УТВЕРЖДАЮ

Председатель

Комитета здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

17 января 2000 г.

 

СОГЛАСОВАНО

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

12 января 2000 г.

 

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(N 12)

 

Главный кардиолог

Комитета здравоохранения

А.П.ЮРЕНЕВ

28 декабря 1999 г.

 

Учреждение-разработчик: РК НПК МЗ РФ, кафедра кардиологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, Московская Ассоциация Кардиологов.

Составители: профессор А.П.Юренев, А.Б.Безпрозванный, Е.Д.Авдейчук, Д.В.Привалов, Э.Е.Кажарская, Н.Ю.Персиянова.

Рецензент: зав.кафедрой терапии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического Университета, д.м.н. А.Э.Радзевич.

Предназначение: для врачей кардиологов стационаров и поликлиник, врачей скорой помощи.

 

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

 

1. Основные цели:

 

- купирование болевого синдрома;

- попытки восстановления коронарного кровотока;

- борьба за ограничение зоны некроза и разгрузку миокарда;

- профилактика и лечение жизнеопасных нарушений ритма и проводимости сердца;

- профилактика и лечение осложнений острого инфаркта миокарда;

- физическая и психологическая реабилитация.

 

2. Диагностика:

 

а) клинические варианты начала ОИМ:

- болевой - status anginosus;

- астматический - status astmaticus;

- абдоминальный - status abdominalis;

- аритмический;

- цереброваскулярный;

- бессимптомный (малосимптомный);

б) жалобы больного:

- при типичном (болевом) варианте - боли или дискомфорт за грудиной, в области шеи и (или) нижней челюсти с иррадиацией или без нее; по характеру: тяжесть, жжение, давление; продолжительностью 30 и более минут, могут повторяться;

- при астматическом (атипичном) варианте - слабость, одышка, острая сердечная недостаточность (чаще встречается у пожилых и больных с сахарным диабетом); как правило, без боли;

- при абдоминальном варианте - боли в верхних отделах живота с диспептическими явлениями;

- при аритмическом варианте - в клинической картине превалируют пароксизмальные нарушения ритма сердца и связанная с ними симптоматика (боль может отсутствовать);

- при цереброваскулярном варианте - преобладают симптомы острого нарушения мозгового кровообращения (иногда - динамического); боль чаще отсутствует;

- бесссимптомное или малосимптомное начало - встречается от 10 до 20% случаев.

Может встречаться и другая атипичная симптоматика.

в) ЭКГ в первые часы:

Вначале единственным признаком могут быть высокие остроконечные зубцы Т (обычно первые 30 минут от начала болевого приступа), или горизонтальная или косонисходящая депрессия ST-сегмента, или появление отрицательных зубцов Т, или псевдонормализация зубцов Т (при обычно отрицательных у данного больного они стали положительными).

Подъем сегмента ST >= 1 мм в двух и более смежных отведениях, сочетающийся с его депрессией в реципрокных отведениях или инвертированными зубцами Т, - подтверждают диагноз:

- оценивать изменения ЭКГ следует одновременно с клинической картиной;

- не путать с синдромом преждевременной реполяризации желудочков;

- при гипертрофии левого желудочка, синдроме WPW, тромбоэмболии легочной артерии, перикардите, скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, хроническом холецистите, - бывает "псевдоинфарктная" кривая ЭКГ;

- при блокаде левой ножки пучка Гиса (особенно остро возникшей) и типичной симптоматике тактика должна быть такая же, как при ОИМ;

- при отсутствии подъемов ST-сегмента и типичной клинике - помогают дополнительные отведения ЭКГ:

- V 7-9 - задне-базальные отделы;

- V 1-6 на 2 межреберья выше - базальные отделы передней и передне-боковой стенок;

- V 3, 4 правые - правый желудочек;

- по Небу;

- при "абдоминальной" клинике и отрицательных зубцах Т в отведениях V 3-6 - следует снять грудные отведения ЭКГ в положении больного стоя - для исключения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (при грыже - отрицательные зубцы Т становятся положительными или изоэлектричными).

г) лабораторная диагностика:

1. Миоглобин крови - повышение уровня в первые 3-4 часа с возвращением к норме через 18-24 часа (небольшие повышения отмечаются как реакция на в/м или в/в инъекции, травмы мышечной ткани).

2. MB фракция КФК - повышение уровня через 8-10 часов от начала ОИМ с возвращением к норме через 48 часов (некоторое повышение отмечается при разрушении мышечной ткани - инъекции, травмы, вмешательства и др.). Повышение уровня MB КФК более 40% от общей КФК считается специфичным для ОИМ.

3. ЛДГ 1 - становится наиболее активным, обычно, на 3-5 день ОИМ.

4. ACT и АЛТ, лейкоцитоз - менее специфичны, так как изменяются при многих других заболеваниях.

д) эхокардиография:

Дополнительный важный этап обследования, который позволяет оценить локализацию, объем поражения, изменения внутрисердечной гемодинамики, наличие или отсутствие сегментарных нарушений и т.д., - проводится в динамике и при внезапно возникших "новых" симптомах - появление "нового" шума, симптома "кошачьего мурлыкания" и др.

е) экстренная коронарография:

Проводится, при возможности, в первые часы ОИМ для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения - баллонная дилатация, АКШ, интракоронарный тромболизис и т.д.

 

Важно! Лечебные мероприятия начинаются одновременно с диагностическими при предполагаемом остром инфаркте миокарда. Нельзя ждать окончательного подтверждения диагноза лабораторными и другими методами.

 

3. Лечение больного с предполагаемым или достоверно подтвержденным острым инфарктом миокарда:

 

Догоспитальный этап:

При подозрении на острый инфаркт миокарда для любого медицинского работника:

1. Уложить больного. Освободить грудную клетку.

2. Дать разжевать 250-325 мг аспирина (при отсутствии абсолютных противопоказаний).

3. Дать 1-2 таб. нитроглицерина под язык или произвести 1-2 "впрыска" изокет-спрей, или нитроминт-спрей, или 1 таб. нитросорбида под язык.

4. Вызвать бригаду "03".

5. При возможности снять ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, измерять АД и пульс.

При сохраняющихся болях повторно давать нитроглицерин под язык, или повторять "впрыски" изокет-спрей, нитролингвала, или нитроминт-спрей.

 

Бригаде "03":

1. Если аспирин не давался - дать разжевать (при отсутствии абсолютных противопоказаний).

2. Снять ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, измерить АД и пульс. Если на первой ЭКГ нет подъема ST-интервала - через 30 минут повторить съемку ЭКГ. Остро возникшая блокада левой ножки п. Гиса часто является первым проявлением острого инфаркта миокарда.

3. Обезболивание (следует проводить быстро и эффективно):

- морфин 1% раствор 1,0-2,0 на 20,0 мл физ. р-ра вводить внутривенно медленно дробно по 10,0 мл раствора за 2-3 минуты, повторять через 2-3 минуты до достижения обезболивающего эффекта. При необходимости можно повторять (с осторожностью у пожилых, перенесших инсульт и больных с нарушением функции дыхания);

- промедол 2% раствор 1,0-2,0 на 20,0 мл физ. р-ра - вводить также как морфин (предпочтителен пожилым, перенесшим инсульт или больным с нарушением функции дыхания);

- фентанил 0,005% раствор 1,0-2,0 на 20,0 мл физ. р-ра вводить также, как морфин (может вызывать кратковременное угнетение дыхания).

Комбинации любого из указанных препаратов:

- с диазепамом (седуксен, реланиум) по 2 мг;

- с дроперидолом 0,25% по 1,0-2,0 мл (большие дозы могут вызвать гипотонию);

- с анальгином 50% раствором по 1,0-2,0;

- с димедролом 1% раствором 1,0-2,0;

- с атропином 0,1% раствором 0,5-1,0 (наиболее показан при брадикардии, тошноте);

- смесь закиси азота с кислородом в соотношении, первоначально, 60-80% закиси азота с 40-20% кислорода - до достижения 1 стадии наркоза, затем соотношение закиси азота к кислороду снижается до 50:50.

При резко выраженном угнетении дыхания, после введения наркотических анальгетиков, - внутривенно вводится специфический антагонист морфина - налоксон 0,1-0,2 мг, при необходимости повторно через 10-15 минут.

Следует помнить, что лечение гипертензии при ОИМ не следует проводить инъекциями дибазола с папаверином, так как снижение АД происходит, как правило, после купирования болевого синдрома, в особенности при использовании дроперидола (доза может быть применена больше, чем указано выше: 3,0-4,0 мл), диазепама или других седативных препаратов, а также на фоне внутривенного введения нитропрепаратов. При остающейся гипертензии рекомендуется применение ингибиторов АПФ и антагонистов Са (норваск, плендил), бета-блокаторов.

4. Ограничение зоны некроза и разгрузка миокарда:

Наладить внутривенное капельное введение нитропрепаратов, если АД сист. не ниже 90 мм рт. ст. и нет указаний на непереносимость нитропрепаратов.

Относительным противопоказанием является острый инфаркт миокарда правого желудочка, наиболее чувствительный к уменьшению венозного возврата.

Перлинганит (содержит очень небольшое количество пропиленгликоля) - 0,1% раствор 10,0-40,0 на 200,0-400,0 мл 5% раствора глюкозы или физраствора - скорость введения регулируется по воздействию на систолическое АД, уровень которого должен снижаться на 15-20% от исходного, но не ниже 90 мм рт. ст. Начинать введение очень медленно со скорости 4-8 капель в 1 минуту, постепенно увеличивая скорость инфузии, следить за АД). Действие препарата прекращается очень быстро при отключении - через 1-2 минуты. То же относится к препаратам нитро-поль и нитро-мак (включая дозировки и скорость введения). При отсутствии указанных препаратов можно использовать 1% спиртовой раствор нитроглицерина, но доза должна быть 1,0-4,0 мл на такое же количество растворителя. Полностью свободен от спиртов изокет (изосорбида динитрат для внутривенного введения), но обладает более длительным действием и более выраженным влиянием на АД, чем перлинганит, нитро-поль и нитро-мак. Схема введения такая же (при АД сист. > 90 мм рт. ст.).

5. Попытка восстановления коронарного кровообращения:

- при отсутствии возможности передачи больного максимально быстро специализированной кардиологической бригаде - ввести внутривенно 5-10 тысяч ед. гепарина (1-2 мл), если нет противопоказаний.

6. Лечение жизнеопасных аритмий сердца:

Показания: устойчивая или рецидивирующая желудочковая тахикардия, частая политопная или групповая желудочковая экстрасистолия. Лидокаин - 2% - 80 мг вводится внутривенно струйно, через 10 минут вводится еще 40 мг внутривенно струйно, и в капельницу с нитропрепаратом добавить 400-800 мг.

При фибрилляции желудочков - срочная дефибрилляция с проведением терапии лидокаином, как указано выше. Профилактическое применение лидокаина не рекомендуется!

При АВ-блокадах с выраженной брадикардией (ЧСС менее 50 в 1 минуту) и гемодинамическими нарушениями (снижение АД) - внутривенно вводится атропин 0,1% раствор 0,5-1,0 мл на 10,0-20,0 физ. р-ра повторно, преднизолон 60-90 мг.

Наиболее эффективно при АВ-блокадах - применение временной эндокардиальной электрокардиостимуляции (ВЭКС), или, при невозможности ее проведения, - чреспищеводной электрокардиостимуляции. Эти методики возможны для применения в условиях БИТ-бригад и специализированных кардиологических бригад. Абсолютным показанием для ВЭКС является наличие приступов МЭС, кардиогенного шока, отека легких на фоне АВ-блокад 2 и 3 степеней, а также без АВ-блокад при ЧСС < 40 в 1 минуту.

При тахисистолической форме мерцания или трепетания предсердий: внутривенно струйно вводится кордарон 150 мг (3,0 мл) или новокаинамид 10% - 5,0-15,0 на физ. р-ре. При отсутствии выраженных нарушений гемодинамики (небольшая частота сердечных сокращений, отсутствие явлений острой левожелудочковой недостаточности) - лечение на догоспитальном этапе не требуется.

При наджелудочковых тахикардиях - тактика такая же, как при мерцании или трепетании предсердий. Эффективно может оказаться внутривенное введение раствора АТФ 6-12 мг.

Для БИТ-бригад и специализированных кардиологических бригад рекомендуется по показаниям проведение электро-импульсной терапии. В некоторых случаях эффективным может оказаться и внутривенное введение препаратов калия (панангин) и магния (сернокислая магнезия, карбонат магния).

7. Лечение других осложнений:

Отек легких:

- внутривенно наркотические анальгетики (см. п. 3.);

- внутривенная инфузия нитропрепаратов (см. п. 4.);

- фуросемид (лазикс) 40-120 мг внутривенно, при необходимости - повторно;

- ингаляция спиртово-кислородной смеси через маску или носовой катетер;

- при необходимости переход на ИВЛ с ПДКВ или спонтанное дыхание с ПДКВ.

 

Применение сердечных гликозидов не показано!

Кардиогенный шок:

- к проводимой терапии добавить внутривенную инфузию дофмина (допамина) 200-400 мг и (или) добутамина (добутрекса) 250 мг на 200,0-400,0 реополиглюкина. Применение глюкокортикоидных гормонов не заменяет прессорных аминов;

- оксигенация через маску или носовой катетер;

- возможно сочетание допамина с небольшими дозами норадреналина (не более 8 мкг в минуту);

- применение кордиамина и мезатона - неоправданно;

- при явлениях застоя в легких - сочетать с инфузией нитропрепаратов, но в меньших дозах, не снижающих АД.

 

Специализированной кардиологической бригаде:

Если до специализированной кардиологической бригады не выполнено то, что указано для линейной бригады "03", - выполнить, если нет показаний для проведения тромболизиса.

Если они есть, то не вводить гепарин!

 

Показания для проведения тромболизиса:

Развивающийся инфаркт миокарда с давностью от начала не более 12 часов, подъем сегмента ST > 1 мм не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ, или остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, при затяжном и (или) рецидивирующем течении острого инфаркта миокарда, тромбоэмболических осложнениях в большом и (или) малом круге кровообращения, с осторожностью в возрасте более 75 лет. При отсутствии подъемов, а также при снижении сегмента ST тромболизис не показан.

 

Противопоказания к тромболизису:

Продолжающееся кровотечение (кроме менструального), подозрение на расслаивание аорты, свежая травма головы или сведения об интракраниальном новообразовании, перенесенный геморрагический инсульт или субарахноидальное кровоизлияние, "большие" хирургические операции или травмы в предыдущие 2 недели, АД выше 180 на 110 мм рт. ст., тяжелая артериальная гипертензия в анамнезе, активная язва желудка или 12-перстной кишки, сведения о геморрагическом диатезе или проводимой антикоагулянтной терапии, продолжительная или осложнившаяся травмой сердечно-легочная реанимация, геморрагическая офтальмопатия, беременность, введение стрептокиназы в прошлом.

 

Схемы проведения тромболизиса стрептокиназой (стрептазой):

"Стандартная" (при отсутствии или незначительно выраженной сердечной недостаточности 1-2 класс по Killip):

- болюс 500000 ME за 3-5 минут внутривенно, потом внутривенно капельно 1 млн. ME за 60 минут.

При симптомах кардиогенного шока и (или) отека легких применяются более "агрессивные" схемы:

- болюс 500000 ME, затем 1 млн. ME внутривенно капельно за 30 минут;

- внутривенное струйное введение 1,5 млн. ME за 10 минут;

- внутривенное струйное введение 1,5 млн. ME за 10 минут, затем внутривенно капельно еще 1,5 млн. ME за 30-60 минут;

- внутривенное струйное введение 3 млн. ME за 10 минут.

При анафилактических реакциях на введение стрептокиназы: гидрокортизон 200-250 мг + 1 мг адреналина (1,0 мл 0,1% р-ра) внутривенно или преднизолон 90-180 мг + 1 мг адреналина внутривенно струйно. Профилактическое введение глюкокортикоидных гормонов - малоэффективно.

С целью ограничения периинфарктной зоны и уменьшения энергозатрат миокарда - в большинстве случаев показано внутривенное введение бета-адреноблокаторов - метопролол (беталок) по 5 мг 3 раза с интервалом в 2-3 минуты (15 мг), или обзидан по 1 мг (в одной ампуле обзидана 5 мг) дробно с интервалами в 3-5 минут трижды, или атенолол по 5 мг. Наиболее безопасным в этой группе препаратов является кардиоселективный беталок.

 

Противопоказаниями для введения бета-блокаторов являются:

- частота сердечных сокращений менее 45 в 1 минуту;

- интервал PQ более 0,24 секунды;

- систолическое АД менее 100 мм рт. ст.;

- тяжелая декомпенсированная сердечная недостаточность;

- острая левожелудочковая недостаточность;

- повышенная чувствительность к бета-блокаторам.

Следует соблюдать осторожность при обструктивных заболеваниях легких, предшествующих АВ-блокадах, декомпенсированной сердечной недостаточности.

Показаниями к прекращению введения бета-блокаторов являются:

- урежение ЧСС до 45-50 в 1 минуту;

- снижение систолического АД до 100 мм рт. ст.;

- появление симптомов левожелудочковой недостаточности (одышки).

При АВ-блокадах 2 и 3 степеней, или выраженной брадикардии с гемодинамическими нарушениями, или синкопальными состояниями - показана трансвенозная электрокардиостимуляция.

При пароксизмах суправентрикулярной тахикардии или трепетания предсердий - показана чреспищеводная (урежающая) электрокардиостимуляция.

Судьба больного с острым инфарктом миокарда во многом зависит от правильной организации и скорости оказания квалифицированной медицинской помощи, поэтому, при отсутствии возможности быстрой передачи больного специализированной кардиологической бригаде, госпитализация должна осуществляться линейной бригадой "03" после оказания помощи (смотри соответствующие разделы) строго на носилках и, минуя приемное отделение, в блок или отделение кардиореанимации (БКР, ОКР) или блок интенсивной терапии (БИТ).

 

СХЕМА ЭТАПОВ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОИМ

 

1. ОСТРЕЙШИЙ        3-5 дней   БКР, ОКР, БИТ     в 1 сутки  коронарография,

                                    ││     /\            ангиопластика,

                                    \/     │     <---   <---  АКШ

───────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────

2. РАННЕЙ

   АКТИВИЗАЦИИ     8 дней      ОНК, или КАРД.ОТДЕЛЕНИЕ ДЛЯ ОИМ

                                     ││

                                     \/

                   14-й день     ВЭМ 50-75 w,               │

                                Холтер  ---->   ---->       \/

Симптомов и (или)                                   Остается симптоматика

ишемии нет                           ││                и (или) ишемия

   │  │                              \/

   \/ │ -->                коронарография        продолжение лечения в ОНК

   │  └                     │        │                      │

   \/                       │        │                      \/

   │                        \/       \/

   \/                      АКШ     АНГИОПЛАСТИКА        ВЭМ 50-75 w,

   │                                                      Холтер

   \/

   │                                 ││

   \/                                \/

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

3. ПРОДОЛЖЕНИЕ

   РЕАБИЛИТАЦИИ    3 недели       КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ

                                     САНАТОРИЙ

                                     │

                                     \/

                                    ВЭМ (субмаксимальная нагрузка)

                                                    │

                                  ХОЛТЕР   --->     \/

Симптомов и (или)                                Остается симптоматика

ишемии нет                           ││              и (или) ишемия

                                     \/                    │

                                                           \/

                                                    Коронарография

     │                               ││

     \/                              \/     АКШ  <-- │ -- >   АНГИОПЛАСТИКА

4. НАБЛЮДЕНИЕ      до 1 года      РАЙОННЫЙ КАРДИОЛОГ

   4-6 месяцев  --> ВОЗВРАТ      <-- ││ -->  ИНВАЛИДНОСТЬ

                    К ТРУДУ          \/

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5. ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ КАРДИОЛОГ, ТЕРАПЕВТ

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

 

Тактика ведения в блоке (отделении) кардиореанимации (острейший этап):

 

Оценить проведенную на догоспитальном этапе терапию. При необходимости продолжить обезболивающую терапию. Если не давался аспирин - дать разжевать 250-325 мг, затем назначить по 100-125 мг в день (если нет противопоказаний - обострения язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, активного кровотечения, выраженной анемии, геморрагического диатеза).

Если не проводился тромболизис - провести с учетом показаний и противопоказаний.

Если тромболизис проводился стрептазой, назначить внутривенную инфузию гепарина с помощью шприцевого инфузомата 20-25 тыс. ЕД в сутки (1 тыс. ЕД в час) на 24-48 часов.

 

При отсутствии инфузоматов - гепарин вводить внутривенно по 5 тыс. ЕД 4-6 раз в день под контролем АЧТВ (должен поддерживаться уровень АЧТВ в 1,5 раза больше нормы). При невозможности внутривенного введения гепарин назначается под кожу в околопупочную клетчатку. Отмена гепарина производится постепенно через урежение инъекций до 2 раз в день.

Продолжить или наладить внутривенную инфузию нитропрепаратов - перлинганит, нитро-поль, нитро-мак, изокет, - на 48 часов под контролем ЧСС и АД. При отсутствии в течение 48 часов повторных ангинозных приступов и стабилизации показателей центральной гемодинамики - отменить внутривенную инфузию нитропрепаратов. В последующем переходят на пероральный прием нитропрепаратов кардикет, изокет, нитро-мак, моночинкве, эфокс, изо-мак, моно-мак, нитросорбид и др. по мере необходимости.

При отсутствии противопоказаний должна быть, как можно более рано начата терапия бета-блокаторами (если на догоспитальном этапе внутривенно они не вводились, то надо ввести беталок, или атенолол, или обзидан по схеме, приведенной для специализированных кардиологических бригад "03". При удовлетворительной переносимости внутривенного введения, - перейти немедленно на пероральный прием - метапролола (беталок, корвитол) или атенолола, или обзидана, или анаприллина, или конкора - с учетом их продолжительности действия и влияния на гемодинамику.

Терапия ингибиторами АПФ должна быть начата в первые же часы с момента поступления больного во всех случаях, когда нет гипотензии или других противопоказаний.

При имеющейся возможности в первые часы показано проведение коронарографии для решения вопроса об ангиопластике или аорто-коронарном шунтировании.

Все дни наблюдения в БКР (БИТ, ОКР), обычно 3-5 дней, должно проводиться интенсивное мониторное наблюдение за ритмом сердца и АД, динамикой кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ-1, ACT, АЛТ), миоглобина, периферической крови, электролитов (калий, натрий) и ЭХО КГ.

При относительной стабилизации состояния (нормализация параметров ЦГД, ритма сердца, отсутствии повторных ангинозных приступов, нормализации уровня миоглобина, КФК и МВ-фракции КФК, ЭХО КГ-показателей) больной может быть переведен в отделение неотложной кардиологии для дальнейшего лечения.

На 3-ий день пребывания в БКР (БИТ, ОКР) и стабильной гемодинамике больного можно начинать присаживать в постели.

 

Этап ранней активизации:

Продолжение медикаментозной терапии с постепенной отменой гепарина и нитропрепаратов (если нет повторных приступов стенокардии), расширением физической активности - занятия с инструктором ЛФК, поэтапное вставание у постели, освоение хождения по палате, затем по коридору, освоение пролетов лестницы в сопровождении инструктора ЛФК.

На 14-й день ОИМ - проводится велоэргометрия (ВЭМ) с нагрузкой до 50-75 w, или ЧПЭС, повторное суточное мониторирование ЭКГ, исследуется липидный спектр крови.

При отсутствии клинической симптоматики и (или) ишемии при ВЭМ (ЧПЭС, Холтеровском мониторировании ЭКГ), нормализации уровня кардиоспецифических ферментов крови, - больной направляется в кардиологический санаторий для дальнейшей реабилитации. К этому сроку больной должен свободно ходить по коридору, освоить 2 пролета лестницы, выходить на улицу (15-18 день).

По результатам исследования липидного спектра крови решается вопрос о назначении липидостабилизирующей терапии.

При остающейся клинической симптоматике и (или) выявлении ишемии миокарда, - больного задерживают в ОНК для дальнейшего лечения еще на 7-14 дней с повторным проведением ВЭМ с нагрузкой 50-75 w (ЧПЭС, Холтеровское мониторирование ЭКГ). В эти сроки рекомендуется проведение коронарографии для решения вопроса о целесообразности и возможности балонной ангиопластики (БАП) или аорто-коронарного шунтирования (АКШ).

Через 2 недели после АКШ, или через 3 дня после БАП больного можно направлять в кардиологический санаторий.

При возможности рекомендуется проведение коронарографии всем больным с неосложненным течением ОИМ через 14 дней от начала заболевания.

 

Этап продолжения реабилитации (кардиологический санаторий):

В кардиологическом санатории продолжается медикаментозная терапия в том же объеме, с которым больной выписан из стационара. Продолжается расширение режима. На 3-ей неделе пребывания проводится ВЭМ с субмаксимальной нагрузкой, Холтеровское мониторирование ЭКГ, или ЧПЭС. При отсутствии клинической симптоматики и (или) ишемии больной через 4 недели выписывается домой под дальнейшее наблюдение районного кардиолога.

При наличии клинической симптоматики и (или) ишемии (ВЭМ, ХОЛТЕР, ЧПЭС) - больной направляется на коронарографию для решения вопроса об БАП или АКШ.

Через 2 недели после АКШ или 3 дня после БАП проводится повторная ВЭМ (Холтер, ЧПЭС), после чего больной выписывается домой под наблюдение районного кардиолога.

 

Амбулаторное наблюдение:

Амбулаторное наблюдение осуществляет районный кардиолог, который по результатам динамического обследования решает вопросы коррекции проводимой медикаментозной терапии, продолжения больничного листа и либо возвращения к активному труду, либо направления на ВТЭК для получения группы инвалидности. Кардиологом больной наблюдается до 1 года с момента ОИМ.

Последующее наблюдение проводится кардиологом или терапевтом поликлиники по месту жительства больного.

Все время амбулаторного наблюдения рекомендуется продолжать прием аспирина, бета-блокаторов, при необходимости - ингибиторов АПФ, соблюдение антиатеросклеротической диеты, липостабилизирующей терапии.