольском крае - зарегистрировано 7 сл. из 10 (-3 сл.).

 

Таблица 18

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Недоучет материнской смертности.

Разница данных Минздравсоцразвития России и Росстата

по федеральным округам в 2005 году

 

Федеральный
округ   

Минздравсоцраз-
вития России   

Росстат    

Недоучет   

абс.
число

показатель
на 100000
родившихся
живыми 

абс.
число

показатель
на 100000
родившихся
живыми 

абс.
число

% от     
числа    
умерших в
округе по
данным   
Минздрав-
соцразви-
тия России

Центр. ФО   

92

27,8  

79

23,9  

-13

-14,1% 

Сев.-Зап. ФО

27

21,3  

26

20,5  

-1

-3,7% 

Южный ФО    

67

25,5  

47

17,9  

-20

-29,8% 

Привол. ФО  

71

23,6  

69

22,9  

-2

-2,8% 

Уральский ФО

38

27,9  

42

30,9  

+4

-10,5% 

Сибирский ФО

83

37,0  

79

35,2  

-4

-4,8% 

Дал.-Вост. ФО

26

34,4  

28

37,0  

+2

+7,7% 

Итого по РФ 

404

27,7  

370

25,4  

-34

-8,4% 

 

По федеральным округам в 2005 г. наибольшее число случаев недоучета имело место в Южном ФО - 20 сл., что составило почти 60% от всех случаев недоучета МС в целом по РФ (34 сл.) и 30% от числа умерших в округе (67 сл.). В Центральном ФО недоучтено 13 сл. из 92 умерших в округе. В двух ФО - Уральском и Дальневосточном - число умерших по данным Росстата превышает число умерших по данным Минздравсоцразвития России за счет умерших в других ведомствах.

Разницу в случаях материнской смерти между данными Минздравсоцразвития России и Росстатом можно, как и прежде, объяснить ошибками врачей при кодировании основной причины смерти.

Это особенно актуально в связи с тем, что число врачебных свидетельств о случаях материнской смерти, выданных врачами-патологоанатомами, невысоко - по-прежнему составляет 80,3% (в 2004 г. - 79,3%) и, следовательно, в 20% случаях МС свидетельство о смерти выдавалось врачами-лечебниками. В территориях, где патологоанатомическая служба недостаточно развита, врачебное свидетельство о смерти в 100% случаев выдается лечащими врачами учреждения здравоохранения.

Следует отметить, что имеет место расхождение не только в абсолютных числах, но и в структуре и в причинах материнской смертности.

 

Таблица 19

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Сравнительный анализ структуры случаев материнской

смерти и причин смерти беременных (все сроки гестации),

рожениц и родильниц по данным Минздравсоцразвития

России и Росстата в 2005 гг. (абсолютные числа)

 

┌────────────────┬─────────────┬──────┬──────────┬───────┬───────┐

                │ Внематочная │После │Беременные│Всего в│Всего в│

                │беременность │аборта│(все сроки│2005 г.│2004 г.│

                                   │гестации),│             

                                   │роженицы и│             

                                   │родильницы│             

├────────────────┼─────────────┼──────┼──────────┼───────┼───────┤

│Минздравсоц-         19      │ 101     284      404    440 

│развития России │                                          

├────────────────┼─────────────┼──────┼──────────┼───────┼───────┤

│Росстат              21        62     287      370    352 

├────────────────┼─────────────┼──────┼──────────┼───────┼───────┤

│Разница                                                   

│(недоучет)                                                

│- в абс. ч.          +2      │ -39      +3      -34        

│- % от недоучета│     +5,9%   │-114,8│   8,8%   │100,0% │  -88 

└────────────────┴─────────────┴──────┴──────────┴───────┴───────┘

 

Расхождение в причинах материнской смерти в ряде случаев можно объяснить тем, что основная причина материнской смерти в Росстате классифицируется по свидетельству о смерти, выданному непосредственно после аутопсии (если оно вообще проводилось) и, в ряде случаев, носит предварительный характер. Зачастую же для окончательного установления основной причины смерти необходимо провести дополнительные исследования (гистологическое и иное исследование органов и тканей), а также учесть заключение клинико-экспертной комиссии (комиссии по родовспоможению и др.). Т.о., основная причина МС, указанная в пояснительной записке, более достоверна и носит окончательный характер.

Существенные различия по причинам смерти отмечены по послеродовому сепсису (29 случаев по данным Минздравсоцразвития России против 14 сл. по данным Росстата) и осложнениям анестезии (22 и 12 соответственно).

Однако ежегодно наибольший недоучет случаев материнской смертности отмечается за счет умерших после аборта. Так, в 2001 году из 59 недоучтенных случаев МС - 48 сл. смерти после аборта (80%), в 2000 году - 31 сл. из 69 (45%), в 2004 г. - 36 сл. из 88 (40%), в 2005 г. - 39 из 34 (114%) соответственно.

 

Сравнительные данные о причинах материнской смерти

Минздравсоцразвития России и Росстата в 2005 г.

 

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

                                                                                  

      120┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │

                    ┌─┐                                                         │ │

      100│           │2│                                                         │ │

                    │ │                                                         │ │

       80│           │ │                                                         │ │

                    │ │                                                     ┌─┐ │ │

                    │ │   ┌─┐                                               │2│ │ │

                  ┌─┤ │   │1│                                     ┌─┐       │ │ │ │

                  │1│ │   │ ├─┐                                   │1│       │ │ │ │

       60│         │ │ │   │ │2│                                   │ │       │ │ │ │

                  │ │ │   │ │ │                                   │ │     ┌─┤ │ │ │

                  │ │ │   │ │ │                                   │ │     │1│ │ │ │

                  │ │ │   │ │ │   ┌─┐                       ┌─┐   │ │     │ │ │ │ │

                  │ │ │   │ │ │   │1├─┐                     │2│   │ │     │ │ │ │ │

       40│         │ │ │   │ │ │   │ │2│                     │ │   │ │     │ │ │ │ │

                  │ │ │   │ │ │   │ │ │                   ┌─┤ │   │ │     │ │ │ │ │

                  │ │ │   │ │ │   │ │ │                   │1│ │   │ │     │ │ │ │ │

                  │ │ │   │ │ │   │ │ │     ┌─┐           │ │ │   │ │     │ │ │ │ │

         │ ┌─┐     │ │ │   │ │ │   │ │ │     │2│           │ │ │   │ │     │ │ │ │ │

       20│ │1│     │ │ │   │ │ │   │ │ │     │ │           │ │ │   │ ├─┐   │ │ │ │ │

         │ │ ├─┐   │ │ │   │ │ │   │ │ │     │ │           │ │ │   │ │2│   │ │ │ │ │

         │ │ │2│   │ │ │   │ │ │   │ │ │     │ │           │ │ │   │ │ │   │ │ │ │ │

         │ │ │ │   │ │ │   │ │ │   │ │ │   ┌─┤ │           │ │ │   │ │ │   │ │ │ │ │

         │ │ │ │   │ │ │   │ │ │   │ │ │   │1│ │     ┌─┐   │ │ │   │ │ │   │ │ │ │ │

         │ │ │ │   │ │ │   │ │ │   │ │ │   │ │ │   ┌─┤2│   │ │ │   │ │ │   │ │ │ │ │

         │ │ │ │   │ │ │   │ │ │   │ │ │   │ │ │   │1│ │   │ │ │   │ │ │   │ │ │ │ │

        0├─┴─┴─┴─┬─┴─┴─┴─┬─┴─┴─┴─┬─┴─┴─┴─┬─┴─┴─┴─┬─┴─┴─┴─┬─┴─┴─┴─┬─┴─┴─┴─┬─┴─┴─┴─┤ │

         │ в н.  │аборты │ кров. │ токс. │сепсис │ осл.    ак.  │др. ак.│  ЭГЗ  │ │

         │ бер.         │бер. и │ бер.         │анест. │эмболии│причины│       │ │

                       │ род.                                            │ │

├─────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤ │

│1 Росстат│  21      62    63     47     14      9     35     62     57   │ │

├─────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤ │

│2 МЗ и СР│  19     101    61     44     29     11     47     20     72   │ │

  РФ                                                                    │ │

└─────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴─┘

 

Существенные различия по причинам смерти отмечены по послеродовому сепсису (29 случая по данным Минздравсоцразвития России против 14 сл. по данным Росстата) и осложнениям анестезии (22 и 12 соответственно).

Однако ежегодно наибольший недоучет случаев материнской смертности отмечается за счет умерших после аборта. Так, в 2001 году из 59 недоучтенных случаев МС - 48 сл. смерти после аборта (80%), в 2000 году - 31 сл. из 69 (45%), в 2004 г. - 36 сл. из 88 (40%), в 2005 г. - 39 из 34 (114%) соответственно.

 

Т.о., анализ материнской смертности, проведенный по пояснительным запискам главных акушеров-гинекологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (данные отраслевой статистики и отраслевой отчетности), является наиболее полным и достоверным, так как включает информацию о всех случаях материнской смерти, имевших место в ЛПУ и территории обслуживания системы Минздравсоцразвития РФ, а также структуре и причинах МС.

Для более полного соответствия отраслевой и государственной статистики материнской смертности необходима постоянная совместная работа и четкое взаимодействие территориальных органов управления здравоохранением и органов государственной статистики на местах.

Минздравсоцразвития России в целях обеспечения мониторинга материнской смертности в стране, повышения эффективности и качества мероприятий по ее снижению утвержден приказ от 23.06.2006 N 500 "О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации" (далее - Приказ). Показатель материнской смертности в Российской Федерации с 1989 г. рассчитывается в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Приказ Минздрава СССР от 24.10.1989 N 584 "О переходе на расчеты показателя материнской смертности в соответствии с определениями ВОЗ"). При этом данный показатель позволяет оценить все материнские потери - от внематочной беременности, после абортов, в период беременности, родов, в послеродовом периоде, а также в течение 42 дней после окончания беременности.

Приказом утверждена учетная форма N 003-МС "Карта донесения о случае материнской смерти" (далее - Карта), которая заполняется главным акушером-гинекологом субъекта Российской Федерации при каждом случае материнской смерти, наступившей в период беременности независимо от ее продолжительности и локализации и в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины, независимо от места смерти (в стационаре или вне его) и от ведомственной принадлежности ЛПУ, где произошла смерть.

Приказом утверждена также Инструкция по заполнению учетной формы N 003-МС "Карта донесения о случае материнской смерти" (приложение N 2 к Приказу) с перечнем первичной медицинской документации, используемой при заполнении Карты. При заполнении Карты учитываются паспортные данные, семейное положение и жилищные условия, профессиональные вредности, особенности течения и исходы данной и предыдущих беременностей, родов и послеродового периода, наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, факторов риска данной беременности. Сведения о ЛПУ, где завершилась беременность и наступила смерть, основная и непосредственная причина смерти.

Чрезвычайно важной составляющей Карты является экспертная оценка качества медицинской помощи, оказанной умершей женщине, анализ ошибок, допущенных при ее ведении в амбулаторных условиях и стационаре, недостатков анестезиолого-реанимационной помощи, и факторов, которые могли бы предотвратить летальный исход.

Реализация приказа Минздравсоцразвития России от 23.06.2006 N 500 "О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации" позволит проводить углубленный и достоверный анализ состояния материнской смертности в регионах (учреждениях) и в целом в Российской Федерации с последующей разработкой системы мер на федеральном и региональном уровнях по снижению материнских потерь и осуществления организационных мероприятий по ее предупреждению, в том числе с учетом особенности региона.

 

Таблица 20

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Некоторые показатели акушерской службы

 

┌────────────────────────────────┬──────────┬──────────┬─────────┐

                                   2003      2004     2005  

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│Принято родов в стационарах     │ 1427353  │ 1451133  │ 1412740 │

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│Нормальные роды (%)                32,0      32,9     33,7  

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│Доля коек патологии беремен. в    43,1%     44,7%     45,4% 

│структуре акушерских коек                                   

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│Осложнения при родах                                        

│(на 1000 родов), в т.ч.:                                    

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

  Разрыв матки в родах             0,16      0,14     0,14  

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

  Затрудненные роды                88,4      90,5     89,0  

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

  нарушения родовой деятельности│  124,8    123,1     122,9 

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

  пре- и эклампсии                 41,4      36,7     38,1  

  кровотечение в связи с           8,93      9,00     9,21  

  преждеврем. отслойкой плаценты│                            

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

  кровотечение в связи с           1,81      2,01     1,84  

  предлежанием плаценты                                     

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

  кровотечения в последовом и     17,88     16,27     15,68 

  послеродовом периоде                                      

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│Оперативное родоразрешение        162,0     170,0     181,5 

│(на 1000 родов), в т.ч.                                     

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

  наложение щипцов                 2,20      2,12     2,00  

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

  вакуум-экстракция плода          0,38      0,31     0,63  

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

  плодоразрушающие операции        0,38      0,27     0,26  

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

  кесарево сечение:                                         

  - абсолютное число              227035    242758  │ 250755 

  - на 1000 родов                 159,1     167,3     178,6 

  - летальность                    0,05      0,04     0,03  

   (на 100 оперированных)                                   

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│Экстирпация матки в родах и                                 

│после них:                                                  

  - абсолютное число               2096      2168     2095  

  - на 1000 родов                  1,46      1,48     1,48  

  - летальность                    4,29      2,40     2,00  

   (на 100 оперированных)                                   

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│Перинатальная смертность          11,27     10,62     10,17  

│(Росстат) (на 1000 родившихся                               

│живыми и мертвыми):                                         

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│- мертворождаемость                6,08      5,79     5,68  

│(на 1000 родивш. живыми и                                   

│мертв.)                                                     

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│- ранняя неонатальная              5,19      4,83     4,49  

│смертность, 0-168 час. жизни                                

│(на 1000 родившихся живыми)                                 

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│Аборты (с учетом абортов                                    

│медикаментозным методом):                                   

  - абсолютное число            │ 1684198  │ 1610071  │ 1501594 │

  - на 1000 женщин фертильного     42,9      40,5     37,8  

    возраста                                                

  - удельный вес абортов по        1,83      0,36     0,18  

    социальным показаниям, %                                

├────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│Использование контрацептивов в %│                            

│к числу женщин фертильного                                  

│возраста:                                                   

  - ВМС                            14,3      14,0     13,6  

  - гормональная контрацепция       8,4       8,8      9,3  

  - итого                          22,7      22,8     22,9  

└────────────────────────────────┴──────────┴──────────┴─────────┘

 

Таблица 21

 

Данные Минздравсоцразвития России

 

Материнская смертность

(с учетом умерших вне стационара)

 

Территория        

Абсолютное число

Показатель   
на 100000   
родившихся живыми

2003

2004

2005

2003

2004

2005

1             

2 

3 

4 

5 

6 

7 

Российская Федерация        

493

440

404

34,6

29,3

27,7

 

Центральный федеральный округ

114

100

92 

34,8

29,6

27,8

Белгородская область        

1 

2

4 

7,2

14,5

29,7

Брянская область            

7 

5

6 

56,4

40,1

50,0

Владимирская область        

3 

2

5 

21,4

14,3

36,7

Воронежская область         

6 

9

2 

30,4

44,4

10,3

Ивановская область          

4 

3

4 

39,7

29,8

41,5

Калужская область           

2 

3

1 

22,1

31,8

11,1

Костромская область         

2 

5

3 

28,8

69,5

43,2

Курская область             

2 

2

2 

18,6

18,5

19,5

Липецкая область            

3 

3

3 

28,3

27,2

27,2

Московская область          

19 

25

15 

32,7

41,5

25,2

Орловская область           

2 

1

1 

26,3

12,9

13,8

Рязанская область           

5 

3

2 

49,3

29,3

19,9

Смоленская область          

2 

2

2 

22,2

22,0

22,9

Тамбовская область          

7 

1

3 

70,4

10,0

31,1

Тверская область            

3 

3

8 

22,4

22,0

61,1

Тульская область            

3 

3

2 

22,8

23,1

15,9

Ярославская область         

8 

6

5 

65,1

47,2

40,7

г. Москва                   

35 

22

24 

40,2

24,0

26,0

Северо-Западный федеральный 
округ                       

32 

34

27 

24,5

25,8

21,3

Республика Карелия          

2 

1

1 

27,4

13,7

14,4

Республика Коми             

1 

7

0 

8,7

60,9

0 

Архангельская область       

3 

2

1 

22,1

13,9

7,2

Вологодская область         

4 

5

2 

30,4

37,3

15,4

Калининградская область     

1 

0

2 

11,3

0 

23,7

Ленинградская область       

4 

4

2 

30,0

29,2

15,5

Мурманская область          

3 

1

2 

34,4

11,2

23,5

Новгородская область        

4 

2

1 

63,0

31,1

16,0

Псковская область           

3 

3

2 

44,3

44,6

31,1

г. Санкт-Петербург          

6 

9

14 

14,9

22,0

35,5

Ненецкий АО                 

1 

0

0 

150,4

0 

0 

Южный федеральный округ     

70 

90

67 

29,4

33,3

25,5

Республика Адыгея           

1 

5

1 

21,6

107,6

22,0

Республика Дагестан         

17 

16

16 

41,0

38,5

39,2

Ингушская Республика        

2 

5

3 

28,3

73,6

44,3

Кабардино-Балкарская        
Республика                  

1 

2

2 

10,8

21,2

22,2

Республика Калмыкия         

3 

2

1 

77,4

51,0

26,4

Карачаево-Черкесская        
Республика                  

0 

1

2 

0 

19,3

38,5

Республика Северная Осетия  

1 

4

3 

12,5

50,7

38,0

Чеченская Республика        

...

19

11 

...

66,7

38,4

Краснодарский край          

11 

6

7 

20,6

10,9

13,4

Ставропольский край         

10 

11

10 

36,0

39,3

36,7

Астраханская область        

6 

4

2 

49,3

32,4

16,5

Волгоградская область       

9 

11

3 

36,0

43,1

12,0

Ростовская область          

9 

4

6 

22,2

9,7

15,1

Приволжский федеральный округ

97 

80

71 

31,2

25,4

23,6

Республика Башкортостан     

15 

10

10 

32,9

21,9

22,7

Республика Марий Эл         

10 

4

1 

133,1

51,8

13,4

Республика Мордовия         

1 

2

2 

13,5

26,0

27,0

Республика Татарстан        

15 

10

9 

39,0

25,9

24,3

Удмуртская Республика       

6 

4

3 

33,4

21,9

17,4

Чувашская Республика        

2 

0

1 

15,2

0 

7,6

Пермский край               
(до 2004 г. - Пермская обл.)

11 

3

6 

34,7

9,5

20,0

Кировская область           

1 

4

4 

7,4

28,3

29,5

Нижегородская область       

11 

13

9 

35,0

41,2

29,4

Оренбургская область        

9 

5

10 

38,4

21,2

44,5

Пензенская область          

1 

3

1 

8,2