Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

УТВЕРЖДАЮ

Председатель

Комитета здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

17 января 2000 г.

 

СОГЛАСОВАНО

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

12 января 2000 г.

 

РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

У ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЙ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(N 6)

 

Главный комбустиолог

Комитета здравоохранения

д.м.н.

С.В.СМИРНОВ

18 декабря 1999 г.

 

Учреждение-разработчик: МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, детская городская клиническая больница N 29 им. Г.Н.Сперанского.

Составители: завтделением термической травмы МНИИ профессор С.И.Воздвиженский, руководитель ожогового центра ДГКБ N 29 д.м.н. Л.И.Будкевич, к.м.н. Л.Ю.Пеньков, врачи А.В.Трусов, А.А.Ямалутдинова.

Рецензент: профессор А.М.Мытников.

Предназначение: для детских хирургов, комбустиологов лечебных учреждений г. Москвы

 

Успехи современной комбустиологии привели к увеличению выживаемости в группе тяжело обожженных. В настоящее время удается спасать жизнь около 50% детей с ожогами от 30 до 60% IIIБ степени. Однако перенесенная ожоговая болезнь оставляет после себя значительные поражения ряда органов и систем организма. В отдельных случаях дети, излеченные от глубоких обширных ожогов, остаются инвалидами. Процесс лечения этого контингента больных не кончается с восстановлением целости кожных покровов. Необходим целый ряд последовательно проводимых реабилитационных мероприятий, благодаря которым ребенок, перенесший тяжелую термическую травму, может стать полноценным членом общества. Но реабилитационные мероприятия необходимы не только тяжело обожженным. Даже сравнительно легкие ожоги могут вызывать значительные нарушения осанки, косметические дефекты и т.д.

Наш опыт наблюдения за детьми, перенесшими ожоговую болезнь, показал, что реабилитационные мероприятия необходимы в той или иной степени у 53% детей, перенесших термическую травму.

Необходимо отметить, что до настоящего времени еще не разработана стройная система реабилитационных мероприятий, направленная на профилактику и лечение контрактур и косметических дефектов при термической травме.

В значительном большинстве случаев после выписки из стационара реконвалесценты попадают под наблюдение хирурга районной поликлиники, как правило, мало знакомого с особенностями комбустиологии.

Недостаточное, а в отдельных случаях неправильное лечение приводит не к улучшению результатов, а к усугублению имеющихся нарушений функции опорно-двигательного аппарата и косметических дефектов.

Длительное существование грубых рубцов вызывает нарушение осанки, неправильное и неравномерное развитие мышц, нарушение физического развития. Психическая травма, вызванная как термическим поражением, так и длительным существованием обезображивающих рубцов, может обусловить формирование патологической личности.

Все вышесказанное объясняет необходимость целенаправленного контроля за состоянием здоровья детей, перенесших ожоговую болезнь, и проведения комплекса реабилитационных мероприятий с момента поступления ребенка в стационар до его полного выздоровления.

В основу данных методических рекомендаций положен многолетний опыт работы отделения термической травмы МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗРФ и Детской городской клинической больницы N 9 им. Г.Н.Сперанского.

 

Дифференцированная тактика лечения детей с ожогами в

остром периоде для профилактики образования рубцов

и контрактур

 

Причинами возникновения контрактур и рубцовых деформаций после термической травмы являются глубокие поражения области суставов, лица, шеи, грудной клетки; длительное консервативное лечение глубоких ожогов IIIБ-IV степени, вялое течение воспаления в ожоговой ране на фоне нерациональной антибактериальной терапии без учета чувствительности патогенной микрофлоры, высеваемой с раневой поверхности; несвоевременное хирургическое восстановление утраченного кожного покрова (через 1,5-2 мес. после травмы), неэффективная иммобилизация и неадекватная лечебная физкультура.

Следует отметить, что у детей контрактуры и деформации развиваются уже к моменту эпителизации глубоких ожогов после оперативных вмешательств. Эти осложнения у них возникают чаще, чем у пострадавших, что обусловлено быстрым ростом скелета. У пострадавших до 3 лет рубцовые деформации и контрактуры возникают в 4 раза чаще, чем у детей старшего возраста.

Снижение инвалидизации детей, перенесших ожоговую травму, напрямую зависит от глубины поражения, локализации ожоговых ран, адекватно выбранной тактики лечения поражения. Немаловажное значение на формирование гипертрофических рубцов имеет длительность заживления раны. Часто объем ранних некрэктомий настолько велик, что невозможно проведение параллельно одномоментных аутопластик.

При этом замечено, что "первая" аутопластика обычно сопровождается практически стопроцентным приживлением аутолоскутов; все последующие, как правило, сопровождаются частичным лизисом аутолоскутов, выраженным тем в большей степени, чем позднее проводится аутодермопластика. Напротив, острота воспалительного процесса, позднее закрытие ран приводит к развитию иммунодефицитных состояний, что в свою очередь приводит к еще более длительному течению воспалительного процесса, не позволяющему скорейшему закрытию ран. Особенно это важно у детей раннего возраста, т.к. приводит к формированию гипертрофических и келлоидных рубцов.

Одним из важнейших составляющих, зачастую приводящим к стойкой инвалидизации, кроме глубины поражения, является локализация ожоговых ран в области всех, без исключения, функциональных зон (плечевые, локтевые, коленные и т.д. суставы) - почти наверняка после их заживления возникают различного рода контрактуры.

 

Консервативное лечение

 

Для предупреждения развития гнойного воспаления в ожоговой ране, а в случае его возникновения для прекращения его в максимально короткие сроки необходимо проведение адекватной консервативной терапии, способствующей быстрому восстановлению утраченного кожного покрова без образования гипертрофических рубцовых полей и послеожоговых контрактур. С этой целью при лечении ожогов IIIА степени используют повязки с гидрокортизоновой суспензией (фурацилин 1:5000-500 мл, суспензия гидрокортизона 125 мг, антибиотик, чаще из группы полусинтетических пенициллинов, 1 млн. ед.). При ожогах IIIА степени в фазе гнойного воспаления и отторжения поверхностного струпа применяют влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (0,5% раствор нитрата серебра, йодопирон, йодовидон, браунол, бетаизадон, диоксидин 0,1-1% раствор). Они обладают бактерицидным и подсушивающим действием. По мере стихания экссудативных явлений после отторжения некротического струпа и начала эпителизации следует переходить от растворов к мазевым повязкам.

Если эпителизация ожогов IIIА степени затягивается, применяют стимуляторы (алоэ, стекловидное тело, витамины, анаболические стероиды). Местное консервативное лечение небольших по площади ожогов IIIБ-IV степени определяется фазой раневого процесса и его характером. Лекарственные препараты, применяемые для отторжения некротических тканей с поверхности ожоговых ран (первая фаза раневого процесса) должны обладать осмотическим, антибактериальным, некролитическим действием. Они должны способствовать очищению ран от нежизнеспособных тканей и оттоку экссудата с поврежденной поверхности на повязку, а также подавлять микрофлору. Некролитическим действием обладают протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, террилитин). Эти препараты растворяют в гипертоническом растворе и наносят на раневую поверхность. Но следует помнить, что в течение 1 фазы воспалительного процесса наблюдается избыток своих протеолитических ферментов, освобождающихся при повреждении лейкоцитов тканей и микробов. Вследствие этого использование протеолитических ферментов показано при возникновении участков вторичного некроза в области ран. К недостатку препаратов относится то, что они теряют свою активность через 15-30 минут.

Перспективным с этой точки зрения является применение коллагеназ. Так, мазь "Ируксол" представляет собой смесь ферментов (клостридиопептаза А, сопутствующие пептидазы с неспецифической протеолитической активностью) и 1% хлорамфеникола. Препараты, используемые для лечения в 1 фазу раневого процесса, должны оказывать на рану многонаправленное действие: антимикробное, противовоспалительное, дегидратирующее, некролитическое и обезболивающее. Всем этим требованиям отвечают препараты на водорастворимой основе. К ним относятся зарубежные мази: сульфамиелон (напалтан), сульфадиазин серебра (сильваден, фламазин, дермазин) и отечественные мази: левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь 5%, мафенидацетата 10% мазь. Эти мази являются препаратами выбора для лечения гнойных ран в 1 фазе воспалительного процесса, сокращая сроки эпителизации в среднем в 2 раза. При наличии сухого струпа для химической некрэктомии используется 25% салициловая мазь.

Во 2 фазе раневого процесса лекарственные средства должны защищать грануляционную ткань от суперинфекции и обеспечить условия для эпителизации ран. В практической хирургии с этой целью используют индифферентные мази: сок и масло шиповника, коланхоэ, метилурациловую мазь, солклсерилжеле и др.

В ряде случаев положительное действие оказывают альгипор, биокол-1, коласпон, гешиспон, метуракол. Эти препараты создают благоприятные условия для заживления ран, ускоряют рост и созревание грануляционной ткани и эпителизацию.

С целью подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике в качестве временного раневого покрытия применяется аллогомокожа (трупная кожа), гетерокожа (свиная кожа), биологические повязки (свидерм, сиспурдерм).

В последнее время в комбустиологической практике применяется пленочное полиэтиленовое покрытие Брейтмана (Dressing Dressing Breitman-DDB). Пленка DDB способствует очищению ран от некротических тканей, обеспечивает нормальный процесс заживления, препятствует проникновению в рану патогенных микроорганизмов, в ряде случаев подавляет их рост. Данное перевязочное средство эффективно как при лечении поверхностных поражений IIIА степени, так и пограничных ожогов IIIАБ степени.

Гипертрофические рубцы могут образовываться и на месте донорских участков при их инфицировании в послеоперационном периоде. С целью профилактики применяют адсорбирующее раневое покрытие тахокомб.

Данное покрытие накладывается на донорские раны после взятия кожных лоскутов. После вскрытия стерильной упаковки тахокомб увлажняется физиологическим раствором и накладывается на кровоточащую раневую поверхность. Пластинка хорошо моделируется на раневой поверхности различной конфигурации. Перевязки выполняют ежедневно. К 5-6 суткам с момента наложения покрытие ломается и частично отпадает. К 8-10 суткам тахокомб отпадает полностью, донорские раны эпителизируются.

Препарат надежно предохраняет раны от попадания инфекции даже у больных младшего возраста в случаях инфицирования пластинок мочей и каловыми массами при расположении донорских участков на бедрах и ягодичных областях, предотвращает вторичное инфицирование донорских ран, ведущее к длительному их заживлению и образованию гипертрофических рубцов.

 

Антибактериальная терапия при ожоговой травме

у детей

 

Рациональные схемы профилактики и лечения раневой инфекции способствуют сокращению сроков эпителизации ожоговых ран и предупреждают развитие грубых гипертрофических рубцов и деформаций.

Пути оптимизации антибактериального лечения инфекции в ожоговой ране:

- целенаправленный выбор препаратов с учетом микробной этиологии воспалительного процесса;

- динамический микробиологический мониторинг;

- сочетание антибактериальных препаратов с местным применением бактерицидных средств.

Антибактериальная терапия у детей с термической травмой назначается в следующих случаях:

1. Общая площадь ожоговых ран более 15% поверхности тела.

2. Площадь глубоких ожогов IIIБ-IV степени более 5% поверхности тела.

3. Сочетание ожога кожи с термоингаляционным поражением дыхательных путей.

4. Инфицированные ожоги с явными признаками интоксикации.

5. Сопутствующие инфекционные заболевания, кроме вирусных.

Препаратами для стартовой терапии являются цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (цефазолин, цефуроксин).

При их отсутствии используются полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампиокс).

Важным аспектом, влияющим на выбор препарата в детской практике, является путь введения. Предпочтение отдается пероральным препаратам для стартовой терапии или для "ступенчатой терапии", когда лечение начинается с парентеральной формы препарата в течение нескольких дней. А затем продолжается курс с использованием пероральной формы.

Обязательным условием для коррекции проводимой антибактериальной терапии является микробиологический мониторинг микрофлоры в ране. Первый посев с раневой поверхности производится при поступлении больного. В дальнейшем частота взятия посева определяется состоянием раны, планируемой хирургической тактикой, но не реже одного раза в неделю.

В зависимости от результатов микробиологического анализа производится смена антибактериальной терапии. Обычно препаратами второго ряда являются защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон), в случае Ps. aeruginosa - цефтазидим, часто в сочетании с аминогликозидами.

Самой сложной проблемой является выделение из ожоговой раны внутрибольничных штаммов микроорганизмов, отличающихся высокой устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов (например, Acinetobacter spp., Stenotrofomonas maltophilia, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca и др.). В таких случаях отсутствие надежных результатов микробиологического анализа раневого отделяемого часто приводит к ошибкам в выборе антибиотика. Препаратами выбора являются карбапенемы (имипенем + циластатин, меропенем), защищенные антисинегнойные пенициллины (пиперациллин + тазобактам, тикарциллин + клавулановая кислота), реже фторхинолоны.

 

Хирургическое лечение

 

Раннее освобождение ожоговой поверхности от некротических тканей и возможно ранняя аутодермопластика предотвращают метаболические расстройства, инвазию микробов, способствуют заживлению ожоговой раны без образования грубых гипертрофических и келоидных рубцов. Одним из ранних оперативных вмешательств у детей с глубокими ожогами является некротомия. Она позволяет уточнить глубину поражения мягких тканей, уменьшает всасывание и интоксикацию из некротических тканей, что создает неблагоприятные условия для развития инфекции в ожоговой ране.

Данное оперативное вмешательство показано при циркулярных ожогах, стягивающих пораженные части тела и нарушающих кровоснабжение в мягких тканях и тем самым способствующих развитию ишемии и увеличению отека. Некротомия является срочной операцией не только на конечностях, но и на туловище, особенно на грудной клетке. Она проводится на 1-3 сутки с момента травмы.

Некротомия обычно выполняется без анестезии, поскольку разрезы производятся в пределах погибших тканей. Глубина некротомии определяется появлением кровотечения из подлежащих здоровых тканей. На пальцах кистей выполняют среднебоковые разрезы, на тыле кисти и стопы - в межпястных и межплюсневых промежутках, на грудной клетке - параллельно позвоночнику и грудине, на верхних и нижних конечностях - по длине конечностей. Недооценка нарушения кровообращения при глубоких и циркулярных ожогах может привести к развитию вторичного некроза и образованию в дальнейшем контрактур и деформаций, а в ряде случаев - к ампутации конечности.

Показания для проведения раннего хирургического лечения определяются на 1-3 сутки с момента получения травмы, у пострадавших с обширными ожогами после выведения из шока производится обработка ожоговых ран, включающая вскрытие эпидермальных пузырей и удаление отслоившегося эпидермиса. Затем определяется глубина поражения и площадь глубоких ожогов. Для этой цели может быть использован "игольчатый электронный термометр". Он предназначен для измерения температуры мягких тканей в зоне ожоговой поверхности и вне ее. Кроме того, применяется спиртйодная проба, которая позволяет установить распространенность поврежденной кожи на основе изменения микроциркуляции и цвета кожных покровов. Другим способом определения глубины термического поражения является метод инфракрасного зондирования на 1-3 сутки после ожога. О глубине ожога судят по соотношению величин отражения сигналов, полученных при облучении обожженной и здоровой кожи. Для оценки глубины повреждения тканей при низковольтных контактных ожогах кисти используется операционный микроскоп. Наряду с этим, для определения границы тканей с нарушенным кровообращением применяют различные красители: дисульфанблау, цититон, синька Эванса, флуоресцеин.

Поскольку предложенные методы определения глубины ожога не абсолютны и достоверность их составляет 60-70%, обязательна перевязка перед операцией (2-3 сутки), во время которой визуальное определение глубины ожога встречает меньше затруднений. Можно рекомендовать для диагностики глубины поражения простейшую и доступную пробу: при надавливании на ожоговую поверхность отсутствие изменений ее окраски указывает на глубокий ожог. Проба проводится многократно на всей площади, что позволяет определить протяженность глубокого ожога IIIБ степени. Поверхность ожога IIIБ степени клинически характеризуется расширением сосудов и стазом крови в них, имеет белесоватый или сероватый оттенок.

При ожоге IIIА степени метод иссечения также благоприятно влияет на ход лечения, поскольку такие ожоги при консервативном лечении заживают медленно, покрываются тонким, легкоранимым слоем эпидермиса и на их месте часто развиваются гипертрофические и келоидные рубцы.

Отдаленные результаты лечения детей с глубокими ожогами в значительной степени зависят от сроков оперативных вмешательств. Оптимальными для проведения ранней хирургической некрэктомии являются 2-7 сутки с момента получения травмы.

Определение момента оперативного вмешательства зависит от ряда причин и, в первую очередь, от площади поражения, общего состояния пострадавшего, времени, прошедшего после ожога до момента диагностики глубоких ожоговых ран. Кроме того, у детей, особенно младшего возраста, необходимо учитывать преморбидный фон и наличие сопутствующих заболеваний, на фоне которых ребенок получил термическую травму.

Раннее восстановление кожного покрова позволяет сократить сроки лечения, обеспечить более благоприятные функциональные и косметические результаты свободной кожной пластики.

При глубоких поражениях области суставов в целях профилактики контрактур производят как можно более раннее восстановление кожного покрова в этих местах. Даже при дефиците донорских мест раны на пальцах, особенно в области пястно-фаланговых суставов, надо стремиться закрыть целым лоскутом. Важное значение имеет время восстановления кожного покрова, а значит, время очищения ран от участков некроза. Часто причиной поздних аутопластик является поздняя некрэктомия на кистях. Предпочтительнее применять дерматомную некрэктомию. С помощью дерматома удаляется струп, затем в течение 1-3 суток поэтапно иссекают оставшиеся участки тканей, нежизнеспособность которых уже не вызывает сомнений, и производят аутодермопластику. Промедление с оперативным вмешательством приводит к патологическим изменениям в соседних сегментах, нарушению роста и развития ребенка, наносит ему психическую травму в связи с затруднениями в общении со сверстниками.

Радикальное удаление некротических тканей в области крупных суставов может привести к повреждению анатомических образований (связок, сухожилий, нервов, крупных сосудов). Аутодермопластику в этих случаях следует отложить на несколько дней.

При таких поражениях нет уверенности в полном иссечении нежизнеспособных тканей. Ожоги в области крупных суставов ограничиваются чаще кожей и реже гибелью суставной капсулы, связок и суставных концов костей. Отказ от выполнения ранней хирургической некрэктомии в области суставов может привести к возникновению таких осложнений, как контрактуры, которые могут значительно нарушать функцию конечностей.

Раннее иссечение ожогового струпа в области суставов производят одновременно с некрэктомией на других областях. Восстановление кожного покрова в области суставов имеет свои особенности. Так, при трансплантации кожных лоскутов в этих областях следует избегать образования продольных рубцов на сгибательной и разгибательной поверхностях суставов. С этой целью следует пересаживать кожные лоскуты в поперечном направлении.

Сложной проблемой в детской хирургии является лечение больных с глубокими ожогами кисти. У детей гипертрофические рубцы возникают чаще, чем у взрослых, даже при поверхностных ожогах II-IIIA степени этой локализации. Особенностью лечения ожогов кисти у детей является раннее начало реабилитационного лечения и быстрейшее закрытие ожоговой раны. Консервативные реабилитационные мероприятия направлены на предупреждение посттравматичного отека мягких тканей, который в ряде случаев приводит к фиброзу и нарушению функции кисти. С этой целью необходимо осуществить иммобилизацию, провести курс физиотерапии (магнитотерапия, электрофорез с антибиотиками при инфицировании ожоговой раны), ЛФК.

При диагностике глубоких ожогов IIIБ-IV степени показано проведение ранней хирургической некрэктомии. Преимущество ее состоит в том, что иссечение некротических тканей в области кисти производится до развития гнойного воспаления в ране и образования грануляционной ткани, являющейся основой для развития гипертрофических рубцов и контрактур.

Применение ранней хирургической некрэктомии у детей с ожогами до 30% поверхности тела дало возможность получить хорошие результаты в плане приживления трансплантатов и добиться лучших косметических эффектов. Но при обширных ожогах, когда невозможно вовремя полностью закрыть ожоговые раны из-за дефицита донорских ресурсов кожи, оперативное лечение затягивается. У пострадавших появляется риск генерализации инфекции, ухудшается прогноз термической травмы. В связи с этим используется метод, в основе которого лежит трансплантация культивированных аллофибробластов на ожоговые раны. Суть его состоит в сочетании ранней хирургической некрэктомии с комбинированной аутодермопластикой и трансплантацией культивированных аллофибробластов. Использование аллофибробластов для покрытия ожоговых поверхностей основано на том, что эти клетки, обладающие многими факторами роста, стимулируют пролиферативную способность эпидермоцитов. Трансплантация культивированных аллофибробластов человека на раневое ложе выполняется после удаления ожогового струпа с последующей кожной пластикой лоскутами с большим коэффициентом перфорации 1:4. Фибробласты ускоряют время эпителизации в больших ячейках сетчатых лоскутов и способствуют заживлению обширных ожогов к 7-10 суткам, тем самым сокращая сроки восстановления утраченного кожного покрова у больных с дефицитом донорских участков кожи.

 

Физиотерапевтическое лечение

 

На ранних этапах лечения у детей с термической травмой для ускорения регенераторных процессов в ожоговой ране, сокращения сроков местного воспалительного процесса, а тем самым для создания условий, препятствующих формированию гипертрофических рубцов, послеожоговых контрактур и деформаций применяется физиотерапевтическое лечение.

При ожогах IIIАБ-IV степени оно начинается на 2-3 день с момента получения ожога. Так, с целью уменьшения отека мягких тканей в области ран и вокруг их применяется магнитотерапия.

Процедура проводится 1 раз в сутки. Продолжительность курса 10-15 сеансов. При диагностике глубоких ожогов магнитотерапия отменяется за сутки до проведения раннего хирургического лечения с целью предупреждения повышенной кровоточивости во время оперативного вмешательства.

Физиотерапевтическое лечение продолжается через сутки после иссечения некротического струпа с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. В случае выполнения ранней хирургической некрэктомии с кожной пластикой магнитотерапия применяется для профилактики образования грубых послеожоговых рубцов.

Если оперативное вмешательство ограничивается лишь удалением некротических тканей до подкожной жировой клетчатки или поверхностной фасции, то физиотерпапевтическое лечение способствует быстрому образованию грануляционной ткани, т.е. сокращаются сроки подготовки раневой поверхности к последующей аутодермопластике.

При инфицировании ожоговых ран применяются следующие виды физиотерапевтического лечения: электрофорез с линкомицином, УФО. Процедуры проводятся ежедневно. Курс лечения 7-10 дней.

 

Позиционирование и лечебная физкультура

 

При поступлении больного с глубокими ожогами в реанимацию или ожоговое отделение позиционирование и шинирование проводится на следующий день.

Позиционирование - придание телу и конечностям больного определенного положения, позволяющего избежать в дальнейшем контрактур. Показаниями к позиционированию и шинированию являются ожоги в функциональных зонах. Необходимо, чтобы рана заживала с самого начала в растянутом положении. Это также важно непосредственно в послеоперационном периоде после проведения аутопластики.

 

Позиционирование при некоторых видах ожога

 

1. Ожог на передней поверхности шеи - положение в постели без подушки с валиком под плечами, шея находится в небольшом растяжении. Необходимо избегать чрезмерного растяжения шеи, особенно при ожогах дыхательных путей.

2. Ожоги в области плечевых суставов - плечи должны быть отведены до 110 градусов, горизонтальное отведение 10-15 градусов, нейтральное вращение. Шина из пластика. Необходимо избегать перерастяжения нервов плечевого сплетения.

3. Ожоги на передней поверхности грудной клетки - плечи отведены вверх до 90-100 градусов, небольшое внешнее вращение, валик под плечами.

4. Ожоги в области локтевого сустава - локоть в положении разгибания, супинации. Локтевая шина по передней поверхности плеча и предплечья. В случае ожога по передней поверхности локтевого сустава - шина по задней поверхности до полного заживления раны.

5. Ожоги в области запястья - положение разгибания 15-30 градусов, шина для растяжения запястья или нейтральное положение при локализации ожога на тыле кисти.

6. При локализации ожога на тыле кисти шина для кисти в функциональном положении. Пястно-фаланговые суставы согнуты до 60-90 градусов, межфаланговые растянуты, легкое сгибание, 1 палец отведен до 45 градусов и опущен вниз в оппозиции остальным пальцам. При ожогах ладонной поверхности кисти пальцы полностью вытянуты, включая пястно-фаланговые суставы, 1 палец отведен от ладони на 45 градусов или на тыльную сторону. Для избежания синдактилий - прокладки из марлевых жгутов между пальцами. Циркулярные ожоги кисти - среднефизиологическое положение кисти, легкое разгибание в лучезапястном суставе, сгибание в пястно-фаланговых суставах до 15-20, межфаланговые - 5-10 градусов.

7. Положение бедер при локализации ожога в области тазобедренного сустава должно быть с отведением на 20 градусов, полное разгибание. Необходимо избегать ротации бедер кнаружи для предупреждения растяжения бедренного нерва.

8. Ожоги в области коленного сустава - положение полного разгибания, шина по задней поверхности бедра и голени.

9. Ожоги в области голеностопного сустава - передняя поверхность - растяжение. Ожоги в области ахиллова сухожилия - шина в нейтральном физиологическом положении 90 градусов.

Кроме этого, применяют не только позиционные укладки, но и разного рода иммобилизации конечностей, начиная от наложения лонгет до наложения стержневых аппаратов внешней фиксации.

Последние наиболее выгодны при повреждении зоны лучезапястных суставов, так как позволяют проводить активную "разработку" конечности в дистальном и проксимальном отделах, облегчают уход за раной.

Адекватная схема проведения рациональной хирургической тактики, лечебной физкультуры и физиотерапевтического лечения позволяет создать условия для предупреждения развития рубцовых деформаций и контрактур.

Снижение частоты осложнений, связанных с абортивным течением ожоговой болезни, позволяет уменьшить количество гнойных осложнений (сепсиса, пневмоний, остеомиелитов и т. д.), что позволяет уменьшить процент летальных исходов и снизить стойкую инвалидизацию больных.

После восстановления кожного покрова и выписки из ожогового отделения показано ношение лонгет в течение 3-4 месяцев с периодическим снятием их в течение дня для лечебной гимнастики и массажа. В это время ребенок наблюдается у реабилитолога в консультативной поликлинике. Частота посещений врача зависит от степени риска возникновения поздних контрактур и гипертрофических или келоидных рубцов.

Лечебная гимнастика начинается после оценки состояния больного врачом-реабилитологом на следующий день после поступления. Основная цель физических упражнений - восстановление функции конечностей, предупреждение образования контрактур, снижение риска развития легочных осложнений. ЛФК делается очень осторожно, индивидуально для каждого больного. Акцент необходимо делать на то движение, которое в этом суставе чаще страдает при развитии контрактуры, т.е. в плечевом суставе - отведение в различных плоскостях, локтевые и коленные суставы - разгибание, в тазобедренном - разгибание и отведение. Движения должны быть медленными и растягивающими. ЛФК должна проводиться 2-3 раза в день по 30-40 минут и после выписки из стационара до полного созревания и обратного развития рубца.

 

Виды упражнений:

1. Пассивные, когда упражнения с конечностью больного выполняет инструктор ЛФК.

2. Активные упражнения больного с помощью инструктора.

3. Активные упражнения для укрепления силы или для разработки нарушенных функций суставов. Применяются в период выздоровления.

4. Упражнения с сопротивлением - усложнение упражнений с помощью грузов.

Растягивающие упражнения должны быть медленными, с задержкой на максимальном растяжении рубца, начинаются с небольшой нагрузки, постепенно увеличивая ее. Часто применяются сочетания с массажем на ожоговых рубцах. Цель массажа - растянуть и размять уплотняющиеся рубцы, стараясь разбить адгезии. Массаж используется на неяркие уплотняющиеся рубцы, не ранее, чем через 4 месяца после ожога. Не рекомендуется проводить массаж, когда пациент не носит компрессионной одежды. Массаж на ожоговые рубцы необходимо проводить 2-3 раза в год.

 

Противопоказаниями для лечебной гимнастики являются:

 

1. Нестабильные жизненные показатели больного, температура выше 38 градусов C, частота пульса 120, гемотрансфузия, плазмоферез.

2. Операция - аутодермопластика. Область, на которую пересажены кожные лоскуты, должна быть неподвижной 5-7 дней.

3. Противопоказаны занятия с больными, у которых ожоги IV степени до операции. Иногда при ожогах IIIБ степени, в зависимости от наличия гноя, или при локализации ожога на кисти или стопе с выраженным отеком.

4. ЛФК не проводится детям, получившим электроожог, пока не определена степень поражения кожи и других систем.

5. При сильно выраженном болевом синдроме, если это необходимо, можно сделать обезболивающее.

 

Некоторые виды упражнений, рекомендуемых для пациентов с различной локализацией глубоких ожогов (III АБ степени). Цель упражнений - предупреждение рубцовых деформаций и контрактур.

1. Ожоги шеи (передней, боковой, задней поверхности). И.п. лежа, сидя, стоя. Медленные растягивающие с отклонениями головы назад, вперед, вбок. Повороты головы в стороны.

2. Ожоги на передней поверхности грудной клетки. И.п. сидя, стоя. На счет 1-2 руки медленно развести в стороны, 3-4 - руки вперед, обнять себя; затем упражнения как при локализации ожогов на шее.

3. Ожоги в области плечевых суставов. И.п. лежа, сидя, стоя. На счет 1-2 руки медленно поднять вверх, 3-4 - опустить вниз; затем упражнения при локализации ожогов на шее, грудной клетке; упражнения на шведской стенке с отведением верхних конечностей в стороны и вверх; упражнения, имитирующие плавательные движения вперед, на спине, на боку.

4. Ожоги в области локтевых суставов. И.п. лежа, сидя, стоя. Темп медленный. На счет 1-2 движение предплечий внутрь (пронация), 3-4 - движения кнаружи (супинация). Сгибания, разгибания в локтевом суставе.

5. Ожоги в области запястья. И.п. лежа, сидя. Темп медленный. На счет 1-2 сгибание кисти в лучезапястном суставе, 3-4 - разгибание. На счет 1-2 - приведение кисти внутрь, 3-4 - отведение кнаружи.

6. Ожоги в области тазобедренных суставов. И.п. лежа, сидя, стоя. Темп медленный. Ноги вместе. Поочередное отведение и приведение левого и правого бедра вперед, назад, в сторону. Использование гимнастических упражнений типа "ласточки", "мостик".

7. Ожоги в области коленного сустава. И.п. лежа, сидя, стоя. Темп медленный. На счет 1-2 сгибание коленного сустава, 3-4 - разгибание. На счет 1-2 наклоны туловища вперед с прямыми коленными суставами, стараясь дотянуться до пальцев стоп.

8. Ожоги в области голеностопного сустава. И.п. лежа, сидя. На счет 1-2 сгибание, 3-4 - разгибание в голеностопном суставе, медленные круговые движения стопы. Стоя хождение на пальчиках, пятках, боковых поверхностях ступни. На счет 1-2 медленные приседания, не отрывая пяток от пола, 3-4 - подъем с поднятием на носки.

9. Мимическая гимнастика для растяжения рубцов лица. Загубник для предотвращения формирования микростомы. Ранний внутриоральный растягивающий массаж щек.

10. Лечебная гимнастика при локализации ожогов на кисти.

 

Вся техника терапии должна контролироваться врачом по нагрузке, интенсивности, длительности и частоте. Дозировка упражнений варьирует в зависимости от состояния больного, раны, операции и т.д.

 

Упражнения для улучшения и поддержания

подвижности суставов

 

1. Пассивные растягивающие упражнения. Для избежания суставной контрактуры все суставы необходимо проводить с полным объемом движений. Для увеличения подвижности суставов, где уже есть контрактура, их следует проводить с максимально возможным диапазоном движений, а в конце использовать нагрузку, чтобы удлинить сократившиеся структуры. Пораженные суставы необходимо изолировать путем позиционирования и стабилизации кисти, растягивание мышц для предупреждения контрактур, пассивные растягивания помогут удлинить мышечные волокна. Сжатие противоположных групп мышц дает возможность ответного расслабления контрактированных, обеспечивая, таким образом, больший диапазон движений. Упражнения проводить под контролем и применять только к избранным группам мышц.

Контрактуры связок можно избежать за счет применения структурированного активного режима упражнений. Суставы, разрабатываемые на полном диапазоне движений, останутся подвижными, в то время как пассивное растяжение улучшит эластичность связок.

2. Активные упражнения - упражнения с полным диапазоном движения выполняются с целью избежания формирования адгезий и контрактур мягких тканей. Активные упражнения, которые используются для улучшения подвижности, должны быть постепенными и нарастать по степени сопротивления и скорости выполнения. В конце диапазона "сжатие-удержание" следует выполнять осторожное растягивание с поддержкой.

3. Специфические упражнения, при которых выполняется только необходимая работа, при этом контролируются пястно-фаланговые и межфаланговые суставы: блокирующие упражнения - контроль с помощью самого врача или механических устройств за пястно-фаланговыми и межфаланговыми суставами для определения мышечной работы; упражнения на столе - для изолирования глубоких мышц кисти, сгибающих пястно-фаланговые и разгибающие межфаланговые суставы; упражнения на сопротивление - мышцы, работающие в травмированной кисти, не только ослаблены, но и действуют, преодолевая сопротивление пораженных суставов и тканей. Упражнения на сопротивление также улучшают способность пациента мобилизовать малоподвижные суставы.

Статические (изометрические) упражнения выполняются на ранней стадии реабилитации. Данный тип упражнений снижает напряжение в суставах и мягких тканях. Динамические упражнения (изотонические) с прогрессирующим сопротивлением могут варьироваться и конкретизироваться по усмотрению реабилитолога.

 

Упражнения для сохранения и улучшения

скольжения сухожилий

 

Используются как пассивные, так и активные упражнения.

Сухожилия сгибателей. Упражнения для восстановления скольжения сухожилий сгибателя зависит от оценки места формирования адгезии. Блокирующие упражнения - удержание специфических суставов для изолирования растягиваемого сухожилия. Упражнения на скольжение сухожилия - крюк, кулак, прямой кулак. Упражнения с изоляцией поверхностного сухожилия - сгибание одного пальца при выпрямлении остальных.

Сухожилия разгибателей. Задержка разгибания пястно-фалангового сустава - движение от крюка к кулаку выключает внутренние разгибатели и изолирует скольжение внутреннего сухожилия, сначала в нейтральном, а затем и согнутом положении запястья. Задержка разгибания межфалангового и дистально-межфалангового суставов - разгибание межфаланговых суставов при сохранении пястно-фаланговых суставов в согнутом положении являются основным упражнением для глубокого разгибателя, которые постепенно прогрессируют до разгибания межфаланговых суставов, когда кисть лежит на столе, а пястно-фаланговый сустав стабилизирован в разгибании.

 

Компрессионная одежда и физиотерапия

 

После выписки из стационара для профилактики образования грубых рубцов на первом месте стоят компрессионные повязки и ЛФК. После полного заживления ран снимаются "мерки" с пораженной конечности и шьется компрессионная одежда. Сроки применения ее у больных очень индивидуальны (от 1 года до 3 лет). Гипоксическое воздействие на рубец, снижение продукции коллагена и его производных, постоянное физическое давление позволяют предупредить развитие грубого рубцевания. Контроль производится с частотой от 1 недели (для кисти) до 1 месяца вплоть до полного формирования рубцов. Эффективно применение "вкладышей" (силикон, отоформ) для более сильного локального воздействия на проблемные зоны. Ношение силиконовых прокладок от 6 мес. до 2 лет. Рекомендована замена старых на новые в сроки, рекомендованные фирмой-производителем.

Целесообразно применение физиотерапевтических процедур, чередуя их и санаторно-курортное лечение, с применением массажа рубцовых зон орошением под давлением мацестинскими водами.

1. Магнитотерапия проводится детям раннего возраста от 5 до 20 сеансов, ежедневно, перерыв между курсами не менее 1 месяца.

2. Электрофорез (йодистый калий, лидаза, гидрокартизон, пелоидин) - 10-20 сеансов ежедневно, перерыв между курсами - 4 недели.

3. Фонофорез (гидрокортизон, ируксол) от 4 до 15 сеансов в зависимости от возраста, ежедневно, перерыв между курсами - 3-4 месяца.

Через 1-2 месяца после выписки ребенка назначается очередной курс физиотерапевтических процедур, продолжение ношения компрессионного белья, вкладышей, проведение более интенсивного курса ЛФК.

Контрольные осмотры для определения тактики лечения проводят через месяц после выписки или санаторно-курортного лечения, затем 1 раз в 3 месяца на протяжении 1-2 лет. В зависимости от сформированности рубцов решают вопрос о необходимости оперативной коррекции контрактур и косметических дефектов.

 

Оперативное лечение

 

Реконструктивно-восстановительные и пластические операции позволяют решить целый ряд проблем.

Это - восстановление утраченных двигательных функций, устранение косметических дефектов, а также полноценная социальная адаптация ребенка в обществе.

Оперативные вмешательства выполняют в плановом порядке, в среднем через 6 месяцев после выписки из стационара при условии выполнения консервативных реабилитационных мероприятий.

Однако некоторые функциональные нарушения - микростомия, выворот века, деформация угла глаза, сужение носовых ходов, отсутствие (деформация) ушной раковины, а также наличие рубцов с длительно незаживающими трофическими язвами в области суставов и опорных поверхностей могут несколько ускорить проведение оперативной коррекции в более ранние сроки.

Целесообразно раннее оперативное лечение при условии значительных контрактур, отягощающих самообслуживание и вызывающих возникновение артрогенной неподвижности. В этих случаях, на несформированных рубцах, оперативное вмешательство предусматривает создание условий для проведения активной ЛФК с целью разработки суставной неподвижности.

 

Рубцовые деформации головы

 

Пластические операции по устранению деформаций обожженного лица подразделяются на срочные (пересадка лоскута для устранения микростомии), промежуточные реконструкции, специфические реконструкции (шейное высвобождение и пластика выворота губы или века) и поздние избирательные реконструкции (восстановление лицевого покрова, "создание" бровей, носа и уха, а также восстановление волосистого покрова головы).

При сращении мочки уха - формирование последней пластикой местными тканями. Ликвидация деформаций ушной раковины предполагает устранение проблемы в зависимости от величины дефекта. При отсутствии ушной раковины из хрящевой части ребра больного выкраивается хрящевой аутотрансплантат и вшивается в заушную область. Следующим этапом операции формируют ушную раковину, основой которой является пересаженная хрящевая пластина, заднюю поверхность которой закрывают свободным кожным лоскутом.

Выворот века (эктропион) устраняют пластикой местными тканями с выкраиванием треугольных лоскутов по Лимбергу, при резком дефиците ткани - свободной кожной пластикой.

Микростомию (одно-, двухсторонняя), выворот губы устраняют иссечением рубцовых стяжений с пластикой местными тканями или свободной кожной пластикой. Одновременно с формированием подбородочного угла и подбородка микростомия может быть устранена шейным кожно-жировым лоскутом.

При деформации крыльев носа устранение деформации проводят пластикой местными тканями, комбинированной пластикой, включающей в себя применение хрящевых аутотрансплантатов, "взятых" на ушной раковине. Удлинение спинки носа возможно с применением трапециевидных встречных кожных лоскутов.

Рубцовые деформации подбородка и щек устраняют иссечением рубцового дефекта с пластикой местными тканями. При обширных дефектах - пластикой шейным и заушным двудольчатыми кожно-жировыми лоскутами. Иногда метод острого растяжения тканей требует комбинации с баллонным растяжением эндоэкспандерами.

Лечение послеожоговых алопеций волосистой части головы проводят несколькими способами.

При незначительных дефектах площадью до 1% производят иссечение алопеции с пластикой местными тканями, где предусматривают мобилизацию краев раны, образование встречных треугольных лоскутов в различных модификациях. При обширных алопециях и наличии участков с полноценным волосяным покровом (от 3-4% площади волосистой части головы) детям показано проведение экспандерной пластики: имплантация латексных расширителей в непосредственной близости от рубцового дефекта с последующим нагнетанием раствора фурацилина, проведение дермотензии, иссечение алопеции с пластикой растянутым лоскутом. В первую очередь восстанавливают наиболее важные эстетические зоны (переднюю линию волос, область висков).

 

Рубцовые деформации шеи

 

Для устранения краевых или срединных сгибательных контрактур шеи применяют пластику местными тканями (Z-пластика, трапециевидным лоскутом), при тотальных контрактурах актуальна пластика ротационными кожно-жировыми лоскутами ("эполетными", встречными шейными и т.д.), дермотензия эндоэкспандерами. Если в рубцовый процесс вовлечены смежные области, не позволяющие применить данную тактику, то предпочитают рассекать рубцовый массив, устранять контрактуры с применением обширных свободных кожных лоскутов.

 

Рубцовые деформации туловища

 

Для устранения рубцовых деформаций применяют острое растяжение тканей с иссечением дефекта (при обширных - поэтапное), включающее в себя метод острого растяжения с обширной мобилизацией тканей, а также Z-пластики, трапециевидным лоскутом и их комбинаций, а также дермотензию эндоэкспандерами. При отсутствии в непосредственной близости от патологических рубцов с трофическими язвами здоровых тканей стягивающие рубцы грудной клетки с ограничением экскурсии легких иссекают пластикой свободным кожным лоскутом или комбинированной пластикой.

 

Рубцовые деформации и контрактуры

верхних конечностей

 

Приводящие, сгибательные и разгибательные контрактуры плечевого, локтевого и лучезапястного суставов устраняют пластикой местными тканями (Z-пластика, пластика трапециевидным лоскутом), комбинированной пластикой с применением свободных кожных лоскутов, а также дермотензией эндоэкспандерами.

Приводящие, сгибательные контрактуры и синдактилии пальцев I-II ст. устраняют пластикой местными тканями, при II-III ст. - комбинированной пластикой с использованием свободных кожных лоскутов.

Вывихи в пястно-фаланговых суставах устраняют с проведением капсулотомии и наложением спицевых аппаратов одновременно с комбинированной пластикой.

 

Рубцовые деформации и контрактуры

нижних конечностей

 

Приводящие контрактуры тазобедренных суставов устраняют пластикой местными тканями, свободной и комбинированной кожной пластикой, а также с помощью двудольчатых гипогастральноподвздошных лоскутов.

Сгибательные контрактуры коленного сустава (краевые, срединные, тотальные) ликвидируют пластикой местными тканями. При наличии изъязвлений, патологических рубцовых полей в подколенных ямках предпочтение отдается свободной кожной и комбинированной пластике.

Разгибательные контрактуры голеностопного сустава (односторонняя, тотальная) и пальцев стопы устраняют пластикой местными тканями, свободной и комбинированной кожной пластикой. Синдактилии пальцев I-II ст. - Z-пластикой или пластикой трапециевидным кожным лоскутом, II-III ст. - комбинированной и пластикой свободным кожным лоскутом.

При проведении реконструктивно-восстановительных операций у детей следует предусмотреть при выполнении оперативно-технических приемов запас перемещаемых или трансплантируемых лоскутов. При перемещении кожно-жировых лоскутов на питающей ножке допустимо соотношение 1:4, 1:5, что позволяют анатомо-физиологические особенности кровоснабжения тканей у детей.

Для закрепления успехов оперативного лечения также у детей возможна более длительная гипсовая фиксация (до 2 месяцев) суставов при устранении контрактур.

Оперативные вмешательства при косметических дефектах целесообразно проводить после окончания формирования рубцовой ткани. В этом случае вмешательство обычно проходит без осложнений.

В настоящее время для профилактики осложнений оперативные вмешательства проводят под защитой антибиотиков, включая суточную дозу их в премедикацию или, при осложнении во время операции, проводят обычным курсом (7-9 дней).

Даже при самом благоприятном исходе реконструктивно-восстановительных операций после выписки больного из стационара необходимо продолжить реабилитационные мероприятия: компрессионная одежда, физиотерапевтические процедуры, мази и кремы, способствующие предупреждению развития рубцов.

Снижение частоты образования контрактур, косметических дефектов, инвалидизации напрямую связано с последовательным проведением реабилитационных мероприятий.

Рубцовые процессы на поверхности тела продолжаются в среднем 6 месяцев после термической травмы. Поэтому эти месяцы амбулаторного наблюдения и лечения должны постоянно (через определенные интервалы) осуществляться реабилитологом. Однако не всегда развитие рубцовых тканей заканчивается к исходу 6 месяца и, в этих случаях, необходимо дублировать все вышеперечисленные реабилитационные мероприятия до окончания формирования рубцовой ткани или оперативного вмешательства.

Немаловажное значение в процессе реабилитации имеет ведение послеоперационного периода, где главным является первичное заживление раны, профилактика острых воспалительных проявлений и расхождение раны.

Отдельная группа детей состоит из больных, утративших в результате термической травмы анатомические образования и сегменты конечностей. Группа представляет наибольшие трудности при реабилитации и, в конечном счете, требует оперативных ортопедических вмешательств или сложных реконструктивно-восстановительных операций, предусматривающих формирование ушных раковин, носа, восстановление волосистой части головы.

Представленная программа реабилитационных мероприятий может быть разделена на 3 периода: острый (стационар), консервативный (амбулаторный), оперативный (операции по поводу рубцовых стяжений и дефектов). Четкое выполнение программы реабилитации детей с термической травмой, по нашим данным, ограничивает развитие контрактур и косметических дефектов.

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2017