Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

УТВЕРЖДАЮ

Председатель

Комитета здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

27 марта 2000 г.

 

СОГЛАСОВАНО

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

27 марта 2000 г.

 

ПЕРВИЧНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ВРАЧАМИ-ТЕРАПЕВТАМИ

ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ОРГАНИЧЕСКОГО (ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ)

ПРОИСХОЖДЕНИЯ, ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ

ТАКТИКИ И НАПРАВЛЕНИЕ НА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В Г. МОСКВЕ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(N 38)

 

Главный психотерапевт

Комитета здравоохранения

Ю.П.БОЙКО

20 июня 2000 г.

 

Учреждение-разработчик: Комитет здравоохранения г. Москвы, Городская психотерапевтическая поликлиника N 223, Городской организационно-методический отдел по психотерапии и медицинской психологии.

Составители: к.м.н. доцент Ю.П.Бойко, к.м.н. доцент А.И.Аппенянский, В.Л.Трегуб, к.м.н. Э.Л.Гончарова.

Рецензент: директор Московского института психиатрии МЗ РФ, д.м.н. профессор В.Н.Краснов.

Предназначение: для врачей терапевтов, неврологов, психотерапевтов, медицинских психологов, социальных работников, главных специалистов органов здравоохранения, руководителей и работников амбулаторно-поликлинических учреждений для взрослого населения.

 

1. Введение

 

По данным официальной статистики заболеваемости в Москве отмечается значительный (около 30% в год) рост регистрируемой заболеваемости неврозами, психосоматическими заболеваниями, психогенными расстройствами, расстройствами вследствие заболевания сосудов головного мозга и последствиями органического поражения центральной нервной системы. При этом известно, что регистрируемая заболеваемость отражает лишь около 1/10 болезненности населения заболеваниями данного регистра.

Можно считать, что в настоящее время в РФ невротическая болезненность и пограничные психические расстройства охватывают 26% популяции, а психосоматические расстройства - 31% (для Москвы, суммарно, около 50% населения).

Население Москвы остро нуждается в психотерапевтической помощи, потребность в ней продолжает расти и приобретает новое звучание, поскольку неучет роли психического фактора в диагностике и лечении соматических заболеваний приводит к увеличению их тяжести, затягиванию сроков лечения, неоправданному росту затрат на обследование и лечение пациентов, а также на содержание коечного фонда в стационарах.

Психические расстройства и расстройства поведения (класс F МКБ-Х) делятся в существующей международной классификации болезней на 10 групп:

 

    F00-F09.   Органические, включая симптоматические, психические

               расстройства.

    F10-F19.   Психические расстройства и расстройства поведения, связанные

               с (вызванные) употреблением психоактивных веществ.

    F20-F29.   Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

    F30-F39.   Расстройства настроения (аффективные расстройства).

    F40-F48.   Невротические, связанные со стрессом и соматоформные

               расстройства.

    F50-F59.   Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими

               нарушениями и физическими факторами.

    F60-F69.   Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте.

    F70-F79.   Умственная отсталость.

    F80-F89.   Расстройства психологического (психического) развития.

    F90-F98.   Эмоциональные расстройства и расстройства поведения,

               начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.

 

Увеличение продолжительности жизни и связанное с этим увеличение доли пациентов территориальной лечебной сети с психическими расстройствами органического (включая симптоматические) происхождения (F00-F09) приводит, при отсутствии своевременного выявления и адекватного лечения, к неоправданному снижению качества их жизни.

Настоящие рекомендации посвящены внедрению адекватной программы оказания этим больным первичной психотерапевтической и психиатрической помощи. При этом предусматривается соединение усилий городской психотерапевтической службы (городская психотерапевтическая поликлиника N 223, городской организационно-методический отдел по психотерапии и медицинской психологии Комитета здравоохранения Москвы, 149 кабинетов психотерапевтической и медико-психологической помощи в городских поликлиниках, психоневрологических и наркологических диспансерах, в стационарах) и врачей всех городских ЛПУ, в первую очередь - терапевтов и неврологов.

Рекомендации составлены в виде таблицы, перед которой приводится краткое перечисление заболеваний, входящих в данную группу (до 3 знака шифра по МКБ-Х). При составлении "Рекомендаций" использованы документ МЗ РФ "Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации." - М.: Минздрав России, 1998. 512 с., который предназначен "для обязательного использования в учреждениях, оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь." - ISBN 5-86002-074-0c.; Общая психопатология: Пособие для врачей // Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. - Ростов н/Д, 1998; Материалы коллектива в составе: научный руководитель - главный врач городской психотерапевтической поликлиники N 223, главный психотерапевт Комитета здравоохранения Москвы, к.м.н., доцент Бойко Ю.П., к.м.н., доцент Аппенянский А.И., Бармин В.В. "Московские городские медицинские стандарты психотерапевтической и медико-психологической медицинской помощи взрослым и детям" (1998).

Далее следует обобщенное диагностическое описание группы, затем конкретные краткие диагностические описания для терапевтов и неврологов, достаточные для постановки уточненного диагноза. Учитывая, что терапевты и неврологи могут в ряде случаев встретить затруднения при постановке уточненного диагноза, во всех случаях приводятся также минимальные требования к диагнозу при направлении на консультации и лечение к специалистам (психотерапевту, психиатру).

Вслед за этим приводятся основные принципы клинических исследований и фармакотерапии расстройств в соответствии с "Клиническим руководством: Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств". - Под ред. проф. В.Н.Краснова и проф. И.Я.Гуровича. - М: 1999, утв. Приказом МЗ РФ N 311 от 06 августа 1999 г. Для психотерапевтов (психиатров) приводятся рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения.

Психические расстройства и расстройства поведения подразделяются по степени тяжести на психотические и непсихотические.

 

Психотические расстройства (психозы) характеризуются:

- грубой дезинтеграцией психики, формальными признаками которой являются галлюцинации, бред;

- исчезновением критики (некритичностью), невозможностью осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования ее развития, в том числе в связи с собственными действиями, больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия;

- исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением исходя из личностных реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуации, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности, возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, людей и на самого себя.

 

Непсихотические расстройства характеризуются:

- адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но часто неадекватной заостренностью по силе и частоте в связи с тем, что резко изменяется чувствительность, реактивность и поводом для реакции становятся незначащие или малозначащие ситуации;

- сохранением критичности, но нередко, однако, утрированной, сенситивно (чувственно, эмоционально) заостренной;

- ограничением способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии, общества и природы, ситуационной зависимостью психопатологических проявлений.

Для практических медицинских целей эти критерии определяют зону ответственности врачей - психиатров и психотерапевтов. Психиатры, в основном, заняты лечением больных с психотическими расстройствами, психотерапевты здесь подключаются, в основном, в стадии ремиссии. Лечением непсихотических расстройств традиционно заняты психотерапевты с их преимущественно немедикаментозными методами лечения.

 

1.1. Основные цели рекомендаций

 

а) Для терапевтов и неврологов:

- помочь им в первичном выявлении у своих пациентов психических расстройств органического (включая симптоматические) происхождения разной степени выраженности (раздел 1 "Рекомендаций") и овладеть соответствующим диагностическим инструментарием.

б) Для психотерапевтов и психиатров:

- помочь сформировать лечебную концепцию психотерапии и выбрать методы психотерапевтического воздействия в отношении больных данной группы.

 

2. Первичное выявление врачами-терапевтами

пограничных психических расстройств органического

(включая симптоматические) происхождения (F00-F09)

и особенности психотерапевтической тактики

 

2.1. Общая характеристика группы психических

расстройств органического (включая симптоматические)

происхождения (F00-F09)

 

Группировка указанных расстройств основана на этиопатогенетическом принципе и включает психозы и непсихотические психические расстройства, обусловленные поражениями головного мозга. Среди причин - церебральные поражения (первичные), связанные с инфекционными болезнями мозга (энцефалиты, менингиты и другие), черепно-мозговыми травмами, опухолями мозга, острые и хронические цереброваскулярные расстройства.

Этиологический фактор, обуславливающий тот или иной вид психического расстройства, учитывается при определении формы помощи и методов патогенетической терапии указанного контингента больных. Вместе с тем, в условиях психиатрических учреждений врач чаще всего имеет дело с неспецифическими проявлениями общемозговых проявлений. Психопатологически эти проявления составляют континуум, на одном полюсе которого находятся астенические (церебрастенические) расстройства, на другом - состояния слабоумия.

Основное (промежуточное) положение занимают аффективные (дистонические, депрессивные, тревожные, реже гипертимические) расстройства и разнообразные по тяжести и структурной сложности варианты психоорганического синдрома. Хотя последний не выделен в самостоятельную клиническую категорию в МКБ-10, он может подразумеваться как эвристическое структурно-динамическое образование. Некоторые компоненты психоорганического синдрома доступны редукции или компенсации (например, аффективные колебания), другие могут углубляться с разным темпом (когнитивные, личностные нарушения), либо на время стабилизироваться.

Как вариант психоорганического синдрома может рассматриваться амнестический синдром, также представляющий собой континуум расстройств от доступных критике и различным приемам компенсации мнестических нарушений до грубой дезориентировки и фантастических конфабуляций.

Психические расстройства развиваются при церебральных заболеваниях, мозговых травмах, инсультах или других повреждениях, когда мозг поражается непосредственно или предпочтительно (т.н. "органические расстройства") или при системных заболеваниях и расстройствах, которые поражают мозг только как один из многих органов или систем организма (т.н. "симптоматические расстройства"). Нередко, особенно в начальных стадиях заболевания, больные обслуживаются участковыми терапевтами или попадают на прием к неврологу поликлиники.

Симптомы при этих заболеваниях подразделяются на две основные группы:

1. Преимущественные поражения когнитивных функций (память, интеллект и обучаемость) или нарушения осознавания (расстройства сознания и внимания).

2. Преимущественные поражения в виде расстройства восприятия (галлюцинации), содержания мыслей (бред), настроения и эмоций (депрессия, приподнятость, тревога) или общего склада личности и поведения, которые причинно связаны с церебральными и системными заболеваниями.

Обычно эти расстройства начинаются во взрослом или позднем возрасте.

 

2.2. Показания для стационарного, амбулаторного и

полустационарного лечения

 

Показаниями для стационарной помощи являются острые психозы, подострые психические состояния, тяжелые формы нервно-психических нарушений (посткоматозные синдромы, состояния с расстроенным сознанием, психомоторным возбуждением, отсутствием или снижением контроля за тазовыми функциями и др.), тяжелые депрессии с суицидальными тенденциями, психические расстройства непсихотического уровня, сочетающиеся с судорожными и другими пароксизмальными расстройствами (не купирующимися в условиях амбулаторной помощи и полустационарных служб), а также состояния в резидуальной стадии органического заболевания мозга с психоорганическими расстройствами (нарушения в сфере влечений, насильственные действия, судорожные припадки в форме слабоумия), органическая деменция.

Показаниями для полустационарной помощи являются синдромы (см. показания для амбулаторной помощи), обнаруживающие затяжной характер течения, а также состояния декомпенсации психических нарушений субпсихотического реестра и резидуальные дефицитарные расстройства, связанные с неэффективностью амбулаторного лечения, депрессивные и гипоманиакальные состояния с умеренно выраженными психомоторными нарушениями.

Амбулаторно лечатся непсихотические формы психических расстройств органической природы, неврозоподобные синдромы на резидуально-органическом фоне, церебрастенические расстройства, психопатоподобные нарушения, депрессивные состояния без выраженных психомоторных нарушений и суицидальных тенденций. Здесь наблюдаются пациенты, перенесшие острые психотические состояния в связи с церебральной патологией разного генеза, с остаточными психоорганическими, церебрастеническими и другими симптомами.

 

2.3. Основные группы заболеваний

 

Среди органических расстройств выделяются основные группы заболеваний:

 

    F00-F03. Деменция.

    F04.     Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или

             другими психоактивными веществами.

    F05.     Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными

             веществами.

    F06.     Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и

             дисфункцией головного мозга или соматической болезнью.

    F07.     Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью,

             повреждением или дисфункцией головного мозга.

    F09.     Органическое или симптоматическое психическое расстройство

             неуточненное.

 

2.4. Перечень необходимых обследований больных

 

Исследование крови: общий клинический анализ крови, протромбин, билирубин, мочевина, сахар крови, РВ, ВИЧ. Инструментальные исследования: ЭХОЭГ, ЭЭГ, рентгенография черепа. Консультации специалистов: офтальмолога, невролога. Общий клинический анализ мочи. Дополнительные исследования (при показаниях для уточнения диагноза и имеющейся возможности): компьютерная томография мозга; магнито-резонансная томография; РЭГ; ультразвуковая допплерография сосудов мозга; исследование крови на токсоплазмоз; вирусологическое, гормональное исследование; консультации: эндокринолога, гинеколога, нейрохирурга, нейропсихолога, психолога.

В полустационаре и в условиях амбулаторной помощи проводятся те же исследования и выборочные дополнительные (однократные исследования). При обследовании до начала лечения в амбулаторных условиях обязательными являются общий анализ крови и мочи, остальные исследования делаются по показаниям. То же относится и ко всем остальным рассматриваемым здесь заболеваниям.

 

2.5. Принципы терапии

 

Этиотропное лечение применимо при верифицированном диагнозе органического заболевания или дисфункции мозга, в том числе связанного с нейроинфекцией, новообразованием, врожденными аномалиями, сосудистыми и иными процессами.

 

    Этиотропное лечение:            Патогенетическая терапия:

    - антибиотики;                  - детоксикация;

    - гормональные препараты;       - дегидратация;

    - противовирусные препараты;    - средства, нормализующие мозговую

    - иммунотерапия;                  гемодинамику;

    - другие препараты.             - средства, нормализующие мозговой

                                      метаболизм.

 

    Симптоматическая терапия:       Психотропные средства:

    - противосудорожные препараты;  В зависимости от остроты состояния и

    - рассасывающие;                структуры психопатологического синдрома

    - сердечно-сосудистые и другие  применяются препараты в индивидуально

    средства.                       подобранных дозах. Целесообразна

                                    "терапия прикрытия" в виде

                                    нейрометаболических,

                                    церебропротективных средств.

 

Стационар - более интенсивное лечение и более высокие дозы. Амбулаторно преимущественно используются пероральные средства и ретардированные, с более низкими дозами. В полустационаре вышеприведенные принципы сочетаются.

 

2.6. Диагностические указания и лечебные рекомендации

 

F00-F03. Деменция. Для деменции характерны:

- нарушения памяти, мышления, ориентировки, понимания, счета, способности к обучению, в речи и суждениях, которым могут предшествовать нарушения эмоционального контроля, социального поведения или мотиваций;

- отчетливое снижение интеллектуального функционирования, нарушения повседневной деятельности (умывания, одевания, навыков в еде, личной гигиены, самостоятельного отправления физиологических функций);

- нарушение памяти в типичных случаях касается регистрации, хранения и воспроизведения новой информации. Ранее приобретенный и знакомый материал может также утрачиваться, особенно на поздних этапах заболевания.

Деменция - не просто "забывчивость", имеются также нарушения мышления, способности к рассуждению и редукция течения мышления. Обработка поступающей информации нарушена, что проявляется в нарастающих трудностях реагирования на несколько стимулирующих факторов одновременно, как, например, при участии в беседе, в которой заняты несколько человек, и при переключении внимания с одной темы на другую. Деменция протекает при наличии ясного сознания. Вышеуказанные симптомы и нарушения должны присутствовать не менее 6 месяцев для того, чтобы клинический диагноз был убедительным. Основным диагностическим требованием являются данные, свидетельствующие о снижении как памяти, так и мышления, в такой степени, что это приводит к нарушению индивидуальной повседневной жизни.

Различают три степени тяжести проявления деменции.

Легкая степень тяжести: У больных снижается способность к запоминанию, они начинают делать ошибки в профессиональных и социальных ситуациях, заметные для окружающих. Нарушения в интеллектуально-мнестической (когнитивной) сфере в это время могут обнаруживаться лишь при прицельном обследовании психиатром или психологом. Больные уже не могут выполнять сложные задания и финансовые операции. Дальние поездки не могут осуществляться без сопровождающих лиц. Сохраняется ориентировка в месте, собственной личности (ориентировка во времени может быть приблизительной), способность к самообслуживанию и, в значительной мере, способность к самостоятельному проживанию.

Средняя степень тяжести: Больные не могут проживать без посторонней помощи, не в состоянии вспомнить ряд существенных фактов, а также хронологическую последовательность некоторых важных событий личной и общественной жизни. Им не требуется помощь во время приема пищи, туалета, но они испытывают затруднения при выборе надлежащей одежды, а также при выполнении сложных операций при одевании.

Тяжелая степень: Больные постоянно нуждаются в уходе и надзоре. Резко нарушаются или полностью утрачиваются вербальные функции и навыки психомоторики (способность ходить, садиться и т.п.). Психическое состояние больных с деменциеи может утяжеляться за счет развития другой психопатологической симптоматики (галлюцинаторных, бредовых, аффективных расстройств), а у больных с легкой и средней степенью деменции - также за счет изменения личности. В таких случаях тяжесть психического состояния больных определяется выраженностью перечисленных выше расстройств (подробнее см. разделы F00-F03).

Стационарное лечение осуществляется при развитии состояний спутанности, острых психотических и аффективных расстройств, выраженных нарушениях поведения, для решения вопросов нозологической принадлежности деменции в сложных в диагностическом отношении случаях; для решения социальных вопросов одиноких больных и больных без определенного места жительства с деменцией средней и тяжелой степени. Амбулаторное лечение возможно проводить больным с деменцией легкой степени и больным с деменцией средней и тяжелой степени при наличии соответствующего ухода и надзора. Психическое состояние больных с деменцией может утяжеляться за счет развития другой психопатологической симптоматики (галлюцинаторных, бредовых, аффективных расстройств), а у больных с легкой и средней степенью деменции - также за счет изменения личности. В таких случаях тяжесть психического состояния больных определяется выраженностью перечисленных выше расстройств. Если не достигается результат лечения в стационаре - выписка при возможности осуществления надлежащего ухода и надзора за больным или перевод в психоневрологический интернат; амбулаторно: при отсутствии результатов лечения некогнитивных психических нарушений - направление больного на стационарное лечение. При отсутствии возможности содержания больного в домашних условиях - перевод в психоневрологический интернат.

Деменция встречается при ряде заболеваний: F00* - деменция при болезни Альцгеймера; F01 - сосудистая деменция; F02* - деменция при других болезнях, классифицированных в других разделах: при болезнях Пика, Крейтцфельдта-Якоба, Гентингтона, Паркинсона, при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека, при других уточненных болезнях, классифицируемых в других разделах, в связи с травмой головного мозга, эпилепсией, новообразованием (опухолью) головного мозга, нейросифилисом, с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями, с отравлением окисью углерода, при церебральном липидозе, гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Вильсона), гиперкальциемии, гипотиреоидизме приобретенном, при интоксикациях, множественном склерозе, дефиците никотиновой кислоты (пеллагре), узловом полиартрите, трипаносомозах (африканском, американском), дефиците витамина. Выделяются деменции в связи со смешанными заболеваниями и в связи с неуточненным заболеванием.

Минимальные требования к диагнозу при направлении на консультации и лечение к специалистам (психотерапевту, психиатру). Врачам терапевтам и невропатологам, при затруднениях в постановке уточненного диагноза рекомендуется при направлении на консультации и лечение к специалистам ставить диагноз "F03. Деменция неуточненная".

Задачи терапевта (невролога) при проведении совместного лечения пациента при ведущей роли психиатра. Специальное медикаментозное и иное лечение в соответствии с современными принципами. При этом терапевт и невролог используют элементы рациональной и поведенческой психотерапии, проводят разъяснительную работу с членами семьи больного, психологическую поддержку лиц, осуществляющих уход за больными. Продолжительность лечения в стационаре - диагностика - 2 недели, средний срок пребывания в стационаре - 60 дней.

                          +                   +                 +

    F00*  (F00.0x*  (G30.0 ),  F00.1x*  (G30.1 ), F00.2x* (G30.8 ), F00.9x*

      +                                              +

(G30.9 )  Деменция  при  болезни Альцгеймера (G30. -  ). Условия лечения -

амбулаторное, стационарное.

 

Здесь и далее принципы фармакотерапии приведены в разработке МНИИ психиатрии МЗ РФ (см. схемы лечения в вышеуказанном руководстве п/ред. В.Н.Краснова и И.Я.Гуровича): ингибиторы ацетилхолинэстеразы на всех стадиях болезни, амиридин (зарубежные аналоги: такрин, донепезил), при противопоказаниях к приему амиридина (не назначается возбужденным больным) - витамин E длительно, при спутанности и возбуждении - тиоридазин и галоперидол. При возникновении некоторого беспокойства в ночные часы назначают феназепам, нитразепам. Лечение аффективных нарушений, продуктивной психопатологической симптоматики и изменений личности проводится в соответствии со стандартами лечения этих состояний у пожилых больных. Следует избегать назначения психотропных препаратов с отчетливыми холинолитическими свойствами, таких как амитриптилин и т.п. При необходимости назначения препаратов такого рода время их применения должно быть ограничено. Они не назначаются в качестве поддерживающей терапии. Подбор специфической фармакотерапии проводится психиатром. Ожидаемые результаты лечения. В стационаре - уменьшение когнитивных нарушений, замедление прогрессирования слабоумия, купирование состояний психомоторного возбуждения, острых бредовых и аффективных расстройств, дезактуализация бреда при хроническом бредовом расстройстве, смягчение изменений личности, улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним. Амбулаторно - уменьшение когнитивных нарушений, замедление прогрессирования слабоумия, купирование неглубоких или кратковременных психотических и аффективных расстройств, негрубых нарушений поведения, улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.

Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Длительная поведенческая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения. Когнитивный тренинг при деменции легкой и средней степени. Семейное консультирование и психологическая поддержка ухаживающих за больными.

P00.2x* Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (G30.8+). Терапия обоих заболеваний (см. ведение больного при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции F00-F01).

F01 (F01.0x, F01.1x, F01.2x, F01.3x, F01.8x, F01.9x) Сосудистая деменция. Условия лечения - амбулаторное, стационарное. Дополнительные обследования: невролог - при повторных сосудистых кризах; терапевт - при повторных сосудистых эпизодах и обострениях гипертонической болезни.

Профилактика повторных сосудистых эпизодов (кризов): контроль артериального давления; аспирин - постоянно; антисклеротическая диета, контроль сахара крови, тщательное лечение сопутствующего сахарного диабета. Терапия сосудистой церебральной недостаточности - трентал (пентоксифилин); инстенон или церебролизин; винпоцетин (кавинтон) или стугерон (циннаризин) - предпочтительно при тенденции к артериальной гипотонии; ницерголин (сермион) также может применяться при гипотонии; танакан или нимодипин. Ноотропы - пирацетам (добавляется к перечисленным препаратам вялым, астенизированным, малоактивным больным); пикамилон; пантогам. При состояниях спутанности после нарушения мозгового кровообращения - тиоридазин, при отсутствии эффекта - хлорпротиксен, при отсутствии эффекта - галоперидол внутрь. Лечение аффективных нарушений, продуктивной психопатологической симптоматики и изменений личности проводится в соответствии со стандартами лечения этих состояний у пожилых больных. Бензодиазепины следует избегать или назначать с осторожностью. Стимуляция физической активности. Ожидаемые результаты лечения: в стационаре - уменьшение прогредиентности деменции путем снижения риска повторных нарушений мозгового кровообращения, уменьшение дефицитарных нарушений после них, купирование состояний психомоторного возбуждения, острых бредовых и аффективных расстройств, дезактуализация бреда при хроническом бредовом расстройстве, социальная адаптация больных с деменцией легкой и средней степени, улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним. Амбулаторно - уменьшение когнитивных нарушений, замедление прогрессирования слабоумия, купирование неглубоких или кратковременных психотических и аффективных расстройств, негрубых нарушений поведения, социальная адаптация больных с деменцией легкой и средней степени, улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.

Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Длительная поведенческая психотерапия, когнитивный тренинг, стимуляция социальных взаимодействий (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения. Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больными.

F02* Деменция при других болезнях, классифицированных в других разделах.

                                            +

    F02.0x* Деменция при болезни Пика (G31.0 ).  Больные нуждаются  в уходе

и  надзоре  на  самых ранних стадиях деменции в связи с грубыми нарушениями

поведения  и  эмоционально-волевыми  расстройствами  в  начале заболевания.

Условия лечения - амбулаторное, стационарное. Терапия других (продуктивных)

психических  нарушений,  осложняющих  клинику  основных  проявлений болезни

Пика,  проводится  согласно  стандартам лечения соответствующих синдромов у

пожилых  больных. Ожидаемые результаты лечения - купирование указанных выше

нарушений.

Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным. Длительная поведенческая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения.

                                                                +

    F02.1x*  Деменция  при  болезни  Крейтцфельдта-Якоба  (А81.0 ). Условия

лечения  -  амбулаторное, стационарное. Терапия других, осложняющих клинику

болезни  психических  нарушений,  проводится  согласно  стандартам  лечения

соответствующих  синдромов  с  учетом  возраста  и  сомато-неврологического

состояния   больного.   Ожидаемые   результаты   лечения.  В  стационаре  -

купирование указанных выше нарушений. Амбулаторно - купирование осложняющих

клинику психических нарушений амбулаторного уровня.

Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным. Длительная поведенческая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения. Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным.

                                                    +

    F02.2x*  Деменция  при  болезни Гентингтона (G10 ). Условия  лечения -

стационарное,  амбулаторное. Профилактика направлена на медико-генетическую

консультацию ближайших родственников больных с направлением для ДНК-анализа

при   решении   вопроса   о  деторождении.  Терапия  психических  нарушений

проводится в соответствии с ведущим синдромом, возрастом и общим состоянием

больного   (см.   соответствующие   разделы).   Предпочтительнее  назначать

производные  фенотиазина  и  бутирофенона. При акинето-ригидной форме общие

принципы  терапии те же, что для аналогичных расстройств в случаях деменции

при   болезни  Паркинсона  (см.  F02.3).  Терапия  двигательных  нарушений:

галоперидол,  или  клоназепам,  или тиоридазин; или резерпин; или  тиаприд.

Реабилитационные   мероприятия  для  больных  деменцией  легкой  и  средней

степени:  терапия  занятостью;  психотерапия.  Амбулаторно:  общие принципы

терапии  -  (см.  стационарное  лечение) непрерывная поддерживающая терапия

двигательных  нарушений,  периодическая  смена препарата. Применяются более

низкие,  чем в стационаре дозы нейролептиков. Ожидаемые результаты лечения.

В  стационаре  - купирование продуктивных психических нарушений, уменьшение

двигательных  расстройств,  улучшение качества жизни больного и ухаживающих

за  ним  лиц,  амбулаторно  -  купирование  указанных психических нарушений

амбулаторного   уровня,   уменьшение  двигательных  расстройств,  улучшение

качества жизни больного и ухаживающих за ним лиц.

Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Длительная поведенческая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения. Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным, когнитивный тренинг.

                                                     +

    F02.3X*  Деменция  при  болезни  Паркинсона  (G20 ). Условия лечения -

стационарное,  амбулаторное.  Общие  принципы  ведения  больных  аналогичны

ведению    больных   с   сосудистой   деменцией   (см.   F01).   Назначение

антипаркинсонических препаратов холинолитического действия  противопоказано

в  тех  случаях,  когда  деменция у больных болезнью Паркинсона обусловлена

присоединением болезни Альцгеймера. К основной антипаркинсонической терапии

добавляется депренил (селегилин, юмекс) или мидантан.

При необходимости в применении нейролептиков избегать назначения препаратов, легко вызывающих развитие нейролептического паркинсонизма.

Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Длительная поведенческая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения. Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным, когнитивный тренинг.

F02.8x* Деменция при других уточненных болезнях, классифицируемых в других разделах.

Условия лечения: стационарное, амбулаторное. Необходимые обследования. В программу необходимых исследований включаются дополнительные обследования в соответствии с предположительной причиной деменции (исследование спинномозговой жидкости при подозрении на нейросифилис, содержания витамина В-12 в крови при предположении об этиологической роли дефицита этого витамина и т.п.). Лечебные мероприятия проводятся в соответствии с этиологией деменции. Лечение некогнитивных нарушений проводится в соответствии с принципами лечения этих психопатологических состояний с учетом возраста и сомато-неврологического состояния больного.

Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Длительная поведенческая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения. Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц, ухаживающих за больным, когнитивный тренинг.

                                                         +

    F02.8x2*  Деменция  в  связи  с  эпилепсией  (G40. -  ).  При деменции,

протекающей  с  проявлениями  психомоторного  возбуждения, расстройствами в

сфере  влечений,  преимущественно  используются нейролептические препараты:

галоперидол,    левомепромазин,   хлорпромазин,   тиоридазин,   алимемазин,

клоназепам  (ривотрил). При развитии побочных явлений дозы нейролептических

средств  необходимо  снизить  или отменить препарат и продолжить купирующую

терапию другими препаратами, в частности транквилизаторами.

F03. Деменция неуточненная. Лицам, заболевшим в пожилом возрасте, лечебные мероприятия проводятся в соответствии с протоколом ведения больного при смешанных формах болезни Альцгеймера и сосудистой деменции (см. F00.2). В остальных случаях - лечение симптоматическое.

F04. Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами. Наблюдаются выраженные нарушения памяти на недавние и отдаленные события. Непосредственное воспроизведение сохранено, однако снижена способность к усвоению нового материала, в результате чего появляется антероградная амнезия (амнезия - полное выпадение из памяти событий, фактов, явлений, ситуаций: ретроградная а. - предшествовавших острому периоду болезни, антероградная а. - после острого периода болезни, конградная а. - в течение острого периода болезни, антероретроградная а. - до, во время и после острого периода болезни, фиксационная а. - резкое ослабление или отсутствие возможности запоминать текущие события) и дезориентировка во времени. Ретроградная амнезия различной интенсивности также присутствует, но ее диапазон может со временем сократиться, если основное заболевание или патологический процесс имеет тенденцию к выздоровлению. Конфабуляции ("вымыслы памяти", "галлюцинации памяти", "бред воображения" - яркие, образные ложные воспоминания с патологической убежденностью в их истинности) могут иметь выраженный характер, но не являются обязательной чертой. Восприятие и другие когнитивные функции, включая интеллектуальные, обычно сохранены и создают фон, на котором расстройство памяти становится особенно очевидным.

Прогноз зависит от течения основного заболевания (обычно затрагивающего гипоталамо-диэнцефальную систему или область гиппокампа). В принципе возможно полное выздоровление. Диагнозу помогают анамнез или объективные данные, указывающие на наличие инсульта или болезни мозга (особенно вовлекающие билатерально диэнцефальную и средне-височные структуры). Как и другие органические, в том числе симптоматические психические расстройства, синдром может быть связан с травмой головного мозга, сосудистым заболеванием головного мозга, эпилепсией, новообразованием (опухолью) головного мозга, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), нейросифилисом, другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями, с другими заболеваниями, со смешанными заболеваниями.

Амнестический синдром легкой степени - относительно негрубые нарушения памяти, неточная ориентировка в месте и времени; средней степени - явные нарушения памяти на события прошлого и настоящего, дезориентировка в месте и времени, явления ретро- и антероградной амнезии, тяжелой степени - грубые нарушения памяти, ориентировки, выраженная ретро- и антероградная амнезия, возможны конфабуляции.

Минимальные требования к диагнозу при направлении на консультации и лечение к специалистам (психотерапевту, психиатру). Врачам терапевтам и неврологам, при затруднениях в постановке уточненного диагноза, рекомендуется при направлении на консультации и лечение к специалистам ставить диагноз "F04.9. Органический амнестический синдром в связи с неуточненным заболеванием".

Задачи терапевта (невролога) при проведении совместного лечения пациента при ведущей роли психиатра. Специальное медикаментозное и иное лечение в соответствии с современными принципами. При этом терапевт и невролог используют элементы рациональной и поведенческой психотерапии, проводят разъяснительную работу с членами семьи больного, психологическую поддержку лиц, осуществляющих уход за больными.

Условия лечения. Стационарно - для решения диагностических вопросов, лечения основного заболевания, подбора адекватной терапии, требующей стационарных условий, а также во всех случаях развития амнестического синдрома у одиноких больных. Амбулаторно - нетяжелые или кратковременные проявления амнестического синдрома при наличии соответствующего ухода и надзора за больным. Перечень необходимых обследований - см. раздел F00-F03, а также другие необходимые обследования и консультации в соответствии с предположительной причиной амнестического синдрома.

Принципы терапии: лечение заболевания, вызвавшего развитие органического амнестического синдрома; инстенол, церебролизин, пирацетам, пантогам, пикамилон, пиратинол, танакан.

Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Поведенческая, поддерживающая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения. Семейное консультирование. Длительность лечения: в стационаре - от 2 недель до 6 месяцев; амбулаторно - до 6 месяцев. При сохранении амнестического синдрома свыше этого срока - ведение больного в соответствии с протоколом ведения больного, страдающего деменцией, см. F00-F03. Ожидаемые результаты лечения - значительное уменьшение проявлений амнестического синдром вплоть до полного выздоровления.

F04.12. Органический амнестический синдром в связи с эпилепсией. Проявляется выраженными расстройствами памяти (фиксационная и антероретроградная амнезия), чаще формирующихся в постприпадочном периоде. В условиях интеллектуально-мнестического снижения конфабуляции встречаются редко и носят элементарный характер. Возможно обратимое течение. Показаны ноотропы (пиратинол, пантогам), препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (инстенон, винпоцетин), витамины группы B, АТФ, рибоксин, ретаболил. При наличии галлюцинаторно-бредовой симптоматики, психомоторного возбуждения - нейролептические препараты (галоперидол, левомепромазин, хлорпромазин).

F05. Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами. Этиологически неспецифический синдром, развивается на фоне описанных выше органических поражений головного мозга или ряда общих заболеваний, характеризуется сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование. Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще после 60 лет. Делириозное состояние является преходящим и колеблющимся по интенсивности. Обычно выздоровление наступает в течение 4 недель или меньше. Однако протекающий с колебаниями делирий длительностью до 6 месяцев не является редким, особенно если он возникает в течение хронического заболевания печени, карциномы или подострого бактериального эндокардита. Делириозное состояние может встречаться на фоне деменции, или развиться в деменцию. В случае если терапевт (невролог) поликлиники, работая с указанными пациентами, будет помнить о возможности возникновения у них делирия, пациент может рассчитывать на своевременное получение квалифицированной специализированной помощи.

В целом, для достоверного диагноза должны присутствовать легкие или тяжелые симптомы из каждой из следующих групп:

а) измененное сознание и внимание (от оглушения до комы, сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание);

б) глобальное расстройство познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные, нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции, нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдаленные события, дезориентировка во времени, а в более тяжелых случаях - в месте и собственной личности);

в) психомоторные расстройства (гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому, увеличение времени, повышенный или сниженный поток речи, реакции ужаса);

г) расстройства ритма сон-бодрствование (бессонница, а в тяжелых случаях - тотальная потеря сна или инверсия ритма сон-бодрствование: сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время, беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации);

д) эмоциональные расстройства, как, например, депрессия, тревога или страхи. Раздражительность, эйфории, апатия или недоумение и растерянность. Начало обычно быстрое, состояние в течение дня колеблющееся.

Минимальные требования к диагнозу при направлении на консультации и лечение к специалистам (психиатру). Врачам терапевтам и неврологам, при затруднениях в постановке уточненного диагноза, рекомендуется при направлении на консультации и лечение к специалистам ставить диагноз "F05.9. Делирий не уточненный". Специфическое медикаментозное и иное лечение в соответствии с современными принципами, принятыми в практике психиатрии, проводится психиатром. Продолжительность лечения определяется лечащим врачом-психиатром в зависимости от формы заболевания. Больные с явлениями органического делирия подлежат стационарному лечению. При амбулаторном лечении в условиях поликлиники больных в ремиссии или с редко возникающими и легкими делириозными приступами терапевт (невролог) по согласованию с психиатром проводят медикаментозное и иное лечение основного и сопутствующих соматических заболеваний в соответствии с современными принципами, принятыми в практике соответствующей клинической дисциплины.

Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов): поведенческая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения.

F05.0. Делирий не на фоне деменции. Является этиологически неспецифическим синдромом, протекающим с нарушенным сознанием, галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, с преобладанием зрительных галлюцинаций, сопровождается психомоторным возбуждением, различаясь по степени тяжести. Может сопровождаться эпилептическими припадками.

Условия лечения. Лечение в стационаре осуществляется при развитии острого состояния, после купирования которого больной переводится на амбулаторное лечение. В дальнейшем терапия направлена на профилактику рецидивов болезни и заключается в применении дегидратационных, общеукрепляющих, биостимулирующих средств.

Принципы терапии. Для купирования психотических расстройств используются следующие нейролептические препараты: галоперидол, левомепромазин, транквилизаторы - диазепам, предпочтительно парентерально, феназепам и др.; ноотропы (пирацетам, в т.ч. парентерально, пантогам).

Длительность лечения. В стационаре - решение диагностических проблем - 2 недели, во всех остальных случаях средний срок пребывания в стационаре - 60 дней, амбулаторное лечение - не менее 2-х месяцев. Ожидаемые результаты лечения. Купирование психотической симптоматики.

F05.02. Делирий не на фоне деменции в связи с эпилепсией. Проявляется синдромами расстроенного сознания с преимущественно зрительными и слуховыми обманами восприятия, психомоторным возбуждением, иногда агрессией. Течение непродолжительное (несколько часов) с частичной амнезией переживаний острого периода. Купируется комбинацией галоперидола с диазепамом. Пантогам.

F05.1. Делирий на фоне деменции. Наряду с признаками делирия (см. F05.0) имеются разной степени выраженности психоорганические синдромы, включая деменцию, корсаковский амнестический синдром, конфабуляции, булимию, гиперсексуальность, афатические апрактоагностические и другие нарушения высших корковых функций. Условия, длительность лечения и принципы терапии см. F05.0, при этом следует исключить левомепромазин, уменьшить вдвое дозы транквилизаторов. Ожидаемые результаты лечения - купирование психотической симптоматики.

F05.12. Делирий на фоне деменции в связи с эпилепсией. По структуре идентичен описанному выше (см. F05.02), однако чаще носит абортивный характер, с отрывочной продуктивной симптоматикой. По выходе из делирия может иметь место усиление дефицитарной симптоматики. Принципы терапии - см. F05.02.

F05.8. Другой делирий.

F05.82. Другой делирий в связи с эпилепсией. Включаются делирий смешанной этиологии; подострое состояние спутанности или делирий. Условия лечения, принципы терапии, длительность и ожидаемые результаты лечения см. F05.0.

F05.9. Делирий неуточненный. Условия лечения, принципы терапии, длительность и ожидаемые результаты лечения см. F05.0.

F05.92. Неуточненный делирий в связи с эпилепсией. Клиника и терапия не имеют существенных отличий от F05.12 и F05.02.

F06. Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью. Эти состояния связаны с дисфункцией мозга вследствие первичного церебрального заболевания, системного заболевания, вторично поражающего мозг, эндокринных расстройств, таких как синдром Кушинга, или других соматических заболеваний и в связи с некоторыми экзогенными токсическими веществами (исключая алкоголь и препараты, классифицированные в F10-F19) или гормонами. Высок относительный риск появления описываемых ниже расстройств при таких заболеваниях как эпилепсия, лимбический энцефалит, болезнь Гентингтона, травма головного мозга, новообразование мозга, экстракраниальная неоплазма с отдаленными последствиями для ЦНС (в особенности это касается карциномы поджелудочной железы), церебрально-сосудистые болезни, поражения или врожденные пороки развития, системная красная волчанка и другие коллагеновые заболевания, эндокринные заболевания (особенно гипо- и гипертиреоидизм, болезнь Кушинга), обменные заболевания (например, гипогликемия, порфирия, гипоксия), тропические инфекционные и паразитарные болезни (трипаносомоз), токсический эффект непсихотропных препаратов (пропранолол, л-допа, метил-допа, стероидные препараты, антигипертензивные, антималярийные препараты). Эта группа психических расстройств объединена на основе общей этиологии, при церебрально-сосудистых заболеваниях, мозговых травмах или других повреждениях, приводящих к церебральной дисфункции. Эта дисфункция может быть первичной (травма, инсульт и т.п.) - с поражением мозга непосредственно или предпочтительно; или вторичной - при системных заболеваниях и расстройствах, которые поражают мозг как один из многих органов или систем организма.

Психопатологические проявления при указанных заболеваниях достаточно разнообразны, но основные нарушения могут быть разделены на две группы: 1-ая группа - синдромы, включающие нарушения когнитивных функций (память, интеллект, обучаемость) и внимания; 2-ая группа - синдромы, включающие расстройства восприятия (галлюцинации), идеаторной сферы (бред), настроения и эмоций (депрессия, эйфория; тревога) или общего склада личности и поведения.

Принадлежность клинических синдромов к категории органических расстройств подтверждается следующими факторами:

- наличие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга;

- взаимосвязь во времени (недели или несколько месяцев) между развитием основного заболевания и началом психического расстройства;

- отсутствие предположительных данных об иной причине психического расстройства (выраженная семейная отягощенность или провоцирующий стресс).

Задачи терапевта (невролога) при проведении совместного лечения пациента при ведущей роли психиатра. Специальное медикаментозное и иное лечение в соответствии с современными принципами, принятыми в практике психиатрии, проводится психиатром.

Больные подлежат стационарному лечению. При амбулаторном лечении в условиях поликлиники у больных в ремиссии, или с легкими и редко возникающими приступами терапевт (невролог) по согласованию с психиатром проводят медикаментозное и иное лечение основного и сопутствующих заболеваний в соответствии с современными принципами, принятыми в практике соответствующей клинической дисциплины.

В случае если терапевт (невролог) поликлиники, работая с указанными пациентами, будет помнить о возможности возникновения у них нижеописанных состояний, пациент может рассчитывать на своевременное получение квалифицированной специализированной помощи.

Условия лечения. Показаниями для амбулаторного лечения являются непсихотические формы психических расстройств органической природы, сочетающиеся с нерезко выраженными двигательными нарушениями и относительной соматической сохранностью. Показаниями для стационарного лечения являются психотические нарушения органической природы.

Перечень необходимых обследований приведен в общем разделе. Принципы терапии. Медикаментозное лечение: антидепрессанты, предпочтительны средства с минимальными побочными эффектами и короткие курсы лечения, транквилизаторы, нейролептики - целесообразно избегать высоких доз или применять средства без выраженных экстрапирамидных и иных побочных эффектов, ноотропы. При необходимости: ангиопротекторы, вазоактивные средства, витамины, метаболические препараты, гипотензивные препараты, противосудорожные средства, диуретики, антигипоксанты (см. F01, F04), индивидуальные и групповые занятия с психологом и психотерапевтом.

Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов). Поведенческая психотерапия (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения.

F06.0. Органический галлюциноз. Расстройство с постоянными или рецидивирующими галлюцинациями, обычно зрительными или слуховыми, появляющимися при ясном сознании. Некоторые больные рассматривают их как галлюцинации, другие - как реальность. Может возникнуть бредовая трактовка галлюцинаций, но обычно критика сохранена. Отсутствуют: выраженное интеллектуальное снижение; доминирующее расстройство настроения; доминирующие бредовые расстройства.

В клинической картине доминирующими являются обманы восприятия, преимущественно в форме зрительного, слухового галлюциноза, а также обонятельных, тактильных и иных галлюцинаций, включая синдром Кандинского-Клерамбо. Указанные синдромы формируются на фоне разной степени выраженности психоорганических синдромов или церебрастенических расстройств и могут сочетаться с локальными выпадениями ряда корковых функций, эпилептическими припадками.

Принципы терапии - галоперидол, перфеназин (малые и средние дозы). Ожидаемые сроки и результаты лечения: купирование или значительная редукция симптоматики, стационарное - средний срок пребывания в стационаре 60 дней, амбулаторное - больной получает поддерживающую терапию не менее 2-3 месяцев после выписки из стационара. В дальнейшем проводятся курсы противорецидивного лечения, направленного на стабилизацию функций ЦНС.

F06.1. Органическое кататоническое состояние. Расстройство со сниженной (ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью, сопровождающееся кататоническими симптомами. Полярные психомоторные расстройства могут перемежаться. Считается, что энцефалит и отравление угарным газом чаще вызывают данный синдром, чем другие органические причины.

При органическом кататоническом состоянии отмечаются:

а) либо ступор (уменьшение или полное отсутствие спонтанных движений, с частичным или полным мутизмом, негативизмом и застываниями);

б) либо возбуждение (общая гиперподвижность с или без тенденции к агрессии);

в) либо оба состояния (быстро, непредвиденно сменяющиеся состояния гипо- и гиперактивности). К другим кататоническим феноменам, увеличивающим надежность диагноза, относятся: стереотипии, восковая гибкость и импульсивные акты.

Принципы терапии. При состояниях ступора и/или мутизма применяются галоперидол, тиопроперазин, трифлуоперазин. При кататоническом возбуждении необходимо придерживаться тех же принципов, что и при купировании других видов психомоторного возбуждения; при наклонности к появлению выраженных побочных экстрапирамидных расстройств предпочтителен клозапин (азалептин, лепонекс). Ожидаемые результаты лечения - купирование кататонических расстройств.

F06.2. Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство. В клинической картине доминируют постоянные или рецидивирующие бредовые идеи. Бред может сопровождаться галлюцинациями, но не привязан к их содержанию. Могут также присутствовать клинические симптомы, похожие на шизофренические, такие как вычурный бред, галлюцинации или расстройства мышления. Для постановки предположительного диагноза должны выполняться общие критерии, предполагающие органическую этиологию и изложенные выше. Кроме того, должен присутствовать бред (преследования, ревности, воздействия, болезни или смерти больного или другого человека). Могут присутствовать галлюцинации, расстройства мышления или изолированные кататонические феномены. Сознание и память не должны быть расстроены. Не следует устанавливать диагноз органического бредового расстройства в случаях, если органическая причина имеет неспецифический характер или подтверждается ограниченными данными, такими как увеличение церебральных желудочков (визуально отмеченных на компьютерной аксиальной томографии) или "мягкими" неврологическими знаками. В клинической картине острого или подострого состояния, в связи с текущим или резидуальным органическим процессом выступает в виде стойких или рецидивирующих бредовых идей разной структуры. Может развиваться как эквивалент судорожного генерализованного припадка ("альтернативный психоз").

Условия лечения, перечень необходимых обследований см. общую часть. Принципы терапии. Показано применение галоперидола; перфеназина; трифлуоперазина или трифлуоперидола. При высоком риске возникновения побочных явлений (выраженной резидуально-органической симптоматики) в условиях, требующих высоких доз нейролептических препаратов, параллельно необходимо применение холинолитических средств (тригексифенидил, бипериден и др.). Ожидаемые результаты лечения - купирование бредовых расстройств, нарушений поведения, социальная реабилитация больных.

F06.3. Органические расстройства настроения (аффективные). Расстройства, характеризующиеся изменением настроения, обычно сопровождающимся изменением уровня общей активности. Более подробно симптоматика аффективных расстройств описана в рубрике F30-39. Единственным критерием для включения аффективных расстройств в этот раздел является их предположительно прямая обусловленность церебральным или физическим расстройством, наличие которого должно быть объективно подтверждено. Такие изменения настроения не должны расцениваться как эмоциональный ответ больного на известие о болезни или как симптомы сопутствующего (аффективным расстройствам) заболевания мозга. Например, постинфекционная депрессия (наступающая вслед за гриппом) - обычный пример и должна учитываться здесь. Постоянная легкая эйфория, не достигающая уровня гипомании (которая иногда наблюдается, например, при стероидной терапии или лечении антидепрессантами), должна регистрироваться не в этом разделе, а под рубрикой F06.8. Для уточнения клинического расстройства необходимо учитывать, что указанные расстройства подразделяются на расстройства психотического и непсихотического уровня, монополярные (депрессивные или маниакальные) и биполярные, т.е. сменяющие друг друга депрессивные и маниакальные эпизоды. Принципы терапии расстройств психотического уровня основаны на структуре ведущего психопатологического синдрома: при биполярных аффективных колебаниях, а также смешанном и гневливом аффекте целесообразно применение карбамазепина, при биполярных вариантах с доминированием маниакального полюса расстройств - показан карбонат лития; маниакальные расстройства лучше купируются нейролептическими препаратами (галоперидол, левомепромазин, тиоридазин) и производными вальпроевой кислоты. При наличии депрессивных расстройств показаны антидепрессанты с минимальным побочным действием: пирлиндол, пипофезин, тианептин, циталопрам, мапротилин (в средних терапевтических дозах), при выраженности тревожных компонентов депрессии используются антидепрессанты с седативным действием (тразодон, миансерин). При апатической депрессии более эффективны моклобемид, флуоксетин, пароксетин и другие антидепрессанты со стимулирующим действием, хотя их применение требует осторожности. При стойких, колеблющихся по выраженности аффективных расстройствах депрессивного круга показан длительный профилактический прием карбамазепина (в зависимости от переносимости). При сочетании аффективных колебаний с судорожным синдромом может быть применен ламотриджин (монотерапия или с вальпроатами).

Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов) - поведенческая, поддерживающая, когнитивно-бихевиоральная (при аффективных расстройствах депрессивного полюса), семейное консультирование (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения.

F06.4. Органическое тревожное расстройство - характеризуется основными описательными признаками генерализованного тревожного расстройства (см. рубрику F41.1), панического расстройства (F41.0) или их комбинации, возникающие как последствие органического расстройства, которое способно вызвать церебральную дисфункцию (например, височной эпилепсии, тиреотоксикоза или феохромоцитомы). В клинической картине текущего или резидуального органического заболевания мозга проявляется в форме коморбидных с другими (чаще аффективного ряда) расстройствами, в виде генерализованной тревоги или панического расстройства пароксизмального характера, а также обсессивно-фобических образований.

Принципы терапии. К препаратам первого выбора относится клоназепам (антелепсин, ривотрил) в сочетании с парентеральным введением диазепама. Эффективными являются средние и малые дозы кломипрамина (анафранила). Целесообразно также применение альпразолама (для кратковременного курса), тианептина в индивидуально подобранных дозах, атипичных антидепрессантов с седативным компонентом действия (миансерин, тразодон (особенно при нарушениях сна).

Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов) - поведенческая, поддерживающая, когнитивно-бихевиоральная, возможно включение пациента в психотерапевтическую группу, семейное консультирование (психотерапевт, медицинский психолог, социальный работник) по плану комплексного лечения.

F06.5. Органическое диссоциативное расстройство отвечает требованиям критериев одного из расстройств под рубрикой F44 (диссоциативное конверсионное расстройство), удовлетворяющее также общим критериям заболевания органической природы. Проявляется в виде истероформного поведения, в том числе с разными проявлениями псевдоэпилептических припадков.

Показано сочетание медикаментозного лечения (транквилизаторы, антидепрессанты и др.) с психотерапией (поведенческой, краткосрочной психодинамической, поддерживающей).

F06.6. Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство характеризуется выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью или разнообразными неприятными физическими ощущениями (например, головокружениями) и болями, предположительно возникающими вследствие органического расстройства. Считается, что это расстройство чаще возникает в связи с цереброваскулярными заболеваниями или гипертонией, чем в связи с другими причинами. Основу составляет церебрастенический радикал в форме физической и психической слабости, истощаемости, гиперестезии, раздражительности. Часто имеют место головные боли, головокружения, вегетативные расстройства. Аффективные нарушения проявляются в виде лабильности эмоциональных реакций и склонности к аффективному недержанию. Условия лечения - амбулаторное, стационарное - при неэффективности амбулаторного лечения. Принципы терапии. Патогенетическая терапия (вазо-вегетотропные, нейрометаболические средства, дегидратационная терапия). Симптоматическая терапия с минимальным побочным эффектом (антидепрессанты: седативные и/или стимулирующие либо антидепрессанты сбалансированного действия в зависимости от характера аффекта); общеукрепляющая терапия; карбамазепин, транквилизаторы - эпизодически или короткими курсами. При выраженной эмоциональной неустойчивости, дисфорических реакциях - нейролептики (тиоридазин, перициазин, левомепромазин). Длительность лечения - амбулаторное 3-6 месяцев, с повторными курсами нейрометаболических средств (для амбулаторного приема наиболее удобен пантогам); карбамазепин может применяться неопределенно долго либо до устойчивой компенсации расстройств. При неэффективности терапии более 6 месяцев рекомендуется стационирование или подбор терапии в условиях дневного стационара. Ожидаемые результаты - улучшение психического функционирования за счет нормализации при компенсации нарушенных церебральных функций.

Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов) - симптоматическая психокоррекция, поддерживающая психотерапия, групповые формы, аутотренинг, техники саморегуляции.

F06.7. Легкое когнитивное расстройство возникает как следствие перенесенного органического заболевания (дисфункции) мозга или другого соматического заболевания с признаками энцефалопатии (токсической, постинфекционной, сосудистой и др.). Клинически проявляется в форме негрубых нарушений ряда важных психических функций, в том числе нарушения памяти, трудности сосредоточения внимания, что влечет за собой проблемы обучения и снижение работоспособности, сниженную способность концентрироваться на выполнении какой-либо задачи на длительное время. В клинической картине могут присутствовать церебрастенические симптомы и ситуационные колебания настроения. Часто имеет место выраженное ощущение психической усталости при попытке решить умственную задачу, обучение новому представляется субъективно трудным, даже когда объективно оно успешно. Ни один из этих симптомов не является настолько выраженным, чтобы можно было диагностировать деменцию или делирий (делирий - помрачение сознания с дезориентировкой в окружающем и во времени при сохранении ориентировки в собственной личности и истинные зрительные галлюцинации. Содержанию галлюцинаций соответствует аффект, образный чувственный бред и психомоторное возбуждение). Диагноз должен ставиться только в связи с уточненным соматическим нарушением, он не должен основываться только на наличии каких-либо психических или поведенческих расстройств, классифицированных в рубриках (F10-F99). Расстройство может предшествовать широкому спектру инфекционных и соматических болезней (как церебральных, так и системных), сопровождать их или следовать за ними, но при этом не обязательно должны присутствовать непосредственные признаки вовлечения в процесс головного мозга. Данное расстройство может быть отдифференцировано от постэнцефалитического синдрома (F07.1x) и постконтузионного (посткоммоционного) синдрома (F07.2) по его отличной от них этиологии, более ограниченному спектру преимущественно слабо выраженных симптомов и обычно непродолжительному течению. Расстройство должно отличаться от постэнцефалитического (F07.) и от посткоммоционного синдрома (F07.2) своей этиологией, более ограниченным спектром в целом более легких симптомов. Наряду с симптоматическими средствами (транквилизаторы, вегето-стабилизирующие препараты) целесообразны повторные курсы ноотропов и других нейрометаболических средств, которые могут быть проведены в дневном стационаре.

Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов) - поведенческая психотерапия, музыкотерапия, арттерапия. Психодиагностика в динамике терапии - исследование особенностей нервной системы, памяти, мышления, когнитивных процессов (исключение, функциональные пробы, обобщение и др.), проективные тесты (рисунок человека). Тренинг когнитивных функций.

F06.8. Другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью. В эти рубрики относятся все другие и неуточненные формы психических нарушений органической природы, которые не соответствуют клиническим описаниям ранее приведенных рубрик. Чаще речь идет о сложных психопатологических синдромах органического генеза. По отношению к указанной группе состояний показания к амбулаторному или стационарному лечению определяются дифференцированно с учетом уровня психических и неврологических расстройств. Этот принцип определяет терапевтическую тактику. Примером могут служить патологические аффективные состояния, возникающие в процессе терапии стероидами или антидепрессантами.

F07. Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга. Изменение личности и поведения может быть резидуальным или сопутствующим расстройством при повреждении или дисфункции головного мозга. В некоторых случаях различные проявления таких резидуальных или сопутствующих личностных и поведенческих симптомов могут говорить о разных типах и/или локализации интракраниального очага, но надежность такой диагностики не должна быть переоценена. Поэтому этиология основного заболевания должна быть установлена самостоятельными методами и, если известна, зафиксирована.

F07.0. Расстройство личности органической этиологии характеризуется значительными изменениями привычного образа преморбидного поведения. Особенно страдает выражение эмоций, потребностей и влечений. Познавательная деятельность может быть снижена в основном, или исключительно, в сфере планирования и предвидения последствий для себя и общества, как при так называемом лобном синдроме. В настоящее время доказано, что этот синдром возникает не только при поражении лобных долей мозга, но и при поражении других окружающих областей мозга.

В дополнение к установленным анамнестическим данным, или другим свидетельствам болезни, повреждения или дисфункции головного мозга, достоверный диагноз требует присутствия 2-х или более из следующих черт:

- значительно сниженная способность справляться с целенаправленной деятельностью, особенно требующей длительного времени и небыстро приводящей к успеху;

- измененное эмоциональное поведение, характеризующееся эмоциональной лабильностью, поверхностным неоправданным весельем (эйфория, неадекватная шутливость), которое легко сменяется раздражительностью, кратковременными приступами злобы и агрессии. В некоторых случаях наиболее яркой чертой может быть апатия;

- выражения потребностей и влечений могут возникнуть без учета последствий или социальных условностей (больной может совершать антисоциальные акты, как, например, воровство, предъявлять неадекватные сексуальные притязания, обнаруживать прожорливость или не соблюдать правила личной гигиены);

- когнитивные нарушения в форме подозрительности или параноидных мыслей или чрезмерная озабоченность одной, обычно абстрактной темой (как, например, религией, "что правильно, а что нет");

- выраженные изменения в темпе и потоке речевой продукции, с чертами случайных ассоциаций, сверхвключения (расширенное включение в тематику побочных ассоциаций), вязкость и гиперграфия;

- измененное сексуальное поведение (гипосексуальность или изменение сексуального предпочтения).

Условия лечения - амбулаторное. Стационарное лечение - показано при состояниях декомпенсации и появлении продуктивных психопатологических расстройств на фоне психоорганического синдрома (галлюцинации, бред) на срок 1-2 месяца. Принципы терапии см. общую часть. Ожидаемые результаты - компенсация состояния. Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов) - поведенческая психотерапия, музыкотерапия, арттерапия. Психодиагностика в динамике терапии - исследование особенностей нервной системы, памяти, мышления, когнитивных процессов (исключение, функциональные пробы, обобщение и др.), проективные тесты (рисунок человека). Семейное консультирование.

F07.1. Постэнцефалитический синдром - у больного имеются резидуальные изменения, появляющиеся вслед за выздоровлением от вирусного или бактериального энцефалита. Симптомы неспецифичны и варьируют у разных людей в зависимости от возбудителя инфекции, а также от возраста начала инфекции. Синдром обычно обратим, что является принципиальным отличием от органического личностного расстройства. К проявлениям расстройства относятся общее недомогание, апатия или раздражительность, некоторое снижение когнитивного функционирования (трудности в обучении), нарушения сна и аппетита, изменения в сексуальной сфере и социальных суждениях. Также могут быть различные резидуальные неврологические дисфункции, такие как параличи, глухота, афазия (афазия - нарушения собственной речи при локальных поражениях коры левого полушария (у правшей) при сохранной функции речевого аппарата и слуха), конструктивная апраксия (апраксия конструктивная - невозможность ориентироваться в объективном пространстве), акалькулия (акалькулия - нарушения функции счета). Условия лечения - амбулаторное, дневной стационар. Стационарное лечение - при неэффективности амбулаторного - в течение 2 месяцев.

Принципы терапии и ожидаемые результаты лечения см. F04. Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов) - поведенческая психотерапия, музыкотерапия, арттерапия. Психодиагностика в динамике терапии - исследование особенностей нервной системы, памяти, мышления, когнитивных процессов (исключение, функциональные пробы, обобщение и др.), проективные тесты (рисунок человека).

F07.2. Постконтузионный (посткоммоционный) синдром. Возникает вслед за травмой головы (обычно достаточно тяжелой, чтобы привести к потере сознания) и включает ряд различных симптомов, таких как головная боль, головокружение (не имеющее обычно черты истинного вертиго), утомляемость, раздражительность, трудность в сосредоточении и выполнении умственных задач, нарушение памяти, бессонница, сниженная толерантность к стрессу, эмоциональным нагрузкам или алкоголю. Состояние может сопровождаться депрессией или тревогой из-за утраты чувства собственного достоинства и боязни постоянного повреждения мозга. Такие чувства усиливают основные симптомы, в результате чего появляется порочный круг. Некоторые больные становятся ипохондричными, нацеливаются на поиск диагноза и излечения и могут принять на себя роль постоянного больного. Этиология этих симптомов не всегда ясна, и считается, что как органические, так и психологические факторы могут быть ответственны за их проявление, поэтому нозологический статус этого состояния несколько неопределенный. Однако нет сомнения в том, что этот синдром часто встречается и доставляет беспокойство больным.

Для достоверного диагноза по меньшей мере 3 из выше обозначенных признаков должны присутствовать в статусе больного. Исследование ЭЭГ, вызванных потенциалов с области мозгового ствола, нейроинтроскопия, окулонистагмография могут подтвердить или не подтвердить диагноз, жалобы не обязательно связаны с рентными мотивами.

Условия лечения. Стационарное лечение - в подостром периоде после травмы. Амбулаторное - систематическая восстановительная терапия, при этом повторные курсы нейрометаболической, дегидратационной терапии могут проводиться 1-2 раза в год стационарно либо в дневном стационаре. Принципы терапии см. общую часть, F04. При наличии депрессивных расстройств и тревоги - антидепрессанты с минимальными побочными эффектами, транквилизаторы (предпочтительны короткие курсы), ноотропы (пирацетам в подостром периоде парентерально, пантогам, пиритинол); другие средства: инстенон (в подостром периоде парентерально), церебролизин, дегидратационная терапия, карбамазепин. Длительность лечения - стационарное, полустационарное - 60 дней, амбулаторное лечение - в течение не менее 2-х лет. Ожидаемые результаты см. F06.6. Рекомендуемые методы и сроки психотерапевтического лечения (для психотерапевтов) - поддерживающая; трансакционные методы; семейное консультирование, поведенческая психотерапия, музыкотерапия, арттерапия. Психодиагностика в динамике терапии - исследование особенностей нервной системы, памяти, мышления, когнитивных процессов (исключение, функциональные пробы, обобщение и др.), проективные тесты (рисунок человека).

F07.8. Другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, травмой (повреждением) и дисфункцией головного мозга. Болезни, повреждения или дисфункция головного мозга могут проявляться в различных когнитивных, эмоциональных, личностных и поведенческих расстройствах, но не все они могут быть квалифицированы в предыдущих рубриках. Примером являются правополушарные органические аффективные расстройства (изменения в способности выражать или понимать эмоции у больных с правополушарными нарушениями). Хотя при внешней оценке больной может казаться депрессивным, депрессии обычно нет. Это скорее выражение ограниченных эмоций. К этой рубрике относятся также:

а) любые другие уточненные, но предположительные синдромы изменения личности и поведения в связи с болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга иной природы, чем в F07.0x или в F07.2;

б) состояния с легкой степенью когнитивных нарушений, не достигающие степени деменции при прогрессирующих психических расстройствах, таких как болезнь Альцгеймера, Паркинсона и других. Диагноз должен быть изменен, когда признаки деменции станут отвечать достаточным критериям этого расстройства.

 

3. НАПРАВЛЕНИЕ НА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

Ведущая роль в лечении больных в территориальной поликлинике принадлежит участковому терапевту. К нему, как к "своему доктору", обращается больной вне зависимости от характера имеющихся жалоб.

 

┌──────────────────┐ ┌──────────────────────┐  ┌──────────────────────────┐

│Амбулаторная      │ │Консультативная и       │Стационарная психотерапев-│

│психотерапевти-   │ │амбулаторная            │тическая помощь (специали-│

│ческая помощь в   │ │психотерапевтическая    │зированные психиатрические│

│территориальной   │ │помощь в городской      │больницы N 12 и N 8      

│поликлинике по    │ │психотерапевтической    │"Клиника неврозов" и     

│месту жительства  │ │поликлинике N 223       │отделения пограничных    

│или в своем округе│ │Комитета                │состояний других городских│

                  │ │здравоохранения Москвы│  │психиатрических больниц) 

└────────┬─────────┘ └───────────┬──────────┘  └─────────────┬────────────┘

                                                          

         └───────────────────────┴───────────────────────────┘

 

     Этапность оказания квалифицированной и специализированной помощи

      больным с органическими, включая симптоматические, психическими

                     расстройствами (F00-F09) в Москве

 

Кроме того, в случае возникновения у больного жалоб на изменения в психическом здоровье, "на нервы", больной может обратиться также и к неврологу.

Задачи этих специалистов в области организации лечебного процесса у больных, предъявляющих жалобы на психическое расстройство, заключаются в (нижеприведенная схема):

- своевременном распознавании этих жалоб;

- направлении пациента на консультацию к специалисту (психотерапевту, психиатру, наркологу);

- при необходимости, по результатам консультации - проведении лечения больного совместно с психотерапевтом, психиатром, наркологом.

 

            ┌─────────────────────────────────────────────────┐

              Первое обращение пациента по поводу жалоб на  

            │психическое расстройство (к терапевту, неврологу,│

                  другому врачу соматического профиля)      

            └──────────────┬───────────────────┬──────────────┘

                                             

       ┌───────────────────┴───────────────────┴──────────────────┐

       │Анализ предъявляемых больным жалоб и объективных симптомов│

       │ психического расстройства и их первичное распределение на│

           группы (острое психотическое состояние, хроническое  

          психотическое состояние, непсихотическое психическое  

                расстройство) в соответствии с указаниями       

                     раздела 2 данных "Рекомендаций"            

       └───────────────────┬───────────────────┬──────────────────┘

                                             

            ┌──────────────┴───────────────────┴──────────────┐

              Решение вопроса об организации консультаций,  

            │госпитализации, специализированного амбулаторного│

                          лечения в других ЛПУ              

            └───────────────────┬──────────┬──────────────────┘

                                         

                    ┌───────────┴──────────┴──────────┐

                       Госпитализация, направление  

                             на консультации        

                    └───────────┬──────────┬──────────┘

                                         

┌───────────────────────────────┴───┐  ┌───┴──────────────────────────────┐

       В ПНД, наркологический           К врачу-психотерапевту своей  

  диспансер или в психиатрический         поликлиники (больницы),     

  стационар больных с острыми и        городской психотерапевтической 

    хроническими психотическими           поликлиники N 223 или в     

  заболеваниями и расстройствами,       психотерапевтический кабинет  

     вызванными употреблением            одной из поликлиник своего   

       психоактивных веществ           административного округа при   

                                          наличии непсихотических     

                                         расстройств и расстройств    

                                               поведения <*>           

└───────────────────────────────────┘  └──────────────────────────────────┘

                       ┌───────────────────────────┐

                           Дальнейшая работа с   

                                пациентом        

                       └────────┬──────────┬───────┘

                                         

┌───────────────────────────────┴───┐  ┌───┴──────────────────────────────┐

        Лечение соматических                 Лечение соматических     

      (психосоматических <**>)       │ (психосоматических) расстройств 

     расстройств по совместному          по совместному с лечащим     

         с лечащим психиатром             психотерапевтом плану с     

         (наркологом) плану              использованием элементов     

     с использованием элементов        психотерапии в соответствии с  

    психотерапии в соответствии          разделом 2. "Рекомендаций"   

    с разделом 2. "Рекомендаций"                                      

└───────────────────────────────────┘  └──────────────────────────────────┘

 

--------------------------------

<*> Госпитализация пациентов с непсихотическими психическими расстройствами производится в установленном порядке врачом-психотерапевтом ЛПУ в специализированные психиатрические больницы N 12 и N 8 "Клиника неврозов" или в отделения пограничных состояний других психиатрических больниц Комитета Здравоохранения Москвы.

<**> Психосоматическое - соматические расстройства возникают вслед за психогенными расстройствами, в т.ч. невротическими; соматопсихическое - психические (в т.ч. невротические) расстройства формируются на базе хронического соматического расстройства; соматические маски психических расстройств - имитирующая симптоматика, псевдосоматические жалобы и множественные вегетативные нарушения.

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2017