УТВЕРЖДАЮ

Председатель

Государственного комитета

санэпиднадзора РФ,

Главный государственный

санитарный врач РФ

Е.Н.БЕЛЯЕВ

21 сентября 1995 г.

 

ОЦЕНКА И ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ

СНИЖЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ЗАТРАТНЫХ РИСКОВ В СИСТЕМЕ

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА И ОБЕСПЕЧЕНИЕ

СОЦИАЛЬНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

 

Методические указания разработаны:

Государственным комитетом санэпиднадзора (Е.Н.Беляев, А.И.Мелехин, М.Ф.Глазкова).

Российским информационно-аналитическим центром (О.В.Пономарева).

Научно-производственным центром экологической безопасности населения Госкомсанэпиднадзора (Н.В.Зайцева, П.З.Шур, Д.А.Гимерверт, М.А.Землянова, И.В.Май, М.В.Пушкарева, Т.И.Тырыкина, Д.А.Кирьянов, О.В.Долгих).

Пермским областным центром санэпиднадзора (Т.М.Лебедева, Б.Д.Комков).

Пермским городским центром санэпиднадзора (А.В.Бражкин, С.Г.Серебренников).

Администрацией Пермской области (В.С.Боев).

Пермской государственной медицинской академией (И.П.Корюкина).

Пермским областным фондом обязательного медицинского страхования (В.Н.Кобелев).

 

Введение

 

Участие в процессе экологически безопасного управления территориями посредством анализа и критериальной оценки состояния здоровья населения является одной из основных задач санитарно-эпидемиологической службы.

Управление здоровьем может осуществляться на основании информации, полученной из системы мониторинга, условий жизни и медико-демографического статуса населения территорий, при помощи целевых программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия. Однако выбор задач мониторинга и целевого программирования затруднен из-за отсутствия критериев обоснования приоритетности территорий, видов патологии и факторов окружающей среды, участвующих в формировании патологических реакций. В то же время, необходимо учитывать и социально-экономические аспекты проблемы определения территориальных приоритетов, особенно в условиях ограниченности бюджетных средств.

Все изложенное указывает на актуальность методического решения следующих задач:

- обоснование параметров эпидемиологического и биологического мониторинга населения и объектов окружающей среды для конкретных территорий;

- выбор приоритетных территорий, нуждающихся в проведении целевых программ мероприятий по обеспечению санитарно- эпидемиологического благополучия населения;

- выбор и обоснование приоритетных целевых программ профилактики определенных видов патологии на конкретных территориях;

- перераспределение затрат на мероприятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, его территориям в пределах региона.

Указанные задачи возможно решить при помощи методики применения относительных эпидемиологических и затратных рисков, как критериев приоритетности в системе социально-гигиенического мониторинга.

 

1. Область применения

 

Методические рекомендации посвящены определению приоритетных зон и показателей для социально-гигиенического мониторинга, обоснованию выбора приоритетных направлений мероприятий по снижению риска возникновения и развития патологических реакций на территориях с целью обеспечения более высокого уровня санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Рекомендации предназначены для специалистов, работающих в области санитарно-эпидемиологического надзора, гигиены окружающей среды и человека, медицинской экологии, экологической эпидемиологии, мониторинга окружающей среды и здоровья, страховой медицины, управления территориями, планирования и организации здравоохранения.

 

2. Нормативные ссылки

 

В настоящих Методических указаниях использованы ссылки на следующие документы:

2.1. Руководство "Общие требования к построению, изложению и оформлению санитарно-гигиенических и эпидемиологических нормативных и методических документов", утвержденное Госкомсанэпиднадзором России 09.02.94.

2.2. "Классификатор санитарно-гигиенических и эпидемиологических нормативных и методических документов", утвержденный Госкомсанэпиднадзором России 09.04.93.

2.3. Указ Президента Российской Федерации N 468 от 20.04.93 "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения РФ".

2.4. Положение о социально-гигиеническом мониторинге. Приложение к Приказу Госсанэпиднадзора России от 24.11.94 N 145, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 06.10.94 N 1146.

2.5. Медико-экологическая реабилитация и профилактика экопатологии детей (Методические рекомендации, часть 1-я). - Москва - Пермь, 1994, утвержденные Минздравмедпромом 19.10.94, рег. N 13-16/24-3 и Госкомсанэпиднадзором 01.11.94, рег. N 01-19/51-11.

2.6. Медико-экологические требования и санитарные нормы качества продовольственного сырья и пищевых продуктов N 5061-89.

2.7. Проведение исследований по оценке дозовых рисков и определению лимитирующих допустимых концентраций ксенобиотиков в окружающей среде.

 

3. Общие положения

 

3.1. Эпидемиологический относительный риск - отношение вероятности неблагоприятных медико-демографических показателей (заболеваемости, смертности) в исследуемом районе к фоновым (контрольным) величинам.

3.2. Затратный относительный риск - отношение вероятных затрат на медицинское обслуживание в исследуемом районе к фоновым (контрольным).

3.3. Оценка приоритетных направлений снижения территориальных рисков осуществляется с учетом фактических и прогнозных величин, характеризующих состояние здоровья населения.

3.4. Исходной информацией для оценки эпидемиологических рисков могут служить сведения, собранные в соответствии с "Порядком деятельности санэпидслужбы по оценке состояния здоровья населения в связи с воздействием факторов окружающей среды", а также результаты выборочных эпидемиологических наблюдений.

3.5. При обосновании территориальных затратных рисков учитывается структура затрат на диагностику и профилактику различных видов патологии в конкретных регионах.

3.6. Формирование территориальных целевых программ санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике заболеваемости населения осуществляется на основе выделения приоритетных территорий и внутритерриториальных медико-демографических и социально-гигиенических проблем.

3.7. Целевые приоритеты выделяются на основе критериев относительных эпидемиологических и затратных рисков, учитывающих как уровень распространения патологии (его превышение над фоновыми значениями), так и тенденции развития медико-демографической ситуации и иных локальных факторов, воздействующих на состояние здоровья населения.

3.8. Снижение риска заболеваемости в зонах с высоким уровнем антропогенной нагрузки факторов окружающей среды на население целесообразно проводить комплексно посредством осуществления приоритетных природоохранных мер, целевых профилактических программ и мероприятий по медико-экологической реабилитации.

3.9. Распределение средств на финансирование целевых программ рекомендуется проводить в соответствии с величиной территориальных рисков затрат на медицинское обслуживание населения.

 

4. Обоснование приоритетных показателей в

системе социально-гигиенического мониторинга

(на примере территориально-промышленного узла)

 

4.1. В качестве примера рассматривается территориально-промышленный узел, в который входят 5 территорий с общим населением 500 тысяч человек. На всех территориях рассматриваемого региона существуют сходные показатели деятельности санитарно-эпидемиологической и лечебно-профилактической службы.

Показатели стандартизированной заболеваемости детского населения за 1993 г. представлены в таблице 1, затрат, связанных с заболеваемостью, - в таблице 2, численность населения - в таблице 3.

 

Таблица 1

 

ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

(СЛ. НА 1000 ДЕТЕЙ, 1993 Г.)

 

Нозогруппа/территория	1	2	3	4	5
Инфекционные и параз. болезни	148,463	111,414	126,640	128,201	119,896
Новообразования	1,458	0,802	4,221	0,336	1,510
Болезни эндокринной системы	12,271	3,206	16,610	4,034	33,972
Болезни крови и кроветворн.   органов	21,504	1,763	7,433	6,892	20,452
Психические расстройства	29,401	27,573	35,423	20,115	58,404
Болезни нервной системы и     органов чувств	100,352	47,451	96,724	169,945	187,358
Болезни системы кровообращения	17,373	3  3,504	17,069	21,236	9,608
Болезни органов дыхания	1414,895	1326,868	746,077	1114,921	724,110
Болезни органов пищеварения	47,260	44,405	71,396	33,395	65,404
Болезни мочеполовой системы	24,055	22,122	39,460	48,580	24,981
Болезни кожи и подкожной      клетчатки	48,961	32,863	48,270	174,371	112,827
Болезни костно-мышечной       системы и соед. ткан.	105,333	2,244	3,120	18,210	9,951
Врожденные аномалии           (пороки развития)	7,290	6,252	9,360	9,806	16,608
Отдельные состояния,          возникающие в перинатальный   период	3,645	2,565	6,974	1,177	13,795
Симптомы, признаки и неточно  обозн. состояния	1,215	0,000	4,313	0,504	2,128
Травмы и отравления	65,849	53,062	48,087	102,034	64,374

 

Таблица 2

 

ЧИСЛЕННОСТЬ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

(1993 Г.)

 

1	2	3	4	5
8231	6238	8847	17847	10897

 

Таблица 3

 

ПРОГНОЗНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

(СЛ. НА 1000 ДЕТЕЙ, 1994 Г.)

 

Нозогруппа/территория	1	2	3	4	5
Инфекционные и параз. болезни	136,463	116,414	125,640	137,201	125,896
Новообразования	1,958	1,102	4,621	1,136	2,010
Болезни эндокринной системы	14,271	5,206	16,410	6,034	34,972
Болезни крови и кроветворных  органов	25,504	1,763	7,133	7,492	19,452
Психические расстройства	29,401	34,573	37,923	22,615	58,404
Болезни нервной системы и     органов чувств	110,362	40,451	99,724	173,945	187,358
Болезни системы кровообращения	20,373	32,904	19,069	24,236	10,408
Болезни органов дыхания	1614,895	1342,868	826,077	1088,921	810,110
Болезни органов пищеварения	49,060	41,405	76,396	27,395	70,404
Болезни мочеполовой системы	25,055	20,222	37,460	54,580	26,481
Болезни кожи и подкожной      клетчатки	43,961	40,863	47,970	178,371	118,827
Болезни костно-мышечной       системы и соед. тканей	120,333	0,244	3,020	18,110	11,951
Врожденные аномалии	6,990	5,652	9,560	9,706	16,308
Отдельные состояния,          возникающие в перинатальный   период	3,645	2,565	6,974	1,177	13,795
Симптомы, признаки и          неточно обозначенные состояния	1,215	0,000	4,313	0,504	2,128
Травмы и отравления	65,849	53,062	48,087	1 02,034	64,374

 

4.2. Производится определение прогнозных величин заболеваемости детей по формуле 1 (табл. 3).

Поскольку выбор контрольного района затруднен, рассчитываются фоновые показатели заболеваемости (табл. 4).

 

Таблица 4

 

ФОНОВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

(СЛ. НА 1000 ЧЕЛ.)

 

Нозогруппа/территория	Фон
Инфекционные и параз. болезни	116,414
Новообразования	1,102
Болезни эндокринной системы	5,206
Болезни крови и кроветворных органов	1,763
Психические расстройства	22,615
Болезни нервной системы и органов чувств	40,451
Болезни системы кровообращения	10,408
Болезни органов дыхания	810,110
Болезни органов пищеварения	27,395
Болезни мочеполовой системы	20,222
Болезни кожи и подкожной клетчатки	40,863
Болезни костно-мышечной системы и соединительных тканей	0,244
Врожденные аномалии (пороки развития)	5,652
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	1,177
Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния	0,000
Травмы и отравления	48,087

 

4.3. Расчет стандартизированных и фоновых показателей заболеваемости позволяет вычислить значения относительного эпидемиологического риска, представленные в таблице 5, и вероятного эпидемиологического риска, представленные в таблице 6.

 

Таблица 5

 

ПОКАЗАТЕЛИ ОТНОСИТЕЛЬНОГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

 

Нозогруппа/территория	1	2	3	4	5
Инфекционные и параз. болезни	1,269	0,952	1,082	1,096	1,025
Новообразования	1,010	0,555	2,923	0,233	1,046
Болезни эндокринной системы	0,885	0,231	1,198	0,291	2,450
Болезни крови и кроветворных органов	1,687	0,138	0,583	0,541	1,605
Психические расстройства	0,995	0,933	1,198	0,680	1,976
Болезни нервной системы и органов чувств	0,908	0,429	0,875	1,537	1,694
Болезни системы кровообращения	0,963	1,866	0,951	1,183	0,535
Болезни органов дыхания	1,375	1,290	0,725	1,084	0,704
Болезни органов пищеварения	0,806	0,758	1,218	0,570	1,116
Болезни мочеполовой системы	0,819	0,753	1,343	1,654	0,850
Болезни кожи и подкожной клетчатки	0,648	0,435	0,639	2,308	1,494
Болезни костно-мышечной системы и соедин. тканей	4,306	0,092	0,128	0,744	0,407
Врожденные аномалии (пороки развития)	0,828	0,710	1,063	1,114	1,887
Отдельные состояния, возникающие в       перинатальном периоде	0,703	0,495	1,346	0,227	2,662
Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния	0,804	0,000	2,854	0,334	1,408
Травмы и отравления	1,039	0,837	0,759	1,610	1,016

 

Таблица 6

 

ВЕРОЯТНОСТНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ РИСК

 

Нозогруппа/территория	1	2	3	4	5
Инфекционные и параз. болезни	0,553	0,364	0,443	0,452	0,409
Новообразования	0,400	0,143	0,986	0,027	0,421
Болезни эндокринной системы	0,324	0,026	0,512	0,041	0,950
Болезни крови и кроветворных органов	0,759	0,009	0,156	0,136	0,724
Психические расстройства	0,390	0,353	0,512	0,206	0,858
Болезни нервной системы и органов чувств	0,338	0,088	0,318	0,693	0,762
Болезни системы кровообращения	0,374	0,825	0,364	0,503	0,133
Болезни органов дыхания	0,611	0,565	0,231	0,444	0,219
Болезни органов пищеварения	0,277	0,250	0,524	0,150	0,464
Болезни мочеполовой системы	0,285	0,247	0,594	0,745	0,303
Болезни кожи и подкожной клетчатки	0,189	0,090	0,185	0,930	0,672
Болезни костно-мышечной системы и соед.  тканей	1,000	0,004	0,008	0,242	0,079
Врожденные аномалии (пороки развития)	0,290	0,223	0,432	0,462	0,831
Отдельные состояния, возникающие в       перинатальном периоде	0,219	0,115	0,596	0,025	0,971
Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния	0,276	0,000	0,983	0,054	0,629
Травмы и отравления	0,417	0,296	0,250	0,726	0,403
Средний риск	0,419	0,225	0,443	0,365	0,552

 

4.4. Величины вероятностного эпидемиологического риска нормируются (табл. 7). Оценивая эти величины, можно определить приоритетные показатели для социально-гигиенического мониторинга. Так, для территории 1 необходимо наблюдение за болезнями костно-мышечной системы, крови, инфекциями и заболеваниями органов дыхания. На территории 2 основными видами патологии для мониторинга являются болезни системы кровообращения и дыхания. Для территории 3 - новообразования, симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния (указывает на необходимость совершенствования системы диагностики), перинатальная патология, болезни мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, психические расстройства, врожденные аномалии и инфекционные заболевания. На территории 4 объектами социально-гигиенического мониторинга будут являться болезни кожи, травмы, болезни мочеполовой системы, нервной системы и органов чувств, системы кровообращения, врожденные аномалии, инфекции.

 

Таблица 7

 

НОРМИРОВАННЫЙ ВЕРОЯТНОСТНЫЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ РИСК

 

Нозогруппа/территория	1	2	3	4	5
Инфекционные и параз. болезни	1,380	0,908	1,105	1,128	1,021
Новообразования	0,998	0,357	2,461	0,067	1,051
Болезни эндокринной системы	0,809	0,065	1,278	0,102	2,371
Болезни крови и кроветворных органов	1,894	0,022	0,389	0,339	1,807
Психические расстройства	0,973	0,881	1,278	0,514	2,141
Болезни нервной системы и органов чувств	0,843	0,220	0,974	1,729	1,902
Болезни системы кровообращения	0,933	2,059	0,908	1,255	0,332
Болезни органов дыхания	1,525	1,410	0,576	1,108	0,547
Болезни органов пищеварения	0,691	0,624	1,308	0,374	1,158
Болезни мочеполовой системы	0,711	0,616	1,482	1,859	0,756
Болезни кожи и подкожной клетчатки	0,472	0,225	0,462	2,321	1,677
Болезни костно-мышечной системы и соед.  тканей	2,495	0,010	0,020	0,604	0,197
Врожденные аномалии (пороки развития)	0,724	0,556	1,078	1,153	2,074
Отдельные состояния, возникающие в       перинатальном периоде	0,547	0,287	1,487	0,062	2,423
Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния	0,689	0,000	2,453	0,135	1,570
Травмы и отравления	1,041	0,739	0,624	1,812	1,006
Среднетерриториальный риск	1,045	0,561	1,106	0,910	1,377

 

На территории 5 необходимо вести наблюдение за перинатальной патологией и врожденными аномалиями, болезнями эндокринной системы, психическими расстройствами, болезнями крови, нервной системы и органов чувств, кожи, неточно обозначенными состояниями, болезнями системы пищеварения, новообразованиями, инфекциями.

4.5. Ориентируясь на среднетерриториальный эпидемиологический риск определяется приоритетность организаций социально-гигиенического мониторинга по территориям в пределах региона. Целесообразно развивать сеть мониторинга, в первую очередь, на территориях 5, 3, 1.