Приказ Минздравмедпрома РФ от 11.02.1994 N 21 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

и медицинской промышленности

Российской Федерации

от 11.02.1994 г. N 21

┌─────────────────────────┐

│ КОД ФОРМЫ ПО ОКУД │

│ КОД УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО │

└─────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ │ │МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ │

│ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │ │ ФОРМА N 158/у-94 │

│ │ │УТВ. МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ │

│ Наименование учреждения │ │ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

│ │ │от 11.02.94. N 21 │

├─────────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА N ____________ │

│ │

│Код донора N _________________________________________ Дата заполнения "____" _______________ 199 г. ________________ │

│ │

│Фамилия, имя, отчество ____________________________________ Национальность ___________________________________________ │

│Дата рождения (число, месяц, год) _________________________ Профессия ________________________________________________ │

│Паспорт или удостоверение личности для военнослужащих ________________________________________________________________ │

│Место жительства (домашний адрес, телефоны: домашний и служебный) ____________________________________________________ │

│Семейное положение ___________________________________ Количество детей у донора _____________________________________ │

│Группа крови _______________________________________ Резус-фактор ___________________________ │

│Рост _______________________________________________ Масса __________________________________ │

│Перенесенные заболевания _____________________________________________________________________________________________ │

│Форма лица: округлая, прямоугольная, элипсовидная, треугольная (острым углом вниз), треугольная (острым углом вверх) │

│/подчеркнуть/ │

│Глаза: цвет - темные, смешанные, светлые; разрез - широкий, узкий /подчеркнуть/ │

│Нос: ширина - узкий, широкий; форма - прямой, выпуклый, волнистый, вогнутый /подчеркнуть/ │

│Скулы: маловыступающие, средневыступающие, сильновыступающие /подчеркнуть/ │

│Губы: тонкие, средние, толстые /подчеркнуть/ │

│Подбородок: выступающий, прямой, скошенный /подчеркнуть/ │

│Цвет волос: черные, каштановые, темно-русые, светло-русые /подчеркнуть/ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Стр. 2 формы N 158/у-94

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ <*> ДАТА │

├─────────────────────────────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬────────┬─────────┤

│Уролога (1 раз в год) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Аллерголога (по показаниям) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Психиатра (однократно) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Терапевта (2 раза в год) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Медицинского генетика (однократно) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Серологическое обследование на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│сифилис (1 раз в 3 месяца) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Серологическое обследование на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│HBS-антиген (1 раз в 3 месяца) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Серологическое обследование на ВИЧ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(1 раз в 3 месяца) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────────┴─────────┤

│ПЕРВИЧНАЯ СПЕРМОГРАММА ДОНОРА НОРМАЛЬНАЯ СПЕРМОГРАММА │

│ │

│Объем ________________________________________________________________ 3,0-5,0 │

│Время саморазмораживания _____________________________________________ 15-30 минут │

│Вязкость _____________________________________________________________ 0,5 см │

│Количество сперматозоидов в 1 мл _____________________________________ 60-100 млн. │

│Активноподвижных _____________________________________________________ 50-60% │

│Морфологически нормальные ____________________________________________ не менее 60% │

│Патологические формы _________________________________________________ не более 20% │

│Лейкоциты ____________________________________________________________ не более 3-5 ин/ор │

│Агглютинация _________________________________________________________ нет │

│ │

│Заключение │

│ │

│Подпись врача кабинета искусственной инсеминации │

---------------------------------

<*> Примечание: Заключение специалистов подклеивать на стр. 6

стр. 3-5 формы N 158/у-94

ЛИСТ УЧЕТА СПЕРМЫ

Код донора _______________

┌──────────────────────────────────────────┬────────────────────┬──────┬───────────┬───────┬───────┐

│ Поступление спермы │ Вид использования │ │ │ │ │

├──┬──────────┬──────┬─────────────────────┼────────┬───────────┤ │ │ │ │

│NN│Дата сдачи│Кол-во│Спермограмма (кол-во │Нативная│Криоконсер-│ Код │Дата выдачи│Подпись│Подпись│

│ │ спермы │(в мл)│сперматозоидов в 1 мл│ │вированная │спермы│справки для│донора │ врача │

│ │ │ │активноподвижных % │ │ │ │ оплаты │ │ │

│ │ │ │патолог. формы %) │ │ │ │ │ │ │

├──┼──────────┼──────┼─────────────────────┼────────┼───────────┼──────┼───────────┼───────┼───────┤

│1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├──┴──────────┴──────┴─────────────────────┴────────┴───────────┴──────┴───────────┴───────┴───────┤

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

разворот стр. 3-5

Результат искусственной инсеминации

Расход спермы

Дата	Количество нативной	Количество криоконсерв.	Количество уничтоженной	Номер амбулат. карты реципиента
1	2	3	4	5

Примечание: Нативная сперма расходуется в день сдачи спермы.

При наличии условий и необходимости остатки

спермы могут быть заморожены.

стр. 6 формы N 158/у-94

Место для подклеивания анализов

Оборот стр. 6

Инструкция

по заполнению листа учета спермы

Лист учета спермы заполняется врачом-лаборантом, производящим анализ спермы - графы с 1 по 7; 8 графу заполняет донор в присутствии врача-лаборанта; в 9 графе - подпись врача-лаборанта.

С 10 по 15 графы заполняет врач, производящий искусственную инсеминацию спермой донора.

Примечание: Доступ к информации о донорах должен быть ограничен кругом лиц, связанных с искусственной инсеминацией донора (врач по искусственной инсеминации, врач-лаборант).

Индивидуальные карты доноров хранятся в подразделении, проводящем искусственную инсеминацию спермой донора, в сейфе в течение 10 лет.

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

и медицинской промышленности

Российской Федерации

от 11.02.1994 г. N 21

ДОПОЛНЕНИЕ К "ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ",

УТВЕРЖДЕННОМУ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ОТ 04.10.80 N 1030

Включить в перечень форм медицинской документации:

NN п/п	Наименование документа	Номер формы	Формат	Вид документа	Срок хранения
1.	Индивидуальная карта донора спермы	158/у-94	А-4	Бланк	10 лет

Начальник отдела

медицинской статистики

Э.И.ПОГОРЕЛОВА