ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
28 июля 1999 г.
N 99/331
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ТАРИФНОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОПЛАТЫ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС ГРАЖДАН В
МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТИ, СИСТЕМ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И ОБЪЕМОВ МЕДПОМОЩИ
И ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ
В целях дальнейшего развития и
совершенствования ОМС в части оптимизации тарифного регулирования оплаты
медицинской помощи, обеспечения ее качества и защиты прав застрахованных,
приказываем:
1. Утвердить:
1.1. Положение "О тарифном
регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской
области" (Приложение N 1).
1.2. "Методические рекомендации по
организации работы муниципальных межведомственных Комиссий по утверждению
тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС в Московской области"
(Приложение N 2).
2. Заместителю начальника ГУЗМО Семенову
В.Ю., заместителю исполнительного директора МОФ ОМС Хачатуровой В.И. довести
утвержденное Положение и Методические рекомендации до сведения всех ЛПУ
Московской области, филиалов МОФ ОМС. ЛПУ ведомств, работающих в системе ОМС Московской
области, и страховых медицинских организаций.
3. Руководителям муниципальных органов
управления здравоохранения, главным врачам областных ЛПУ, муниципальных и
ведомственных ЛПУ, работающих в системе ОМС граждан в Московской области:
3.1. Принять утвержденное Положение и
Методические рекомендации к руководству и исполнению.
3.2. Принять участие в работе
муниципальных комиссий по согласованию и утверждению тарифов на оплату
медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.
3.3. Установить, что тарифное
регулирование оплаты медицинской помощи в системе ОМС осуществляется в
соответствии с "Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Московской
области", Генеральным и местными тарифными соглашениями, решениями
областной и муниципальных комиссий по согласованию и утверждению тарифов.
3.4. Установить, что внутриведомственный
контроль качества медпомощи осуществляется в соответствии с Приложением N 1
"Временное положение о контроле качества медпомощи в системе ОМС населения
Московской области", утвержденным приказом ГУЗАМО от 19.10.94. N 79.
3.5. Установить, что вневедомственный
контроль качества медпомощи осуществляется в соответствии с Положением "О
вневедомственном контроле качества и объемов медпомощи в системе ОМС граждан в
Московской области", утвержденным приказом МОФ ОМС от 27.07.99 N 330.
4. Контроль за
исполнением настоящего приказа оставляем за собой.
Министр Правительства
Московской области -
начальник ГУЗАМО
В.В.ЛЯБИН
Исполнительный директор
МОФ ОМС
А.А.ЧЕРЕПОВА
Приложение N 1
к приказу ГУЗАМО и МОФ ОМС
от 28 июля 1999 г. N 99/331
ПОЛОЖЕНИЕ
О ТАРИФНОМ РЕГУЛИРОВАНИИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Настоящее
Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. N 1096 "Об
утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской
Федерации бесплатной медицинской помощью", действующими федеральными и
областными нормативно-правовыми актами и методическими рекомендациями по оплате
медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее -
ОМС), "Правилами обязательного медицинского страхования населения
Московской области", действующими на территории
Московской области.
1.2. Для расчетов СМО с ЛПУ за
медицинские помощь, оказанную застрахованному населению, используются тарифы,
выраженные в баллах, единые для однотипных по
фондовооруженности и ресурсообеспеченности ЛПУ. Шкала единых тарифов на
стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь, предоставляемую по программе
ОМС в ЛПУ Московской области, представлена в приложениях NN 1, 2 к Генеральному
тарифному соглашению.
1.3. Тарифы обеспечивают частичную
компенсацию расходов лечебно-профилактических учреждений (далее - ЛПУ),
включенных в себестоимость, рассчитанную в соответствии с утвержденными ГУЗМО и
МОФ ОМС "Методическими рекомендациями по расчету тарифов на медицинскую
помощь в учреждениях здравоохранения" и предусмотренных к возмещению за
счет средств ОМС. Уровень компенсации затрат ЛПУ определяется:
- условной себестоимостью профильного
койко-дня и врачебного посещения для групп однотипных учреждений
здравоохранения в соответствии со Шкалой единых тарифов на стационарную и
амбулаторно-поликлиническую помощь, предоставляемую по программе ОМС в ЛПУ
Московской области, в баллах;
- полным денежным эквивалентом одного
балла.
1.4. До утверждения нормативов бюджетной
обеспеченности в части расходов на заработную плату, питание, медикаменты,
мягкий инвентарь предельные уровни указанных затрат и соотношение их в
структуре тарифов не устанавливаются.
1.5. В структуре тарифов на оплату
медицинской помощи прибыль не предусматривается.
1.6. Основанием для изменения шкалы
тарифов служат:
- корректировка Московской областной
программы ОМС;
- изменение состава и размера затрат ЛПУ,
которые возмещаются из средств ОМС.
2. Порядок
расчета, согласования и
применения тарифов оплаты
медицинской помощи, оказываемой
по Программе ОМС в
Московской области
2.1. В целях реализации Московской
областной программы ОМС Московским областным фондом ОМС совместно с ГУЗМО
вводится шкала единых тарифов, учитывающая затраты на оказание медицинской
помощи в ЛПУ, относящихся к одной группе и категории. Шкала единых тарифов
позволяет сопоставить и обобщить финансовые, экономические и статистические
показатели деятельности ЛПУ.
2.2. ГУЗМО и МОФ ОМС согласовывают
годовые объемы медицинской помощи, оказываемой по Московской областной
Программе ОМС, в разрезе муниципальных образований, а также ЛПУ областного и
федерального подчинения.
2.3. На основании "Шкалы единых
тарифов" и установленных согласованных объемов медицинской помощи МОФ ОМС
производится расчет стоимости Московской областной программы ОМС в целом, в
разрезе муниципальных образований (в баллах), ЛПУ областного и федерального
подчинения.
2.4. Расчетным показателем для оплаты
оказываемой медицинской помощи по Программе ОМС в Московской области является
полный денежный эквивалент одного балла, утверждаемый муниципальными тарифными
комиссиями - для ЛПУ муниципального уровня, областной тарифной комиссией и МОФ
ОМС - для ЛПУ областного и федерального подчинения.
2.5. Полный денежный эквивалент одного
балла для ЛПУ муниципального уровня включает две составляющие:
- денежный эквивалент одного балла,
исчисленный из средств ОМС, поступивших от страховых взносов работодателей
(отчисления от ФОТ). Размер этой составляющей полного
денежного эквивалента одного балла является единым для всех муниципальных
образований Московской области, рассчитывается МОФ ОМС и направляется страховым
медицинским организациям в порядке и сроки, определенные Договорами о
финансировании. Порядок расчета денежного эквивалента из средств страховых
взносов работодателей предусматривает соотнесение финансовых средств,
направляемых на реализацию муниципальной программы ОМС (в целом по Московской
области), за вычетом средств на ведение дела СМО и формирование резерва
финансирования предупредительных мероприятий (в соответствии с Договором о
финансировании и Положением о формировании и
использовании страховых резервов) со стоимостью территориальной программы ОМС в
баллах (в целом по Московской области);
- денежный
эквивалент одного балла, исчисленный от суммы страховых платежей Администраций
муниципальных образований на ОМС неработающего населения, определяется
муниципальной тарифной комиссией (индивидуально по каждому муниципальному
образованию) путем соотнесения фактического объема страховых платежей за
неработающее население за расчетный период в денежном выражении за вычетом
средств на ведение дела СМО и формирование резерва финансирования
предупредительных мероприятий (в соответствии с Договором о финансировании и Положением о формировании и использовании страховых
резервов) со стоимостью фактически оказанной медицинской помощи за тот же
период (по счетам-фактурам) в баллах;
- полный денежный эквивалент одного балла
рассчитывается как сумма двух составляющих (денежного эквивалента, исчисленного
из страховых взносов работодателей, и денежного эквивалента, исчисленного из
страховых платежей за неработающее население) и утверждается муниципальной
тарифной комиссией.
2.6. Состав и структура компенсируемых
затрат определяется Генеральным тарифным соглашением.
Компенсация затрат на оказание
медицинской помощи населению Московской области, жителям других субъектов
Российской Федерации (включая Москву), производится по тарифам, включающим
следующие виды расходов (коды бюджетной классификации):
- "Оплата
труда государственных служащих" 110100 (в соответствии с Постановлением
Правительства Российской Федерации "О дифференциации в уровнях оплаты
труда работников бюджетной сферы на основе единой тарифной сетки" от
14.10.92. N 785 и Приказом МЗ РФ от 24.02.98. N 48 "Об оплате труда работников здравоохранения Российской
Федерации") с последующими изменениями и дополнениями. Условия и размеры оплаты труда работников здравоохранения (доплаты,
надбавки), выходящие за рамки федеральных нормативных актов и принимаемые
постановлениями, распоряжениями администраций территорий субъектов РФ, а также
территориальными органами управления здравоохранения, не учитываются при
расчете тарифов на медицинскую помощь, оказываемую в системе ОМС.
- Начисления на
оплату труда (страховые взносы на государственное социальное страхование
граждан" (110200).
- "Медикаменты
и перевязочные средства" (110321 (кроме медикаментов, приобретаемых за
счет средств бюджета).
- "Продукты питания" (110341).
- "Мягкий инвентарь и
обмундирование" (110331).
2.7. При выполнении Московской областной
программы ОМС для оплаты медицинской помощи принимаются следующие способы
оплаты:
- для амбулаторно-поликлинической помощи
- оплата врачебных посещений по профилю медицинской помощи (выполненных в
отчетном периоде);
- для стационарной помощи - оплата по
количеству проведенных койко-дней в профильных отделениях по факту выписки.
2.8. Единые тарифы оплаты стационарной
медицинской помощи (оплата койко-дня основного профильного отделения)
предусматривают компенсацию затрат (при нормируемой длительности лечения), как
по основному профилю, так и распределенные по профильным отделениям расходы
реанимационных, анестезиологических, оперативных пособий, лечебных манипуляций,
диагностических исследований, медицинских услуг параклинических подразделений,
расходы приемного покоя. Единые тарифы оплаты амбулаторно-поликлинической
помощи (оплата врачебных посещений по профилю медицинской помощи)
предусматривают компенсацию затрат как на посещение специалиста определенного
профиля, так и распределенные по профильным посещениям расходы на проведение
диагностических исследований, лечебных манипуляций, медицинских услуг
параклинических подразделений.
3. Порядок оплаты
медицинской помощи
3.1. Финансирование СМО осуществляется в
соответствии с утвержденным МОФ ОМС "Порядком финансирования обязательного
медицинского страхования в Московской области" и заключенным МОФ ОМС со
СМО Договором о финансировании.
3.2. Финансирование СМО осуществляется по
дифференцированным подушевым нормативам. Величина дифференцированного
подушевого норматива в разрезе муниципальных образований рассчитывается по
утвержденной Методике расчета муниципальных подушевых нормативов финансирования
Московской областной программы обязательного медицинского страхования,
утверждается Правлением МОФ ОМС ежеквартально (ежемесячно) с учетом финансового
обеспечения системы ОМС и согласованных объемов медицинской помощи в рамках
Московской областной программы ОМС.
3.3. Из средств, полученных по
муниципальному подушевому нормативу, СМО оплачивает медицинскую помощь,
оказанную застрахованному ею населению муниципальной лечебной сетью на
территории данного муниципального образования в пределах согласованных объемов
медицинской помощи и финансовых средств, полученных на цели ОМС (средств
резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва). При недостатке средств у
страховой организации для оплаты медицинской помощи СМО вправе обратиться в МОФ
ОМС за субвенцией. Предоставление субвенций осуществляется в соответствии с
действующими нормативными актами МОФ ОМС.
При постоянном (в течение не менее одного
квартала) превышении или недовыполнении согласованных объемов медицинской
помощи ЛПУ муниципального образования МОФ ОМС совместно с ГУЗМО пересматривает
согласованные ранее объемы медицинской помощи по муниципальным образованиям
после проведения МОФ ОМС целевой экспертизы фактического выполнения объемов
медицинской помощи.
3.4. Из средств, полученных на оплату
стационарной межрегиональной медицинской помощи, СМО оплачивает медицинскую
помощь, оказанную лечебной сетью муниципального образования в пределах
согласованных объемов и профилей медицинской помощи населению Московской
области, проживающему за пределами муниципального образования. Средства для
оплаты межрегиональной медицинской помощи поступают в СМО, имеющую
наибольшее страховое поле в пределах муниципального образования (головная СМО).
Межрегиональная медицинская помощь оплачивается по утвержденному МОФ ОМС на
расчетный период денежному эквиваленту.
3.5. Оплату межтерриториальной
медицинской помощи осуществляет головная СМО, с последующей компенсацией
затрат, поступающих в установленном порядке в СМО из МОФ ОМС. При отсутствии
средств у головной СМО на оплату межтерриториальной медицинской помощи
(отсутствие средств в РОМУ и ЗР) по решению
муниципальной тарифной комиссии счета-фактуры с актами медико-экономической
экспертизы могут быть представлены головной страховой организацией без
предварительной оплаты в МОФ ОМС. В этом случае оплата межтерриториальной
помощи головной СМО осуществляется не позднее 3-х банковских дней со дня
поступления средств из МОФ ОМС. Межтерриториальная медицинская помощь
оплачивается по полному денежному эквиваленту, утвержденному на расчетный
период муниципальной тарифной комиссией.
3.6. МОФ ОМС на основании Договора о
финансировании, заключенного со СМО, осуществляет текущий и периодический
контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС, полученных ЛПУ
за фактически оказанную медицинскую помощь по тарифам в соответствии с полным
денежным эквивалентом, утвержденным муниципальной тарифной комиссией.
Председатели муниципальных тарифных комиссий ежемесячно представляют в
исполнительную дирекцию протоколы заседаний комиссий. В случае несоблюдения
установленного МОФ ОМС порядка расчета полного денежного эквивалента, решения
тарифной комиссии не подлежат исполнению страховыми медицинскими организациями.
Приложение N 2
к приказу ГУЗАМО и МОФ ОМС
от 28 июля 1999 г. N 99/331
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
АДМИНИСТРАЦИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КОМИССИЯ ПО СОГЛАСОВАНИЮ ТАРИФОВ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ МУНИЦИПАЛЬНЫХ
МЕЖВЕДОМСТВЕННЫХ
КОМИССИЙ ПО УТВЕРЖДЕНИЮ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В СИСТЕМЕ ОМС В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Муниципальные межведомственные Комиссии
по утверждению тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС населения Московской
области (далее - Комиссии) создаются на основании Постановления (распоряжения)
Руководителя муниципального образования Московской области, в котором
определяется ее персональный состав.
В состав Комиссии в равном нечетном
количестве должны быть включены представители местной администрации, филиала(ов) Московского областного фонда обязательного
медицинского страхования (МОФ ОМС), органа(ов) управления здравоохранением,
страховых медицинских организаций (СМО), работающих на данной территории,
профессиональных медицинских ассоциаций (профсоюзов работников здравоохранения)
и руководители ЛПУ (являющихся юридическими лицами) данной территории.
Члены Комиссии работают на общественных
началах. На первом заседании Комиссии избирается ее Председатель.
Решения, принимаемые Комиссией, не могут противоречить
действующему законодательству РФ, нормативным актам МЗ РФ, ГУЗАМО, ФОМС и МОФ
ОМС. Решения, принятые комиссией в нарушение действующих в системе ОМС в
Московской области нормативных актов, выполнению не подлежат.
Комиссия выполняет следующие функции:
1. Ежегодное (ежеквартальное)
согласование (перераспределение) годовых плановых объемов медицинской помощи
(в. разрезе профилей) для каждого ЛПУ, участвующего в реализации программы ОМС
в Московской области на территории данного муниципального образования, в
соответствии с согласованными годовыми плановыми объемами медицинской помощи
для всех ЛПУ данного муниципального образования в целом.
2. Ежемесячный расчет и утверждение
полного денежного эквивалента тарифной единицы (балла), применяемого при финансовых
расчетах и единого для всех СМО и ЛПУ, участвующих в реализации программы ОМС в
Московской области на территории данного муниципального образования.
3. Рассмотрение спорных вопросов по
предъявлению финансовых претензий СМО к ЛПУ по результатам медико-технической и
медико-экономической экспертизы в соответствии с действующими нормативными
документами МОФ ОМС и ГУЗМО.
4. Рассмотрение и принятие решений по
вопросам расходования средств РФПМ в соответствии с Положением о формировании и
использовании страховых резервов страховыми медицинскими организациями,
участвующими в реализации программы обязательного медицинского страхования в
Московской области.
5. Рассмотрение вопросов о
целесообразности ввода новых ЛПУ в систему ОМС.
Для решения процедурных вопросов,
Комиссия на своем первом заседании утверждает регламент своей работы, график
заседаний и определяет перечень документов, представляемых к рассмотрению.
Ежемесячно комиссии рассматривают
представляемые СМО и ЛПУ документы в соответствии с функциями комиссии (по
расчету полного денежного эквивалента, применяемого при финансовых расчетах,
разбору жалоб и обращений застрахованных).
2. ПРАВА И
ОБЯЗАННОСТИ ЧЛЕНА КОМИССИИ
Член Комиссии имеет право:
1. Участвовать в заседаниях Комиссии.
2. Вносить предложения и замечания по
повестке дня и порядку рассмотрения обсуждаемых вопросов.
3. Участвовать в голосовании по принятию
решений Комиссии.
4. Вносить замечания и предложения по
рассматриваемым вопросам и материалам, в части компетенции Комиссии.
5. Привлекать к рассмотрению вопросов
независимых экспертов (экономистов, врачей).
Член Комиссии обязан:
1. Присутствовать на заседаниях Комиссии.
2. Давать заключения по представляемым
материалам.
3. Руководствоваться в своей работе
законодательством РФ, приказами, распоряжениями и методическими рекомендациями
МЗ РФ, ГУЗМО, Федерального и Московского областного фондов ОМС.
3. ОБЯЗАННОСТИ
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ КОМИССИИ
1. Составление и представление на
утверждение членам Комиссии годового плана работы.
2. Ежемесячный (до 10-го числа) созыв
плановых заседаний Комиссии.
3. Представление на обсуждение членам
Комиссии проекта повестки дня и проекта решения Комиссии.
4. Ежемесячное представление информации
(протокол заседания и решение Комиссии) в Московскую областную тарифную
комиссию и Исполнительную дирекцию МОФ ОМС.
5. Контроль за
соответствием принимаемых Комиссией, решений действующему законодательству РФ,
нормативным актам МЗ РФ, ГУЗМО, ФОМС РФ и МОФ ОМС.
4. РЕКОМЕНДУЕМЫЙ
ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ,
ПОСТУПАЮЩИХ НА КОМИССИЮ
Плановое заседание Комиссии назначается
ежемесячно, внеплановое - по мере необходимости (по мере поступления
предложений, требующих коллегиального рассмотрения). Время и дату заседания
Комиссии определяет ее Председатель, предварительно информируя об этом всех
членов Комиссии. На заседание Комиссии могут быть приглашены представители
заявителей, независимые эксперты (экономисты и врачи), а также иные
представители (по просьбе членов Комиссии) при обязательном согласовании с
Председателем Комиссии.
Заседания Комиссии
оформляются документально протоколом, в котором обязательно указывается дата
проведения заседания Комиссии, номер протокола, персональный состав
присутствующих членов Комиссии, персональный состав и сведения о приглашенных,
повестка дня, краткие сведения о ходе обсуждения каждого вопроса повестки дня с
указанием выступающих, полная формулировка принятого решения.
Протокол подписывается всеми членами
Комиссии, утверждается ее Председателем и ежемесячно (в течение 5-ти дней после
заседания комиссии) представляется в МОФ ОМС (в сектор ценообразования и
тарифного регулирования).
5. РЕКОМЕНДУЕМЫЙ
ПЕРЕЧЕНЬ МАТЕРИАЛОВ, ПРИНИМАЕМЫХ К
РАССМОТРЕНИЮ, И ТРЕБОВАНИЯ К НИМ
ЛПУ (юридические лица) представляют в
Комиссию следующие сведения:
1. Реквизиты ЛПУ.
2. Копии лицензии, выданной медицинскому
учреждению Московской областной объединенной комиссией по лицензированию и
аккредитации медицинской деятельности.
3. Согласованные плановые объемы (в
баллах) амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи в разрезе профилей.
4. Справку об объемах (в баллах) фактически
оказанной медицинской помощи жителям данного муниципального образования за
отчетный период (месяц, квартал) в разрезе профилей.
СМО представляют в Комиссию следующие
сведения:
1. Копию лицензии на проведение
обязательного медицинского страхования.
2. Справку о поступивших на расчетный
счет СМО в отчетном периоде финансовых средствах (от ФОТ и платежей администрации муниципального образования на
цели ОМС неработающего населения).
3. Справку о фактических размерах
страховых резервов (РОМУ, ЗР, РФПМ) на 1-ое число месяца, следующего за отчетным.
6. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ
ПОЛОЖЕНИЯ
Рассмотрение, согласование и утверждения
финансовых санкций, а также претензионных вопросов осуществляется Комиссией в
строгом соответствии с действующими нормативными актами.
Рассмотрение вопросов взаиморасчетов
между Московским областным фондом ОМС и фондами других субъектов РФ
рекомендуется осуществлять в соответствии с приказом ФФ от 25.04.96. N 36.