МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО

НАДЗОРА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

 

19 апреля 1995 г.

 

N 101/46

 

О ЗАЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ ОТ ГРИППА И ДРУГИХ

ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

Грипп и другие острые респираторные заболевания (ОРЗ) остаются до настоящего времени неуправляемыми инфекциями, наносящими существенный ущерб здоровью населения и экономике стран во всем мире.

За период эпидемии гриппа переболевает от 5 до 15% от общей численности населения, при этом около 50% составляют дети.

Школьники чаще всего являются первоисточниками гриппозной инфекции в семейных очагах.

Установлено, что эпидемии гриппа сопровождаются увеличением соматических заболеваний и ростом смертности, регистрируемой среди групп риска: дети раннего возраста, престарелые, больные хроническими сердечно-сосудистыми, бронхо-легочными и онкологическими заболеваниями.

В этой связи защита от гриппа приоритетно должна быть организована прежде всего среди указанных групп населения. Комплексный характер защиты населения от гриппа предполагает в первую очередь специфическую профилактику с использованием живых или инактивированных вакцин, экстренную химиопрофилактику гриппа и противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции, а также широкий круг оздоровительных, общеукрепляющих, санитарно-гигиенических и просветительных мероприятий.

В целях повышения эффективности профилактики, диагностики и лечения гриппа и других ОРЗ у взрослых и детей приказываем:

1. Министрам здравоохранения республик в составе Российской Федерации, руководителям органов управления здравоохранения автономных образований, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга:

1.1. Обеспечить реализацию комплекса мероприятий согласно Методическим указаниям (приложения 1-7).

1.2. Расширить применение средств и методов специфической и неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ, особенно для защиты детей и групп риска населения в целях снижения заболеваемости и смертности.

2. Главным государственным санитарным врачам по республикам, краям, областям, городам федерального значения, автономной области, автономным округам, регионам на транспорте (водном, воздушном) обеспечить проведение эпидемиологического надзора за гриппом и острыми респираторными заболеваниями и контроль за профилактическими и противоэпидемическими мероприятиями по предупреждению заболеваний этими инфекциями.

Утверждаем:

Методические указания:

По вакцинопрофилактике гриппа у взрослых и детей (приложение 1);

По неспецифической профилактике гриппа и ОРЗ (приложение 2);

По организации работы лечебно-профилактических учреждений и центров госсанэпиднадзора в период эпидемии гриппа в городе, населенном пункте (приложение 3);

По лабораторным методам диагностики гриппа и других ОРЗ (приложение 4);

По комплексной терапии тяжелых форм гриппа (приложение 5);

По клинической реабилитации и диспансерному наблюдению за больными гриппом и другими ОРЗ, осложненными острыми пневмониями (приложение 6);

По клиническим особенностям и терапии гриппа и ОРЗ у детей (приложение 7).

Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации Царегородцева А.Д. и заместителя Председателя Государственного Комитета санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации Монисова А.А.

Министерствам здравоохранения республик в составе Российской Федерации, министерствам и ведомствам Российской Федерации, имеющим медицинскую службу, разрешается размножит настоящий приказ и утвержденные Методические указания в необходимом количестве экземпляров.

Считать утратившим силу приказ Минздрава СССР N 327 от 07.08.90 г. "О защите населения от гриппа и других острых респираторных инфекций" на территории Российской Федерации.

 

Министр здравоохранения

и медицинской промышленности

Российской Федерации

Э.А.НЕЧАЕВ

 

Председатель Государственного

Комитета санитарно-эпидемиологического

надзора Российской Федерации

Е.Н.БЕЛЯЕВ

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу Минздравмедпрома России

и Госкомсанэпиднадзора России

от 19 апреля 1995 г. N 101/46

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКЕ ГРИППА

У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

 

Не действуют на территории Российской Федерации. - Приказ Минздрава РФ от 27.01.1998 N 25.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к приказу Минздравмедпрома России

Госкомсанэпиднадзора России

от 19 апреля 1995 г. N 101/46

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ГРИППА И ОРЗ

 

Не действуют на территории Российской Федерации. - Приказ Минздрава РФ от 27.01.1998 N 25.

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к приказу Минздравмедпрома России

Госкомсанэпиднадзора России

от 19 апреля 1995 г. N 101/46

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЙ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ ГРИППА В ГОРОДЕ

(НАСЕЛЕННОМ ПУНКТЕ)

 

Не действуют на территории Российской Федерации. - Приказ Минздрава РФ от 27.01.1998 N 25.

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к приказу Минздравмедпрома России

Госкомсанэпиднадзора России

от 19 апреля 1995 г. N 101/46

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ЛАБОРАТОРНЫМ МЕТОДАМ ДИАГНОСТИКИ

ГРИППА И ДРУГИХ ОРЗ

 

Современные методы лабораторного обследования больных с острыми респираторными вирусными инфекциями включают изоляцию вирусов, индикацию вирусных антигенов в материалах от больных (быстрая диагностика) и выявление специфических антител в сыворотках больных в острой фазе инфекции и стадии реконвалесценции.

 

1. ВЫДЕЛЕНИЕ И ИДЕНТИФИКАЦИЯ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСОВ

 

Частота выделения респираторных вирусов зависит от сроков взятия материалов от больных, условий их хранения, доставки и времени первичной обработки. Решающее значение имеет ассортимент и качество клеточных культур и куриных эмбрионов, на которых проводят изоляцию вирусов.

Рекомендуемый состав культур для изоляции вирусов гриппа и ОРЗ:

1) первичная культура клеток почек эмбриона человека (ПЭЧ);

2) перевиваемые культуры клеток МДСК, Hela (или НЕр2);

3) фибробласты легкого эмбриона человека (ЛЭЧ).

Материалом для выделения вирусов служат отделяемое носа, зева, конъюнктивы, а также секционный материал (ткани легкого, кусочки бронхов и др.).

Материал отбирают с помощью стерильного тампона, который погружают затем в пробирки с 5,0 мл среды Игла или среды 199 с антибиотиками и немедленно отправляют в лабораторию, где тампоны с вирусным материалом отжимают в среду, материал центрифугируют в течение 20 мин. при 2000-3000 об/мин. и температуре 4 град. С или используют в неосветленном виде.

Кусочки секционного материала растирают в фарфоровой ступке со стеклянным песком, добавляют 10-кратное количество раствора Хенкса, взвесь ресуспендируют, после чего осветляют центрифугированием. Надосадочную жидкость используют для заражения куриных эмбрионов и тканевых культур.

 

1.1. ИЗОЛЯЦИЯ И ИДЕНТИФИКАЦИЯ ВИРУСОВ ГРИППА

 

Для выделения вирусов гриппа исследуемые материалы после их первичной обработки вводят по 0,1 мл в амниотическую полость и по 0,2 мл в аллантоисную полость 10-дневных куриных эмбрионов.

Заражение проводят в затемненном боксе через боковую поверхность скорлупы, направляя иглу сначала в амниотическую, а затем в аллантоисную полости, предварительно сделав дополнительный прокол в скорлупе над воздушной камерой. Материалом от одного больного заражают 3 эмбриона.

Зараженные эмбрионы инкубируют в термостате 72 часа при 23-34 град. С. После инкубации эмбрионы помещают на ночь в рефрижератор при 4 град. С.

Индикацию вируса гриппа осуществляют в реакции гемагглютинации (РГА) путем добавления 0,5 мл 1% суспензии отмытых эритроцитов кур к 0,5 мл вируссодержащего материала. Результаты РГА учитывают после 30-минутного оседания эритроцитов в лунках панелей при комнатной температуре.

При отсутствии агглютинации эритроцитов необходимо провести 3 дополнительных пассажа путем заражения эмбрионов смесью амниотической и аллантоисной жидкостей от предыдущего пассажа. В случае отрицательных результатов РГА после 3-х пассажей исследование материалов прекращают.

Идентификацию вирусов гриппа проводят в РТГА.

Для этого в 0,2 мл последовательных разведений типоспецифических иммунных сывороток добавляют по 0,2 мл рабочей дозы вируса в количестве 4 гемагглютинирующих единиц (ГЕ). Одной ГЕ считают последнее разведение вируса, дающее отчетливую гемагглютинацию. После 1-часового контакта сыворотки с вирусом при комнатной температуре в каждую лунку добавляют по 0,4 мл 1% взвеси куриных эритроцитов. Титром сыворотки считают ее последнее разведение, блокирующее 4 ГЕ вируса.

Типовую принадлежность вируса определяют по ингибиции гемагглютинации, которая должна быть зарегистрирована в разведении не менее чем 1:20.

Выделение вирусов гриппа может быть осуществлено на чувствительных культурах клеток, чаще всего МДСК. Для этого в пробирки с монослоем, отмытым физиологическим фосфатным буфером или раствором Хенкса, вносят по 0,2 мл материала от больного. Через 1 ч адсорбции при 38 град. С в культуры добавляют по 1,5 мл поддерживающей среды (199, Игла с антибиотиками) и помещают в термостат при 33 град. С.

Индикацию, типирование и дополнительные пассажи вирусов гриппа проводят как указано выше. Кроме того, инфицированные культуры 1 раз в день микроскопируют для оценки цитопатогенного действия вирусов.

 

1.2. ИЗОЛЯЦИЯ И ИДЕНТИФИКАЦИЯ ДРУГИХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ОРЗ

 

Изоляцию аденовирусов, парагриппозных вирусов, РС-вируса, коронавирусов, вирусов герпеса и др. проводят на клеточных культурах (ПЕЧ, ЛЭЧ и Нер-2). Наиболее чувствительной к различным вирусам является клеточная культура ПЭЧ. В чувствительные культуры вносят по 0,2 мл материала от больного. Через 30-60 мин адсорбции вируса на клетках в культуры вносят по 0,8 мл поддерживающей среды Игла с антибиотиками (100 ед/мл пенициллина, 100 мкг/мл стрептомицина) и с 2% инактивированной фетальной сыворотки. Зараженные культуры инкубируют при температуре 36 град. С до появления в них проявлений цитопатогенного действия (ЦПД).

Индикацию парагриппозных вирусов проводят по ЦПД и гемадсорбции с 0,4% взвесью эритроцитов морской свинки (20 мин при комнатной температуре), а остальных вирусов - по характерному цитопатогенному действию.

Если при первичном заражении вирус не был выявлен ни в одном из тестов, материалы дополнительно пассируют еще 2 раза в тех же условиях.

Идентификацию вирусов ОРЗ проводят в чувствительных тканевых культурах с помощью реакции нейтрализации (РН) со специфическими иммунными сыворотками. Вируссодержащую культуральную жидкость в дозе 100 ТИД50/0,2 мл в объеме 0,2 мл смешивают с 0,2 мл каждой из типоспецифических иммунных сывороток, взятых в разведении 1:20. Смесь вируса и сыворотки выдерживают 2 часа при комнатной температуре, после чего по 0,2 мл каждой смеси вносят в 2 пробирки с монослоем чувствительных клеток, затем в пробирки добавляют по 0,8 мл поддерживающей среды. Инфицированные и контрольные культуры клеток инкубируют при температуре 36 град. С. Параллельно типоспецифические сыворотки контролируют в отношении их активности к типовым эталонным штаммам.

Учет реакции проводят по ингибиции цитопатогенного действия (для аденовирусов, РС, простого герпеса), гемадсорбции (для парагриппозных вирусов) в день, когда типируемый вирус вызвал выраженное ЦПД клеток в контрольных культурах без сыворотки (при отсутствии дегенерации в контрольных посевах неинфицированных клеток и в контролях диагностических сывороток), в то время как эталонные штаммы полностью нейтрализованы типоспецифическими сыворотками. Тип выделенного штамма определяют по сыворотке, которая полностью предохранила клетки от дегенерации.

 

2. БЫСТРАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИППА И ДРУГИХ ОРЗ

 

Методы быстрой диагностики основаны на обнаружении вирусных антигенов в материалах от больных с помощью специфических антител, маркированных флуорохромами или ферментами. Они широко используются в инфекционных стационарах для выяснения природы сходных по клиническим проявлениям, но отличных по этиологии, острых респираторных вирусных заболеваний в целях:

- раннего назначения специфических средств этиотропной терапии;

- прогнозирования тяжести развития заболеваний;

- рационального размещения больных по этиологическому принципу (во избежание перекрестного внутрибольничного инфицирования).

Методы ранней лабораторной диагностики используют также для быстрой расшифровки природы эпидемических вспышек в целях проведения соответствующих профилактических и лечебных мероприятий.

В последние годы в практике здравоохранения широкое распространение получил метод иммунофлуоресцентной диагностики гриппа и других ОРЗ. Наряду с ним внедряется и новый метод ранней диагностики гриппа, основанный на применении иммуноферментного анализа.

 

2.1. МЕТОД ИММУНОФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ГРИППА И ДРУГИХ ОРЗ (МИФ)

 

Прямой метод иммунофлуоресцентного анализа позволяет обнаружить вирусные антигены по их характерной локации непосредственно в клетках цилиндрического эпителия за счет взаимодействия антигенов со специфическими противовирусными антителами, меченными флуоресцеинизотиоцианатом. По чувствительности МИФ не уступает другим методам лабораторной диагностики, однако для правильной интерпретации результатов необходим определенный опыт работы. Тщательная микроскопия мазков требует значительного внимания и времени, что ограничивает возможности исследований и приносит элементы субъективизма в заключительный анализ.

К числу преимуществ метода относится возможность быстрого анализа небольшого числа проб (за 2-3 часа). Анализ наиболее эффективен в острой фазе (первые 3 дня) заболевания и существенно зависит от качества забора клинических материалов.

Используемые материалы: сухие тампоны из стерильной ваты, пробирки, марлевые салфетки, пинцет, обезжиренные предметные стекла, лейкопластырь, планшеты для предметных стекол, пастеровские пипетки, стеклянный сосуд для фиксации мазков, мерные пипетки, фильтровальная бумага, влажная камера для окраски препаратов, сосуд для промывания.

Растворы: 0,01 моль/л фосфатно-солевой буферный раствор (ФБР) pH 7,4-7,5 (Na2HPO4 2H2O - 7,12 г, KH2PO4 - 1,36 г, NaCl - 42,5 г на 5 л дистиллированной воды), иммерсионное масло (диметилфталат).

Оборудование: люминесцентный микроскоп с масляным иммерсионным объективом, лабораторная центрифуга, термостат (+37 град. С), холодильник (+4 град. С), настольный вентилятор, ионометр, весы торсионные.

Для получения клинических материалов поочередно в обе полости носа больного на глубину 2-3 см вводят тампон легким движением по наружной стенке носа. Затем тампон слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход, прижимают наружную стенку носа и вращательными движениями тщательно снимают десквамированный эпителий. Тампоны погружают в пробирку с 2 мл ФБР. Взятые материалы быстро (в течение 1-4 ч) доставляют в лабораторию.

Для получения осадка клеток цилиндрического эпителия пробирки с тампонами в ФБР энергично встряхивают, тампоны отжимают и удаляют. Полученную суспензию клеток центрифугируют в течение 5-7 мин при 500-600 g. Недосадочную жидкость удаляют, осадок суспендируют пастеровской пипеткой в нескольких каплях остающейся на дне жидкости и используют для приготовления мазков, которые наносят на тщательно обезжиренные чистые предметные стекла (последние хранят до использования в этиловом 96 град. спирте). Стекла высушивают, маркируют, на каждое из них наносят по восемь капель осадка клеток и готовят мазки диаметром 6-7 мм, расположенные в шахматном порядке, которые высушивают при комнатной температуре под вентилятором. Затем мазки фиксируют, погружая стекла на 10 мин в химически чистый безводный ацетон, предварительно охлажденный до 2-4 град. С. Полученные препараты используют для окраски флуоресцирующими антителами (ФА).

Мазки от каждого больного окрашивают антителами к вирусам гриппа A(H1N1), A(H3N2), В, парагриппа 1, 2 и 3 типов, РС- вирусу и аденовирусам. С этой целью сухие препараты ФА регидратируют до исходного объема, указанного на этикетке, дистиллированной водой, выдерживают 5 мин при комнатной температуре до полного растворения препарата. После этого проводят центрифугирование конъюгатов (5-7 мин) при 6000 g, для окраски используют надосадочную жидкость. Восстановленный конъюгат фасуют по 0,1 мл и хранят при температуре не выше -10 град. С в течение 3-4 мес. Для проведения 160 анализов достаточно 1 мл конъюгата с рабочим разведением 1:8.

 

ТЕХНИКА ОКРАСКИ

 

Готовят рабочее разведение ФА на ФБР в соответствии с указанием на этикетке (срок хранения - не более 2 недель при +4 град. С). Предметные стекла с фиксированными мазками помещают во влажную камеру, на нижний мазок наносят каплю флуоресцирующего иммуноглобулина в рабочем разведении.

Стекла с мазками обрабатывают ФА в течение 30 мин при комнатной температуре (18-22 град. С) или в течение 20 мин при 37 град. С во влажной камере. Затем препараты вынимают, стряхивают с них капли ФА, споласкивают стекла в дистиллированной воде и помещают в сосуд с ФБР для промывания мазков (2 раза по 10-15 мин при комнатной температуре). Далее препараты споласкивают дистиллированной водой и высушивают в вертикальном положении при комнатной температуре под вентилятором.

 

УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ

 

Мазки просматривают с масляной иммерсией, обращая внимание на число и тип клеток, уровень их свечения, наличие флуоресцирующих включений. В препаратах из носовой полости человека наиболее часто встречаются клетки цилиндрического эпителия, плоские эпителиальные клетки, лейкоциты. Диагностическое значение имеет выявление специфического свечения в клетках цилиндрического эпителия, имеющих бокаловидную форму или округлую форму с относительно крупным ядром и малой цитоплазматической зоной. Мелкие лейкоциты и крупные полигональные клетки с мелким ядром (плоского эпителия) при диагностике во внимание не принимаются. Следует учитывать результаты микроскопии только тех мазков, в которых содержится не менее 15 клеток цилиндрического эпителия. Интенсивность свечения клеток оценивают по общепринятой четырехкрестовой шкале. Свечение в клетках чаще всего локализуется в цитоплазме, хотя с ФА к гриппу и аденовирусам можно видеть специфическую флуоресценцию и в ядрах клеток. Диагностически доказательным является обнаружение не менее 3 клеток цилиндрического эпителия с отчетливо видимым зеленоватым специфическим свечением, яркость которого оценивается на один крест и более.

 

2.2. ИММУНОФЕРМЕНТНЫЙ МЕТОД ИНДИКАЦИИ ВИРУСНЫХ АНТИГЕНОВ (ИФА)

 

Используется для ранней дифференциальной диагностики гриппа типа А или В путем выявления вирусных антигенов в носоглоточных секретах (аспираты, смывы) от больных с симптомами ОРЗ. Преимуществом ИФА перед МИФ является его высокая чувствительность, возможность одновременного анализа большого числа клинических материалов, объективный количественный учет результатов.

Метод может быть использован для мониторинга инфекционного и вакцинального процесса, для изучения острых и хронических форм вирусных инфекций, расшифровки природы эпидемических вспышек и индивидуальной диагностики.

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ

 

Подготовка материала для исследования. Материалом для исследования служит отделяемое носовой полости у больных с симптомами ОРЗ, которое получают путем аспирации секретов с помощью устройства для забора жидкости, подсоединяемого к вакуумному насосу. Секреты перед исследованием разводят в 5 раз ФСБ с 0,05% твина-20. Допустимо использование носоглоточных смывов или мазков из области нижних носовых ходов, мягких соскобов с трахей (в условиях специализированных клиник). В этом случае слизь и клеточное содержимое, снятые ватными тампонами, ресуспендируют в 2 мл ФСБ, содержащего 0,05% твина-20. Материалы от больных перед исследованием подвергают двукратному замораживанию-оттаиванию для высвобождения клеточных антигенов. Их можно хранить в течение 3-4 мес. при температуре от -15 до -25 град. С.

 

Материалы и оборудование: планшеты для иммуноферментного анализа однократного применения, многоканальный спектрофотометр отечественного (АИФ-Ц-01С) или зарубежного производства (мультискан), регулируемые микропипетки одноканальные на 10-50 мкл и на 50-250 мкл, а также 8- канальные - на 50-250 мкл, устройство для забора жидкости однократного применения, электроотсос, ионометр, термостат, низкотемпературный прилавок, бытовой холодильник, лабораторная центрифуга, пробирки, мерные пипетки, иммуноферментные тест-системы для выявления антигенов вирусов гриппа типа А или В (ИФТС "Грипп-виротест").

Состав ИФТС "Грипп-виротест":

1. Антитела к вирусу гриппа типа А (или В) - 1 амп.

2. Положительный контрольный образец вируса гриппа (К+) - 1 амп.

3. Отрицательный контрольный образец вируса гриппа (гетерологичного типа), (К-) - 1 амп.

4. Антитела к вирусу гриппа, меченные пероксидазой хрена (Кон) - 1 амп.

5. Карбонатно-бикарбонатный буфер (КББ) - 1 фл.

6. Фосфатно-солевой буферный раствор (ФСБ) - 1 фл.

7. Натрий хлористый - 1 фл.

8. Смесь желатина с сахарозой - 2 фл.

9. Твин-20 - 1 фл.

10. Натрий фосфорнокислый двузамещенный - 1 фл.

11. Кислота лимонная - 1 фл.

12. Ортофенилендиамин - 1 фл.

13. Перекись водорода (3% раствор) - 1 фл.

14. Кислота серная (1 моль/л) - 1 фл.

15. Планшет для ИФА - 2 шт.

 

Приготовление растворов:

Раствор 1. Содержимое флакона N5 (32 мг натрия углекислого и 58,4 мг натрия углекислого кислого) растворяют в 20 мл дистиллированной воды.

Раствор 2. 53 мг желатины и 750 мг сахарозы растворяют в 1 мл дистиллированной воды при температуре 55 град. С. Содержимое 2-х флаконов (по 1,5 мл) объединяют.

Раствор 3. Содержимое флакона с ФСБ (712 мг натрия фосфорно-кислого двузамещенного, 0,136 г калия фосфорнокислого однозамещенного, 4,25 г натрия хлористого) растворяют в 500 мл дистиллированной воды.

Раствор 4. К 500 мл раствора 3 добавляют 250 мкл твина-20.

Раствор 5. К 320 мл раствора 4 добавляют 6,64 г натрия хлористого.

Раствор 6. К 18 мл раствора 4 добавляют 3 мл раствора 2.

Раствор 7. 0,216 г натрия фосфорнокислого двузамещенного растворяют в 6 мл дистиллированной воды (раствор А), 0,126 г лимонной кислоты растворяют в 6 мл дистиллированной воды (раствор В). Смешивают 5,1 мл раствора А и 4,9 мл раствора В, объем доводят до 20 мл дистиллированной водой (ЦФБ).

Раствор 8. 20 мг ортофенилендиамина растворяют в 20 мл раствора 7, добавляют 0,2 мл 3% раствора перекиси водорода (раствор 8 готовят непосредственно перед употреблением).

Раствор 9. Содержимое ампулы с антителами растворяют в 0,5 мл дистиллированной воды. Затем препарат антител разводят с помощью раствора 1 до титра, указанного на этикетке (рабочее разведение).

Раствор 10. Содержимое ампулы с антителами, меченными пероксидазой, растворяют в 0,5 мл дистиллированной воды. Препарат конъюгата (Кон) доводят с помощью раствора 6 до титра, указанного на этикетке (рабочее разведение).

Раствор 11. Содержимое ампулы с К+ растворяют в 0,5 мл дистиллированной воды. Препарат К+ разводят с помощью раствора 4 до титра, указанного на этикетке (рабочее разведение).

Раствор 12. Содержимое ампулы с К- растворяют в 0,5 мл дистиллированной воды. Препарат К- разводят с помощью раствора 4 до титра, указанного на этикетке (рабочее разведение).

Примечание: иммунореагенты тест-системы после их растворения хранить при температуре 4-8 град. С не более 15 суток.

 

Проведение ИФА:

1. В лунки планшета вносят по 100 мкл раствора антител к вирусу гриппа в рабочем разведении.

2. Планшет закрывают крышкой и выдерживают при температуре 4-8 град. С в течение (18+/-2) ч.

3. По завершении адсорбции антител жидкость из лунок удаляют встряхиванием перевернутого планшета и постукиванием по фильтровальной бумаге. Лунки планшета при комнатной температуре промывают 3 раза по 0,2 мл раствора 4 и 1 раз - дистиллированной водой. Планшеты осушают.

4. В 8 краевых лунок первого ряда вносят по 100 мкл раствора 4.

5. Рабочие растворы К+ и К- вносят по 100 мкл в лунки второго ряда (по 2 лунки на каждый).

6. Исследуемые материалы от больных вносят по 100 мкл (в 2 лунки каждый).

7. Планшеты закрывают и выдерживают при температуре 4-6 град. С в течение 18 ч.

8. Содержимое лунок удаляют, планшеты промывают 4 раза раствором 5 и 1 раз - дистиллированной водой.

9. Во все лунки планшета вносят по 100 мкл Кон в рабочем разведении.

10. Планшеты закрывают и инкубируют 2 ч при температуре (20+/-3) град. С в течение 2 ч.

11. Планшеты промывают как указано в п. 8.

12. Во все лунки вносят по 100 мкл раствора 8.

13. Планшеты инкубируют 4-5 мин при комнатной температуре в защищенном от света месте (до появления желтого окрашивания в лунках с К+).

14. Реакцию останавливают внесением в лунки по 50 мкл раствора серной кислоты.

 

УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ

 

Результаты учитывают с помощью спектрофотометра (мультискана) зарубежного или отечественного производства (типа АИФ-Ц-01С) при длине волны 490 нм. По показаниям прибора рассчитывают среднюю величину оптической плотности (ОП490) раствора в контрольных лунках первого ряда (Мк). Значение Мк должно быть не выше, чем 0,07. Средняя величина ОП490 растворов в двух лунках с положительными контрольными образцами (М+) должна быть не ниже, чем 0,35, а отклонения значений ОП490 в дубликатах проб с К+ от М+ - не более 20%. Значения ОП490 раствора в лунках с К- должны быть не выше, чем 0,1.

К числу положительных (содержащих вирус гриппа соответствующего типа) относят те из исследуемых проб, значения ОП490 по которым превышают значения Мк не менее, чем в 1,6 раза.

 

ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ В РАБОТЕ

 

При работе с вируссодержащими материалами от больных все операции следует выполнять в масках, не допускается пипетирование ртом, все использованные материалы следует подвергать обработке хлорамином (3% раствор) в течение 18 ч. Необходимо избегать попадания раствора ортофенилендиамина на кожу и слизистые, в случае контакта - промыть большим количеством воды.

 

3. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ГРИППА И ДРУГИХ ОРЗ

 

Серологические реакции, такие как реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция связывания комплемента (РСК), иммуноферментный анализ (ИФА), используются для определения уровня специфических антител в сыворотках больных ОРЗ с целью ретроспективного подтверждения диагноза. Эти методы используются также для определения уровня коллективного гуморального иммунитета, ретроспективного анализа природы эпидемических вспышек, оценки иммуногенной активности гриппозных вакцин.

 

3.1. РЕАКЦИЯ ТОРМОЖЕНИЯ ГЕМАГГЛЮТИНАЦИИ (РТГА)

ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ГРИППА И ПАРАГРИППОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

 

Метод основан на подавлении гемагглютинирующей активности вируса в присутствии специфических антител.

Для проведения РТГА с гриппозными антителами используют диагностикумы из штаммов, резистентных к неспецифическим сывороточным ингибиторам. Перед постановкой реакции парные сыворотки крови от больных, взятые в острой фазе инфекции и в период реконвалесценции, разводят в 10 раз физиологическим раствором (ФР) и прогревают в водяной бане при 56 град. С в течение 30 мин. При постановке РТГА с парагриппозными антигенами сыворотки необходимо дополнительно освобождать от неспецифических гемагглютининов. Для этого к сывороткам, разведенным в 10 раз, добавляют по 1 капле осадка эритроцитов морской свинки, смесь встряхивают и оставляют на ночь при температуре +4 град. С. В работе используют надосадочную жидкость.

При проведении РТГА с вирусами гриппа используют эритроциты кур или человека 0(1) группы крови, с вирусами парагриппа - эритроциты морской свинки. Для получения эритроцитов морской свинки используют 2,5% раствор лимоннокислого натрия на ФР, который добавляют к цельной крови в соотношении 1:5, эритроцитов кур - раствор Альсевера (1:1), состоящий из глюкозы (2,05 г), хлористого натрия (0,42 г) и лимоннокислого натрия (0,8 г), разведенных в 100 мл дистиллированной воды. Эритроциты хранят при +4 град. С до появления первых признаков гемолиза (в течение 1 недели). Перед постановкой опыта эритроциты кур и морских свинок отмывают ФР три раза, человека - 6 раз с помощью центрифугирования при 1000 об/мин в течение 15 мин. В реакции используют 1% суспензию эритроцитов.

В РТГА используют раствор антигена, содержащий 4ГЕ/0,1 мл.

Предварительно в реакции гемагглютинации (РГА) определяют титр антигена. Для этого в ряду лунок планшета, содержащих по 0,1 мл ФР, готовят двукратные разведения антигена (начиная с 1:2 до титра, указанного на этикетке). После этого в каждую лунку вносят дополнительно по 0,1 мл ФР и 0,2 мл 1% суспензии эритроцитов. Для контроля оседания эритроцитов в отсутствие антигена в дополнительном ряду смешивают по 0,2 мл ФР и 0,2 мл эритроцитов. Через 45-60 мин инкубации при температуре 20+/-5 град. С при полном оседании эритроцитов в контрольном ряду учитывают результаты реакции.

Титром антигена считают его последнее разведение, при котором наблюдается полная агглютинация эритроцитов.

Кратность разведения антигена для получения заданной дозы вируса определяют как частное от деления титра антигена на 4. В полученном растворе определяют правильность выбранной дозы повторным титрованием антигена с доведением ее (при несоответствии) до 4 ГЕ добавлением ФР или вирусного антигена. Дополнительно дозу вируса уточняют по результатам его взаимодействия со стандартной иммунной референс-сывороткой, которая должна в повторных опытах нейтрализовать 4 ГЕ в одном и том же разведении.

Парные сыворотки от больного исследуют в одном опыте. Готовят серию двукратных разведений сывороток на ФР (от 1:10 до 1:320) в объеме 0,1 мл. К каждому разведению добавляют по 0,1 мл (4 ГЕ) вируса. Панели встряхивают и инкубируют в течение 1 ч при комнатной температуре. После этого в каждую лунку добавляют по 0,2 мл 1% суспензии эритроцитов. Результаты реакции учитывают после оседания эритроцитов в контрольных лунках (без вируса). Титром сыворотки считают ее наибольшее разведение, в котором наблюдается полное ингибирование гемагглютинации вируса. Диагностически достоверным считается не менее, чем 4-кратное увеличение титров антител в постинфекционной сыворотке по сравнению с сывороткой острой фазы заболевания.

 

3.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИТЕЛ К ВИРУСАМ ГРИППА

И ОРЗ ИММУНОФЕРМЕНТНЫМ МЕТОДОМ

 

Использование иммуноферментного метода индикации антител к возбудителям острых респираторных вирусных инфекций обеспечивает ряд преимуществ перед традиционными тестами.

К ним относятся:

- высокая чувствительность тестов (титры выявляемых антител в сотни раз превышают регистрируемые в РТГА и РСК);

- специфичность анализа (на результат реакции не влияет присутствие неспецифических ингибиторов сывороток);

- повышенная (на 10-40%) частота распознавания вирусных ОРЗ при гриппе А, аденовирусной и РС-вирусной инфекциях;

- возможность дифференцированной индикации специфических антител IgG и IgM и распознавания тем самым острой фазы заболеваний, например, при внутрибольничных инфекциях, при вспышках ОРЗ и др.,

- возможность использования микроколичеств сыворотки (1мкл) для проведения анализа;

- отсутствие необходимости в трудоемких операциях по титрованию антител (при количественной индикации результатов реакции на мультискане).

Для проведения иммуноферментного анализа используют тест-системы, разработанные и выпускаемые НИИ гриппа РАМН.

    Состав набора:

    1. Антигены: сухие (0,1 мл) вируса гриппа А (ВГА)

                                или вируса гриппа В (ВГВ)

                                РС-вируса (РСВ)

                                аденовируса (АВ)

                                парагриппа 3 типа (ПГЗ)     1 амп.

    2. Планшеты для иммуноферментного анализа               1  шт.

    3. Контрольные сыворотки, содержащие антитела

       к используемым антигенам, сухие, 0,1 мл (К+)         1 амп.

    4. Контрольные сыворотки, не содержащие антител

       к используемым антигенам, сухие, 0,1 мл (К-)         1 амп.

    5. Антитела диагностические к иммуноглобулинам

       человека класса  IgG (или IgM), меченные

       пероксидазой (конъюгат), 0,01 мл                     1  фл.

    6. Ортофенилендиамин (ОФД), 10 мг                       1  фл.

    7. Перекись водорода, 3% раствор, 0,1 мл                1  фл.

    8. Карбонатно-бикарбонатный буфер (КББ),

       смесь солей, 45 мг                                   1  фл.

    9. Фосфатно-солевой буфер (ФСБ), смесь солей, 5,25 г    1  фл.

    10. Твин-20, 0,250 мл                                   1  фл.

    11. Желатиновая смесь, 4 мл                             3  фл.

    12. Натрий фосфорнокислый двузамещенный двуводный,

        108 мг                                              1  фл.

    13. Лимонная кислота, 63 мг                             1  фл.

    14. Серная кислота - 1 М раствор, 5 мл                  1  фл.

 

ПРИГОТОВЛЕНИЕ РАСТВОРОВ

 

1. ФСБ

Для получения 0,5 л ФСБ содержимое флакона N 9 растворяют в 500 мл дистиллированной воды.

2. Промывающий раствор (ПР)

Для получения ПР к 500 мл ФСБ добавляют 0,25 мл Твина-20.

3. Раствор для разведения К-, К+, конъюгата и исследуемых сывороток (РРК)

Для получения РРК во все флаконы с желатиновой смесью добавляют по 4,0 мл подогретой (50-55 град. С) дистиллированной воды, содержимое флаконов объединяют, к смеси добавляют 40 мл ПР.

4. КББ

Для получения раствора КББ содержимое флакона N 8 растворяют в 10 мл дистиллированной воды.

5. К+, К- и исследуемые сыворотки

В ампулы с К+ и К- добавляют дистиллированную воду по 0,1 мл и разводят как указано на этикетке. Исследуемые сыворотки разводят 1:400 и 1:800 на РКК.

6. ОФД. Готовят непосредственно перед употреблением.

Навеску натрия фосфорнокислого двузамещенного двуводного (флакон N 12) растворяют в 3 мл дистиллированной воды (раствор А). Навеску лимонной кислоты (флакон N 13) растворяют в 3 мл дистиллированной воды (раствор В). Смешивают 2,6 мл раствора А и 2,5 мл раствора В, доводят объем до 10 мл дистиллированной водой (цитратно-фосфатный буфер (ЦФБ) рН 5,0+/-0,1). Навеску ОФД (флакон N 6) растворить в 10 мл ЦФБ, добавить 0,1 мл 3%-ного раствора перекиси водорода (флакон N 7), перемешать.

7. Конъюгат. Рабочее разведение.

Содержимое ампулы (0,01 мл) растворяют в РКК до титра, указанного на этикетке.

8. Антигены. Антигены регидратируют дистиллированной водой до первоначального объема (0,1 мл), затем добавляют 10 мл КББ.

 

ПРОВЕДЕНИЕ ИММУНОФЕРМЕНТНОГО АНАЛИЗА

 

1. В лунки планшета вносят по 100мкл раствора антигена. Планшет накрывают крышкой, инкубируют 18 ч при (4-6) град. С.

2. По окончании срока инкубации раствор антигена удаляют, планшеты промывают 3 раза ПР.

3. В лунки планшета А1, В1 вносят по 100 мкл раствора К+, в лунки С1, Д1 - по 100 мкл раствора К-, в лунки E1, F1, G1, Н1 - по 100 мкл ФСБ. В остальные лунки планшета вносят по 100 мкл исследуемых сывороток, разведенных каждая 1:400 и 1:800 на РКК.

4. Планшеты накрывают крышкой и инкубируют 2 ч при 37 град. С.

5. По окончании инкубации планшеты освобождают от содержимого, промывают 4 раза ПР.

6. Во все лунки вносят по 100 мкл рабочего раствора конъюгата.

7. Инкубируют планшеты в закрытом виде 45 мин при 37 град. С.

8. Удаляют содержимое лунок, планшеты промывают 4 раза ПР.

9. Во все лунки вносят по 100 мкл раствора ОФД.

10. Инкубируют 10-20 мин при температуре 20-25 град. С в темном месте.

11. Для остановки реакции в каждую лунку добавляют по 50 мкл серной кислоты (флакон N 14).

 

УЧЕТ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

 

Результаты ИФА учитывают спектрофотометрически при длине волны 490 нм. Установку "бланк" спектрофотометра осуществляют по лункам С1-Н1 каждого планшета. Оценку результатов исследования производят только в том случае, если средний показатель оптической плотности (ОП490) в К+ выше, чем в К-, не менее, чем на 0,5 ед. ОП490. Увеличение ОП490 на 0,3 ед. и более в сыворотке реконвалесцента по сравнению с сывороткой в том же разведении, полученной в острой фазе заболевания, расценивается как диагностически достоверное.

 

    Адрес изготовителя:                 197376, Санкт-Петербург,

                                        ул. проф. Попова, 15/17

                                        НИИ гриппа;

                                        тел. 234-12-10, 234-58-75,

                                        234-15-48

                                        факс (812) 234-01-50

 

Начальник Управления

Государственного санитарно

эпидемиологического надзора

и экспертизы

Госкомсанэпиднадзора России

В.И.ЧИБУРАЕВ

 

Начальник Управления

профилактической медицины

Минздравмедпрома России

Р.И.ХАЛИТОВ

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к приказу Минздравмедпрома России

Госкомсанэпиднадзора России

от 19 апреля 1995 г. N 101/46

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГРИППА

 

В эпидемиях гриппа, особенно обусловленных появлением новых разновидностей вирусов, регистрируется значительное число больных тяжелыми и осложненными формами, что требует проведения энергичных лечебных мероприятий в условиях стационара.

Тяжесть клинического течения болезни при этих формах обуславливается непосредственно специфическим гриппозным токсикозом, присоединением бактериальных осложнений (особенно пневмонии) и обострением сопутствующих хронических заболеваний.

Клиническая картина тяжелого и крайне тяжелого гриппа достаточно полиморфна: от обычного тяжелого течения с выраженными симптомами интоксикации и катаральными явлениями до преобладания в клинике наивысшей степени интоксикации, ведущей к развитию синдрома нейротоксикоза и отека мозга, поражения сердечно-сосудистой системы и развития инфекционно-токсического шока разной степени. Возможно развитие дыхательной недостаточности, ведущей к отеку легкого, геморрагического синдрома, синдрома Уотерхауза-Фридериксена и, как следствие инфекционного процесса, развитие вторичных иммунодефицитных состояний. В связи с этим врачей-инфекционистов патогенез гриппа интересует прежде всего и исключительно с позиции обоснования применения необходимой и достаточной комплексной терапии тяжелых форм инфекции, избегая в то же время, по возможности, полипрагмазии.

В патогенезе гриппа одним из важнейших механизмов является образование свободных радикалов, в частности, активных форм кислорода (АФК), с которыми связывается мутогенез, протеолитическая активация вируса гриппа, цитотоксический эффект вирусной инфекции, деструкция капиллярной сети и капиллярных стенок, нарушение микроциркуляции, развитие сливных пневмоний с отеком легких.

На ранней стадии воспалительного процесса наблюдается усиленная миграция нейтрофилов в интростициальные и альвеолярные области легких. При контакте нейтрофилов в легочной ткани с различными мутогенами и стимуляторами их функциональной активности наступает "дыхательный взрыв", который сопровождается увеличением поглощения нейтрофилами кислорода, активацией гексозомонофосфатного шунта и генерацией АФК (супероксидный радикал О2, перекись водорода, гидроперекись ОН-, гипохлорид HOCl-).

Существенной частью общей патогенетической цепи гриппа является секреция нейтрофилами во внеклеточную среду лизосомальных ферментов (особенно эластазы и коллагеназы), которые повреждают эндотелий капилляров. Для снижения протеолитического повреждения в плазме имеется природный ингибитор эластазы - альфа-1-антитрипсин, концентрация которого в сыворотке в норме достаточно высока. К сожалению, альфа-1-антитрипсин легко инактивируется АФК, продуцируемыми нейтрофилами. Активация протеаз в условиях отсутствия альфа-1-антитрипсина приводит к деструкции белков внеклеточного матрикса и базальных мембран, что благоприятствует распространению вирусной инфекции и приводит к острой фазе деструктивных процессов и проникновению вируса в кровь. Развитие вирусемии сопровождается подавлением иммунитета.

У больных тяжелым гриппом, осложненным пневмонией, выявлены активация калликреин-кининовой системы, а также существенные нарушения в свертывающей и фибринолитической системах крови, что явилось весомым вкладом в понимание механизмов развития геморрагического синдрома с диссеминированной внутрисосудистой свертываемостью (ДВС-синдром) при гриппе, нарушении микроциркуляции в легких и расстройстве гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения.

Установлено, что нарушение равновесия в системе протеолитического контроля и образования повышенных концентраций АФК при гриппе являются процессами, во многом взаимосвязанными.

Важно отметить, что образующиеся в процессе генерации АФК гидроперекиси взаимодействуют с биомолекулами, в частности, лецитином (основным компонентом клеточных мембран), что приводит к инициированию перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах. Отмеченный ранее синергизм процессов генерации АФК и протеолиза, активация системы ПОЛ при гриппе способствуют генерализации инфекции, а также играют важную роль в деструкции легочной ткани и развитии пневмоний.

Следует подчеркнуть, что организм человека имеет ферментную систему защиты повреждающего действия АФК, в частности, супероксиддисмутазу (СОД), каталазу, глутатион-пероксидазу и др. пероксидазы, а также аскорбиновую кислоту и другие вещества. Однако в связи с вышеизложенными процессами ферментная защита становится несовершенной.

Исходя из представленных выше современных взглядов на патогенез гриппозной инфекции, интенсивная терапия больных с тяжелыми и осложненными формами гриппа должна носить упреждающий характер и включать комплекс терапевтических средств, направленных на борьбу с гриппозным токсикозом, бактериальными осложнениями и нарушениями функций жизненно важных органов с учетом возраста и характера сопутствующих заболеваний. Следует как можно в более ранние сроки обратить внимание на ведущие клинические синдромы, определяющие тяжелое течение болезни, что позволит успешно провести патогенетическую терапию.

Среди ведущих клинических синдромов могут преобладать вирусно-бактериальный токсикоз, гипертермия, геморрагический синдром с диссеминированной внутрисосудистой свертываемостью (ДВС-синдром), острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционно-токсический шок, которые могут привести к развитию отека мозга или легких.

Больные с подобными формами болезни должны госпитализироваться в специальные палаты или отделения интенсивной терапии и реанимации, в которых обеспечивается постоянное врачебное наблюдение и слежение за функциональным состоянием жизненно важных органов.

 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ГРИППА

С УЧЕТОМ ВЕДУЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

 

Токсикоз. При тяжелых и осложненных формах гриппа, обусловленных как вирусной, так и бактериальной инфекцией (особенно при начальных стадиях болезни), токсикоз является ведущим клиническим синдромом.

В клинической картине при этих формах болезни могут выявляться гипертермия (при поражении центров терморегуляции), судорожный синдром, сосудистая недостаточность, метаболические нарушения, чаще всего дыхательный алкалоз, как результат поражения дыхательного центра и гипервентиляции. При несвоевременно проведенной терапии может развиться отек мозга.

При выраженном гриппозном токсикозе всем больным тяжелыми формами гриппа, независимо от сроков госпитализации, вводится донорский противогриппозный гамма-глобулин по 5,0 мл внутримышечно через каждые 8-12 часов (всего 3-5 введений).

При токсикозе, связанном со стафилококковой инфекцией, следует применять антистафилококковый гамма-глобулин по 5,0-10,0 мл внутримышечно с интервалами 1-2 дня или антистафилококковую плазму по 100,0-150,0 мл внутривенно капельно через 2-3 дня (4-5 введений на курс лечения).

Положительный терапевтический эффект оказывает иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения, содержащий высокие титры противогриппозных антител и антистафилококкового токсина. Препарат следует вводить по 25,0-50,0 мл вместе с физиологическим раствором в соотношении 1:5 внутривенно, капельно (не более 20 капель в минуту), через каждые 1-2 дня (до 2-6 введений).

С целью дезинтоксикации по выбору используются нативная или сухая плазма крови по 200,0 мл, гемодез 100,0-200,0 мл, реополиглюкин - 200,0-400,0 мл и более (по показаниям) внутривенно, капельно. Применение последнего препарата наиболее целесообразно, так как он в большей степени влияет на восстановление микроциркуляторных нарушений.

Одновременно для профилактики отека мозга назначается маннитол 30,0 г в виде 15% раствора, лазикс до 40-80 мг внутривенно, фуросемид по 40-80 мг внутрь, диакарб по 0,25-0,5 г 1 раз в день внутрь.

Показаны антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин), а для уменьшения проницаемости сосудов - аскорбиновая кислота, рутин, препараты кальция.

Введение большого количества жидкости (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы) с целью дезинтоксикации больным тяжелыми и осложненными формами гриппа нецелесообразно из-за угрозы развития или нарастания степени отека мозга.

Как правило, осложненный грипп протекает с интоксикацией и гипоксией. В связи с этим в комплексной терапии синдрома токсикоза показано применение препаратов, обладающих антиоксидантной активностью. Антиоксиданты (антигипоксанты) - препараты, наличие в полимерной структуре которых тиосульфатной группы обусловливает выраженное антирадикальное и антиокислительное действие, что проявляется в детоксикации организма от супероксидных радикалов, образующихся при развитии патологического процесса. В качестве антиоксидантов используют витамины Е и С, унитиол, тиосульфат натрия, олифен, цитохром С.

С этой целью показано также использование природных антиоксидантов - витамина Е (альфа-токоферол ацетаты) в виде 5% масляного раствора по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение нескольких дней, затем в капсулах внутрь; аскорбиновой кислоты (витамина С) в виде 5% раствора по 3 мл парентерально.

Препарат олифен разработан сотрудниками НИИ ОЧБ, разрешен к применению у людей с 1988 г. Олифен обладает полифенольной структурой, действующей на дыхательные цепи митохондрий, и тиосульфатной группой, обусловливающей антирадикальное и антиокислительное действие препарата.

В условиях гипоксии олифен повышает эффективность тканевого дыхания в постгипоксическом периоде за счет шунтирующего механизма в митохондриальной цепи переноса электронов, способствует быстрому окислению восстановленных эквивалентов и нормализует процессы дыхания в тканях с наиболее высоким уровнем активности (головной мозг, сердечная мышца, печень и т.п.). Олифен больным необходимо вводить (!) медленно внутривенно, капельно (40-60 капель в 1 мин) 1 раз в день в дозе 2 мл 7% раствора препарата на 5% растворе глюкозы или 300 мл ФР. Противопоказанием для введения олифена является наличие беременности и нарушение мозгового кровообращения (острое и в анамнезе). Перед началом применения препарата определяют индивидуальную переносимость. При хорошей переносимости олифен вводят три дня подряд.

Показано парентеральное введение 0,25% раствора цитохрома С.

Внутримышечно препарат вводят медленно по 4-6 мл 1-2 раза в день в течение 10-14 дней, внутривенно капельно (30-40 капель в 1 мин). Перед началом применения цитохрома С следует определить индивидуальную чувствительность к нему. С этой целью внутрикожно вводят 0,1 мл препарата (0,25 мг). Если при этом в течение 30 минут не наступает реакция (покраснение лица, зуд, крапивница), то можно приступать к лечению препаратом. Перед назначением повторного курса обязательно повторяют биологическую пробу.

Отек мозга. Этот синдром развивается чаще всего в терминальной стадии болезни на фоне выраженного токсикоза и сердечно-сосудистой недостаточности и является следствием гипоксемии и гипоксии мозговой ткани. Особенно опасно сочетание гипоксемии с гиперкапнией, в связи с чем затрудняется отток жидкости из мозговой ткани и в еще большей степени нарастают симптомы отека мозга.

Первыми клиническими проявлениями развивающегося отека мозга являются головная боль, головокружение, рвота, оглушенность, в дальнейшем - потеря сознания, определяются менингеальные и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы.

В лечении отека мозга борьба с гипоксемией является одним из важных компонентов. С этой целью показаны кислородная терапия и комплекс мероприятий по ликвидации дыхательной недостаточности (см. раздел "дыхательная недостаточность"). Для уменьшения внутричерепного давления (и исключения диагноза менингита) показана люмбальная пункция, проводить которую следует осторожно из-за угрозы вклинения мозжечка или продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.

Для снижения внутричерепного давления и уменьшения гидрофильности мозговой ткани проводят активную осмотическую дегидратацию. Наиболее эффективно применение 15% раствора маннитола в количестве 1,0-1,5 г. на 1 кг веса тела больного внутривенно. Положительный осмотический эффект оказывает также сухая концентрированная плазма. С целью усиления диуреза следует вводить мочегонные препараты с другим механизмом действия - лазикс по 80 мг и более (по показаниям) внутривенно, урегит по 50-100 мг, диакарб по 0,25-0,5 г 1 раз в день. Одновременно для восстановления содержания в сыворотке крови ионов калия назначаются панангин по 10 мл внутривенно или по 1 таблетке 3 раза в день внутрь и другие препараты калия.

Уменьшение проницаемости сосудов мозга и улучшение мозгового кровообращения достигается применением кортикостероидных гормонов - преднизолона по 300-500 мг в сутки внутривенно. Доза и кратность их введения зависят от выраженности отека мозга. С целью улучшения мозгового и почечного кровообращения вводится 2,4% раствор эуфиллина по 10,0 мл внутривенно 2-3 раза в день.

При появлении судорог, возбуждения, галлюцинаций показано применение нейролептических средств (аминазин, ГОМК, галоперидол, дроперидол) и транквилизаторов (элениум, седуксен) парентерально в индивидуальных дозах.

Инфекционно-токсический шок. В основе развития инфекционно-токсического шока ведущее значение при осложненных формах гриппа принадлежит вирусно-бактериальным токсинам, которые способствуют нарушению сосудистой регуляции в области периферического кровообращения. При этом открываются артериовенозные шунты, и кровь через них, минуя капиллярную сеть, устремляется из артериального русла в венозное. Вследствие этого общий кровоток на периферии довольно высок и общее сосудистое сопротивление понижено, а по капиллярам протекает меньшее количество крови. Артериальное давление при этом понижено. На ранних стадиях шока снижение артериального давления ведет к компенсаторному повышению тонуса симпатико-адреналовой системы с увеличением в крови адреналина и норадреналина, которые вызывают спазм сосудов паренхиматозных органов (почки, печень), кишечника, скелетной мускулатуры кожи.

Результатом этого является уменьшение объема сосудистого русла, которое приводит к относительному увеличению объема циркулирующей крови, стабилизации артериального давления и улучшению кровообращения в мозгу и сердце.

В поздние стадии шока, при недостаточности компенсаторных механизмов, спазм сосудов может привести к длительной ишемии и развитию необратимых нарушений в тканях и системе гомеостаза. Развивается капилляростаз, нарушаются проницаемость сосудистой стенки и кровообращение в микроциркуляторном русле. В тканях накапливаются продукты метаболизма, способствующие парезу и параличу артериол и прекапиллярных сфинктеров. Это приводит к депонированию и уменьшению объема циркулирующей крови, падению центрального венозного давления. Развивается относительная гиповолемия. Важным звеном патогенеза шока в этот период является развитие дессеминированной внутрисосудистой свертываемости (ДВС-синдром).

Увеличение сопротивления оттоку крови из вен, шунтирование кровотока и агрегация эритроцитов способствуют дальнейшему нарушению периферического кровообращения. Уменьшается обратный ток крови к сердцу, которое начинает работать впустую, развивается выраженная сердечная недостаточность. Вновь катастрофически падает артериальное давление, выявляются циркуляторная гипоксия, тканевой ацидоз, формируются шоковые органы (почки, печень, легкие). Эти механизмы включаются в заключительной, терминальной фазе инфекционно-токсического шока.

Таковы основные механизмы перехода начальной фазы шока в терминальную.

Клинические проявления инфекционно-токсического шока определяются степенью его выраженности. Можно выделить 3 степени: 1-ая (слабая) - характеризуется незначительной тахикардией, небольшим снижением артериального давления, бледностью кожи, снижением температуры кожи ног и рук; 2-ая (умеренная) - тахикардия (пульс 100-120 уд./мин.), снижено пульсовое давление, систолическое давление 90-100 мм рт. ст., появляется беспокойство, потливость, бледность кожи и слизистных оболочек, олигурия; 3-я (тяжелая) - пульс более 120 уд./мин., систолическое давление меньше 60 мм рт. ст. (часто не определяется), ступор, выраженная бледность, кожа рук и ног холодная, признаки сердечной недостаточности, анурия, выраженные метаболические нарушения.

При лечении больных инфекционно-токсическим шоком следует учитывать основные патофизиологические механизмы его развития. Необходимым условием успешного лечения является применение антибактериальной терапии у больных гриппом, осложненным пневмонией, с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (см. раздел "лечение пневмоний"). Одновременно необходимо применение специфической противовирусной и антибактериальной дезинтоксикационной терапии.

Для этой цели используются: противогриппозный донорский гамма-глобулин по 5,0 мл внутримышечно (повторные введения через 8-12 ч - 3-5 введений по состоянию больного); антистафилококковый гамма - глобулин по 5,0-10,0 мл внутримышечно через сутки до 5 введений; антистафилококковая плазма 150,0 мл внутривенно; иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения 25,0-50,0 мл, растворенный физиологическим раствором в соотношении 1:5.

С целью дезинтоксикации, восполнения объема циркулирующей крови, улучшения микроциркуляции используется сухая плазма, а также сочетанное введение высокомолекулярных (полиглюкин 400,0 мл внутривенно, капельно) и низкомолекулярных (гемодез или реополиглюкин по 400,0 мл внутривенно, капельно) декстранов.

Для повышения энергетических запасов необходимы вливания 5% раствора глюкозы. Повторные курсы инфузионной терапии осуществляются по показаниям.

Применение реополиглюкина в сочетании с гепарином (первое введение 10000 ЕД внутривенно, последующие - по 5000 ЕД 4 раза в день под кожу живота) и курантилом по 50 мг 3 раза в день способствует ликвидации диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Целесообразно использование ингибиторов протеаз (контрикал, по 40000 ЕД или гордокс по 1000000 ЕД 4-5 раз в сутки внутривенно), которые, кроме повышения антипротеазной активности крови, обладают противовирусной активностью (блокируется инфекционная активность вируса гриппа).

Показаны большие дозы глюкокортикостероидных гормонов до 1,0-2,0 г в сутки (в пересчете на преднизолон) внутривенно, которые оказывают дезинтоксикационный эффект, уменьшают отек мозга, проницаемость сосудов, периферическое сопротивление кровотоку и увеличивают сердечный выброс.

При появлении сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина 1,0 мл или 0,06% раствор коргликона 1,0 мл 2-3 раза внутривенно. Для ликвидации застойных явлений в большом и малом круге кровообращения используют

мочегонные препараты (см. раздел "сердечно-сосудистая недостаточность").

Для коррекции метаболических нарушений применяют препараты, указанные в разделе "дыхательная недостаточность".

При отсутствии нормализации артериального давления используются: 0,1% раствор адреналина - 0,5-1,0 мл под кожу, лучше 0,2% раствор норадреналина 2-4 мл внутривенно или 1% раствор мезатона 1,0-2,0 мл капельно внутривенно. Вводят под контролем артериального давления.

Острая дыхательная недостаточность. Острая дыхательная недостаточность - наиболее частый синдром у больных тяжелыми и осложненными формами гриппа. Она является следствием выраженного токсикоза и циркуляторных нарушений, уменьшения дыхательных поверхностей легкого в связи с присоединением пневмоний, плеврита, бронхита, в редких случаях у взрослых синдрома крупа. Способствуют ее развитию хронические заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Для выявления острой дыхательной недостаточности и адекватной ее коррекции необходимо динамическое исследование газов крови в кислотно-щелочном состоянии (КЩС).

При тяжелых, осложненных пневмонией формах гриппа практически у всех больных имеется выраженная гипоксемия (НвО2 ниже 70-80%).Сдвиги же показателей КЩС зависят от выраженности других синдромов.

Так, при токсикозе и гипертермии у больных без сопутствующих заболеваний в связи с гипервентиляцией развивается компенсированный или декомпенсированный дыхательный алкалоз. При бронхите и бронхиолите - гиперкапния, респираторный ацидоз с компенсированным метаболическим алкалозом.

У пожилых больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания - выраженная гипоксемия с декомпенсированным метаболическим ацидозом. У этой группы больных часто выявляются различные признаки поражения миокарда при электрокардиографическом исследовании: перегрузка правых отделов сердца, синусовая тахикардия, снижение интервала Т ниже изоэлектрической линии, отрицательные зубцы Т, различного рода аритмии.

Основными клиническими признаками дыхательной недостаточности являются: одышка, акроцианоз, потливость, тахикардия, нарушение ритма дыхания и нервно-психического статуса, выраженность которых зависит от степени гипоксемии и гиперкапнии, метаболического или смешанного ацидоза.

Лечение дыхательной недостаточности включает, прежде всего, ингаляции увлажненного кислорода, вводимого через носовые катетеры. Целесообразно использовать кислородно-медикаментозные аэрозоли с эуфиллином, димедролом или супрастином при помощи специальных камер, палаток или кислородных масок.

Для улучшения легочной вентиляции и уменьшения бронхоспазма вводят 2,4% раствор эуфиллина (10,0 мл 2-3 раза в день внутривенно), 20% камфорное масло (2,0-4,0 мл 3-4 раза в день) или 10% раствор сульфокамфокаина (2,0 мл 2-3, а при необходимости и более раз в день подкожно). Последний препарат при крайне тяжелых состояниях можно вводить внутривенно (медленно!).

С целью разжижения мокроты и улучшения бронхиальной проходимости показаны ингаляции щелочных растворов с одновременным применением химиотрипсина, ацетилцистеина и настоев различных трав (ромашка, мята, чабрец).

При развитии плеврита, сопровождающегося мучительными болями и поверхностным дыханием, что усугубляет дыхательную недостаточность, следует ввести 50% раствор анальгина (2,0 мл внутримышечно, а в отдельных случаях - даже наркотические препараты (2% раствор промедола 1,0 мл или 2% раствор пантопона 1,0 мл подкожно). Однако их применение должно быть осторожным, так как они угнетают функцию дыхательного центра. Снять болевой синдром можно дроперидолом или таламоналом.

Следует постоянно следить за проходимостью верхних дыхательных путей, для чего необходимо проводить аспирацию мокроты и слизи мягким полиэтиленовым катетером через носоглотку при помощи электроотсоса.

При возбуждении дыхательного центра можно применить 2,5% раствор аминазина или пропазина по 1,0 мл внутримышечно или внутривенно.

Особое внимание должно быть уделено коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния.

Для устранения дыхательного алколоза бывает достаточной оксигенотерапия и введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (до 10,0 мл внутривенно 2 раза в день). Показаны препараты, подавляющие возбуждение дыхательного центра (1% промедола 1,0 мл подкожно), а также нормализующие содержание кальция в крови, дефицит которого возникает при явлениях гипервентиляции: 10% раствор хлористого кальция или глюконата кальция по 10 мл внутривенно.

Лечение респираторного ацидоза должно включать меры по улучшению проходимости верхних дыхательных путей - отсос слизи, разжижение мокроты, снятие бронхоспазма, оксигенотерапия. Введение растворов соды противопоказано!

Для коррекции метаболического ацидоза используют 4-8% раствор бикарбоната натрия в дозах, соответствующих дефициту буферных оснований.

При метаболическом алкалозе, который свидетельствует о глубоких метаболических нарушениях, необходимы препараты, восстанавливающие нарушенный электролитный баланс (калий, натрий), а также возмещающие энергетические ресурсы организма (глюкоза, витамины).

Применение искусственной вентиляции легких с помощью специальной аппаратуры мало эффективно у больных осложненными пневмонией формами гриппа (особенно при деструктивных процессах). При этом возможны серьезные осложнения - повреждение легочной ткани, разрыв абсцессов и другие.

В настоящее время в практической медицине сформировалось понятие респираторного дистресс синдрома (РДС). В части случаев вирусно-бактериальная пневмония принимает "злокачественное" течение и сопровождается массивным, иногда тотальным, поражением респираторной паренхимы с тяжелой труднокоррегируемой острой дыхательной недостаточностью (ОДН), которая в течение нескольких дней, а иногда и часов, может привести к летальному исходу. Это осложнение подобно РДС, возникающему при тяжелых травмах, септическом шоке, отравлениях.

Показано, что в развитии поражений паренхимы легких, возникающих на фоне острой пневмонии, ведущее значение имеет не столько распространение по паренхиме первичного воспалительного процесса, сколько эндотоксинемия вследствие выхода в циркуляцию живых микроорганизмов, продуктов воспаления, которые приводят к нарушению проницаемости клеточных мембран эндотелия с выходом в интерстиций не только жидкости, но и белка. Таким образом, у больных острой пневмонией, осложнившей грипп, развивается двоякий тип поражения легких - первичный, зависящий от проникновения и распространения возбудителей по дыхательным путям, и вторичный, возникающий вследствие проникновения микробов и продуктов воспаления из первичного очага в кровь с развитием токсемии. Токсический интерстициальный и альвеолярный отек легких блокирует газообмен на уровне альвеол вследствие расширения аэрогематического барьера. Это и приводит к тяжелой и трудно коррегируемой дыхательной недостаточности, являющейся ведущим фактором танатогенеза. Причем эти процессы идут на фоне существенного подавления иммунной системы и нарушения элиминации возбудителей и их токсинов.

При ухудшении состояния больного, нарастании признаков интоксикации, температуры, одышки, признаков перифокального отека легких на рентгенограмме необходимо проведение гемосорбции с использованием активированных углей марок СКН, СУГС или иных, допущенных для клинического применения.

При тяжелом РДС проводят более массивную детоксикационную терапию - до 3-4 сеансов гемосорбции последовательно на фоне экстракорпоральной мембранной оксигенации (оксигенаторы "Север" или "МОСТ") длительностью от 8 до 40 часов.

Следует подчеркнуть, что случаи острой пневмонии, протекающие с гипотермией и лейкопенией в сочетании с прогрессирующей ОДН имеют неблагоприятный прогноз и требуют срочной интенсивной терапии, включая применение гемосорбции.

Сердечно-сосудистая недостаточность. Изолированно синдром сердечно-сосудистой недостаточности при тяжелых и осложненных формах гриппа встречаются редко, чаще у лиц пожилого возраста с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Наиболее частыми проявлениями его являются нарушение кровообращения в большом и малом круге, что проявляется периферическими отеками, асцитом, увеличением печени или развитием сердечной астмы, отеком легких. Одновременно с этими симптомами возможно появление и выше описанных синдромов.

При лечении основное внимание уделяется улучшению сократительной функции миокарда: используются сердечные глюкозиды - 0,05% раствор строфантина 0,5-1,0 мл или 0,06% раствор корглюкона 1,0 мл 2-3 раза в день внутривенно, а также 20% камфорное масло 2-4 мл, 10% раствор сульфокамфокаина 2,0 мл, 20% раствор кордиамина 2,0 мл 3-4 раза в день подкожно.

Показано применение мочегонных препаратов: лазикс 60-80 мг внутривенно с одновременным введением панангина 10,0 мл и кокарбоксилазы 100 мг, после улучшения - фуросемид 40-80 мг внутрь или верошпирон 50 мг 3 раза в день. Схемы применения индивидуальны, в зависимости от выраженности сердечной недостаточности.

При развитии вышеуказанных синдромов применяются лечебные мероприятия соответственно симптомокомплексу.

Отек легких. В патогенезе развития отека легких имеют значение многие факторы: циркуляторные нарушения на почве токсикоза, воспалительные процессы в бронхо-легочной системе, снижение сократительной функции левого желудочка, наблюдавшиеся у лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Клиническими симптомами отека легких являются: нарастание бледности кожных покровов, акроцианоз, одышка, появление шумного дыхания, холодный липкий пот, тахикардия, беспокойство больного, затем вялость, адинамия, потеря сознания, падение артериального давления. В легких определяется притупление легочного звука в нижних отделах и выслушивается обильное количество разнокалиберных влажных хрипов. Мокрота пенистая, жидкая, окрашена кровью.

Лечение отека легких направлено на ликвидацию легочно-сердечной недостаточности путем разгрузки малого круга кровообращения и усиления сократительной функции миокарда, восстановление проходимости дыхательных путей, снижение возбудимости центральной нервной системы, устранение гипоксемии.

Больному придают возвышенное положение и создают обстановку покоя. Постоянно следят за проходимостью дыхательных путей, периодически удаляя электроотсосом скопившуюся слизь и мокроту. Для уменьшения пенообразования больные должны вдыхать кислород, пропущенный через 75 град. спирт или 10% раствор антифомсилана. Ингаляция продолжается 15-20 мин и чередуется с вдыханием чистого кислорода или кислородно-воздушной смеси.

С целью нормализации кровообращения в малом круге и улучшения сократительной функции миокарда показано введение сердечных глюкозидов: 0,05% раствор строфантина по 1,0 мл или 0,06% раствор коргликона по 1,0 мл внутривенно 2-3 раза в день.

Необходимо применение диуретических препаратов: лазикс 60-80 мг и более внутривенно. Расширение бронхов и снижение давления в малом круге кровообращения достигается применением 2,4 % раствора эуфиллина (10,0 мл внутривенно 2-3 раза в день).

Для получения быстрого эффекта нормализации кровообращения в малом круге целесообразно введение англиоблокаторов короткого действия (гигроний по 100-200 мг внутривенно, капельно), которые особенно показаны у больных с повышенным артериальным давлением.

При отсутствии мочегонного эффекта от применения диуретических препаратов у больных с нормальным или повышенным артериальным давлением можно прибегнуть к кровопусканию (до 300 мл).

Для снятия патологических рефлексов, способствующих спазму бронхов, и повышенного возбуждения дыхательного центра рекомендуется введение 2% раствора пантопона 1,0 мл или промедола 1,0 мл, а у части больных - 1% раствора морфия 1,0 мл подкожно вместе с 0,1% раствором атропина 0,3 мл.

С целью уменьшения болевого синдрома и психомоторного возбуждения используется дроперидол (2,5-5,0 мг внутримышечно или внутривенно).

Следует проводить коррекцию метаболических нарушений в зависимости от характера нарушений кислотно-щелочного состояния.

Пневмонии. У большинства больных тяжелыми формами гриппа в ранние сроки от начала болезни развивается пневмония, которая во многом определяет тяжесть течения болезни. Приемущественно она имеет пневмококковую этиологию (до 60%), хотя в последние годы увеличилась роль и грам-отрицательной флоры.

Больным гриппом, осложненным пневмонией, необходимо с момента поступления включить в комплекс лечения антибиотики. Наиболее целесообразны при тяжелых формах пневмонии следующие их сочетания:

1) полусинтетические пенициллины (метециллин 1,0 или оксациллин по 500000 ед 5-6 раз в сутки) с линкомицином по 500000 ед 3-4 раза в сутки или гентамицином по 40-80 мг 2-3 раза в сутки внутримышечно;

2) линкомицин по 500000 ед 3-4 раза в сутки с гентамицином по 40-80 мг 2-3 раза в сутки внутримышечно;

3) антибиотики цефалоспоринового ряда - цепорин по 1-2 г 4-5 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в сочетании с гентамицином или антибиотиками пенициллинового ряда, а также кефзол по 1-2 г 4 раза в сутки и клофаран в тех же дозах. Используют цефазолин по 500 мг каждые 8 часов внутримышечно или внутривенно. Курс лечения - до 10 дней.

4) ципробай по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно;

5) хорошо себя зарекомендовал новый антибиотик азитромицин (суммамед, производство "Плива", Югославия). Препарат обладает широким спектром действия и активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Азитромицин является производным макролидов, относится к новой группе антибиотиков - азалидам. Выпускается в капсулах (по 250 мг) и таблетках (по 125 и 500 мг), в виде сиропа для детей. Курсовая доза 1,5 г. В первый день назначают 500 мг один раз в сутки, со второго по пятый день по 250 мг один раз в сутки. Возможны диспепсические явления. Противопоказание - сверхчувствительность к макролидным антибиотикам.

При отсутствии обратного развития воспалительного процесса в легких необходимо назначение повторных курсов антибиотиков под контролем антибиограммы. При этом следует использовать ранее не применявшиеся препараты. Можно дать по выбору также макролиды (эритромицин по 0,3 4 раза в день или олеандомицин по 0,25 г 4 раза в день внутрь). Внутривенно эритромицин ассорбинат вводят по 0,1-0,2 г 2-3 раза в сутки; олеандомицин - 0,5 г 2-3 раза в сутки. Используют группу тетрациклинов: метациклин 0,3 г 2-3 раза в сутки, вибрамицин 0,1 г 2 раза в сутки; а также аминогликозиды - канамицин по 0,5 - 3-4 раза в сутки внутримышечно.

Если в этиологии пневмонии участвует грам - отрицательная флора, необходимо использовать: ампициллин по 500000-1000000 ЕД 4-6 раз в сутки внутримышечно (можно вводить и внутривенно); карбенициллин по 1,0 г 5-6 раз в сутки внутримышечно, амикацин по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно, а также гентамицин в указанных выше дозах.

С целью снятия токсикоза, связанного со стафилококковой инфекцией при пневмонии, следует вводить антистафилококковую плазму по 100-150 мл внутривенно капельно, стафилококковый гаммаглобулин по 5,0-10,0 мл внутримышечно через 1-2 дня (на курс 4-5 введений).

Одновременно с парентеральным и пероральным введением целесообразно применение антибиотиков в виде ингаляций по 1-2 ингаляции в день в течение 10 дней.

Иммунокорригирующая терапия. При тяжелых и осложненных формах гриппа имеет место снижение специфических и неспецифических факторов гуморального клеточного иммунитета. Так, в остром периоде болезни отмечается нарушение фагоцитарной функции лейкоцитов и резервной возможности фагоцитов периферической крови. Снижается способность лейкоцитов продуцировать интерфероны. Отмечено снижение абсолютных и относительных показателей Т-лимфоцитов, угнетение их функциональной активности. При затяжном течении инфекции длительно определяются в крови иммунные комплексы.

В связи с нарушениями в иммунном гомеостазе в ряде случаев (тяжелые формы вирусно-бактериальной инфекции, затяжное течение пневмонии, наличие сопутствующей патологии) показаны иммунокорри

гирующие средства в комплексной терапии гриппа.

Иммунокоррекцию необходимо проводить после проведения дезинтоксикационной терапии, в периоде ранней реконвалесценции. Для этого в настоящее время имеется широкий выбор препаратов, относящихся к различным группам. Следует подчеркнуть, что назначение иммунотропных средств необходимо проводить под клинико-лабораторным контролем с определением индивидуальной чувствительности лейкоцитов крови больного к выбранному препарату.

Для этих целей с успехом используют иммуномодуляторы (дибазол, инозиплекс, левамизол, тималин, тактивин и др.), интерфероны и индукторы интерферона, методы фотогемотерапии.

Дибазол по 0,004 назначают 2-3 раза в день в течение 5 дней.

Инозиплекс (изопринозин) - таблетки по 300 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Препарат стимулирует выработку раннего (альфа-интерферон) и позднего (гамма-интерферон) интерферонов гранулоцитами, нейтрофилами, макрофагами, Т- и В-лимфоцитами.

Левамизол (декарис) назначают по 2,5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки перорально в течение 5-7 дней.

Тималин - комплекс полипептидных фракций, выделенных из вилочковой железы крупного рогатого скота. Выпускается во флаконах по 10 мг. Вводят внутримышечно по 10-30 мг ежедневно в течение 5-20 дней. При необходимости повторяют курс через 1-6 месяцев.

Человеческий лейкоцитарный интерферон: вводят препарат при распылении через рот и нос по 0,25 мл раствора с интервалом не менее 1-2 ч. Препарат применяют на ранней стадии заболевания.

Лейкинферон - это новый препарат природного интерферона-альфа, отличающийся от всех известных высоким содержанием цитокинов, которые продуцируются лейкоцитами в процессе интерфероногенеза. Наряду с интерфероном-альфа в препарате обнаружены факторы, ингибирующие миграцию макрофагов и лейкоцитов, усиливающие экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости 1 и 2 классов, а также факторы, усиливающие фагоцитарную и цитолитическую активность макрофагов, нейтрофилов и Т-лимфоцитов. Присутствие цитокинов значительно усиливает иммуномодулирующую активность препарата. Лейкинферон рекомендуется применять по схеме: 1 ингаляция и 1 внутримышечная инъекция по 10 тыс. МЕ ежедневно три дня подряд.

Донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител и анти-стафилотоксина. Назначают по 50 мл (при первом и втором введении) и по 25 мл (при повторных введениях) в виде 5% раствора с интервалами 2-4 дня внутривенно капельно (не более 25 капель/мин). Обладает выраженным антитоксическим действием.

Кагоцел - индуктор интерферона, высокомолекулярное соединение природного происхождения. Выпускается в таблетках по 0,25 г, содержащих 0,7 кагоцела. Назначается перорально по 1 таблетке 1 раз в неделю в течение 2-3 недель (ввиду длительной циркуляции интерферона в ответ на введение препарата).

Ларифан - высокомолекулярный индуктор интерферона природного происхождения. Представляет собой двуспиральную РНК фага f2. Выпускается в ампулах по 10 мл лиофилизированного стерильного препарата. Вводится подкожно или внутримышечно по 10 мг 1 раз в 3-4 дня. Курс - 3-5 инъекций. Возможно кратковременное повышение температуры тела. Применяют также аэрозольный способ введения.

При затяжном течении воспалительного процесса в легких целесообразно применять продигиозан внутримышечно или в виде ингаляций, начиная с малых доз (0,05-0,1 мл) с последующим их увеличением (до 1,5-2,0 мл) в зависимости от общей реакции после введения препарата с интервалом в 2-3 дня. Курс лечения - до 10 инъекций или ингаляций. Препарат обладает широким механизмом действия - противовоспалительным, десенсибилизирующим, стимулирующим активность интерферона.

С целью повышения иммунобиологической резистентности организма больных осложненным гриппом в период ранней реконвалесценции показано использование фотогемотерапии: аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) или аутотрансфузии лазером облученной крови (АЛОК).

Сеансы АУФОК проводятся с использованием ультрафиолетового облучателя МД-73М "Изольда" при полном раскрытии шторки для регулирования площади облучения и оптического фильтра. Облучение можно проводить при скорости перфузии 20 мл/мин. из расчета 2 мл на 1 кг веса пациента. Аутокровь облучается дважды, как во время забора, так и во время возврата ее больному. В качестве стабилизатора крови используют раствор глюгицира. Курс состоит из 3-5 сеансов, проводимых через 1 день.

Но АУФОК обладает существенным недостатком - кварцевая кювета, в которой происходит фотомодификация крови, используется многократно, стерилизация ее трудна, а отсюда затруднена профилактика вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции. Этого недостатка лишена методика проведения АЛОК-терапии.

Во время сеанса АЛОК кровь больного облучают низко-интенсивным излучением гелий-неонового лазера ЛГ-79-1 с длиной волны 638 нм, плотностью потока излучения 2-3 мвт/см2 и площадью облучения 3,6 кв. см. При данном способе фотогемотерапии кровь облучается непосредственно в шланге устройства для переливания крови однократного применения. Курс терапии состоит из 3-5 сеансов.

Механизм действия фотогемотерапии многообразен и сложен. Отмечено дезинтоксикационное действие, снижается интенсивность ПОЛ. Выявлен антигипоксический эффект, уменьшается дыхательная недостаточность. Фототерапия оказывает дезагрегационное действие, улучшает процессы микроциркуляции в легких, повышает активность ингибиторов протеолитических ферментов. Стимулируется неспецифическая резистентность организма, нормализуются показатели клеточного и гуморального иммунитета. Как следствие фототерапии отмечается клинический эффект, сокращение сроков лечения и пребывания больных в стационаре.

В заключение необходимо подчеркнуть, что клиническая характеристика основных синдромов у больных тяжелыми формами гриппа и выделение ведущего (или ведущих) синдрома, с одной стороны, а также изучение молекулярных механизмов развития гриппозной инфекции, с другой, должны являться определяющими факторами в поиске новых подходов к лечению гриппа. Хотя такой подход трудоемок, он представляется единственно верным и перспективным и позволит предложить эффективные пути и схемы терапии гриппа и вирусных ОРЗ, а также новые группы лекарственных средств на основе целенаправленного, а не эмпирического скрининга.

В настоящее время имеется достаточно обширный арсенал лечебных средств, эффективных при лечении больных тяжелыми и осложненными формами гриппа. Правильный выбор лечебных препаратов, своевременное и комплексное их применение под тщательным врачебным клинико-лабораторным наблюдением, учет характера нарушений важнейших функций жизнеобеспечения организма являются во многом залогом благоприятного исхода болезни.

 

Начальник Управления

медицинской помощи населению

Минздравмедпрома России

А.Н.ДЕМЕНКОВ

 

Начальник Управления

профилактической медицины

Минздравмедпрома России

Р.И.ХАЛИТОВ

 

 

 

 

 

Приложение N 6

к приказу Минздравмедпрома России

Госкомсанэпиднадзора России

от 19 апреля 1995 г. N 101/46

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО КЛИНИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ

ЗА БОЛЬНЫМИ ГРИППОМ И ДРУГИМИ ОРЗ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ОСТРЫМИ

ПНЕВМОНИЯМИ

 

Острые пневмонии - наиболее частые бактериальные осложнения гриппа и других ОРЗ у взрослых. Острые пневмонии регистрируются у 2-17% всех больных гриппом и у 15-46% и более госпитализированных больных. Они отягощают и удлиняют течение гриппа и ОРЗ и являются основной причиной инвалидизации и смерти при этих заболеваниях. В период эпидемии гриппа острые пневмонии могут протекать тяжело, а в дальнейшем нередко приобретают затяжное течение. Возникновению острой пневмонии способствует резкое снижение противобактериальной защиты при ОРЗ и особенно при гриппе. Имеют значение различные хронические сопутствующие заболевания, особенно со стороны сердечно-сосудистой (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз) и дыхательной (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмофиброз и др.) систем.

Практически все острые пневмонии, осложняющие грипп и другие ОРЗ у взрослых, бактериальной природы. Ведущим этиологическим агентом острой пневмонии являются стрептококк пневмонии (пневмококк) - 58%, на втором месте стоит гемофильная палочка (Афанасьева-Пфейфера) - 3,1%, еще реже возбудителем пневмонии, главным образом при гриппе А, может быть клебсиелла пневмонии (палочка Фридлендера) - 1,1%. Роль стрептококков группы А в этиологии острых пневмоний, осложняющих грипп и другие ОРЗ, весьма незначительна - 0,8%. В период эпидемий гриппа A(H3N2), реже В и чрезвычайно редко для других ОРЗ, у взрослых возникают острые стафилококковые пневмонии - 0,8%, которые протекают тяжело и крайне тяжело не только у лиц старшей возрастной группы (60 лет и старше) или страдающих хроническим алкоголизмом, а также ослабленных другими соматическими заболеваниями, но и у здоровых в прошлом молодых людей.

Чаще острые пневмонии осложняют течение гриппа во время эпидемий. На частоту возникновения осложнения оказывает влияние серотип вируса гриппа и возраст больных. У госпитализированных больных наиболее часто осложняются пневмонией грипп A(H3N2) - от 20,6% до 46,3%; реже пневмония регистрируется при гриппе A(H1N1) - от 15,0% до 27,5%. Грипп В занимает промежуточное положение: частота пневмоний колеблется от 26,0% до 34,4%.

По тяжести течения во все эпидемии в С.-Петербурге преобладали больные со средне-тяжелыми формами болезни, легче протекали заболевания в эпидемию гриппа A(H1N1).

Наиболее уязвимыми являются лица старше 60 лет, у которых грипп осложняется пневмонией чаще и протекает тяжело. Так, например, при гриппе A(H3N2) пневмония развивается у 49% госпитализированных в этой возрастной группе, 31% случаев - у лиц 40-59 лет и только у 20% молодых до 39 лет.

Острые пневмонии, осложняющие грипп или другие ОРЗ, различаются по виду фоновой вирусной или микоплазменной инфекции. Причем нельзя говорить о гриппозной, аденовирусной, парагриппозной, микоплазменной и т.д. пневмонии. Правильнее назвать их острыми пневмониями, осложняющими грипп, аденовирусную инфекцию, парагрипп, микоплазменную инфекцию, смешанную вирусно-вирусную или вирусно-микоплазменную инфекцию.

В зависимости от этиологического агента, ответственного за воспалительный процесс в легких, различают пневмонии: пневмококковые, стафилококковые, вызванные клебсиеллой пневмонии, гемофильной палочкой, эшерихиями, смешанные пневмонии и т.д.

По рентгенологическим критериям острые пневмонии, осложняющие грипп и другие ОРЗ, делятся на очаговые и сливные. По течению различают острую текущую и затянувшуюся пневмонию. При последнем варианте клинико-рентгенологические и другие признаки воспаления легких сохраняются позже 30 дней от начала болезни.

Диагноз заболевания должен быть сформулирован следующим образом, например:

I. Клинический диагноз: грипп (H3N2) средней тяжести, подтвержденный клинически, эпидемиологически, серологически.

Осложнение: острая очаговая пневмония в средней доле правого легкого пневмококковой этиологии (высев пневмококка из промывных вод бронхов).

или:

II. Клинический диагноз: аденовирусная инфекция средней тяжести, подтвержденная клинически, серологически.

Осложнение: сливная пневмония в S9 нижней доле правого легкого (высев клебсиеллы пневмонии из мокроты).

Больные гриппом или другими ОРЗ, осложненными острыми пневмониями, должны выписываться на работу при полном клиническом выздоровлении, рассасывании воспалительной инфильтрации в легких, нормализации лабораторных показателей. Однако к моменту выписки из стационара у 86%, больных наблюдаются разнообразные изменения рентгенологических, клинических, лабораторных и функциональных показателей, которые у некоторых лиц сохраняются длительно. Часто имеется несоответствие между клиническим выздоровлением и функциональными показателями. Восстановление клинико-морфологических изменений при вирусно-бактериальных инфекциях происходит медленнее, чем при бактериальных пневмониях.

Сохраняющиеся клинические изменения представлены преимущественно бронхитом и астеническим синдромом.

Клинические проявления бронхита складываются из упорного сухого кашля, саднения за грудиной, одышки, чувства удушья, появления болей в нижних отделах грудной клетки, общего недомогания, слабости. В ряде случаев в клинической картине преобладают симптомы, указывающие на плевральные изменения (шум трения плевры и ослабленное дыхание при аускультации, боли в грудной клетке, покашливание).

Перенесенные острые респираторные инфекции, особенно грипп, вызывают астенизацию. Уже в острый период заболевания больные жалуются на слабость, резкую утомляемость, а при присоединении пневмонии эти жалобы нарастают. К моменту выписки из стационара больных беспокоят потливость, невозможность сосредоточиться, повышенная утомляемость, нарушение сна, слабость, вегетативные расстройства, что позволяет поставить диагноз астенического синдрома.

Остаточные постпневмонические изменения на рентгенограммах (флюорограммах) могут определяться после выписки из стационара в течение 1-6 месяцев. Характер их обусловлен, прежде всего, течением заболевания, наличием таких осложняющих факторов, как ателектазы в зоне воспаления, плеврит, а также сопутствующей легочной патологией, в частности, хроническим бронхитом.

У реконвалесцентов с неосложненным течением острой пневмонии после разрешения островоспалительных изменений в легком длительное время (3-4 недели) в зоне бывшей инфильтрации на обзорных рентгенограммах может сохраняться усиление легочного рисунка за счет набухания, скопления в интерстициальной ткани так называемых клеток защиты. Аналогичные процессы имеют место в регионарной, костальной, междолевой, наддиафрагмальной плевре, что в рентгеноскопическом отображении проявляется в некотором равномерном снижении легочного поля за счет утолщения плевральных листков.

У больных сливной пневмонией длительное время (до 6-8 недель и более) на рентгенограммах часто сохраняются дольковые и субсегментарные ателектазы. В их зоне элементы легочного рисунка утолщены, междолевая плевра смещена, вогнута в направлении уменьшенных в объеме сегментов. Указанные изменения неблагоприятны в прогностическом отношении, т.к. могут быть причиной грубого рубцового фиброза, влекущего за собой локальный деформирующий бронхит, бронхоэктазии, повторные и хронические пневмонии.

Гематологические изменения при выписке представлены в основном умеренно ускоренной СОЭ (до 20 мм/ч) или небольшим палочкоядерным сдвигом влево в нейтрофильном ряду, либо их сочетанием.

При исследовании функции внешнего дыхания к моменту выписки регистрируются спирографические изменения, в основном, по смешанному типу, а также рестриктивные и обструктивные изменения.

Ежегодные эпидемии гриппа, широкое распространение других ОРЗ, частота осложнений в виде острой пневмонии, имеющей склонность к затяжному течению, наличие стойких остаточных изменений после перенесенной пневмонии - все это обуславливает необходимость реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения данной группы больных.

Реабилитация больных проводится в условиях пульмонологического кабинета поликлиники (при его отсутствии - участковым терапевтом) или в пульмонологическом реабилитационном отделении (расположение его предпочтительно в загородной зоне) в зависимости от тяжести, распространенности и характера воспалительного процесса в легких, сопутствующих заболеваний, наличия профессиональных вредностей для органов дыхания, социально-бытовых условий, вредных привычек (курение, алкоголизм) и т.п.

Реабилитация позволяет ускорить социально-трудовую и бытовую адаптацию больного. Между лечением и реабилитацией больных острой пневмонией, осложняющей течение гриппа и ОРЗ, не всегда можно провести четкую грань, так как это две части единого процесса. Поэтому лечебные мероприятия в периоде реконвалесценции так же важны для больного, как и в остром периоде заболевания.

Показаниями для направления больного в реабилитационное пульмонологическое отделение являются:

- тяжелое течение заболевания с проявлением дыхательной недостаточности;

- нарушения функции внешнего дыхания и иммунологической системы;

- распространенное поражение легких (долевое, полисегментарное, двустороннее);

- наличие осложнений пневмонии (абсцедирование, плеврит, бронхоспастический синдром);

- выраженная астенизация;

- обострение сопутствующих заболеваний.

Основная задача реабилитации этой категории больных - возможно более полное устранение морфологических нарушений и восстановление функции органов дыхания и других систем.

Важное значение придается нормализации бронхиальной проходимости, диффузионной способности легких, повышение адаптации организма к физическим нагрузкам.

Терапия, проводимая в реабилитационном пульмонологическом отделении, должна быть строго индивидуальной с акцентом на немедикаментозные методы лечения. Могут быть использованы следующие группы препаратов и методы лечения:

 

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

 

В комплексном лечении реконвалесцентов предпочтение должно быть отдано противовоспалительной неспецифической терапии, улучшающей микроциркуляцию и вентиляцию легких и уменьшающей местную воспалительную реакцию.

Мефенамовая кислота - обладает противовоспалительной и интерфероногенной активностью. По противовоспалительной активности превосходит салицилаты. Назначается по 0,5 3 раза в день в течение 5-7 дней.

Бутадион - один из основных представителей нестероидных противовоспалительных препаратов. Назначается по 0,1 - 0,15 3-4 раза в день в течение 7-10 дней.

Метиндол (индометацин) - активный нестероидный противовоспалительный препарат. Назначается по 0,025 2-3 раза в день в течение 7-10 дней.

Делагил. Назначается по 0,25 1-2 раза в день в течение 7-10 дней.

Пресоцил - комбинированные таблетки, содержащие 0,04 г делагила, 0,75 мг преднизолона, 0,2 г ацетилсалициловой кислоты. Назначается по 1-2 табл. 2-3 раза в день в течение 7-10 дней.

Метилурацил. Назначается по 0,5 3-4 раза в день в течение 10-14 дней.

 

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

 

Показана реконвалесцентам с остаточной инфильтрацией в паренхиме легких и при осложненных формах пневмонии. Проводится антибиотиками широкого спектра действия (приемущественно таблетированными формами) короткими курсами в течение 5-7 дней. В связи с поздними сроками повторных курсов антибиотиков особо следует учитывать чувствительность к ним выделенной из мокроты бактериальной флоры.

Олететрин по 0,25 4 раза в сутки.

Олеандомицин по 0,25 4 раза в сутки.

 

Левомицетин по 0,5 4 раза в сутки.

Эритромицин по 0,1-0,25 4 раза в сутки.

Метациклин по 0,15-0,3 2 раза в сутки.

 

СРЕДСТВА, УЛУЧШАЮЩИЕ ДРЕНАЖНУЮ ФУНКЦИЮ БРОНХОВ

 

Группа разнообразных лекарственных средств, среди них следует отметить следующие:

Калия йодид - 3% раствор. Назначается 5-6 раз в день, обильно запивать теплой водой.

Бронхолитин - комбинированный препарат с противокашлевым и бронхорасширяющим действием. Назначается по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.

Солутан - оказывает бронхолитическое и отхаркивающее действие. Назначается по 10-30 капель 3-4 раза в день.

 

ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

 

В комплексной терапии реконвалесцентов острой пневмонии, осложняющей течение вирусной инфекции, десенсибилизирующие средства являются одним из звеньев патогенетической терапии.

Назначаются тавегил, глюконат кальция, диазолин в среднетерапевтических дозах. Использование димедрола не показано.

 

ОБЩЕУКРЕПЛЯЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

 

Значительное угнетение защитно-приспособительных механизмов, нарушение метаболических процессов у части больных требуют включения в комплексную терапию витаминов как универсальных коферментов и средств, улучшающих внутриклеточный метаболизм. В лечении применяют витамины группы В, аскорбиновую кислоту, витамин А, алоэ.

Препараты назначают парентерально в среднетерапевтических дозах.

 

ПРЕПАРАТЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКУЮ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

ОРГАНИЗМА

 

Нарушение иммунологической реактивности организма - одна из ведущих причин затяжного разрешения воспалительного процесса в легких. Нормализация иммунных механизмов защиты играет важную роль в лечении больных. Различные иммуномодуляторы по разному влияют на субпопуляции иммунокомпетентных клеток. Их назначение требует тщательного иммунологического обследования больного и должно осуществляться под контролем иммунологических показателей. Препараты этой группы в сочетании с неспецифическими противовоспалительными средствами, а по показаниям - и с антибиотиками, дают выраженную положительную динамику воспалительного процесса в организме. Рекомендуется назначение в периоде реконвалесценции следующих иммуномодуляторов:

Левамизол. Назначают по 150 мг внутрь в течение 5 дней, при необходимости курс повторяют.

Пирогенал - иммуномодулятор бактериальной природы. Назначают в возрастной дозе 50, 100, 150, 200 МПД под кожу через день.

Тактивин - препарат тимуса, направленно воздействует на иммунную систему, восстанавливает исходный иммунный статус организма. Назначают по 1 мл подкожно на ночь 1 раз в сутки в течение 5-12 дней.

Экстракт элеутерококка жидкий. Назначают по 20-25 капель 3 раза в день до еды. Курс лечения - 25-30 дней.

Настойка лимонника. Назначают по 20-25 капель 3 раза в день до еды. Курс лечения 25-30 дней.

Настойка женьшеня. Назначают внутрь до еды по 15-25 капель 3 раза в день.

 

ИГЛОУКАЛЫВАНИЕ

 

Рефлекторно-пунктурная терапия целесообразна при пневмонии в фазе разрешения, особенно в сочетании с астеническим синдромом, так как способствует устранению кортико-висцеральных нарушений, возникающих в процессе заболевания. Исчезновение вегетативно-соматических нарушений при иглорефлексотерапии у больных затяжной пневмонией способствует повышению компенсаторно-приспособительных возможностей организма и ведет к более быстрой ликвидации воспалительного процесса в легочной паренхиме, устранению бронхоспазма, нормализации мукоцилиарного аппарата. Наиболее эффективно иглоукалывание у больных затяжной пневмонией в периоде реконвалесценции, при переходе на немедикаментозные методы лечения. Рефлекторно-пунктурная терапия, как правило, применяется в комплексе с другими методами неспецифического воздействия на организм больного.

 

УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ

 

В комплексной терапии реконвалесцентов показано ультрафиолетовое облучение крови как метод стимуляции клеточного звена иммунитета. После начала УФО у больных с сохраняющимися остаточными изменениями улучшается общее состояние и аппетит, уменьшается слабость, исчезают вегето-сосудистые нарушения. Повторные сеансы сопровождаются дальнейшим улучшением клинических показателей и активизацией больных, нормализацией иммунологических и гематологических показателей, улучшением насыщения крови кислородом, что ведет к усилению окислительно-восстановительных процессов. УФО рекомендуется в количестве 3-5 сеансов.

 

ФИТОТЕРАПИЯ

 

Астения и бронхит - наиболее часто встречающиеся остаточные проявления острых пневмоний, осложняющих течение гриппа и ОРЗ. Лечение фитопрепаратами этих состояний является дополнительным методом к другим видам терапии.

В клиническом течении бронхита преобладающим симптомом является кашель.Успокаивают кашель и вызывают разжижение густой мокроты следующие сборы:

Настой из сбора, включающего корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 40,0), липовый цвет (Flor. Tiliae 50,0). Принимать по 1/3 стакана настоя 3-4 раза в день.

Настой сосновых почек (Gammae Pini 10,0:200,0). Принимать по 1/3 стакана настоя 3-4 раза в день.

Настой из сбора, включающего:

- алтей лекарственный /корень/ (Rad. Altaeae 40,0);

- мать-и-мачеха обыкновенная /листья/ (Fol. Farfarae 40,0);

- душица обыкновенная /трава/ (Herb. Origani 20,0).

Принимать в виде теплого настоя по 1/2 стакана настоя 3-4 раза в день.

Настой из сбора, включающего:

- алтей лекарственный /корень/ (Rad. Altaeae 20,0);

- солодка голая /корень/ (Rad. Glycyrrhizae 20,0);

- анис обыкновенный /плоды/ (Fruct. Anisi 20,0);

- шалфей лекарственный /листья/ (Fol. Salviae 20,0);

- сосна обыкновенная /почки/ (Gammae Pini 20,0);

Принимать по 1/4 стакана настоя 3-4 раза в день.

 

При бронхоспазме рекомендуются следующие сборы:

- корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 20,0);

- плоды аниса (Fruct. Anisi 20,0);

- листья шалфея (Fol. Salviae 20,0);

- сосновые почки (Gammae Pini 20,0).

Настой принимать после еды по 1/3 стакана каждые 4-5 часов. На ночь - 1/2 стакана.

- листья мать-и-мачехи (Fol. Farfarae 20,0);

- листья подорожника (Fol. Plantaginis 20,0);

- корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 20,0);

- трава фиалки трехцветной (Herbae Violae tricolor 20,0).

Настой принимать в теплом виде по 1/4 стакана 4-6 раз в день до еды.

Положительное влияние при астенических состояниях оказывают следующие сборы:

- корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0);

- корень одуванчика (Rad. Taraxaei 15,0);

- корень марены красильной (Rad. Rubiae tinctoriae 30,0);

Настой принимать утром и вечером по 1 стакану.

- кора крушины (Cort. Rrangulae 10,0);

- корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0);

- трава фиалки трехцветной (Herbae Violae tricolor 40,0).

Два стакана отвара принимать в течение дня. Курс лечения 4-6 недель.

 

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

Физиотерапию назначают с учетом сохраняющихся симптомов заболевания, сопутствующих болезней, возраста больных.

Используют аэрозоли для отхаркивания, снятия бронхоспазма, уменьшения вязкости мокроты. Назначают ингаляции с протеолитическими ферментами (дезоксирибонуклеаза, трипсин, химотрипсин), бронхолитическими препаратами (эуфиллин, эфедрин), медовоборжомной смесью, чесночными вытяжками. Не рекомендуется применение антибиотиков и сульфамидных препаратов в ингаляциях.

Применяют общее облучение УФ лучами, электрофорез с гепарином, кальцием, аскорбиновой кислотой, йодом. Физиотерапию и аэрозольтерапию сочетают с массажем грудной клетки и ЛФК.

Объективными признаками улучшения состояния по окончании курса реабилитации являются исчезновение клинических, рентгенологических и лабораторных проявлений заболевания, нормализация функциональных и иммунологических показателей.

При реабилитации больных в поликлинике используются те же виды терапии и методы лечения, но в меньшем объеме во время пребывания больного на больничном месте, длительность которого в каждом конкретном случае индивидуальна. Подобный комплекс реабилитационных мероприятий может быть проведен в профилактории по месту работы больного.

По опыту работы диспансерного кабинета НИИ гриппа РАМН больные, направленные на реабилитацию в реабилитационное пульмонологическое отделение, отличались большей выраженностью остаточных изменений, чем прошедшие реабилитацию в условиях поликлиники, однако сроки исчезновения этих изменений были примерно одинаковыми в обеих группах.

После реабилитации больных благотворное влияние на исход заболевания оказывает санаторное лечение в местных санаториях или на климатических курортах Крыма и Кавказа, способствующие повышению сопротивляемости и закаливанию организма благодаря правильному режиму, рациональному питанию, климатолечению, лечебной физкультуре.

Все больные, перенесшие грипп или другие ОРЗ, осложненные острыми пневмониями, независимо от места проведения реабилитации подлежат диспансерному наблюдению в поликлиниках до 1 года, а в некоторых случаях - и более.

С целью изучения ближайших и отдаленных исходов после перенесенного заболевания, а также разработки в необходимых случаях дополнительных рекомендаций по восстановительной терапии наблюдавшихся больных разработана специальная карта диспансерного наблюдения. В карту переносятся необходимые для дальнейшего анализа сведения из историй болезни. Карта состоит из трех основных разделов: паспортной части, клинической и лабораторной. Паспортная часть содержит сведения о диагнозе поступления и выписки, сроках заболевания и наблюдения за больными, условиях труда и быта, аллергологических особенностях, вредных привычках, прививках, перенесенных заболеваниях. Клиническая часть карты отражает состояние больного за весь период заболевания и последующего наблюдения. В этом разделе карты представлена вся клиника: характер и длительность лихорадки, степень выраженности катарального и интоксикационного синдромов, физикальных изменений в легких, а также проводимое лечение. Лабораторная часть карты представляет сведения о рентгенологических, бактериологических, серологических и функциональных методах исследования в динамике. Кроме того, карта содержит раздел рекомендаций.

Все реконвалесценты гриппа и ОРЗ, осложненные острыми пневмониями, при выписке из стационара и в сроки через 1-3, 6 и 12 месяцев после выписки (а в дальнейшем через 2-5 лет) должны проводить повторное клинико-рентгенологическое, гематологическое, спирографическое и электрокардиографическое обследование. Сравнение полученных при диспансеризации показателей с данными при выписке позволяет судить о динамике восстановительных процессов, эффективности проводимого лечения. В случае ухудшения состояния, выявления нового заболевания, наличия длительно сохраняющихся остаточных явлений, больные направляются в поликлиники на амбулаторное лечение с соответствующими рекомендациями. В отдельных случаях возможна повторная госпитализация.

К моменту выписки больных из стационара выздоровление наступает лишь у 13,3%, а у остальных сохраняются остаточные клинические (63,3%), рентгенологические (80,6%), гематологические (69,8%) и спирографические (43,8%) изменения.

Через 1-3 месяца после выписки из стационара и проведенной реабилитации (независимо от места ее проведения) полное выздоровление наступает только у 1/3 реконвалесцентов, а остальные нуждаются в дальнейшем диспансерном наблюдении. Дальнейшее диспансерное наблюдение показало, что через 6 мес. полное выздоровление наступает у 65,3% реконвалесцентов, а через 12 мес. - у подавляющего большинства (84,6%). Наблюдение за реконвалесцентами в течение года позволяет выделить группу больных (примерно 16%) c неблагоприятным исходом заболевания:

- развитие хронического бронхита;

- формирование выраженного пневмосклероза в месте перенесенной пневмонии;

- ухудшение течения хронических заболеваний легких;

- возникновение повторных пневмоний и частых ОРЗ;

- длительное сохранение иммунологических сдвигов (вторичный иммунодефицит);

- выявление единичных случаев новообразований в легких.

Такие больные направляются на консультацию к фтизиатру, онкологу и другим специалистам, по показаниям проводится бронхологическое обследование.

Все больные с неблагоприятным исходом заболевания требуют дальнейшего диспансерного наблюдения. В комплекс диспансерного обследования больных включается изучение иммунологического статуса с целью выявления нарушения иммунитета и его коррекции (клеточный иммунитет, фагоцитоз, местный иммунитет).

Для всех диспансеризуемых больных важное значение имеет разъяснение о вреде курения, необходимости правильной организации труда, здоровом образе жизни. Больным же с неблагоприятным исходом заболевания противопоказан контакт с химическими веществами, работа в запыленном помещении, при неблагоприятных метеорологических условиях (сквозняки, резкая смена температур и пр.).

Таким образом, диспансеризация больных гриппом и другими ОРЗ, осложненными острыми пневмониями, - это активный метод динамического наблюдения за реконвалесцентами данной группы больных, основной своей целью предусматривающий проведение комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на предотвращение перехода острой патологии в хроническую, что в целом способствует снижению заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

 

Начальник Управления

медицинской помощи

населению

Минздравмедпрома России

А.Н.ДЕМЕНКОВ

 

Начальник Управления

профилактической медицины

Минздравмедпрома России

Р.И.ХАЛИТОВ

 

 

 

 

 

Приложение N 7

к приказу Минздравмедпрома России

Госкомсанэпиднадзора России

от 19 апреля 1995 г. N 101/46

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО КЛИНИЧЕСКИМ ОСОБЕННОСТЯМ ТЕРАПИИ

ГРИППА И ОРЗ У ДЕТЕЙ

 

Грипп у детей обычно начинается остро, среди полного здоровья. Основные его проявления, как и у взрослых: лихорадка, интоксикация, поражение респираторного тракта. Иногда максимальным проявлениям заболевания предшествуют в течение нескольких часов недомогание, нарушение сна, аппетита, познабливание.

Температура достигает максимального уровня обычно в первые сутки заболевания (38-40 град. С), одновременно появляются и другие симптомы интоксикации. У старших детей - озноб, головная боль, головокружение, чувство разбитости, мышечные боли, боли в животе, суставах, глазных яблоках, тошнота, рвота, нарушение сна, галлюцинации, бред. У детей раннего возраста - адинамия или беспокойство, снижение аппетита, отказ от груди, появление или учащение срыгиваний, жидкий стул. Температура может быть субфебрильной или даже нормальной.

В тяжелых случаях заболевание может протекать с энцефалитической или менингоэнцефалитической реакцией (гипертермия красная или белая, судороги, менингеальные симптомы, потеря сознания) и геморрагическим синдромом (сыпь мелкоточечная или петехиальная, чаще на коже лица, шеи, груди, верхних конечностей, носовые кровотечения, микрогематурия).

При гипертоксических формах гриппа возможны обширные кровоизлияния в различные органы (легкие, кишечник, надпочечник, мозг и др.), развитие нейротоксикоза (токсической энцефалопатии) в результате токсического воздействия вирусов и продуктов распада клеток на нервную систему. Неврологические расстройства (гипертензионный или менингеальный синдромы), как правило, сочетаются с нарушением терморегуляции, недостаточностью периферического кровотока, гипервентиляционным синдромом, признаками токсического поражения надпочечников (бледность, холодный пот, низкое артериальное давление), почек (олигурия вплоть до анурии, лейкоцитурия, гематурия, протеинурия), желудочно-кишечного тракта, печени, проявлением дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Варианты токсикозов при гриппе:

1) синдром Рея - токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией внутренних органов, в первую очередь - печени;

2) синдром Гассера - гемолитико-уремический (острая почечная недостаточность, внутрисосудистая гемолитическая анемия и тромбоцитопения);

3) синдром Кишша - острая коронарная недостаточность;

4) синдром Уотерхауса-Фридериксена - острая надпочечниковая недостаточность.

Симптомы поражения верхних дыхательных путей в острый период обычно выражены нерезко и характеризуются затруднением носового дыхания, скудным серозно-слизистым ринитом, сухостью слизистых, першением в горле, саднением или болью за грудиной, сухим нечастым кашлем. В зеве имеет место умеренная гиперемия с синюшным оттенком, зернистость на мягком небе, дужках задней стенки глотки, инъекция сосудов. Нередко наблюдается склерит. Через 12-24 ч от начала заболевания возможно развитие ларингита или ларинготрахеита. В 20-25% случаев развивается острый бронхит, поражаются, в основном, бронхи крупного и среднего калибра. Обструктивный синдром наблюдается у каждого пятого ребенка с бронхитом, преобладает спастический характер обструкции.

Продолжительность интоксикации и лихорадочного периода обычно не более 2-5 дней, катаральных проявлений - до 7-9 дней. Клинические проявления гриппа А и В однотипны.

Для неосложненного гриппа характерна быстрая динамика гематологических показателей. В самом начале заболевания, особенно в тяжелых случаях, характерны лейкоцитоз (иногда до 25 млрд/л), нейтрофилез со сдвигом до палочкоядерных, иногда юных и даже миелоцитов, лимфопения, токсогенная зернистость нейтрофилов. В последующие дни (3-4 день заболевания) лейкоцитоз сменяется лейкопенией, лимфопения - лимфоцитозом. СОЭ обычно нормальная или умеренно ускоренная.

Парагрипп отличается от гриппа более постепенным развитием заболевания. Катаральные проявления в носоглотке (серозный ринит, фарингит) - обычно первые симптомы заболевания, которые наблюдаются на фоне лихорадки (субфебрильной или фебрильной) и различных проявлений интоксикации. Наиболее типичным для парагриппа является поражение гортани: ларингит или ларинготрахеит с осиплостью голоса и сухим грубым лающим кашлем. Возможно развитие ларингоспазма и стеноза гортани. Геморрагический синдром не характерен.

Бронхи вовлекаются в процесс в 30-40% случаев, характер обструкции, в основном, как и при гриппе, спастический. Продолжительность интоксикации и температурной реакции невелика, в среднем 2-3 дня, катаральные симптомы сохраняются длиннее: до 9-10 дней.

Респираторно-синтициальная (РС) инфекция - чаще встречается у детей первых двух лет жизни. Как правило, заболевание начинается на фоне нормальной или субфебрильной температуры с катаральными симптомами в носоглотке: необильным серозным ринитом, фарингитом. Кашель в первые дни заболевания сухой, короткий, в последующем - влажный с легко отделяемой мокротой. Возможны и тяжелые формы заболевания с высокой лихорадкой и выраженными симптомами интоксикации.

Примерно у каждого второго ребенка первых двух лет жизни и у каждого третьего среди детей старшего возраста в процесс вовлекаются бронхи. В отличие от гриппа, особенно у детей младшего возраста, преобладает поражение бронхов среднего и малого калибра.

Обструктивный синдром развивается чаще, чем при гриппе, форма обструкции, в основном, смешанная. Бронхиолиты развиваются преимущественно у детей первого года жизни (20,8% случаев), но также наблюдаются и в более старшем возрасте. Выздоровление наступает обычно через 7-12 дней.

Коронавирусная инфекция - в отличие от РС-инфекции начинается остро и проявляется умеренной интоксикацией, непродолжительным лихорадочным периодом (температура до 39 град. С и выше в течение 3-3,5 дней в 41,7% случаев) и нерезко выраженными кратковременными катаральными симптомами в носоглотке (ринит, фарингит). Довольно часто коронавирусная инфекция начинается диспептическими проявлениями или рвотой. Бронхиты развиваются в 30,7% случаев, поражаются, в основном, бронхи крупного и среднего калибра, обструктивный синдром очень редок, форма обструкции - спастическая. Возможно также развитие стенозирующих ларингитов, ларинготрахеитов.

Клиническая симптоматика аденовирусной инфекции отличается многообразием и наличием резко выраженного экссудативного компонента. Начало заболевания чаще острое (75%), чем постепенное (25%). Клинические симптомы развиваются постепенно, с нарастающей выраженностью и вовлечением в процесс все новых органов и последующим медленным выздоровлением.

У детей младшего возраста нередко заболевание начинается катаральными симптомами в носоглотке на фоне нормальной температуры и нерезко выраженных симптомов интоксикации, достигающих максимума (как лихорадка, так и интоксикация) в последующие дни и сохраняющихся в течение длительного времени (до 2-х недель). Из проявлений интоксикации чаще отмечаются адинамия, вялость, снижение аппетита, иногда тошнота, рвота, головная боль, раздражительность, плаксивость, жидкий стул у детей первых месяцев жизни. В отличие от гриппа энцефалитические реакции в виде судорог, делирия, потери сознания, менингеальные симптомы, геморрагические проявления наблюдаются крайне редко.

Наиболее характерным для аденовирусной инфекции является выраженность и продолжительность катарального синдрома в носоглотке: в первые дни болезни затруднение носового дыхания из-за набухлости слизистой носа, затем обильный серозно-слизистый ринит; фарингит с выраженным экссудативным компонентом. Кашель чаще влажный, чем сухой, с первых дней заболевания. Характерно появление одутловатости лица, век, отечности задней стенки глотки, миндалин, в том числе и носоглоточной. Возможно увеличение всех групп лимфоузлов, в том числе и мезентериальных, нередко имеет место увеличение печени и селезенки.

Гиперемия зева, как и при гриппе, незначительная. Имеется гиперплазия фолликул на задней стенке глотки. В ряде случаев на поверхности миндалин, язычке и задней стенке глотки, на конъюнктиве глаза и слизистой влагалища у девочек появляются пленчатые серовато-белесоватые блестящие налеты. Конъюнктивиты (одно- или двухсторонние катаральные, фолликулярные, пленчатые) или кератоконъюнктивиты (точечные) наблюдаются у каждого четвертого ребенка среди детей первых двух лет жизни, в старшем возрасте - значительно реже. Кератоконъюнктивиты развиваются, в основном, во время вспышек аденоинфекции среди пловцов. Исход, как правило, благоприятный, рассасывание - без рубцовых изменений.

Достоверно чаще, чем при гриппе, в процесс вовлекаются бронхи. Обструктивный синдром отмечается у каждого четвертого ребенка и имеет отечную или смешанную форму. Лечению поддается плохо. Частота бронхиолитов небольшая, но возможно развитие облитерирующих бронхиолитов, при которых происходит распространенное, нередко одностороннее поражение эпителия бронхиол с последующей грануломатизацией и облитерацией их просвета.

В отличие от гриппа динамика показателей периферической крови при ОРЗ другой вирусной этиологии не имеет четких закономерностей. Возможны любые варианты, чаще в пределах колебаний нормы.

Микоплазменная инфекция встречается довольно редко как моноинфекция (в 2-7% случаев), чаще как соучастник сочетанной группы возбудителей. Как и при гриппе, преобладает острое начало с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. Продолжительность лихорадочного периода и интоксикации в пределах 4-6 дней. Геморрагический синдром не характерен, редко развивается энцефалическая реакция.Катаральные симптомы в носоглотке скудные: сухость и першение в горле, сухой малопродуктивный кашель, заложенность носа или ринит с необильными слизисто-серозными выделениями. Характерным и постоянным симптомом является отчетливая гиперемия в зеве (дужек, миндалин, задней стенки глотки), очень напоминающая гиперемию при катаральной ангине, обусловленной кокковой флорой.

Продолжительность заболевания 7-15 дней, при бронхитах - до трех недель. Вовлечение в процесс бронхов наблюдается значительно чаще, чем при гриппе, примерно у каждого третьего ребенка. В 50% случаев имеет место обструктивный синдром, форма обструкции - смешанная. Бронхиолиты развиваются редко, но, в отличие от других инфекций, протекают с выраженными симптомами интоксикации (тяжелая форма в 42,3% случаев) с частым обструктивным синдромом (78,5% случаев) и наличием большого количества диффузных разнокалиберных хрипов, сохраняющихся, как и при аденовирусной инфекции, в течение длительного времени (3 и более недель).

Легочная ткань поражается как при гриппе, так и при других вирусных и микоплазменных ОРИ примерно с одинаковой частотой (12,3-18,5% случаев), но наиболее часто при аденовирусной инфекции. Самая уязвимая группа - дети в возрасте от 1 до 2 лет.

Клинические проявления бронхопневмоний зависят от сроков ее развития от начала инфекции. Пневмонии, развившиеся в 1-2 день, имеют симптомокомплекс, обусловленный возбудителем основного процесса, а их клинические проявления (характер и динамика лихорадочного периода, интоксикации, катаральных явлений в носоглотке и легких) почти не отличаются от таковых при неосложненном течении заболевания. Физикальные признаки пневмонии довольно скудные при гриппе, парагриппе, РС- и коронавирусной инфекциях. Диагноз, в основном, - рентгенологический. Поражаются чаще 1-2 сегмента легочной ткани. Разрешение пневмонии наступает обычно через 10-15 дней. Возможно и более быстрое - через 5-7 дней (приемущественно при гриппе).

При аденовирусной и микоплазменной инфекциях в процесс вовлекаются два или более сегментов. Достоверно чаще определяется локальность физикальных изменений, чаще наблюдается обструктивный синдром и образование ателектазов. Разрешение пневмонии обычно через 15-25 дней. Характер инфильтрации при всех названных инфекциях приемущественно сегментарный, но при парагриппе и РС-инфекции чаще, чем при других ОРИ, возможен и очаговый ее характер.

Наибольшей выраженностью, не зависящей от этиологии первичного заболевания, отмечаются пневмонии, развившиеся на более поздние сроки. Процесс, как правило, - полисегментарный.

Нередко диагноз грипп или ОРВИ ставится больному с герпетической, энтеровирусной, стрептококковой или другой бактериальной инфекцией, при которой могут присутствовать клинические симптомы поражения слизистой рта, носоглотки, верхних отделов дыхательного тракта.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

При анализе летальных случаев от ОРЗ на дому или в первые сутки в стационаре выяснено, что основной их причиной является недооценка тяжести состояния ребенка, его неблагоприятного преморбидного фона и, соответственно, проведение несвоевременной и неадекватной терапии, а в ряде случаев - поздняя госпитализация.

Основной принцип терапии - ранее ее проведение с учетом возраста ребенка, его преморбидного фона, тяжести заболевания, локализации процесса, наличия осложнений. В плане лечения должны иметь место не только лечебные, но и общие мероприятия: изоляция, охранительный режим, аэрация помещения, его влажная уборка, меры предохранения от возможной суперинфекции. Диета должна быть полноценной, богатой витаминами, с назначением достаточного количества жидкости (минеральная вода, соки, морсы, отвары трав, шиповника).

Терапия при гриппе и ОРЗ основывается на применении этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.

 

ЭРИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

 

Препаратов, обладающих специфической противовирусной активностью, разрешенных для применения в детской практике, в настоящее время немного. Это химиопрепараты: ремантадин, рибамидил (рибавирил, виразол), ацикловир, бонафтон; интерфероны и их стимуляторы, специфические иммуноглобулины для интраназального (чигаин) и парентерального введения, рибо- и дезоксирибонуклеазы, ингибиторы фибринолиза и протеолиза.

Основное условие достижения эффекта от этиотропной терапии - ее своевременность. Лечение необходимо начинать при появлении первых симптомов заболевания.

Ремантадин - подавляет репродукцию всех штаммов вируса гриппа А, влияет на репродукцию РС- и парагриппозных вирусов, а также обладает антитоксической активностью при ОРЗ любой этиологии. Назначают его по 0,05 (1 таблетка) 2 раза в день детям 7-10 лет и 3 раза в день детям старше 10 лет в течение 3-5 дней. С хорошим результатом препарат был апробирован сотрудниками клиники ОРЗ детей НИИ гриппа РАМН и при лечении детей 3-6 лет.

Рибамидил (рибаверин, виразол) ингибирует синтез вирусных РНК и ДНК, оказывает противовирусное действие при гриппе типа А и В, герпетической инфекции. Возможно его применение при кори, ветряной оспе, а также гепатитах А и В. Принимают внутрь в таблетках по 10 мг/кг массы в сутки (дозу делят на 3-4 приема) в течение 3-5 дней.

Рибавирин производства США применяют в виде аэрозоля под давлением в специальной кислородной палатке в течение 12-24-48 часов детям с тяжелой формой бронхиолита вирусной (особенно РС-вирусной) этиологии.

Бонафтон - обладает противовирусной активностью в отношении вируса простого герпеса и некоторых аденовирусов. Препарат применяют при заболеваниях глаз и кожи вирусной этиологии внутрь в дозе 0,025 1-4 раза в день (в зависимости от возраста). Одновременно закладывают за веко бонафтоновую 0,05% глазную мазь 3-4 раза в день.

Ацикловир (зовиракс, виролекс) - успешно применяется при герпетической инфекции. Препарат вводится парентерально (внутривенно) в дозе 5 мг/кг массы тела и перорально в таблетках по 0,2 (1 таблетка) 4 раза в день в течение 5-10 дней детям старше 2 лет, по 1/2 таблетки 4 раза в день - детям до 2 лет. Эффективен и при гриппе.

При герпетических высыпаниях на коже применяются также мази: теброфеновая, оксолиновая, флореналь. Они же используются и при герпетических конъюнктивитах.

Интерферон человеческий лейкоцитарный показан при гриппе и ОРЗ любой этиологии. Применяется интраназально по 2-3 капли через каждые 2-3 часа или аэрозольно 2 раза в день (2-3 ампулы интерферона, разведенного в 3,0-7,0 мл кипяченой или дистиллированной воды), а при герпетических стоматитах в виде аппликаций на слизистую рта, при конъюнктивитах - в конъюнктивальный мешок.

Чигаин - человеческий, полученный из женского молозива, секреторный иммуноглобулин А. Препарат вводят интраназально по 2-3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 5 дней при неосложненном гриппе и ОРЗ любой другой этиологии и 10 дней - при бронхитах и пневмонии. Возможны и другие способы аппликации препарата.

Человеческий противогриппозный донорский иммуноглобулин показан при выраженной интоксикации при гриппе и ОРЗ любой вирусной этиологии. Имеются препараты, содержащие высокие титры антител против РС-вирусной и парагриппозной инфекции, а также против альфа-токсина стафилококка. Препарат вводят внутримышечно по 0,1-0,15-0,2 мл/кг массы тела ребенка одно-, дву-, трехкратно (при необходимости).

Рибонуклеаза - ферментный препарат, получаемый из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Обладает способностью задерживать размножение ряда РНК-содержащих вирусов. Применяется внутримышечно при вирусных менингитах и клещевом энцефалите в разовой дозе: детям до 1 года - 3 мг (3 ЕА), от 2 до 3 лет - 5-8 мг, от 4 до 6 лет - 10-14 мг, 7-11 лет - 15-18 мг, 12-14 лет - 20 мг. Инъекции повторяют 6 раз в сутки.

Дезоксирибонуклеаза - ферментный препарат, задерживает развитие ДНК-содержащих вирусов, применяется при аденовирусной и герпетической инфекциях аэрозольно и интраназально, а также в виде глазных капель и аппликаций на эррозированные участки кожи и слизистых.

Ингибитор протеолиза Е-аминокапроновая кислота обладает, кроме того (по данным одесских исследователей), противовирусным, интерфероногенным и иммуностимулирующим действиями. Назначается при ОРЗ любой этиологии перорально в порошке по 0,1-0,2 мг/кг массы тела (суточная доза) в 4 приема. Одновременно 5% раствор препарата закладывается в виде смоченных турунд в нос в течение 5-7 дней. Такими же свойствами обладает препарат амбен.

Остальная терапия - посиндромная, патогенетически обусловленная и симптоматическая, зависит от тяжести течения заболевания.

При лечении легких форм заболевания иногда достаточно назначения потогонных горячих напитков из настоя или отваров лечебных трав и ягод (малины, калины, цветов липы, ромашки и др.), которые не только способствуют выведению с потом продуктов распада клеток, но и обеспечивают регуляцию температурной реакции, препятствуют перегреванию. Показано назначение витаминов А, Е, С, рутина, группы В, симптоматических средств (отхаркивающих, капель в нос), отвлекающих процедур: ножные или ручные ванны, банки, горчичники. Последние не показаны при наличии дермато- или респираторного аллергоза. К назначению жаропонижающих средств следует относиться сдержано. Учитывая защитную роль повышенной температуры тела, назначать препараты (парацетамол, анальгин, свечи "Цефекон" и др.) следует только при температуре свыше 38,0 град. С. В первые дни заболевания возможно применение комплексного препарата патогенетического действия "антигриппин" (сочетание анальгина с антигистаминными препаратами, аскорбиновой кислотой и рутином в возрастных дозах).

Эффективно применение мефенамовой кислоты, которая принадлежит к группе нестероидных противовоспалительных препаратов и, помимо жаропонижающих и противовоспалительных свойств, обладает интерфероногенной активностью. Назначается по 0,2-0,5 г 3-4 раза в день в течение 5-7 дней детям старше 5 лет.

При среднетяжелой форме заболевания терапия должна быть направлена на борьбу с гипертермией (при лихорадке 39,0 град. С и выше), нормализацию тонуса периферических сосудов, ликвидацию воспалительных явлений и восстановление проходимости дыхательных путей.

При гипертермии показаны мероприятия, направленные на уменьшение теплопродукции и усиление теплоотдачи. Для уменьшения теплопродукции назначают антипиретики через рот или свечи "Цефекон". При отсутствии эффекта проводится нейро-вегетативная блокада, которая преследует цели уменьшить симпатико-адреналовый криз, нормализовать сосудистый тонус, оказать седативный эффект, вызвать фармакологическую блокаду терморегуляции и ликвидировать лихорадку. С этой целью назначаются нейролептики и сосудорасширяющие средства периферического действия.

Возможны сочетания различных гистаминных, сосудорасширяющих препаратов с нейролептиками и антипиретиками.

Для усиления теплоотдачи при "красной гипертермии" (высокая лихорадка с гиперемией кожи и слизистых) применяют холод на магистральные сосуды, печень, холодные обтирания и клизмы. Введение в клизме растворов анальгина противопоказано! При "белой гипертермии" (высокая лихорадка с бледно-цианотичной, мраморной окраской кожи) - согревание ребенка (грелки, теплые ножные ванны), введение спазмолитических средств и, только затем, охлаждение.

При рините для снижения гиперсекреции и отека слизистой в течение первых трех дней заболевания применяют сосудосуживающие препараты: 0,05% раствор нафтизина или галазолина, 2,0% раствор протаргола. При наличии густого секрета следует промывать носовые ходы отваром ромашки или изотоническим раствором натрия хлорида, который способствует разжижению и удалению слизи, после чего вводить специфические и другие препараты в виде капель.

При трахеите, сопровождающемся сухим мучительным кашлем, - горчичники или горячие компрессы на область грудины, ингаляции с физиологическим раствором или отваром трав (ромашки, мать-и-мачехи и др.) 1,0-2,0% раствором натрия гидрокарбоната, отхаркивающие микстуры, ненаркотические противокашлевые препараты (глауцин гидрохлорид, либексин, тусупрекс, фалиминт).

При ларингите без ларингоспазма те же мероприятия. Лечение стенозирующих ларингитов должно быть дифференцированным в зависимости от характера воспалительных изменений. Необходимо выделить ведущую причину стеноза, которая может быть распознана клинически. Ею могут быть: 1) отечные и отечно-инфильтративные изменения, преимущественно в подсвязочном пространстве гортани; 2) обтурация дыхательных путей мокротой, корками, фибрином при гнойном, фибринозном и некротическом процессе.

В первом случае, что чаще бывает при вирусных инфекциях, основой лечения является противоотечная терапия с отказом от длительных инфузий. Как правило, достаточно однократного введения седативных, мочегонных, антигистаминных, спазмолитических препаратов, проведения оксигенации и непрерывных паракислородных медикаментозных ингаляций, а иногда только оксигенации и ингаляции, чтобы разорвать порочный круг и предупредить декомпенсацию. Гормонотерапия должна рассматриваться как метод экстренной помощи и носить ограниченный характер. Отсутствие быстрого эффекта от проводимой терапии свидетельствует о малой значимости отечного компонента в развитии обструкции и необходимости изменения терапии и отказе от введения гормонов.

При обтурации, что чаще бывает при вирусно-бактериальной инфекции, на первом плане должна быть активная мокроторазжижающая терапия (в первую очередь - ингаляционная) с одновременным внутримышечным введением антибиотиков широкого спектра действия в максимально возрастной дозировке. Глюкокортикоиды, мочегонные и седативные препараты не используются. Неэффективность мероприятий является показанием для прямой ларингоскопии и последующей обработки подсвязочного аппарата.

При остром бронхите - аэрозолетерапия, отвлекающие процедуры, отхаркивающие средства.

При обструктивном бронхите терапия должна быть дифференцирована в зависимости от формы обструкции: спастическая, отечная и обусловленная обтурацией бронхов мокротой.

При бронхоспазме достаточно введения спазмолитических препаратов(но-шпа, папаверин, дибазол), ксантинов (теофиллин перорально или внутривенно), проведение ингаляций беротека, сальбутомола, алупента, при сухости слизистых - физиологического раствора. В тяжелых случаях необходимо назначение гормональных препаратов. Ингаляционное введение эуфиллина не показано ввиду сильного местного раздражающего действия, способности вызвать набухание слизистой оболочки дыхательных путей, что нежелательно при обструкции.

При отечной или смешанной со спастической формой обструкции показано проведение тех же мероприятий с одновременным назначением мочегонных, антигистаминных препаратов и последующим применением муколитиков, а также ингаляций с отварами трав, разжижающих мокроту. При наличии густой вязкой мокроты и длительном сохранении обструкции показано введение глицерама, индометацина, этимизола (перорально или внутримышечно), ингаляции с ферментами (химотрипсин, трипсин, лизоцим), с ацетилцистеином, дезоксирибонуклеазой, с 1-2,0% раствором гидрокарбоната натрия.

При бронхиолите - те же мероприятия, как при отечной форме обструктивного бронхита, а также лечение интоксикации, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, обязательная оксигенотерапия, обеспечение ребенку покоя и доступа свежего воздуха. Введение большого количества жидкости нежелательно.

При тяжелых формах ОРЗ лечение следует начинать обязательно с проведения специфической терапии, препараты желательно вводить парентерально. Остальная терапия интенсивная, патогенетическая, направленная на борьбу с гипертермией и интоксикацией, на восстановление микроциркуляции, нарушенных процессов, на нормализацию тонуса периферических сосудов.

При наличии судорог основное внимание должно быть направлено на устранение гипоксии, на борьбу с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. В первую очередь необходимо проверить проходимость верхних дыхательных путей, очистить их от слизи, обеспечить эффективную оксигенотерапию. Судорожный пароксизм снимают препаратами, вызывающими наименьшее угнетение дыхания. Наиболее эффективны транквилизаторы, особенно седуксен (1,0% раствор в/м или в/в 0,05 мл/кг массы тела). Как средство первой, но кратковременной помощи может быть использован 25% раствор магния сульфата по 0,2 мл/кг массы тела в/м, оксибутират натрия (ГОМК) в/м или в/в в дозе 100-150 мг/кг массы тела. Мгновенное противосудорожное действие оказывает внутривенное введение барбитуратов короткого действия (гексенал - медленно 1,0% раствор до получения эффекта, не более 15 мг/кг массы тела). Для предотвращения ваготонического действия препарата рекомендуется предварительное введение 0,1% раствора сульфата атропина - 0,05 мл на год жизни. Можно вводить гексенал ректально (10,0% раствор - 4,5 мг/кг массы тела). Введение алоралгидрата малоэффективно.

Применение противосудорожных средств не должно исключать углубленного обследования больного и выявления возможного нарушения обменных процессов, требующего специфической терапии, прежде всего, гипокальциемии и гипогликемии. Они бывают тем чаще, чем моложе ребенок. Учитывая это, детям грудного возраста в противосудорожную терапию необходимо раннее включение концентрированных растворов глюкозы (20,0% - 1 мл/кг массы тела) и 10,0% глюконата кальция (1,0 мл/кг массы тела).

С целью дегидратации и превентивного лечения отека мозга необходимо назначение мочегонных препаратов: 1,0% раствор лазикса 0,1-0,2 (до 0,5) мл/кг массы тела в/м и в/в, диакарб (по 3-5 мг/кг), триампур (1/2-1 таблетка) внутрь.

Борьба с токсикозом, профилактика ДВС синдрома осуществляется, в первую очередь, введением гормональных препаратов, которые обладают противовоспалительным действием, способствуют нормализации артериального давления, увеличивают плотность сосудистой стенки, уменьшают ее проницаемость, снижают экссудацию, поддерживают объем циркулирующей крови, способствуют восстановлению нормального тканевого обмена, препятствуют развитию отека легких и мозга, стимулируют обезвреживающую функцию печени, уплотняют лизосомальные и клеточные мембраны. По противовоспалительному и антиэкссудативному действию с кортикостероидами сходны ингибиторы протеолиза (контрикал, трасидол). Эти препараты способствуют также уплотнению стенки сосудов, клеточных мембран, препятствуют развитию гипоксии и гипоксемии. Препараты необходимо вводить постоянно, через определенные интервалы (не менее 8 часов). Контрикал и трасидол вводятся в дозе 500-1000 ед/кг массы тела в/в капельно или медленно струйно. Е-аминокапроновую кислоту (5% раствор) - 1,0 мл/кг капельно. Необходимо введение антиоксидантов: токоферола-ацетата (5-10-30% раствор) в дозе 1-5 мг/кг массы в сутки в течение 7-10 дней; аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, компламина, а также препаратов, снижающих вязкость крови: реополиглюкина (10-20 мг/кг), обладающего антиагрегатным действием в отношении эритроцитов; курантила (дипиридамола) 0,5% раствора - в отношении тромбоцитов. Оба препарата вводят в/в капельно, курантил - очень осторожно при пониженном артериальном давлении и угрозе коллапса. Показано введение антикоагулянтов: гепарина по 50-100 ед/кг массы тела под контролем коагулограммы; индометацина, являющихся ингибиторами биосинтеза простагландинов; трентала - для восстановления микроциркуляции. При отсутствии эффекта прибегают к методам внепочечной детоксикации (заменное переливание крови, гемодиализ, гемосорбция, УФО крови).

При острой сердечно-сосудистой недостаточности показано введение сосудорасширяющих и мочегонных средств, аминогликозидов 0,05% раствора строфантина, 0,025% раствора дигоксина, 0,06% раствора корглюкона в соответствующих дозировках, препаратов калия. В случае коллапса - гормональная терапия; внутривенное капельное введение допамина 0,3% раствора в дозе 10 мкг/(кг/мин), англиолитиков (пентамин, бензогексоний). Одновременно вводится раствор глюкозы с панангином, витамины группы В, 4% раствора гидрокарбоната натрия или трисамина для ликвидации ацидоза, 20% раствор пантотената кальция.

Антибактериальная терапия показана при тяжелых формах острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста из-за невозможности исключить участие в процессе бактериальной флоры. При среднетяжелых формах заболевания антибактериальная терапия показана при наличии хронических очагов инфекции, при микоплазменной инфекции, при подозрении на участие в заболевании бактериальной флоры и при развитии осложнений. Терапия назначается с учетом антибиотикограммы, а при ее отсутствии следует помнить, что при острых бронхитах и пневмониях, развившихся на дому, у детей старшего возраста преобладает выделение пневмококка, обычно чувствительного к пенициллину. Для достижения эффекта достаточно двукратного введения пенициллина в оптимальной дозе (100000 ед/кг массы тела в сутки) в течение 5-7 дней. У детей младшего возраста нередко возможно участие грамотрицательной флоры, в связи с чем показано назначение ампициллина или ампиокса, аминогликозидов. В случаях суперинфекционных пневмоний необходимо с первых дней их возникновения назначение двух антибиотиков широкого спектра действия.

При микоплазменной инфекции показано введение эритромицина перорально или внутривенно, а также детям старше 8 лет - препаратов тетрациклинового ряда.

С хорошим эффектом применяется антибиотик сумамед (азитромицин) производства фирмы "Плива", который вводится 1 раз в день в течение 5 дней детям старше 1 года в возрастной дозе: в первый день 10 мг/кг массы тела, в последующие 4 дня - 5 мг/кг. Препарат эффективен не только при микоплазменной инфекции, но и при других заболеваниях, обусловленных грам-положительными и некоторыми грам-отрицательными микроорганизмами, а также хламидиями.

При выделении синегнойной палочки рекомендовано введение гентамицина (до 6 мг/кг в сутки), других аминогликозидов, карбенициллина (до 500 мг/кг в сутки), полимиксина, азактама (парентерально)

При пневмониях обязательно введение антибиотиков, остальная терапия посиндромная, как при ОРЗ; проведение инфузионной терапии должно быть осторожным, в большинстве случаев следует ограничиться пероральным введением жидкости, используя при этом также раствор ВОЗ "оралит", предназначенный для оральной регидратации: глюкоза - 30,0, натрия хлорид - 3,5, калия хлорид - 1,5, натрия бикарбонат - 2,5, воды до 1 литра.

По тенденции к затяжному течению, а также в случаях развития пневмонии у часто болеющих детей необходимо введение иммуностимуляторов, в том числе тимолина, настойки лимонника, женьшеня и др.

Следует обязательно осуществлять соответствующую корректировку в лечении в зависимости от преморбидного фона ребенка. При

склонности к судорожной готовности даже при субфебрильной температуре необходимо назначать жаропонижающие препараты и средства, снижающие возбуждение; детям с частыми геморрагическими проявлениями (сыпи, носовые кровотечения) - препараты кальция, витамины С и К, Е-аминокапроновую кислоту.

Обязательно лечение фоновых и сопутствующих заболеваний, восстановление нормальной микрофлоры кишечника, с этой целью - использование биопрепаратов, назначение витаминов, особенно группы С, В, А, Е.

 

Начальник Управления

профилактической медицины

Минздравмедпрома России

Р.И.ХАЛИТОВ

 

Начальник Управления

охраны здоровья

матери и ребенка

Минздравмедпрома России

Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ