МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
17 апреля 1998 г.
N 125
О СТАНДАРТАХ (ПРОТОКОЛАХ) ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
В целях повышения эффективности лечения
больных с заболеваниями органов пищеварения посредством систематизации
современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов
лечебно - диагностического процесса
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Ввести в действие с 01.05.98 г.
"Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями
органов пищеварения" (приложение).
2. Руководителям органов управления
здравоохранением субъектов Российской Федерации, федеральных учреждений
здравоохранения организовать работу подведомственных учреждений в соответствии
со стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями
органов пищеварения.
3. Руководителям территориальных
лицензионно - аккредитационных органов при проведении сертификации и лицензирования
медицинской деятельности руководствоваться стандартами (протоколами)
диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.
4. Управлению организации медицинской
помощи населению (Вялков А.И.) оказывать методическую помощь органам и учреждениям
здравоохранения по внедрению в их работу стандартов (протоколов) диагностики и
лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.
5. Контроль за
исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Стародубова
В.И.
Министр здравоохранения
Российской Федерации
Т.Б.ДМИТРИЕВА
Приложение
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Минздрава России
от 17.04.1998 N 125
СТАНДАРТЫ (ПРОТОКОЛЫ)
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Список сокращений:
АлАТ
- аланинаминотрансфераза
АсАТ
- аспартатаминотрансфераза
ГГТП
- гамма-глутамилтранспептидаза
КТ
- компьютерная томография
ПХЭС
- постхолецистэктомический синдром
СО - слизистая оболочка
СОЖ
- слизистая оболочка желудка
УЗИ
- ультразвуковое исследование
ЩФ
- щелочная фосфатаза
ЭХДЗ
- этапное хроматическое дуоденальное зондирование
ЭРХПГ
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЯБ
- язвенная болезнь
ЯБЖ
- язвенная болезнь желудка
ЯБДК
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ВВЕДЕНИЕ
В России каждый десятый взрослый житель
страдает, по данным регистрации заболеваемости, тем или иным заболеванием
органов пищеварения. В некоторых регионах она существенно превышает средние
показатели по стране (республики Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области,
Приморский край и некоторые другие регионы).
Среди болезней пищевода чаще других
диагностируется рефлюкс - эзофагит.
Судя по частоте диагностирования
хронического гастрита в амбулаторно - поликлинических условиях, очевидно, это
заболевание имеет не менее половины взрослого населения России. Анализ
поступивших в Минздрав отчетов свидетельствует, что по-прежнему диагноз
хронического гастрита не подтверждается результатами гистологического
исследования биопсийного материала и поэтому не принимается во внимание
этиология, эндоскопическая и гистологическая картина.
Язвенная болезнь, по отчетным данным,
является едва ли не самым распространенным заболеванием среди взрослого
населения. На учете находится около 3 млн. больных, из них каждый 10-й был
прооперирован (в 10% случаев).
Частые осложнения, особенно язвенное
кровотечение, свидетельствует о том, что большинство больных язвенной болезнью
не получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся единственным
методом, обеспечивающим безрецидивное течение болезни.
Болезни желчного пузыря и желчных
протоков чаще всего ассоциируются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми
осложнениями, которые в связи с этим возникают. Диагностика этих заболеваний
основывается не только на клинике, но и на результатах УЗИ и эндоскопической
холангиографии (ЭРХ). Во многих регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ.
Во всех республиканских, краевых и областных больницах проводятся ЭРХ, наряду с
полостными операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц
производятся лапароскопические холецистэктомии.
Среди диффузных болезней печени
преобладают хронические вирусные гепатиты и циррозы печени. Количество таких
больных также довольно значительное, но вирусологический диагноз с помощью
серологических исследований подтверждается редко, особенно, если учесть, что
при этом необходимо диагностировать гепатит В, С и Д
по набору соответствующих сывороточных маркеров, определять биологический цикл
вируса и проводить соответствующую адекватную терапию. В стране имеются
квалифицированные кадры инфекционистов и гастроэнтерологов, которые объединившись смогут решать эту проблему на международном
уровне.
Проанализировать распространенность
заболеваний кишечника, качество их диагностики и лечения по отчетным данным не
представляется возможным. Например, даже не удается выяснить, как часто среди
взрослого населения встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого
населения в некоторых регионах было зарегистрировано единичное количество таких
больных, а в других - их количество достигало нескольких тысяч, так как не
унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных.
Предварительный
диагноз заболевания обычно основывается на данных анамнеза и физикального
обследования больного, а окончательный - на результатах лабораторного и
инструментального исследований, объем которых обычно определяется лечащим
врачом. Правильный выбор и проведение их является
одной из трудных для врача задач. В предлагаемых медицинских стандартах авторы
стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в его
практической деятельности. Наряду с этим в стандартах представлены рекомендации
по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые
целесообразно применять в терапии того или иного больного с учетом
диагносцированного заболевания. Обследование и лечение могут
проводиться как в амбулаторно - поликлинических, так и в стационарных условиях:
важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном режиме и
обеспечить наилучший исход заболевания.
Одним из важнейших направлений в
организации реабилитации больных с патологией пищеварения является создание
наиболее оптимальных режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на
смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и на различных
территориях стандартов объема и качества обследования и лечения
гастроэнтерологических больных.
Стандарты предназначены для обеспечения
современного уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они
сделают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях
страны. Медицинские Стандарты - существенный гарант необходимости и
достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования,
лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан России.
В Стандартах использована Международная
классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей
стране с 1999 г.
Стандарты обязательны для применения во
всех медицинских учреждениях России. Руководители органов и учреждений
здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание
медицинских Стандартов не является оправданием недостаточных лечебных действий
или бездействия врача.
Однако, для
обеспечения точной диагностики и адекватной терапии следует провести консилиум
специалистов и обосновать целесообразность использования тех или иных методов
диагностики и лечения для обеспечения лечебно - диагностического процесса на
современном уровне.
Стандарты определяют гарантированный
перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих
выполнению в стационаре, амбулаторно - поликлинических условиях и на дому.
Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно - диагностической
помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособиями оказания
медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих
руководств.
Медицинские Стандарты включают: наименование
заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических
исследований, лечебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно
- поликлинических условиях и требования к результатам лечения.
СТАНДАРТЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ
I. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Гастроэзофагеальный рефлюкс с
эзофагитом Шифр
К 21.0
(Рефлюкс - эзофагит)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Рефлюкс - эзофагит - воспалительный
процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на СО
органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного
секретов при гастроэзофагеальном рефлюксе. В зависимости от выраженности и
распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются
только на основании результатов эндоскопического исследования.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови (при
отклонение от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно
- Группа крови
- Резус - фактор
- Анализ кала на скрытую кровь
- Общий анализ мочи
- Железо сыворотки крови
Обязательные инструментальные
исследования
Однократно
- Электрокардиография
Двукратно
- Эзофагогастродуоденоскопия (до и после
лечения)
Дополнительные инструментальные и
лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний
и тяжести основного заболевания. Консультации специалистов по показаниям.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Рекомендации по изменению стиля жизни:
- спать с приподнятым не менее чем на 15
см головным концом кровати;
- снижение массы тела, если имеется
ожирение;
- не лежать после еды в течение 1,5 ч;
- не принимать пищу перед сном;
- ограничить прием жиров;
- прекращение курения;
- избегать тесной одежды, тугих поясов;
- не принимать лекарственных средств,
оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего
пищеводного сфинктера (прологнированные нитраты, антагонисты кальция,
теофиллин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и
др.
При
гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни,
но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить
домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по
10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе
через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.
При рефлюкс - эзофагите I и II степени
тяжести на 6 нед. внутрь назначить:
ранитидин (зантак и
др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател,
ульфамид и др. аналоги) - 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием
утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов);
маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл
через 1 час после еды и перед сном, т.е. 4 раза в день на период симптомов.
Через 6 нед. лекарственное лечение
прекращается, если наступила ремиссия.
При рефлюкс - эзофагите III и IV степени
тяжести назначить:
омепразол (лосек и др. аналоги) 20 мг 2
раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3
недель, (всего в течение 8 недель);
одновременно назначают внутрь сукральфат
(вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в
течение 4 нед. и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в
день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
Через 8 нед. перейти на однократный прием
вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при
изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл)
или 2 таблеток.
При рефлюкс - эзофагите V степени тяжести
- операция.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
При I-II степени тяжести - 8-10 дней, при
III-IV степени тяжести - 2-4 нед.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
В основном лечение проводится в
амбулаторно - поликлинических условиях.
Купирование клинических и эндоскопических
проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется
проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное
лечение еще в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для III-IV степени
тяжести рефлюкс - эзофагита, если при этом исключается сопутствующая
отягощающая течение основного заболевания патология.
Больные с рефлюкс - эзофагитом подлежат
диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально -
лабораторного обследования при каждом обострении.
II. Международная классификация болезней
(МКБ-10)
1. Язва желудка (язвенная болезнь
желудка) Шифр
К 25
включая пептическую язву
пилорического и
других
отделов желудка.
2. Язва двенадцатиперстной кишки Шифр К
26
(язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки),
включая пептическую язву всех отделов
двенадцатиперстной кишки.
3. Гастроеюнальная язва, включая
пептическую язву Шифр К 28
анастомоза желудка, приводящей и отводящей
петель
тонкой
кишки, соустья с исключением первичной
язвы тонкой кишки.
При обострении ЯБ обычно обнаруживается
рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще - активный
гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим
геликобактериозом.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови (при отклонении от
нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно
- Группа крови
- Резус - фактор
- Анализ кала на скрытую кровь
- Общий анализ мочи
- Железо сыворотки крови
- Ретикулоциты
- Сахар крови
- Гистологическое исследование биоптата
- Цитологическое исследование биоптата
- Уреазный тест (CLO-тест и др.)
Обязательные инструментальные
исследования
Однократно
- УЗИ печени, желчных путей и
поджелудочной железы
Двукратно
- Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной
биопсией и щеточными цитологическим исследованием
Дополнительные исследования проводятся
при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих
заболеваний.
Консультации специалистов по показаниям
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Рекомендации больному в отношении режима
питания и образа жизни с учетом диагностированного заболевания.
Лекарственное лечение гастродуоденальных
язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)
Обследование и лечение больных ЯБ может
проводиться в амбулаторно - поликлинических условиях.
Цель лечения: эрадикация НР, заживление
язв, профилактика обострений и осложнений ЯБ.
Лекарственные комбинации и схемы для
эрадикации НР
(используется одна из них)
Семидневные схемы:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Омепразол (лосек, омез и др. аналоги) │
│ 20 мг 2 раза
в день (утром и вечером, не позже 20
часов, с│
│обязательным
интервалом в 12 часов) │
│ +
│
│ кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в
день │
│ +
│
│ метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в│
│конце еды. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Омепразол (лосек, и
др. аналоги) 20 мг
2 раза в день│
│(утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в│
│12 часов)
│
│ +
│
│ амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и
др. аналоги) 1 г 2│
│раза
в день в конце еды │
│ +
│
│ метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в│
│конце еды.
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2
раза в день в конце│
│еды
│
│ +
│
│ кларитромицин (клацид) 250
мг или тетрациклин 500 мг, или│
│амоксициллин
1000 мг 2 раза в день │
│ +
│
│ метронидазол (трихопол и др. аналоги)
400-500 мг 2 раза в день│
│с
едой.
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Омепразол
(лосек и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и│
│вечером,
не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов)│
│ +
│
│ коллоидный
субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги)│
│120
мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз
спустя 2 часа после еды│
│перед
сном │
│ +
│
│ метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды
или тинидазол 500│
│мг
2 раза в день после еды │
│ + │
│ тетрациклин или амоксициллин
по 500 мг 4 раза в день после│
│еды.
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Частота эрадикации достигает 95%.
Десятидневные схемы:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Ранитидин (зантак и
др. аналоги) 300 мг
2 раза в день или│
│фамотидин
(гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг
2 раза в день│
│утром
и вечером (не позже 20 часов) с обязательным интервалом
в│
│12
часов
│
│ +
│
│ калиевая соль двузамещенного цитрата
висмута<*> 108 мг 5 раз в│
│день
после еды
│
│ +
│
│ метронидазол<*> 200 мг 5 раз в день
после еды │
│ + │
│ тетрациклина гидрохлорид<*> 250 мг 5
раз в день после еды.1) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Частота эрадикации достигает 85-90%.
--------------------------------
<*> - Примечание: входят в
комбинированный препарат, зарегистрированный в России под названием
"Гастростат".
После окончания комбинированной
эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при
дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного
из следующих препаратов:
ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг
в 19-20 часов;
фамотидин (гастросидин, квамател,
ульфамид) - 40 мг в 19-20 часов;
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
(зависит от объема исследований и
интенсивности лечения)
При язве желудка и гастроеюнальной язве -
20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки - 10 дней. Общий курс
лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно -
поликлинических условиях.
Для профилактики обострений ЯБЖ и
особенно ЯБДК, а следовательно, и их осложнений,
рекомендуются два типа терапии:
1. Непрерывная (в течение месяцев и даже
лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе,
например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг
фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).
Показаниями к этому виду терапии
являются:
- неэффективность проведенной
эрадикационной терапии;
- осложнения ЯБ (язвенное кровотечение
или перфорация);
- наличие сопутствующих заболеваний,
требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;
- сопутствующий ЯБ эрозивно - язвенный
рефлюкс - эзофагит;
- больные старше 60 лет с ежегодно
рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.
2. Профилактическая терапия "по
требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для
обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин,
фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной
- в течение 2 нед.
Если после такой терапии полностью
исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы
не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию
и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при
обострении.
Показаниями к проведению данной терапии
является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации НР.
Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом
язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью
эрадикационной терапии и, реже - с реинфекцией, т.е. с повторным инфицированием
СО Нр.
Лекарственное лечение гастродуоденальных
язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (HP)
(Отрицательные морфологический
и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле
желудка)
Цель лечения: купировать симптомы болезни
и обеспечить рубцевание язвы.
Лекарственные комбинации и схемы
(используется одна из них)
Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг
в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат
(маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.
Фамотидин (гастросидин, квамател,
ульфамид) - 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и
антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве
симптоматического средства.
Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в
сутки, чаще 1 г за 30 мин до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4
нед., далее 2 г в сутки в течение 8 нед.
Эффективность лечения при язве желудка и
гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед., а при
дуоденальной язве - через 4 нед.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Купирование клинических и эндоскопических
проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на НР (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше
4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально - при рецидиве
язвы.
При частичной ремиссии, для которой
характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать
дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить
лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих
корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный
гастродуоденит и инфицированность СО Нр, то это означает отсутствие полной
ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.
Профилактическому лечению подлежат
больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением с отсутствием полной
ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то
такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ,
как правило, не нуждается.
III. Международная классификация болезней
(МКБ-10)
1. Хронический гастрит антральный,
фундальный Шифр К
29.5
В новейшей Международной классификации
гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических
и эндоскопических изменений и тяжести процесса.
Преобладают гастриты (гастродуодениты),
ассоциированные с Нр-инфекцией, а атрофический, как правило, - аутоиммунный,
нередко проявляется В 12 - дефицитной анемией.
Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные,
эозинофильные и другие формы гастритов.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Общий анализ крови
- Анализ кала на скрытую кровь
- Гистологическое исследование биоптата
- Цитологическое исследование биоптата
- Два теста на НР
- Общий белок и белковые фракции
- Общий анализ мочи
Обязательные инструментальные
исследования
Однократно
- Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной
биопсией и щеточным цитологическим исследованием
- УЗИ печени, желчных путей и
поджелудочной железы
Дополнительные исследования и
консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной
болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
При гастритах (и гастродуоденитах),
ассоциированных с НР, с язвеноподобной диспепсией лекарственное лечение
включает одну из следующих эрадикационных схем:
Семидневные схемы:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2
раза в день │
│ +
│
│ кларитромицин (клацид) 250
мг 2 раза в день или тетрациклин│
│500
мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день │
│ + │
│ метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в
день. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Омепразол (лосек и др. аналоги) 20 мг 2 раза
в день │
│ +
│
│ Кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день
или тетрациклин│
│500
мг 2 раза в день, или амоксицилин 1000 мг 2 раза в день │
│ +
│
│ метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в
день. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Фамотидин (гастросидин, квамател,
ульфамид) 20 мг 2 раза в│
│день
или ранитидин 150 мг 2 раза в день │
│ + │
│ де-нол 240
мг 2 раза в день или вентрисол - 240 мг 2 раза в│
│день
│
│ +
│
│ тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках
2 раза в
день с│
│едой
или амоксициклин 1000 мг 2 раза в день │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Десятидневные схемы:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2│
│раза
в день, или омепразол 20 мг 2 раза в день │
│ +
│
│ калиевая соль двузамещенного цитрата
висмута<*> 108 мг в│
│таблетках 5 раз в день с едой │
│ +
│
│ тетрациклина гидрохлорид<*> 250 мг в таблетках 5 раз в день с│
│едой │
│ +
│
│ метронидазол<*> 200 мг в таблетках 5
раз в день с едой │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> - входят в состав препарата,
зарегистрированного в России под названием ГАСТРОСТАТ.
При аутоиммунном (атрофическом) гастрите
с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и
сниженным уровнем витамина В 12 (меньше 150 нг/л),
лекарственное лечение включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1% р-ра
оксикобаламина (1000 мкг) в течение 6 дней, далее - в той же дозе в течение
месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно)
1 раз в 2 мес.
При всех других формах гастрита
(гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием
следующих комбинаций препаратов.
|
При
язвеноподобной
диспепсии
|
Гастроцепин 25-50
мг 2 раза в день
+
маалокс<*> 2 таблетки или 15 мл (пакет)
3 раза в день через 1 час после еды.
|
|
При
симптомах
гипомоторной
дискинезии
|
Домперидон
(мотилиум) или цизаприд
(координакс и др. аналоги) 10 мг 3-4
раза в день перед едой
+
маалокс<*> 2 таблетки или 15 мл (пакет)
3 раза в день через 1 час после еды.
|
--------------------------------
<*> - Примечание: можно заменить
гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусиллаком и другими антацидами
с аналогичными свойствами.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- 10 дней, но с учетом этиологии и
выраженности клинико - морфологических проявлений болезни сроки стационарного
лечения могут быть изменены, в основном же лечение должно проводиться в
амбулаторно - поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный
режим образа жизни и питания).
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Отсутствие симптомов, эндоскопических и
гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная
ремиссия).
Прекращение боли и диспептических
расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без
эрадикации НР.
Больные активным гастритом
(гастродуоденитом), ассоциированным с НР, и аутоиммунным гастритом подлежат
диспансерному наблюдению.
IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Целиакия
(глютенчувствительная энтеропатия,
идиопатическая стеаторея, нетропическая
спру) Шифр К
90.0
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Целиакия - хроническое прогрессирующее
заболевание, характеризующееся диффузной атрофией СО
тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена)
клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от
выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности болезни.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Общий анализ крови
- Ретикулоциты
- Сывороточное железо, ферритин
- Общий анализ мочи
- Копрограмма
- Бактериологическое исследование кала
- Гистологическое исследование биоптата
- Сывороточные иммуноглобулины
- Холестерин крови
- Общий белок и белковые фракции
Обязательные инструментальные
исследования
Однократно
- УЗИ печени, желчных путей и
поджелудочной железы
Двукратно
- Эзофагогастродуоденоскопия и прицельная
биопсия СО из дистального
отдела двенадцатиперстной или тощей кишки
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Аглютеновая диета
на всю жизнь - полностью исключается ржаной или пшеничных хлеб, крупяные и
кондитерские изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез,
мороженое, вермишель, макароны, шоколад, пиво и др. продукты, содержащие злаки. Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои,
молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи. Включение в
рацион мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая
зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов.
При наличии анемии назначают внутрь
сульфат закисного железа (12-20 мг в сутки) и фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и
кальция глюконат - 1,5 г в сутки.
Лечение больных глютеновой энтеропатией с
учетом степени тяжести синдрома нарушенного всасывания включает восстановление
метаболических нарушений.
Лечение при устойчивой ремиссии
- Аглютеновая диета пожизненно
- Раз в квартал - 20-ти дневные курсы
поливитаминными препаратами (ундевит или квадевит, или компливит и др.)
- По показаниям - полиферментные
препараты (креон или панцитрат и др. аналоги)
Лечение при отсутствии ремиссии
1-2 степени тяжести (диарея с
полифекалией, снижение массы тела, гиповитаминозы, признаки дефицита Са и др.)
- Аглютеновая диета постоянно
- Полноценное энтеральное питание
- Анаболические гормоны (ретаболил и др.
аналоги)
- Ферментные препараты (креон, панцитрат
и др. аналоги)
- С учетом клинических проявлений
гиповитаминозов парентеральное введение витаминов В 1,
В 6, никотиновой кислоты и др.
- Лечение бактериальной контаминации
тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фуразолидон,
интерикс и др.) и бактериальными (бификол и др.) препаратами в виде
последовательных курсов.
3-я степень тяжести, проявляющаяся наряду
с классическими симптомами также и отеками, включает
- Терапию глюкокортикоидами (преднизолон
и др.)
- Парентеральное питание
- Коррекцию нарушений белкового,
липидного и водно - электролитного обмена (см. соответствующий раздел)
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- 21 день (на период интенсивной
терапии), а в основном - больные должны лечиться в амбулаторно -
поликлинических условиях.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ И
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Конечная цель - полная ремиссия,
которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3-х мес. от начала
терапии
- При отсутствии положительного ответа на
аглютеновую диету в первые три месяца необходимо:
- исключить из рациона молочные продукты;
- назначить внутрь на 5 дней метронидазол
(трихопол и др. аналоги) - 1 г/сут;
- Если были исключены все другие причины
слабого ответа на аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести
7-дневный курс лечения преднизолоном (20 мг в сутки);
Больные подлежат обязательному
диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром и обследованием.
V. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Язвенный колит (неспецифический) Шифр К
51
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее
воспаление СО толстой и прямой кишки,
характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный
колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического
некротизирующего воспаления выделяют легкую (в основном, проктит), средней
тяжести (в основном, проктосигмоидит) и тяжелую (в основном - тотальный колит)
формы: возможно острое течение болезни.
Возможны осложнения (профузное
кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки) и
ассоциированные с ним заболевания (склерозирующий холангит и др.).
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови (при отклонении от
нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно
- Калий, натрий крови; кальций крови
- Группа крови
- Резус - фактор
- Копрограмма; кал на скрытую кровь
- Гистологическое исследование биоптата
- Цитологическое исследование биоптата
- Посев кала на бактериальную флору
- Общий анализ мочи
Двукратно
(в случае наличия патологических изменений
при
первом исследовании)
- Холестерин крови
- Общий билирубин и фракции
- Общий белок и фракции
- АсАТ, АлАТ
- ЩФ, ГГТП
- Сывороточное железо
Дополнительные лабораторные исследования
- Коагулограмма
- Гематокритное число
- Ретикулоциты
- Сывороточные иммуноглобулины
- Исследования на ВИЧ
- Кровь на маркеры гепатитов В и С
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишки
Дополнительные исследования в зависимости
от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.
Однократно
- УЗИ брюшной полости и малого таза
- ЭРХПГ
- Рентгенография брюшной полости
Обязательные консультации специалистов:
хирурга, гинеколога.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Легкая форма (преимущественно проктит)
1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в
течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).
2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг)
или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.
3. Сульфасалазин внутрь 2 г или
салазопиридазин 1 г, или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 1 г в
сутки длительно (в течение многих лет).
Среднетяжелая форма (преимущественно
проктосигмоидит)
1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в
течение месяца, далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю).
2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг)
или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.
3. Сульфасалазин внутрь 2 г или
салазопиридазин 1 г в сутки, при непереносимости - месалазин (мезакол,
салофальк) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).
Тяжелая форма
1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4
раза в сутки в течение 5 дней.
2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон
20 мг ректально капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9% р-ра натрия
хлорида) дважды в сутки в течение 5 дней.
3. Парентеральное питание и другие
реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии,
введение жидкостей, электролитов и т.д.)
4. Ежегодное проведение комплекса
лабораторных исследований, обзорной рентгенограммы брюшной полости с целью
диагностики осложнений.
5. Спустя 5 дней определяются показания к
неотложной операции.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
При легкой форме - 10-15 дней; при форме
средней тяжести - 28-30 дней; при тяжелой форме - до 2 мес. и более. В основном
же больные наблюдаются и лечатся в амбулаторно - поликлинических условиях.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
1. Полная клинико - эндоскопическая
ремиссия с нормализацией гемоглобина, эритроцитов и других лабораторных
показателей.
2. Клинико - эндоскопическое улучшение с
частичной нормализацией лабораторных показателей (неполная ремиссия), в связи с
этим необходимо:
а) продолжить прежнюю терапию;
б) дополнить терапию приемом
метронидазола (500 мг 2 раза в день в течение 1 месяца).
Больные подлежат диспансерному наблюдению
с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с
прицельной биопсией СО прямой кишки с целью уточнения
диагноза и выявления дисплазии. Колонофиброскопия с множественной прицельной
биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет.
Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно.
Медикаментозное лечение амбулаторных
больных ЯБ, находящихся в стадии ремиссии
1) Сульфасалазин 1 г 2 раза в день или
месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 0,5 2 раза в день пожизненно.
2) Дополнительное медикаментозное лечение
проводится в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования в
процессе диспансерного наблюдения.
IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Дивертикулярная болезнь толстой кишки
без прободения и абсцесса Шифр К 57.3
2. Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой
кишки
без прободения и абсцесса Шифр К 57.5
3. Дивертикулярная болезнь кишечника
неуточненной
локализации (Дивертикулярная болезнь
кишечника) Шифр К
57.9
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Дивертикулы кишечника - выпячивание
стенок кишечника различной формы и величины. Бывают единичные и множественные
(дивертикулез), истинные, состоящие из слизистой, мышечной и серозной оболочек,
и ложные, проявляющиеся выпячиванием слизистой через дефекты мышечной оболочки.
В клинике диагностируются дивертикулез и
дивертикулит с симптомными проявлениями.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- С-реактивный
белок
- Фибриноген
- Общий белок и фракции
- Копрограмма
- Бактериологическое исследование кала
- Гистологическое исследование биоптата
- Цитологическое исследование биоптата
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- Ректороманоскопия с прицельной биопсией
- Иригоскопия (с бариевой клизмой)
Дополнительные инструментальные исследования
Однократно
- Колоноскопия с прицельной биопсией
Консультации специалистов обязательные:
колопроктолога, гинеколога, уролога
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Диета с содержанием пищевых волокон.
Симптоматическая лекарственная терапия
При болях - внутрь дебридат 100-200 мг
(по 1-2 таблетки) или метеоспазмил по 1 капсуле 3-4 раза в день.
При склонности к запорам - внутрь
лактулозу (сироп "Нормазе" и др. аналоги) по 30-60 мл в день.
При дивертикулитах без абсцедирования -
антибактериальные средства (тетрациклин, интетрикс, сульгин, септрин, бисептол
и др.), курс лечения не менее 7 дней.
Больные подлежат диспансерному наблюдению
с ежегодным осмотром врача и плановым обследованием.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Определяется вариантом болезни и в
среднем составляет 10-12 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Клинико - лабораторная ремиссия с
нормализацией картины крови. Улучшение клинических проявлений болезни без
осложнений (дивертикулит, абсцедирование, прободение).
VII. Международная классификация болезней
(МКБ-10)
1. Синдром раздраженного кишечника
(СРК) Шифр
К 58
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
СРК - расстройства моторной и секреторной
функции кишечника, преимущественно толстой кишки, без структурных изменений
органов. Сюда включаются: СРК с диареей (шифр К 58.0),
СРК без диареи (шифр К 58.9) и СКР с запором (шифр К 59.0).
В эту рубрику включены болезни,
обусловленные функциональными расстройствами кишечника продолжительностью свыше
3 месяцев.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования.
Однократно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Общий билирубин крови
- АсАТ, АлАТ
- ЩФ, ГГТП
- Копрограмма
- Кал на дисбактериоз
- Анализ кала на скрытую кровь
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- Ректороманоскопия
- Иригоскопия
- УЗИ органов брюшной полости и малого
таза
- Электрокардиография
- Эзофагогастродуоденоскопия
- Колоноскопия с биопсией
Обязательная консультация колопроктолога.
Консультация специалистов по показаниям: гинеколога, уролога, физиотерапевта,
невропатолога.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Психотерапия и диета с исключением
непереносимых продуктов и напитков.
Лекарственное лечение при избыточном
бактериальном росте (микробная контаминация, дисбактериоз) состоит в назначении
трех 5-7 дневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия:
интетрикс 2 капсулы 3 раза в день,
фуразолидон 0,1 г 3 раза в день,
нифураксазид (эрсефурил) 0,2 г 3 раза в
день (капс., сироп)
сульгин 0,5 г 4 раза в день,
энтерол 1-2 капсулы или пакетик 2 раза в
день;
При спастической дискинезии толстой кишки назначаются препараты со
спазмолитическим и анальгетическим эффектом:
метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день в
течение 2 нед., или дебридат 100-200 мг 3 раза в день в течение 2 нед., реже -
но-шпа или папаверин 0,04 г, или бускопан 10 мг 3-4 раза в день в течение 2
нед.
При преобладании запора наряду с диетой,
содержащей пищевые волокна и достаточное количество жидкости, дополнительно
назначается слабительное средство:
лактулоза 30-60 мл в сутки или
бисакодил 1-3 драже (0,005-0,015 г)
однократно перед сном, или гутталакс 10-12 капель перед сном, или
калифиг (комбинированный препарат) 1-2
столовые ложки перед сном, или
кафиол (комбинированный препарат) 1
брикет и др.
При гипомоторной дискинезии оправдана
курсовая терапия цизапридом (координакс и др. синонимы) внутрь 20 мг 2 раза в
день в сочетании с ламинаридом - 4 чайные ложки гранул в сутки.
При диарее
назначают цитомукопротектор смекту 1 пакет 3 раза в день после еды, буферные
алюминий содержащие антациды (маалокс, гастал, протаб и др.) по 1 дозе 3-4 раза
в день через 1 ч после еды и антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику
кишки, - лоперамид (имодиум) от 2 мг до 4 мг на прием (16 мг в сутки) до
прекращения поноса.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- 14-21 день.
Ежегодный диспансерный осмотр и
обследование в амбулаторно - поликлинических условиях.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Купирование болевого и диспептического
синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия).
Улучшение самочувствия без существенной
положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).
При отсутствии эффекта лечения продолжить
терапию и наблюдение в амбулаторно - поликлинических условиях.
VIII. Международная классификация болезней
(МКБ-10)
1. Хронический активный гепатит
(люпоидный Шифр
К 73.2
гепатит), не классифицированный в других
рубриках
2. Хронический вирусный гепатит Шифр В
18
3. Хронический вирусный гепатит В с дельта -
Шифр В 18.0
агентом (вирусом) или хронический
вирусный
гепатит В без
дельта - агента (вируса) Шифр
В 18.1
4. Хронический вирусный гепатит С
Шифр В 18.2
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический гепатит (ХГ) - воспалительное
заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев.
Болезни, сгруппированные в этом разделе,
имеют этиологические, патогенетические и клинические различия, специфические
подходы к лечению, но все они дифференцируются только в результате углубленного
обследования. Современные классификации исходят прежде
всего из этиологических критериев, они широко используются во всем мире, в том
числе и в России.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Холестерин крови
- Амилаза крови
- Группа крови
- Резус - фактор
- Копрограмма
- Анализ кала на скрытую кровь
- Гистологические исследования биоптата
- Цитологические исследования биоптата
- Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg,
антитела к вирусу гепатита В, С, А)
Двукратно
- Общий анализ крови
- Ретикулоциты
- Тромбоциты
- Общий белок и белковые фракции
- АсАТ, АлАТ
- ЩФ, ГГТП
- Общий анализ мочи
- Иммуноглобулины крови
Обязательные инструментальные
исследования
Однократно
- УЗИ печени, желчного пузыря,
поджелудочной железы, селезенки
Дополнительные исследования проводятся по
показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания
- Мочевая кислота
- Медь крови, калий и натрий крови
- Антигладкомышечные,
антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные
маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный
билиарный цирроз печени)
- Ферритин крови
- Церулоплазмин
- Медь мочи (24-часовая экскрекция меди
при подозрении на болезнь Вильсона - Коновалова)
- альфа - Фитопротеин крови (при
подозрении на гепатому)
- Парацетамол и другие токсические
вещества в крови по показаниям
- Коагулограмма
- Эзофагогастродуоденоскопия
- Чрезкожная биопсия печени
- ЭРХПГ
- Компьютерная томография
Консультации специалистов по показаниям:
окулиста, уролога, гинеколога, хирурга.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Аутоиммунный гепатит.
1. Преднизолон 30 мг в сутки в течение
месяца, далее ежемесячно суточную дозу уменьшают на 5 мг до уровня
поддерживающей дозы (10 мг в сутки), которая остается на несколько лет.
2. Азатиоприн - первоначально 50 мг в
сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг в сутки.
3. Симптоматическое лечение - в основном
включает полиферментные препараты поджелудочной железы - креон или панцитрат по
1 капсуле перед едой 3 раза в день в течение 2 недель ежеквартально.
Другие виды терапии назначаются с учетом
вариантов течения болезни.
Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации)
1. альфа - Интерферонотерапия.
Оптимальная схема - альфа - интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др.
аналоги) внутримышечно 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 мес. или 10 000
000 МЕ 3 раза в неделю в течение 3 мес.
2. Базисная терапия на 7-10 дней:
внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу -
30-40 мл в сутки в течение мес.
Дозы и схемы лечения зависят от активности
процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При
отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение альфа - интерфероном
в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4
недель (см. специальную литературу).
Хронический вирусный гепатит С
1. Внутримышечно альфа
- интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги) по 3 000 000 МЕ 3
раза в неделю на протяжении 2 мес., далее в зависимости от эффективности
терапии: при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз продолжить
введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6
мес.; при отсутствии положительной динамики введение альфа - интерферона
прекратить.
2. В случаях наличия в сыворотке крови
анти-HCV и PHK-HCV, в возрасте до 50 лет - базисная
терапия на 7-10 дней;
внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в
течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.
Хронический вирусный гепатит дельта (D)
(наличие в сыворотке крови HbsAg b и PHK
HDV)
1. Внутримышечно альфа - интерферон
(интрон-А, веллферон, роферон и другие аналоги) по 5 000 000 МЕ 3 раза в
неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 000 000 МЕ 3 раза в
неделю продолжительностью до 12 мес.
2. Базисная терапия на 7-10 дней:
внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу
30-40 мл в сутки в течение месяца.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- от 3-х до 4-х недель. В условиях
стационара в основном проводится первичное обследование и интенсивное лечение,
а все остальные виды терапии и контрольные исследования осуществляются в
амбулаторно - поликлинических условиях.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Обеспечить ремиссию болезни.
Первичная ремиссия - нормализация АсАТ и
АлАТ в ходе лечения, подтвержденная повторными исследованиями с интервалом в 1
месяц.
Стабильная ремиссия - нормальный уровень
АсАТ и АлАТ удерживается в течение 6 месяцев после лечения.
Длительная ремиссия - нормальный уровень
АсАТ и АлАТ удерживается в течение 2 лет после лечения.
Отсутствие ремиссии - случаи, при которых
положительная динамика в отношении АсАТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного
лечения.
Рецидив - повторное повышение уровня АсАТ
и АлАТ после наступления ремиссии.
IX. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Постхолецистэктомический синдром
(ПХЭС) Шифр К
91.5
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ПХЭС - условное обозначение различных
нарушений, рецидивирующих болей и диспептических проявлений, возникающих у
больных после холецистэктомии.
Спазм сфинктера Одди, дискинезия
внепеченочных желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, микробная
контаминация, гастродуоденит, длинный пузырный проток после холецистэктомии
могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в ПХЭС, который следует
расшифровать по результатам обследования.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- АсАТ, АлАТ
- ЩФ, ГГТП
- Исследование порций А
и С дуоденального содержимого, включая бактериологический
- Копрограмма, кал на дисбактериоз и
гельминты
Обязательные инструментальные
исследования
Однократно
- Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
слизистой оболочки
- ЭРХПГ
- Дуоденальное зондирование с получением
порций А и С
- УЗИ органов брюшной полости (комплексное)
- Ректороманоскопия
Консультации специалистов обязательные:
хирурга, колопроктолога.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Диетотерапия дифференцируется в
зависимости от сроков послеоперационного периода, клинических проявлений ПХЭС,
массы тела, литогенности желчи - пожизненно.
Лекарственное лечение
Цисаприд или домперидон 10 мг 3-4 раза в
день, или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед.
+
Эритромицин 0,25 г 4 раза в день в
течение 7 дней.
+
Маалокс или ремагель, или гастерин гель,
или фосфалюгель по 15 мл 4 раза в день через 1,5-2 часа после еды в течение 4
нед.
При наличии показаний антибактериальная
терапия может быть продолжена и усилена: возможно
применение полиферментных препаратов (креон, панцитрат, фестал, дигестал и
др.).
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- 10 дней. Больные подлежат
диспансеризации в зависимости от диагностированного заболевания, но не по ПХЭС.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Исчезновение болевого
и диспептического синдромов, отсутствие изменений лабораторных показателей
(ремиссия), уменьшение клинических проявлений болезни, восстановление
трудоспособности.
X. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Хронический панкреатит алкогольной
этиологии Шифр К
86.0
2. Другие хронические
панкреатиты (хронический
панкреатит неуточненной этиологии,
инфекционный, Шифр К
86.1
рецидивирующий)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический панкреатит (ХП) -
прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением
во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным
замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности
экзо- и эндокринной функции железы.
Хронический панкреатит в клинике
подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный. В его
патоморфологической основе лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с
прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу
(циррозу) и нарушениям в протоковой системе поджелудочной железы,
преимущественно за счет развития микро- и
макролитиаза.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Общий билирубин и фракции
- АсАТ, АлАТ
- ЩФ, ГГТП
- Амилаза крови
- Липаза крови
- Копрограмма
- Сахар крови
- Кальций крови
- Общий белок и фракции
Обязательные инструментальные
исследования
Однократно
- Обзорный рентгеновский снимок брюшной
полости
- УЗИ органов брюшной полости
(комплексно)
- ЭРХПГ
Двукратно
- УЗИ поджелудочной железы
Дополнительные исследования по показаниям
Двукратно
- Лапароскопия с прицельной биопсией
поджелудочной железы
- КТ поджелудочной железы
- Коагулограмма
- Сахар крови после приема глюкозы
(сахарная кривая)
Консультации специалистов обязательные:
хирурга, эндокринолога
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Первые три дня при выраженном обострении
- голод и по показаниям парентеральное питание.
При дуоденостазе - непрерывная аспирация
кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в/венно через каждые 8
ч ранитидин (150 мг) или фамотидин (20 мг);
внутрь - буферные антациды в виде геля
(маалокс, ремагель, фосфалюгель, гастерин - гель) через каждые 2-3 часа;
внутривенно - полиглюкин 400 мл в сутки, гемодез 300 мл в сутки, 10% раствор
альбумина 100 мл в сутки, 5-10% раствор глюкозы 500 мл в сутки.
При некупирующимся
болевом синдроме - парентерально 2 мл 50% р-ра анальгина с 2 мл 2% раствора
папаверина или 5 мл баралгина или синтетический аналог соматостатина -
сандостатин (50-100 мкг 2 раза в день подкожно, или внутривенно капельно
лидокаин (в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия 400 мг препарата). После купирования выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от
начала лечения:
- дробное питание с ограничением
животного жира;
- перед каждым приемом пищи
полиферментный препарат креон (1-2 капсулы) или панцитрат (1-2 капсулы);
- постепенная отмена анальгетиков,
инфузионной терапии и парентерального введения препаратов, некоторые из них
назначаются внутрь:
ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2
раза в день,
домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день
за 15 мин до еды, или дебридат 100-200 мг 3 раза в день за 15 мин до еды.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- 28-30 дней (при отсутствии осложнений).
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Возможно наступление полной клинической
ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной
панкреатической стеатореи с некомпенсированным
дуоденостазом).
Больные с хроническим панкреатитом
подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в
амбулаторно - поликлинических условиях дважды в год).
XI. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Алкогольная жировая дистрофия печени Шифр К 70.0
(жирная печень)
2. Алкогольный гепатит (острый,
хронический) Шифр
К 70.1
3. Алкогольный фиброз и склероз печени
(исход Шифр К
70.2
предшествующих
жировой дистрофии и гепатита)
4. Алкогольный цирроз печени Шифр К
70.3
Несмотря на разнообразие диагнозов, все
они объединены едиными этиологическими и патогенетическими связями с
алкогольной интоксикацией. Формирование болезней определяется
продолжительностью анамнеза и токсичностью алкогольного напитка. По существу,
выделено 3 типа алкогольных поражений печени:
а) жировая дистрофия печени;
б) острый и хронический гепатит (жировая
дистрофия с некрозами гепатоцитов и мезенхимальной реакцией;
в) цирроз печени.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Ретикулоциты
- Общий билирубин и фракции
- Холестерин крови
- АсАТ, АлАТ, ГГТП
- Мочевая кислота в крови
- Креатинин
- Сахар крови
- Кальций крови
- Амилаза крови
- Копрограмма
- Группа крови
- Резус - фактор
Обязательные инструментальные исследования
- УЗИ органов брюшной полости (комплексное)
- Эзофагогастродуоденоскопия
Дополнительные исследования
Однократно
- Чрезкожная биопсия печени
- Гистологическое исследование биоптата
печени
- Электрокардиография
- Лапароскопия
- Иммуноглобулины крови
- Серологические маркеры вируса гепатита А, В, С, D
Консультации специалистов обязательные:
нарколога, невропатолога, инфекциониста.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
1. Воздержание от приема алкоголя.
2. 10-дневный курс интенсивной терапии:
а) внутривенное введение 300 мл 10%
раствора глюкозы с добавлением в него 10-20 мл эссенциале (1 ампула содержит
1000 мг эссенциальных фосфалипидов), 4 мл 5% раствора пиридоксина или
пиридоксальфосфата, 5-10 мл хофитола, 4 мл 5% раствора тиамина (или 100-200 мл
кокарбоксилазы), 5 мл 20% раствора пирацетама (ноотропила). Курс лечения - 5
дней;
б) внутривенно гемодез 200 мл (или
гемодез-Н, или глюконеодез). Три вливания на курс;
в) витамин В 12
(цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 6
дней;
г) креон или панцитрат внутрь (капсулы)
или другой полиферментный препарат с едой;
д) фолиевая кислота 5 мг в сутки и
аскорбиновая кислота 500 мг в сутки внутрь.
2-месячный курс (проводится после
окончания курса интенсивной терапии) включает:
эссенциале (2 капсулы 3 раза в день после
еды) или хофитол (1 табл. 3 раза в день)
креон или панцитрат (1 капсула 3 раза в
день с едой)
пикамилон (2 таблетки 3 раза в день).
На фоне такой терапии проводится
симптоматическое лечение, в том числе по поводу возможных осложнений
(портальная гипертензия, асцит, кровотечение, энцефалопатия и др.).
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Алкогольная дистрофия печени - 5-10 дней.
Алкогольный острый гепатит - 21-28 дней.
Алкогольный хронический гепатит с минимальной
активностью - 8-10 дней.
Алкогольный хронический гепатит с
выраженной активностью - 21-28 дней.
Алкогольный цирроз печени в зависимости
от шкалы тяжести - от 28 до 56 дней.
Все больные независимо от диагноза
подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторно - поликлинических условиях.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Обеспечить ремиссию заболевания в
условиях воздержания от приема от алкоголя. Ремиссия включает устранение
активности гепатита с нормализацией лабораторных показателей.
XII. Международная классификация болезней
(МКБ-10)
1. Желчнокаменная болезнь Шифр К 80
(Холелитиаз).
2. Камни желчного пузыря с острым
холециститом. Шифр К
80.0
3. Камни желчного пузыря без
холецистита Шифр К 80.2
(Холецистолитиаз).
4. Камни желчного протока (холедохолитиаз) с
холангитом
(Не первичный склерозирующий) Шифр К
80.3
5. Камни желчного протока с холециститом
(любые варианты)
(Холедохо- и
холецистолитиаз).
Шифр К 80.4
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Желчнокаменная болезнь - это заболевание
гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или)
билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в
желчных протоках. Различают холестериновые и пигментные камни.
В этом разделе сгруппированы болезни
этиологически и патогенетически связанные с желчнокаменной болезнью и ее
осложнениями, в т.ч. с инфицированием билиарного тракта. Диагностика и лечение
зависят от полноты обследования.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования:
Однократно
- Холестерин крови
- Амилаза крови
- Сахар крови
- Копрограмма
- Группа крови
- Резус - фактор
- Бактериологическое исследование
дуоденального содержимого
Двукратно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Общий билирубин и его фракции
- АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП
- Общий белок и белковые фракции
- С-реактивный
белок
Обязательные инструментальные
исследования
Однократно
- Рентгенография брюшной полости
- Рентгеновское исследование грудной
клетки
- УЗИ печени, желчного пузыря,
поджелудочной железы и селезенки
- Эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатография (по показаниям)
- Электрокардиография
Дополнительные исследования проводятся в
зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений.
Обязательные консультации специалистов:
хирурга.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
В зависимости от диагносцируемого
заболевания.
Острый калькулезный холецистит.
Варианты антибактериальной терапии (чаще
используется один):
Медикаментозное лечение
1. Ципрофлоксацин (индивидуальный режим),
обычно внутрь по 500 мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может
составлять 750 мг, а кратность применения - 3-4 раза в сутки).
Продолжительность лечения - от 10 дней до
4-х недель. Таблетки следует проглатывать целиком, натощак, запивая небольшим
количеством воды. По показаниям терапия может быть начата с
в/венного введения 200 мг 2 раза в сутки
(предпочтительнее капельно).
2. Доксициклин, внутрь или в/венно
(капельно) назначают в 1-ый день лечения 200 мг/ сутки, в последующие дни - по
100-200 мг/сутки в зависимости от тяжести клинического течения заболевания.
Кратность приема (или в/венной инфузии) - 1-2 раза/сутки.
Продолжительность лечения - от 10 дней до
4-х недель.
3. Цефалоспорины, например, Фортум или
кефзол, или клафоран в/м по 2,0 г каждые 12 ч, или по
1,0 г каждые 8 ч.
Курс лечения - в среднем 7 дней.
4. Септрин внутрь по 960 мг 2 раза в
сутки с интервалом 12 часов (или в/венно капельно) из расчета 20 мг/кг
триметоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазола в сутки, кратность введения - 2
раза, продолжительность лечения - 2 недели. Раствор для проведения в/в инфузии
следует готовить ex tempore на 5-10 мл (1-2 ампулы) септрина используется
соответственно 125-250 мл растворителя (5-10% растворы глюкозы или 0,9% раствор
натрия хлорида).
Сроки лечения антибактериальными
средствами включают и послеоперационный период.
Выбор антибактериального препарата
определяется многими факторами. Важно не использовать препараты, обладающие
гепатоксическим действием. При гнойном процессе препаратом выбора является
меронем (500 мг в/венно капельно через каждые 8 часов).
Симптоматические средства также как и
антибактериальные средства назначаются в предоперационном периоде для
полноценной подготовки к операции: домперидон (мотилиум) или цизаприд
(координакс) - 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат (тримебутин) - 100-200 мг 3-4
раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день.
Дозы, схемы и лекарственные средства с
симптоматическим эффектом определяются многими факторами с учетом
индивидуального подхода к их назначению.
При невозможности приема препарата внутрь
препарат с симптоматическим эффектом назначается парентерально. Например,
папаверина гидрохлорид или но-шпу 2 мл 2% раствора в/м 3-4 раза в сутки. Иногда
при выраженном болевом синдроме используют в инъекциях баралгин (5 мл).
При всех вышеперечисленных заболеваниях
имеются показания к оперативному лечению (холецистэктомия,
папиллосфинктеротомия и др.).
СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
В предоперационном
периоде - не более 7-ми, в послеоперационном - не более 10 дней, амбулаторное
наблюдение в течение года.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Обеспечить купирование симптомов болезни
в послеоперационном периоде - устранение нарушений холекинеза и активного
воспаления в билиарном тракте (ремиссия). Отсутствие ремиссии рассматривается в
других рубриках (шифры К 91.5, и 83.4.).
Острый калькулезный холецистит с холедохолитиазом,
обтурационной желтухой и холангитом
Медикаментозное лечение проводится
независимо от неотложных лечебных мероприятий в связи с диагносцируемым
холедохолитиазом.
1. Антибактериальные средства
Цефотаксим
(клафоран и др.) или цефтазидим (фортум и др.), или цефоперазон (цефобид и
др.), или цефпирамид (тамицин), или цефтриаксон (цефтриаксон Na и др.) по 1-2 г
в/м или в/в 3 раза в сутки в течение 8-10 дней с переходом на прием внутрь
цефуроксима (зинат и др.) по 250 мг 2 раза в сутки до наступления полной
ремиссии.
2. Дезинтоксикационные средства
Гемодез (в/в капельно по 250-400 мл
ежедневно в течение 5 дней), альвезин новый (в/в капельно по 1000-2000 мл
ежедневно в течение 3 дней) и другие мероприятия по показаниям.
СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
В предоперационном и послеоперационном периодах в пределах 3-4-х недель, амбулаторное наблюдение
при отсутствии осложнений в течение года.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Обеспечить ремиссию холангита. Отсутствие
ремиссии рассматривается в других рубриках (шифры К
91.5. и 83.4.).
XIII. Международная классификация болезней
(МКБ-10)
1. Холецистит (без холелитиаза). Шифр K 81
2. Острый холецистит (эмфизематозный, Шифр К
81.0.
гангренозный, гнойный, абсцесс, эмпиема,
гангрена желчного пузыря).
3. Хронический холецистит. Шифр
К 81.1.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Холецистит (Х) - воспалительное
заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем
камней и моторно - тонические нарушения билиарной системы. Х часто
классифицируется, если это возможно, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные
инвазии).
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные показания:
Однократно
- Холестерин крови
- Амилаза крови
- Сахар крови
- Группа крови и Rh-фактор
- Копрограмма
- Бактериологическое, цитологическое и
биохимическое исследование дуоденального содержимого
Двукратно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Билирубин и его фракции
- АсАТ, АлАТ
- ЩФ, ГГТП
- Общий белок и белковые фракции:
- С-реактивный
белок
Обязательные инструментальные
исследования
Однократно
- УЗИ печени, желчного пузыря,
поджелудочной железы
- Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или
другие варианты)
- Эзофагогастродуоденоскопия
- Рентгеновское исследование грудной
клетки
Дополнительные исследования
Проводятся в зависимости от
предполагаемого диагноза и осложнений.
Обязательные консультации специалистов:
хирурга.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
В зависимости от диагносцируемого
заболевания.
Острый бескаменный холецистит и обострение хронического
бактериального холецистита Шифры К 81.0. и К 81.1.)
Лекарственная терапия
(варианты антибактериального лечения с использованием
одного из них)
1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2
раза в день в течение 10 дней.
2. Доксициклин внутрь или в/в капельно. В
1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие дни по 100-200 мг в сутки в
зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2-х
недель.
3. Эритромицин внутрь. Первая доза -
400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов.
Курс лечения в зависимости от тяжести
инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после
еды.
4. Септрин (бактрин, бисептол, сульфатон)
по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней.
5. Цефалоспорины для приема внутрь,
например, цефуроксим аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды.
Курс лечения 10-14 дней. <*>
--------------------------------
<*> - Примечание: возможна
коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов
исследования дуоденального содержимого.
Симптоматическая лекарственная терапия
(используется по показаниям)
1. Цизаприд (координакс) или домперидон
(мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день или дебридат (тримебутин) 100-200 мг 3-4 раза
в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса - не
менее 2-х недель.
2. Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед
едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты,
усиливающие холерез и холекинез. Продолжительность курса не менее 3-4 недель.
3. Дигестал или фестал, или креон, или
панзинорм, или другой полиферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель
перед едой по 1-2 дозы в течение 2-3 недель.
4. Маалокс или фосфалюгель, или ремагель,
или протаб, или другой антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя
1,5-2 часа после еды.
СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
7-10 дней, амбулаторно - не менее 2-х
месяцев.
Больные нуждаются в диспансерном
наблюдении.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Ремиссия заболевания состоит в устранении
симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и
двенадцатиперстной кишки.
XIV. Международная классификация болезней
(МКБ-10)
1. Фиброз и цирроз печени Шифр
К 74
2. Первичный билиарный цирроз печени Шифр К
74.5.
неуточненный
3. Портальная гипертензия (с
осложнениями) Шифр К 76.6.
4. Хроническая печеночная
недостаточность Шифр К 72
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Цирроз печени (ЦП) характеризуется
нарушением структуры органа из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов.
Цирроз печени чаще является исходом
хронического гепатита.
Клиническая классификация учитывает
этиологию, а также выраженность портальной гипертензии и печеночной
недостаточности.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Калий и натрий крови
- Группа крови
- Резус - фактор
- Сывороточное железо
- Анализ кала на скрытую кровь
- Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg,
антитела к вирусу гепатита В, С, D)
Двукратно
- Билирубин общий и прямой
- Холестерин крови
- Мочевина крови
- Общий анализ крови
- Ретикулоциты
- Тромбоциты
- Общий белок и белковые фракции
- АсАТ, АлАТ
- ЩФ, ГГТП
- Общий анализ мочи
- Фибриноген
Обязательные инструментальные исследования
- УЗИ печени, желчного пузыря,
поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы
- Эзофагогастродуоденоскопия
Дополнительные исследования (по показаниям)
- Гистологическое исследование биоптата
- Медь крови
- Церулоплазмин
- Антигладкомышечные,
антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследование на вирусные
маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный и первичный
билиарный цирроз)
- альфа - фитопротеин крови (при
подозрении на гепатому)
- Парацетамол и другие токсические
вещества в крови по показаниям
- Коагулограмма
- Иммуноглобулины крови
- Биохимическое, бактериологическое и
цитологическое исследование асцитической жидкости
- Чрезкожная или прицельная
(лапароскопическая) биопсия печени
- Параабдоминоцентез
Консультации специалистов по показаниям:
окулиста, хирурга, гинеколога, уролога.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Цирроз печени компенсированный
(класс А по
Чайлд-Пью - 5-6 баллов: билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%,
протромбиновый индекс 60-80, отсутствуют печеночная энцефалопатия и асцит)
Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии
Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и
другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс - 2-3 нед.
Цирроз печени субкомпенсированный
(класс Б по Чайлд-Пью
- 7-9 баллов: билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,8 - 3,4 г%, протромбиновый индекс
40-59, печеночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой транзиторный).
Диета с ограничением белка (0,5 г/кг
м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут)
Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг
в день постоянно.
Фуросемид 40-80 мг в нед. постоянно и по
показаниям.
Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в
сутки постоянно и по показаниям.
Неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4
раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.
Цирроз печени декомпенсированный
(класс С по
Чайлд-Пью - более 9 баллов: билирубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и менее,
протромбиновый индекс 39 и менее, печеночная энцефалопатия III-IV ст., большой
торпидный асцит)
Десятидневный курс интенсивной терапии
Терапевтический парацентез с однократным
выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г
альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.
Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100
мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно - желудочно - кишечном кровотечении.
Неомицин сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0
г 4 раза в сутки. Курс 5 дней.
Внутрь или через назо - гастральный зонд
лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней.
Внутривенное капельное введение 500-1000
мл в сутки гепастерила-А. Курс - 5-7 инфузий.
Курс пролонгированной постоянной терапии
Базисная терапия с устранением симптомов
диспепсии (полиферментный препарат перед едой постоянно), спиронолактон
(верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в нед.,
постоянно внутрь лактулозу (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки, постоянно
неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2
месяца.
Базисная терапия, включая диету, режим и
лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия - на период
декомпенсации, и, в связи с осложнениями - симптоматическое лечение.
Особенности медикаментозного лечения
некоторых форм цирроза печени
Цирроз печени, развившийся в исходе
аутоиммунного гепатита
1) Преднизолон 5-10 мг в сутки -
постоянная поддерживающая доза.
2) Азатиоприн 25 мг в сутки при
отсутствии противопоказаний - гранулоцитопении и тромбоцитопении.
Цирроз печени, развившийся и
прогрессирующий на фоне хронического активного вирусного гепатита В или С.
Альфа - интерферон (при репликации вируса
и высокой активности гепатита).
Первичный билиарный цирроз
1) Урсодеоксихоловая кислота 750 мг в
день постоянно.
2) Холестирамин 4,0-12,0 г в сутки с
учетом выраженности кожного зуда.
Цирроз печени при гемохроматозе
(пигментный цирроз печени)
1) Дефероксамин (десфераль) 500-1000 мг в
сутки в/мышечно наряду с кровопусканиями (500 мл ежедневно до гематокрита менее
0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л)
2) Инсулин с учетом выраженности
сахарного диабета.
Цирроз печени при болезни Вильсона -
Коновалова
Пеницилламин (купренил и др. аналоги).
Средняя доза 1000 мл в сутки, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- до 30 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
1. Обеспечить стабильную компенсацию
болезни
2. Предупредить развитие осложнений
(кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, печеночную
энцефалопатию, перитонит).
XV. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Синдромы оперированного желудка Шифр К
91.1.
(демпинг и др.), т.е. последствия
желудочной хирургии.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Последствия желудочной хирургии включают
функциональные и структурные нарушения после резекции желудка и различных
вариантов ваготомии и анастомозов, проявляющиеся астено -
вегетативным, диспептическим и нередко болевым синдромами.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Гематокрит
- Ретикулоциты
- Сывороточное железо
- Общий билирубин
- Сахар крови и сахарная кривая
- Общий белок и белковые фракции
- Холестерин, натрий, калий и кальций крови
- Копрограмма
- Диастаза мочи
- ЩФ
- Гистологическое исследование биоптата
- Кал на дисбактериоз
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
- Ректороманоскопия
- УЗИ печени, желчного пузыря и
поджелудочной железы
- Электрокардиография
Обязательные консультации специалистов:
хирург, эндокринолог
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
- при демпинг - синдроме - рациональное питание и образ жизни
Комбинации лекарственных средств
1. Дебридат 100-200 мг 3 раза в день или
метеоспазмил 1 капс. 3 раза в день, или эглонил (сульпирид) 50 мг 3 раза в день
за 30 мин. до еды.
2. Имодиум (лоперамид) по 2-4 мг после
диарейного стула, но не более 12 мг в сутки.
3. Креон или панцитрат, или мезим по
одной дозе в начале еды 4-5 раз в день.
4. Маалокс или протаб, или фосфалюгель,
или другой антацидный препарат, или сукральфат (вентер, сукрат гель) по одной
дозе за 30 мин. до еды 4 раза в день.
5. Витамины В 1
(1 мл), В 6 (1 мл), никотиновая кислота (2 мл), фолиевая кислота (10 мг),
аскорбиновая кислота (500 мг), оксикобаламин (200 мкг) ежедневно по одной дозе.
По показаниям проводится зондовое
энтеральное или парентеральное питание.
Постоянная поддерживающая терапия в
амбулаторных условиях (предписание для пациента).
1) Диетический режим
2) Полиферментные препараты (креон или
панцитрат, или мезим, или панкреатин)
3) Антацидные средства (маалокс, ремагель
и др.) и цитопротекторы (вентер, сукрат гель).
4) Профилактические поливитаминные курсы.
5) Курсы антибактериальной терапии для
деконтаминации тонкой кишки дважды в год.
СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- 21-28 дней, а амбулаторного
- пожизненно.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
1. Клинико - эндоскопическая и
лабораторная ремиссия с восстановлением до нормы всех параметров.
2. Неполная ремиссия или улучшение, когда
симптомы болезни купируются неполностью.
Это относится к тяжелому демпинг -
синдрому, при котором полной и стойкой ремиссии добиться не удается, даже при
проведении адекватного лечения.