МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

 

ПРИКАЗ

 

3 июня 1976 г.

 

N 574

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ УКАЗАНИЙ

ПО ОРГАНИЗАЦИИ И МЕТОДИКЕ КОНТРОЛИРУЕМОЙ АМБУЛАТОРНОЙ

ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

 

В целях упорядочения организации лечения больных туберкулезом в амбулаторных условиях и повышения его эффективности

УТВЕРЖДАЮ:

методические указания по организации и методике контролируемой амбулаторной химиотерапии больных туберкулезом.

ПРИКАЗЫВАЮ:

Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, руководителям органов здравоохранения:

обеспечить организацию и проведение лечения больных туберкулезом в амбулаторных условиях в соответствии с утвержденными методическими указаниями.

Разрешается размножить методические указания в необходимом количестве экземпляров.

 

Заместитель Министра

С.П.БУРЕНКОВ

 

 

 

 

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения СССР

С.П.БУРЕНКОВ

3 июня 1976 г.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКА КОНТРОЛИРУЕМОЙ АМБУЛАТОРНОЙ

ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

 

Методические указания составлены сотрудниками Центрального научно-исследовательского института туберкулеза МЗ СССР и Украинского научно-исследовательского института туберкулеза и грудной хирургии (А.Г.Хоменко, А.С.Мамолат, Н.М.Рудой, Ю.Я.Фишер, Л.К.Симонян).

 

Эффективное лечение больных туберкулезом является важнейшим звеном в программе борьбы с этим заболеванием. В настоящее время у подавляющего большинства больных можно достигнуть клинического излечения с сохранением трудоспособности. У значительной части лиц с хроническим деструктивным туберкулезом, безуспешно леченных в прошлом, можно добиться лечебного эффекта, в том числе прекращения бацилловыделения, а также предупреждать вспышку туберкулезного процесса.

Химиотерапия туберкулеза - это длительный и сложный процесс, требующий четкой организации, преемственности на различных этапах лечения, взаимопонимания и обоюдного стремления больного и врача преодолеть трудности, которые, несомненно, встречаются на пути к излечению. Излечение туберкулеза достигается в результате многомесячного применения антибактериальных препаратов, патогенетических средств, а в показанных случаях - и хирургических вмешательств.

Амбулаторная химиотерапия больных туберкулезом, как правило, начинается после больнично-санаторного этапа лечения. В отдельных случаях она может быть начата в догоспитальном периоде, если больные по какой-либо причине не могут быть госпитализированы сразу.

Амбулаторному этапу должно предшествовать лечение в условиях стационара не только больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, но и лиц с малыми формами активного туберкулеза легких. В стационаре имеются наиболее благоприятные условия для подтверждения диагноза, уточнения активности специфического процесса, определения плана лечения и его осуществления, для выбора показанной комбинации лекарственных средств и их оптимальной дозы, распознавания и оценки побочного действия препаратов, определения рациональной длительности терапии. Пребывание больного в стационаре следует также использовать для проведения воспитательной работы, в которой самое большое значение приобретает убеждение больного в необходимости строго соблюдать назначенный режим антибактериальной терапии как в стационаре, так и при амбулаторном лечении.

Длительность лечения в стационаре определяется в зависимости от клинической формы и фазы туберкулеза, возраста пациента, переносимости антибактериальных препаратов, регрессии специфических изменений, прекращения бацилловыделения и сопутствующих болезней. После лечения в специализированном отделении больницы (диспансера) для дальнейшего лечения пациент направляется в санаторий или на амбулаторную контролируемую антибактериальную терапию.

Контроль за приемом препаратов необходим в больницах и санаториях и тем более на амбулаторном этапе лечения. Неконтролируемое амбулаторное лечение часто бывает неэффективным.

Несмотря на трудности, связанные с осуществлением контроля за проведением амбулаторной химиотерапии, ее положительные особенности состоят в том, что больной остается в привычном для него окружении, не теряет связи с семьей, продолжает трудиться. С этих позиций можно признать нецелесообразным неоправданно длительную задержку больных в больнично-санаторных учреждениях, когда у них полностью устранены симптомы интоксикации, наступила регрессия туберкулезного процесса в легких, восстановлена трудоспособность и когда наступило стойкое прекращение бацилловыделения у больных, выделявших микобактерии туберкулеза до начала лечения.

Прием препаратов, ведение документации, контрольные рентгенологические и лабораторные исследования нужно проводить в соответствии с назначением фтизиатра районного или областного противотуберкулезного диспансера.

 

I. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

 

Являясь одним из этапов длительного лечения, а иногда и самостоятельным курсом, амбулаторная химиотерапия основана на общих принципах применения туберкулостатических средств. Они используются для амбулаторного лечения комбинированно, в оптимальных дозировках с учетом лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, индивидуальной переносимости, а также результатов туберкулостатической пробы Н.М.Рудого или применения методики определения бактериостатической активности крови (БАК), которая является модификацией этой пробы.

Последнее относится не только к противотуберкулезным препаратам, но и к другим лекарствам, которые применяют в сочетании с этиотропными средствами. Если есть указание о наличии в прошлом побочных явлений от тех или иных препаратов, возможность применения последних в амбулаторных условиях решается с большой осторожностью.

Выбор той или иной схемы и методики амбулаторного назначения препаратов, их комбинации и дозы, а также формы контроля за их приемом определяются группой диспансерного учета, по которой наблюдается лечащийся, его возрастом и весом. Следует учитывать: общее состояние больного, характер локального процесса, степень эпидемиологической опасности больного, наличие сопутствующих заболеваний, которые могут ограничить возможность использования туберкулостатических препаратов в амбулаторных условиях (развитие побочных реакций, прогрессирование сопутствующего заболевания), наличие физических недостатков, затрудняющих посещение больным диспансера; контакт больного с врачом (коммуникабельность); социальное лицо больного, его дисциплинированность, особенности выполняемой им работы, определяющие возможность регулярного посещения лечебного учреждения и лечения (продолжительность рабочего времени, командировки, сочетание работы с учебой), отдаленность места жительства от лечебного учреждения.

Продолжительность амбулаторного лечения устанавливается в пределах общей длительности показанной для данного лица химиотерапии с учетом сроков применения ее в стационаре и санатории.

 

II. КОНТИНГЕНТЫ ЛИЦ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО В АМБУЛАТОРНЫХ

УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

 

В амбулаторных условиях применяется химиотерапия и химиопрофилактика.

Амбулаторная химиотерапия показана следующим группам лиц, состоящим на учете диспансера:

1. Впервые выявленные больные активным туберкулезом органов дыхания (а также с обострением или рецидивом заболевания): а) после выписки из стационара, (где было достигнуто прекращение бацилловыделения и исчезновение полостей распада, а при их отсутствии благоприятная инволюция туберкулезного процесса), б) при невозможности начать лечение в стационарных условиях или при преждевременной выписке больного.

2. Больные хроническими деструктивными формами туберкулеза легких. Амбулаторная химиотерапия применяется им как продолжение длительного курса лечения после больнично-санаторного этапа или в качестве курса химиотерапии, рассчитанного на предупреждение либо лечение вспышки при невозможности проведения длительной терапии из-за лекарственной непереносимости и других обстоятельств.

3. Больные активным затихающим туберкулезом органов дыхания (II группа диспансерного учета).

4. Лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности ("О" группа диспансерного учета).

5. Больные внелегочным туберкулезом (V группа диспансерного учета).

6. Лица клинически излеченные от туберкулеза органов дыхания (III группа диспансерного учета).

Химиопрофилактика показана следующим группам лиц, состоящим на диспансерном наблюдении:

1. Лица с повышенным риском рецидива или заболевания (VII группа диспансерного учета).

2. Здоровые лица, состоящие в семейном контакте с бацилловыделителем или проживающие с ним в общей комнате (IV гр. диспансерного учета).

Курсы химиопрофилактики осуществляют им в соответствии с показаниями, рекомендованными в Методических указаниях по химиопрофилактике.

 

III. СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ АМБУЛАТОРНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ НЕ

РЕКОМЕНДУЕТСЯ

 

Химиотерапию следует проводить в стационарных, а не в амбулаторных условиях при наличии:

1) прогрессирования туберкулезного процесса, в том числе возникшего в период амбулаторной химиотерапии;

2) плохой переносимости препаратов;

3) осложнений туберкулеза: легочно-сердечной недостаточности II-III степени, амилоидоза, наклонности к кровохарканьям и легочным кровотечениям и пр.;

4) тяжелых сопутствующих заболеваний: тяжелой формы сахарного диабета, выраженной недостаточности функции печени и почек, психических заболеваний, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения и других заболеваний, резко ухудшающих состояние больного.

При невозможности госпитализировать этих больных амбулаторная химиотерапия может явиться для них вынужденным мероприятием при условии тщательного врачебного контроля.

 

IV. МЕТОДИКА АМБУЛАТОРНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ХИМИОПРЕПАРАТОВ И

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СХЕМЫ

 

1. Выбор химиопрепаратов и сочетание их для

комбинированной химиотерапии

 

Выбор химиопрепаратов и их сочетания для амбулаторной химиотерапии производится в соответствии с методическими указаниями по химиотерапии при туберкулезе легких, утвержденными МЗ СССР.

Сочетания химиопрепаратов для амбулаторной химиотерапии выбираются в зависимости от следующих положений:

а) проводится ли лечение впервые туберкулостатическими препаратами или применяется повторно по поводу наступившего обострения или рецидива туберкулезного процесса;

б) применяется ли амбулаторная химиотерапия с самого начала курса лечения или после применения туберкулостатических препаратов в больнично-санаторных условиях, а также в зависимости от продолжительности больнично-санаторного этапа лечения;

в) каковы клиническая форма и фаза туберкулезного процесса, установлено ли бацилловыделение как перед началом лечения, так и после больнично-санаторного этапа, т.е. перед началом амбулаторной химиотерапии;

г) проводится ли амбулаторная химиотерапия путем ежедневного приема больным химиопрепаратов или интермиттирующим методом, а также какова методика приема суточной дозы (в один прием или дробными порциями).

При проведении амбулаторной химиотерапии комбинация препаратов должна содержать не менее одного высокоактивного средства. Такими являются среди препаратов I ряда - тубазид (метазид, фтивазид), стрептомицин; среди препаратов II ряда - этионамид (протионамид), циклосерин (теризидон), канамицин и новые препараты - рифадин и этамбутол. При наличии хорошей переносимости препаратов I ряда и чувствительности к ним микобактерий туберкулеза комбинация этих средств при амбулаторной химиотерапии является предпочтительной. Включение в комбинации препаратов II ряда или новых (рифадина и этамбутола) определяется клиническими показаниями, появлением лекарственной непереносимости и развитием устойчивости возбудителя туберкулеза к препаратам I ряда.

Не допускается сочетания препаратов, связанных химическим родством (например, комбинация из препаратов ГИНК), отношением перекрестной лекарственной устойчивости (например, этионамид и тибон) и одинаковой направленностью токсического воздействия на организм (например, стрептомицин, канамицин, виомицин).

При возникновении побочного действия от препарата он может быть заменен в комбинации:

а) своим гомологом (например, при непереносимости тубазида - заменить другим препаратом данной группы, при непереносимости этионамида - заменить протионамидом, пиразинамида - морфозинамидом, циклосерина - теризидоном);

б) препаратом другой группы.

 

Дозы препаратов, применяемых для амбулаторного лечения

 

Дозы противотуберкулезных препаратов, рекомендуемые для амбулаторного применения, не отличаются от таковых, применяемых в условиях стационара.

 

Таблица

 

Разовые и суточные дозы противотуберкулезных препаратов

 

Название препарата	Доза для взрослых весом 60-70 кг (в граммах)		Суточная доза препарата   в мг/кг веса
	Разовая	Суточная
Изониазид (тубазид)	03-0,6	0,6	10
Фтивазид	0,5-1,5	1-1,5	20-25
Метазид	0,5	1,0	15
Ларусан	0,3	0,9	13-15
ИНХА-17	0,3	0,9	13-15
Стрептомицин	0,5-1,0	1,0	15
ПАСК	3,0-12,0	9,0-12,0	150-200
Стрептогинк паскат <*>	1,0-2,0	2,0	30
Этионамид	0,25-0,5	0,75-1,0	10-15
Протионамид	0,25-0,5	0,75-1,0	10-15
Циклосерин	0,25	0,75	10-12
Канамицин	0,5-1,0	1,0	15
Виомицин (флоримицин)	0,5-1,0	1,0	15
Пиразинамид	0,75-1,0	1,5-2,5	25-35
Тиоацетазон (тибон)	0,075-0,15	0,15	2-2,5
Этоксид	1,5-2,0	3,0	40-45
Рифампицин (рифадин)	0,45-0,6	0,45-0,6	10
Этамбутол	1,0-1,8	1,0-1,8	15-25

 

--------------------------------

<*> Сведения о свойствах этого препарата и его эффективности см. журнал "Проблемы туберкулеза", 1974, N 3, стр.40.

 

Примечание

а) При амбулаторном лечении для осуществления постоянного контроля суточную дозу ПАСК можно уменьшить до 9,0-6,0; этионамида, протионамида и, в исключительных случаях, циклосерина - до 0,5 г, а пиразинамида - до 1,0-1,5 г при условии приема этих препаратов однократно.

б) Этоксид - малоэффективный препарат, как правило, он не рекомендуется для амбулаторного лечения.

в) При назначении препаратов необходимо учитывать срок их годности, а также условия хранения.

 

2. Амбулаторное назначение препаратов в дробных или

в однократных суточных дозах

 

1. Дробное назначение препаратов рекомендуется:

а) в догоспитальном периоде; цель дробного назначения состоит в выяснении переносимости препаратов;

б) после выписки из стационара, где выявлена непереносимость препаратов в однократных суточных дозах, а также при возникновении лекарственной непереносимости на амбулаторном этапе лечения;

в) при назначении препаратов, которым чаще свойственно вызывать побочные реакции. Это касается в основном этионамида, протионамида, циклосерина, теризидона, которые для удобства контроля следует принимать в присутствии медицинских работников в дозе 0,5 г, а 0,25 г выдавать больным на руки для приема во второй половине дня. Для пиразинамина и морфазинамида соответствующие дозы могут составлять 1 г и 0,5 г.

2. Во всех остальных случаях предпочтение должно отдаваться методу назначения препаратов в однократной суточной дозе.

 

3. Ежедневное или интермиттирующее амбулаторное

назначение препаратов

 

1. Ежедневное амбулаторное применение препаратов рекомендуется при невозможности по каким-либо причинам начать лечение больного в стационарных условиях или при его преждевременной выписке:

а) при впервые выявленном деструктивном бациллярном туберкулезе легких, а также его обострениях и рецидивах до прекращения бацилловыделения и закрытия полости распада, а у больных без бацилловыделения и полости распада - в течение первых 3-4 месяцев лечения, до значительного рассасывания инфильтративных изменений;

б) при лечении хронического туберкулеза легких - до достижения положительного эффекта, сопровождающегося прекращением бацилловыделения или заметным снижением его интенсивности до периодического обнаружения скудного количества микобактерий только методом посева.

2. Амбулаторное интермиттирующее лечение рекомендуется:

а) больным, перечисленным в пункте 1, после достижения в стационарных или амбулаторных условиях положительного эффекта или при появлении у них симптомов лекарственной непереносимости, исключающей возможность ежедневного применения препаратов;

б) при проведении сезонных профилактических или противорецидивных курсов химиотерапии.

Интермиттирующий ритм приема химиопрепаратов может быть следующим:

а) препараты применяются через день:

1. Больным после прекращения у них бацилловыделения и исчезновения полости распада в периоде до стабилизации локального процесса.

2. Больным с хроническим деструктивным туберкулезом легких при достижении прекращения бацилловыделения.

3. Больным, нуждающимся в ежедневном применении препаратов, но при невозможности его осуществления из-за плохой переносимости.

б) препараты применяются 2 раза в неделю (желательно в фиксированные дни):

1. Больным, перечисленным в пункте а-1, после достижения у них стабилизации процесса вплоть до окончания основного курса химиотерапии.

2. Больным, указанным в пункте а-3, если на фоне терапии через день не устраняются симптомы лекарственной непереносимости.

3. Больным с малыми формами туберкулеза после рассасывания у них инфильтративных изменений.

4. При проведении сезонных профилактических и противорецидивных курсов лицам II, III и VII групп диспансерного учета.

в) препараты применяются четыре дня подряд с последующим трехдневным перерывом - такой ритм может быть использован в случаях, аналогичных пункту б-3.

3. Продолжительность сроков амбулаторного лечения в зависимости от группы диспансерного учета и примерные эффективные сочетания противотуберкулезных химиопрепаратов:

1) Впервые выявленным больным активным туберкулезом органов дыхания, а также с обострением или рецидивом, ранее с эффектом леченного заболевания (I-А подгруппа диспансерного учета), выписанным из стационара по разным причинам раньше установленного срока, особенно при наличии незакрывшейся каверны, бацилловыделении и других признаках активного процесса в легких, химиотерапия должна продолжаться по методике, выработанной в стационаре, как правило, тремя препаратами I ряда. При необходимости (явления непереносимости, лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза, недостаточная эффективность лечения и др.) препараты первого ряда могут быть заменены препаратами второго ряда и новыми.

Больным той же группы, выписавшимся из стационара без полости распада и бацилловыделения, а также при малых формах амбулаторную химиотерапию рекомендуется проводить 2-мя химиопрепаратами первого ряда.

При необходимости (явления непереносимости, лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза, недостаточная эффективность лечения и др.) препараты первого ряда могут быть заменены препаратами второго ряда, а в исключительных случаях - рифампицином и этамбутолом.

При невозможности по разным причинам сразу госпитализировать больного химиотерапию начинают амбулаторно. При этом лечение следует, как правило, начинать тремя препаратами первого ряда, что не отличается от тактики химиотерапии таких больных (дозировки, комбинации химиопрепаратов и т.д.) в условиях стационара.

Продолжительность амбулаторной химиотерапии зависит от длительности больнично-санаторного этапа, но общая продолжительность химиотерапии должна быть не менее 9-12 месяцев для больных активным туберкулезом легких без распада. При деструктивных формах с бацилловыделением химиотерапия должна продолжаться не менее 9-12 месяцев после прекращения бацилловыделения и заживления полости распада.

2) Больным хроническими формами деструктивного туберкулеза (I-Б подгруппа диспансерного учета) амбулаторное лечение химиопрепаратами может проводиться как после больнично-санаторного этапа, так и в качестве самостоятельного курса химиотерапии. Интенсивность назначаемой амбулаторной химиотерапии зависит от характера туберкулезного процесса: при прогрессирующем течении его предпочтительнее сочетания, включающие 3 туберкулостатических препарата, при затихании процесса возможно применение 2 препаратов (2-х препаратные сочетания могут применяться вынужденно больным с прогрессирующим процессом из-за плохой переносимости многих противотуберкулезных средств или лекарственной полирезистентности).

Общая продолжительность химиотерапии этой категории больных должна составлять в зависимости от распространенности процесса 1,5-2 года с момента исчезновения МБТ, доказанного не только методом бактериоскопии, но и посева. Длительность амбулаторного лечения химиопрепаратами зависит от продолжительности предшествующей терапии в больничных условиях.

Аналогичная длительность лечения рекомендуется больным с впервые выявленными деструктивными формами туберкулеза со стойким прекращением бацилловыделения, но с наличием остаточных полостных образований в легких.

Больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, которым проведение такого длительного лечения невозможно из-за лекарственной непереносимости или других обстоятельств, а также лицам, у которых после окончания длительного курса химиотерапии достигнут высокий терапевтический эффект, показано назначение коротких курсов продолжительностью не менее 2-3 месяцев (два раза в году), рассчитанных в одних случаях - на лечение вспышки, а в других - на ее предупреждение.

3) Больным активным, затихающим туберкулезом органов дыхания (II группа диспансерного учета) амбулаторная химиотерапия проводится в виде 2-3 месячных курсов 2 раза в году (весной и осенью), а также в период возникновения угрозы обострения при острых респираторных инфекциях, родах, абортах, при применении рентгенотерапии или стероидных гормонов (по поводу сопутствующих заболеваний) и при хирургических вмешательствах. Применяются сочетания двух химиопрепаратов I ряда.

4) Лицам с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности ("0" группа диспансерного учета). Пробная амбулаторная химиотерапия проводится им в качестве одного из критериев определения активности процесса после необходимого периода ее применения в стационаре (длительность этого стационарного периода обычно не превышает 3 мес.). Амбулаторная химиотерапия проводится, как правило, препаратами I ряда, общая продолжительность пробной химиотерапии не превышает 6 мес.

5) Больным внелегочным туберкулезом - (V группа (А.Б.В) диспансерного учета). Амбулаторное лечение назначается в зависимости от активности туберкулезного процесса по предписанию соответствующих специалистов.

6) Лицам, клинически излеченным от туберкулеза органов дыхания (II группа диспансерного учета).

Сезонные амбулаторные противорецидивные курсы химиотерапии показаны при наличии у них больших остаточных изменений или отягощающих факторов, в том числе хронических сопутствующих заболеваний (диабет, язвенная болезнь, психические заболевания, пневмокониозы), хронического алкоголизма и наркомании. Противорецидивные курсы проводятся лицам III группы также при угрозе рецидива в связи с появлением других факторов, ослабляющих сопротивляемость организма. Такие курсы проводятся в течение 2 месяцев, как правило, препаратами I ряда.

7) Лицам с повышенным риском рецидива или заболевания (VII группа диспансерного учета).

Амбулаторные курсы химиопрофилактики рекомендуется проводить им при обострении хронических сопутствующих заболеваний или при появлении указанных выше факторов, ослабляющих сопротивляемость организма.

8) Здоровым лицам, состоящим в семейном контакте с бацилловыделителем или проживающим с ним в общей комнате (IV группа диспансерного учета). Этим лицам, а также указанным в пункте 6, химиопрофилактика проводится одним изониазидом в течение 2-3 месяцев.

 

Сочетания антибактериальных препаратов

(приводятся ориентировочные комбинации)

 

1. Для лечения больных с впервые диагностированным туберкулезом легких или реактивацией:

изониазид - стрептомицин - ПАСК

изониазид - стрептомицин

изониазид - ПАСК

изониазид - тиоацетазон (тибон)

изониазид - пиразинамид

изониазид - этионамид

изониазид - этамбутол

изониазид - рифампицин

2. Сочетания антибактериальных препаратов для лечения больных, ранее лечившихся туберкулостатическими средствами при наличии у них хронического процесса или рецидива:

а) сочетания, включающие 3 препарата:

1) этионамид + циклосерин + пиразинамид

2) этионамид + канамицин + пиразинамид

3) этамбутол + канамицин + этионамид

4) этамбутол + канамицин + пиразинамид

5) этамбутол + циклосерин + пиразинамид

6) рифампицин + этамбутол + канамицин

7) рифампицин + этамбутол + этионамид

8) рифампицин + канамицин + пиразинамид

б) сочетания, включающие 2 препарата:

1) этионамид + циклосерин

2) этионамид + пиразинамид

3) этионамид + канамицин

4) канамицин + пиразинамид

5) этамбутол + этионамид

6) этамбутол + пиразинамид

7) этамбутол + канамицин

8) этамбутол + циклосерин

9) этамбутол + тиоацетазон (тибон)

10) этамбутол + рифампицин

11) рифампицин + этионамид

Примечание: 1. Для амбулаторной химиотерапии противопоказано применение циклосерина лицам, злоупотребляющим алкоголем, с неустойчивой психикой; лицам, профессия которых требует быстрых ответных реакций, связана с риском травматизма, а также с перегревом (водители транспорта, крановщики, электрики, работники горячих цехов и др.).

2. Этионамид и протионамид - близкие по лечебному и побочному действию препараты; поэтому в указанных выше сочетаниях вместо одного из них можно применять другой.

3. Виомицин (флоримицин) может применяться в указанных комбинациях вместо канамицина.

4. В комбинациях, рекомендуемых для больных с хроническими процессами или рецидивом, изониазид может применяться при сохранении к нему чувствительности микобактерий туберкулеза.

 

V. ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ФОРМЫ КОНТРОЛЯ

ЗА ПРИЕМОМ ПРЕПАРАТОВ

 

При организации амбулаторной химиотерапии необходимо:

1) выделить контингенты и определить методику лечения, основываясь на принципах, изложенных в пунктах - I-IV;

2) наметить план лечения, выбрать оптимальную форму контроля и установить сроки и методы обследования больных;

3) провести с больным беседу о характере намеченного ему амбулаторного лечения, примерной длительности терапии и необходимости строгого выполнения условий, при которых возможно осуществление контроля со стороны медицинских работников;

4) завести соответствующую документацию: форму 29 или карту приложения N 3 и другие формы, приведенные в приложении.

При каждом посещении больным врача в период амбулаторной химиотерапии (не реже 1 раза в 10-15 дней) в истории болезни необходимо указывать сочетание препаратов и их дозировку. Обязательно указывать количество препаратов, выдаваемых на руки при лечении больного на дому; форму применяемого контроля и место, где осуществляется контролируемое лечение. Наряду с отметкой о клиническом состоянии больного и результатах проведенных исследований, указывается переносимость препаратов. При замене препаратов, изменении режимов, формы контроля делаются соответствующие отметки и приводятся причины этих изменений.

При окончании амбулаторного лечения указывается дата и причина окончания его. В конце года пишется эпикриз, а в контрольной карте делается соответствующая отметка.

В эпикризе должны найти отражение: диагноз основного и сопутствующего заболевания в начале и в конце года, а также осложнения; где больной лечился в истекшем году (в стационаре, в санатории, амбулаторно) и количество дней лечения в каждом из этих учреждений; какими препаратами и их сочетаниями пользовался, как долго и их количество, как переносил лечение соответствующими туберкулостатиками и какова чувствительность к ним МБТ и, наконец, другие методы терапии, которые применялись наряду с антибактериальной.

Результаты, достигнутые благодаря лечению, должны отражать не только исчезновение симптомов интоксикации, если они наблюдались, но и наступило ли прекращение наблюдавшегося ранее бацилловыделения, закрытие имевшейся полости распада и стабилизация процесса. Одновременно следует указать, в чем выражалась инволюция процесса или же его прогрессирование, если последнее имело место.

Если результаты лечения были неудовлетворительные, необходимо указать причины, имея в виду возможность необратимости локальных изменений, невыполнения больным назначений врача, непереносимость препаратов, алкоголизм, сопутствующие заболевания и др.

Трудоспособность необходимо отразить указанием, была ли она сохранена, является ли больной инвалидом (и какой группы), не работал ли в истекшем году в связи с туберкулезом, сколько дней пользовался больничным листом и не изменился ли характер работы за истекший год в связи с заболеванием.

Эпикриз следует завершить указанием группы диспансерного учета, в которой больной наблюдался в начале и в конце года, и планом лечения на следующий год, имея в виду не только химиотерапию, операции, коллапсотерапию и другие методы, но и лечебные учреждения, в которых намечается проводить лечение (больница, санаторий, амбулаторно).

Основными условиями амбулаторной химиотерапии является организация контроля за лечением.

Формы этого контроля могут быть следующими:

1) Наиболее эффективным способом контроля является однократный прием больными всей суточной дозы препаратов в процедурных кабинетах диспансеров, поликлиник по месту жительства больных, на здравпунктах и медсанчастях предприятий, а в сельской местности также в присутствии медицинского работника на фельдшерско-акушерском пункте или в сельской участковой больнице, на дому в присутствии медицинских работников диспансеров, общей лечебной сети, а также специально подготовленных лиц из санитарного актива членов общества Красного Креста и Красного Полумесяца. Именно к такой форме амбулаторной химиотерапии может быть в полной мере отнесено понятие "Контролируемое амбулаторное лечение".

Контролируемым лечением в условиях диспансеров и поликлиник охватываются лица, проживающие поблизости от этих учреждений или имеющие листок нетрудоспособности. В большинстве случаев амбулаторное лечение может проводиться лицам, продолжающим работать. Это касается больных с малыми формами туберкулеза, а также выписывающихся с благоприятным исходом и восстановлением трудоспособности из больниц и санаториев. Приобщение к жизни, работа по специальности (если только она не противопоказана) является мощным стимулом к выздоровлению. Это ставит перед диспансером задачу организовать регулярное лечение таких больных в амбулаторных условиях.

В целях проведения контролируемой химиотерапии работающим больным необходимо также использовать санатории-профилактории при диспансерах или предприятиях.

Назначение инъекции витаминов, внутримышечное введение противотуберкулезных антибиотиков и химиопрепаратов обязывает больного более строго соблюдать сроки посещения лечебного учреждения. В этом отношении заслуживает внимания новый препарат - стрептогинк паскат, который является производным 3 основных противотуберкулезных препаратов: стрептомицина, тубазида и ПАСК, всю суточную дозу его можно вводить внутримышечно (2,0 г).

2) Для больных, принимающих препараты на дому, последние выдаются не более чем на 7-10 дней в диспансере, в тубкабинетах поликлиник и фельдшерско-акушерских пунктах.

Такое лечение можно считать "относительно контролируемым", так как регулярность приема препаратов может контролироваться периодически определением их в моче, а также путем подсчета таблеток патронажной сестрой на дому у больного. Однако эти методы контроля не исключают возможность неоправданных перерывов в лечении и самовольного уменьшения больным дозы препаратов.

Для контроля за регулярностью приема препаратов удобно пользоваться картотекой (см. приложение) или формой N 29. Карточки ставятся в картотеке на тот день месяца, когда больной в следующий раз должен явиться за препаратами. В случае неявки больного в назначенный срок за препаратами медицинский работник должен на следующий день посетить его для выяснения причины неявки и пригласить на прием. Посещение больного на дому может осуществляться как участковой сестрой противотуберкулезного диспансера или поликлиники (на селе участковой больницы или фельдшерско-акушерского пункта), так и представителем санитарного актива.

Проведение длительной амбулаторной химиотерапии требует индивидуальной разъяснительной беседы с больными. Нередко в силу тех или иных причин больные отказываются принимать препараты в здравпунктах или процедурном кабинете поликлиники. В сельской же местности в связи с большим радиусом обслуживания больные не могут ежедневно посещать фельдшерско-акушерский пункт. Поэтому целесообразно широко привлекать санитарный актив, особенно при проведении сезонных профилактических курсов химиотерапии. Для этого необходимо, чтобы у каждого участкового фтизиатра было подготовлено 7-10 санитарных активистов из числа лиц, излеченных от туберкулеза или из членов семей больных туберкулезом.

Как правило, основной курс лечения целесообразно проводить силами медицинских работников и лишь в отдельных случаях привлекать актив. На проведение же сезонных курсов химиотерапии можно широко использовать санитарный актив. При отказе больного от лечения активист не должен ограничиться беседой с больным и его родственниками, а поставить об этом в известность медицинского работника здравпункта или участкового фтизиатра.

 

Периодичность рентгенологических и

лабораторных исследований

 

Частота повторных лабораторных и рентгенологических исследований определяется группой диспансерного учета по которой наблюдается лечащийся, функциональным состоянием внутренних органов, а также свойствами применяемых для лечения препаратов и их переносимостью.

При отсутствии побочных явлений эти исследования при амбулаторном лечении следует проводить с частотой и периодичностью, указанной в нижеследующей схеме.

 

Груп- па	Рентгенологическое обследование	Исследование на   бацилловыделение	Определение лекарст- венной чувствительно- сти
1	2	3	4
I-А	Рентгенограмма 1  раз в 2 месяца)*	До прекращения бацил- ловыделения - не реже одного раза в 2-3 ме- сяца  методом  прямой бактериоскопии    или флотации   и  методом посева.	До начала лечения и 1 paз в 3 месяца в про- цессе химиотерапии.
I-Б	Рентгенограммы 1  раз в 3 месяца, но не ре- же 1 раза в полугодие (см.  примечание  1 и 3)	После    исчезновения МБТ  - не реже одного раза в 6 месяцев так- же методом  бактерио- скопии и посева.	1 раз в  год,  но  не реже 1 раза в 3 меся- ца в период  длитель- ной химиотерапии.
II	Так же,  как и в  I-Б группе (см.  примеча- ние 1)	1 раз в 3 месяца  ме- тодом  бактериоскопии и не менее 1  раза  в год   методом  посева для больных,  имевших в   прошлом   полость распада или  выделяв- ших БК.
III	Рентгенограммы не ре- же 1 раза в полугодие (см. примечание)	1 раз в полугодие ме- тодом  бактериоскопии и не менее 1  раза  в год   методом  посева для больных,  имевших в  прошлом    полость распада или  выделяв- ших БК.
IV	Ширококадровая  флюо- рография,  а  при не- возможности - рентге- носкопия  не  менее 1 раза в полугодие.	По показаниям
V	Рентгенологическое   исследование   легких так  же,  как  в   IV группе  дополнительно к рентгенологическому обследованию основно- го процесса.	По показаниям	Так же, как больным I группы
VII	Флюорограммы      или рентгенограммы  1 раз в год	По показаниям,  но не менее  1  раза  в год методом  бактериоско- пии бывшим бацилловы- делителям, и не менее 1 посева в год лицам, имевшим   в   прошлом хронический  деструк- тивный     туберкулез легких.
0	Так же,  как  в   I-А группе	Так же,  как  в   I-А группе

 

Примечание:

1) Для динамического наблюдения за больными вместо рентгенограмм могут быть использованы ширококадровые флюорограммы (при условии их высокого качества). Однако подобная замена не может быть рекомендована при решении вопроса об активности процесса, определении момента стабилизации остаточных изменений, прекращении основного курса лечения и перевода больного из группы в группу. В этих случаях необходимо тщательное рентгенографическое обследование.

2) Анализы крови, мочи и другие лабораторные исследования производятся по показаниям, но в период проведения курсов химиотерапии (химиопрофилактики) они производятся не реже 1 раза в месяц, в период между курсами больным I-Б и II группы - не реже 1 раза в 3 месяца; лицам III группы - 1 раза в 6 месяцев, а VII группы - 1 раза в году. Больным V группы эти исследования производятся по рекомендациям соответствующих специалистов.

3) Ликвидация полости распада должна быть подтверждена томографическим исследованием (его желательно использовать для документирования каверны на оптимальных срезах с момента ее выявления). В целях уточнения момента исчезновения каверны при положительной динамике процесса томографическое исследование следует повторять 1 раз в 2-3 месяца до исчезновения полости, а в последующем перед снятием с эпидемиологического учета и перед переводом в III группу учета.

При применении препаратов, обладающих гепатотоксическим действием (пиразинамид, рифампицин, протионамид, этионамид и др.), а также в тех случаях, когда в анамнезе имеются указания на заболевания печени, необходимо определять содержание билирубина и трансаминаз в сыворотке крови.

 

VI. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

 

При лечении противотуберкулезными препаратами возможно возникновение побочных реакций аллергического и токсического характера. Реакции, которые невозможно разграничить, называют токсико-аллергическими. Каждый из названных типов реакций может уступить терапевтическим воздействиям (устранимые) или оставаться, несмотря на назначение соответствующего лечения с целью их устранения (неустранимые). В последнем случае дальнейшее применение туберкулостатических препаратов становится невозможным.

Терапевтическая тактика с целью устранения побочных реакций аллергического характера однотипна, а токсического - определяется фармакологическими свойствами препаратов. Поэтому тактика по их устранению неодинакова.

Если те или иные туберкулостатические средства впервые используются в амбулаторных условиях или длительно не применялись при лечении больного, их амбулаторному назначению должна предшествовать проверка индивидуальной переносимости этих препаратов больным. С указанной целью пользуются внутрикожной пробой либо лабораторными тестами (аггломерационная проба, реакция Шелли и др.). В этих же случаях целесообразно начинать амбулаторную терапию с половинных доз данных препаратов.

Амбулаторное лечение канамицином и виомицином (флоримицином) возможно лишь при организации аудиометрического контроля, а этамбутола - контроля со стороны офтальмолога.

Развитие побочных реакций может быть предупреждено у многих больных, если перед назначением препаратов врач всесторонне опросит и обследует больного, выяснив особенности его аллергической настроенности как к лекарствам, так и к пищевым и другим веществам; учтет сопутствующие заболевания и примет решение об оптимальном режиме химиотерапии.

Ниже приводится клиническая характеристика побочного действия каждого препарата, его частота и способы его профилактики и лечения.

 

Название препаратов	Клинические проявле- ния побочного дейст- вия	Частота побоч- ного   дейст- вия	Профилактика и    лечение
Препараты ГИНК-изо- ниазид     (тубазид), фтивазид,    метазид, ларусан и др.	Папулезная и эрите- матозная  сыпь,  зуд, головная боль,  голо- вокружение,   боли  в области сердца,  пси- хические  расстройст- ва,  полиневрит,  ге- патит, повышенное ар- териальное давление	Редко	Витамины В6,   АТФ, галаскорбин, аскорби- новая кислота, резер- пин,  антигистаминные препараты,  временная отмена препаратов или снижение дозы.
Стрептомицин,   ди- гидрострептомицин,   виомицин    (флорими- цин), канамицин	Вестибулярные рас- стройства,   снижение слуха.  Аллергические реакции.  Боли  в об- ласти сердца.  Нефро- токсическое  действие - альбуминурия, гема- турия, цилиндрурия	Часто, особен- но  ка- намицин	Снижение дозы,  пе- реход на введение че- рез день или два раза в неделю,  пантотенат кальция,    корвалол, папаверин, антигиста- минные средства.  При резко выраженных вес- тибулярных нарушениях и   снижении  слуха - отмена препаратов. Не следует назначать эти антибиотики    лицам. перенесшим  отоневрит и больным с нарушени- ем      выделительной функции почек.
ПАСК	Диспептические     расстройства - тошно- та, рвота, боли в жи- воте, понос          Дерматиты,  анемия, очень редко агрануло- цитоз,  гепатит и ан- титиреоидное действие	Доволь- но час- то     Редко	Принимать     через 20-30   минут   после еды,  запивать  моло- ком, щелочной водой. Иногда временно от- менить,  снизить дозу или назначить БЕПАСК.
Этионамид,  протио- намид	Диспептические     расстройства - потеря аппетита,    тошнота, рвота, боли в животе. Депрессия, головные боли,     бессонница, пеллагроидный синдром	Часто, особен- но эти- онамид Доволь- но ред- ко	Никотинамид или ни- котиновая     кислота после  еды,   витамин B6,  висмут,  соляная кислота.  Иногда сни- жение  дозы,  переход на   интермиттирующий метод   введения  или отмена препарата.
Циклосерин	Бессонница,  иногда сонливость, раздражи- тельность,  беспокой- ство, ухудшение памя- ти,  головные   боли. Острые психозы.	Редко	Витамин B6,  глюта- миновая кислота, АТФ, никотиновая  кислота, бром, ноксирон, люми- нал,  элениум. Сниже- ние дозы. Интермитти- рующее  введение,   а при  выраженных  рас- стройствах  -  отмена препарата. Противопо- казан при  эпилепсии, шизофрении, хроничес- ком алкоголизме и др. заболеваниях    цент- ральной нервной  сис- темы.
Пиразинамид	Диспептические     расстройства,   гепа- тит, боли в суставах.	Редко	Витамин B6  и   РР, метионин,   липокаин, глюкоза.    Временная отмена препарата.
Рифампицин	Гепатит            Диспептические     расстройства.	Редко	Витамин B6,  метио- нин,  липокаин, Пере- ход на интермиттирую- щее  введение - через день или два  раза  в неделю, отмена препа- рата.
Этамбутол	Понижение   остроты зрения,     нарушения цветоощущения   (осо- бенно  зеленого  цве- та).                 Диспептические     расстройства.	Редко	Ежемесячный   конт- роль   окулиста,   не назначать     больным невритом  зрительного нерва,    катарактой, глаукомой, ретинитом. Витамин А,  теофед- рин,  эуфиллин, папа- верин.  Снижение дозы и отмена препарата.
Тиоацетазон (тибон)	Диспептические     расстройства - тошно- та,  рвота,   потеря, аппетита.    Головная боль, головокружение. Гепатит. Анемия, лей- копения,  агранулоци- тоз.    Аллергические реакции.	Редко	Лабораторный  конт- роль, отмена препара- та или снижение дозы. Витамин В6,  антигис- таминные средства.
Этоксид	Кожные  аллергичес- кие реакции,  эозино- филия, головная боль, агранулоцитоз.	Редко	Антигистаминные    средства.    Снижение дозы или отмена  пре- парата.

 

Примечание:

1. При интермиттирующей терапии токсические побочные явления встречаются значительно реже, чем при ежедневном приеме препаратов.

2. Дозы и продолжительность лечения витаминами группы В, никотинамидом, никотиновой и глютаминовой кислотой, висмутом, метионином, антигистаминными препаратами и другими медикаментами - общепринятые.

 

VII. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

 

1. Для больных ограниченными формами туберкулеза без деструктивных изменений и бацилловыделения показателями эффективности лечения являются положительная динамика локального процесса, нормализация гемограммы и РОЭ, исчезновение симптомов интоксикации, повышение работоспособности.

2. Для больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких основными показателями являются прекращение бацилловыделения и заживление полости распада.

3. Для больных хроническим деструктивным туберкулезом основным критерием эффективности лечения являются прекращение бацилловыделения, а также дезинтоксикация, замедление РОЭ, положительная рентгенологическая динамика.

4. Показателем эффективности лечения в отдаленном периоде является отсутствие обострения и рецидивов, а также стойкое абациллирование для больных с "открыто-отрицательным синдромом".

5. В конце года составляется эпикриз и план лечения на следующий год.

6. Текущий контроль осуществляется на основании предписания о проведении контролируемого амбулаторного лечения.

 

 

 

 

Приложение

 

Главному врачу (заведующему) .....................................

..................................................................

                          больницей, ФАП

 

                           ПРЕДПИСАНИЕ

             о проведении контролируемой химиотерапии

                     в амбулаторных условиях

Гр. ..............................................................

                    (фамилия, имя, отчество, возраст)

Адрес ............................................................

Диагноз ..........................................................

..................................................................

амбулаторное лечение назначается с .................. 197     г.

 

Препарат	С какого и по какое время	Способ введения	Разовая доза	Сколько раз в сутки	Ежедневно или с какими про- межутками

 

    Больного для  очередной  консультации  направить  в  диспансер

................. 197   г.

    подпись

                     Главный врач диспансера

 

    Отметка о проведении лечения:  больной аккуратно,  неаккуратно

является для получения препаратов. За время лечения получил ......

..................................................................

..................................................................

..................................................................

 

                 Подпись медицинского работника,

                       проводившего лечение

 

                   Дата .......................

 

 

 

 

Приложение

 

МЕТОДИКА

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ В МОЧЕ

 

Для определения в моче препаратов ГИНК к 5 мл мочи добавляют 5 мл реактива следующего состава:

    Ванадиевокислый аммоний          - 0,1 г

    Уксусная кислота ледяная         - 4 мл

    Серная кислота концентрированная - 2,2 мл

    Дистиллированной воды            - до 100 мл

При наличии в моче препаратов ГИНК появляется коричневая окраска.

Для определения ПАСК в моче к 5 мл дистиллированной воды добавляют 5-10 капель мочи и 3-5 капель 3% раствора хлорного железа. Если в моче содержится ПАСК, раствор окрашивается в красно-фиолетовый цвет.

Указанные пробы позволяют обнаружить в моче препараты на протяжении 15-16 часов после общепринятых разовых доз:

Для определения в моче этамбутола в пробирку с притертой пробкой отмеряют 1 мл мочи + 1 мл 0,1% раствора бромтимолового синего. Содержимое пробирки перемешивают. При этом смесь окрашивается в зеленый цвет. В случае, если вместо зеленого возникает голубая окраска, следует к смеси прибавить по каплям разведенную соляную кислоту, при появлении желтой окраски добавляют по каплям раствор NaOH до перехода в зеленое окрашивание. Затем в пробирку добавляют 4 мл бензола. Пробирку плотно закрывают крышкой, встряхивают и оставляют на несколько минут для расслаивания содержащейся в ней смеси.

В случае, если в исследуемой моче присутствует этамбутол, слой бензола приобретает желтое окрашивание более интенсивное, чем окрашивание, которое дает раствор, содержащий 50 мкг этамбутола в 1 мл, обработанный таким образом, как и исследуемая моча. Результаты реакции можно оценивать только при сравнении со стандартным раствором этамбутола, т.к. большинство проб мочи, не содержащей этамбутола, дает желтое окрашивание различной интенсивности. Однако интенсивность ее всегда меньше таковой стандартного раствора этамбутола указанной выше концентрации.

Реактивы: 1) 0,1% водный раствор бромтимолового синего; 100 мг вещества растворяют в 100 мл 0,05 М фосфатного буфера. Раствор фильтруют и несколько раз промывают равными объемами бензола.

2) 0,05 М фосфатный буфер (рН=7) 6,81 однозамещенного фосфата калия (КН2РО4) растворяют в 500 мл дистиллированной Н2О, прибавляют 30 мл 1N едкого натра и доводят объем раствора дистиллированной водой до 1000 мл. Проверяют рН полученного раствора и при необходимости добавляют растворы 0,05 М однозамещенного фосфата калия или IN едкого натра до указанного рН.

3) Стандартный раствор этамбутола, содержащий 50 мкг химически чистого препарата в 1 мл дистиллированной воды. Раствор готовят непосредственно перед употреблением.

4) 15% водный раствор соляной кислоты.

5) 0,2% водный раствор едкого натра.

6) Бензол.