АДМИНИСТРАЦИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
9 августа 1996 г.
N 66
О СОСТОЯНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ И ПУТЯХ ЕЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
Туберкулез в Московской области, как и в
Российской Федерации, становится актуальной медико -
социальной проблемой в связи с высокой заболеваемостью, болезненностью,
смертностью населения, темпами их роста и угрозой нарастания эпидемии.
За последние 5 лет в области показатели
заболеваемости туберкулезом среди взрослых и детей увеличились в 1.8 раза, в
том числе бациллярными формами в 2 раза, рецидивы в 1.5 раза, смертность в 2.5
раза. В половине городов районов основные эпидпоказатели по туберкулезу превышают
среднеобластной в 2-2.5 раза (Орехово - Зуево,
Егорьевск, Коломна и др.). Наиболее высокий рост заболеваемости туберкулезом, в
2.7 раза, зарегистрирован среди больных психическими заболеваниями, в связи с
выявлением 102 случаев заболевания туберкулезом в психоневрологических
интернатах, при активных флюорографических обследованиях в 1995 году, из них 65
случаев в 2-х ПНД Орехово - Зуево.
Среди работников фтизиатрической службы
заболеваемость туберкулезом в 5 раз выше показателя среди взрослых (233 на 100
тыс.работающих).
Высокая распространенность туберкулеза
способствует увеличению показателя инфицированности детей, который составляет
1.1% от числа охваченных туберкулинодиагностикой. Туберкулиновые пробы в 1995
году поставлены 84.5% детей.
Проблема осложняется сокращением объема
мероприятий по раннему выявлению туберкулеза руководителями ЛПУ общей лечебной
сети. Охват населения флюорографическими обследованиями сократился до 33.6%,
что обусловило рост частоты выявленных с
распространенными формами туберкулеза (диссеминированными, фибрознокавернозными
и др.) в 2 раза.
Ситуация усугубляется дефицитом
туберкулостатических препаратов для лечения больных в связи с ликвидацией
централизованной закупки препаратов из средств областного бюджета и снижением
уровня финансирования на муниципальном уровне.
Потребность в лекарственных средствах на
1995 год на областном уровне составила 156.8 млн.руб.,
удовлетворена - на 35.4%, на местном уровне удовлетворена на 70.3%.
Повсеместно ограничивается выделение
средств на питание больных в стационарах и санаториях, что приводит к нарушению
нормативов питания по набору продуктов.
Все вышеизложенное приводит к удлинению
сроков лечения, снижению его эффективности, повышению частоты обострения,
летальности и показателя первичного выхода на инвалидность, который возрос в
1.6 раза.
Все противотуберкулезные учреждения, за
исключением областной туберкулезной больницы, размещены в неприспособленных
зданиях, 80% из них малокоечные. Большинство имеют свыше 60% износа и находятся
под угрозой закрытия (санаторий "Спутник", "Солнышко" и
др.).
Пушкинским Госсанэпиднадзором вынесено
предписание о закрытии базовой лаборатории санатория "Зеленый бор".
Лечебно - диагностическая аппаратура
крайне изношена, устаревших образцов с низкой разрешающей способностью.
Обеспеченность койками - 5.9 вместо нормативных 9.2 на 10 тыс. населения. Туберкулезные койки
отсутствуют в крупных районах - Ленинском, Ногинском, Пушкинском, Одинцовском,
Ступинском, Химкинском, в связи с чем появилась
очередность в госпитализации больных туберкулезом, особенно лиц, страдающих
психическими заболеваниями.
В последние годы Минздравмедпромом РФ
издано ряд директивных документов по совершенствованию противотуберкулезной
помощи населению: Приказ Минздравмедпрома РФ N 324 от
21.11.95 г. "О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению
РФ"; Приказ МВД и Минздравмедпрома РФ от 06.03.95 г. "О мерах по
совершенствованию противотуберкулезной помощи в местах лишения свободы МВД
России"; Методические указания N 95/42 от 1996 года "Организация
дифференцированного флюорографического обследования населения с целью выявления
заболеваний органов грудной полости"; Решение Коллегии Минздравмедпрома
РФ от 16.04.96 г. "О состоянии противотуберкулезной помощи населению
Российской Федерации и пути ее совершенствования", предлагающих
разработать территориальные программы борьбы с туберкулезом.
ГУЗАМО разработана и утверждена
администрацией Московской области "Целевая программа усиления борьбы с
туберкулезом в Московской области на 1994-1997 гг.", которая включает:
- укрепление материально - технической
базы противотуберкулезных (туберкулезных) учреждений;
- целенаправленную интенсификацию
профилактических и противоэпидемических мероприятий;
- усиление лечебных мероприятий,
способствующих снижению резервуара инфекции и др.
На основе областной программы разработаны
целевые программы в 39 территориях области, утверждены администрацией только в
17 и частично финансируются - в 8.
Финансирование областной программы начато
в 1995 году, из областного бюджета израсходовано 328.6 млн.руб.
(16.8%), из местных бюджетов 131.1 млн.руб. (10.7%).
По согласованию с Обкомом профсоюза
медицинских работников с 1996 года персоналу фтизиатрической службы увеличен
отпуск до 36 рабочих дней (письмо N Д-4-12 от 12.02.96 г.).
Разработан ряд методических документов
для врачей общей лечебной сети по раннему выявлению и профилактике туберкулеза
среди отдельных групп населения.
Распоряжением Главы администрации
Московской области N 563 от 16.07.96 г. на базе Орехово - Зуевского
психоневрологического интерната планируется развернуть отделение на 180 коек
для больных туберкулезом.
С целью совершенствования борьбы с
туберкулезом в Московской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Клинический минимум при обследовании
больных с симптомами, подозрительными на туберкулез, в лечебно -
профилактических учреждениях общей лечебной сети (Приложение N 1).
1.2. Инструктивно - методические
рекомендации о работе общей лечебной сети по раннему выявлению и профилактики
туберкулеза у подростков (Приложение N 2).
1.3. Рекомендации по формированию групп
повышенного риска заболевания туберкулезом (Приложение N 3).
1.4. Штаб по профилактике, раннему
выявлению и лечению туберкулеза при ГУЗАМО (Приложение N 4).
2. Первому заместителю начальника ГУЗАМО
по медицинской помощи населению Берташ С.А. и начальнику управления организации
медицинской помощи матерям и детям Тамазян Г.В.:
2.1. Подготовить проект постановления
Правительства Московской области "О совершенствовании противотуберкулезной
помощи населению".
2.2. Подготовить материалы к заседанию
комиссии по здравоохранению областной Думы "О состоянии
противотуберкулезной помощи населению Московской области".
2.3. Совместно с начальником
фармацевтического управления при администрации Московской области Шелаевой Т.И.
сформировать заказ на закупку противотуберкулезных лекарственных средств и
объем закупок жизненно важных препаратов из областного бюджета.
3. Заместителю начальника ГУЗАМО Шаркову
Н.А.:
3.1. Обеспечить подготовку кадров для
противотуберкулезных учреждений в соответствии с потребностью территорий.
3.2. Совместно с ФУВ МОНИКИ (Ониприенко
Г.А.) в программу обучения врачей общей практики включить вопросы профилактики
раннего выявления и лечения туберкулеза.
4. Заместителю начальника ГУЗАМО Жильцову
С.К. и главному эпидемиологу ГУЗАМО Косятниковой Л.Ф.:
4.1. Дать предложения о возможности
организации бак.лаборатории на базе областной
туберкулезной больницы (Сукманиха) с учетом соответствия санитарным нормам и
экономических затрат.
Срок: 01.09.96 г.
4.2. Провести капитальный ремонт
областных противотуберкулезных учреждений в соответствии с проектно - сметной
документацией и титульного списка на 1996 год.
6. Руководителям органов управления
здравоохранения городов и районов Московской области.
6.1. Принять к исполнению:
- Приказ Минздравмедпрома РФ N 324 от 22.11.95
г. "О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской
Федерации";
- методические указания N 95/42 от 1996
года "Организация дифференцированного флюорографического обследования
населения с целью выявления заболеваний органов грудной полости";
- Приказ МВД и Минздравмедпрома РФ от
06.03.95 г. "О мерах по совершенствованию противотуберкулезной помощи в
местах лишения свободы МВД России".
6.2. Разработать и представить к
утверждению в администрацию городов и районов программы борьбы с туберкулезом.
6.3. Систематически вносить на обсуждение
санитарно - эпидемических комиссий при администрации местных органов управлений
вопросы мероприятий по борьбе с туберкулезом.
6.4. Принять меры по совершенствованию
работы по профилактике и раннему выявлению туберкулеза, обратив особое внимание
на:
- повышение квалификации врачей общей
практики по туберкулезу;
- проведение бактериологических методов
исследования при профосмотрах на туберкулез и дифференциальную диагностику;
- повышение качества профосмотров на
туберкулез с помощью рентгенологических методов исследования и
туберкулинодиагностики;
- совершенствование санитарно -
просветительной работы по проблеме "туберкулез" в средствах массовой
информации.
6.5. Обеспечить оказание на межрайонном
уровне необходимой специализированной помощи больным туберкулезом в
соответствии с письмом ГУЗАМО N 1-08-01 от 18.04.96 г. "О порядке оказания
межрайонной медицинской помощи населению районов (городов) Московской
области".
6.6. Обязать руководителей противотуберкулезных
диспансеров оказывать необходимую лечебно - диагностическую помощь
подследственным и лицам, содержащимся в ЦВС и СИЗО ЦИН ГУВД Московской области.
7. Руководителям органов управления
здравоохранения Ленинского, Ногинского, Пушкинского, Ступинского районов решить
вопрос открытия туберкулезных стационаров в соответствии с потребностью района.
8. Главному внештатному фтизиатру ГУЗАМО
Корнилову В.Н.:
8.1.Обеспечить централизованный контроль за проведением противотуберкулезных мероприятий в
районах области.
8.2. Закрепить за врачами
Мособлтубдиспансера курацию территорий и обеспечить плановые выезды их в
районы.
8.3. Создать рабочую группу по контролю за реализацией областной целевой программы. О ходе
реализации программы регулярно информировать ГУЗАМО.
8.4. Дать предложения о потребности
Московской области в противотуберкулезных препаратах, определив нормативы
расходов на пролеченного. Выделить объем жизненно
необходимых лекарств для финансирования на областном
уровне.
8.5. О ходе выполнения программы по
борьбе с туберкулезом и данного приказа информировать ГУЗАМО ежеквартально.
9. Приказ ГУЗАМО N 301 от 04.09.79 г.
"О дополнительных мерах по снижению заболеваемости туберкулезом населения
Московской области" считать утратившим силу.
10. Контроль за
выполнением данного приказа возложить на Первого заместителя начальника
Главного управления Берташ С.А. и начальника Управления организации медицинской
помощи матерям и детям Тамазян Г.В.
Начальник Главного
управления администрации
Московской области
В.В.ЛЯБИН
Приложение N 1
к приказу ГУЗАМО
от 09.08.1996 г. N 66
КЛИНИЧЕСКИЙ МИНИМУМ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ
С СИМПТОМАМИ, ПОДОЗРИТЕЛЬНЫМИ НА ТУБЕРКУЛЕЗ,
В ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ
Туберкулез впервые обнаруживается у
больных, обратившихся за медицинской помощью в общие лечебно - профилактические
учреждения для взрослых и детей, поликлиники и стационары, или при проведении
профилактического флюорографического обследования.
Поэтому клинический минимум обследования
должен применяться с целью проведения дифференциальной диагностики врачами
государственных, ведомственных, частных ЛПУ и проводиться в кабинетах своего
учреждения.
1. ПРИМЕНЕНИЕ
МИНИМУМА ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ТУБЕРКУЛЕЗ
Врачи должны применять минимум
обследования на туберкулез в следующих случаях:
1.1. В отношении лиц с симптомами,
подозрительными на туберкулез органов дыхания:
- симптомокомплекс интоксикации неясной
этиологии;
- симптомокомплекс затяжного или часто
повторяющегося простудного заболевания;
- общее недомогание со снижением
работоспособности, особенно сопровождающиеся кашлем, периодическим
субфебрилитетом, ночными потами, потерей массы тела;
- затянувшееся недомогание после
перенесенных острых инфекционных заболеваний;
- частые пневмонии, пневмонии нетипично
протекающие, затянувшиеся, вялоразрешающиеся под воздействием лечения;
- длительные и частые повышения
температуры неясной этиологии;
- длительно сохраняющийся кашель с
мокротой;
- кровохарканье, боли в грудной клетке;
- явления сухого плеврита, узловатой
эритемы;
- гиперэргическая реакция на туберкулин;
- выявление знаков поражения легких при
иридоскопии;
- выявление изменений в легких при
профилактическом флюорографическом обследовании.
1.2. В отношении лиц с симптомами,
подозрительными на туберкулез внелегочной локализации:
- подозрение на туберкулез костно -
суставной системы (боли в суставе, ограничение подвижности, припухлость
сустава, натечники, абсцессы, свищи, упорные неврологии, атрофия отдельных мышц,
изменение ритма походки);
- подозрение на туберкулез мочеполовых
органов (стойкая пиурия, дизурия, опухолевидное увеличение яичка, хронические
воспалительные заболевания женских половых органов, бесплодие, стойкое
нарушение менструального цикла);
- подозрение на туберкулез глаз
(хронические воспалительные заболевания глаз, головные боли, острое ослабление
зрения);
- подозрение на абдоминальные формы
туберкулеза (хр.холецистит, колиты, аппендициты,
частичная непроходимость кишечника, дисфункция кишечника, опухолевидное
образование в животе, атипичная картина острого живота, адинамия, бронзовая
кожа и др.);
- подозрение на туберкулез кожи
(инфекционные и паразитарные заболевания кожи, дерматозы неясной этиологии,
сосудистые поражения кожи, декструктивные поражения слизистых полости рта,
носоглотки);
- подозрение на туберкулез периферических лимфоузлов (увеличение периферических
лимфоузлов, не поддающееся противовоспалительному лечению);
- подозрение на туберкулезный перикардит;
- подозрение на туберкулез мозговых
оболочек и центральной нервной системы (падение веса, изменение в поведении,
общее недомогание, повышение температуры тела, головные боли, регидность
затылочных мышц, рвота).
1.3. В отношении детей с проявлением
болезненных состояний:
- впервые обнаруженная положительная
туберкулиновая реакция;
- наличие кожных туберкулидов, следов
"золотухи", фликтенулезных заболеваний глаз;
- отсталость физического развития,
изменение поведения, не находящие объективного объяснения;
- периодические, не связанные с
погрешностями в диете, схваткообразные или ноющие боли в животе, стойкие или
периодические диспептические явления;
- стридозное дыхание, битональный,
коклюшевидный кашель.
2. МЕТОДИКА
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
2.1. Собирание анамнеза.
При собирании анамнеза у пациента
выясняется наличие постоянного или периодического контакта в прошлом или
настоящем с больными туберкулезом родственниками в семье, быту, на
производстве; пребывание в эпидемически неблагополучных территориях,
коллективах (в т.ч. ИТУ); наличие контакта с больными туберкулезом животными.
Далее врач устанавливает характер
перенесенных пациентом в прошлом заболеваний туберкулезного или подозрительного
на туберкулез характера, пребывание на учете противотуберкулезного диспансера
(отделения, кабинета).
Анамнестические данные даже при
отсутствии симптомов, подозрительных на туберкулез, позволяют определить
принадлежность пациента к группам риска и назначить установленное для этих
контингентов обследование.
2.2. Физическое обследование
Осмотр
При осмотре грудной клетки обращается
внимание на выпячивание или западание отделов грудной клетки, ограничение
дыхательных движений, щажение пораженной половины или участка. При осмотре
кожных покровов имеет значение выявление рубцов, в основном на коже шеи, и
туберкулидов, фликтен, свищей, визуально определяемого увеличения лимфоузлов,
длительно сохраняющихся уплотнений и пятен на коже.
Осмотр слизистых оболочек носа, полости
рта, носоглотки может выявить также изменения в виде язв и воспалительных участков,
которые особенно подозрительны на туберкулез при сочетании с изменениями на
коже.
Указывать на туберкулезный процесс опорно
- двигательного аппарата могут изменения походки и осанки, формы костей и
суставов, искривление позвоночника.
Положение тела лежащего больного может
свидетельствовать о специфическом поражении мозговых оболочек.
Пальпация
При пальпации устанавливается смещение
сердечного толчка в результате выпота, цирроза легкого; интенсивность
голосового дрожания, спастическое состояние, болезненность мышечных пучков
грудной клетки. Уточняется наличие увеличения периферических лимфоузлов, их
чувствительность, консистенция, спаянность с кожей, флюктуирующие образования
под кожей в зоне позвоночника. Пальпация живота может выявить симптом флюктуации,
опухолевидное увеличение лимфоузлов брыжейки, болезненность в илиоцекальной
области, пальпация мошонки - увеличение и бугристость придатка яичка.
Перкуссия
Тихая пальцевая перкуссия позволяет
выявить укорочение звука на ограниченном участке (инфильтративный процесс),
тимпанический его оттенок (каверна), смещение сердца (плеврит, цирроз),
абсолютную тупость (плеврит).
Аускультация
Изменение характера
везикулярного дыхательного шума от везикобронхиального до бронхиального,
ослабление его до полного отсутствия обусловлены разной степенью уплотнения
легочной ткани. Наличие различных,
особенно влажных, хрипов, сохраняющихся после покашливания, указывают на
начинающийся распад или каверну; шум трения плевры - на плеврит.
При оценке перкуторных и аускультативных
изменений у лиц пожилого возраста надо учитывать возможность маскировки
элементов проявления за счет эмфиземы или хронического бронхита.
3.
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
Реакция на введение туберкулина особое
значение имеет при обследовании детей, подростков и беременных женщин. Для
определения характера реакции на туберкулин применяется внутрикожная
туберкулиновая проба Манту с введением 2ТЕ туберкулина. При постановке
туберкулиновой пробы Манту следует руководствоваться инструкцией по применению
туберкулиновых проб, утвержденной приказом N 324 от 22 ноября 1995 года.
Впервые появившаяся положительная реакция
на туберкулин у детей и подростков обязывает к тщательному обследованию и
направлению к фтизиатру. Особого внимания требуют случаи выявления
гиперэргической реакции на туберкулез как у детей,
подростков, так и у взрослых.
4. ЛАБОРАТОРНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
4.1. Анализ крови.
При подозрении на туберкулез необходимо
произвести полный анализ крови. При этом обращается внимание на признаки,
характерные для туберкулеза, - ускоренная СОЭ,
лимфопению, моноцитоз, иногда умеренный лейкоцитоз, эозинофилию.
4.2. Анализ мочи.
Исследуя общий анализ мочи, при
показаниях - анализ мочи на наличие микобактерий. При любых локализациях
туберкулеза, кроме туберкулеза мочевыделительной системы, анализ мочи может
быть без отклонений от нормы. При выраженной интоксикации могут иметь место
признаки "токсической" почки (белки и форменные элементы). При старом
туберкулезном процессе - изменения мочи, характерные для амилоидоза почек.
При подозрении на туберкулез мочеполовых
органов моча исследуется на наличие микобактерий.
4.3. Исследование материала на наличие
микобактерий туберкулеза.
Исследование мокроты на наличие
микобактерий производится всем больным, которые ее выделяют. При этом при
первом отрицательном анализе следует повторить исследование методом
бактериоскопии нативного мазка и флотационного материала до трех раз, при
необходимости исследовать методом посева. Больного надо инструктировать о правилах
сбора мокроты.
На наличие микобактерий исследуются мазки
из зева и свищей, пунктаты из абсцессов, натечников, плевральные экссудаты и
спинномозговая жидкость.
Наличие микобактерий в исследуемом
материале является патогномоничным признаком туберкулеза, исключение
представляют случаи обнаружения микобактерий "выхода" при
воспалительных и опухолевых деструктивных процессах в зоне старых очагов
(кальцинатов).
4.4. Цитологические исследования.
Цитологические исследования применяются
при анализе плевральной, спинномозговой жидкости (подсчет лимфоцитов),
пунктатов из абсцессов, свищей и увеличенных лимфоузлов, мокроты (гигантские
клетки Ланггаса).
5.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Флюорографическое исследование органов
грудной клетки является обязательным во всех случаях комплексного обследования
при подозрении на заболевание туберкулезом. При выявлении изменений в легких
производится рентгенологическое дообследование,
позволяющее уточнить анатомический субстрат выявленных патологических
изменений. При этом необходимо ретроспективное изучение флюорограмм или
рентгенограмм, выполненных больному в прошлом. Методику рентгенологического
дообследования врач - рентгенолог выбирает индивидуально. При подозрении на
туберкулез внелегочной локализации, кроме флюорограммы органов грудной клетки,
выполняются рентгенологические исследования больных органов: рентгенограммы
костей и суставов, грудной железы, ЦНС, контрастное рентгенологическое исследование
мочеполовых органов и др.
6.ОЦЕНКА
РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Оценку результатов обследования больного
с симптомами, подозрительными на туберкулез, при выполнении клинического
минимума, следует делать комплексно, с учетом совокупности всех полученных
данных.
Обследованные лица, признанные больными
туберкулезом, а также лица, у которых природу заболевания выяснить не удалось,
направляются в противотуберкулезное диспансерное учреждение для подтверждения
или уточнения диагноза, решения вопроса о взятии на учет и определения плана
лечения.
ХХХ
Медицинские услуги клинического минимума
для обследования больных, подозрительных на туберкулез, включаются в цену
медицинских услуг.
ХХХ
Диагностический
минимум при обследовании больных, подозрительных на туберкулез, в лечебно -
профилактических учреждениях разработан с учетом изменившейся эпидемической
ситуации по туберкулезу и требований к диагностике туберкулеза сотрудниками
Московского областного противотуберкулезного диспансера Довнар Р.С., Корниловым
В.Н. согласно рекомендаций решения Коллегии Минздравмедпром РФ от 16.04.96 г.
"О состоянии противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации и
пути ее совершенствования" и приказа Минздравмедпрома РФ N 324 от 22 ноября 1995 года "О совершенствовании противотуберкулезной
помощи населению Российской Федерации".
Приложение N 2
к приказу ГУЗАМО
от 09.08.1996 г. N 66
ИНСТРУКТИВНО - МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
О РАБОТЕ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ ПО РАННЕМУ
ВЫЯВЛЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ
Заболеваемость туберкулезом среди
подростков Московской области за последние два года стремительно нарастает, при
этом выявляются преимущественно распространенные легочные процессы с
образованием каверны и бактериовыделением. Создавшаяся ситуация явилась следствием
возникновения не только ряда социальных проблем в стране, но и ослабления
контроля общей лечебно - профилактической сети за осуществлением
профилактических противотуберкулезных мероприятий.
С целью более широкого применения
профилактических мероприятий по туберкулезу у подростков и более раннего его
выявления общая лечебно - профилактическая сеть, независимо от того, в чьем
ведении находится подросток (терапевта, подросткового врача или педиатра),
проводит работу по следующим направлениям:
1. Массовая ежегодная
туберкулинодиагностика.
2. Прививка против туберкулеза
(ревакцинация БЦЖ) в 14-15 лет.
3. Массовая флюорография в 15 и 17 лет.
4. Обследование на туберкулез при
обращении за медицинской помощью.
Основную работу по выполнению
профилактических мероприятий по туберкулезу в подростковых коллективах, в
поликлиниках, обслуживающих взрослое население, и терапевтических стационарах
проводит общая терапевтическая лечебная сеть.
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
Проводится путем применения туберкулина -
пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л ежегодно и независимо от результатов предыдущих
туберкулиновых проб. Организуется по месту учебы подростка или по месту
жительства во взрослой поликлинике или подростковом кабинете для работающих и
неорганизованных подростков. Главные врачи взрослых и детских поликлиник, в
ведении которых находятся подростки, несут ответственность за
туберкулинодиагностику и вакцинацию подростков. Главные врачи взрослых
(детских) поликлиник выделяют 2-х сестер прививочного и подросткового кабинетов
для прохождения специальной подготовки по туберкулинодиагностике и ревакцинации
БЦЖ под руководством противотуберкулезного кабинета.
По результатам проведения туберкулиновых
проб необходимо направить на обследование в противотуберкулезный диспансер
(ПТД) следующих лиц:
1. с впервые положительными реакциями на
туберкулин (инфильтрат 5 мм и более) через 2-3 года и более после ревакцинации
БЦЖ;
2. лиц с гиперергическими реакциями на
туберкулин - с инфильтратами 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло -
некротического характера, независимо от сроков ревакцинации;
3. лиц с нарастанием туберкулиновых
реакций на 6 мм и более в течение года.
Кроме того, направлению на обследование в
ПТД подлежат:
- туберкулиноположительные подростки,
состоящие на учете в поликлиниках по поводу различной хронической патологии,
независимо от характера туберкулиновой чувствительности - 1 раз в год;
- лица с постоянными или длительными
медицинскими отводами от прививки БЦЖ, в целях дифференциального подхода к
обследованию на туберкулез - ежегодно;
- туберкулиноположительные подростки,
поступающие в средние специальные и высшие учебные заведения; прибывшие на
учебу из других районов России (особенно неблагополучных по туберкулезу), при
оформлении документов на проживание в общежитии;
- туберкулиноположительные подростки при
оформлении документов для поступления в средние специальные учебные заведения
по декретированным профессиям (кулинария, педагогика, медицина).
Для правильной оценки сделанной
туберкулиновой пробы у подростка необходима информация о ранее проведенных
результатах реакции Манту, поэтому при переводе подростка из детской
поликлиники необходима передача не только эпикриза, но и ф. N 63у со всеми
данными о туберкулиновых пробах и ревакцинации БЦЖ.
РЕВАКЦИНАЦИЯ БЦЖ
Проводится путем применения вакцины БЦЖ
внутрикожно в дозе 0.05 мг в объеме 0.1 мл.
Ревакцинации подлежат здоровые дети,
подростки и взрослые в декретированных возрастах, имеющие отрицательную реакцию
Манту с 2ТЕ ППД-Л. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии
инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (1 мм). Интервал
между постановкой пробы Манту и ревакцинацией БЦЖ должен быть не менее 3-х дней
и не более 2-х недель.
I ревакцинация БЦЖ проводится в возрасте
6-7 лет (учащимся 1 классов).
II ревакцинация проводится подросткам в
возрасте 14-15 лет (учащимся 9 классов, училищ и средних специальных учебных
заведений).
Последующие ревакцинации проводятся в
21-22 года и 27-30 лет.
Детям и подросткам, имеющим в
декретированном возрасте временные медицинские отводы от прививки БЦЖ (см.
приказ N 324 от 22.11.95 г.), проводится ревакцинация после снятия медотвода.
Подросткам, ранее имевшим положительную
реакцию на туберкулин и имеющим в период отбора на ревакцинацию БЦЖ и в течение
последних 2-х лет до нее отрицательную реакцию, проводить ревакцинацию БЦЖ
после консультации фтизиатра.
Ревакцинация БЦЖ организуется по месту
учебы подростка (14-15 лет) или в поликлиниках по месту жительства для работающих
или неорганизованных подростков.
В организованных коллективах подростков
туберкулинодиагностику и ревакцинацию БЦЖ следует проводить бригадой
вакцинаторов, которая комплектуется при поликлиниках и ЦРБ из наиболее
подготовленных, частично освобожденных от другой работы вакцинаторов в пределах
штатного расписания: один вакцинатор - на 8.000 подростков. Вакцинаторы
вводятся в штаты процедурных или прививочных кабинетов. Бригада состоит из
вакцинатора, врача и медицинской сестры данного учебного заведения.
МАССОВЫЕ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Обязательному флюорографическому
обследованию на туберкулез подлежат подростки в 15 лет и через 2 года в 17 лет
(приказ N 129 от 29.03.91 г. МЗ СССР). Обследование организуется по месту учебы
или работы подростка, а для работающих
на мелких предприятиях и неорганизованных - во взрослых поликлиниках по месту
жительства.
Контроль за полнотой охвата флюорографическим обследованием осуществляется
средним медицинским персоналом учебных заведений (школа, колледж, техникум,
училище), которые перед началом кампании готовят списки подлежащих обследованию
в 3-х экземплярах. Один остается в учебном заведении, 2 передаются во
флюорокабинет. Затем один возвращается в учебное заведение с результатами
обследования.
Все подростки, не прошедшие флюорографию
в период массовой кампании, должны обследоваться в индивидуальном порядке по
направлению учебного заведения, по месту жительства или по месту учебы.
Флюорографическому обследованию в
Московской области с интервалом в 2 года подлежат:
1. Подростки - учащиеся средних школ в 15
лет (перед окончанием 9 класса) и в 17-18 лет (11 класс);
2. Подростки - учащиеся средних
специальных учреждений (колледж, техникум, училище) в 15 лет и в 17-18 лет.
Флюорографическому обследованию ежегодно
(1 раз в год) подлежат:
1. Подростки в период обучения в средних
и высших учебных заведениях по профессиям, относящимся к
декретированным (кулинарные, медицинские, педагогические и др.), а также
работающие подростки от 16 до 18 лет;
2. Подростки, прибывшие на учебу или
работу из других районов России и стран СНГ, при поступлении и проживающие в
общежитии.
Дообследование подростков, отобранных по
результатам туберкулинодиагностики и флюорографии, должно проводиться у
фтизиопедиатра в течение 10 дней со дня направления в ПТД. Если в течение этого
времени подросток не явился на обследование, необходимо его активное привлечение
в ПТД вплоть до отстранения от занятий. Обследование считается законченным
после представления заключения от фтизиатра по месту учебы или работы.
Контроль за полнотой дообследования осуществляется совместно с персоналом учебных
заведений и фтизиопедиатров данного района обслуживания.
ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ТУБЕРКУЛЕЗ ПРИ ОБРАЩЕНИИ К ВРАЧУ
1. При обращении к врачу подростков -
учащихся, неорганизованных, работающих и не прошедших флюорографического
обследования в декретированном возрасте, а также без реакции Манту в текущем
году, они должны быть направлены для проведения флюорографии и реакции Манту.
2. Часто и длительно болеющие подростки
должны быть обследованы рентгенографически в период обострения заболевания вне
зависимости от сроков предшествующего флюорографического обследования.
3. При обращении подростков с
экссудативным плевритом, затяжным (более 2-х недель) бронхолегочным
заболеванием, под острым или хроническим лимфаденитом, хроническим заболеванием
глаз, мочевыводящих путей и др. необходимо выяснить в анамнезе возможность
контакта с туберкулезным больным, оценить результаты туберкулиновых проб и
рентгено - томографического обследования и направить на консультацию к
фтизиопедиатру.
4. Необходимо обследовать подростка на
туберкулез перед назначением физиотерапевтического лечения и кортикостероидов.
В случае трудности в постановке диагноза
туберкулеза подросток может быть направлен в районный или областной
противотуберкулезный диспансер (г.Москва, пл.Борьбы,
дом 11).
Приложение N 3
к приказу ГУЗАМО
от 09.08.1996 г. N 66
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФОРМИРОВАНИЮ ГРУПП
ПОВЫШЕННОГО РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ
ДИСПАНСЕР
Рекомендации предназначены для
организаторов
здравоохранения, руководителей и
врачей
поликлиник, противотуберкулезных
учреждений,
рентгено -
флюорографических кабинетов,
руководителей и
эпидемиологов центров
Госсанэпиднадзора.
Составили: Довнар Р.С.,
к.м.н.Романов
Д.П., Пищугина В.В.,
Каширина Н.В. под редакцией
главного специалиста
ГУЗАМО к.м.н. Пискуновой Г.Г., главного фтизиатра
ГУЗАМО Корнилова В.Н.
Современный период в эпидемиологии
туберкулеза расценивается как период подъема туберкулезной инфекции и
характеризуется не только повышением показателей распространенности
заболевания, но и резким ухудшением его структуры, ростом количества поздно
выявленных процессов, случаев выявления при вскрытии лиц, неизвестных
диспансеру, а следовательно, значительным увеличением
резервуара инфекции.
За последние 5 лет в Московской области
показатель заболеваемости туберкулезом увеличился на 76.5%, рецидивов - на 52.7%,
смертности - в 3 раза.
Переход лечебно - профилактических
учреждений на экономические формы управления, изменение социально -
профессиональной структуры населения, "самофинансирование"
производственных и учрежденческих коллективов, боязнь радиационного облучения,
спровоцированная многочисленными публикациями в средствах массовой информации,
затрудняют в настоящее время проведение массовых флюорографических
обследований. Учитывая создавшееся положение, периодичность флюорографического
обследования и группы населения, подлежащие особому вниманию (за исключением
профессий, предусмотренных ст.21 "Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан"), определяются местными органами
здравоохранения на основании анализа эпидемической ситуации по туберкулезу в
конкретных условиях территории.
В территориях с неблагоприятной
эпидемической ситуацией по туберкулезу (заболеваемость населения более 30
случаев на 100 тысяч населения) флюорографическое обследование населения должно
осуществляться не менее 1 раза в 2 года. В настоящее время для привлечения к
флюорографическим осмотрам рекомендуется воспользоваться выдачей жителям
медицинского полиса. В территориях с невысоким уровнем распространенности
туберкулеза среди постоянно проживающего населения и благоприятной структурой
заболевших можно переходить к выборочным флюорографическим осмотрам отдельных
групп по медицинским и социальным показаниям. В этих условиях основными и
первоначальными методами скрининга будут врачебные осмотры пациентов (при обращении
и активные), направленные на выявление симптомов, подозрительных на туберкулез.
Многолетний опыт показывает, что
90.0-95.0% всех случаев впервые зарегистрированного активного туберкулеза и его
рецидивов выявляются среди больных с клиническими симптомами туберкулеза и лиц
с повышенными факторами риска заболевания. При детальном опросе симптомы
заболевания выявляются у 80.0-83.0%. На этом основании организация
целенаправленного обследования населения должна проводиться по следующим
направлениям:
- отбор лиц с симптомами, подозрительными
на заболевание туберкулезом различных органов, при этом направление на
флюорографическое обследование показано при появлении симптомов независимо от
срока предыдущей флюорографии и расценивается как диагностическое;
- отбор и формирование групп повышенного
риска заболевания туберкулезом и активное привлечение их к осмотрам (Приложение
N 1);
- регулярные осмотры контингентов т.н.контрольных групп, наблюдающихся фтизиатрами в связи с
риском рецидивов туберкулеза или заболевания им (Приложение N 2);
- профилактические осмотры
декретированных по профессиональному признаку групп в связи
с противоэпидемическими показаниями или вредными условиями труда (Приложение N
3).
Целенаправленный отбор и формирование
указанных групп позволяет создать наибольшую концентрацию лиц с повышенной
вероятностью обнаружения активных туберкулезных изменений в легких при
наименьшем числе обследуемых.
Отбор и направление на рентгено -
флюорографическое обследование лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез,
осуществляются врачами всех специальностей всех лечебно - профилактических
учреждений при обращении в поликлинику в связи с заболеванием и по другим
причинам, а также при лечении в стационарах различного профиля, контролируется
руководителями учреждения или подразделения.
При выявлении таких больных следует
обеспечить их обследование согласно утвержденному приказом ГУЗАМО N ___________
от " " ___________ 1996 г. "Клиническим минимумом при
обследовании больных, подозрительных на туберкулез, в общих лечебно -
профилактических учреждениях".
Формирование групп повышенного риска
заболевания, привлечение их к флюорографическим обследованиям обеспечивается
общеполиклиническими и специализированными службами рутинным (обычным) методом
или анкетированием с обработкой на ЭВМ, используя имеющиеся компьютерные
программы; полнота и своевременность охвата ежегодными осмотрами контролируется
руководителем поликлиники или подразделения, планово проверяется фтизиатрами.
При формировании групп риска по
заболеванию туберкулезом следует пользоваться классификатором факторов риска по
трем категориям:
- биологические
факторы риска - этнические, генетические, возрастно - половые, анатомо -
физиологические (конституция, беременность, роды и др.);
- социальные
факторы риска - эпидемические, географические, миграционные, социально -
профессиональные, экономико - социальные, эмоционально - стрессовые, вредные
привычки;
- медицинские факторы риска - наличие
заболеваний, снижающих резистентность организма или создающих почву для
развития активного туберкулезного процесса.
Степень риска возрастает пропорционально
количеству факторов риска, наличию и выраженности симптомов заболевания у
одного и того же пациента. Она может оцениваться как минимальная (малая),
выраженная (повышенная), максимальная (высокая), условное заболевание.
Отбор и направление на флюорографическое
обследование лиц, наблюдающихся в противотуберкулезных учреждениях в т.н.контрольных группах по поводу клинического излечения
туберкулеза, "виража" туберкулезной инфекции, инфицирования, контакта
с больным туберкулезом, осуществляется с целью раннего выявления рецидивов или
локального заболевания туберкулезом фтизиатрами в соответствии с
"Методическими указаниями по группировке контингентов противотуберкулезных
учреждений" (приказ МЗиМП РФ от 22 ноября 1995 года N 324) контролируется
главным врачом противотуберкулезного диспансера, зав.отделением,
кабинетом.
Декретированные
группы (т.н. обязательные контингенты) регламентируются ст.21 "Основ
законодательства РФ об охране здоровья граждан", инструкцией МЗ СССР N
1142 от 27.12.73 г. "О проведении обязательных профилактических
медицинских осмотров на туберкулез и порядке допуска к работе в некоторых
профессиях лиц, больных туберкулезом" и приказом МЗиМП РФ N 280/88 от
05.10.95 г. "Об утверждении временных перечней вредных, опасных веществ и производственных факторов, а также работ, при выполнении которых
проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры".
Их формирование и направление на
флюорографическое обследование в установленные сроки осуществляется по
внутреннему приказу учреждения ответственными лицами, контролируется
сотрудниками Госсанэпиднадзора по информации флюорографических кабинетов или
при проверке на местах.
Для упорядочения флюорографических обследований
целесообразно обеспечить регистрацию событий в официальной учетно - оперативной
документации и обмен информацией между задействованными службами.
С этой целью рекомендуется работникам
участковой и цеховой службы:
- произвести маркировку "Медицинской
карты амбулаторного больного" (ф. 025/у) с условным обозначением степени
риска заболевания туберкулезом;
- внести в листок уточненных диагнозов
этой карты (правая половина) диагнозы имеющихся заболеваний, слева на
специально отмеченном поле - факторы риска, с обязательным указанием даты
записи;
- следить, чтобы в листок учета дозовых
нагрузок рентгенологических исследований были внесены результаты
рентгенологического исследования;
- при направлении во флюорографический
кабинет вместо ф. 028/у ("Направления на консультацию и во вспомогательные
кабинеты") использовать специальный бланк, рекомендованный МОНИКИ (1985
г.);
- во флюорографическом кабинете в
полицевой регистрационной картотеке, т.н. карте профилактических
флюорографических обследований (ф. 052/у), производить маркировку групп риска;
- обследование лиц, указанных в
Приложении N 2, закрепить за близко расположенным к противотуберкулезному
диспансеру (отделению) флюорографическим кабинетом.
Организация регулярных флюорографических
обследований подлежащего населения возлагается на врачей, обслуживающих
территориальные и цеховые участки. В этой работе активно участвуют специалисты
поликлиник, особенно пульмонологи, профпатологи, геронтологи, эндокринологи,
психиатры, наркологи, а также рентгенологи флюорографических кабинетов.
Фтизиатрическая служба проводит плановую
организационно - методическую работу по данному вопросу.
Таблица N 1