Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

9 февраля 1999 г.

 

N 96

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ Г. МОСКВЫ

 

Во исполнение постановления Правительства Москвы от 30 декабря 1997 года N 941 "О мерах по охране здоровья населения г. Москвы на 1998-1999 гг." и в целях дальнейшего развития системы городского здравоохранения, совершенствования организации и финансирования медицинской помощи, предоставляемой населению по Московской городской программе обязательного медицинского страхования, Правительство Москвы постановляет:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования населения г. Москвы (приложение).

2. Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (МГФОМС) и Комитету здравоохранения г. Москвы привести нормативные документы, регламентирующие деятельность системы обязательного медицинского страхования, в соответствие с Правилами обязательного медицинского страхования населения г. Москвы, утвержденными настоящим постановлением.

3. Считать утратившим силу п. 2.2. постановления Правительства Москвы от 30 декабря 1997 года N 941 "О мерах по охране здоровья населения г. Москвы на 1998-1999 гг.".

4. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя Премьера Правительства Москвы Шанцева В.П.

 

Премьер Правительства Москвы

Ю.М.ЛУЖКОВ

 

 

 

 

 

Приложение

к постановлению

Правительства Москвы

от 9 февраля 1999 г. N 96

 

ПРАВИЛА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

НАСЕЛЕНИЯ Г. МОСКВЫ

 

1. Общие положения

 

1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения г. Москвы (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями, внесенными Законом Российской Федерации от 02.04.93 N 4741-1) и иными нормативно - распорядительными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

1.2. Настоящие Правила регулируют взаимоотношения участников ОМС г. Москвы и определяют основные принципы обязательного медицинского страхования населения г. Москвы.

1.3. Населению г. Москвы через систему обязательного медицинского страхования гарантируются государством равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, в объеме и на условиях Московской городской программы ОМС.

1.4. Московская городская программа обязательного медицинского страхования содержит:

- виды медицинской помощи;

- перечень медицинских учреждений (предприятий) и страховых медицинских организаций, участвующих в реализации программы ОМС <*>;

- Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС;

- Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи по ОМС, утверждаемые Комитетом здравоохранения г. Москвы.

Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС, тарифы и цены на медицинские услуги и стандарты стационарной медицинской помощи утверждаются в соответствии с Генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС г. Москвы.

--------------------------------

<*> - Медицинские учреждения, подведомственные Комитету здравоохранения г. Москвы, допускаются к включению в систему ОМС по согласованному решению Комитета здравоохранения г. Москвы и Московского городского фонда ОМС при наличии лицензии на право занятия медицинской деятельностью. Медицинские учреждения, не подведомственные Комитету здравоохранения, допускаются к включению в систему ОМС г. Москвы в соответствии с решением Межведомственной комиссии по отбору медицинских учреждений.

Страховые медицинские организации получают право на участие в реализации Московской городской программы ОМС на основании решения Комиссии по отбору страховщиков ОМС, утверждаемого распоряжением Мэра Москвы.

 

2. Субъекты ОМС

 

2.1. В качестве субъектов ОМС выступают граждане, страхователи, страховые медицинские организации и медицинские учреждения и предприятия (далее - медицинские учреждения).

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в г. Москве осуществляет Московский городской фонд ОМС (далее - МГФОМС).

2.2. Медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию предоставляется гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве (получившим московский полис ОМС), а также иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам.

2.2.1. К категории граждан, застрахованных по ОМС в г. Москве, относятся:

- граждане Российской Федерации, беженцы и вынужденные переселенцы, имеющие в г. Москве регистрацию по месту жительства (постоянную) или по месту пребывания (на срок более шести месяцев), и иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие в г. Москве регистрацию по месту жительства (постоянную) в соответствии с установленными в г. Москве правилами регистрации;

- граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории других субъектов Российской Федерации, но состоящие в трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и иными работодателями, зарегистрированными в установленном порядке в г. Москве и являющимися плательщиками страховых взносов (платежей) в МГФОМС (в отношении которых заключен Договор взаимодействия страхователя и страховщика).

2.2.2. К категории иногородних граждан, имеющих право на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в г. Москве, относятся граждане, застрахованные по ОМС вне территории г. Москвы: имеющие полис ОМС территории проживания или не имеющие полиса ОМС по объективным причинам, а также дети в возрасте до 6 месяцев, родители которых зарегистрированы вне территории г. Москвы.

2.2.3. К категории пациентов, не идентифицированных по объективным причинам (далее - неидентифицированные пациенты), относятся:

- дети в возрасте до шести месяцев, не имеющие свидетельства о рождении, один из родителей которых зарегистрирован по месту жительства или месту пребывания в г. Москве (на срок свыше шести месяцев);

- лица без определенного места жительства, в том числе дети в возрасте до 14 лет, проходящие оформление в дом ребенка, в детский дом или приемник;

- лица, обратившиеся или доставленные в больничное учреждение для оказания скорой и неотложной медицинской помощи без полиса ОМС и паспорта, срок госпитализации которых не превысил пяти суток;

- лица, нуждающиеся в неотложной амбулаторной помощи и не идентифицированные в период ее оказания (при первичном лечебно - диагностическом приеме и связанных с ним лечебно - диагностических мероприятиях);

- лица, поступившие в медицинское учреждение без полиса ОМС и паспорта в состоянии психического расстройства или нарушения сознания и не идентифицированные в период лечения.

2.3. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

- для неработающего населения - Правительство Москвы;

- для работающего населения - предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий, зарегистрированные в установленном порядке в г. Москве.

Конкретный перечень плательщиков страховых взносов (платежей) на ОМС определяется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2.4. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельно хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации организационно - правовыми формами, имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием и организовавшие свою деятельность в соответствии с действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации и г. Москвы.

2.5. Медицинскими учреждениями в системе ОМС выступают расположенные на территории г. Москвы, самостоятельно хозяйствующие субъекты с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации организационно - правовыми формами, имеющие государственную лицензию на медицинскую деятельность и организовавшие деятельность по ОМС в соответствии с действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации и города Москвы.

 

3. Порядок и условия предоставления медицинской помощи

в г. Москве в обеспечение прав застрахованных по ОМС

на получение медицинской помощи по программе

обязательного медицинского страхования

 

3.1. Медицинская помощь по программе обязательного медицинского страхования предоставляется застрахованным при предъявлении полиса ОМС и (или) карточки медицинского страхования.

Иногородний гражданин кроме полиса ОМС обязан также предъявить паспорт.

3.2. При получении медицинской помощи по ОМС застрахованным, иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам обеспечиваются права, установленные Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", а также Положением об обеспечении прав лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, осуществляемом страховыми медицинскими организациями, участвующими в выполнении Московской городской программы ОМС.

3.3. Застрахованным по ОМС в г. Москве и Московской области, а также неидентифицированным пациентам медицинская помощь предоставляется в объеме Московской городской программы ОМС.

3.4. Иногородним пациентам медицинская помощь предоставляется в объеме базовой программы ОМС, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.98 N 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью". Консультативно - диагностическая и плановая медицинская помощь в объеме базовой программы ОМС в медицинских учреждениях городской системы здравоохранения предоставляется иногородним гражданам (кроме жителей Московской области) по направлению на лечение, выданному Комитетом здравоохранения г. Москвы.

3.5. Диагностическое обследование и консультативная помощь осуществляются по показаниям и назначаются лечащим врачом. При проведении консультаций выбор специалистов осуществляется лечащим врачом.

При превышении нормативной нагрузки специалиста и/или учреждения получение консультативно - диагностической и плановой медицинской помощи по программе ОМС допускается в порядке очередности.

При проведении лечения выбор лекарственных средств, материалов и изделий медицинского назначения также осуществляется лечащим врачом.

Помощь на дому оказывается медицинскими учреждениями, расположенными на территории фактического проживания застрахованного.

3.6. В случае нарушения прав, установленных Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", застрахованный может обратиться:

- к руководителю или иному должностному лицу медицинского учреждения, в соответствующий орган управления здравоохранением;

- в страховую медицинскую организацию, взявшую на себя ответственность по оплате медицинской помощи, предоставляемой пациенту, и защите его прав;

- в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК);

- в суд.

 

4. Договорная и организационная основа ОМС

 

4.1. Договорную и организационную основу реализации обязательного медицинского страхования на территории г. Москвы составляют:

- Договор обязательного медицинского страхования населения г. Москвы (далее - Договор ОМС);

- Договор взаимодействия страхователя и страховщика;

- Договор на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;

- Генеральное соглашение о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые населению г. Москвы по программе ОМС;

- Соглашение о порядке управления счетом обязательного медицинского страхования (о порядке работы счета ОМС);

- Соглашение о порядке использования платежей на неработающее население г. Москвы и о принципах тарифной политики в оплате медицинской помощи по Московской городской программе ОМС;

- Временные методические указания по расчету дифференцированных среднедушевых нормативов финансирования;

- Порядок финансового взаимодействия в системе ОМС г. Москвы;

- Временный порядок формирования финансового плана лечебно - профилактического учреждения;

- Временный порядок отбора медицинских учреждений для участия в реализации Московской городской программы ОМС населения г. Москвы;

- Соглашение между Комитетом здравоохранения, МГФОМС и федеральными министерствами, ведомствами и организациями о совместной деятельности в условиях обязательного медицинского страхования населения г. Москвы;

- Положение об организации и ведении Единого регистра застрахованных - держателей пластиковых карточек медицинского страхования;

- Соглашение о взаимодействии в системе ОМС г. Москвы по гарантированному обеспечению медицинской помощью застрахованных в рамках Московской городской программы ОМС с Инструкцией по организации взаимозачетов и их информационному обеспечению;

- Временный регламент взаимодействия МГФОМС, медицинской страховой компании "Икар", лечебно - профилактического учреждения по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь;

- Регламент приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой лечебно - профилактическими учреждениями г. Москвы;

- Положение о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС в г. Москве;

- Положение о порядке формирования, использования и размещения страховых резервов страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС г. Москвы;

- Положение о порядке обеспечения полисами обязательного медицинского страхования образца 1998 года;

- Положение о выдаче полисов обязательного медицинского страхования (с пластиковыми карточками медицинского страхования) в г. Москве;

- Положение об обеспечении прав лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, осуществляемом страховыми медицинскими организациями, участвующими в выполнении Московской городской программы ОМС;

- Требования к информационному обеспечению системы обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях г. Москвы по учету оказанной медицинской помощи;

- настоящие Правила.

4.2. Нормативно - распорядительные документы МГФОМС, Комитета здравоохранения г. Москвы, влекущие изменения в порядке финансового взаимодействия субъектов и участников системы ОМС, существенно влияющие на организацию ОМС в г. Москве, оформляются дополнительным соглашением, являющимся неотъемлемой частью договоров, указанных в п. 4.1.

4.3. Неурегулированные вопросы по обязательному медицинскому страхованию между субъектами ОМС разрешаются Городской арбитражной экспертной комиссией, арбитражным и третейским судами в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

 

5. Взаимоотношения страхователей и МГФОМС

 

5.1. Страхователи в лице органов исполнительной власти, предприятий, организаций, учреждений и других работодателей, являясь плательщиками взносов, реализуют свои права по обязательному медицинскому страхованию через Московский городской фонд ОМС.

5.2. Страхователи обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в МГФОМС, уплачивать страховые взносы, пени и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальные фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Правительством Российской Федерации.

5.3. Объем Московской городской программы ОМС не может быть меньше базовой программы ОМС и определяется с учетом поступления страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения и платежей за неработающих граждан.

В случае изменения доходов системы ОМС в г. Москве правление МГФОМС вправе обратиться в Правительство Москвы с предложениями об изменении объема Московской городской программы ОМС.

 

6. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и МГФОМС

 

6.1. Взаимоотношения страховой медицинской организации и МГФОМС определяются договором обязательного медицинского страхования. Необходимым условием исполнения Договора ОМС является Соглашение о порядке управления счетом ОМС, заключаемое МГФОМС, банковским учреждением и страховой медицинской организацией.

Договор ОМС заключается МГФОМС и страховой медицинской организацией до конца календарного года.

6.2. Финансирование страховых медицинских организаций МГФОМС осуществляет путем ежемесячного перечисления страховых платежей, рассчитанных на основе дифференцированных среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС (далее - среднедушевые нормативы);

- суммы сальдо урегулированных убытков, возникших при оплате медицинской помощи, оказанной в медицинских учреждениях г. Москвы застрахованным по ОМС другими страховыми медицинскими организациями;

- погашение кредиторской задолженности прошлых периодов;

- дотации (субвенции);

- средства на ведение дела в страховых медицинских организациях (далее - СМО).

Величина среднедушевых нормативов устанавливается исполнительной дирекцией МГФОМС ежемесячно исходя из стоимости Московской городской программы ОМС, рассчитанной на основании утвержденных нормативных документов и с учетом финансового обеспечения системы ОМС.

За величину среднедушевого норматива принимается месячная стоимость Московской городской программы ОМС в расчете на одного застрахованного, включенного в состав Единого регистра застрахованных по ОМС, дифференцированная по половозрастным группам.

6.2.1. Величину страхового платежа на оплату медицинской помощи, оказываемой иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам, определяет МГФОМС на основе финансово - статистической отчетности прошедших периодов и согласует с уполномоченной СМО.

6.2.2. Формирование и использование резервов страховых медицинских организаций по ОМС определяется нормативно - распорядительными документами МГФОМС.

6.2.3. Средства на ведение дела страховым медицинским организациям исчисляются по нормативам, устанавливаемым правлением МГФОМС.

6.2.4. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты признанных достоверными счетов - фактур за медицинскую помощь, оказанную ее застрахованным, страховая организация обращается в МГФОМС за субвенцией.

МГФОМС рассматривает возможность предоставления субвенций с учетом финансового обеспечения системы ОМС.

Субвенция предоставляется СМО при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг текущих поступлений средств ОМС, средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.

Субвенция имеет целевой характер, предоставляется не чаще чем один раз в квартал. Указанные денежные средства направляются исключительно на оплату предоставленной медицинской помощи и не могут быть направлены на оплату расходов на ведение дела по ОМС и другие цели.

При нецелевом использовании субвенции страховая медицинская организация возвращает МГФОМС сумму необоснованно использованных средств субвенции и в соответствии с Договором ОМС уплачивает штраф.

6.2.5. МГФОМС перечисляет страховые платежи на счет ОМС, открытый страховой медицинской организацией в соответствии с Соглашением о порядке управления счетом ОМС.

Средства на ведение дела перечисляются страховой медицинской организацией со счета ОМС на свой расчетный счет.

6.2.6. В течение второго месяца квартала, следующего за отчетным, МГФОМС и страховая медицинская организация производят сверку расчетов по средствам ОМС, в том числе доходов от инвестирования страховых резервов СМО, с оформлением акта сверки в установленном порядке.

6.2.7. Организация финансовых расчетов между субъектами ОМС в г. Москве осуществляется в соответствии с Порядком финансового взаимодействия в системе ОМС в г. Москве, утверждаемым правлением МГФОМС.

6.3. Страховая медицинская организация обязана в полном объеме и в установленные сроки представлять в МГФОМС информацию о деятельности по обязательному медицинскому страхованию в г. Москве.

6.4. Страховая медицинская организация ведет учет движения средств ОМС в соответствии с порядком, установленным Положением о бухгалтерском учете и отчетности в страховых медицинских организациях.

Бухгалтерская отчетность представляется в МГФОМС по формам, утвержденным Минфином России.

6.5. При прекращении, в том числе досрочном, Договора ОМС и не позднее 90 календарных дней с даты прекращения действия Договора ОМС страховая медицинская организация, выполнив в полном объеме обязательства по договорам на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, и МГФОМС производят сверку взаимных расчетов по средствам ОМС, по результатам которой в установленном порядке оформляется акт сверки.

6.5.1. Если в течение 30 календарных дней с даты прекращения договорных отношений новой Договор ОМС не заключен, то не позднее 5 банковских дней с момента подписания акта сверки:

- страховая медицинская организация возвращает на счет МГФОМС всю сумму задолженности по акту сверки;

- МГФОМС при наличии задолженности перечисляет на счет страховой медицинской организации сумму задолженности по акту сверки.

6.5.2. При заключении нового Договора ОМС в вышеуказанный срок производится погашение задолженности по акту сверки путем зачета при перечислении МГФОМС страховых платежей по новому Договору ОМС.

6.6. МГФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в части целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательными и нормативными документами, действующими в системе ОМС.

6.7. Средства обязательного медицинского страхования, использованные с нарушением законодательных и нормативно - распорядительных документов, страховая медицинская организация восстанавливает за счет собственных средств.

Нецелевое расходование средств ОМС страховой медицинской организацией является основанием для предъявления к ней штрафных санкций, определенных Договором ОМС, и (или) расторжения Договора ОМС и Соглашения о порядке управления счетом ОМС.

6.8. Страховая медицинская организация несет ответственность перед МГФОМС за выполнение условий Договора ОМС, Соглашения о порядке управления счетом ОМС и настоящих Правил своими активами, в том числе средствами обязательного медицинского страхования, в том числе полученными от МГФОМС, направленными на формирование резервов по ОМС, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с деятельностью в системе ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств и страховых резервов.

Убытки страховой медицинской организации от инвестирования временно свободных средств и страховых резервов возмещаются за счет собственных средств страховой медицинской организации.

6.9. Во исполнение условий Договора ОМС, Соглашения о порядке управления счетом ОМС и настоящих Правил МГФОМС в рамках своей компетенции обязан использовать все имеющиеся в его распоряжении средства для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования в г. Москве.

 

7. Взаимоотношения страховых медицинских организаций

и медицинских учреждений в системе обязательного

медицинского страхования

 

7.1. Страховые медицинские организации и медицинские учреждения участвуют в реализации Московской городской программы ОМС на основе Договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Договор заключается медицинским учреждением и страховой медицинской организацией на срок до конца календарного года.

Договоры, заключенные страховой медицинской организацией с медицинскими учреждениями, по совокупности должны обеспечивать застрахованным по ОМС медицинскую помощь в полном объеме по всем видам, включенным в Московскую городскую программу ОМС.

7.2. Медицинское учреждение имеет право на заключение договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС при наличии лицензии на право занятия медицинской деятельностью, выданной Аккредитационно - лицензионной комиссией Комитета здравоохранения г. Москвы, с приложением перечня видов медицинской помощи, предоставляемых в данном учреждении.

7.2.1. Медицинские учреждения, не подведомственные Комитету здравоохранения г. Москвы, участвуют в реализации Московской городской программы ОМС на основании решения Межведомственной комиссии по отбору медицинских учреждений для выполнения Московской городской программы ОМС.

7.2.2. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении Договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

7.2.3. Медицинское учреждение ведет учет пролеченных пациентов и объемов оказанной им медицинской помощи по ОМС в соответствии с Положением о порядке организации и ведения баз данных застрахованных по ОМС и их информационному обеспечению и предъявляет к оплате счета - фактуры и реестры на:

- застрахованных по ОМС в г. Москве - страховой медицинской организации, принявшей на себя обязательства по оплате медицинскому учреждению предоставленной медицинской помощи в условиях ОМС;

- иногородних и неидентифицированных пациентов - уполномоченным страховым медицинским организациям.

7.2.4. Медицинское учреждение обязано использовать все имеющиеся в его распоряжении средства для идентификации пациента, обратившегося за медицинской помощью.

7.2.5. Медицинское учреждение обязано вести отдельный учет использования средств ОМС и представлять в страховую медицинскую организацию, выполняющую обязательства по организации деятельности медицинского учреждения по ОМС, сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

Средства обязательного медицинского страхования учитываются на текущем счете "Суммы по поручениям".

7.2.6. Медицинское учреждение несет ответственность за:

- предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего качества;

- представление в полном объеме и в установленные сроки достоверной информации о деятельности по обязательному медицинскому страхованию в г. Москве, в т.ч. об объемах оказанной медицинской помощи и расходовании средств ОМС;

- достоверный учет пролеченных пациентов и объема оказанной им помощи, формирование счетов - фактур (в электронном виде и на бумажных носителях), предъявляемых к оплате.

7.3. Страховая медицинская организация не вправе отказать медицинскому учреждению в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

7.3.1. По обязательствам Договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС оплата счетов - фактур за медицинскую помощь, оказанную застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в г. Москве, осуществляется за счет средств ОМС страховой медицинской организации, принявшей на себя обязательства по оплате медицинскому учреждению предоставленной медицинской помощи в условиях ОМС.

Оплата счетов - фактур за медицинскую помощь, оказанную пациентам, отнесенным к категориям, упомянутым в пп. 2.2.2.-2.2.3. настоящих Правил, осуществляется за счет средств ОМС уполномоченной страховой медицинской организации.

7.3.2. Оплата счетов - фактур, предъявляемых медицинскими учреждениями, осуществляется страховыми медицинскими организациями ежемесячно по тарифам и ценам, утвержденным Комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС г. Москвы в соответствии с Генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС г. Москвы.

7.3.3. Страховые медицинские организации проверяют достоверность сформированных и предъявленных к оплате счетов - фактур и контролируют объем, сроки, обоснованность и качество оказанной застрахованным медицинской помощи в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи.

7.3.4. В случае невыполнения медицинским учреждением взятых на себя договорных обязательств страховая медицинская организация вправе применить к нему штрафные санкции, размер и основания для которых определены Договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи.

7.3.5. Страховая медицинская организация несет ответственность за:

- оплату медицинской помощи, оказанной ее застрахованным, в срок и в полном объеме;

- проведение экспертной оценки предъявленных к оплате счетов - фактур/реестров на пациентов в соответствии с Положением о медико - экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи;

- обеспечение прав застрахованных при получении медицинской помощи и их защиту.

При прекращении договорных отношений с медицинским учреждением страховая медицинская организация осуществляет оплату счетов - фактур за медицинскую помощь пациентам, лечение которых начато в период действия Договора.

7.3.6. Нарушение договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации может служить для медицинского учреждения основанием для:

- применения к страховой медицинской организации штрафных санкций, определенных Договором;

- обращения за судебной защитой, о чем письменно должны быть уведомлены страховая медицинская организация, орган управления здравоохранением, МГФОМС.

 

8. Порядок выдачи полисов ОМС

 

8.1. Полис ОМС является государственным документом, подтверждающим право застрахованного гражданина на бесплатное получение медицинских услуг в объеме действующей Московской городской программы ОМС.

Полисы ОМС имеют стандартную форму, единую кодификацию и нумерацию. К полису ОМС образца 1998 года прилагается пластиковая карточка медицинского страхования, которая имеет персонифицированный номер и серию и является документом, имеющим обращение в системе обязательного медицинского страхования в г. Москве наряду с полисами ОМС для идентификации застрахованного. На период перерегистрации и оформления нового полиса ОМС действует Лист регистрации заявки на выдачу полиса ОМС.

8.2. Гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в г. Москве, полисы ОМС выдаются страховыми медицинскими организациями при предъявлении паспорта и документа, подтверждающего регистрацию в г. Москве по месту проживания/пребывания.

Лицам в возрасте до 14 лет полисы ОМС выдаются при предъявлении свидетельства о рождении и документа, подтверждающего регистрацию в г. Москве по месту жительства или пребывания одного из родителей или опекунов.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать в выдаче полиса ОМС категориям граждан, указанным в п. 2.2.1 настоящих Правил.

В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично полис ОМС может быть получен другим лицом при предъявлении им:

- своего паспорта;

- личного заявления и паспорта гражданина, на имя которого выдается полис ОМС, и документа, подтверждающего его регистрацию в г. Москве.

8.3. Полисы ОМС по сроку действия могут быть постоянными и временными.

8.4. Полисы ОМС постоянного действия выдаются:

- гражданам Российской Федерации, имеющим регистрацию по месту жительства (постоянную прописку) в г. Москве;

- гражданам СНГ при предъявлении документа о регистрации по месту жительства в г. Москве;

- иностранным гражданам и лицам без гражданства, постоянно проживающим в Российской Федерации, имеющим вид на жительство в Российской Федерации, при предъявлении документа о регистрации по месту жительства в г. Москве.

8.5. Полисы ОМС временного действия выдаются:

- гражданам Российской Федерации, имеющим регистрацию по месту пребывания (временную прописку) в г. Москве на срок свыше 6 месяцев;

- гражданам, имеющим выданные Миграционной службой г. Москвы удостоверения беженцев или вынужденных переселенцев, зарегистрированным по месту пребывания в г. Москве. Срок действия полисов ОМС, выданных этим категориям граждан, ограничен сроком регистрации;

- гражданам, проживающим и осуществляющим трудовую деятельность на территории субъектов Российской Федерации, но состоящим в трудовых отношениях с работодателями, зарегистрированными в установленном порядке в г. Москве и направляющими за них страховые платежи (взносы) в адрес МГФОМС. Полисы ОМС выдаются страховыми медицинскими организациями, заключившими с работодателем Договор взаимодействия страхователя и страховщика. Срок действия полисов ОМС ограничен сроком действия трудового договора, а также договора, заключенного страховой медицинской организацией с работодателем;

- иностранным гражданам, временно находящимся на территории Российской Федерации в качестве рабочей силы, имеющим подтверждение на право рабочей деятельности и регистрацию в Москве, оформленную в установленном порядке органами ГУВД. При этом срок действия полиса ОМС не должен превышать срока действия разрешения на привлечение иностранной рабочей силы, выданного работодателю миграционной службой.

8.6. В случае оформления регистрации по месту жительства (получения постоянной прописки) в г. Москве граждане Российской Федерации имеют право обменять полис ОМС временного действия на полис ОМС постоянного действия.

8.7. Выдача полисов ОМС иным категориям граждан регламентируется дополнительными нормативными актами.

8.8. При изменении фамилии, имени или смене страховой медицинской организации (по желанию застрахованного) в соответствии с заявлением граждан производится переизготовление комплектов полисов ОМС образца 1998 года.

Порядок учета, выдачи, замены и перерегистрации полисов ОМС определяется Положением о выдаче полисов обязательного медицинского страхования (с пластиковыми карточками медицинского страхования) в г. Москве, утвержденным приказом МГФОМС от 25.08.98 N 145, и Положением о порядке обеспечения полисами обязательного медицинского страхования образца 1998 года, утвержденным решением правления МГФОМС от 30.04.98 (протокол N 3).

8.9. Страховые медицинские организации ведут регистры застрахованных и несут ответственность за сохранность, полноту и достоверность информации о своих застрахованных.

В регистр включается информация о всех полисах ОМС, выданных и перерегистрированных страховой медицинской организацией. Полисы ОМС, исключенные из регистра страховой медицинской организации (в связи с перерегистрацией в другой СМО, смертью застрахованного, истечением срока действия временного полиса ОМС), сохраняются в архиве.

8.10. Объединение сводных регистров страховых медицинских организаций осуществляется на программном комплексе МГФОМС в виде Единого регистра застрахованных по ОМС, правила ведения и поддержки которого регламентируются нормативными документами МГФОМС.

8.11. Установление СМО - плательщика по предъявленному полису проводится по сводному регистру застрахованных страховой медицинской организации и Единому регистру застрахованных по ОМС.

При отсутствии информации о полисе ОМС в базах данных обоих регистров ответственность за оплату счета - фактуры на застрахованного несет страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС, с учетом правопреемственности.

Если страховая медицинская организация не входит в перечень страховых медицинских организаций, участвующих в текущем году в реализации Московской городской программы ОМС, то СМО - плательщиком является та страховая медицинская организация, которая взяла на себя обязательства по защите прав застрахованных выбывшей СМО.

При осуществлении застрахованным перерегистрации полиса ОМС оплату счета - фактуры за оказанную медицинскую помощь осуществляет страховая медицинская организация, которой на момент оказания медицинской помощи был перечислен страховой платеж, с учетом среднедушевого норматива на данного застрахованного.

8.12. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить всех граждан, получающих полис ОМС, с действующей Московской городской программой ОМС, правами застрахованного при получении медицинской помощи, обязанностями страховой медицинской организации и медицинского учреждения в отношении застрахованного, указать адрес страховой медицинской организации, номера телефонов справочно - информационных служб страховой медицинской организации.

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2018