Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПИСЬМО

 

6 апреля 1999 г.

 

N 2510/3817-99-32

 

О ПРОТОКОЛАХ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, РОДИЛЬНИЦ

И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

 

В рамках реализации федеральной целевой программы "Безопасное материнство" Ивановским научно-исследовательским институтом материнства и детства разработаны протоколы оказания медицинской помощи беременным, родильницам и гинекологическим больным:

- протокол диспансерного наблюдения беременных старше 35 лет (приложение N 1);

- протокол послеродовой реабилитации женщин старше 35 лет (приложение N 2);

- протокол ведения беременных группы риска развития гестоза (приложение N 3);

- протокол ведения женщин с риском развития послеродового и послеабортного эндометрита (приложение N 4);

- протокол ведения женщин после родов и абортов, страдающих эндометритом (приложение N 5).

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет указанные протоколы для использования их в практической работе.

 

Заместитель Министра

Т.И.СТУКОЛОВА

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к информационному письму

Минздрава России

от 06.04.1999 г. N 2510/3817-99-32

 

ПРОТОКОЛ

ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ СТАРШЕ 35 ЛЕТ

 

Беременные старше 35 лет относятся к группе высокого риска акушерской патологии, материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Это обусловлено сочетанием низкого уровня соматического и репродуктивного здоровья женщин старшего репродуктивного возраста и чрезвычайной желанностью детей вследствие заключения повторного брака, принятия решения родить ребенка вне брака, возможностью рождения ребенка после периода бесплодия.

Наиболее часто (в порядке убывания частоты выявления) у беременных старше 35 лет встречаются анемия, невынашивание, гестоз, гипоксия плода, послеродовая инфекция, Rh- и АВО-изосенсибилизация, аномалии родовой деятельности, кровотечения при беременности и в родах.

 

Динамическое наблюдение за беременными старше 35 лет включает:

1. Выявление факторов риска акушерской патологии, перинатальной заболеваемости и смертности при каждом обращении женщины в женскую консультацию.

2. Определение групп риска акушерской и перинатальной патологии.

3. Клинико-лабораторное обследование проводится в объеме комплексного стандарта, включающего базовые мероприятия и дополнительные для данного возрастного контингента беременных.

 

Базовые мероприятия:

1) клинический осмотр акушером-гинекологом до 20 недель 1 раз в месяц, после 20 недель - 2 раза в месяц, после 32 недель - 3-4 раза в месяц;

2) анализ крови общий при первой явке, в 22 и 32 недели беременности;

3) группа крови, Rh-фактор у беременной при первой явке;

4) группа крови у отца (при 0[1] группе крови у женщины); Rh-фактор у отца (при резус-отрицательной принадлежности крови у женщины);

5) анализ мочи общий (при каждой явке);

6) бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала (гонококки, трихомонады, грибы и др.);

7) анализ крови на ВИЧ;

8) анализ крови на RW (при первом посещении и в 32 недели);

9) анализ крови на австралийский антиген;

10) анализ кала на яйца глистов - в 26 недель;

11) консультации специалистов:

- терапевт - при первой явке и в 32 недели;

- стоматолог - при первой явке;

- педиатр - при первой явке и в 30 недель;

- другие специалисты по показаниям.

 

Дополнительно к стандарту:

1) Клинический анализ крови (учитывая высокую частоту анемии) - 1 раз в месяц в первую половину беременности и 2 раза в месяц - во вторую.

2) Консультации специалистов:

- терапевт - в 36 недель и по показаниям;

- окулист - по показаниям в любой срок;

- лор-врач - в 32 недели и по показаниям;

- педиатр в 36 недель;

- психолог (или психотерапевт) - при первой явке, в 30 недель и по показаниям;

- медико-генетическое консультирование - при взятии на учет и по показаниям;

- иммунолог - по показаниям;

- стоматолог - в 32 недели.

3) Анализ крови на альфа-фетопротеин (АФП) в 16-21 недели, при отклонениях от нормы - повторное исследование.

4) УЗИ матки и плода (при первой явке, в сроке 22-24 недели, 38 недель).

5) ЭКГ у женщины при первой явке и в 32 недели.

6) Анализ сыворотки крови на содержание трофобластического бета-глобулина (ТБГ) - 1 раз в 2-4 недели.

7) Бактериологический посев из зева и носа, содержимого цервикального канала, обследование на хламидиоз и L-форму гонореи.

8) Анализ крови на токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирусную инфекцию и др. (при наличии в анамнезе невынашивания, бесплодия, рождения детей с ВПР, случаев перинатальной смертности, а также при подозрении на инфицирование).

9) Иммунологическое обследование (Т- и В- лимфоциты, иммуноглобулины классов А, М, G, реакции торможения миграции лейкоцитов, тест восстановления нитросинего тетразолия) по показаниям.

10) Исследование содержания 17-КС в моче (при гирсутизме, нарушениях репродуктивной функции в анамнезе).

11) Кардиотокография, допплеровское исследование кровотока в маточно-плацентарных, плодово-плацентарных и плодовых сосудах - после 30 недель.

12) Исследование содержания плацентарного альфа-2-микроглобулина (ПАМГ-2) в сперме мужа при наличии в супружеской паре первичного бесплодия, невынашивания беременности, рождения детей с врожденными пороками развития и гибели детей в перинатальный период.

13) По показаниям после медико-генетического консультирования: биопсия хориона в 8-9 недель; исследование кариотипа плода путем амниоцентеза в 16-20 недель, либо кордоцентеза в 18-24 недели, либо плацентоцентеза в 17-21 неделю - при взятии на учет в более поздние сроки.

14) Другие дополнительные методы исследования по рекомендации терапевта и других специалистов.

 

Мероприятия по профилактике акушерских и перинатальных осложнений

 

Комплекс мероприятий включает рациональное трудоустройство, физиопсихопрофилактическую подготовку к родам с участием психолога, специалиста по лечебной физкультуре, назначение диеты с повышенным содержанием белка, витаминов, железа, седативной терапии фитопрепаратами, пролонгированного сна.

С целью профилактики фетоплацентарной недостаточности назначается метаболический комплекс (липоевая кислота 0,025, пантотенат кальция 0,1, оротат калия 0,5), фолиевая кислота 0,002, поливитамины типа "Прегнавит", начиная с I триместра беременности, во II и III триместрах, кроме этого, курантил 0,25 или трентал 0,4, рибоксин 0,2. Одновременно назначается 2-3 препарата курсами 7-10 дней с интервалом 3-4 недели - до родов. Применяются немедикаментозные методы: в I триместре - эндоназальная гальванизация, центральная электроанальгезия, рефлексотерапия, во II и III триместрах - ультразвук на околопочечную область.

При выявлении экстрагенитальной патологии женщина госпитализируется в соответствующее терапевтическое отделение для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, для нее составляется индивидуальный план наблюдения совместно с терапевтом.

Госпитализация в акушерский стационар:

- при возникновении осложнений беременности и ухудшении состояния плода;

- при снижении уровня ТБГ более, чем в 2 раза;

- при невынашивании беременности в анамнезе - в критические сроки;

- дородовая госпитализация в 37 недель в родовспомогательное учреждение III уровня (для подготовки к родам и решения вопроса о сроках и способе родоразрешения).

 

Медицинская эффективность оценивается по исходу беременности и родов по коэффициенту (как отношение числа женщин, завершивших беременность своевременными родами, к общему числу родивших в возрасте старше 35 лет).

Социальная эффективность оценивается по показателям перинатальной и материнской заболеваемости и смертности в популяции беременных женщин старше 35 лет по сравнению с общепопуляционными данными.

 

Начальник Управления охраны

здоровья матери и ребенка

Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к информационному письму

Минздрава России

от 06.04.1999 г. N 2510/3817-99-32

 

ПРОТОКОЛ

ПОСЛЕРОДОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕНЩИН СТАРШЕ 35 ЛЕТ

 

Проблемы реабилитации женщин после родов в возрасте старше 35 лет определяются особенностями данного периода ее жизни. В этот период у женщины резко снижается активность выполнения репродуктивной функции, изменяется социально-правовой статус за счет приобретения прав на прекращение репродукции по социальным показаниям (возраст 35 лет), кроме того, начинается преклимактерический период. Все это определяет следующие направления реабилитации женщин после родов, имевших место в период после 35 лет, а именно:

1. Оценка, прогноз и коррекция репродуктивного поведения женщины.

2. Оценка, прогноз и коррекция внутрисемейной конфликтности по отношению к отказу от последующих деторождений.

3. Оценка, прогноз и коррекция контрацептивного поведения.

4. Прогноз, профилактика и коррекция преклимактерических и климактерических проявлений, угрожаемой соматической и гинекологической патологии.

5. Оценка, прогноз и профилактика последствий перенесенной акушерской и перинатальной патологии.

6. Оценка, прогноз и коррекция нарушений психологического благополучия в связи с предстоящим переходом в период отказа от выполнения репродуктивной функции.

7. Оценка, прогноз и коррекция состояния репродуктивного здоровья в супружеской паре.

Основными осложнениями беременности и родов у женщин старше 35 лет являются анемия, невынашивание, гестоз, аномалии родовой деятельности, кровотечения, а в послеродовом периоде - послеродовые инфекционные заболевания. В связи с этим родильницы в возрасте старше 35 лет относятся к группе высокого риска развития послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Реабилитация женщин старше 35 лет после родов проводится в 2 этапа.

1 этап: стационарный, проводится лечащим врачом послеродового отделения, которым организуется выполнение всех выше перечисленных направлений реабилитации. При этом для оценки реального репродуктивного поведения проводится опрос женщины о ее намерениях на последующее выполнение репродуктивной функции. Важно не только выявить отказ от последующих деторождений, но и оценить его категоричность и совпадение мнений у обоих супругов. Поэтому особо выясняется возможное поведение обоих супругов при отказе одного из них от последующих деторождений, при возникновении непланируемой беременности, при появлении необходимости применения контрацептивных средств.

При этом целесообразно использовать специальную тест-карту "Репродуктивное и контрацептивное поведение женщин в возрасте старше 35 лет".

 

Тест-карта "Репродуктивное поведение женщин в возрасте старше 35 лет"

1. Планируется ли в Вашей семье наступление беременностей с исходом их родами: 1.1. Нет 1.2. Да

Если ответ "Да", то:

2.1. Через какой срок от данных родов: 2.1.1. сразу: 2.1.2. через год; 2.1.3. через 2 года; 2.1.4. как получится.

2.2. Причина повторных родов: 2.2.1. желание мужа иметь еще ребенка; 2.2.2. желание женщины еще иметь ребенка; 2.2.3. желание обоих супругов.

Если ответ "Нет", то:

3.1. Причина отказа от последующих деторождений: 3.1.1. нежелание мужа еще иметь детей; 3.1.2. нежелание жены еще иметь детей.

3.2. Если возникнет непланируемая беременность, то как Вы поступите: 3.2.1. скорее всего прерву; 3.2.2. скорее всего оставлю; 3.2.3. прерву в обязательном порядке; 3.2.4. обязательно продолжу беременность.

3.3. Какое отношение к непланируемой беременности будет у Вашего супруга: 3.3.1. будет категорически настаивать на ее прерывании; 3.3.2. будет категорически настаивать на ее продолжении; 3.3.3. ему все равно.

3.4. Планирование использования контрацептивных средств: 3.4.1. да; 3.4.2. нет.

3.5. Если ответ "Да", то укажите каких именно: 3.5.1. хирургическая стерилизация; 3.5.2. гормональные средства; 3.5.3. ВМС; 3.5.4. физиологический метод; 3.5.5. презерватив.

3.6. Если ответ "Нет", то укажите причину: 3.6.1. нежелание мужа; 3.6.2. нежелание женщины; 3.6.3. материальные трудности; 3.6.4. отсутствие знаний о возможности применения некоторых средств контрацепции (гормональный, ВМС, стерилизации, других).

3.7. Нуждаетесь ли Вы в консультации:

3.7.1. специалиста по планированию семьи: 3.7.1.1. да; 3.7.1.2. нет;

3.7.2. психолога: 3.7.2.1. да; 3.7.2.2. нет.

В результате анализа ответов на вопросы тест-карты все женщины могут быть разделены на четыре группы наблюдения, а именно:

1 группа - женщины из семей с планируемым устойчивым отказом от последующего деторождения, с планируемым использованием современных контрацептивных средств, без внутрисемейного конфликта по деторождению и применению контрацептивных средств (ответы: при 1.1.: 3.1.1. и 3.1.2.; 3.2.1. или 3.2.3.; 3.3.1.; 3.4.1.; 3.5.; 3.7.2.2.);

2 группа - женщины из семей с планируемым устойчивым отказом от последующего деторождения, без внутрисемейного конфликта по поводу отказа от деторождения, но с отказом или неустойчивым решением по применению контрацептивных средств, в том числе, современных (ответы: при 1.1.: 3.1.1. и 3.1.2.; 3.2.1. или 3.2.3.; 3.3.1.; 3.4.1., если есть 3.5.4. или 3.5.5.; 3.4.2., 3.6.; 3.7.1.2.);

3 группа - женщины из семей с неустойчивым отказом от последующего выполнения репродуктивной функции, с внутрисемейным конфликтом по поводу отказа от деторождении со стороны одного из супругов, с неустойчивым решением применения контрацептивных средств, в том числе современных (ответы: при 1.1.: 3.2.2. или 3.2.4., при 3.3.1.; 3.2.1. или 3.2.3. при 3.3.2.; 3.4.1., если есть 3.5.4. или 3.5.5.; 3.4.2., 3.6.; 3.7.1.2.; 3.7.2.2.);

4 группа - женщины из семей, планирующих последующее деторождение через реально определенный срок, без внутрисемейного конфликта, с отказом от применения контрацепции (ответы: при 1.2.; 2.1.; 2.2.3.; 3.2.2. или 3.2.4. при 3.3.2.; 3.4.2.; 3.6.1. и 3.6.2.; 3.7.1.2.; 3.7.2.2.).

Данная дифференциация определяет приоритетность начала использования реабилитационных мероприятий. Для женщин первой группы приоритетными являются меры по информированию о возможностях современной контрацепции, по подбору метода, наиболее оптимального для данной супружеской пары: для женщин второй группы - меры психологической коррекции по снятию внутрисемейного конфликта с привлечением специалиста - психолога в области планирования семьи для обоих супругов; для женщин третьей группы - меры психологической коррекции неопределенной репродуктивной установки, неопределенной контрацептивной установки, а также меры по информированию о возможностях контрацепции, последствий искусственного прерывания беременности в данном возрасте, об осложнениях беременности и родов, о состоянии здоровья ребенка при выполнении репродуктивной функции в поздний репродуктивный период, и, наконец, для женщин четвертой группы, в семьях, в которых имеется установка на повторное деторождение, необходимо оценить с учетом оптимального интервала между деторождениями (2-4 года) на какой возраст женщины придется повторное деторождение, и если этот возраст 39 лет и более, то целесообразно в качестве приоритетных определить меры психологической коррекции репродуктивной установки в данной супружеской паре, направленные на формирование отказа от деторождения.

Таким образом, начиная со стационарного этапа наблюдение женщин после родов в 35 лет проводится акушером-гинекологом, подготовленным по вопросам планирования семьи и контрацепции, и психологом, а в комплексе мероприятий - обязательно должны использоваться методы психологического тестирования, прогнозирования информированности о контрацепции, ее последствиях, а объектом наблюдения должна явиться супружеская пара в целом.

Если планируемое повторное деторождение приходится на более ранний возраст, приоритетными мерами в данной группе женщин становятся меры медицинской реабилитации, направленные на максимально возможное восстановление репродуктивного здоровья у данной супружеской пары. При этом целесообразно использовать специальный стандарт реабилитации репродуктивного здоровья. В результате выполнения стандарта реабилитации супружеские пары, отнесенные к четвертой группе (с решением иметь повторное деторождение), могут быть дифференцированы на три подгруппы:

1 подгруппа - супружеские пары с сохраненным репродуктивным здоровьем;

2 подгруппа - супружеские пары с возможностью реабилитации репродуктивного здоровья;

3 подгруппа - супружеские пары со стойкой потерей репродуктивной функции.

При этом с женщинами из супружеских пар, отнесенных к первой и второй подгруппам, начинается активная работа по планированию возможного срока наступления повторной беременности для деторождения, а у женщин из третьей подгруппы - начинают проводиться мероприятия по возможной коррекции имеющейся установки на деторождение с отказом от нее по показаниям со стороны репродуктивного здоровья. Целесообразно привлечение специалиста психолога, проведение психологического тестирования и психологической коррекции одновременно у обоих супругов.

Кроме того, необходимым элементом реабилитации женщин после родов в возрасте 35 лет и старше, независимо от их репродуктивных планов, также как и в других возрастных группах, должны явиться мероприятия, по реализации пятого направления реабилитации, а именно - мероприятий по оценке и прогнозированию последствий перенесенных акушерских осложнений для профилактики соматического и гинекологического здоровья. При этом комплекс диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий ориентирован на выявленную приоритетность форм перенесенной патологии (по частоте возникновения их у женщин данного возраста). Во всех случаях родов у женщин старше 35 лет с учетом возраста женщины проводится прогнозирование наступления климактерических проявлений, реальную базу которого даст выполнение соответствующих пунктов диагностического стандарта.

С учетом вышеизложенного, комплекс диагностических мероприятий на стационарном этапе у женщин после родов в возрасте 35 и более лет включает:

1. Клинический осмотр врача акушера-гинеколога - ежедневно.

2. Оценку репродуктивной установки (тестирование по тест-карте).

3. Психологическое тестирование.

4. Оценку контрацептивного поведения и информированности о нем.

5. Измерение артериального давления - 2 раза в день (по показаниям чаще).

6. Измерение диуреза - ежедневно.

7. Общий анализ крови - 1 сутки после родов, 3 сутки и по показаниям.

8. Общий анализ мочи - 1 сутки, далее - по показаниям.

9. Проба Нечипоренко, Зимницкого, Реберга (при гестозе, заболеваниях почек) - 2-4 сутки после родов.

10. Микроскопия мазков содержимого влагалища, цервикального канала и уретры - 3 сутки.

11. Бактериологический посев лохий, отделяемого со швов - по показаниям.

12. Консультации специалистов:

- терапевта - 1-2 сутки, далее - по показаниям;

- психолога -1-2- сутки, далее - по показаниям;

- акушера-гинеколога, подготовленного по вопросам планирования семьи;

- окулиста (при гестозе и по показаниям) - 1-3 сутки;

- невропатолога (по показаниям);

- эндокринолога (по показаниям);

- иммунолога (по показаниям);

- генетика (1-3 сутки).

13. При преждевременных родах, перинатальной гибели ребенка, врожденных пороках развития у новорожденного и по показаниям обследование на:

- хламидии;

- L-форму гонококка;

- токсоплазмоз;

- цитомегаловирусную инфекцию;

- краснуху;

- обследование на наличие вируса простого герпеса;

- исследование крови на наличие волчаночного антикоагулянта (ВА);

- исследование крови на наличие антител к хорионическому гонадотропину человека (ХГЧ).

14. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, холестерин, трансаминазы, СРБ, сывороточное железо) - по показаниям.

15. Коагулограмма - по показаниям.

16. ТБГ сыворотки крови (для прогнозирования развития послеродового эндометрита) - 1 сутки.

17. Иммунологическое обследование: Т- и В-лимфоциты, иммуноглобулин А, М, G, нитросиний тетразолий - тест (НСТ), реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ) - 4-5 сутки и по показаниям.

18. Лактоферрин в молоке матери (для прогнозирования гипогалактии) - 5 сутки.

19. Патоморфологическое исследование плаценты.

20. Генетическое обследование при ВПР, перинатальной гибели ребенка, преждевременных родах - 2-3 сутки.

21. Тестирование на аппарате "Хелпер" - 1 сутки.

Комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий включает на стационарном этапе:

- психологическую коррекцию для обоих супругов (для женщин 3 группы и 3 подгруппы 4 группы);

- психотерапию (для женщин 3 группы и 3 подгруппы 4 группы);

- современную контрацепцию, включая медицинскую стерилизацию (для женщин 1 и 2 групп и 3 подгруппы 4 группы);

- продолжение лечения перенесенной акушерской и экстрагенитальной патологии (позднего гестоза, анемии) (для женщин всех групп), включая:

антибактериальную терапию при высоком риске послеродовых инфекционных осложнений;

физиотерапию: диадинамические токи (аппарат ДТ 50-3), синусоидальные модулированные токи (аппарат "Амплипульс-4") для профилактики эндометрита; термопульсация на область носогубной складки (аппарат "Термопульсатор") - для профилактики гипогалактии, лечения последствий гестоза; УФО, ультразвук, дарсонвализация, магнитотерапия (аппарат "Магнитар") - для ухода за швами; ультразвук в импульсном режиме, гальванизация молочных желез для профилактики мастита;

- выполнение мероприятий по восстановлению уровня фертильности супругов для женщин 1 и 2 подгруппы 4 группы.

2 этап. Амбулаторный этап реабилитации основан на оценке объема выполненных на стационарном этапе мероприятий и их дополнении мероприятиями, необходимость в которых выявляется по мере выполнения стандарта. При этом обязательно необходимо учитывать дифференциацию женщин по группам медико-социально-психологической коррекции, проведенную с учетом их планируемого репродуктивного поведения, внутрисемейной конфликтности по отказу от выполнения репродуктивной функции, планируемого контрацептивного поведения, а также последствий перенесенных акушерских осложнений.

Комплекс диагностических мероприятий включает:

1. Оценку состояния репродуктивной системы по общепринятому стандарту (у всех групп женщин):

- консультация врачом акушером-гинекологом после выписки из родильного дома;

- осмотр шейки матки при помощи зеркал через 6-8 недель после родов, расширенная кольпоскопия - по показаниям, бимануальное гинекологическое исследование.

2. Контроль последствий перенесенных акушерских осложнений (у женщин всех групп):

- при наличии послеродовых инфекционных осложнений, швов - бимануальное гинекологическое исследование;

- при восстановлении менструальной функции - анализ менструальной крови на РАЛ-2 (для диагностики хронического эндометрита);

- по показаниям - мазки на флору из влагалища, цервикального канала, бактериологический посев отделяемого из цервикального канала, уретры;

- измерение артериального давления при первом посещении после родов, в дальнейшем - 2 раза в месяц (по показаниям чаще) при гестозе, артериальной гипертензии;

- анализ крови общий - через 2-4 недели после выписки при гестозе, заболеваниях почек;

- анализ мочи общий - 1 раз в 1-2 недели при гестозе, заболеваниях почек;

- осмотр терапевтом 1-2 раза в месяц (при гестозе, наличии экстрагенитальной патологии) (у женщин всех групп);

- осмотр другими специалистами (у женщин всех групп);

- эндокринологом - через 1-2 месяца после родов (далее по показаниям) енщин с массивными акушерскими кровотечениями, септическими состояниями;

- иммунологом - через 1-2 месяца после родов - при выявлении иммунодефицитных состояний;

- другими специалистами - при наличии экстрагенитальной патологии.

4. Выполнение стандарта по оценке состояния репродуктивной функции в супружеской паре (для повторного деторождения) у женщин 1 и 2 подгрупп 4 группы.

5. Психологическое тестирование по степени устойчивости репродуктивной установки (желательность или нежелательность повторного деторождения) у женщин 1; 2; 3 группы и 1 и 2 подгруппы 4 группы.

6. Психологическое тестирование женщины на степень внутрисемейной конфликтности при отказе от выполнения репродуктивной функции у женщин 3 группы, 3 подгруппы 4 группы.

7. Тестирование на степень информированности по вопросам возможности контрацепции у женщин в возрасте 35 лет и старше 1 и 2 и 3 групп.

 

Лечебно-оздоровительные мероприятия

1. Психологическая коррекция по изменению репродуктивной установки для супружеских пар 3 подгруппы 4 группы.

2. Психологическая коррекция внутрисемейного конфликта по поводу отказа от деторождения для женщин из супружеских пар 3 группы.

3. Информирование по возможностям современной контрацепции для женщин 2 группы.

4. Продолжение выполнения общегигиенических мероприятий после родов (диета с повышенным содержанием белка, витаминов, железа, режим, личная гигиена, лечебная гимнастика, ношение бандажа).

5. Реабилитация после перенесенных акушерских осложнений беременности и родов (анемии, гестоза, послеродовой инфекции, травм и др.), включая:

- симптоматическую терапию, направленную на нормализацию функции ЦНС, почек, сосудистого тонуса - при гестозе;

- профилактику обострений экстрагенитальной патологии.

6. Рекомендации по контрацепции.: а) постоянной для женщин 1;2;3 групп и 3 подгруппы 4 группы; б) временной для женщин 1 и 2 подгрупп 4 группы.

7. Подготовка к повторной беременности (для женщин 1 и 2 подгрупп 4 группы) по стандарту.

 

Медицинская эффективность реабилитации оценивается по коэффициентам:

1. Отношение числа женщин с исходом "выздоровление" к общему числу, прошедших реабилитацию в связи с перенесенной акушерской патологией.

2. Отношение числа непланируемых беременностей у женщин 1, 2, 3 групп и 3 подгруппы 4 группы к общему числу женщин.

 

Социальная эффективность - снижение частоты соматической и гинекологической патологии у женщин в популяции, числа абортов у женщин старше 35 лет.

 

Начальник Управления охраны

здоровья матери и ребенка

Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к информационному письму

Минздрава России

от 06.04.1999 г. N 2510/3817-99-32

 

ПРОТОКОЛ

ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА

 

Гестоз относится к наиболее частым и тяжелым осложнениям беременности и является одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

 

Динамическое наблюдение за беременными группы высокого риска на развитие гестоза включает:

1. Выявление дополнительных факторов риска гестоза, перинатальной заболеваемости и смертности при каждом обращении женщины в женскую консультацию и оценка степени риска.

2. Проведение клинико-лабораторного обследования в объеме, включающем базовые и дополнительные мероприятия для данного контингента беременных.

Базовые мероприятия включают:

1) частота наблюдений врачом акушером-гинекологом: за время беременности 14-15 раз; после первого осмотра явка через 7-10 дней с результатами анализов, заключением терапевта и других специалистов, в дальнейшем в первую половину беременности - 1 раз в месяц; после 20 недель беременности 2 раза в месяц, после 32 недель - 3-4 раза в месяц;

2) осмотры врачами других специальностей: терапевт - 2 раза (при первой явке и в 32 недели беременности), стоматолог - 1 раз при первой явке, в дальнейшем по показаниям, другие специалисты - по показаниям;

3) наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований: клинический анализ крови 2-3 раза (при первом посещении, при сроке 22-32 недели беременности), клинический анализ мочи (при каждом посещении), бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища, группа крови и Rh фактор; при резус-отрицательной принадлежности - обследование на групповую и резус принадлежность у отца; анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ-инфекцию, австралийский антиген - 2 раза (при первом посещении и в 32 нед.); по показаниям исследования на токсоплазмоз и др. Дополнительно к базовым мероприятиям:

1) Консультации специалистов:

- терапевт - при взятии на учет и дальнейшее динамическое наблюдение с учетом вида экстрагенитальной патологии;

- окулист - по показаниям в любой срок;

- психолог (или психотерапевт) - при первой явке, в 30 недель и по показаниям.

2) Кардиотокография, допплеровское исследование кровотока в маточно-плацентарных, плодово-плацентарных и плодовых сосудах - после 30 недель.

3) Исследование количества активно подвижных сперматозоидов в сперме мужа (при постановке женщины на учет в женской консультации).

4) УЗИ (в 18-24 недели и по показаниям).

5) Другие дополнительные методы исследования по рекомендации терапевта и других специалистов.

 

Проведение мероприятий по профилактике реализации риска

развития гестоза у беременных группы риска

 

С целью профилактики развития гестоза у женщин, включенных в группу риска на развитие данной патологии, необходимо рациональное трудоустройство, осуществление физиопсихопрофилактического воздействия с участием врача-психотерапевта, специалиста по лечебной физкультуре, назначение сбалансированной диеты с повышенным содержанием витаминов, железа, седативной фитотерапии (настои валерианы, пустырника, седативных сборов).

При выявлении таких факторов риска гестоза, как снижение количества активно подвижных сперматозоидов в сперме мужа менее 60% и тяжелого гестоза в анамнезе назначается метаболический комплекс (липоевая кислота 0,025, пантотенат кальция 0,1, оротат калия 0,5, кокарбоксилаза 50 мг в/м) курсами по 10-14 дней, начиная с I триместра с одновременным назначением 2-3 препаратов с интервалом 3-4 недели - на протяжении всей беременности до родов.

Всем беременным данной группы риска назначаются препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение (курантил, теоникол) в 14-16, 22-24, 28-30, 34-36 недель беременности; физиолечение (гальванизация зоны "воротника", дециметровая микроволновая терапия на околопочечную клетчатку, электротранквилизация), начиная со второго триместра беременности.

При выявлении экстрагенитальной патологии женщина госпитализируется в соответствующее терапевтическое отделение для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, для нее составляется индивидуальный план наблюдения совместно с терапевтом.

Госпитализация в акушерский стационар

- при возникновении легких форм гестоза и ухудшении состояния плода;

- при невынашивании беременности в анамнезе - в критические сроки;

- дородовая госпитализация в 37 недель в родовспомогательные учреждения 3-его уровня (для подготовки к родам и решения вопроса о сроках и способе родоразрешения).

Проведение мероприятий по профилактике развития тяжелых форм гестоза: при развитии гестоза (водянки) с целью повышения эффективности лечения его легких форм предлагается на фоне общепринятой медикаментозной терапии (спазмолитические средства, витамины, дезагреганты, десенсибилизирующие препараты) использование низкоинтенсивного инфракрасного излучения от устройства пунктурной экспресс-диагностики иммунодефицитных состояний и пунктурной ИК-терапии "Хелпер". Процедуры проводятся после разъяснительной беседы с беременной в одно и то же время в первую половину дня в изолированной комнате в положении на спине на кушетке. Продолжительность сеансов 15 минут, на курс от 3 до 6 сеансов. Воздействие осуществляется последовательно на область 5-ти акупунктурных точек: XIV-20 и парных точек: III-36 и IV-2 при мощности излучения 10%. Время экспозиции на каждую точку 3 минуты. Данный метод используют в сроки гестации 22-36 недель.

 

Медицинская эффективность оценивается по исходу беременности и родов по коэффициенту (как отношение числа женщин, имевших осложнение беременности и родов гестозом к общему числу родивших из группы риска).

Социальная эффективность оценивается по динамике показателя частоты гестозов в популяции беременных женщин.

 

Начальник Управления охраны

здоровья матери и ребенка

Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к информационному письму

Минздрава России

от 06.04.1999 г. N 2510/3817-99-32

 

ПРОТОКОЛ

ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО И

ПОСЛЕАБОРТНОГО ЭНДОМЕТРИТА

 

В последние годы частота осложнений послеродового и послеабортного периодов эндометритом высока и не имеет тенденции к снижению. Группу высокого риска гнойно-септических осложнений после родов и абортов составляют женщины: юного возраста, с ранним началом половой жизни, с частой сменой половых партнеров, с хроническими воспалительными процессами гениталий, гнойно-септическими осложнениями в послеродовом и послеабортном периодах в анамнезе, с отягощенным аллергологическим анамнезом, с наличием указаний на перенесенные во время данной беременности острые инфекционные заболевания и с обострением хронических, с хроническими инфекционными экстрагенитальными заболеваниями, с длительным безводным промежутком более 12 часов, со слабостью родовой деятельности, с травмами родовых путей, у которых проводилось ручное обследование полости матки, с крупным плодом, с замедлением процесса инволюции матки по клиническим данным и УЗИ.

Комплекс мероприятий по профилактике риска развития послеродового и послеабортного эндометрита включает 2 этапа:

1. Мероприятия, проводимые у женщин из группы риска на послеродовый эндометрит во время беременности.

2. Мероприятия, проводимые у женщин в послеродовом (послеабортном) периоде.

На каждом этапе выполняются базовые и дополнительные к стандарту мероприятия.

 

1 этап. Мероприятия, проводимые у женщин во время беременности

 

1. Выявление факторов риска послеродового и послеабортного эндометрита при каждом обращении женщины в женскую консультацию.

2. Проведение клинико-лабораторного обследования в объеме, включающем базовые и дополнительные мероприятия.

Базовые мероприятия включают:

1) частота наблюдений врачом акушером-гинекологом: за время беременности 14-15 раз; после первого осмотра явка через 7-10 дней с результатами анализов, заключением терапевта и других специалистов, в дальнейшем в первую половину беременности - 1 раз в месяц; после 20 недель беременности - 2 раза в месяц, после 32 недель - 3-4 раза в месяц;

2) осмотры врачами других специальностей: терапевт - 2 раза (при первой явке и в 32 недели беременности), стоматолог - 1 раз при первой явке, в дальнейшем по показаниям, другие специалисты - по показаниям;

- наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований: клинический анализ крови 2-3 раза (при первом посещении, при сроке 22-32 недели беременности), клинический анализ мочи (при каждом посещении), бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища, группа крови и Rh-фактор; при резус-отрицательной принадлежности - обследование на групповую и резус- принадлежность у отца; анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ-инфекцию, австралийский антиген - 2 раза (при первом посещении и в 32 нед.); по показаниям исследования на токсоплазмоз и др.

 

Дополнительно к базовым мероприятиям проводят:

1. Клинический анализ крови (учитывая высокую частоту анемии) - 1 раз в месяц в первую половину беременности и 2 раза в месяц - во вторую.

2. УЗИ матки и плода - при взятии на учет по показаниям, в 18-22 недели и по показаниям.

3. Бактериологический посев из зева, носа, содержимого цервикального канала; обследование на вирус генитального герпеса, цитомегаловирус, уреаплазмоз, хламидиоз и L-форму гонореи; выявление бактериального вагиноза ("ключевые" клетки, определение рН и наличие лактобацилл в содержимом влагалища) - по показаниям.

4. Анализ крови на альфа-фетопротеин (АФП) в 16-21 нед., при отклонениях от нормы - повторное исследование.

5. Иммунологическое обследование (Т- и В- лимфоциты, иммуноглобулины классов А, М, G, реакции торможения миграции лейкоцитов, тест восстановления нитросинего тетразолия) - по показаниям у беременной.

6. ЭКГ у женщины - по показаниям.

7. Консультации специалистов:

- лор-врач - по показаниям;

- иммунолог - по показаниям;

- уролог - по показаниям;

- терапевт - повторные консультации по показаниям;

- окулист - повторные консультации по показаниям.

8. Другие дополнительные методы исследования по рекомендации терапевта и других специалистов.

 

Проведение мероприятий по профилактике послеродового и

послеабортного эндометрита у женщин группы риска

 

Комплекс мероприятий включает рациональное трудоустройство, физиопсихопрофилактическую подготовку к родам с участием психотерапевта, специалиста по лечебной физкультуре, назначение сбалансированной диеты с повышенным содержанием витаминов, железа, фитопрепаратов.

В комплекс входят мероприятия по выявлению беременных с хроническими инфекционными процессами и их санирование, выявление и санация бактерионосителей, выявление среди беременных женщин с активным (острым) проявлением инфекции и их терапия, а также формирование групп высокого риска развития гнойно-септических заболеваний и проведение необходимых превентивных мероприятий.

При выявлении женщин с риском развития послеродового и послеабортного эндометрита назначается метаболический комплекс (липоевая кислота 0,025, пантотенат кальция 0,1, оротат калия 0,5, кокарбоксилаза 50 мг) курсами по 10-14 дней, начиная с I триместра, с одновременным назначением 2-3 препаратов с интервалом 3-4 недели - на протяжении всей беременности до родов.

Всем беременным данной группы риска назначаются препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение (курантил, теоникол) в 14-16, 22-24, 28-30, 34-36 недель беременности; физиолечение (ультразвук на околопочечную область, центральная электроанальгезия) начиная со второго триместра беременности.

При выявлении экстрагенитальной патологии женщина госпитализируется в соответствующее терапевтическое отделение для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, для нее составляется индивидуальный план наблюдения совместно с терапевтом.

 

Госпитализация в акушерский стационар:

- при возникновении осложнений беременности и ухудшении состояния матери и плода;

- при невынашивании беременности в анамнезе - в критические сроки;

- при бесплодии в анамнезе - при взятии на учет и по показаниям;

- при выявлении экстрагенитальной патологии - при взятии на учет (в стационар терапевтического профиля до 22 недель), далее по показаниям;

- содержании гемоглобина менее 100 г/л;

- дородовая госпитализация в 37 недель в родовспомогательные учреждения 3-его уровня (для подготовки к родам и решения вопроса о сроках и способе родоразрешения).

 

2 этап. Мероприятия, проводимые у женщин в послеродовом (послеабортном) периоде

 

Базовые мероприятия:

1. Частота наблюдений врачом акушером-гинекологом - соответствует срокам пребывания в стационаре.

2. Общий анализ крови - по показаниям.

3. Общий анализ мочи - по показаниям.

 

Дополнительно к базовым мероприятиям проводят:

1. Клинический анализ крови в первые и третьи сутки после родов или абортов.

2. Экспресс-диагностика иммунодефицитного состояния аппаратом "Хелпер" - 1 день после родов (аборта).

3. Бактериологическое исследование отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры - 3 день после родов (аборта).

4. УЗИ органов малого таза - 3 день после родов (аборта).

5. Иммунологическое обследование (Т- и В-лимфоциты, иммуноглобулины классов А, М, G, реакции торможения миграции лейкоцитов, тест восстановления нитросинего тетразолия) - 3-5 сутки после родов (аборта).

6. Консультации специалистов: терапевт, иммунолог, ЛОР-врач, уролог и др. - по показаниям.

С целью повышения эффективности профилактики риска развития послеродового эндометрита на фоне общепринятой медикаментозной терапии для обеспечения нормальной инволюции матки показано применение электроимпульсных токов: диадинамических токов по абдоминально-сакральной методике с помощью аппарата ДТ 50-3 со 2-го по 5-й дни послеродового периода, ежедневно, по 20 минут, число сеансов - 4; или синусоидальных модулированных токов по абдоминально-сакральной методике с помощью аппарата "Амплипульс"-4 со 2-го по 5-й дни послеродового периода, ежедневно, по 20 минут, число сеансов - 4.

Медицинская эффективность оценивается по исходу беременности и родов по коэффициенту (как отношение числа женщин, имевшим осложнение послеродовым и послеабортным эндомиометритом к общему числу родивших).

Социальная эффективность оценивается по показателям заболеваемости послеродовым и послеабортным эндомиометритом в популяции женщин, завершивших беременность родами или абортом.

 

Начальник Управления охраны

здоровья матери и ребенка

Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к информационному письму

Минздрава России

от 06.04.1999 г. N 2510/3817-99-32

 

ПРОТОКОЛ

ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ РОДОВ И АБОРТОВ СТРАДАЮЩИХ ЭНДОМЕТРИТОМ

 

В последние годы, несмотря на совершенствование организационной структуры родовспомогательных учреждений, использование новых средств дезинфекции и стерилизации, не отмечается заметной тенденции в снижении частоты и изменении структуры послеродовых и послеабортных гнойно-септических заболеваний.

Комплекс мероприятий у женщин с эндометритом проводят в 2 этапа.

1 этап: Мероприятия, проводимые у женщин в послеродовом (послеабортном) периоде в стационаре:

1. Лабораторно-диагностические мероприятия.

2. Лечебно-оздоровительные мероприятия.

 

Лабораторно-диагностические мероприятия:

1. При легких формах эндометрита - измерение АД, пульса, частоты дыхания ежедневно 2 раза в день. При тяжелых формах эндометрита - контроль АД, ЦВД, пульса и частоты дыхания ежечасно, а в случае возникновения осложнений - каждые 15-30 минут.

2. Измерение подмышечной и ректальной температуры тела каждые 3-6 часов при тяжелых формах эндометрита, (в норме разница между температурой кожи и в прямой кишке составляет 2-3 град. С, при нарушении кровообращения - 4-6 град. С). При положительной динамике заболевания и легких формах эндометрита - термометрия 2 раза в день.

3. Определение суточного диуреза - при легких формах эндометрита. Измерение почасового диуреза при тяжелых формах эндометрита.

4. Общий анализ крови - при поступлении, далее по показаниям, при тяжелой форме - 1-2 раза в сутки.

5. Общий анализ мочи - при тяжелых формах эндометрита каждые 6 часов, при положительной динамике - ежедневно, затем 1 раз в 3 дня до выписки.

6. Взвешивание больной - при поступлении и при выписке.

7. Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, уретры, полости матки - при поступлении.

8. Обследование на хламидии, L-форму гонококка, бета-гемолитический стрептококк серогруппы "А"- при поступлении.

9. Определение грампринадлежности и чувствительности к антибиотикам флоры, выделенной из крови, гноя, мочи, содержимого полости матки и влагалища, молока, со швов - при поступлении в стационар.

10. Исследование коагулограммы при поступлении, при тяжелой форме - 1-2 раза в сутки.

11. Исследование содержания электролитов сыворотки крови (натрия, калия, хлоридов), мочевины, креатинина, билирубина, общего белка и белковых фракций, С-реактивного белка и сиаловых кислот, трансаминаз - при поступлении, при тяжелых формах эндометрита - ежедневно.

12. Экспресс- диагностика иммунодефицитного состояния аппаратом "Хелпер" - при поступлении в стационар до начала лечения.

13. Иммунологическое обследование (Т-, В-лимфоциты, иммуноглобулины А, М и G, тест восстановления нитросинего тетразоля, реакция торможения миграции лейкоцитов) при поступлении в стационар и после окончания лечения.

14. Определение кислотно-основного состояния лохий - при поступлении и по показаниям.

15. УЗИ гениталий - при поступлении и в динамике лечения.

16. Гистероскопия - для уточнения характера патологических включений в полости матки, забора лохий, биопсии и лечебных процедур - при поступлении в стационар, по показаниям.

17. Лапароскопия при тяжелых формах эндометрита - при подозрении на перитонит.

18. Реографическое исследование органов малого таза для оценки интенсивности кровоснабжения - по показаниям.

19. Рентгенологическое исследование грудной клетки для выявления возможной патологии легких и брюшной полости (в положении стоя) - однократно при тяжелых формах эндометрита - по показаниям.

 

Лечебно-оздоровительные мероприятия:

1. Постельный режим на весь период гипертермии, полноценный сон, ограничение отрицательных эмоций.

2. Диета легкоусвояемая, с повышением содержания витаминов, способствующая нормальной функции кишечника.

3. При тяжелых формах эндометрита в целях контроля за состоянием больной установление постоянного катетера в подключичную или яремную вену (для выполнения лечебных и реанимационных мероприятий, измерения ЦВД), в мочевой пузырь (для измерения почасового диуреза). При наличии показаний - аспирация желудочного содержимого и декомпрессия верхнего отдела кишечника.

4. Сочетанное использование антибактериальной терапии: антибиотиков, метронидазола, сульфаниламидов, нитрофуранов и т.д. До получения результатов микробиологического исследования назначают антибиотики широкого спектра действия в сочетании с препаратами, действующими на анаэробную флору (метронидазол, линкомицин), после получения результатов - коррекция (при необходимости). При легких формах эндометрита лечение производят одним антибиотиком, при тяжелом течении процесса назначают 2-3 антибиотика, в том числе внутривенно. При отсутствии эффекта в течение 3 суток от начала лечения производят смену препаратов.

5. При наличии патологических включений в полости матки (остатки децидуальной и плацентарной ткани, сгустки крови) показано под контролем гистероскопии раннее опорожнение полости матки на фоне адекватного медикаментозного обезболивания.

6. Утеротонические средства в сочетании со спазмолитическими препаратами и местной гипотермией.

7. Аспирационно-промывное дренирование полости матки растворами антисептиков, длительное проточное промывание полости матки охлажденным раствором антисептика, использование гидрофобных мазей и др.

8. При тяжелом течении эндометрита назначают дезинтоксикационную инфузионно-трансфузионную, симптоматическую терапию, глюкокортикоиды, гепарин.

9. Десенсибилизирующая терапия.

10. Витаминотерапия.

11. Иммуномодулирующая терапия: стафилококковый гамма-глобулин или полиглобулин, человеческий лейкоцитарный альфа-интерферон-лейкинферон, левамизол, тималин, Т-активин, лизоцим, нуклеинат натрия - по показаниям.

12. Немедикаментозная терапия:

- для стимуляции сократительной активности матки: вибромассаж матки (аппарат "Тонус-1"); пульсирующая абдоминальная декомпрессия, рефлексотерапия ультразвуком (аппарат "УВТ-101-Ф"), иглорефлексотерапия;

- при наличии выраженного вторичного дефицита Т-клеточного звена иммунитета - низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона (аппарат "Хелпер") на 20-22 точки передне-срединного канала и четвертые парные точки канала толстого кишечника женщин в дозе 40% минимальной мощности в течение 5 минут, ежедневно, число сеансов 6. (П.С. N 97107585 от 6.05.97 "Способ лечения послеродового и послеабортного эндометрита").

13. Гипербарическая оксигенация - по показаниям при тяжелых формах эндомиометрита.

 

2 этап: Мероприятия, проводимые у женщин, перенесших послеродовый (послеабортный) эндометрит, в женской консультации после выписки из стационара:

1. Лабораторно-диагностические мероприятия.

2. Лабораторно-оздоровительные мероприятия.

 

Лабораторно-диагностические мероприятия:

1. Наружный осмотр и бимануальное гинекологическое исследование врачом акушером-гинекологом после выписки из стационара, через 6-8 недель после родов, затем 1 раз в 3 месяца в течение года.

2. Расширенная кольпоскопия - по показаниям.

3. Мазки на флору из цервикального канала, уретры, влагалища - по показаниям.

4. Клинический анализ крови, анализ мочи общий - 1 раз в месяц, далее по показаниям.

5. Осмотр терапевтом при наличии экстрагенитальной патологии, иммунологом при выявлении иммунодефицитного состояния - через 1-2 месяца после выписки из стационара, эндокринологом - через 1-2 месяца после выписки из стационара при тяжелом течении эндометрита, другими специалистами - по показаниям.

 

Лечебно-оздоровительные мероприятия:

1. Диета с повышенным содержанием белка, витаминов. Режим. Личная гигиена. Лечебная гимнастика. Ношение бандажа.

2. Прием поливитаминов "Поливит", "Ново-вита", "Витрум-пренатал", "Матерна", "Гравинова", "Гендевит".

3. Лечение экстрагенитальной патологии.

4. Рекомендации по контрацепции.

5. Санаторно-курортное лечение - через 1 год после родов (аборта).

 

Медицинская эффективность оценивается по исходу лечения женщин с эндометритом по коэффициенту (как отношение числа женщин, имевших случаи выздоровления, к общему числу женщин, прошедших лечение по поводу послеродового и послеабортного эндометрита).

Социальная эффективность оценивается по снижению частоты тяжелых осложнений послеродового и послеабортного эндометрита, в том числе повлекших за собой случаи материнской смертности, в популяции родивших женщин.

 

Начальник Управления охраны

здоровья матери и ребенка

Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2018