ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПИСЬМО
11 сентября 1996 г.
N 22-22-1145
Департамент здравоохранения направляет
для использования в работе информационное письмо "Эшерихии, продуцирующие
вероцитотоксины" и материалы ВОЗ по вопросам этиологии, клиники,
эпидемиологии и основных направлений в борьбе с инфекцией, вызванной E.coli 0157:H7.
Первый заместитель
Департамента здравоохранения
И.А.ЛЕШКЕВИЧ
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
ЭШЕРИХИИ, ПРОДУЦИРУЮЩИЕ ВЕРОЦИТОТОКСИНЫ <*>
--------------------------------
<*> По материалам:
Ю.П.Солодовников. Эшерихии, продуцирующие вероцитотоксин. Медгазета, N
46(5479), 17.06.1994 г. стр. 8
Патогенные для человека диареегенные
(вызывающие диарею) кишечные палочки или эшерихии подразделяются на 4 основные
группы: энтеротоксигенные (ЭТЭ), энтероинвазивные (ЭИЭ), энтеропатогенные
(ЭПЭ), энтерогеморрагические (ЭГЭ).
Энтеротоксигенные эшерихии обладают
способностью продуцировать термолабильный и термостабильный холероподобные
энтеротоксины, вызывающие холероподобные заболевания, сопровождающиеся
выраженной диареей и обезвоживанием организма. Энтеротоксигенные эшерихии
широко распространены в странах третьего мира и часто вызывают так называемую
диарею путешественников, посещающих эти страны.
Эптероинвазивные эшерихии, подобно шигеллам,
обладают способностью инвазировать эпителиальные клетки кишечника, вызывая
дизентериеподобные заболевания у детей и взрослых.
Энтеропатогенные эшерихии не продуцируют
холероподобные энтеротоксины и не являются энтероинвазивными. Долгое время они
рассматривались как весьма тривиальные возбудители колиэнтеритов у маленьких
детей. Однако, представление об их роли в инфекционной
патологии и о возможных механизмах их патогенного действия резко изменилось в
связи с новыми результатами изучения биологических свойств
энтерогеморрагических эшерихий. Было установлено, что некоторые
энтеропатогенные эшерихии, также как энтерогеморрагические эшерихии, способны
продуцировать Шига - подобные токсины или вероцитотоксины (ВТ), и, таким
образом, среди патогенных кишечных палочек была обнаружена новая группа
эшерихии, продуцирующих вероцитотоксины (ВТЭ).
Результаты многолетнего изучения
эпидемических вспышек и спорадических заболеваний, вызванных вероцитотоксин продуцирующими эшерихиями, принадлежащими в основном к серовару
0157:H7, позволили сделать вывод, что клиническая картина болезни варьирует в
очень широких пределах от бессимптомной инфекции и легкой неосложненной диареи
до геморрагического колита (ГК), гемолитико - уремического синдрома (ГУС) и
тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), нередко завершающихся
летальным исходом в результате острой почечной недостаточности. Причиной столь выраженного полиморфизма клинических проявлений
болезни, вызванной вероцитотоксин продуцирующими эшерихиями, является неодинаковая
способность различных штаммов возбудителя продуцировать вероцитотоксин: от
минимальных количеств, обнаруживаемых только в бактериальных лизатах, до
значительных, эквивалентных количеству токсина, продуцируемому S.dysenteriae 1
- возбудителем наиболее тяжелой дизентерии Григорьева - Шига (ярко выраженный
гемоколит).
Следует указать, что три клинических
проявления (гемоколит, гемолитоко - уремический синдром, тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура) до недавнего времени рассматривались как самостоятельные,
не связанные между собой заболевания. Однако в настоящее время доказано, что
все они входят в обширный спектр клинических признаков единого заболевания,
вызываемого вероцитотоксин продуцирующими эшерихиями.
Гемоколит или "ишемический
колит" представляет собой достаточно четко очерченный клинический синдром,
который в типичных случаях проявляется в виде спастических болей в животе и
водянистой диареи, вслед за которой появляются геморрагические выделения,
напоминающие кровотечение в нижнем отделе желудочно -
кишечного тракта. Болезнь легко дифференцируется от воспалительного
колита незначительным повышением температуры тела и отсутствием воспалительного
эксудата в стуле.
Гемолитико - уремический синдром
характеризуется, по Гассеру, триадой признаков, включая микроангиопатическую
гемолитическую анемию, тромбоцитопению и острую почечную недостаточность. В
качестве возможных причин развития гемолитико - уремического синдрома
рассматривались самые различные агенты, включая лекарственные и химические вещества,
токсины и микроорганизмы. В течение многих лет преобладало представление,
согласно которому гемолитико - уремический синдром является многофакторной
болезнью.
Наиболее часто встречается
"идиопатический" или "классический" гемолитико -
уремический синдром, преобладающий среди детей. В типичных случаях этот синдром
развивается через несколько дней после начала острой диарейной
"продромальной" болезни, которая часто сопровождается выделением
крови со стулом, характерным для гемоколита. У некоторых больных с гемоколитом
наблюдаются лишь субклинические признаки гемолитико - уремического синдрома. В
варианте классического синдрома, обозначаемого как "атипичный"
гемолитико - уремический синдром, продромальный период болезни не
сопровождается диареей, а характеризуется симптомами поражения верхних и нижних
отделов респираторного тракта, выраженной лихорадкой и рвотой.
Гемолитико - уремический синдром остается
наиболее частой причиной острой почечной недостаточности у детей. До разработки
современных методов гемодиализа летальность составляла около 50%. В настоящее
время она снижена до 10% и менее, однако почти у ЗО% выживших развиваются
отдаленные остаточные последствия в форме хронической почечной недостаточности,
гипертонии и различных неврологических дефектов. Гемолитико - уремический
синдром остается причиной высокой смертности и заболеваемости.
Возникновение эпидемических вспышек
гемолитико - уремического синдрома подтвердило его инфекционную природу. В
качестве этиологического фактора были выявлены вероцитотоксин продуцирующие
эшерихии. Первоначально только два серовара вероцитотоксин
продуцирующих эшерихий (0157:Н7; 026:Н11) были квалифицированы как энтерогеморрагические эшерихии.
В дальнейшем их число постоянно увеличивалось, включая представителей различных
О-серогрупп энтеропатогенных эшерихий (0111, 0121, 0113. 0126, 0145 и др.). Тем
не менее основным этиологическим агентом среди
продуцентов вероцитотоксина, вызывающих большинство заболеваний, остаются
энтерогеморрагические эшерихии серовара 0157:Н7.
Вне всяких сомнений, эта болезнь
встречается и в нашей стране, однако официально она не регистрируется. Вспышка
геморрагического колита, сопровождавшегося гемолитико - уремическим синдромом у
маленьких детей, возникла в Туле в феврале - марте 1994 г. Тяжелые заболевания
неизвестного происхождения, приводившие в ряде случаев к развитию острой
почечной недостаточности, в этом городе поразили 28 детей. Из них 10 детей были
экстренно эвакуированы в Москву для оказания им реанимационной помощи на
аппарате "искусственная почка". Первоначальное выявление причины
возникновения этих заболеваний вызвало большие затруднения. Заболевания
связывались с отравлением солями тяжелых металлов и лишь позже специалистам -
эпидемиологам удалось установить их бактериальную природу. Эти
заболевания были вызваны эшерихиями, продуцирующими вероцитотоксин (Шига -
подобный токсин).
В эпидемиологическом плане считается
установленным, что вероцитотоксин продуцирующие
эшерихии доминирующего серовара 0157:Н7,
распространяются главным образом пищевым путем. Проведенный в Туле анализ
подтвердил это положение. Было исключено действие водного (маленькие дети не
являются активными потребителями сырой воды и этот фактор упоминается в
анамнезе лишь у немногих детей) и бытового (отсутствие очаговости) путей
передачи. По результатам проведенного эпидемиологического анализа. Факторами
передачи вероцитотоксин продуцирующих эшерихий послужила продукция одного из
консервных заводов Крыма (сок яблочный неосветленный, сок яблочный с мякотью и
сахаром, сок яблочно - абрикосовый с мякотью и сахаром, расфасованный в
майонезных банках по 250 г) .
Учитывая реальную возможность
возникновения подобных заболеваний в Москве, считаем необходимым использовать
информацию, изложенную в данном письме, для своевременной диагностики этой
болезни, лечения и проведения эффективных противоэпидемических мероприятий в
очагах.
Специальный выпуск
E.coli О157:Н7-
возбудитель болезни с пищевым
фактором передачи.
Клиника.
Сильный кровавый понос, спазмы в области
живота с небольшим повышением температуры или без нее. Продолжительность
болезни 5-10 дней.
Этиология.
Серотип E.coli 0157:H7. Грам - отрицательная палочковидная бактерия, выделяющая
шигелоподобный токсин.
Заболеваемость.
Зарегистрированный уровень в развитых
странах - 5-8 случаев на 100 000 человек ежегодно с региональными вариациями.
Редко сообщается о случаях в менее развитых странах.
Осложнения.
Уремический гемолитический синдром,
почечная блокада, что обычно требует гемодиализа. У некоторых отмечаются
неврологические симптомы: припадки, слепота. Большинство больных
выздоравливает, но в некоторых случаях остаются повышенное давление (почечное),
почечная блокада. Хирургическое вмешательство предусматривает удаление части
кишечника (обычно из-за неверного диагноза). Смертность - 1-2 процента при
возбудителе E.coli 0157:Н7 и 3-5 процентов при наличии
уремического гемолитического синдрома.
Стоимость.
Пациенты часто госпитализируются.
Заболевание обычно неправильно диагностируется,
что требует использования дорогостоящих диагностических процедур. Пациентам с
уремическим гемолитическим синдромом часто требуется продление госпитализации,
гемодиализ и длительный курс лечения.
Передача.
Основной фактор передачи - сырая говядина
и сырое молоко. Отмечены случаи передачи через воду. Микроорганизмы легко
передаются от человека к человеку, что трудно контролировать в дошкольных
учреждениях и школах.
Группы риска.
Дети в возрасте до 5 лет и пожилые люди.
Надзор.
О выявлении случаев заболеваний,
вызванных E.coli 0157:Н7 сообщается на национальном
уровне из более чем половины штатов США.
Тенденции.
Количество зарегистрированных случаев в
развитых странах заметно возросло с момента первого описания заболевания в 1982
году.
Задачи.
Обучение американской общественности
тщательно обрабатывать сырую говядину, есть ее только "хорошо
приготовленной".
Информировать практикующих врачей о
манифестных признаках заболевания и дифференциальной диагностике.
Установить национальный надзор за
гемолитическим уремическим синдромом.
Выявлять другие пути передачи.
Провести разъяснительную работу о
необходимости проведения развернутых анализов кала с целью выявления этого
возбудителя.
Разработать методы снижения контаминации
сырой говядины.
Оздоравливать окружающую среду в
естественных резервуарах обитания этого микроорганизма.
Основные направления в борьбе с
инфекцией.
Распространение этого серьезного
заболевания в учреждениях для детей и подростков выдвигает на первый план
необходимость улучшения практики контроля за
инфекцией.
Получение новых сведений об экологии
этого микроорганизма у крупного рогатого скота может помочь выработке новых
методов снижения широкого распространения этого и других возбудителей
инфекционных заболеваний человека в продуктах животноводства.
Снижение заболеваемости, вызванной E.coli
OI57: Н7, - приведет к уменьшению числа случаев
гемолитического уремического синдрома, который является основной причиной
острых заболеваний почек у детей США.