УТВЕРЖДАЮ

Председатель

Комитета здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

17 января 2000 г.

 

СОГЛАСОВАНО

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

12 января 2000 г.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПО ПОДДЕРЖКЕ И

ПООЩРЕНИЮ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ

РАБОТНИКАМИ ЛПУ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ И ДЕТСТВА

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(N 2)

 

Главный детский диетолог

Комитета здравоохранения,

профессор

И.Я.КОНЬ

28 декабря 1999 г.

 

Учреждение-разработчик: лаборатория по изучению питания здоровых детей Института питания РАМН.

Составители: академик РАЕН профессор И.Я.Конь, профессор Е.М.Фатеева, к.м.н. М.В.Гмошинская, д.м.н. Т.Н.Сорвачева, М.В.Попович.

Рецензенты: заместитель директора Федерального НИИ медицинских проблем формирования здоровья МЗ РФ к.м.н. В.А.Полесский; руководитель Научно-практического Центра по пропаганде, поддержке и поощрению грудного вскармливания к.м.н. Л.В.Абольян.

Предназначение: для врачей-педиатров, неонатологов, акушеров, организаторов детского здравоохранения, медицинских сестер, акушерок.

 

Рациональное вскармливание является одним из важнейших условий, обеспечивающих гармоничное развитие ребенка - адекватное созревание различных органов и тканей, оптимальные параметры физического, психомоторного, интеллектуального развития, устойчивость младенца к действию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов. Характер вскармливания на первом году жизни в значительной степени определяет состояние здоровья ребенка не только в раннем возрасте, но и в последующие периоды его жизни. Метаболические нарушения, возникающие при нерациональном вскармливании младенцев, являются фактором риска развития ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета и других заболеваний.

 

Терминология

 

I. Принятая в России:

1. "Естественное" или "грудное" вскармливание - кормление ребенка материнским молоком.

2. Смешанное вскармливание - сочетание кормления грудным молоком (не менее 150-200 мл) и его искусственными заменителями.

3. Искусственное вскармливание - вскармливание ребенка заменителями женского молока.

 

II. Рекомендуемая Всемирной организацией здравоохранения:

1. Исключительно грудное вскармливание - вскармливание ребенка только грудным молоком.

2. Преимущественно грудное вскармливание - вскармливание материнским молоком в сочетании с допаиванием.

3. Частично грудное вскармливание - вскармливание ребенка грудным молоком в сочетании с его искусственными заменителями.

 

Современные принципы организации грудного

вскармливания, его поощрения и поддержки

 

Оптимальным видом питания для ребенка первого года жизни является вскармливание материнским молоком. К числу важнейших достоинств женского молока относятся:

1. Оптимальный и сбалансированный уровень пищевых веществ.

2. Высокая усвояемость пищевых веществ женского молока организмом ребенка.

3. Наличие в молоке широкого спектра биологически активных веществ и защитных факторов (ферментов, гормонов, иммуноглобулинов, лактоферрина, лейкоцитов и др.).

4. Благоприятное влияние на микрофлору кишечника.

5. Низкая осмоляльность.

6. Стерильность.

7. Оптимальная температура.

Женское молоко полностью соответствует особенностям метаболизма ребенка на ранних этапах онтогенеза и оказывает положительное влияние на рост, развитие, иммунологическую резистентность, интеллектуальный потенциал, поведенческие и психические реакции, обучаемость детей. В связи с этим обеспечение полноценной и длительной лактации является одной из важнейших задач по сохранению здоровья младенцев, которую должны решать ЛПУ родовспоможения и детства.

Работа по поддержке грудного вскармливания должна осуществляться на всех этапах (подготовка женщин к беременности, беременность, роды, послеродовой период и период лактации). При этом чрезвычайно важно обеспечение тесного сотрудничества и преемственности всех основных звеньев лечебной сети - женских консультаций, роддомов и детских консультаций.

Важнейшими факторами становления и поддержания лактации являются:

1. В первые дни после родов:

- раннее прикладывание ребенка к груди;

- кормление ребенка "по требованию" (свободное вскармливание) с первого дня жизни;

- совместное пребывание матери и ребенка в палате родильного дома;

- исключение допаивания (кроме обусловленных медицинскими показаниями случаев);

- отказ от использования сосок, бутылочек и пустышек;

- профилактика трещин, нагрубания молочных желез (лактостаза).

2. На последующих этапах лактации для ее сохранения крайне важны спокойная и доброжелательная обстановка в семье, помощь со стороны близких по уходу за ребенком, рациональный режим дня, обеспечивающий достаточный сон и отдых кормящей женщины, адекватное питание, включая дополнительный прием молока и, предпочтительнее, кисломолочных продуктов, чая, соков и других напитков. За 15-20 мин. до начала кормления грудью прием специальных лактогенных фиточаев в горячем виде; точечный массаж груди; контрастный душ; сохранение режима "свободного вскармливания".

Раннее прикладывание ребенка к груди не только стимулирует образование и секрецию молока, но также способствует более быстрому отхождению плаценты, профилактике послеродовых кровотечений у рожениц, а также формированию нормальной микрофлоры кишечника, адекватного иммунного ответа и ускорению отхождения мекония у новорожденных.

 

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны матери:

- оперативное вмешательство в родах;

- тяжелые формы гестозов;

- сильные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде;

- открытая форма туберкулеза;

- состояние декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени;

- острые психические заболевания;

- злокачественные новообразования.

При положительной серологической реакции на ВИЧ-инфекцию молоко можно сцеживать и после стерилизации давать ребенку, учитывая желание матери.

 

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны ребенка:

- оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов;

- тяжелая асфиксия новорожденного;

- нарушение мозгового кровообращения II-III степени;

- глубокая недоношенность;

- тяжелые пороки развития (челюстно-лицевого аппарата, сердца, желудочно-кишечного тракта и др.).

К числу противопоказаний до самого последнего времени относилось также родоразрешение путем кесарева сечения. Однако в настоящее время кесарево сечение не является строгим противопоказанием к грудному вскармливанию. В этом случае после окончания операции родильница переводится в палату интенсивной терапии роддома, а младенец - в детскую палату послеродового отделения. Через несколько часов (не более 4-х) после окончания действия наркоза детская сестра приносит новорожденного к матери и помогает ей приложить его к груди. В течение первых суток это проделывается несколько раз. На вторые сутки, при удовлетворительном состоянии матери и младенца, они воссоединяются в послеродовом отделении совместного пребывания матери и ребенка. Медперсонал отделения, особенно педиатр и детская сестра, оказывают такой матери особое внимание в проведении грудного вскармливания. Таким образом, родоразрешение кесаревым сечением при благополучном исходе не должно являться препятствием для грудного вскармливания с первого дня жизни новорожденного.

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка на последующих этапах лактации очень ограничены. Они включают: наследственные энзимопатии, препятствующие усвоению молока (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа), тяжелые формы врожденных пороков развития (волчья пасть, заячья губа и др.). Вскармливание грудным молоком не рекомендуется также, если кормящая мать принимает цитостатики, антитиреоидные средства, гормональные препараты и др.

 

Режим и техника грудного вскармливания

 

Как было уже отмечено в предыдущем разделе, важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомендуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно в родильном зале в первые 30 минут после родов с учетом состояния новорожденного и роженицы. Медперсонал оказывает помощь при первом прикладывании младенца к груди матери и контакте "кожа к коже". Длительность этого контакта должна быть не менее 30 минут. Данные рекомендации обозначены в приказе N 345 МЗ РФ "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутриутробных инфекций в акушерских стационарах".

Другим ключевым фактором обеспечения полноценной лактации является режим "свободного вскармливания" новорожденного, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями.

В течение многих лет в нашей стране основным подходом к вскармливанию детей было кормление строго по часам, с соблюдением сначала 3-х часового, а затем 3,5-часового перерыва между кормлениями. Однако в последние годы произошел пересмотр этих рекомендаций, и в настоящее время следует признать существенно большую эффективность "свободного" вскармливания или, иначе, вскармливания по "требованию ребенка", под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы. Частота кормления зависит от активности рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может "требовать" от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут и более. К концу первого месяца жизни частота кормления обычно снижается до 7-8 раз и уменьшается длительность кормления. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не исключаются и даже поощряются: от ночных кормлений ребенок должен отказаться сам. Свободное грудное вскармливание способствует становлению оптимальной лактации и установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного эмоционального и нервно-психического развития младенца. Исходя из этого, в родильном доме при отсутствии противопоказаний мать должна находиться вместе с ребенком в послеродовой палате совместного пребывания матери и ребенка.

Проведенные в нашей лаборатории исследования показали, что при свободном вскармливании объем лактации в первую неделю после родов в 1,5 и более раза выше, чем при вскармливании по часам, при этом "удельное" содержание (т.е. содержание в расчете на 1 мл молока) белков, жиров, витаминов, активность ряда ферментов не ниже, а в ряде случаев выше, чем при вскармливании по часам. Следствием этого является большая суммарная (суточная) секреция с молоком основных пищевых веществ. Тенденция к большему объему лактации и большей секреции с молоком пищевых веществ при свободном вскармливании, чем при вскармливании "по часам", сохраняется и в последующие периоды лактации.

Свободное вскармливание оказывает положительное влияние на лактационную функцию матери, состояние здоровья и физическое развитие ребенка.

Важное значение имеет правильная техника кормления грудью. Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке. Наиболее удобные положения: лежа, сидя, так, чтобы ребенок находился в приподнятом положении (профилактика попадания воздуха в желудок малыша). В ночное время и при невозможности кормить малыша сидя можно кормить лежа на боку. Важно, чтобы при кормлении соблюдались принципы правильного прикладывания к груди: подбородок касается груди матери, рот широко открыт, нижняя губа вывернута, ребенок захватывает большую часть ареолы. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность максимально тесно контактировать с матерью (контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"). При таком тесном контакте происходит не только формирование привязанности ребенка к матери, но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при временном уменьшении лактации в связи с так называемыми лактационными кризами.

В первые дни после рождения мать кормит ребенка в одно кормление одной грудью. После "прихода" молока можно кормить ребенка каждое кормление из обеих грудей, так, чтобы кормление заканчивалось из той груди, с которой начиналось кормление, чтобы ребенок получил не только "переднее", но и "заднее" молоко, отличающееся более высоким содержанием жира (более чем в два раза).

Сцеживание грудного молока может оказаться целесообразным в ранний период установления лактации при отсутствии возможности "свободного" вскармливания ребенка, или при неспособности ребенка по тем или иным причинам к эффективному отсасыванию молозива или молока. Показаниями к сцеживанию грудного молока являются также болезни матери, временное разлучение матери и ребенка, учеба или работа матери. В остальных случаях сцеживать молозиво или молоко нет необходимости. Предпочтительным является ручное сцеживание, методике которого должен обучить женщину медперсонал послеродового отделения. При неэффективности ручного сцеживания, например, в случае сильного нагрубания молочных желез, можно использовать молокоотсос.

 

Профилактика гипогалактии

 

Гипогалактия (от греческих "hypo + galaktios" - "низкое + молоко") - состояние, характеризующееся понижением секреторной деятельности молочных желез в период лактации.

Истинная (или первичная) гипогалактия встречается не более чем у 5% женщин. В остальных случаях снижение лактации вызывается различными причинами, основными среди которых являются: отсутствие у женщины доминанты лактации; редкие кормления; неправильное прикладывание младенца к груди; раннее и необоснованное введение докорма заменителями женского молока; неблагоприятные семейные обстоятельства; стресс; необходимость выхода на работу и др.

В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактационных кризов, под которыми понимают временное уменьшение количества молока, которое возникает без явной видимой причины. В их основе лежат сдвиги в гормональной системе женщин, связанные с периодичностью гормональной регуляции лактации, в сочетании с увеличением двигательной активности женщин и интенсивным ростом младенца, приводящим к увеличению у него аппетита.

Лактационные кризы возникают на 3-6 неделе, 3, 4, 7 и 8 месяце лактации. Их продолжительность, в среднем, составляет 3-4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка. Если мать проинструктирована врачом о возможности возникновения лактационных кризов и своевременно увеличивает частоту прикладывания к груди, то тем самым она успешно увеличивает объем лактации.

Вместе с тем, если мать не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытается добавить ребенку докорм смесями. В связи с этим одной из важнейших задач участкового врача и участковой медсестры детских поликлиник по поддержке грудного вскармливания является предотвращение указанной ситуации и профилактика лактационных кризов.

Основными симптомами гипогалактии являются:

1) малая прибавка массы тела за месяц;

2) снижение суточного объема грудного молока;

3) беспокойство ребенка;

4) симптом "сухих пеленок", свидетельствующий об уменьшении суточного объема мочи (ребенок первых месяцев, находящийся на грудном вскармливании, должен мочиться не менее 6 раз в сутки, причем моча должна быть бесцветной или бледно-желтой);

5) голодный стул (скудный, зеленоватый, измененной консистенции).

Указанные симптомы являются лишь косвенными доказательствами гипогалактии, и окончательный диагноз гипогалактии может быть поставлен только после определения суточного объема лактации (секретируемого молока), которое осуществляется с помощью контрольного взвешивания. При этом контрольные взвешивания необходимо проводить после каждого кормления в течение суток.

Важно подчеркнуть, что основными критериями эффективности грудного вскармливания являются адекватная скорость роста и хорошее общее самочувствие и состояние ребенка. При этом нет необходимости проводить "расчет питания", который является обязательным при искусственном вскармливании детей.

Недопустимо назначать ребенку докорм заменителями женского молока (молочными смесями) лишь при подозрении на гипогалактию без прямого подтверждения этого диагноза. Доказано, что даже однократная дача ребенку смеси в период новорожденности может отрицательно влиять на становление лактации, увеличивать риск развития аллергических заболеваний, нарушать формирование нормальной микрофлоры кишечника.

В случае подтверждения снижения лактации необходимо увеличить частоту прикладываний ребенка к груди. Эффективным может оказаться также комплекс мероприятий по стимуляции лактации, включая рационализацию питания матери, назначение лактогенных напитков, физиотерапевтических процедур, витаминно-минеральных комплексов и медикаментозных препаратов.

Эффективным является применение специализированных белково-витаминных продуктов для кормящих женщин - "Фемилак", "Олимпик" (Россия); "Энфамама" (США) и др.

В качестве лактогенных напитков можно рекомендовать настой семян тмина, настой семян укропа, чай с душицей, чай с мелиссой, морковный сок, напиток из семян листового салата, настой аниса, напиток из аниса, фенхеля и душицы и др.

К числу физиотерапевтических процедур, стимулирующих лактацию, относятся УФО грудных желез, лазерная терапия, ультразвук, массаж груди, обливание груди теплым душем. Хороший лактогенный эффект может оказывать назначение женщинам апилака, комплексов поливитаминов и минеральных веществ.

Важным моментом в профилактике гипогалактии является рациональное питание кормящей женщины, которое должно обеспечивать:

1) удовлетворение всех физиологических потребностей матери в энергии и основных пищевых веществах;

2) дополнительное снабжение женщин энергией и пищевыми веществами, необходимыми для продукции достаточного количества молока с высокой пищевой ценностью;

3) предотвращение поступления с молоком матери в организм младенцев аллергенов и соединений, способных вызвать раздражение слизистой пищеварительного тракта.

В связи с этим пищевые рационы кормящих женщин должны дополнительно включать 15-20 г белка, 20-25 г жира, 50-60 г углеводов, что соответствует 450-550 ккал. Это особенно важно в первые месяцы лактации, когда объем лактации может достигать 1 л и более. По мере увеличения квоты продуктов прикорма (с 5-6 месяцев жизни ребенка) объем необходимого ему женского молока снижается, и, соответственно, уменьшается потребность матери в дополнительных количествах энергии и пищевых веществ.

Рационы кормящих женщин должны быть полноценными, разнообразными и включать все основные группы продуктов - мясо и мясопродукты, рыбу и рыбные изделия, молоко и молочные продукты, хлеб, крупы и макаронные изделия, растительное и сливочное масло, овощи, фрукты, соки, сахар и кондитерские изделия. Предпочтительнее использовать различные виды мяса (говядина, тощая свинина, баранина, курица, индейка, кролик), но не колбасные изделия, сосиски или сардельки; нежирные сорта рыбы (судак, треска, карп, хек и др.). Следует широко использовать творог и сыр, за счет которых наиболее целесообразно увеличивать квоту белка и кальция в рационе. Цельное коровье молоко, избыток которого в рационе матери может вызывать у детей аллергические реакции, предпочтительнее заменять различными кисломолочными продуктами (кефир, йогурт и др.).

Очень важно, чтобы рационы кормящих матерей содержали достаточно растительных волокон, стимулирующих двигательную активность кишечника. В связи с этим крайне важно, чтобы в рационы включалось значительное количество (300-500 г) свежих или подвергнутых тепловой обработке овощей (морковь, свекла, цветная капуста, кабачки, тыква и др.), до 300 г фруктов и ягод (яблоки, груши, сливы, абрикосы, персики, вишня, черешня), соков (200-300 мл), как свежеприготовленных, так и консервированных. Растительными волокнами богаты также пшенная, гречневая и овсяная крупы, хлеб грубого помола, сухофрукты (чернослив, курага). Рационы кормящих женщин должны содержать 20-40 г сливочного масла, 20-30 г растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, оливкового), при необходимости - небольшие количества сливочного маргарина (10-20 г).

Сахар и кондитерские изделия (зефир, пастилу, мармелад, нежирные торты и пирожные) следует потреблять в ограниченном количестве, поскольку они обладают проаллергенным действием, способствуют отложению жира в организме женщины, могут вызывать нарушения функций кишечника у ребенка.

Поскольку многие пищевые вещества проникают через слизистую кишечника и поступают в кровоток, а оттуда секретируются в молоко, в рационе кормящих женщин необходимо избегать больших количеств соли, эфирных масел, аллергенных продуктов. Исходя из этого, в рационах кормящих матерей необходимо ограничивать закусочные консервы, соленую рыбу, соленья, лук, чеснок, специи и продукты, являющиеся облигатными аллергенами (шоколад, какао, цитрусовые, томаты, клубника, орехи, мед, яйца, креветки).

 

Принципы этапной организации деятельности ЛПУ

родовспоможения и детства по поддержке

грудного вскармливания

 

Реализация рассмотренных подходов к поддержке грудного вскармливания требует тесной взаимосвязи и последовательного участия трех основных звеньев родовспоможения и детства - женских консультаций, родильного дома и детских поликлиник.

Ведущую роль в становлении и поддержке полноценной лактации играет при этом психологическая установка женщины и окружающих ее лиц на грудное вскармливание, которую обозначают как "доминанту лактации". Под термином "доминанта лактации" понимают стойкую убежденность женщины в неоспоримых преимуществах грудного вскармливания перед искусственным и уверенность в том, что она сумеет кормить ребенка грудью, несмотря на различные трудности. Выработка доминанты лактации - основного фактора, определяющего длительность лактации - должна осуществляться у беременных женщин в женской консультации: во время приема врача-акушера, а также на занятиях в школе материнства. Эта работа должна обеспечить женщине в период непосредственно после родов, а также позднее, после выписки из родильного дома, уверенность в своих возможностях сохранить грудное вскармливание, несмотря на имеющиеся трудности. Это особенно важно при наличии первых симптомов гипогалактии, а также при развитии трещин, нагрубания молочных желез (лактостаза), нередко возникающих на первых этапах лактации.

Информацию о пользе грудного вскармливания, его неоспоримых преимуществах перед искусственным вскармливанием, сведения о преимуществах свободного вскармливания, условиях становления и сохранения полноценной лактации женщина должна получать на всех этапах ее обращения в ЛПУ родовспоможения и детства, начиная с периода беременности - от врача-акушера и акушерок в женской консультации, затем - от врача-акушера и акушерок родильного дома, врача-педиатра и медицинских сестер палат "мать - дитя", участкового врача-педиатра и участковой медицинской сестры детской поликлиники.

Следует отметить, что в соответствии с Положением о патронаже участковая медицинская сестра детской поликлиники дважды за период беременности должна осуществить патронаж на дому беременной женщины. В ходе патронажа медицинская сестра должна проинформировать женщину о преимуществах грудного вскармливания и обучить основным приемам кормления малыша грудью и ухода за грудной железой.

Обучение технике и практике грудного вскармливания, основным методам сцеживания молока, уходу за молочными железами должно также проводиться на занятиях в "Школе материнства" при женской консультации или детской поликлинике и продолжаться в родильном доме и детской поликлинике. Следует подчеркнуть, что в первые дни после родов женщине особенно необходима помощь в освоении техники грудного вскармливания. Эту помощь обязаны осуществлять врач-акушер, акушерка и молочная сестра послеродового отделения, врач-педиатр и детская сестра.

Индивидуальные рекомендации по питанию женщины должны даваться врачом-акушером в женской консультации; коррекция питания должна проводиться в родильном доме, а затем в детской поликлинике, особенно при наличии симптомов пищевой непереносимости у ребенка, находящегося на естественном вскармливании (кожные высыпания, дисфункция кишечника).

Следует уделять особое внимание раннему прикладыванию ребенка к груди в родильном зале, а также совместному пребыванию матери и ребенка в родильном доме. В связи с этим в родильных домах родильные залы и большинство палат послеродового отделения должны быть оборудованы для совместного пребывания матери и ребенка.

Учитывая значительную внушаемость женщин во время беременности, они особенно остро воспринимают сведения о незащищенности новорожденного, его полной зависимости от матери. Сообщение о негативных чувствах новорожденного, которые возникают при нарушении контакта с ним, подводят, обычно, будущую мать к решению кормить ребенка грудью.

Таким образом, при подготовке беременных к грудному вскармливанию наиболее эффективными оказываются не прямые призывы кормить грудью, а фиксация их внимания на ощущениях и переживаниях новорожденного и грудного ребенка, его потребности в неразрывном контакте с матерью, который обеспечивает только грудное вскармливание, и о его близкой и отдаленной пользе для здоровья ребенка и ее самой.

Контроль за отсутствием допаивания и докармливания ребенка заменителями женского молока должен начинаться с палаты "мать и дитя" в родильном доме и продолжаться в детской поликлинике.

Необходимость перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание должна обосновываться врачом родильного дома или участковым врачом-педиатром детской поликлиники и согласовываться с заведующим отделением с обязательной фиксацией этой рекомендации в истории развития ребенка и их подписью.

Профилактика и лечение трещин, нагрубания молочных желез (лактостаза) является обязанностью врача-акушера и акушерок послеродового отделения, затем - женской консультации.

Контроль за физическим и психоэмоциональным развитием ребенка, как основными показателями достаточной лактации, должен осуществляться участковыми врачом-педиатром и медсестрой детской поликлиники. При подозрении на гипогалактию необходимо выяснить причину этого состояния матери. В случае необходимости организовать контрольное взвешивание ребенка для определения суточного объема потребляемого младенцем молока. Эта работа должна осуществляться врачом-педиатром, медсестрой детской поликлиники.

Использование средств аудио, видеоинформации (видео и аудиокассет и т.п.), буклетов, памяток, стендов по поддержке грудного вскармливания должно осуществляться на всех этапах беременности и лактации (в Школе материнства при женской консультации или детской поликлинике, в отделениях родильного дома, в кабинете здорового ребенка детской поликлиники, на приемах участковых педиатров и т.п.).

 

Функциональные обязанности медперсонала ЛПУ

родовспоможения и детства в отношении поддержки и

поощрения грудного вскармливания в г. Москве

 

1. В период беременности

 

Женская консультация

Врач акушер-гинеколог: наблюдает за здоровьем беременной и состоянием ее грудных желез; контролирует деятельность акушерки женской консультации, обучающей беременную женщину технике и практике грудного вскармливания; дает индивидуальные рекомендации по питанию беременной женщины с учетом ее особенностей, привычек, рекомендаций терапевта; добивается выработки доминанты лактации путем проведения индивидуальных бесед о пользе грудного вскармливания и его неоспоримых преимуществах перед искусственным вскармливанием, условиях становления и сохранения полноценной лактации; читает лекции в школе материнства (1 раз в неделю); знакомит мать с современными подходами к поддержке и поощрению грудного вскармливания.

Акушерка: обучает беременных технике и практике грудного вскармливания, гигиеническим правилам ухода за грудными железами; контролирует выполнение режима питания и отдыха беременной; участвует в занятиях в школе материнства (1 раз в неделю); распространяет памятки и брошюры по поддержке грудного вскармливания, предоставляемых окружным управлением здравоохранения.

Детская поликлиника

Участковая медсестра: проводит дородовый патронаж (дважды в период беременности), в ходе которого осуществляет знакомство с анамнезом беременной, особенностями течения беременности; оценивает отношение беременной к грудному вскармливанию; проводит индивидуальные беседы с беременной, направленные на выработку доминанты лактации и психологический настрой членов семьи на поддержку грудного вскармливания; обучает технике грудного вскармливания.

 

2. В период поступления на роды, родов и первых дней после них

 

Родильный дом (приемное отделение)

Акушерка: приветливая встреча, сбор анамнеза, обработка беременной.

 

Родильный блок

Врач-акушер и врач-педиатр: врач-акушер родильного блока совместно с педиатром, присутствующим на родах, проводит оценку состояния роженицы и младенца и при отсутствии противопоказаний рекомендует акушерке родильного блока осуществить первое прикладывание не позднее, чем через 30 минут после родов; врач-акушер и педиатр решают вопрос о совместном пребывании матери и ребенка в палате "мать и дитя" и контролируют их перевод в послеродовое отделение в течение 2 часов после рождения.

Акушерка: под непосредственным контролем врача акушерка выкладывает ребенка на живот матери еще до перевязки пуповины, пересекает пуповину (после окончания в ней пульсации); проводит первое прикладывание ребенка к груди не позднее, чем через 30-40 минут после родов (при этом ребенок не должен быть спеленут); переводит мать и ребенка в палату "мать и дитя" (послеродовое отделение).

 

Послеродовое отделение совместного пребывания матери и ребенка

Врач-педиатр: осматривает ребенка, дает рекомендации по технике свободного вскармливания; рекомендует при отсутствии медицинских показаний не допаивать ребенка; подробно разъясняет матери преимущества грудного вскармливания; сообщает матери об изменении количества молока на протяжении суток и возможности прикладывания ребенка в одно кормление к обеим грудям; контролирует динамику физического развития новорожденного; осуществляет контроль за тем, чтобы новорожденному не давали никаких заменителей грудного молока, а также питья по усмотрению медсестер или по просьбе матери; сообщает матери о возможности лактационных кризов; информирует мать о широком спектре методов стимуляции лактации; при необходимости назначает матери соответствующие средства стимуляции лактации.

Детская сестра: обучает мать правильному прикладыванию ребенка к груди в первые же часы после перевода женщины из родблока в послеродовое отделение; осуществляет контроль за тем, чтобы кормление ребенка проводилось в удобной для матери позе; дает рекомендации по выбору оптимального положения для кормления; оказывает помощь матери по уходу за ребенком; следит, чтобы мать не допаивала и не докармливала ребенка по собственной инициативе, без рекомендации врача; информирует мать о возможных отрицательных последствиях искусственного вскармливания.

Врач-акушер: ежедневно контролирует состояние молочных желез, в первый день дает рекомендации по уходу за грудью (обтирать сосок груди только грудным молоком); в случае нагрубания молочных желез дает рекомендации по сцеживанию молока (ручным способом или с помощью молокоотсоса) контролирует работу акушерки по обучению женщины сцеживанию, разъясняет матери преимущество свободного вскармливания, объясняет матери важность грудного вскармливания для ее здоровья, дает необходимые медицинские советы, связанные с организацией свободного вскармливания детей, ухода за грудью и необходимыми действиями матери при внезапном нагрубании грудных желез.

Акушерка: сразу же после поступления женщины из родильного блока помогает женщине правильно прикладывать ребенка к груди в первые один-два дня после родов, контролирует проведение свободного вскармливания ребенка и наблюдает за состоянием грудных желез; обучает сцеживанию молока (ручным способом и с помощью молокоотсоса); проводит контроль за питьевым режимом матери (профилактика лактостаза в первые дни после родов); в случае нагрубания желез оказывает немедленную помощь женщине в сцеживании молока; и, таким образом, предотвращает образование трещин сосков, лактостаза, мастита; организует просмотр видеофильмов "Грудное вскармливание", "Здоровый ребенок первого года жизни".

Молочная сестра: послеродового отделения находится в непосредственном подчинении врача-акушера послеродового отделения и педиатра палаты "мать и дитя". В ее обязанности входит обучение сцеживанию молока; обучение и контроль за сцеживанием молока; обучение технике и практике грудного вскармливания; исправление ошибок во время прикладывания ребенка к груди.

 

3. После выписки из роддома

 

Детская поликлиника (первый месяц жизни)

Участковый врач-педиатр: в первые сутки после выписки из роддома, а затем 1 раз в неделю в течение месяца осуществляет патронаж на дому; оценивает состояние ребенка; оценивает психологический и социальный климат в семье; беседует с членами семьи о помощи кормящей матери и поддержки ее в отношении длительного грудного вскармливания; разъясняет кормящей матери преимущества грудного вскармливания для здоровья ребенка и матери; дает советы по организации свободного вскармливания, обеспечивает психологический настрой матери на длительную лактацию; рекомендует частый контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"; знакомит мать с основными критериями достаточного количества молока (число мочеиспусканий у ребенка за сутки и динамика веса); дает советы по рациональному питанию кормящей матери как важному фактору становления лактации; контролирует правильность прикладывания ребенка к груди.

Участковая медсестра: обучает мать технике вскармливания ребенка; исправляет ошибки в технике кормления при наблюдении на дому контролирует прибавку массы тела в конце первого месяца жизни; при подозрении на недостаток молока организует проведение контрольного взвешивания на протяжении суток.

 

Детская поликлиника (после первого месяца жизни)

Участковый врач-педиатр: контролирует соблюдение свободного вскармливания и техники грудного кормления; дает рекомендации по преодолении лактационных кризов (более частое прикладывание ребенка к груди; кормление обеими грудями, не исключая ночных кормлений; проводит рационализацию питания и питьевого режима матери (фиточаи, поливитамины и другие методы стимуляции лактации); при подозрении на гипогалактию назначает контрольное взвешивание ребенка на протяжении суток.

Необходимость перевода на смешанное вскармливание обосновывается лечащим врачом и заведующим отделением с обязательной фиксацией в истории развития и их подписью в истории развитии ребенка.

Участковая медсестра: дает практические рекомендации по организации техники грудного вскармливания, оказывает помощь матери в разрешении проблем в семье по поддержке длительной лактации. Осуществляет контроль за физическим и психоэмоциональным развитием ребенка; при подозрении на гипогалактию контролирует число мочеиспусканий у ребенка, динамику физического развития, организует контрольное взвешивание ребенка на протяжении суток, оформляет стенды в комнате здорового ребенка по поддержке грудного вскармливания и уходу за ребенком, организует просмотр видеофильмов.

 

Женская консультация (в течение 2 месяцев после родов)

Врач акушер-гинеколог: оказывает помощь кормящей матери при развитии лактостазов; контролирует правильность сцеживания молока матерью.

Акушерка: контролирует выполнение женщиной рекомендаций врача акушера-гинеколога при наличии лактостаза у женщины; обучает мать сцеживанию грудного молока.