Приложение N 1
к Приказу Минздрава
Российской Федерации
от 06.11.1997 г. N 323
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И
РОДИЛЬНИЦЫ
(УЧЕТНАЯ ФОРМА N 111-1/У-97)
Код формы по ОКУД ________________
Код
учреждения по ОКПО ___________
|
Министерство
здравоохранения Российской Федерации
|
|
Медицинская
документация Форма N 111-1/у-97
Утверждена приказом Минздрава России
N
|
|
|
Наименование
учреждения, адрес
|
|
|
|
|
|
МЕДИЦИНСКАЯ
КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ N ___
Фамилия
__________________________________
┌──────────────────┬─────────────────┬────────────────────┐
│ │ Мать
│ Отец │
Прежняя
фамилия __________________________
├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│Возраст │ │ │
Имя
______________________________________
├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│Национальность │ │ │
Отчество
_________________________________
├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│Профессия │ │ │
Фамилия
отца ребенка _____________________
├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│Группа крови │ │ │
├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
Адрес
____________________________________
│Rh принадлежность │ │ │
└──────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘
__________________________________________ Исследования матери
┌───────────────────────┬────────────────┬────────────────┐
Фактическое
местожительство ______________ │ │ Дата (+/-)
│ Дата (+/-) │
├───────────────────────┴────────────────┴────────────────┤
__________________________________________ │Наличие Rh-антител │
├─────────────────────────────────────────────────────────┤
Место
работы _____________________________
│Наличие АВО-антител │
├───────────────────────┬────────────────┬────────────────┤
Должность
________________________________ │Реакция
Вассермана │ │ │
├───────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
Тел.
дом. ___________ раб. _______________
│ВИЧ-инфекция │ │ │
├───────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Австралийский антиген │ │ │
├───────────────────────┴────────────┬───┴────────────────┤
Брак
по счету __регистрирован (да/нет) ___
│ По показаниям - другие инфекции: │
Дата (+/-) │
├────────────────────────────────────┼────────────────────┤
Проживает
с (v): отцом ребенка ___________ ├────────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────────────────────────────────────┼────────────────────┤
родственниками _________ одна ________ ├────────────────────────────────────┼────────────────────┤
└────────────────────────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
Беременность
_______ роды _____ (по счету) │Аллергологический
анамнез беременной ___________________ │
Была
под наблюдением _____________________
│________________________________________________________ │
Даты
дород.отпуска с _______ по __________
│Переливание крови в анамнезе ___________________________ │
Дата
родов _______________________________
│дата ________ группа ___________ реакция _______________ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┘
Состояние здоровья женщины
|
Патология
|
До
беременности
|
Во время
беременности
|
В родах
|
После родов
|
|
Экстрагенитальная
|
|
|
|
|
|
Гинекологическая
|
|
|
|
|
|
Обусловленная
беременностью и
родами
|
|
|
|
|
Социально-профилактическая помощь
┌───────────────────────┬────────────┬────────────┐
│ │ При сроке │ Причина
│ Вели
беременную (Фамилия И. О.):
│ │беременности│невыполнения│
├───────────────────────┼────────────┼────────────┤ ┌──────────────┬───────────────┬─────────────────────┐
│Патронаж │ │ │ │
Врачи │ Акушерки
│ Социальные │
├───────────────────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ работники │
│Трудоустройство │ │ │ ├──────────────┼───────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │
│Санаторий/ │ │ │ ├──────────────┼───────────────┼─────────────────────┤
│профилакторий │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼────────────┼────────────┤ ├──────────────┼───────────────┼─────────────────────┤
│Психо-профилактическая
│ │ │ │ │ │ │
│подготовка
к родам │ │ │ ├──────────────┼───────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │
│Школа
материнства │ │ │ ├──────────────┼───────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │
│Социально-правовая │ │ │ ├──────────────┼───────────────┼─────────────────────┤
│помощь │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────┴────────────┴────────────┘ └──────────────┴───────────────┴─────────────────────┘
Общие сведения о
матери (М) и отце (О) будущего ребенка (v):
┌───────────────────┬──┬──┐ ┌──────────────────────────┬──┬──┐ ┌───────────────────────────────────┬──┬──┐
│Образование │М │О │ │Общественно-проф. группа │М │О │ │ Профес. и экологические вредности │М
│О │
├───────────────────┼──┼──┤ ├──────────────────────────┼──┼──┤ ├───────────────────────────────────┼──┼──┤
│начальное │ │
│ │рабочая
(-ий) │ │
│ │ тяжести │ │
│
├───────────────────┼──┼──┤ ├──────────────────────────┼──┼──┤ ├───────────────────────────────────┼──┼──┤
│среднее │
│ │ │крестьянка (-ин) │ │
│ │ другие
физические факторы │ │
│
├───────────────────┼──┼──┤ ├──────────────────────────┼──┼──┤ ├───────────────────────────────────┼──┼──┤
│неполное
среднее │ │
│ │служащие бюджетной
сферы │ │
│ │ химические
факторы │ │
│
├───────────────────┼──┼──┤ ├──────────────────────────┼──┼──┤ ├───────────────────────────────────┼──┼──┤
│среднее
специальное│ │ │
│служащ. внебюджетной сферы│
│ │ │ радиация │ │
│
├───────────────────┼──┼──┤ ├──────────────────────────┼──┼──┤ ├───────────────────────────────────┼──┼──┤
│незаконч.
высшее │ │
│ │предприниматель │ │
│ │ пылевые
загрязнения │ │
│
├───────────────────┼──┼──┤ ├──────────────────────────┼──┼──┤ ├───────────────────────────────────┼──┼──┤
│высшее │ │
│ │учащаяся
(-ийся) │ │
│ │ органические,
биол.загрязн. │ │
│
└───────────────────┴──┴──┘ ├──────────────────────────┼──┼──┤ ├───────────────────────────────────┼──┼──┤
│безработная
(-ый) │ │
│ │
нервно-психические напряжения │ │
│
├──────────────────────────┼──┼──┤ ├───────────────────────────────────┼──┼──┤
│прочие │ │
│ │ прочие │ │
│
└──────────────────────────┴──┴──┘ └───────────────────────────────────┴──┴──┘
Вредные привычки матери Доход семьи Наследственность
┌───────────┬────────────┬─────────────────────┐ ┌───────────────┬─────────┐ ┌────────────┬──────┬───────┐
│ │ до берем. │
при беременности │ │очень низкий │ │ │ │ М │ О │
├───────────┼────────────┼──────────┬──────────┤ ├───────────────┼─────────┤ ├────────────┼──────┼───────┤
│ │сколько лет │количество│ когда
│ │низкий │ │ │многоплодие │ │ │
├───────────┼────────────┼──────────┼──────────┤ ├───────────────┼─────────┤ ├────────────┼──────┼───────┤
│курение │ │ │ │ │средний │ │ │заболевания:│ │ │
├───────────┼────────────┼──────────┼──────────┤ ├───────────────┼─────────┤ │ │ │ │
│алкоголь │ │ │ │ │высокий │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────┼──────────┼──────────┤ ├───────────────┼─────────┤ │ │ │ │
│наркотики │ │ │ │ │среднедушевой │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────┼──────────┼──────────┤ └───────────────┴─────────┘ └────────────┴──────┴───────┘
│токсич.в-ва│ │ │ │
└───────────┴────────────┴──────────┴──────────┘
┌────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────────┐ ┌─────────────┬──────┬───────┐
│ Перенесенные заболевания матери │
│Состояние здоровья отца ___________ │ │
Бесплодие │ М │ О │
├──────────┬───────┬───────┬─────────┤ │ │ ├─────────────┼──────┼───────┤
│туберкулез│ │гепатит│ │ │___________________________________ │ │причины │ │ │
┼──────────┴───────┴───────┴─────────┤ │ │ ├─────────────┼──────┼───────┤
│дет.инфекции │ │___________________________________ │ │длительность │ │ │
│ │ │курение алкоголь │ ├─────────────┼──────┼───────┤
│ │ │ │ │лечение │ │ │
└────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────────┘ └─────────────┴──────┴───────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
Менструации: с ________ лет., длительность _________ дней, через
_________ дней
│
│
Нарушения
________________________________________________________________________________________________
│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
|
Сведения о
предыдущих беременностях
|
о детях
|
|
N
п/п
|
Год
|
Исход
беремен-
ности
|
Срок
гестации
|
Патология
беременности
|
Патология
ро-
дов, послеро-
дового периода
|
Пособия,
операции
|
Масса
при рож-
дении
|
Заболевания,
патологичес-
кие состояния
|
Умер
(причина
смерти)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Определение срока родов
|
|
Дата
|
Предполагаемая
дата родов
|
|
Дата,
срок беременности
|
Предполагаемая
дата
родов
|
|
последняя
менструация
|
|
|
первое шевеление
|
|
|
|
последняя
овуляция
|
|
|
УЗИ
|
|
|
|
первое
посещение
|
|
|
УЗИ
|
|
|
Риск материнской патологии: I II
III степени Риск
перинатальной патологии:
┌───────────────────────────┬───┬────┬─────┐ ┌───────────────────────┬───────────────┐
│ в триместрах: │ I │ II │ III │ │аномального развития │ │
├───────────────────────────┼───┼────┼─────┤ ├───────────────────────┼───────────────┤
│невынашивания │
│ │ │ │внутриутробной инфекции│ │
├───────────────────────────┼───┼────┼─────┤ ├───────────────────────┼───────────────┤
│кровотечений │ │
│ │ │гемолитической болезни │ │
├───────────────────────────┼───┼────┼─────┤ │новорожденного │ │
│токсикозов │ │
│ │ ├───────────────────────┼───────────────┤
├───────────────────────────┼───┼────┼─────┤ │недоношенности │ │
│инфекционных
осложнений │ │
│ │ ├───────────────────────┼───────────────┤
├───────────────────────────┼───┼────┼─────┤ │асфиксии │ │
│разрыва
матки │ │
│ │ ├───────────────────────┼───────────────┤
├───────────────────────────┼───┼────┼─────┤ │травмы │ │
│анемии │ │
│ │ ├───────────────────────┼───────────────┤
├───────────────────────────┼───┼────┼─────┤ │ │ │
│ │ │
│ │ └───────────────────────┴───────────────┘
└───────────────────────────┴───┴────┴─────┘
Первичный осмотр беременной
Дата осмотра
____.________.______г.
Жалобы _________________________ Рост __________ см
________________________________ Коэффициент (масса х 100): рост
________________________________ (N = 36-:-41) _______________________
________________________________ Половая жизнь с _________________ лет
________________________________ Беременность наступила:
Масса при осмотре ______________ самостоятельно __________
Масса до беременности __________ после лечения бесподия ____ методом: ___
┌─────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐
│ Соматический
статус │ │
Размеры таза: │
│ │ ├──────┬────────┬────────┬─────────┤
│Общее
состояние _____________________│ │Ds.Sp.│ │C.Ext. │ │
│Кожа
________________________________│
├──────┼────────┼────────┼─────────┤
│Подк.-жир.клетчатка
_________________│ │Ds.Cr.│ │C.Diag. │ │
│Лимфоузлы
___________________________│ ├──────┼────────┼────────┼─────────┤
│Молочные
железы _____________________│ │Ds.Tr.│ │C.Vera │ │
│Состояние
сосков ____________________│ └──────┴────────┴────────┴─────────┘
│Полость
рта _________________________│ ┌──────────────────────────────────┐
│ССС:
пульс __________________________│
│ Пояснично-крестцовый
ромб: │
│тоны
сердца _________________________│
├──────────┬──────┬──────────┬─────┤
│AD
пр. рука _____ AD лев.рука _______│
│поперечный│ │продольный│ │
│Органы
дыхания ______________________│ └──────────┴──────┴──────────┴─────┘
│_____________________________________│ Индекс Соловьева _________________
│Органы
брюшной полости ______________│
Форма таза (заключение) __________
│_____________________________________│ __________________________________
│Печень
______________________________│
Наружные половые органы __________
│Мочевывод.система
___________________│ ┌─────────────────────────────────┐
│Состояние
вен ______________________│ │Влагалище ______________________ │
└─────────────────────────────────────┘ │Шейка матки ____________________ │
│________________________________
│
│Тело
матки _____________________ │
┌─────────────────────────────────────┐ │Придатки _______________________ │
│Окружность
живота __________________ │ │________________________________
│
│Выс.стояния
дна матки ______________ │ │Околоматочное
простр-во ________ │
│Положение
плода ____________________ │ │Особенности
____________________ │
│Позиция
плода ______________________ │ │Отделяемое
из: │
│Вид
________________________________ │
│ цервикального канала __________ │
│Предлежащая
часть __________________ │ │
влагалища _____________________ │
│Сердцебиение
_______________________ │ │Мазок
__________________________ │
└─────────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заключение.
Беременность _________ недель │
│Диагноз:
_________________________________________________________________ │
│__________________________________________________________________________
│
│__________________________________________________________________________
│
│__________________________________________________________________________
│
│Обследования:_____________________________________________________________
│
│__________________________________________________________________________
│
│__________________________________________________________________________
│
│__________________________________________________________________________
│
│Рекомендации:
____________________________________________________________ │
│__________________________________________________________________________
│
│__________________________________________________________________________
│
│__________________________________________________________________________
│
│Возможность
пролонгирования беременности _________________________________ │
│__________________________________________________________________________
│
│Трудоустройство
__________________ Повторное посещение ___________________ │
│Подпись
врача ________________ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┐
┌──────────────────────┬──────┬───────┐
│ │ │Ребенок │Первый│Второй │
│Беременность
закончилась: │ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│ │ │Живой │ │ │
│абортом:
самопроизвольным │ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│
искусственным по желанию женщины __│ │Мертворожденный │ │ │
│ по мед.показаниям женщины _____│ │ антенатально │ │ │
│ по мед. показаниям плода ______│ │ интранатально │ │ │
│ по социальным показаниям ______│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│ │ │Причина
мертворожд. │ │ │
│
родами: самопроизвольными _________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│ оперативными ______________│ │Масса
тела (г) │ │ │
│ с пособиями _______________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│ │ │Длина
(см) │ │ │
│
___________________________________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│ │ │Пол │ │ │
│
___________________________________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│ без осложнений ____________│ │Оценка
Апгар на 1 мин.│ │ │
│ с осложнениями ____________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│ │ │ на 5 мин.│ │ │
│
___________________________________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│ │ │Без
отклонений │ │ │
│
___________________________________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│ │ │Недоношенный │ │ │
│
___________________________________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│
смертью матери до родов ___________│ │Переношенный │ │ │
│ в родах ____________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│ после родов ________│ │Нарушение
развития │ │ │
│ на__сут.__час.__мин.│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│ │ │Дизадаптация │ │ │
│ │ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│
причина смерти ____________________│ │ │ │ │
│ │ │Заболевание │ │ │
│
___________________________________│ │ │ │ │
│ │ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│
___________________________________│ │Умер в возрасте │ │ │
│ │ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│
заключение ЛКК ____________________│ │ │ │ │
│ │ │Причина
смерти │ │ │
│
___________________________________│ │ │ │ │
│ │ ├──────────────────────┼──────┼───────┤
│
___________________________________│ │ │ │ │
│ │ │Заключение
ЛКК │ │ │
└────────────────────────────────────┘
│ │ │ │
└──────────────────────┴──────┴───────┘
|
|
Мать
|
Первый ребенок
|
Второй ребенок
|
|
На какой день
выписаны (переведены)
|
|
|
|
|
Куда
|
|
|
|
|
Причина
перевода
|
|
|
|
|
Под чье
наблюдение выписаны
|
|
|
|
Подпись врача _______________ Подпись зав.
женской консультации ____________
Карту матери и ребенка получила
__________________ подпись матери
Вкладыш N 1 в Медицинскую карту беременной и
родильницы N ______
Лист осмотра беременной (ФИО)
__________________
спепециалистом _____________ (ФИО)
_____________
Дата осмотра __ 19 __г. Срок беременности
|
Жалобы
|
|
|
Данные
осмотра
|
|
|
Предварительный
диагноз
|
|
|
Назначение
обследований
|
|
|
Результаты
обследований
|
|
|
Уточненный
Диагноз
|
|
Заключение:
|
Возможность
вынашивания
беременности
|
|
|
Материнский
риск
|
|
|
Перинатальный
риск
|
|
|
Профилактические
мероприятия
|
|
|
Витаминизация
|
|
|
Пищевые
добавки
|
|
|
Лечение
|
|
|
Стационар на дому
|
|
|
Дневной стационар
|
|
Госпитализация:
|
Причина
госпитализации
|
|
|
Профиль
учр-ния
|
|
|
Уровень
учр-ния
|
|
|
В какие сроки
бер.
|
|
Родоразрешение:
|
Оптимальный
срок
|
|
|
Уровень
учр-ния
|
|
|
Учреждение
|
|
|
Рекомендации
по
ведению родов
|
|
Подпись врача __________________________
Вкладыш N 1 в Медицинскую карту беременной и
родильницы N ______
Лист осмотра беременной (ФИО)
__________________
спепециалистом _____________ (ФИО)
_____________
Дата осмотра __ 19 __г. Срок беременности
|
Жалобы
|
|
|
Данные
осмотра
|
|
|
Предварительный
диагноз
|
|
|
Назначения
обследований
|
|
|
Результаты
обследований
|
|
|
Уточненный
Диагноз
|
|
Заключение:
|
Возможность
вынашивания
беременности
|
|
|
Материнский
риск
|
|
|
Перинатальный
риск
|
|
|
Профилактические
мероприятия
|
|
|
Витаминизация
|
|
|
Пищевые
добавки
|
|
|
Лечение
|
|
|
Стационар на дому
|
|
|
Дневной стационар
|
|
Госпитализация:
|
Причина
госпитализации
|
|
|
Профиль
учр-ния
|
|
|
Уровень
учр-ния
|
|
|
В какие сроки
бер.
|
|
Родоразрешение:
|
Оптимальный
срок
|
|
|
Уровень
учр-ния
|
|
|
Учреждение
|
|
|
Рекомендации
по
ведению родов
|
|
Подпись врача __________________________
Вкладыш N 2 в Медицинскую карту беременной и
родильницы N ______
Карта медико-социального патронажа
беременной и родильницы
(данные
выписываются или обводятся кружком цифра соответствующего
признака)
Первый патронаж
1. ФИО ________________ Имя ___________
Отчество ________________
2. Возраст _____________ лет
3. Адрес
________________________________________________________
_______________________ 4. Тел.
_________(дом.)________(служ.)
5. Дата первого патронажа ________ 6. Срок
беременности ____ нед.
7. Жилищные условия: 1-отдельная
квартира; 2-собственный дом;
3-комната в коммунальной квартире; 4-общежитие; 5-снимает
жилплощадь;
6-др._____________________________________________
8. Наличие коммунальных удобств: 1-имеются; 2-частичные;
3-отсутствуют
9. Имеет ____ детей; 1-дети (ребенок) здоровы;
2-больны (болен)__
(чем) ___________________________________;
3-детей нет.
10. Психологический климат в семье: 1-хороший;
2-удовлетворительный; 3-плохой __________
(частые ссоры, др.)
11. Отношение к беременности и будущему
ребенку:
1-благожелательное; негативное со
стороны: 2-беременной;
3-мужа; 4-родственников _______________
(каких)
12. Питание беременной: 1-хорошее; 2-удовлетворительное;
3-плохое.
13. Стрессовые ситуации: 1-отсутствуют; 2-конфликты в семье;
3-на работе;4-другие проблемы
_____________________ (вписать)
14. Жалобы беременной: 1-нет;
2-тошнота; 3-рвота; 4-отеки;
5-головная боль; 6-др.
______________________________________
15. Оценка состояния здоровья беременной:
1-удовлетворительное;
2-средней тяжести; 3-тяжелое за счет
_________ 16. Отеки ____
17. Артериальное давление: пр.рука ___________
мм рт.ст.;
левая рука ________________ мм рт.ст.
18. Другие патологические изменения
_____________________________
19. Оценка выполнения назначений врача:
1-выполняются;
2-выполняются частично; 3-не выполняются
рекомендации по
обследованию; 4-по лечению; 5-не
соблюдается диета;
6-др. ____________________________
20. Контроль
за переводом беременной
на облегченный или
безвредный труд; освобождение
от работ в
ночное время,
сверхурочных работ и
командировок: 1- в
переводе,
освобождении не нуждается;
2-переведена, освобождена;
3-предприятием отказано в
трудоустройстве; 4-от перевода
беременная отказалась в связи с
____________________(вписать)
21. Осведомленность женщины
о порядке обеспечения
государственными пособиями для беременных
и кормящих матерей:
1-была осведомлена; 2-нет; 3-проведена
беседа при патронаже.
22. Рекомендации при патронаже
__________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Патронаж проводила _______________ /подпись/,
должность __________________________________
Второй патронаж
23. Дата второго патронажа ________ Срок
беременности ______ нед.
24. Показания к патронажу; 1-не явилась на
прием в ЖК;
2-выявлена патология при обследовании;
3-не госпитализирована
при наличии показаний; 4-прочее
___________________ (вписать)
25. Материально-жилищные условия: 1-не изменились после первого
патронажа ________ 2-улучшились;
3-ухудшились из-за _________
26. Психологический климат: 1-не изменился
после 1 патронажа;
2-улучшился; 3-ухудшился
27. Жалобы
беременной: 1-нет; 2-тошнота;
3-рвота; 4-отеки;
5-головная боль; 6-др.
______________________________________
28. Оценка состояния здоровья беременной:
1-удовлетворительное;
2-средней тяжести; 3-тяжелое за счет
________________________
29. Отеки ____________________
30. Артериальное давление: пр.рука
_______________ мм рт. ст.;
лев.рука _________________ мм рт. ст.
31. Другие патолог. изменения:
__________________________________
32. Оценка
выполнения назначений врача:
1-выполняются;
2-выполняются частично; 3-не
выполняются рекомендации по
обследованию; 4-по лечению; 5-не
соблюдается диета;
6-др.
_______________________________________________________
33. Контроль
за переводом беременной
на облегченный или
безвредный
труд; освобождение от
работ в ночное
время,
сверхурочных работ
и командировок: 1-
в переводе,
освобождении не
нуждается; 2-переведена, освобождена;
3-предприятием отказано
в трудоустройстве; 4-от
перевода
беременная отказалась в связи с
_________________________________(вписать)
34. Рекомендации при патронаже __________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Патронаж проводила _______________ /подпись/,
должность __________________________________
Патронаж родильницы
35. Дата патронажа __________ 36. Роды
произошли _________ (дата)
37. Особенности родов и послеродового периода
(диагноз) _________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
38. Ребенок: 1-живой здоровый; 2-живой больной
____________ (чем)
3-мертворожденный
4-при многоплодии: второй ребенок живой
здоровый;
5-живой больной _______________________________________
(чем)
6-мертворожденный
39. Выписана на ______ сутки. 40. Кормит грудью: 1-да; 2-нет.
41. Жалобы
родильницы; 1-нет; 2-слабость; 3-повышение
температуры; 4-боли внизу живота; 5-кровотечение; 6-нагруб.
молочн.желез; 7-др.
_________________________________________
42. Оценка состояния здоровья родильницы:
1-удовлетворительное,
2-средней тяжести, 3-тяжелое за счет
________________________
43. Температура тела ____ 44. Артериальное
давление_____мм рт.ст.
45. Бледность ____________
46. Состояние
молочных желез: 1-без
изменений; 2-нагрубание;
местное уплотнение; 4-покраснение;
5-трещины сосков
47. Характер отделяемого из половых
путей: 1-светлые; 2-мутные;
3-зловонные; 4-др.(вписать) _________________________________
48. Материально-жилищные условия: 1-не изменились; 2-улучшились;
3-ухудшились
49. Психологический климат:
1-не изменился; 2-улучшился;
3-ухудшился
50. Рекомендации при патронаже
__________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
51. Рекомендации по контрацепции
________________________________
_____________________________________________________________
Патронаж проводила _______________ /подпись/,
должность __________________________________
Вкладыш N 3 в Медицинскую карту матери и
ребенка N _____ <*>
--------------------------------
<*> - Не приводится.
Приложение N 2
к Приказу Минздрава
Российской Федерации
от 06.11.1997 г. N 323
ИСТОРИЯ РОДОВ
(УЧЕТНАЯ ФОРМА N 096-1/У-97)
Код формы
по ОКУД ________________
Код учреждения по ОКПО ___________
|
Министерство
здравоохранения Российской Федерации
|
|
Медицинская
документация Форма N 096-1/у-97
Утверждена приказом Минздрава России
N
|
|
|
Наименование
учреждения, адрес
|
|
|
|
|
|
ИСТОРИЯ РОДОВ N ___
Фамилия
__________________________________
┌──────────────────┬─────────────────┬────────────────────┐
│ │ Мать
│ Отец │
Имя
______________________________________
├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│Группа крови │ │ │
Отчество
_________________________________
├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│Rh принадлежность │ │ │
└──────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘
Возраст
__________ Национальность ________ Исследования
матери
┌──────────────────┬─────────────────┬────────────────────┐
Фамилия отца ребенка ____________________ │ │ Дата (+/-) │
Дата (+/-) │
├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
Адрес
____________________________________
│Реакция Вассермана│
│ │
├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
__________________________________________ │ВИЧ-инфекция │ │ │
├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
Факт.
местожительство ____________________
│Австралийский ан-│ │ │
│тиген │ │ │
__________________________________________ ├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│Хронические инфек-│ │ │
Место
работы _____________________________
│ции │ │ │
├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
Должность
___________Тел.дом._____________ │Титр
Rh-антител │ │ │
├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
Брак
по счету __регистрирован (да/нет) ___
│Титр АВО-антител │ │ │
└──────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘
Проживает
с: отцом ребенка _______________ ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
│Аллергологический анамнез беременной ___________________ │
родственниками _________ одна ________ │________________________________________________________
│
│Переливание крови в анамнезе ___________________________ │
Беременность
_______ Роды _____ (по счету) │дата
________ группа __________ реакция ________________ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┘
Была под
наблюдением _____________________ Пребывание в акушерском
стационаре
┌────────────────────────┬──────┬───────┬────────┬────────┐
Поступила
________ 199__г.в __час.____мин. │ │ с │ по │
палата │ койка │
├────────────────────────┼──────┼───────┼────────┼────────┤
в
отделение ______________________________
│ОПБ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼───────┼────────┼────────┤
По
направлению врача _____________________
│родильное отделение │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼───────┼────────┼────────┤
доставлена скорой помощью ____ сама ____ │послеродовое физиологич.│ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼───────┼────────┼────────┤
Санобработка
и осмотр ____________________ │обсервационное
отделение│ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼───────┼────────┼────────┤
Предполагаемая
дата родов ________________ │интенсивной
терапии │ │ │ │ │
├────────────────────────┴──────┴───────┴────────┴────────┤
Дата
родов _______________________________
│Всего койко-дней │
└─────────────────────────────────────────────────────────┘
Состояние здоровья женщины
|
Патология
|
До беременности
|
Во время
беременности
|
В родах
|
После родов
|
|
Экстрагенитальная
|
|
|
|
|
|
Гинекологическая
|
|
|
|
|
|
Обусловленная
беремен-
ностью и родами
|
|
|
|
|
┌───────────┬─────────────────────┐
┌───────────────┬────────┬────────┐
│Масса │ │ │Ребенок │ Первый │ Второй │
├───────────┼─────────────────────┤
├───────────────┼────────┼────────┤
│Рост │ │ │Дата и
время │ │ │
├───────────┼─────────────────────┤
│рождения │ │ │
│Температура│ │ ├───────────────┼────────┼────────┤
└───────────┴─────────────────────┘
│Живой/мертвый │ │ │
┌───────────────────┐
┌─────────────────────────────────┐
├───────────────┼────────┼────────┤
│Размеры
таза: │ │ Характеристика родов │ │Пол │ │ │
├──────────────┬────┤
├─────────────────────────────────┤
├───────────────┼────────┼────────┤
│Ds.Sp. │ │ │Прелиминарный период │ │Масса тела │ │ │
├──────────────┼────┤
├─────────────────────────────────┤
├───────────────┼────────┼────────┤
│Ds.Cr. │ │ │Схватки начались │ │Длина │ │ │
├──────────────┼────┤
├─────────────────────────────────┤
├───────────────┼────────┼────────┤
│Ds.Tr. │ │ │Воды излились │ │Окружность │ │ │
├──────────────┼────┤
├─────────────────────────────────┤
│головы │ │ │
│C.Ext. │ │ │Характер о/п вод │ ├───────────────┼────────┼────────┤
├──────────────┼────┤
├─────────────────────────────────┤
│груди/плеч │ │ │
│C.Diag. │ │ │Количество о/п вод │ ├───────────────┼────────┼────────┤
├──────────────┼────┤
├─────────────────────────────────┤
│Оценка по Апгар│ │ │
│C.Vera │ │ │Полное открытие │ │1'/5' │ │ │
├──────────────┴────┤
├─────────────────────────────────┤
├───────────────┼────────┼────────┤
│Поясн.-крестц.ромб
│ │Начало потуг
│ │Первичная │ │ │
├──────────────┬────┤
├─────────────────────────────────┤
│реанимация │ │ │
│поперечный │
│ │Длительность родов │ └───────────────┴────────┴────────┘
├──────────────┼────┤
├─────────────────────────────────┤
┌────────────────┬──────┬─────────┐
│продольный │
│ │Iп. IIп.
IIIп. │ │ Фамилия И.О.
│Врачи │Акушерки │
├──────────────┼────┤
├─────────────────────────────────┤
├────────────────┼──────┼─────────┤
│Инд.Соловьева
│ │ │Безводный
промежуток │ │Принимали
в │ │ │
├──────────────┴────┤
├─────────────────────────────────┤
│смотровой │ │ │
│Форма
таза │ │Общая
кровопотеря │ ├────────────────┼──────┼─────────┤
│заключение │ └─────────────────────────────────┘
│Вели роды │
│ │
│ │ ├────────────────┼──────┼─────────┤
└───────────────────┘ │Помощь
ребенку │ │ │
├────────────────┼──────┼─────────┤
│Операт.вмеша- │ │ │
│тельство │ │ │
├────────────────┼──────┼─────────┤
│Пров.анестезию │ │ │
│матери │ │ │
└────────────────┴──────┴─────────┘
Диагноз при
поступлении __________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз
заключительный
__________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место вклеивания
сведений о беременной и отце из ЖК (обменной карты)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Менструации:
с ___ лет. регулярно (да/нет)______ Боли (есть/нет) ________ │
│Длительность
_______дней Объем кровопотери: малый ___ средний ____ большой _____ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
|
Сведения о
предыдущих беременностях
|
о детях
|
|
N
п/п
|
Год
|
Исход бе-
ременности
|
Срок
гестации
|
Патология
беременности
|
Патология
родов, после
родового пе-
риода
|
Пособия,
операции
|
Масса при
рождении
|
Заболе-
вания,
патологи-
ческие
состояния
|
Умер
(причина
смерти)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общее число
абортов:
|
Число
преждевременных
родов:
|
|
Течение настоящей беременности
|
Триместры
|
I
|
II
|
III
|
|
Триместры
|
I
|
II
|
III
|
|
|
Сколько
визитов
|
|
|
|
|
Острые заболева-
ния, операции,
травмы
|
|
|
|
|
|
Акушерские
осложнения
|
|
|
|
анемия
|
|
|
|
|
Лечебно-проф.
мероприятия
|
|
|
|
|
|
токсикоз I-й
пол./II-й п.б
|
|
|
|
|
|
угроза
прерывания
|
|
|
|
|
Госпитализации
|
|
|
Патология,
выявленная при УЗИ
|
|
Причина
|
|
|
|
|
|
плаценты
|
|
|
|
|
|
|
|
лечение
|
|
|
|
|
|
пуповины
|
|
|
|
|
|
|
плода
|
|
|
|
|
результат
|
|
|
|
|
|
матки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патология,
выявленная при лабораторных ис-
ледованиях
|
|
|
|
крови
|
|
|
|
|
|
|
мочи
|
|
|
|
|
|
|
свертывание
крови
|
|
|
|
|
|
|
биохим.исследования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Риск материнской
патологии в родах Риск перинатальной
патологии
┌────────────────────────────┐
┌────────────────────────┬─────────┐
┌───────────────────────┬────┐
│ Генетическая патология │ │кровотечения │ │ │асфиксии │ │
│__________________________ │ ├────────────────────────┼─────────┤
├───────────────────────┼────┤
│__________________________ │ │дискоордин.родовой │ │ │травмы │ │
│__________________________ │ │деятельности │ │ ├───────────────────────┼────┤
│__________________________ │ ├────────────────────────┼─────────┤
│гемолитической болезни │ │
│ Прибавка массы │ │слабости родовых
сил │ │ ├───────────────────────┼────┤
│ │ ├────────────────────────┼─────────┤
│дизадаптации │ │
│ _______________ │ │разрыва матки │ │ ├───────────────────────┼────┤
│ │ ├────────────────────────┼─────────┤
│респираторных нарушений│ │
└────────────────────────────┘
│нефропатии/эклампсии │ │ │инфекции │ │
├────────────────────────┼─────────┤
└───────────────────────┴────┘
│инфекционных
осложнений │ │
├────────────────────────┼─────────┤
│анемии │ │
├────────────────────────┼─────────┤
│несоответствия родовых│ │
│путей
матери предлежащей│ │
│части
плода │ │
└────────────────────────┴─────────┘
Осмотр беременной женщины при
поступлении
Время и дата
Жалобы
_________________________________________________________
________________________________________________________________
|
Соматический
статус
|
|
Акушерский
статус
|
|
Конституционные
особенности
|
|
Наличие родовой
деятельности: есть нет
|
|
нормостения
|
|
|
схватки:
длительность
|
|
|
пониженное
питание
|
|
|
характер
|
|
|
ожирение,
степень
|
|
|
интервалы
между
|
|
|
Кожные
покровы
|
|
потуги:
длительность
|
|
|
розовые
|
|
|
характер
|
|
|
бледные
|
|
|
интервалы
между
|
|
|
цианоз/акроцианоз
|
|
|
Околоплодные
воды
|
|
желтуха
|
|
|
целы
|
|
|
кровоизлияния
|
|
|
излились
|
|
|
сыпи
|
|
|
подтекают
|
|
|
Отеки
|
|
характер о/п
вод
|
|
|
месторасположение
|
|
|
Наружные половые
органы
|
|
|
степень
|
|
|
Особенности
таза
|
|
|
Органы
дыхания
|
|
Окружность живота
(см)
|
|
|
верхние
дыхательные пути
|
|
|
Высота стояния
дна матки
|
|
|
зев
|
|
|
Тонус матки
|
|
|
характер
дыхания
|
|
|
Плод
|
|
Сердечно-сосудистая
система
|
|
положение
|
|
|
ЧСС
|
|
|
позиция
|
|
|
характер
пульса
|
|
|
вид
|
|
|
AD на правой
руке
|
|
|
предлежащая
часть
|
|
|
AD на левой
руке
|
|
|
ее положение
|
|
|
ритм
|
|
|
ЧСС плода
|
|
|
тоны
|
|
|
характер
сердцебиения
|
|
|
шумы
|
|
|
предполагаемая
масса плода
|
|
|
Живот
|
|
|
|
|
Печень:
|
|
|
Влагалищные
исследования
|
|
Селезенка:
|
|
|
влагалище
|
|
|
Мочевыводящая
система
|
|
шейка матки
|
|
|
с-м
Пастернацкого
|
|
|
открытие
|
|
|
цвет мочи
|
|
|
плодный
пузырь
|
|
|
прозрачность
мочи
|
|
|
предлежащая
часть
|
|
|
проба на
белок(кипячение)
|
|
|
|
|
ее положение по
отношению
к родовым путям матери
|
|
|
|
|
|
Стул:
|
|
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
Диагноз при поступлении________________________________________│
│
_______________________________________________________________│
│
_______________________________________________________________│
│
_______________________________________________________________│
│
План ведения родов_____________________________________________│
│
_______________________________________________________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
Назначения. Направляется в отделение___________________________│
│
Обследование___________________________________________________│
│
_______________________________________________________________│
│
Лечение________________________________________________________│
│
_______________________________________________________________│
│
_______________________________________________________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Принимали: врач________________ акушерка_______________________
Пребывание в родильном отделении Поступила___._______г. в____час.____мин.
|
Дата, время
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Время нахождения
в родил.отдел.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
|
Часы от начала
родовой деятельн.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Часы от излития
о/плодных вод
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жалобы
|
|
|
|
|
|