Указание Минздрава РФ от 22.01.1993 N 14-У // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УКАЗАНИЕ

от 22 января 1993 г. N 14-У

О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

В ПРОЦЕССЕ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В целях реализации Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и упорядочения деятельности лечебно - профилактических учреждений:

1. Рекомендовать для использования следующие формы документов:

Согласие на госпитализацию в психиатрический стационар (Приложение 1);

Направление на госпитализацию (Приложение 2);

Согласие на лечение (Приложение 3);

Отказ от лечения (Приложение 4);

Заявление в районный народный суд о получении санкции судьи на психиатрическое освидетельствование гражданина без его согласия или без согласия его законного представителя (Приложение 5);

Заявление в районный народный суд о госпитализации гражданина в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя (Приложение 6);

Заявление в районный народный суд о продлении госпитализации гражданина, помещенного в психиатрический стационар в недобровольном порядке (Приложение 7).

2. Руководителям территориальных органов здравоохранения размножить указанные формы документов в необходимом количестве для использования в практической работе.

3. Контроль за исполнением настоящего указания возложить на начальника Управления медицинской помощи населения Рутковского О.В.

Заместитель Министра

А.М.МОСКВИЧЕВ

Приложение N 1

к указанию Минздрава РФ

от 22.01.1993 г. N 14-У

СОГЛАСИЕ

НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР

Я, ________________________________________________, 19__ г.р.

(фамилия, имя, отчество)

согласен на госпитализацию

__________________________________________________________________

(моего сына, дочери, в возрасте до 15 лет, или моего

подопечного - указать фамилию, имя, отчество пациента)

в психиатрический стационар ______________________________________

(наименование)

__________________________________________________________________

Дата Подпись пациента

(или его законного представителя)

_______________________ _________________________

Подпись врача - психиатра

Врач - психиатр _________________________

_______________________

(Ф.И.О.)

учреждения

_______________________

(наименование)

Приложение N 2

к указанию Минздрава РФ

от 22.01.1993 г. N 14-У

Место и время осмотра N ________________ наряда

_____________________ _________________________

(Ф.И.О. врача)

_________________________

(наименование учреждения)

НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ

N ______________

В психиатрическую больницу _______________________________________

Фамилия __________________________________________________________

Имя, отчество ____________________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Адрес больного (с указанием района) ______________________________

__________________________________________________________________

Адрес близких родственников ______________________________________

Место работы больного ____________________________________________

__________________________________________________________________

Кем работает больной _____________________________________________

Направляется в больницу первично, повторно _______________________

Краткий анамнез данного заболевания ______________________________

__________________________________________________________________

Соматический статус с указанием температуры тела, повреждений,

угрожающих для жизни явлений _____________________________________

__________________________________________________________________

Психический статус _______________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Госпитализация: а) добровольная б) недобровольная

(подчеркнуть)

При недобровольной госпитализации указать основания (критерии):

__________________________________________________________________

Подпись врача

Дата __________

Приложение N 3

к указанию Минздрава РФ

от 22.01.1993 г. N 14-У

СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ

Я, ________________________________________________, 19__ г.р.

(фамилия, имя, отчество)

согласен на предложенное мне

__________________________________________________________________

(моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет, или моему

подопечному - указать фамилию, имя, отчество пациента)

лечение методом __________________________________________________

__________________________________________________________________

Мне сообщено о характере психического расстройства, целях,

продолжительности лечения, возможности применения других методов,

а также о побочных эффектах, возможном риске, болевых ощущениях и

ожидаемых результатах лечения.

Дата Подпись пациента

(или его законного представителя)

_______________________ _________________________

Подпись врача - психиатра

Врач - психиатр _________________________

_______________________

(Ф.И.О.)

учреждения

_________________________

(наименование)

Приложение N 4

к указанию Минздрава РФ

от 22.01.1993 г. N 14-У

ОТКАЗ ОТ ЛЕЧЕНИЯ

Я, ________________________________________________, 19__ г.р.

(фамилия, имя, отчество)

отказываюсь от предложенного мне

__________________________________________________________________

(моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет, или моему

подопечному - указать фамилию, имя, отчество пациента)

лечения методом __________________________________________________

__________________________________________________________________

Мне разъяснены возможные отрицательные последствия отказа

(прекращения лечения), а именно __________________________________

__________________________________________________________________

Дата Подпись пациента

(или его законного представителя)

_______________________ _________________________

Подпись врача - психиатра

Врач - психиатр _________________________

_______________________

(Ф.И.О.)

учреждения

_______________________

(наименование)

Приложение N 5

к указанию Минздрава РФ

от 22.01.1993 г. N 14-У

В _______________________ районный

народный суд

От _______________________________

(Ф.И.О.)

врача - психиатра ________________

(наименование и

__________________________________

адрес психиатрического учреждения)

О получении санкции судьи

на психиатрическое

освидетельствование гражданина

без его согласия или без согласия

его законного представителя

(нужное подчеркнуть)

ЗАЯВЛЕНИЕ

По поступившим сведениям, у гр-на(ки) ________________________

(Ф.И.О.)

__________________ года рождения, проживающего(ей) по адресу _____

__________________________________________________________________

(заполняется, если адрес известен, либо указывается место

__________________________________________________________________

пребывания гр-на(ки)

имеют место признаки тяжелого психического расстройства, которое

обусловливает:

1) его (ее) беспомощность, то есть неспособность

самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

2) существенный вред его (ее) здоровью вследствие ухудшения

психического состояния, если он (она) будет оставлен(а) без

психиатрической помощи (нужное подчеркнуть).

Мое предположение о наличии тяжелого психического расстройства

у гр-на(ки) ______________________________________________________

(Ф.И.О.)

основывается на информации о его (ее) поведении, полученной от ___

__________________________________________________________________

(указывается лицо или лица, подавшие заявление об

__________________________________________________________________

освидетельствовании, а также его (их) адреса

либо должность и место работы)

Письменное(ые) заявление(я) с просьбой об освидетельствовании

прилагается(ются).

Гр-ну(ке) ____________________________________________________

(Ф.И.О.)

либо его(ее) законному представителю _____________________________

(указать кому, Ф.И.О., адрес)

было предложено __________________________________________________

(указывается кем и когда)

дать согласие на освидетельствование. Согласие получено не было

вследствие (нужное подчеркнуть):

1) Отказа гр-на(ки) __________________________________________

(Ф.И.О.)

2) Отказа его (ее) законного представителя ___________________

(Ф.И.О.)

3) Невозможности получить согласие вследствие ________________

__________________________________________________________________

(указать причину)

На основании части 4 ст. 23 (п. "б", "в" (нужное подчеркнуть),

части 2 ст. 24 и части 5 ст. 25 Закона РФ "О психиатрической

помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" прошу вынести

постановление о даче санкции на психиатрическое

освидетельствование гр-на(ки) ____________________________________

___________________________________________________ года рождения,

(Ф.И.О.)

без его (ее) согласия или без согласия его (ее) законных

представителей (нужное подчеркнуть).

Приложения

1) Заявление об освидетельствовании

(п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов,

подтверждающих просьбу заявителя).

Дата Подпись врача и

его личная печать

Приложение N 6

к указанию Минздрава РФ

от 22.01.1993 г. N 14-У

В _______________________ районный

народный суд

От _______________________________

(Ф.И.О.)

главного врача ___________________

(наименование и

__________________________________

адрес психиатрического учреждения)

О госпитализации гражданина в

психиатрический стационар без его

согласия или без согласия его

законного представителя (нужное

подчеркнуть)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Гр-н(ка) ________________________________, 19__ года рождения,

(Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________

(заполняется, если адрес известен,

__________________________________________________________________

либо указывается место пребывания гр-на(ки)

был(а) госпитализирован(а) "___" ____________ 19__ г. в ____ часов

в ________________________________________________________________

(наименование психиатрического учреждения)

Направление на госпитализацию было выдано ________________________

(когда и кем - Ф.И.О.)

врачом - психиатром ______________________________________________

(наименование и адрес психиатрического учреждения,

__________________________________________________________________

либо реквизиты бригады скорой помощи)

который после личного осмотра гр-на(ки) __________________________

(Ф.И.О.)

пришел к выводу о необходимости его (ее) госпитализации в

психиатрический стационар для обследования и (или) лечения в связи

с наличием у него (нее) тяжелого психического расстройства,

которое обусловливает:

а) его (ее) непосредственную опасность для себя или для

окружающих, или

б) его (ее) беспомощность, то есть неспособность

самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его (ее) здоровью вследствие ухудшения

психического состояния, если лицо будет оставлено без

психиатрической помощи (нужное подчеркнуть).

Основаниями для вывода о необходимости госпитализации также

послужили сведения о поведении гр-на(ки) ________________________,

(Ф.И.О.)

поступившие от ___________________________________________________

(указываются лицо или лица, обратившиеся к

__________________________________________________________________

врачу - психиатру - Ф.И.О., адрес либо место работы и должность(и)

По этим сведениям гр-н(ка) ___________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

При поступлении в психиатрический стационар гр-н(ка) _____________

(Ф.И.О.)

был(а) осмотрен(а) врачом - психиатром ___________________________

(Ф.И.О., должность)

в приемном покое в _________ час "___" _____________ 199__ г.,

подтвердившим вывод о необходимости госпитализации.

"___" __________ 199__ г. в ______ час гр-н(ка) ______________

(Ф.И.О.)

был(а) освидетельствован(а) комиссией врачей - психиатров ________

__________________________________________________________________

(наименование учреждения)

в составе: _______________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

__________________________________________________________________

(при участии в комиссии врача - психиатра по просьбе

__________________________________________________________________

госпитализированного указываются его Ф.И.О., место работы

и должность)

Комиссия подтвердила обоснованность решения о госпитализации в

соответствии со статьей 29 (п. п. "а", "б", "в" (нужное

подчеркнуть) Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи

и гарантиях прав граждан при ее оказании". Врачебная комиссия

считает, что обследование и (или) лечение гр-на(ки) ______________

(Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

возможно только в стационарных условиях (заключение комиссии

прилагается).

Согласие гр-на(ки) ___________________________________________

(Ф.И.О.)

на госпитализацию отсутствует вследствие (нужное подчеркнуть):

1) отказа гр-на(ки) __________________________________________

(Ф.И.О.)

от предложенной госпитализации;

2) отказа от предложенной госпитализации его (ее) законного

представителя ____________________________________________________

(указывается кто - родитель, опекун, Ф.И.О., адрес)

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

3) невозможности получить согласие гр-на(ки) _________________

(Ф.И.О.)

на госпитализацию вследствие _____________________________________

(указать причину)

На основании изложенного и в соответствии со статьей 29

(п. п. "а", "б", "в" (нужное подчеркнуть), статьями 32 и 33

Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях

прав граждан при ее оказании"

ПРОШУ

вынести постановление о дальнейшем содержании гр-на(ки) __________

_________________________, 19__ года рождения, в психиатрическом

(Ф.И.О.)

стационаре без его согласия или без согласия его законного

представителя. По своему психическому состоянию гр-н(ка) _________

_____________________ находиться в помещении суда: может, не может

(Ф.И.О.)

(нужное подчеркнуть).

Приложения

1) Заключение комиссии врачей - психиатров психиатрического

стационара

(п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов,

представляемых в суд).

Дата Подпись главного врача

психиатрического стационара

Приложение N 7

к указанию Минздрава РФ

от 22.01.1993 г. N 14-У

В __________________________ районный

народный суд

От __________________________________

(Ф.И.О.)

главного врача ______________________

(наименование и

_____________________________________

адрес психиатрического учреждения)

О продлении госпитализации гр-на(ки),

помещенного(ой) в психиатрический

стационар в недобровольном порядке

ЗАЯВЛЕНИЕ

Гр-н(ка) ________________________________, 19__ года рождения,

(Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________

(заполняется, если адрес известен,

__________________________________________________________________

либо указывается последнее перед госпитализацией

__________________________________________________________________

место пребывания гр-на(ки))

был(а) госпитализирован(а) "___" ______________ 19__ г.

в ________________________________________________________________

(наименование психиатрического учреждения)

на основании статьи 29 п. "а", "б", "в" (нужное подчеркнуть)

Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при

ее оказании".

"___" ____________ 19__ г. народный судья ___________________

(наименование суда)

вынес постановление о дальнейшем содержании гр-на(ки) ____________

(Ф.И.О.)

________________________ в психиатрическом стационаре.

В соответствии с частью 2 статьи 36 Закона РФ "О

психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"

за время нахождения в ____________________________________________

(наименование психиатрического стационара)

__________________________________________________________________

гр-на(ка) ________________________________________________________

(Ф.И.О.)

в течение первых шести месяцев с "___" ___________ 19__ г. по

"___" ________ 19__ г. проходил(а) медицинское освидетельствование

комиссией врачей - психиатров __________ раз _____________________

__________________________________________________________________

(указываются даты освидетельствований) (заполняется при продлении

__________________________________________________________________

недобровольной госпитализации в первый раз)

На основании части 3 статьи 36 Закона РФ "О психиатрической

помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" решение о

продлении госпитализации гр-на(ки) ______________________________,

(Ф.И.О.)

помещенного(ой) в психиатрический стационар в недобровольном

порядке, принималось _____________________________________________

(наименование суда)

"___" _________________ 19__ г.

(указывается дата предыдущего судебного решения)

"___" __________ 19__ г. гр-н(ка) ____________________________

(Ф.И.О.)

был(а) освидетельствован(а) комиссией врачей - психиатров ________

__________________________________________________________________

(наименование учреждения)

в составе: _______________________________________________________

(Ф.И.О., должности,

__________________________________________________________________

при участии в комиссии врача - психиатра по просьбе

__________________________________________________________________

госпитализированного указывается его Ф.И.О.,

__________________________________________________________________

место работы и должность)

__________________________________________________________________

Комиссия пришла к заключению, что в настоящее время гр-н(ка)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

обнаруживает признаки тяжелого психического расстройства, которое

обусловливает (нужное подчеркнуть):

а) его (ее) непосредственную опасность для себя или для

окружающих, или

б) его (ее) беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно

удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его (ее) здоровью вследствие ухудшения

психического состояния, если лицо будет оставлено без

психиатрической помощи. Дальнейшее обследование и (или) лечение

гр-на(ки) ________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

возможно только в стационарных условиях.

На основании изложенного и в соответствии со статьей 29

п. "а", "б", "в" (нужное подчеркнуть) и частью 3 Закона РФ "О

психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"

ПРОШУ

вынести постановление о продлении госпитализации гр-на(ки)

_____________________________________________, 19__ года рождения,

(Ф.И.О.)

помещенного(ой) в психиатрический стационар в недобровольном

порядке. По своему психическому состоянию гр-на(ка) ______________

(Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

находиться в помещении суда: может, не может (нужное подчеркнуть).

Приложения

1) Заключение комиссии врачей - психиатров психиатрического

стационара

(п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов,

представляемых в суд).

Дата Подпись главного врача

психиатрического стационара

или его заместителя

Печать учреждения