Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

УТВЕРЖДАЮ

Председатель

Комитета здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

17 января 2000 г.

 

СОГЛАСОВАНО

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

12 января 2000 г.

 

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРЕЕМСТВЕННОСТИ

МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПОДРОСТКОВ

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕТИ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(N 11)

 

Главный специалист

по подростковой службе

Комитета здравоохранения

А.Г.АВТАНДИЛОВ

11 января 2000 г.

 

Учреждение-разработчик: Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН, Комитет здравоохранения г. Москвы, детская городская поликлиника N 21 Восточного АО г. Москвы.

Составители: д.м.н. Л.П.Чичерин, к.м.н. И.А.Лешкевич, В.А.Прошин, к.м.н. Н.З.Зубкова, к.м.н. В.В.Егоров, М.Х.Штульберг.

Рецензент: д.м.н. профессор И.П.Брязгунов.

Предназначение: для руководителей и работников органов и учреждений здравоохранения, врачей-педиатров, врачей-терапевтов подростковых и других специалистов.

 

Актуальность проблемы, общее понятие

 

Одной из групп повышенного медико-социального риска являются подростки в возрасте от 10 до 17 лет включительно (по рекомендациям Исследовательской группы ВОЗ по делам молодежи) или же дети подросткового возраста - понятие в подобной редакции впервые введено июльской (1998 года) коллегией Минздрава России.

Как подчеркивалось на коллегиях Минздрава России, Комитета здравоохранения г. Москвы и свидетельствуют материалы научных исследований, медицинское обеспечение подростков 15-17 лет на нынешнем этапе развития отрасли развито не на должном уровне, социальная направленность его недостаточна, преемственность между детскими поликлиниками и учреждениями здравоохранения для взрослых выражена слабо, особенно в вопросах профилактики заболеваний и пропаганды здорового образа жизни. Многие заболевания, возникшие в детском возрасте, впервые диагностируются лишь при углубленных осмотрах в подростковом периоде.

Сложившаяся в стране своеобразная структура оказания лечебно-профилактической помощи данному контингенту на фоне все возрастающей его потребности в социальной защите и поддержке и необходимость в этой связи активного внедрения медико-социального компонента, затрагивающего интересы профильных органам здравоохранения служб социальной сферы, потребовали в последние годы соответствующей модификации. Новые задачи в этом плане поставлены перед практическим здравоохранением и в свете начавшегося с января 1999 года поэтапного перевода медицинского обеспечения подростков в возрасте до 18 лет на детские амбулаторно-поликлинические учреждения и, по сути дела, серьезного реформирования всей педиатрической службы (решение коллегии Минздрава РФ от 1 июля 1998 г. "О мерах по совершенствованию медицинской помощи детям подросткового возраста").

Во избежание хаотичности в проведении необходимых мероприятий и в целях обеспечения их соответствующей упорядоченности возникает необходимость научно-практической отработки современных конкретных организационных механизмов, которые бы способствовали эффективному выполнению ведущих, включая и новые, разделов деятельности первичного звена здравоохранения. Это в полной мере относится и к обеспечению преемственности в оказании лечебно-профилактической и медико-социальной помощи подросткам лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) педиатрической и общетерапевтической сети, что в полной мере соответствует заданиям подпрограммы "Целевая диспансеризация подростков", утвержденной приказом КЗ г. Москвы от 25.03.98 г. N 156 "О реализации комплексной программы "Целевая диспансеризация населения Москвы на 1998-1999 гг.".

Следует обратить внимание, что при всей специфичности 15 и 18-летнего возрастных периодов, технологии преемственности в медицинском обслуживании основные подготовительные мероприятия детских поликлиник к передаче в общетерапевтическую сеть подростков в этих возрастах тем не менее носят достаточно общий характер и в целом сходные механизмы реализации.

Теоретическим и практическим выражением отработки функциональных связей между различными службами и подразделениями, их интеграции, являются такие взаимообусловленные элементы, как преемственность и взаимосвязь. Эти два понятия, будучи тесно связанными друг с другом, вместе с тем и существенно различны.

В то время как преемственность есть прежде всего теоретический аспект интеграции, который подразумевает единый подход и четкую последовательность действий при оказании лечебно-профилактической помощи на различных ее этапах, то термином "взаимосвязь" означается характер совместной деятельности и формы обмена информацией между различными службами, обеспечивающими преемственность на практике. Основой для преемственности и взаимосвязи между врачами различных служб является правильно, полноценно заполненная учетная медицинская документация, позволяющая получать необходимую информацию всем специалистам, участвующим в оказании медицинской помощи пациенту.

Актуальность этих аспектов определяется прежде всего спецификой организации медицинской помощи подросткам 10-17 лет включительно, для которой характерно одномоментное наблюдение пациентов несколькими специалистами как внутри одного, так и различных учреждений, а также неоднократная передача их за этот период для диспансерного обслуживания из одного ЛПУ (подразделения) в другое.

Необходимо подчеркнуть, что в соответствии с приказом Минздрава РФ от 5.05.99 г. N 154 "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста" намечено в срок до 1 января 2002 года осуществить поэтапный перевод медицинского обеспечения детей в возрасте с 15 до 17 лет включительно в детские амбулаторно-поликлинические учреждения (АПУ) путем прекращения их передачи в терапевтическую сеть; даются соответствующие инструкции о порядке передачи ребенка по достижении им возраста 18 лет в АПУ общей сети. Поскольку данный процесс достаточно длительный, требует серьезных подготовительных, а также собственно организационных мероприятий по реформированию всей деятельности детских поликлиник, кадровой политики, переподготовки врачей-педиатров по проблемам оказания лечебно-профилактической помощи подросткам и прочее, в настоящих рекомендациях освещаются актуальные на переходном этапе для большинства учреждений первичного звена педиатрической службы вопросы преемственности работы ЛПУ педиатрической и терапевтической сети по организации медицинского наблюдения 15-летних подростков.

 

Состояние взаимосвязи и преемственности

в деятельности ЛПУ различного типа по

медицинскому обеспечению подростков

 

Их изучение осуществлено в ходе специального исследования, выполненного в НИИ им. Н.А.Семашко РАМН на базе ЛПУ г. Москвы в следующих направлениях: экспертная оценка состояния взаимосвязи и преемственности в деятельности учреждений педиатрической и общетерапевтической сети; социологическое исследование по изучению мнения руководителей и медицинского персонала обеих служб.

 

Основные результаты экспертной оценки

 

Проанализированы данные, полученные в подростковой сети путем выкопировки сведений из более чем 200 единиц учетной медицинской документации (ф. 025/у, 030/у, 112/у) и их внесения в специально разработанную "Карту экспертной оценки преемственности в организации медицинского наблюдения за подростком в детской поликлинике и подростковом кабинете".

Это позволило с позиций экспертов охарактеризовать состояние преемственности в наблюдении за подростковым контингентом между указанными лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) по двум основным аспектам:

а) экспертная оценка подготовки подростка в детской поликлинике к передаче в поликлинику для взрослых (подростковый Центр), для чего использован целый ряд показателей, содержащихся в передаточном эпикризе;

б) экспертиза деятельности подросткового кабинета территориальной взрослой поликлиники по обслуживанию подростка.

Затем по обоим блокам экспертами суммарно оценивалась преемственность между указанными учреждениями по медицинскому обеспечению подростков и подготовке их к передаче под наблюдение учреждений здравоохранения взрослой сети. В качестве экспертов привлечены заведующие отделениями детских поликлиник и врачи-терапевты подростковые.

Группа здоровья изучаемого контингента, как правило, указывалась во всех передаточных эпикризах. При этом большая часть подростков - две трети из них или 68,5% - при передаче из детского амбулаторно-поликлинического учреждения (АПУ) имела II группу здоровья, каждый восьмой (12,7%) - III группу здоровья и только каждый пятый (18,8%) обследованный подросток был практически здоров, что позволило отнести его к I группе здоровья. Экспертиза групп здоровья, проведенная специалистами обоих типов учреждений, показала их совпадение в 80,4% случаев.

В то же время в подавляющем большинстве случаев (62,8%) врачи детских поликлиник и подросткового кабинета при выполнении профилактических осмотров подростков не проводили должным образом оценку их физического развития по соответствующим стандартам, ограничиваясь данными habitus подростка.

К тому же выявлено существенное расхождение врачей обоих типов ЛПУ в методических подходах к его интерпретации. Так, по данным детских поликлиник, 15,7% подростков имели ожирение I-II степени и 34,2% - дефицит массы тела, в то время как подростковые врачи-терапевты зафиксировали указанную патологию лишь в 3,8% и 3,3% случаев соответственно.

Ситуация с организацией в обоих типах ЛПУ профилактических осмотров врачами - педиатром/терапевтом подростковым соответственно, другими специалистами представлена в табл. 1.

 

Табл. 1. Охват подростков профилактическими

осмотрами врачей-специалистов

(на 100 человек)

 

Учреждение

Врачи-специалисты                     

Педиатр 
(терапевт)

Хирург

Ортопед

Невро-
патолог

Окулист

ЛОР

Стома-
толог

Другие

Детская    
поликлиника

95,9  

89,3

95,9 

64,3 

92,9 

93,9

20,9

27,6

Поликлиника
для взрослых

73,0  

59,2

64,8 

65,8 

71,4 

62,2

49,0

69,0

 

В ходе экспертизы установлено, что практически все подростки были осмотрены в детской поликлинике педиатром, около 90% - такими специалистами, как офтальмолог, отоларинголог, ортопед, хирург. Две трети прошли осмотр невропатологом, более трети - дерматологом и эндокринологом. В то же время, после передачи подростков в ЛПУ для взрослых объем их профосмотров врачами-специалистами (не считая осмотров юношей медкомиссией военкомата) был несколько ниже. В этих учреждениях выявлен значительно больший охват девушек осмотром гинеколога (37,2% против 3,6% - в детской поликлинике).

В условиях детских поликлиник большинству пациентов данного возраста (около 90%) были сделаны клинические анализы крови и мочи (табл. 2). Другие виды исследований проведены примерно 1/4 детей.

 

Табл. 2. Охват подростков лабораторно-диагностическими

исследованиями (в %)

 

Учреждение

Лабораторно-диагностические исследования          

Клинические  
анализы    

Рентген

УЗИ 

Функциональная
диагностика 

Другие  

крови

мочи  

Детская   
поликлиника

93,4 

87,8  

9,2 

9,2 

17,9    

12,8   

ЛПУ для   
взрослых  

79,1 

73,5  

11,2 

12,8 

39,3    

25,0   

 

В целом, по результатам экспертной оценки, в обоих типах ЛПУ как врачи-педиатры, так и врачи-терапевты при проведении профилактических осмотров подростков недостаточно внимания уделяли оценке их физического и нервно-психического развития. В передаточных эпикризах и амбулаторных картах подростков, как правило, отсутствовали сведения о состоянии здоровья с позиции оценки влияющих в условиях социально-экономического кризиса факторов риска - биологических, медицинских, социальных и др.

Расхождение диагнозов педиатров и подростковых терапевтов довольно редки - примерно в 5,0% случаев. Следует отметить, что почти каждый десятый подросток в условиях взрослой поликлиники уклоняется от профосмотра.

 

Некоторые данные социологического исследования

среди врачей-педиатров и подростковых терапевтов

 

В Москве осуществлен анонимный опрос 167 руководителей и участковых врачей 45 детских поликлиник, а также специалистов АПУ для взрослого населения, большой стаж работы которых позволяет оценить полученные материалы как своего рода экспертизу.

 

Итоги анонимного опроса медперсонала детских АПУ

 

Свыше 2/3 или 70,4% опрошенных врачей придерживаются общепринятого порядка передачи подростков. Обычно передаче подлежала амбулаторная карта (форма 025/у) с передаточным эпикризом (99,4%); история развития ребенка (форма 112/у) в этих случаях использовалась в единичных случаях. Почти с каждым пятым подростком передавались также выписки из стационаров или других ЛПУ. Обращает на себя внимание, что в большинстве случаев (96,9%) врачи пользовались схемой передаточного эпикриза, разработанного в их же учреждении.

В медицинской документации, как правило, имелись необходимые сведения о сделанных подростку профилактических прививках, имевших место заболеваниях, группе здоровья, рекомендации по дальнейшему медицинскому наблюдению за пациентом.

Вместе с тем, четверть врачей-педиатров (27,2%) в передаточном эпикризе не отражает сведения о семье, в 44,4% случаев, по их же оценкам, эти данные поверхностны и лишь в 28,4% - полноценны. Факторы медико-социального риска не указывались в 18,5% случаев, а при их выявлении лишь в 46,3% эти данные носят содержательный характер, в 35,2% они поверхностны, а в 18,5% передаточных эпикризов полностью отсутствуют. Группа крови и резус-фактор не указывались более чем в половине случаев.

Передача пациентов из детских поликлиник под наблюдение врачебного персонала подростковой сети в 96,3% случаев проводится ежемесячно. В 2/3 или в 7,3% случаев передавалась только сама медицинская документация. В присутствии подростка это осуществляется в 26,5% случаев. Родители принимали участие в процессе передачи ребенка крайне редко (6,2%).

В медицинской документации детских поликлиник штамп с датой как юридическое закрепление перехода подростка под наблюдение медицинского персонала подростковой сети ставится в 70% случаев. В 1/3 случаев он отсутствовал, что затрудняло выявление факта передачи пациента и сроки его диспансерного наблюдения после приема в другое медицинское учреждение. Однако в большинстве поликлиник (96,9%) подобные сведения фиксируются в специальном журнале.

С сожалением приходится констатировать, что как "хорошую" профилактическую работу с подростками оценили только 29,4% респондентов, 69,8% считали ее "удовлетворительной". Об отсутствии критического подхода к оценке своей деятельности свидетельствует тот факт, что только единицы опрошенных врачей (0,8%) характеризуют проведение превентивных мероприятий подросткам как "неудовлетворительное". Аналогично (27,2%, 71% и 1,8% соответственно) оценена реализация детскими АПУ лечебно-оздоровительного раздела работы.

Чаще всего (88,9%) участковые врачи-педиатры начинают мероприятия по подготовке подростков к передаче за 1 год до нее. Как правило, подготовка включает: консультации необходимых специалистов; лабораторное обследование. Для более сложного обследования и лечения подростки направляются в стационар.

В 85,8% случаев в детских поликлиниках были созданы комиссии по передаче подростков, в состав которых в 70% случаев вошли заведующий отделением, участковые педиатры и врачи-специалисты. Процедуру передачи подростков обычно осуществляли заместители главных врачей и участковые педиатры (37,7%), заведующие отделениями совместно с педиатрами (30,9%) или же только заведующие (25,9%). Самостоятельно участковые педиатры проводили передачу подростков в 5,5% случаев.

В числе недостатков деятельности детских поликлиник были отмечены: сокращение объема мер профилактики, а именно консультаций врачами-специалистами, лабораторного обследования и др. (17,9%); неудовлетворительная организация лечебно-оздоровительной работы вследствие отсутствия соответствующих специалистов, недостаточной квалификации врачей, дефицита необходимой аппаратуры (20,4%). Помимо этого, значительное число опрошенных (84,6%) отмечало слабую роль семьи в оздоровлении подростка.

В целом, преемственность в организации медицинского обслуживания подросткового контингента считали "хорошей" только 15,4% педиатров, большинство (82,2%) оценивают ее как "удовлетворительную" и 2,4% - как "плохую". Любопытно, что, по мнению каждого четвертого врача-педиатра (23,4%), подростки - в случае общепринятой их передачи в 15 лет - должны направляться под наблюдение подросткового кабинета поликлиники для взрослых несколько раньше (в 14 и даже в 12 лет, что, в общем-то, соответствует современному представлению о подростковом периоде), а каждый девятый - в возрасте 16-17 лет.

Предложения педиатров по улучшению медицинского обслуживания подросткового контингента в детской поликлинике и преемственности их наблюдения с ЛПУ подростковой сети: около половины из них высказалось за необходимость проведения дополнительных осмотров подростков врачами-специалистами - гинекологом, стоматологом, психотерапевтом, аллергологом, эндокринологом, урологом, гастроэнтерологом, наркологом и др. На целесообразность разработки и внедрения новых инструктивно-методических документов по передаче пациентов в подростковую сеть указало 32,7% респондентов. 28,4% опрошенных считают необходимым привлекать родителей к процессу передачи молодых людей под наблюдение подростковой сети, что, по мнению экспертов, должно повысить чувство их ответственности за сохранение и укрепление здоровья детей, включая вопросы своевременного лечения и оздоровления. Большинство врачей-педиатров высказались за совместную передачу/прием подростков персоналом детской поликлиники и поликлиники для взрослых.

Все вышеуказанное свидетельствует о наличии реальных резервов и возможностей совершенствования деятельности детских АПУ с подростками, особенно ее профилактического раздела, осуществлению которого в современных условиях зачастую неоправданно отводятся второстепенные роли.

 

Мнение медицинских работников подростковой службы

 

Использовалась анкета, практически аналогичная первому опросу, но адаптированная для оценки видения проблемы преемственности в работе двух типов ЛПУ уже специалистами подростковой сети - главврачами, их заместители и заведующие отделениями (44,6%), а также врачами-терапевтами подростковыми (55,4%).

В большинстве случаев (88,5%) в поликлиниках для взрослых были созданы комиссии по приему подростков, в состав которых, как правило, вошли заведующие отделениями, подростковые врачи, врачи-специалисты.

Передачу подростков из детской поликлиники почти в 2/3 случаев (63,6%) осуществляли заведующий педиатрическим отделением совместно с участковым врачом-педиатром, в 29,7% случаев - только заведующий, в 6,7% - участковый педиатр. Здесь мнение врачей подростковой сети оказалось весьма схожим с таковым специалистов детских АПУ.

Из медицинской документации в поликлинику для взрослых (специализированный медицинский Центр) чаще всего (75,0%) направлялась карта амбулаторного больного (ф. 025/у) с передаточным эпикризом, реже (14,8%) - история развития ребенка (ф. 112/у), и то и другое - в каждом десятом случае (10,2%).

Передача документов на подростков осуществлялась ежемесячно в 75,6%, ежеквартально - в 24,4% случаев. Как правило, она проводилась в присутствии самого подростка (в 60,8% случаев); без него - 23,7%, в присутствии подростка и его родителей - в 15,5% случаев. В 69,9% учреждений передаточный эпикриз формализован, что облегчает деятельность медицинского персонала.

Вместе с тем, лишь 40% экспертов считали, что общепринятые требования по передаче подростков из детской поликлиники во взрослую (специализированный Центр) соблюдались полностью. 60% отмечали нарушения сроков передачи и некачественное оформление медицинской документации, имея в виду, что весьма поверхностно в эпикризах отражены сведения, касающиеся семьи подростка (55,4%), наличия в семье факторов риска (54,0%), а в каждом третьем случае они и вовсе отсутствовали (табл. 3).

 

Табл. 3. Полнота сведений, содержащихся в

передаточном эпикризе из детской поликлиники (в %)

 

Информация             

Степень полноты информации    

полная 
информация

поверхностные
сведения  

отсутствие
данных 

1. Группа здоровья                  

94,6  

-     

5,4   

2. Перенесенные заболевания         

95,3  

4,7    

-    

3. Прививки                         

99,7  

0,3    

-    

4. Переносимость лекарств           

65,4  

10,3    

24,3  

5. Группа крови и резус-фактор      

31,1  

-     

68,9  

6. Семья подростка                  

8,1   

55,4    

36,5  

7. Наличие факторов риска           

12,9  

54,0    

33,1  

8. Направленность медико-социального
риска                               

11,5  

40,5    

48,0  

9. Рекомендации по дальнейшему      
наблюдению                          

30,7  

42,9    

26,4  

 

В 68,9% эпикризов не содержалось данных о группах крови и резус-факторе подростков, в 24,3% - о переносимости лекарственных средств. По отзыву подростковых терапевтов, в каждом четвертом случае в передаточном эпикризе отсутствовали рекомендации по дальнейшему медицинскому наблюдению пациентов.

Большинство экспертов - специалистов подростковой сети оценили сведения о профилактической и лечебно-оздоровительной работе с подростками, осуществляемой детскими АПУ, на "удовлетворительно" в 77,6% и 71,6% и "неудовлетворительно" - в 13,6% и 18,3% соответственно. Низкая доля оценок "хорошо" (8,8% и 10,1%) свидетельствует о существенных резервах в ее совершенствовании (табл. 4). Как видно, эксперты двух типов ЛПУ высказали заметное единодушие. Разночтения же в оценке связаны с более критическим отношением врачей-терапевтов подростковых к работе детских поликлиник в данном направлении. Характерно, что именно эти упущения расценены подростковыми терапевтами в качестве основных дефектов в деятельности детских АПУ (табл. 5).

В целом, эксперты взрослых поликлиник оценили преемственность медицинского обслуживания подростков между детским АПУ подростковой службой общелечебной сети как "хорошую" в 16,2%, "удовлетворительную" - в 74,4%, "неудовлетворительную" - в 9,4% случаев, что в целом совпадает с представленной выше самооценкой, данной медицинскими работниками педиатрических ЛПУ - 15,4%; 82,2% и 2,4% соответственно. В то же время состоянию преемственности специалистами подростковой сети дана неудовлетворительная оценка в 4 раза чаще.

 

Табл. 4. Экспертная оценка выполнения основных

разделов работы детской поликлиники с подростками,

данная специалистами ЛПУ различного профиля (в %)

 

Виды деятельности  
детского АПУ     

Оценка врачами: педиатрами / терапевтами

Всего 

хорошая   

удовлетв.

неудовлетв.

Профилактическая      

8,8/29,4  

77,6/69,8

13,6/0,8  

100,0 

Лечебно-оздоровительная

10,1/27,2  

71,6/71,0

18,3/1,8  

100,0 

 

Табл. 5. Основные недостатки, отмеченные экспертами

в работе детских поликлиник с подростками

(на 100 опрошенных)

 

Виды дефектов                       

%    

Сокращение объема профилактической помощи                   

40,0   

Неудовлетворительная лечебно-оздоровительная работа         

42,6   

Низкая роль семьи в оздоровлении подростка                  

26,4   

Другое (низкое качество диспансеризации, трудности с        
госпитализацией, отсутствие отработанного механизма явки    
подростков на диспансеризацию и пр.)                        


19,6   

 

Основными причинами неблагополучия в организации этапности медицинского обеспечения подростков являются низкий уровень данной работы в детских АПУ; недостаток квалифицированных кадров подростковых врачей-терапевтов; трудности с госпитализацией подростков; недостаточная заинтересованность самих подростков в сохранении и укреплении здоровья и т.п.

Не отработана в должной мере и "обратная связь" подростковых кабинетов поликлиник для взрослых с детскими поликлиниками, что отмечено в 31,0% случаев, причем, там, где она осуществляется, зафиксирован, в основном, ее формальный характер.

Такое положение существенно снижает связь детской поликлиники с подростком и его семьей, не позволяя учреждению осуществлять свою роль в формировании здоровья молодого человека, оценить правильность проведенных мероприятий и пр. В частности, случаи расхождения диагнозов или же несвоевременного выявления хронической патологии, как правило, не являются предметом совместного врачебного обсуждения и разбирательства.

Отмечено, что наиболее часто подростковая сеть осуществляет необходимые контакты с военкоматами (83,7%), реже - со стационарами (40,0%) и другими обслуживающими подростков медицинскими учреждениями (35,0%).

Согласно мнению большинства экспертов (68,9%), молодые люди должны передаваться под наблюдение подросткового кабинета поликлиники для взрослых в возрасте 15 лет и старше. Однако обращает на себя внимание такой факт: почти каждый третий специалист (31,1%) считал, что они должны передаваться из детской поликлиники раньше этого возраста: в 12-14 лет. Лишь каждый пятый (19,7%) эксперт считает целесообразным продлить обслуживание лиц 15-18 лет в условиях детской поликлиники (табл. 6).

 

Табл. 6. Мнение экспертов об оптимальном возрасте

передачи подростков из детских поликлиник

в подростковый Центр (кабинет) (в %)

 

Оптимальный возраст передачи подростков                 

12 лет 

13 лет 

14 лет 

15 лет 

16 лет 

17 лет 

18 лет 

6,1   

8,8  

16,2  

55,4  

6,1  

1,3   

6,1  

 

Оценивая санитарное просвещение, 75,0% экспертов считают, что оно проводится с подростками систематически (слишком завышенная, по нашему мнению цифра). Более объективным представляется тот факт, что, по мнению 42,6% экспертов, половое воспитание подростков осуществляется бессистемно и нерегулярно, редко - в 51,3% случаев, в 6,1% - отсутствует.

Из предложений экспертов по улучшению медицинского обслуживания подростков и преемственности их наблюдения заслуживают внимания: необходимость издания новых нормативных и методических документов по тем или иным аспектам организации медицинского обеспечения подросткового контингента (35,1%); обязательность комиссионной передачи подростков с участием врачей детской и взрослой поликлиники (38,5%); присутствие родителей при передаче подростков, особенно страдающих хроническими заболеваниями (14,8%) и др.

В целом социологическое исследование, проведенное среди руководителей и медицинских работников педиатрической и общелечебной служб, позволило выявить существенные недостатки в организации и преемственности медицинского наблюдения подростков: отсутствие единого приказа по городу о порядке подготовки и передачи подростков во взрослую сеть, о сроках подготовки и передачи, о составе комиссий; отсутствие единой схемы передаточного эпикриза; частое нарушение сроков передачи подростков; отсутствие в ряде случаев необходимого обследования и консультаций врачей-специалистов, сведений о семье и факторах медико-социального риска, вредных привычек у подростков и др. Налицо существенные резервы улучшения качества организации лечебно-профилактической и медико-социальной помощи подросткам.

 

Современные технологии организации преемственности

медицинского наблюдения подростков

 

Конкретные механизмы реализации преемственного медицинского наблюдения за подростковым контингентом ЛПУ педиатрической и подростковой сети в полной мере вытекают как из изучения и анализа накопленного в данном отношении опыта, так и из представленных выше материалов. При этом их основой является, прежде всего, полноценно заполненная документация, позволяющая специалистам получать необходимую информацию.

 

Порядок передачи подростка во взрослую сеть

 

До недавнего времени передача из детских АПУ во взрослую сеть подростков, достигших 15-летнего возраста, регламентировалась специальной инструкцией (утверждена действующим приказом МЗ СССР от 10.04.81 г. N 387 "О мерах по совершенствованию медико-санитарной помощи подросткам"). Соответствующая, учитывающая специфику времени инструктивно-методическая документация в том числе и по аспектам преемственности, разрабатывается созданным в Минздраве РФ Консультативно-методическим советом. Некоторые ее разделы отражаются и в настоящих рекомендациях. В приложении 1 представлена Инструкция о порядке передачи подростков во взрослую сеть.

По опыту детской поликлиники N 21 (впервые в стране с 1993 г. отрабатывающей в эксперименте при научном сопровождении НИИ им. Н.А.Семашко РАМН комплексные организационные мероприятия по переходу на обслуживание детей с рождения до достижения подростком 18 лет) наиболее рациональной представляется этапная подготовка к передаче подростка в общелечебную сеть.

I этап. За год до передачи подростка во взрослую сеть старшие медсестры педиатрических отделений составляют по ф. N 048 ("Списки лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление", утв. приказом МЗ СССР от 10.06.83 г. N 710) помесячные списки тех, кому в течение предстоящего года исполнится 15 лет. Обычно в летние месяцы (июнь-август) участковая медсестра заводит на каждого подростка ф. 025/у, в которой отражаются паспортные данные, лист уточненных диагнозов, сведения о профпрививках, реакции Манту.

II этап. Как правило, в период сентябрь-декабрь участковая медсестра к каждому подростку осуществляет в соответствии со стандартами (приказ МЗ РФ от 14.03.95 г. N 60) активное посещение, в ходе которого собирает анамнез, проводит беседу с подростком и родителями о важности диспансеризации, по согласованию с участковым педиатром дает направление на необходимые консультации и обследование. В дальнейшем педиатр проводит клиническую оценку состояния здоровья подростка, оформляет передаточный эпикриз (приложение 2).

III этап - непосредственно передача подростка во взрослую сеть (январь-апрель). Осуществляется совместный осмотр подростков специалистами педиатрической и взрослой сети - членами диспансерной бригады. При отсутствии претензий подросток считается принятым в общелечебную сеть, а в случае выявления дефектов - после их устранения, при этом повторного его осмотра врачом-терапевтом подростковым не требуется. Подготовка передачи одинакова как для юношей, так и для девушек.

Успешность всего этого процесса, как и разбор конфликтных ситуаций, обеспечивается путем создания и функционирования на основе совместного приказа главных врачей детской и взрослой поликлиник медицинской комиссии в составе: председателя - главврача городской поликлиники для взрослых, членов комиссии - врача-терапевта подросткового и врачей-специалистов (хирурга, окулиста, невропатолога, ЛОР-врача, психиатра) городской поликлиники для взрослых, заведующего педиатрическим отделением или врача-педиатра детской поликлиники. По опыту г. Москвы рациональнее заместителей главврачей (начмедов) обоих типов ЛПУ утвердить в качестве сопредседателей, а также оговорить сроки, дни (часы) и порядок передачи.

Передача контингента во взрослую сеть должна быть обязательно очной, независимо от группы здоровья. При этом здоровые молодые люди передаются отдельным списком с оформлением акта и переводного эпикриза.

Подростков, состоящих на диспансерном учете по поводу заболеваний или имеющих какие-либо отклонения в состоянии здоровья, необходимо передавать очно, комиссионно с участием врача-терапевта подросткового и врача-специалиста соответствующего профиля. Комиссия осматривает диспансерную группу больных подростков и оценивает полноту и качество оформления представленной медицинской документации: переводного эпикриза, индивидуальной карты развития ребенка - ф. 112/у, карты профилактических прививок - ф. 063/у, вкладного листа на подростка к индивидуальной карте амбулаторного больного - ф. 025-1/у.

Согласно действующим методическим рекомендациям Минздрава СССР "Организация диспансеризации детского населения" (1991) - в части детей раннего (0-2 лет) возраста, а также в соответствии с приказом Минздрава России и Минобразования РФ N 186/272 от 30.06.92 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях", перед передачей подростков во взрослую сеть требуется осмотр их в детской поликлинике за предыдущий год всеми врачами специалистами.

С 1 июня 1998 г. приказом МЗ РФ от 7.05.98 N 151 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям" такие стандарты по основным нозологическим формам введены в действие для всех медицинских учреждений страны в целях оценки объема и качества оказываемой медицинской помощи детскому населению. Рекомендовано использовать их для разработки аналогичных региональных поуровневых стандартов.

В соответствии с отраслевыми стандартами по профилактической работе с детьми и подростками, помимо общепринятых ежегодных осмотров участковым педиатром ребенка/подростка до достижения им 18-летнего возраста, лабораторно-диагностических и иных обследований, предусмотрены также обязательные плановые осмотры врачами-специалистами, в том числе в подростковом периоде:

- в 10, 12, 15 и 16 лет: невропатолог, ортопед, офтальмолог, стоматолог, отоларинголог, кроме того, в 10, 12, 15 и 16 лет - гинеколог, все - в обязательном порядке; психиатр и логопед - по показаниям;

- в 17 лет (окончание XI класса): врачи-специалисты - по показаниям (приложение 3).

Стандарты, имея цель дисциплинировать врача, повысить его профессиональный уровень (из-за обучающего их характера), в то же время одним своим наименованием производят своего рода "пугающий" эффект, вызывая определенные сомнения из-за попытки унифицировать детский организм, подавить творческую мысль врача. По мнению Д.И.Зелинской (1998), временные отраслевые стандарты объемов медицинской помощи детям рассчитаны на усредненную типовую ситуацию, являясь своего рода ориентиром для врача. В то же время педиатру оставлено поле деятельности для самостоятельного клинического мышления применительно к специфике пациента.

 

Контроль за эффективностью проводимых

организационных мероприятий

 

Одним из заслуженно "популярных" критериев оценки деятельности ЛПУ является определение состояния здоровья (группы здоровья) обслуживаемого контингента в динамике, проводимое детским АПУ и подростковой сетью. Повышение качества и результативности лечебно-профилактической помощи населению во многом определяется и совершенствованием преемственности и взаимосвязи в работе различных структур. Особое значение придается экспертной оценке преемственности, позволяющей выявить недостатки в работе на различных уровнях. При этом получение достоверной информации обычно обеспечивает экспертиза порядка 100 карт при оценке преемственности между подразделениями одного ЛПУ или между двумя типами учреждений.

Для оценки эффективности деятельности детских поликлиник по оздоровлению детей и качества подготовки подростков к передаче под наблюдение поликлиник для взрослых В.Н.Козловский (1988) предложил использовать такие критерии, как своевременность передачи подростков из детской поликлиники во взрослую (в течение месяца со дня исполнения подростку 15 лет), частота очных передач подростков диспансерной группы с участием специалистов всех заинтересованных учреждений, частота расхождения диагнозов, удельный вес правильно оформленных детским АПУ документов.

Как свидетельствует проведенная в г. Москве апробация, в условиях реформирования педиатрической службы, планирующей перейти на динамическое медицинское обеспечение ребенка до достижения им возраста 18 лет, в помощь руководителям и специалистам может быть рекомендована экспертная оценка с применением специальной карты преемственности детской поликлиники и подросткового кабинета взрослой поликлиники по обслуживанию подростка. Карта экспертизы, на которую путем выкопировки из амбулаторной карты выносятся необходимые сведения, включает два больших блока:

- Блок A: экспертная оценка подготовки подростка в детской поликлинике к передаче во врачебную сеть;

- Блок B: экспертная оценка деятельности территориальной взрослой поликлиники по медицинскому обслуживанию лиц подросткового возраста.

В каждый из блоков карты внесены основные разделы, а также показатели работы учреждений на основе балльной оценки в зависимости от качества их выполнения.

Экспертная оценка осуществляется с учетом как действующих инструктивно-методических материалов, регламентирующих данные разделы работы, так и индивидуальных особенностей подростка, состояния здоровья и влияющих на него факторов риска (в т.ч. социальных), направленности их действия, а также материально-технической базы учреждения, его кадрового состава и пр. Основное ее назначение - периодический выборочный контроль со стороны заведующих отделениями обоих типов ЛПУ за организацией должной взаимосвязи и преемственности в их деятельности, включая:

а) подготовку подростка в детском ЛПУ к передаче во взрослую сеть, обычно осуществляемую не менее чем за год до фактической передачи подростков во взрослую сеть (в настоящее время - в 15 лет, а на перспективу, после перехода детского АПУ на обслуживание всего населения 0-17 лет - по достижению молодым человеком возраста 18 лет);

б) медицинское обеспечение подросткового контингента - как правило, в течение календарного года с момента поступления под наблюдение подросткового кабинета (Центра).

Карта рекомендуется для использования как для ручной обработки результатов экспертизы и исчисления интегральных (для каждого типа ЛПУ) и комплексного показателей, так и с использованием ЭВМ. Образец карты и конкретная технология расчета показателя преемственности деятельности ЛПУ обоих типов по медицинскому обеспечению подросткового контингента заслуживают отдельного представления.

Хотя предложенные на современном этапе реформирования здравоохранения организационные технологии и прилагаемые примерные унифицированные документы, направленные на обеспечение должной преемственности учреждений педиатрической и общелечебной служб, предназначены для контингента 14-15-летних подростков, тем не менее, они в целом, лишь с некоторой коррекцией, отвечают требованиям передачи молодого человека во взрослую сеть и по достижению им 18-летнего возраста.

 

Информация

 

Ранее Комитетом здравоохранения г. Москвы и сектором развития охраны материнства и детства (зав. - д.м.н. Л.П.Чичерин) НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН по результатам выполнения экспериментальных научно-практических проектов подготовлены для органов и учреждений здравоохранения и изданы директивные и информационно-методические материалы по организационным аспектам оказания лечебно-профилактической и медико-социальной помощи детям и подросткам:

1. Об организации медицинского обслуживания подростков 15-17 лет на базе детской городской поликлиники N 21 Восточного окружного управления. Распоряжение ГМУ Москвы от 24.05.93 г. N 30-06-227.

2. О создании отделений медико-социальной помощи детских городских поликлиник. Приказ ГМУ Москвы от 2.05.94 г. N 269.

3. Организация в детских городских поликлиниках медико-социальной помощи подросткам 10-17 лет. Информационно-методические материалы Департамента здравоохранения Москвы. - М., 1995. - 21 с.

4. Оказание психологической помощи детям и подросткам в условиях детской поликлиники: основные принципы, направления (выпуск 1). Информационные материалы Департамента здравоохранения Москвы. - М., 1995. - 32 с.

5. Социально-гигиеническая характеристика проблем удовлетворенности подростков г. Москвы медико-социальной помощью. Информационное письмо Комитета здравоохранения г. Москвы. - М., 1996. - 25 с.

6. Технология организации медико-психологической помощи детям и подросткам в условиях детской поликлиники. Методические рекомендации (N 19) Комитета здравоохранения Москвы. - М., 1996. - 33 с.

7. Организация мероприятий по профилактике и ранней диагностике гинекологических заболеваний, сохранению репродуктивного здоровья детей и подростков. Методические рекомендации (N 32) Комитета здравоохранения Москвы. - М. - 1997. - 15 с.

8. Экспериментальное обоснование оптимальных форм медико-социальной направленности работы детских поликлиник с детьми и подростками 10-17 лет. Информационно-методическое обеспечение и внедрение в практику здравоохранения. - М.: НИИ им. Н.А.Семашко РАМН, Комитет здравоохранения г. Москвы. - 1997. - 8 с.

9. Оказание экстренной психологической помощи детям и подросткам (общие понятия, основные принципы). Информационное письмо (N 10) Комитета здравоохранения г. Москвы. - 1998. - 17 с.

10. Опыт деятельности подросткового медицинского центра Юго-Западного административного округа г. Москвы: информационное письмо (N 14) НИИ им. Н.А.Семашко РАМН и КЗ г. Москвы. - М., 1998 - 13 с.

11. Повышение квалификации персонала детских городских поликлиник по проблемам подросткового (10-17 лет) возраста: методические рекомендации (N 30) Комитета здравоохранения Москвы. - М., 1999. - 24 с.

12. Профилактика жестокого обращения с детьми и насилия в семье: методические рекомендации (N 58) Комитета здравоохранения Москвы. - М., 1999. - 23 с.

 

 

 

 

 

Приложение N 1

 

ИНСТРУКЦИЯ

О ПОРЯДКЕ ПЕРЕДАЧИ ПОДРОСТКОВ ВО ВЗРОСЛУЮ СЕТЬ

 

1. Детское амбулаторно-поликлиническое учреждение (далее - АПУ) осуществляет передачу подростков, достигших 15-летнего возраста, во взрослую поликлинику (отделение) в соответствии с закрепленной за ней территорией обслуживания.

2. Район деятельности поликлиники, принимающей подростков из учреждения педиатрической сети, определяется вышестоящим органом управления здравоохранения.

3. Передача подростков из детского АПУ во взрослую сеть предусматривает следующий порядок:

- издается на отчетный календарный год совместный приказ за подписями главных врачей обоих учреждений (педиатрической и общетерапевтической сети), в котором определяется кратность передачи подростков из детской сети во взрослую (ежемесячно или ежеквартально), фиксированный день недели и часы передачи подростков, утверждаются ответственные лица в детской и взрослой сети, осуществляющие непосредственно передачу и прием подростков;

- при подготовке подростков для передачи по взрослую сеть детское АПУ осуществляет полную диспапсеризацию всех подростков в соответствии со стандартами качества, определяющими объем необходимых обследований, и оформляет эпикриз;

- передача подростков из детской во взрослую есть осуществляется заочно по предоставлении первичной медицинской документации (ф. - 025/у, 063/у, 030/учреждений), передаваемой во взрослую сеть не менее, чем за 2 недели до передачи;

- передача первичной медицинской документации на юношей осуществляется после прохождения призыва и проведении экспертизы здоровья военно-врачебной комиссией независимо от того, призывается ли юноша на военную службу или ему предоставляется отсрочка от службы с оформлением данных экспертизы всеми участвующими специалистами.

4. Передача подростков из детского АПУ во взрослую сеть оформляется актом передачи (приложение 4).

5. При возникновении конфликтных ситуаций при передаче подростков все спорные вопросы решаются с участием заместителей главных врачей по медицинской части обоих амбулаторно-поликлинических учреждений.

В случае невозможности разрешения спорных вопросов на уровне учреждений, данная конфликтная ситуация рассматривается контрольно-экспертной комиссией вышестоящего органа управления здравоохранения, и ее решение является обязательным для выполнения взрослым и детским амбулаторно-поликлиническим учреждением.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

 

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА

ПЕРЕДАТОЧНОГО ЭПИКРИЗА НА ПОДРОСТКА

 

Поликлиника N __________________________________ Участок N __________

Фамилия, имя ______________________ Дата рожд.__________ Пол: муж./жен.

Адрес: ______________________________ Школа N ___________ Класс _____

Находится под наблюдением поликлиники с _____________________________

Родился: доношенным, недоношенным (с массой тела_______, ростом___), с

родовой  травмой,   асфиксией,  резус-конфликтом  (подчеркнуть),   другое -

вписать

___________________________________________________________________________

Рост и развитие: в соответствии с возрастом; отставал в развитии: движений,

речи, интеллекта, другое - вписать ________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________________________________________ (указать возраст)

Перенес: корь, скарлатину, в/оспу, коклюш, б-нь Боткина, дизентерию, другие

инфекционные заболевания (указать возраст) ________________________________

___________________________________________________________________________

Частые  острые  респираторные  заболевания  и  грипп  (4 и более раз в год)

______________________________ Из них последний раз (дата) ________________

Частые ангины (2-3 и более раз в год) _______________ Последний раз _______

Перенесенные операции (когда, какие) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Перенесенные травмы и их последствия (какие, когда) _______________________

В течение  последних  двух лет находился  в стационаре (когда)  с диагнозом

___________________________________________________________________________

Состоял   на  диспансерном  учете   у  окулиста,  отоларинголога,  хирурга,

ортопеда, педиатра, ревматолога, психоневролога, (другого) ________________

__________________________________________ в возрасте ________ с диагнозом:

___________________________________________________________________________

Наблюдался  и лечился регулярно/нерегулярно,  снят с учета по выздоровлению

(вписать) _________________________________________________________________

Состоит  на  диспансерном  учете <*> у окулиста,  отоларинголога,  хирурга,

ортопеда,  психоневролога,  ревматолога,  педиатра,  (другого  специалиста)

______________________________________________________________ с диагнозом:

___________________________________________________________________________

Занимается   спортом   в  секции,   в  спортшколе,   (указать  вид  спорта)

___________________________________________________________________________

Вредные привычки __________________________________________________________

Прошел углубленный осмотр __________________________ 199 ___ г.

Масса тела ________ Рост ______ Окружн. грудной клетки ________ АД ________

Физическое развитие ____________________________________ Нервно-психическое

развитие __________________ Половое развитие (вписать формулу) ____________

Успеваемость ______________________________________________________________

Диагноз: основной _________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

Группа здоровья __________ Медгруппа для занятий физкультурой _____________

Ограничения профессиональной пригодности:  не имеет, имеет (указать, какие)

___________________________________________________________________________

РЕКОМЕНДАЦИИ: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

    Дата                 Врач-педиатр

                         Зав. отделением

 

--------------------------------

<*> На всех детей, состоящих на диспансерном учете (форма N 030/у) врач, на учете у которого состоит школьник, составляет дополнительный эпикриз с указанием, когда, на основании каких данных и кем поставлен диагноз, динамики патологии, проведенных лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий, их эффективности, рекомендаций по дальнейшему наблюдению

 

 

 

 

 

Приложение N 3

 

ВРЕМЕННЫЕ ОТРАСЛЕВЫЕ СТАНДАРТЫ

ПО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЕ С ДЕТЬМИ В ВОЗРАСТЕ

ОТ 10 ДО 18 ЛЕТ

 

Возраст

Педиатр

Невро-
патолог

Оку-
лист

ЛОР

Хирург-
ортопед

Стома-
толог

Гине-
колог

Рекоменда-
ции по   
проф.    
прививкам

Допуск 
к трудо-
вому   
обучению
<*>    

10 лет

+  

+  

+ 

+

+  

+  

+ 

+    

+   

11 лет

+  

 

 

 

 

 

 

+    

 

12 лет

+  

+  

+ 

+

+  

+  

+ 

+    

 

13 лет

+  

 

 

 

 

 

 

+    

 

14 лет

+  

 

 

 

 

 

 

+    

+   

15 лет

+  

+  

+ 

+

+  

+  

+ 

+    

+   

16 лет

+  

+  

+ 

+

+  

+  

+ 

+    

+   

17 лет

+  

 

 

 

 

 

 

+    

 

18 лет

+  

 

 

 

 

 

 

+    

 

 

--------------------------------

<*> Допуск педиатром к трудовому обучению - в 10 лет;

ограничения профессиональной деятельности вводятся:

- педиатром при осмотре в 14 лет;

- педиатром и врачами-специалистами - в 15, 16, 17 и 18 лет.

 

 

 

 

 

Приложение N 4

 

ПРИМЕРНЫЙ АКТ

ПЕРЕДАЧИ ПОДРОСТКА ИЗ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

ВО ВЗРОСЛУЮ СЕТЬ

 

    Нами, представителем детской городской поликлиники N ___________ в лице

________________________________________, с одной стороны, и представителем

Городской поликлиники N _________ в лице _______________________________, с

другой стороны, составлен настоящий акт в том, что ________________________

(число, месяц, год) из детской городской поликлиники N _____ представлена в

Городскую поликлинику N _____ первичная медицинская документация (ф. 025/у,

063/у и ф. 030/у) всего на ____________ подростков, из них на _____ юношей,

согласно списка <*>.

    Согласно представленной медицинской документации:

подростков с I группой здоровья ______ (число), из них юношей ________,

со II группой здоровья ____________,            из них юношей ________,

с III группой здоровья _____________,           из них юношей ________,

 

    После проведенной экспертизы Городской поликлиникой N _________________

принято всего __________ подростков, из них юношей __________, в том числе:

    с I группой здоровья   ________, из них юношей __________,

    со II группой здоровья ________, из них юношей __________,

    с III группой здоровья ________, из них юношей___________,

    Не принято ________ подростков, из них юношей _______, согласно списка.

 

Представитель детской городской поликлиники (Ф.И.О., должность, дата, подпись)

Представитель городской поликлиники (Ф.И.О., должность, дата, подпись)

 

--------------------------------

<*> В списке указывается Ф.И.О. подростка, дата рождения, адрес, диагноз, а также выявленные дефекты диспансеризации, после устранения которых подросток будет принят во взрослую сеть. В женскую консультацию отдельным списком передаются девушки-подростки с гинекологической и экстрагенитальной патологией.

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2017