ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПИСЬМО
14 июня 1999 г.
N 21-222
Комитет здравоохранения доводит до Вашего
сведения, что с 01.07.99 с 8.00 для бригад специальной службы трупоперевозки
Станции скорой и неотложной медицинской помощи вводится измененная форма
сопроводительного листа (форма N 114/у).
Комитет поручает, под личную
ответственность, информировать всех заинтересованных сотрудников и прекратить
прием трупов с 01.07.99 без упомянутого сопроводительного листа.
Приложение: образец измененной формы
сопроводительного листа (форма N 114/у).
Заместитель председателя
Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
Н.Ф.ПЛАВУНОВ
┌────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐
│ Служба
трупоперевозки │ │ Служба
трупоперевозки │
│ СС и
НМП г. Москвы │ │ СС и НМП г.
Москвы │
└────────────────────────┘ └────────────────────────┘
Код формы по
ОКУД Код
формы по ОКУД
___________________________________________ Код Учрежд. по
ОКПО
Код Учрежд. по ОКПО
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Наименование Медицинская документация Наименование Медицинская документация
учреждения форма N
114/у учреждения форма N 114/у
Утверждена МЗ СССР Утверждена МЗ
СССР
04.10.80 N 1080 04.10.80 N
1080
Л
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N __________ И
ТАЛОН К СОПРОВОДИТЕЛЬНОМУ ЛИСТУ N __________
Фамилия ____________________________________ Н
Фамилия ____________________________________
Имя
________________________________ Возраст И
Имя ________________________________ Возраст
Отчество
_________________________ лет, мес.
Я Отчество _________________________
лет, мес.
(со
слов, по документам)
(со слов, по документам)
Взят с
улицы, из общественного
места, с О
Адрес ______________________________________
предприятия,
из учреждения, из медицинского Т
____________________________________________
учреждения,
квартиры (подчеркнуть). Р Улица, закрытое
помещение, мед. учреждение,
Диагноз врача
скорой помощи, неотложной
Е квартира.
помощи, поликлиники, консультации З Когда и что случилось "____"
час.
(подчеркнуть и
вписать диагноз). А _____ ________________ 19 __ г. ____________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Доставлен в ________________________________ Доставлен в
________________________________
"___"
час. "___" мин. 199__ г. "___" час. "___"
мин. 199__ г.
по вызову,
принятому в "___" час. "___" мин. по вызову,
принятому в "___" час. "___" мин.
Врач Врач
-------------
---------- -------------------
------------- ---------- -------------------
фельдшер подпись фамилия разборчиво фельдшер подпись
фамилия разборчиво
Диагноз при направлении
скорой неотложной В случае необходимости получить
помощи, поликлиники, консульт., (подчеркнуть дополнительные сведения следует звонить на
и вписать
диагноз) станцию скорой
помощи. Все больные,
____________________________________________ доставленные станцией
скорой помощи,
____________________________________________ подлежат
обязательному приему в приемные
Диагноз приемного
отделения ________________ Л отделения лечебных учреждений.
____________________________________________ И
____________________________________________ Н
ЗАМЕЧАНИЯ ПЕРСОНАЛА СКОРОЙ ПОМОЩИ
И ____________________________________________
Заключительный патологоанатомический
Я
____________________________________________
протокол N
______________
____________________________________________
О ____________________________________________
__________
"____" _______________ 199 ___ г.
Т
____________________________________________
ЗАМЕЧАНИЯ
__________________________________ Р Прочие замечания
___________________________
____________________________________________ Е
____________________________________________
____________________________________________ З ____________________________________________
____________________________________________ А
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________
Врач
_____________ отделения _______________
____________________________________________
фамилия
разборчиво
____________________________________________