Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

Утверждаю

Председатель

Комитета здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

19 апреля 2000 г.

 

Согласовано

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

17 апреля 2000 г.

 

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(N 30)

 

Главный педиатр

Комитета здравоохранения

А.Г.РУМЯНЦЕВ

7 апреля 2000 г.

 

Учреждение-разработчик: научный Центр здоровья детей РАМН.

Составители: д.м.н. профессор И.П.Брязгунов, к.м.н. А.Г.Кизева.

Рецензент: зав. кафедрой поликлинической педиатрии РМАПО, д.м.н. профессор В.А.Доскин.

Предназначение: для детских лечебно-профилактических учреждений.

 

Результаты клинических наблюдений, эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы, заставили обратить внимание на так называемую группу психосоматических функциональных заболеваний у детей как фактора риска хронизации отдельных форм патологии. При этом следует подчеркнуть, что термин "психосоматическая функциональная патология" является условным. В настоящее время вместо термина "психосоматические" внедряется термин "соматоформные" заболевания. И, тем не менее, замена терминологии не снимает важность проблемы. Это объясняется значительной распространенностью этих заболеваний (табл. 1) и фактическим отсутствием в нашей стране адекватной медицинской, психологической и психотерапевтической помощи детям с этими заболеваниями.

 

Таблица 1

 

Распространенность психосоматических

функциональных заболеваний у детей школьного возраста

 

Нозология                             

%%      

Длительный субфебрилитет, имеющий самостоятельное значение

19,8    

Ночной энурез                                            

12      

Первичная артериальная гипертензия                       

4-14     

Первичная артериальная гипотензия                        

4-14     

Коллаптоидные состояния                                  

4,5    

Цефалгии                                                  

30      

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью             

4      

Рецидивирующие боли в животе психогенного характера      

15      

Нейрогенная одышка                                       

-      

Посттравматическое стрессовое расстройство               

-      

Синдром хронической утомляемости                         

-      

 

По трем последним заболеваниям эпидемиологических исследований не проводилось. Учитывая то, что до настоящего времени при детских лечебных учреждениях отсутствуют психосоматические функциональные отделения, где могла бы осуществляться целенаправленная эффективная медицинская помощь, эти больные как бы "растворяются" среди различных специалистов, которые, как показывает практика, не всегда знакомы с диагностикой и лечением этих заболеваний и не оказывают эффективной помощи.

Почему объединены нарушения и заболевания, касающиеся различных систем организма и имеющие клиническую очерченную форму - терморегуляция (длительный субфебрилитет, имеющий самостоятельное значение), сердечно-сосудистая система (первичная артериальная гипертензия и гипотензия), дыхательная (нейрогенная одышка), гастроэнтерологическая (рецидивирующие боли в животе, психогенного происхождения) и др. в одну большую группу?

Во-первых, всех их объединяет нарушение регуляции функций. Во-вторых, функциональный или, как считают другие авторы, структурно-функциональный характер заболевания с возможностью обратимости изменений в сторону нормализации функций. В третьих, общий подход при постановке диагноза с использованием дифференциально-диагностического метода путем исключения. В четвертых, возможность применения с определенной эффективностью немедикаментозных методов лечения: психотерапия (гипноз, аутогенная тренировка, медитация, нейролингвистическое программирование, иглорефлексотерапия), специальные методы физической культуры, физиотерапия.

В пользу объединения таких разных заболеваний в одну группу свидетельствует и организационная часть вопроса вследствие исторически сложившихся обстоятельств (а эти заболевания находились и находятся на границе педиатрии, невропатологии, психиатрии, урологии и др. специальностей).

Опрос участковых педиатров о знании психосоматической функциональной патологии недостаточен, что сказывается на эффективности диагностической и лечебной помощи этим детям.

 

Длительный субфебрилитет,

имеющий самостоятельное значение

 

Критериями длительного субфебрилитета, имеющего самостоятельное значение является:

- повышение температуры тела в пределах 37,1-38,0 С в течение 3 недель и более;

- отсутствие отклонений при тщательном всестороннем клиническом и лабораторно-инструментальном обследовании;

- отсутствие дефицита массы тела;

- диссоциация между температурой тела и частотой сердечных сокращений;

- отрицательная проба с парацетамолом.

Для уточнения диагноза необходимо изучить начало, длительность и размахи температуры.

Для дифференциальной диагностики инфекционного и неинфекционного повышения температуры тела используется разработанный нами тест термопульсометрии и парацетамоловый тест, которые позволяют с достоверностью установить инфекционную гипертермию, проявляющуюся как симптом различных заболеваний и неинфекционную гипертермию.

 

Тест термопульсометрии:

- проводится с целью выявления повышенной температуры тела (для исключения ее фальсификации);

- для дифференциальной диагностики.

Тест проводится следующим образом: измеряется температура тела ртутным градусником (перед измерением ребенок не должен употреблять горячее питье и должна быть исключена двигательная активность) в положении лежа в течение 10 минут. Одновременно подсчитывается частота пульса за минуту.

Измерение температуры проводится в течение дня каждые 3 часа с 6 часов до 24 часов. В 6 часов утра и в 24 часа ночи температура измеряется во время сна. Затем по специально разработанной таблице (таблица 2) в зависимости от увеличения частоты пульса по сравнению с нормой для данного возраста можно определить характер субфебрилитета.

В таблице имеется 2 поля: черное и белое. По горизонтали - среднее значение частоты пульса в норме в зависимости от возраста; по вертикали - абсолютное увеличение частоты пульса по сравнению с нормальными величинами. Пересечение точки абсциссы и ординаты на белом поле свидетельствует в пользу неинфекционного генеза повышения температуры, а на черном поле - в пользу инфекционной гипертермии.

Недостатком этого метода является так называемое "мертвое диагностические пространство", то есть тест "работает" только при температуре 37,5 С и выше. Данный тест не применяется при тиреотоксикозе и недостаточности кровообращения, а также при нарушениях ритма сердца.

Поэтому используется парацетамоловый тест.

Раньше в педиатрической практике использовался аспириновый тест, но появившиеся сведения о возможной связи приема аспирина и синдрома Рейс (чаще всего заболевание с летальным исходом, характеризующееся острой энцефалопатией и дегенерацией жировой ткани в висцеральных органах, особенно в печени) заставили отказаться от применения аспирина. В связи с этим нами разработан парацетамоловый тест.

 

Таблица 2

 


 

Пересчет абсолютного повышения частоты пульса

в % соотношении к возрастной норме

 

┌──────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Возраст    Месяцы                                          Годы                                       

          ├─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤

          │ 0-6 │6-12 │ 1-2 │ 2-3 │ 3-4 │ 4-5 │ 5-6 │ 6-7 │ 7-8 │ 8-9 │9-10 │10-11│11-12│12-13│13-14│14-15│

├──────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤

                                                                                                          

├──────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤

   Норм   │ 130 │ 120 │ 115 │ 110 │ 105 │ 100 │ 98  │ 95  │ 93  │ 90  │ 88  │ 85  │ 83  │ 80  │ 78  │ 75 

├──────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤

                                                                                                         

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Абсолютн.                                    Увеличение частоты пульса.                                  

├──────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│повыш. ЧСС│                                              в %                                             

├──────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

                                                                                                         

├──────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤

    8                                                                                    

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

    9                                                                                    

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

    10                1                                                              │13,33│

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

    11                                                                │13,25│13,75│14,10│    

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┴─────┴─────┘    

    12                                                 │13,33│13,63│14,10│                      

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┴─────┴─────┘                      

    13                             │13,00│13,26│13,67│13,97│                                        

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┴─────┴─────┴─────┘                                        

    14                        │13,33│                                                                

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┘                                                                

    15              │13,04│13,63│                                                                       

├──────────┼─────┼─────┼─────┴─────┘                                                                      

    16         │13,33│                                                                                   

├──────────┼─────┼─────┘                                                                                  

    17    │13,07│                                                                                        

├──────────┼─────┘                                                                                        

    18                                                                                    2             

├──────────┤                                                                                               

    19                                                                                                  

├──────────┤                                                                                               

    20                                                                                                  

└──────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

1 - Неинфекционная гипертермия;

2 - Инфекционная гипертермия.

 

Парацетамоловый тест:

Парацетамоловый тест проводится по схеме (таблица 3).

 

Таблица 3

 

Схема применения парацетамолового теста

 

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Ф.И.О. _______________________________________________________________  

│Возраст ______________________________________________________________  

│Доза парацетамола ____________________________________________________  

                                                                         

        Время приема             Время            Т            Пульс    

                                                                        

             9                     10                                    

                                   11                                   

             13                    14                                   

                                   15                                   

             17                    18                                   

                                   19                                   

             21                    22                                   

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

При наличии гипертермии парацетамол назначается в разовой дозе 10-12 мг/кг массы тела 4 раза в день каждые 4 часа при отсутствии противопоказаний. При сохранении повышенной температуры проба расценивается как отрицательная и является одним из доказательств инфекционной природы длительного субфебрилитета.

При проведении парацетамолового теста описаны случаи побочных действий этого препарата в виде поражения печени, почек. Поэтому выраженные нарушения функции печени и почек, дефицит фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, заболевания крови, повышенная чувствительность к парацетамолу являются противопоказанием для проведения этого теста. В нашей практике не встречалось ни одного случая побочного действия парацетамола.

Следует отметить удобные формы парацетамола американской фирмы "McNeil", которая выпускает парацетамол под названием "Тайленол" в жидкой форме с приложением градуированной пипетки, что исключает процесс передозировки, начиная с грудного возраста. Для детей разных возрастных категорий адаптированы различные формы выпуска тайленола: капли для детей в возрасте 0-3 лет, в возрасте 2-11 лет по выбору - сироп или жевательные таблетки. Расчет дозы ведется не только в зависимости от возраста, но и от веса ребенка по специальной таблице расчета дозировок, прилагаемой к каждой упаковке, что исключает возможность передозирования и гарантирует правильность выбора терапевтической дозы.

При инфекционных гипертермиях и в неясных случаях после проведения термопульсометрии и парацетамолового теста проводится обследование по следующему плану:

- общий анализ крови + толстую каплю на наличие плазмодиев малярии;

- биохимический анализ крови - протеинограмма;

- С-реактивный белок;

- бактериальный посев крови двукратно;

- анализ крови на ВИЧ а/тела;

- общий анализ мочи;

- анализ мочи по Аддису-Каковскому или по Нечипоренко;

- анализ кала на яйца глистов;

- ЭКГ;

- Эхо КГ;

- УЗИ-исследование придаточных пазух носа;

- УЗИ-исследование органов брюшной полости, почек;

- рентгенография грудной клетки;

- реакция Манту.

По показаниям детям исследуется клеточный и гуморальный иммунитет, анализ крови на HBS\Ag, кровь на иерсиниоз, печеночные пробы, посев мочи на стерильность, проба Зимницкого, краниография, РЭГ, ЭЭГ, ЭхоЭГ, УЗИ щитовидной железы, глазное дно. Все больные должны осматриваться ЛОР-врачом, по показаниям - врачами специалистами узкого профиля.

Все дети с длительным субфебрилитетом должны проходить психологическое тестирование, так как у большинства из них выявляются психологические особенности, которые требуют коррекции, а у 10-15% детей с длительным субфебрилитетом отмечается выраженная социальная дезадаптация. Из психологических тестов нами применяются: адаптированный подростковый личностный опросник Р.Кеттела, в том числе детский вариант, MMPI, патохарактеро-логический диагностический опросник для подростков А.Е.Личко, тест межличностных отношений Е.А.Джагинова, опросник для анализа семейного воспитания и причин его нарушения.

Лечение длительного субфебрилитета должно быть комплексным и направлено:

1. На нормализацию нарушенного теплообмена.

2. Санацию выявленных латентных очагов хронической инфекции.

3. Лечение астеноневротического синдрома.

4. Коррекцию выявленных изменений психологического статуса.

Для нормализации нарушенного теплообмена для детей старшего возраста используются:

1. Гипнотерапия.

2. Иглорефлексотерапия.

3. Препараты брома, которые целенаправленно нормализуют терморегуляцию.

В качестве примера приводим пропись микстуры:

Inf.. Rad. Valerianai ex 6,0 - 200

Natrii bromatis 3,0

Novocaini 0,5

Микстура дается по столовой, десертной, чайной ложке 3 раза в день в зависимости от возраста длительно в течение 1 месяца.

У детей до года с длительным субфебрилитетом эффективно применение глутаминовой кислоты в возрастной дозировке.

При наличии латентных очагов хронической инфекции используется медикаментозная терапия в сочетании с физиотерапией в зависимости от выявленного очага инфекции.

При хроническом тонзиллите применяется промывание лакун миндалин раствором фурациллина и прополисом на курс 5-6 промываний, затем ультразвук на проекцию небных миндалин на курс 10 процедур, в последнее время применяется лазерное лечение инфракрасным цветом от аппарата "Мустанг".

В настоящее время отоларингологи отошли от тонзиллэктомий, так как в 45% случаев не достигается нормализация температуры. При наличии очага инфекции в желчевыводящих путях применяются различные желчегонные препараты (аллохол, холензим, кукурузные рыльца).

При лечении астеноневротического синдрома в первую очередь необходимо организовать правильный режим дня, ребенок должен не менее 2 часов находиться на свежем воздухе. Также широко применяются ЛФК, массаж воротниковой зоны, физиотерапия, растительные адаптогены.

Для многих детей становится привычной искусственная депривация. У детей нарушается связь со сверстниками, сужается круг интересов, все это способствует концентрации ребенка на собственных жалобах, ощущениях, переживаниях. Порочный круг замыкается, утяжеляя прогноз заболевания. Этому способствует неправильное отношение родителей, медиков, учителей. В зависимости от выявленных психологических особенностей применяются различные методы психокоррекции: гипнотерапия, аутогенная тренировка, индивидуальная и семейная психотерапия.

Дети с длительным субфебрилитетом не должны освобождаться от профилактических прививок и занятий физкультуры в школе, но дети не должны участвовать в соревнованиях и сдаче нормативов.

 

Ночной энурез

 

Это заболевание делится на 2 формы: неврозоподобная и невротическая. При неврозоподобной форме энуреза недержание мочи отмечается со дня рождения. При невротической форме энурез возникает после "светлого промежутка" и четко прослеживается связь с психогенным стрессом.

План обследования:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- суточный анализ мочи по Аддису-Каковскому;

- УЗИ-исследование почек, мочевого пузыря.

По показаниям исследуются:

- проба Зимницкого (исследуется концентрационная способность почек);

- посев мочи на стерильность.

Показаниями для проведения в/в урографии являются патологические изменения в анализах мочи, изменения на УЗИ почек, сочетание ночного энуреза с дневным и резистентность заболевания к лечению. При необходимости ребенка необходимо консультировать у уролога, нефролога, девочек у гинеколога, при наличии запоров у детей - консультация проктолога.

Всем детям с ночным энурезом проводится психологическое обследование. Применяются тест Кеттела, патохарактерологический диагностический опросник А.Е.Личко, тест на тревожность, тест на агрессивность. При невротической форме энуреза показано обследование на посттравматическое стрессовое расстройство.

Программа лечения ночного энуреза состоит из 3-х блоков.

Первый блок состоит из повышения мотивации ребенка к лечению, которая у многих детей не выражена, и составления с родителями индивидуальных способов поощрений и наград, если у ребенка была "сухая" ночь. Врач тонко и ненавязчиво обьясняет ребенку, что излечение в первую очередь зависит от целеустремленности, настойчивости и исполнительности.

Когда врач обсуждает с родителями программу лечебных мероприятий, присутствие ребенка обязательно.

Ему объясняют, как вести дневник "сухих" и "мокрых" ночей, что перед отходом ко сну следует помочиться, после 18-19 часов не следует пить и есть фрукты (делать это надо в первую половину дня и без ограничений).

Врач в доступной форме рассказывает о причинах заболевания, подчеркивая при этом, что эта болезнь ничем не отличается от других и ничего стыдного в ней нет. Ни в коем случае нельзя упрекать ребенка за "мокрую" ночь, тем более его наказывать.

Второй блок состоит из тренировки сенсорных систем ребенка, в частности, кинестетической. Это обусловлено тем, что эта система у детей функционально неразвита. Обьективно у большинства детей наблюдается недостаточность соединительной ткани (у около 60% детей выявлен пролапс митрального клапана).

Для развития кинестетической системы следует проводить специальные упражнения ЛФК, ношение ночью "стягивающих" трусов, тренировку сфинктеров мочевого пузыря. Для этого днем рекомендуется постепенно увеличивать промежутки времени между мочеиспусканиями. Ребенок должен несколько раз в течение дня задерживать мочеиспускания столько времени, сколько может терпеть.

Третий блок включает проведение курса гипнотерапии, не только с целью выработки условного рефлекса на пробуждение при позывах на мочеиспускание ночью, но и на усиление мотивации к выздоровлению, неукоснительного выполнения специальных физических упражнений, тренировки сфинктеров мочевого пузыря.

Среди медикаментозных методов используется мелипрамин. Механизм действия мелипрамина еще не достаточно ясен. Считают, что препарат вызывает более поверхностный сон, другой эффект его действия заключается в расслаблении детрузора и увеличении функциональной способности мочевого пузыря, в повышении непроизвольного контроля функционирования уретрального сфинктера.

Эффективность лечения высокая в 1-ю, 2-ю неделю приема препарата (до 85%), однако после отмены препарата рецидив заболевания наблюдается в 95% случаев. Детям до 7 лет препарат не назначается. При приеме мелипрамина необходимо следить за частотой пульса и АД.

Возрастание частоты сердечных сокращений на 8-10 ударов в минуту по сравнению с частотой пульса до лечения рассматривается как побочное действие препарата, это относится и к повышению АД, что требует уменьшения и даже отмены.

В последние годы для лечения ночного энуреза применяют препарат адиуретин - СД (десмопрессин) в каплях. В 1 капле препарата содержится 3,5 мг активного вещества. Препарат наносят на носовую перегородку 1 раз в сутки перед сном. Дозу препарата рассчитывают в зависимости от площади поверхности тела ребенка. Для детей с площадью поверхности тела меньше 1 кв. м (1-я группа) начальная доза составляет 2 капли, больше 1 кв. м (2 группа) - капли. При отсутствии эффекта дозу увеличивают на одну каплю. Для 1-ой группы максимальная доза 6 капель, для 2-ой группы - 7 капель.

Доза, при которой прекращается энурез, принимается в течение 4-х недель.

Побочные явления во время лечения не отмечены. Эффективность лечения составляет 90%. Эффективность препарата значительно выше у детей старше 10 лет. В некоторых случаях отмечено, что прекращение ночного энуреза с помощью адиуретина, вызывает улучшение внимания и памяти.

Однако после прекращения приема препарата в подавляющем большинстве случаев отмечается возобновление ночного энуреза.

 

Первичная артериальная гипотензия (АГ)

 

Критерием АГ является уровень артериального давления (АД) ниже нормальных возрастных величин. Артериальная гипотензия может быть физиологической и патологической.

В патогенезе артериальной гипотензии основная роль принадлежит дисфункции вегетативной нервной системы, ее сегментарного и надсегментарного отделов.

Надсегментарный отдел (гипоталамо-лимбико-ретикулярный комплекс) координирует деятельность эмоциональных, вегетативных, чувствительных и двигательных систем. Сегментарный отдел состоит из парасимпатических и симпатических структур, которые оказывают антагонистическое действие на деятельность внутренних органов. Дисфункция надсегментарного отдела приводит к дисбалансу симпатических и парасимпатических влияний и характеризуется симпато-адреналовой недостаточностью и усилением холинэргических влияний.

Физиологическая артериальная гипотензия наблюдается у спортсменов, она не сопровождается субьективными неприятными ощущениями и снижением работоспособности.

Снижение АД идет за счет избыточного расширения прекапилляров. Во время физической нагрузки мощность сердечных сокращений возрастает, а не уменьшается.

В формировании первичной артериальной гипотензии участвуют эндогенные (отягощенная наследственность, неблагоприятное течение перинатального периода, конституциональные особенности, эндокринная перестройка пубертатного периода, психологические особенности личности) и экзогенные (гиподинамия, хроническое эмоциональное и умственное напряжение, нарушение режима дня) факторы.

В зависимости от величин АД первичная артериальная гипотензия делится на легкую, среднетяжелую и тяжелую форму (таблица 4).

 

Таблица 4

 

Классификация артериальной гипотензии

 

Течение    

Легкое   

Средне-тяжелое 

Тяжелое      

Величина        

от 10-25 пцт 

От 5-10 пцт      

Ниже 5 пцт          

Стабильность АД 

Лабильная    
гипотензия   

Стабильная       
гипотензия       

Стабильная          
гипотензия          

Характер АД     

Систолическая

Систолическая или
систоло-         
диастолическая   

Диастолическая      

Головная боль   

Эпизодическая,
неинтенсивная

Умеренная,       
ограничивает     
работоспособность

Интенсивная, снижает
работоспособность   

Головная боль   
купируется      

Самостоятельно

После отдыха     

После приема отдыха 
и лекарств          

Вегетативные    
пароксизмы      

Не характерны

Часто            
вагоинсулярные   

Часто смешанного    
характера           

Головокружения  

Не характерны

Кратковременные  

Часто при ортостазе 
или утомлении       

Обмороки        

Отсутствуют  

Редкие           
эмоциональные    

Часто               
ортостатические     

Работоспособность

Кратковременно
снижена      

Умеренно снижена 
во второй половине
дня              

Значительно снижена 
с улучшением        
состояния после     
отдыха              

 

При первичной артериальной гипотензии к обязательным методам исследования относятся:

- оценка физического развития (признаки ретардации, тип конституции);

- ежедневное измерение АД на обеих руках;

- исследование сосудов глазного дна;

- ЭКГ;

- Эхо кардиография (Эхо КГ);

- реоэнцефалография (РЭГ) - позволяет оценить состояние сосудистого тонуса, который чаще бывает сниженным.

Специальные методы исследования:

- электролиты крови (К, Na);

- сахар крови;

- допплер-исследование периферических и церебральных сосудов;

- клино-ортостатическая проба;

- УЗИ-исследование щитовидной железы.

 

Методика измерения АД в стационаре:

1. При поступлении ребенка в клинику обязательна беседа с врачом, что позволяет снять эмоциональное напряжение, создать необходимый контакт с больным.

2. АД измеряется в положении сидя, на правой руке трехкратно. За исходные данные используются наименьшие величины систолического и диастолического АД.

3. Рукава одежды должны быть свободны. Манжета накладывается на плечо, чтобы между ней и поверхностью плеча проходил указательный палец, при этом ширина манжеты должна быть близка к 1/3 длины плеча, а ее длина не меньше 1/2 окружности плеча.

Для детей школьного возраста это следующие величины:

- от 7 до 10 лет 8,5x17 см;

- с 10 до 12 лет 10x22 см;

- с 12 лет и старше 14x26 см.

4. Систолическое АД фиксируют при появлении тонов Короткова, а диастолическое - при их отсутствии.

5. Измерение АД желательно проводить в одни и те же часы (до завтрака) после 10-минутного отдыха.

Лечение должно быть длительным и направлено на коррекцию механизмов регуляции системного и периферического кровообращения. Программа должна состоять из медикаментозных и немедикаментозных способов лечения. Немедикаментозные мероприятия, в которых участвует ребенок, родители, учителя - соблюдение рационального режима, учебы и отдыха, чередование умственной нагрузки с физическими упражнениями и прогулками на свежем воздухе (желательно 2-3 часа в день, выходные дни желательно проводить за городом или в парке, следует следить за сном, который должен по длительности соответствовать возрасту ребенка с обязательным проветриванием помещения перед сном).

Обязательной является утренняя гимнастика с последующими закаливающими процедурами.

Диета должна быть полноценной, богатой витаминами. Утром рекомендуется чашка крепкого чая или кофе с молоком. Особенно хорошим тонизирующим эффектом обладает зеленый чай.

Учитывая роль гипокинезии в развитии артериальной гипотензии, детям необходимо рекомендовать плавание, быструю ходьбу, катание на лыжах, коньках, езду на велосипеде.

Для повышения тонуса сосудов рекомендуется массаж шейно-воротниковой зоны, конечностей по сегментарно-рефлекторной методике.

Из физиотерапевтических методов используются веерный и циркулярный душ по 2-3 мин через день 10-15 раз при температуре воды 35-30 град. С. Применяются кислородные, жемчужные, углекислые, хлоридно-натриевые ванны продолжительностью 8-10 мин, температура воды 36 град. С на курс 8-10 ванн.

Сульфидная бальнеотерапия оказывает положительное влияние на параметры центральной и регионарной гемодинамики.

Эффективным методом лечения артериальной гипотензии является иглорефлексотерапия. Обычно проводят 10-12 процедур.

При коррекции внутрисемейных отношений применяется семейная психотерапия. В большинстве случаев в результате проведенной терапии нормализуются показатели гемодинамики, улучшается умственная и физическая работоспособность, исчезают жалобы, нормализуется секреция гормонов щитовидной железы и коры надпочечников. При недостаточно выраженном эффекте курс лечения повторяют через месяц.

Лекарственная терапия применяется только при средней и тяжелой степени гипотензии, когда неэффективны немедикаментозные методы лечения. В качестве общеукрепляющих средств назначают витамины группы B и C. Для коррекции вегетативных и гуморальных механизмов регуляции используют адаптогены (настойки женьшеня, китайского лимонника, корня левзеи, заманихи, аралии, родиолы, экстракт элеутеракокка, пантокрин из расчета 1-2 капли на год жизни 3 раза в день курсами по 2-3 недели с недельными перерывами 2-3 курса).

При наличии латентных очагов хронической инфекции требуется обязательное их лечение, так как они могут способствовать развитию артериальной гипотензии.

Все дети с выявленной первичной артериальной гипотензией должны состоять на диспансерном учете у кардиолога или педиатра. Критерием для снятия с учета является отсутствие жалоб и нормализация АД в течение 1 года.

 

Первичная артериальная гипертензия (ПАГ)

 

В таблицах 5 и 6 представлены пределы колебаний АД у школьников г. Москвы. В зависимости от величины АД и изменений со стороны внутренних органов ПАГ делится на 3 стадии.

ПАГ I ст. характеризуется умеренным (в пределах 130-150 мм рт.ст.) и непостоянным повышением систолического АД. При ЭхоКГ наблюдаются признаки гиперфункции левого желудочка при отсутствии увеличения объема сердечных полостей и увеличения толщины миокарда. Изменения на глазном дне отсутствуют. При попадании ребенка в благоприятные условия АД нормализуется.

При ПАГ I Б ст. наблюдается более значительное (160-170 мм рт.ст.) и устойчивое повышение систолического АД. Прослеживается тенденция к нарастанию диастолического давления. Помимо признаков гиперфункции левого желудочка, у некоторых детей обнаруживают гипертрофию миокарда. На глазном дне выявляют нестойкие симптомы ангиопатии сетчатки.

Следует отметить, что ПАГ II Б и III ст. у детей и подростков встречается очень редко и рассматривается как вариант злокачественного течения болезни.

 

Таблица 5

 

Систолическое артериальное давление

у школьников Москвы

 

Воз-
раст

Пол

Пределы  
нормального
колебания АД

Пределы   
перехода к 
повышенному АД

Повышенное
АД   

Пределы   
перехода к 
пониженному АД

Пониженное
АД   

7 

М 

90-106  

107-110   

111   

89-96    

85   

 

Д 

85-105  

106-110   

111   

84-80    

79   

8 

М 

92-100  

111-115   

116   

91-87    

86   

 

Д 

90-110  

111-115   

116   

89-85    

84   

9 

М 

93-113  

114-118   

119   

92-88    

87   

 

Д 

92-112  

113-117   

118   

91-87    

86   

10

М 

93-114  

114-118   

119   

92-88    

87   

 

Д 

92-114  

115-119   

120   

91-86    

85   

11

М 

95-111  

112-116   

117   

90-87    

86   

 

Д 

95-111  

112-116   

116   

94-91    

90   

12

М 

96-116  

117-121   

122   

95-91    

90   

 

Д 

93-117  

118-123   

124   

92-87    

86   

13

М 

95-117  

118-121   

122   

94-90    

89   

 

Д 

96-120  

121-126   

127   

96-90    

89   

14

М 

99-122  

123-127   

128   

99-94    

93   

 

Д 

99-125  

126-132   

133   

98-92    

91   

15

М 

101-125  

126-130   

131   

100-96   

95   

 

Д 

101-123  

124-128   

129   

100-96   

95   

16

М 

104-128  

129-134   

135   

103-98   

97   

 

Д 

104-124  

125-129   

130   

103-98   

97   

17

М 

103-123  

124-128   

129   

102-97   

96   

 

Д 

104-123  

124-129   

130   

102-97   

96   

 

Для постановки ПАГ необходимо:

- измерение АД в течение дня;

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- суточный анализ мочи по Аддису-Каковскому;

- проба Зимницкого;

- посев мочи на стерильность;

- клиренс крови по эндогенному креатинину;

- ЭКГ;

- ЭхоКГ;

- УЗИ-исследование почек, щитовидной железы;

- проба с физической нафузкой (15 приседаний);

- консультация окулиста.

 

Таблица 6

 

Диастолическое артериальное давление

у школьников Москвы

 

Воз-
раст

Пол

Пределы  
нормального
колебания АД

Пределы   
перехода к 
повышенному АД

Повышенное
АД   

Пределы   
перехода к 
пониженному АД

Пониженное
АД   

7 

М 

46-67   

68-73    

74   

45-40    

39   

 

Д 

47-69   

70-75    

76   

46-41    

41   

8 

М 

48-70   

71-74    

75   

48-47    

42   

 

Д 

50-71   

72-76    

77   

49-45    

44   

9 

М 

49-72   

73-78    

79   

48-43    

42   

 

Д 

49-73   

74-79    

80   

48-43    

42   

10

М 

50-73   

74-78    

79   

49-44    

43   

 

Д 

49-72   

73-78    

79   

48-43    

42   

11

М 

48-68   

69-73    

74   

47-43    

42   

 

Д 

51-71   

72-76    

77   

50-46    

45   

12

М 

50-68   

69-70    

73   

49-46    

45   

 

Д 

52-73   

74-79    

80   

53-46    

45   

13

М 

53-73   

74-77    

78   

52-49    

48   

 

Д 

52-72   

73-77    

78   

51-47    

46   

14

М 

54-75   

76-80    

81   

53-49    

48   

 

Д 

56-76   

77-81    

82   

55-51    

50   

15

М 

57-75   

76-79    

80   

56-53    

52   

 

Д 

58-76   

77-80    

81   

57-54    

53   

16

М 

61-78   

79-80    

82   

60-57    

56   

 

Д 

63-81   

82-85    

86   

62-59    

58   

 

По наказаниям при повышенном АД проводят экскреторную урографию. Пробу с физической нагрузкой или ортостатическую пробу проводят для выявления повышенной реактивности АД.

Проба с физической нагрузкой проводится следующим образом: до нагрузки ребенку измеряется АД и подсчитывается пульс за минуту, затем дается нагрузка 15 приседаний, после нагрузки сразу измеряется АД и подсчитывается пульс за минуту, затем АД и пульс измеряются через 3 минуты. Пробы позволяют выявить ранние и неоднородные сдвиги в механизмах адаптации сердечно-сосудистой системы. Гипокинетический тип ответной реакции на ортостаз указывает на нарушение приспособительных механизмов сердечно-сосудистой системы.

Детям с ПАГ исследуется психологический статус: применяются тест Кеттела, MMPI, патохарактерологический диагностический опросник по А.Е.Личко, тест межличностных отношений Е.А.Джагинова, тест на тревожность.

Лечебные мероприятия ПАГ у детей и подростков зависят от стадии заболевания. При ПАГ 1А стадии достаточно исключить ситуации и факторы стресса, сменить обстановку, чтобы АД нормализовалось.

В этой стадии необходимо ограничение приема соли до 5 г в день, не употреблять соления, соленые продукты. Если имеется избыточная масса тела, то следует применять диету для ее снижения. В диете должно быть уменьшено количество жиров и увеличено количество продуктов, содержащих волокна. Категорически запрещается курение и употребление алкогольных напитков.

Очень важен подбор двигательной активности как по объему, так и по виду активности. Лечение движением должно быть различным: лечебная физкультура (ЛФК), ЛФК в сочетании с другими видами двигательной активности (дозированная ходьба, бег трусцой, дозированная гребля, плавание, велотренинг).

Использование двигательной терапии при этой патологии обусловлено тем, что при исследовании величины физической работоспособности по PWC 170 у подростков 14-15 лет она была снижена и это снижение идет параллельно с нарастанием тяжести заболевания. Через месяц регулярных тренировок снижаются АД, частота пульса, улучшается функциональное состояние сердца.

Дети с ПАГ 1 ст. не освобождаются от физкультурных занятий, но допуск к участию в соревнованиях решается индивидуально. Нельзя заниматься тяжелой атлетикой, культуризмом, боксом.

Эффективны физио- и бальнеотерапия: йодобромные ванны, электрофорез с использованием магния и брома, хвойные и кислородные ванны.

Электросон круговыми токами улучшает функциональное состояние ЦНС (в том числе высших вегетативно-эндокринных центров). Каждый сеанс имеет продолжительность 30 минут 3-4 раза в неделю на курс 10-12 сеансов.

При ПАГ 1А ст. в сочетании с выраженными признаками лабильности вегетативной нервной системы при стабильной гипертензии и при наличии наследственной отягощенности рекомендуется использовать сочетание иодобромных ванн с электросном.

В последние годы успешно применяется переменное магнитное поле (ПеМП) низкой частоты. В результате воздействия отмечается усиление обменных процессов, кровообращения, трофики тканей, при этом проявляется седативное и болеутоляющее действие. Ввиду малой частоты поля заметного теплового ощущения оно не вызывает. В качестве источника ПеМП используют аппарат "Полюс-1". Процедуры проводят в положении лежа. Для паравертебрального воздействия индуктор располагается перпендикулярно позвоночнику. Продолжительность воздействия 10-20 минут на одно поле, общая продолжительность до 30 мин., процедуры проводятся ежедневно, на курс 15 воздействий.

Психотерапия при ПАГ проводится с учетом выявленных психологических отклонений. Широко применяются гипноз, самогипноз, аутогенная тренировка, эти методики дают седативный эффект, они вызывают также более глубокие физиологические изменения, влияя на различные системы организма через вегетативную регуляцию (причем парасимпатический эффект достигается легче, чем симпатический).

При наличии стойкого повышения АД - при ПАГ 1 Б и 11 ACT назначают медикаментозную терапию. Применяют препараты, обладающие седативным действием (валериана, пустырник).

Наиболее распространенным являются алкалоиды раувольфии змеевидной и, в первую очередь, резерпин (серпазил, рауседил) и раунатин (раувазан). Доза раунатина колеблется от 0,1 до 0,3 мг в сутки, длительность курса лечения от 7 до 25 дней. Препарат хорошо переносится больными, вызывает положительный гипотензивный и седативный эффект при ранних проявлениях первичной артериальной гипертензии, редко оказывает побочное действие.

Рекомендуемое некоторыми авторами лечение адреноблокаторами у детей и подростков с ПАГ не получило широкого распространения из-за побочного действия этих препаратов (брадикардия, снижение сократительной способности миокарда, диарея, депрессия). Кроме того, наряду со снижением систолического давления наблюдается повышение диастолического давления. Также отсутствуют четкие данные о преимуществе лечения адреноблокаторами при катамнестическом наблюдении и об отдаленных последствиях влияния препаратов на организм детей.

 

Коллаптоидные состояния

 

Обмороки (синкопе) - внезапная кратковременная потеря сознания на 1-3 мин., сопровождающаяся бледностью, ослаблением дыхания и кровообращения, падением АД, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, появлением острой гипоксии мозга.

При исследовании больных с коллаптоидными состояниями необходимо исключить опасные для жизни ребенка сердечно-сосудистые заболевания и, в первую очередь, жизнеугрожающие аритмии:

- синдром удлиненного интервала QT;

- полиморфная желудочковая тахикардия (идиопатическая и на фоне аритмогенной дисплазии правого желудочка);

- синдром слабости синусового узла;

- полная атриовентрикулярная блокада.

Менее злокачественные синкопальные состояния могут быть обусловлены пароксизмальной и непароксизмальной формами суправентрикулярной тахиаритмии.

Можно выделить следующие варианты синкопе:

- вазовагальный: связан с внезапно увеличенной холинэргической активностью, вследствие чего развивается дилатация сосудов скелетных мышц, соответственно резко падает общее периферическое сопротивление и АД без значительного снижения сердечного выброса, при этом потеря сознания происходит из-за резкого снижения мозгового кровотока. Обычно у таких детей имеется исходная ваготония;

- синкопе по типу ортостатической гипотензии: возникает при внезапном переходе из горизонтального положения в вертикальное, при длительном стоянии, выполнении физической нагрузки, при приеме нитратов, диуретиков, у больных с пролапсом митрального клапана на фоне гиперсимпатикотонии.

Причина заключается в недостаточном симпатическом обеспечении деятельности, неадекватной вазоконстрикции в связи с повышенной чувствительностью адренорецепторов, вызывающих дилатацию периферических сосудов;

- синкопе при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса в результате гиперактивности каротидного рефлекса, что вызывает внезапную брадикардию, sinus arrest (отказ синусового узла), атриовентрикулярную блокаду, синкопе провоцируют резкий поворот головы, тугой ворот.

При коллаптоидных состояниях обязательными методами исследования являются:

- общий анализ крови;

- биохимический анализ крови: сахар, электролиты;

- ЭКГ, Эхо КГ, ЭЭГ, РЭГ;

- рентгенография черепа в боковой проекции;

- УЗИ исследование органов брюшной полости, почек;

- клино-ортостатическая проба: измерение АД и ЧСС в горизонтальном и вертикальном положениях для определения вегетативного обеспечения и напряжения;

- массаж каротидного синуса.

Критериями повышенной чувствительности каротидного синуса считается асистолия в течение более 3 сек. или снижение АД более чем на 50 мм рт.ст. при его массаже (при наличии аускультативного шума над сонными артериями проведение пробы противопоказано);

- консультация окулиста.

По показаниям суточное мониторирование сердца, компьютерная томография (КТГ), ядерная магнитная резонансная томография (ЯМРТ).

Дифференциальный диагноз между бессудорожным эпилептическим припадком и обмороком должен основываться на данных ЭЭГ и РЭГ. При эпилепсии в межприступный период артериальная система мозга находится в состоянии спазма из-за перевозбуждения симпатико-адреналовой системы и активации ретикулярных структур, при вазовагальных обмороках регистрируются дистонические изменения как в периферических, так и в мозговых сосудах.

Необходимо помнить о псевдообморочных состояниях при истерии, которые возникают в присутствии людей без продромальных симптомов. Во время приступа не изменяются зрачковая реакция и ЧСС, могут наблюдаться хаотичные движения конечностями.

Все дети с коллаптоидными состояниями проходят психологическое тестирование для выявления психологических особенностей.

Лечение детей с коллаптоидными состояниями включает в себя оказание неотложной помощи в период развития обморока.

Доврачебная помощь заключается в следующих мероприятиях: расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха в помещение. Для увеличения притока крови к мозгу больному придают горизонтальное положение с низко опущенной головой и приподнятыми ногами. Для восстановления сознания лицо ребенка опрыскивают холодной водой, растирают кожу тела, дают нюхать нашатырный спирт, если имеется возможность, то следует поставить грелки к рукам и ногам. Обычно этих мер бывает достаточно, чтобы привести ребенка в чувство. Несколько минут после обморока ребенок должен лежать, иначе имеется возможность повторной потери сознания. Ребенка следует поить крепким чаем или кофе, дать валериановых капель. Как правило, при нейрогенных (рефлекторных) обмороках медикаментозного лечения не требуется. Если обморок продолжается длительное время или ребенок вновь теряет сознание, то это свидетельствует о более серьезных нарушениях. Перед предстоящей болевой процедурой полезно давать ребенку успокаивающие и седативные средства. У больных с симптоматическими обмороками терапевтические мероприятия, главным образом, направлены на лечение тех заболеваний, которые являются причиной обмороков, например, устранение аритмий.

Для предотвращения повторных приступов у больных с нейрогенными обмороками единой схемы нет. Лечебные мероприятия направлены на повышение эмоциональной устойчивости, нормализацию состояния вегетативной нервной системы.

 

Цефалгии

 

Головные боли - одна из наиболее часто отмечаемых жалоб у детей, они возникают вследствие множества причин, поэтому необходим тщательный дифференциально-диагностический подход к определению нозологической формы. Условно головные боли у детей можно разделить на 3 большие группы:

- головные боли функционального характера. К ним относятся мышечные головные боли, боли типа мигрени, боли сосудистого происхождения, психогенные боли;

- головные боли органического характера, связанные с повреждением головного мозга в результате травмы, воспалительных заболеваний, кровоизлияния, внутричерепной опухоли;

- головные боли органического происхождения, не связанные с непосредственным поражением головного мозга, наблюдаемые при тонзиллитах, респираторных инфекциях.

Наиболее часто встречаются так называемые функциональные головные боли. В 10% случаев они являются психогенными. В 88% случаев - сосудистыми и в 2% - следствием органического заболевания. Наиболее часто у детей встречаются цефалгии напряжения. При цефалгиях напряжения спастические головные боли, прежде всего, связывают с чрезмерными нагрузками на мышцы в области затылка, плечевого пояса и головы. У большинства детей они двусторонние, давящего характера.

Особое место занимает мигрень, являющаяся полиэтиологическим заболеванием, одним из ведущих в сложном комплексе патогенетических механизмов мигрени является сосудистый компонент. Вне приступа на фоне диффузных дистонических явлений имеется наклонность к гипотонии в основных сосудистых бассейнах и регионарное повышение тонуса концевых ветвей внутренних сонных артерий. Во время приступа сосудистые изменения более выражены и свидетельствуют о вазопарезе. Простые мигренозные приступы начинаются преимущественно в раннем школьном возрасте, а пароксизмы ассоциированной мигрени начинаются чаще в препубертатном и пубертатном периодах. Важным дифференциальным моментом является отсутствие симптомов в промежутках между приступами.

При цефалгиях обязательными исследованиями являются:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- кал на яйца глистов;

- сахар крови;

- рентгенография черепа в боковой проекции;

- рентгенография шейного отдела позвоночника;

- УЗИ придаточных пазух носа;

- РЭГ;

- консультация окулиста: исследование остроты зрения и сосудов глазного дна;

- по показаниям детям необходимы ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ-исследование органов брюшной полости, компьютерная томография (КТГ), магнитная резонансная томография (МРТ).

Все дети проходят психологические тестирование для выявления психологических особенностей.

При цефалгиях следует бороться с вызывающей причиной. Например, успешное лечение воспаления придаточных пазух носа, ношение очков, если они необходимы, удобное рабочее место в классе и дома при выполнении заданий приводят к исчезновению головных болей. Если ребенок занимается в секции плавания, то следует обратить внимание на очки, которые используются во время тренировок.

При профилактике и лечении цефалгий напряжения имеет значение отдых, правильный распорядок дня с уменьшением различных предрасполагающих к головным болям факторов, в частности длительного просмотра телепередач, длительного сидения за компьютером за компьютерными играми, помещение, где находится ребенок, должно хорошо проветриваться. Немаловажное значение придается массажу шейных мышц, использованию релаксационных методик (аутогенная тренировка, медитации). Во время приступа мигрени ребенку необходимо создать максимальный покой. Комната должна быть затемненной, исключаются кофе, чай. Иногда эффективны горчичники, прикладываемые на затылок или межлопаточную область, горячие ножные ванны. Для купирования приступа применяют обычные анальгетики (аспирин, парацетамол), нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен), эрготамин.

При мигрени высоко эффективен церукал или реглан; их применяют внутрь, в тяжелых случаях парентерально. Таблетки проглатывают не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Детям старше 6 лет дают по 1/2-1 таблетке 3 р. в день.

 

Постравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

 

Это заболевание возникает вследствие достаточно выраженной психической травмы: война, катастрофа, разбойное нападение, пытки, жестокое обращение, изнасилование.

Характерными признаками ПТСР являются:

- постоянные или эпизодические непрошенные угнетающие воспоминания о психической травме, которые сопровождаются чувством страха и тревоги. Эти воспоминания, возникающие во сне, называют кошмарами;

- стремление уйти от мыслей и чувств, ассоциирующихся с психической травмой, стремление избегать всего, что напоминает травму, снижение памяти о событиях, предшествовавших травме;

- чувство отчужденности и безразличия из-за притупления эмоций, невозможно испытывать чувство любви, радости, неуверенность в будущем;

- бессонница бывает вызвана тревожностью, неспособностью расслабиться, а также непреходящим чувством физической и душевной боли;

- повышенная раздражительность или вспышки гнева. Приступы ярости по силе подобны "извержению вулкана";

- нарушение памяти и познавательной деятельности;

- общая тревожность и повышенная пугливость, жалобы на ломоту в спине, спазмы в желудке, необоснованная боязнь преследования. Наличие физиологических реакций (например, при упоминании о травме ребенок покрывается потом);

- депрессия, бывает немотивированная бдительность.

Для постановки этого диагноза применяется специальный опросник, состоящий из 16 вопросов:

1. Событие, которое послужило экстремальным стрессором.

2. Расстраиваешься ли, когда вспоминаешь, думаешь об этом событии?

3. Имеется ли страх возврата события.

4. Часто ли испытываешь страх, когда думаешь об этом событии?

5. Избегаешь ли воспоминаний о событии?

6. Легко ли становишься нервным, возбужденным?

7. Желаешь ли избежать чувств, эмоций?

8. Имеются ли навязчивые мысли?

9. Бывают ли тяжелые, плохие сны?

10. Имеется ли нарушение сна?

11. Наблюдаются ли навязчивые (преследующие) воображения, видения и звуки?

12. Имеется ли потеря интереса к деятельности?

13. Трудно ли сконцентрировать внимание?

14. Наблюдается чувство отчужденности (никого не хочется видеть)?

15. Влияют ли мысли о событии на учебу?

16. Имеется ли чувство вины?

При наличии 7-9 баллов - легкая степень заболевания, 10-11 - средняя степень, 12 и более - тяжелая степень. Для постановки диагноза требуется, чтобы продолжительность симптомов была не менее месяца.

ПТСР может быть острым, хроническим и отсроченным. Хроническим синдром ПТСР считается, когда симптомы сохраняются более 6 месяцев, отсроченным - когда симптомы не появляются по крайней мере 6 месяцев.

Следует отметить важность незамедлительности лечения ПТСР. Выздоровление является длительным процессом, прогресс имеет постепенный характер. Лечебное вмешательство, по возможности вскоре после травмы, позволяет предотвратить хронизацию процесса. Программа лечения и реабилитации должна строиться в зависимости от стадии: например, при острой стадии показана гипнотерапия, при хронической - метафоры для проработки травматического материала. При хронической стадии ПТСР "событие" можно попытаться устранить, используя методику уменьшения повышенной чувствительности с помощью движения глаз. С помощью этой методики можно прекратить навязчивые мысли. И устранить нарушение сна. Частые повторные угнетающие мысли, связанные со стрессовым событием, можно устранить с помощью методик "фосфен" и "ауден". С помощью методики "флудинг" уменьшается депрессия, навязчивые симптомы, страх. С помощью этой методики больного обучают напрямую противостоять пугающим ситуациям без постепенной адаптации.

Медикаментозная терапия является полезным дополнением к различным видам психотерапии. Используются адреноблокаторы (пропранолол и клонидин). Положительный эффект наблюдается при применении трициклических антидепрессантов (имипрамин, амитриптиллин, десимпрамин), седативных нейролептиков.

Все люди, перенесшие войну, репрессии, пытки, сексуальное насилие, нуждаются в активной психотерапевтической помощи.

 

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)

 

Синдром дефицита внимания - неспецифическое гетерогенное расстройство, которое характеризуется дефицитом внимания, гиперактивностью, импульсивностью и лабильностью эмоциональной системы. Прогноз у детей с СДВГ достаточно тревожный, у 40% детей симптомы сохраняются и во взрослой жизни, влияя на профессиональный и социальный статус, у 25% развиваются серьезные психопатологические нарушения в виде антисоциальных расстройств, алкоголизма и наркомании. Хотя симптомы заболевания могут присутствовать в раннем возрасте, диагностируются они лишь тогда, когда ребенок идет в школу.

Используются специальные опросники для родителей и учителей, на основании которых можно диагностировать это заболевание. При заполнении опросников для родителей принимаются только ответы "ДА" или "НЕТ".

 

Вопросник для родителей

1. Суетливые движения руками и ногами или, сидя на стуле, извивается (у подростков может быть субъективное чувство нетерпеливости).

2. С трудом остается на стуле при выполнении каких-либо занятий.

3. Легко отвлекается на постоянные стимулы.

4. С трудом ожидает очереди для вступления в игру.

5. Отвечает на вопросы, не подумав и не дослушав до конца.

6. С трудом исполняет инструкцию других.

7. С трудом удерживает внимание при выполнении заданий или в игровых ситуациях.

8. Часто переключается с одного незаконченного дела на другое.

9. Во время игр беспокоен.

10. Часто чрезмерно разговорчив.

11. В разговоре нередко прерывает собеседника, навязывает свое мнение, в детских играх часто является "мишенью".

12. Часто, кажется, что не слышит, что сказано ему или ей.

13. Часто теряет предметы и вещи, необходимые для работы и в классе (игрушки, карандаши, книги).

14. Игнорирует физическую опасность и возможные последствия (например, бежит по улице "без оглядки").

Восемь положительных ответов для родительских анкет являются критерием диагностики в пользу данного заболевания.

 

Вопросник для учителей

1. Беспокоен, извивается как уж.

2. Беспокоен, не может оставаться на одном месте.

3. Требования должны выполняться немедленно.

4. Задевает, беспокоит других детей.

5. Возбудимый, импульсивный.

6. Легко отвлекается, удерживает внимание на короткий отрезок времени.

7. Не заканчивает работу, которую начинает.

8. Поведение ребенка требует повышенного внимания учителя.

9. Не старателен в учебе.

10. Демонстративен в поведении (истеричен, плаксив). Перечисленные признаки оцениваются по 3 балльной системе:

0 - отсутствие признака;

1 - присутствие в незначительной степени;

2 - присутствие в умеренной степени;

3 - присутствие в выраженной степени.

Критериями диагностики для учительских анкет является наличие 11 и более баллов у девочек и 15 и более баллов у мальчиков.

Прогноз заболевания зависит от тяжести болезни, своевременной постановки диагноза и проведения соответствующего лечения.

Поведение детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью нередко осложняется психологическими проблемами, поэтому такие дети обязательно проходят психологическое тестирование. Из тестов применяются: тест Р.Кеттела, тест А.Е.Личко, тест на агрессивность, на тревожность.

Целью лечения является уменьшение гиперактивности и улучшение внимания. Лечение СДВГ должно быть комплексным и включать в себя психотерапию детей и родителей, поведенческие методики, правильный подход к ребенку в школе и дома, специальные программы обучения.

При СДВГ используются когнитивно-поведенческие методики, которые включают в себя ряд взаимодействующих подходов и факторов - когнитивный, поведенческий и влияние окружения.

При когнитивном факторе определяются места наименьшего сопротивления в поведении ребенка. Фактор окружения включает изменения в поведении окружающих по отношению к ребенку и в поведении самого ребенка. Большую роль при этом играет метод самонаблюдения, определяющий установки и представления, приводящие к неадекватным реакциям и формам поведения.

Поведенческий подход предусматривает формирование у детей установки на саморегуляцию, обучению навыкам адекватного поведения в социальной среде. Важно включение в поведенческую программу родителей. Ребенок нуждается в вознаграждении даже в простых ситуациях. Наградой может служить устная похвала, материальное вознаграждение (игрушки, сладости). Для подростков значимы привилегии. Дети с СДВГ практически не замечают выговоров и замечаний, но очень чувствительны даже к небольшой похвале.

Если с помощью психотерапевтических и психолого-педагогических методов коррекции проблемы поведения и нарушения когнитивных функций не могут быть преодолены, то назначается медикаментозная терапия.

За рубежом широкое применение получили стимулянты ЦНС: метилфенидат (риталин), декстроамфетамин и пемолин. В лечении применяют также трициклические антидепрессанты (имипрамин, дезипрамин). Улучшение при применении стимулянтов наблюдается в 75% случаев. У некоторых детей клинические проявления синдрома могут ухудшаться, поэтому врач должен наблюдать больного в течение всего курса лечения. При приеме стимулянтов могут наблюдаться побочные эффекты: бессонница, снижение аппетита, боли в желудке, головные боли, раздражительность, снижение веса.

Стимулянты, используемые при СДВГ.

Препараты с коротким сроком действия:

- метилфенидат (риталин) 0,3-0,6 (0,8) мг/кг 2-3 раза в день;

- декстроамфетамин (декседрин) 0,15-0,3 (0,4) мг/кг 2-3 раза в день.

Препараты с длительным сроком действия:

- пемолин (цилерт) 1,8 мг/кг (1 раз в день).

В комплексное лечение детей с СДВГ необходимо включать спортивные занятия, так как эти дети нуждаются в высвобождении энергии. Рекомендуется плавание, бег, лыжи, туризм. Участие в соревнованиях и показательных выступлениях не рекомендуется. Хорошо, если спортивные мероприятия проходят совместно с родителями. При коррекции СДВГ эффективны методики индивидуальной и семейной психотерапии, релаксации.

 

Нейрогенная одышка

 

Нарушение регуляции дыхания с развитием гипервентиляционного синдрома, в основе которого лежит стресс.

Патофизиологической основой гипервентиляционного синдрома психогенного происхождения является острое или хроническое нарушение дыхания, в результате чего усиливается легочная вентиляция, которая неадекватна необходимым потребностям организма. Это приводит к различным биохимическим нарушениям в организме, в частности к нарушению содержания электролитов, изменениям КЩС, повышению сосудистого тонуса. Влияние на сосудистую систему мозга приводит к нарушению центральной вегетативной регуляции системы дыхания, а это еще больше усиливает наблюдающиеся нарушения, таким образом, формируется порочный круг.

У больных с этим заболеванием есть указание на наличие психического стресса или на проблемы, которые связаны с психическими расстройствами.

К обязательным методам исследования относятся:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- ФВД (функция внешнего дыхания);

- ЭКГ, Эхо КГ;

- рентгенография грудной клетки.

По показаниям: УЗИ органов брюшной полости, почек, кожные пробы, дети осматриваются пульмонологом, аллергологом, при необходимости психиатром.

Все дети проходят психологическое тестирование. Для успешного лечения требуется хорошее взаимодействие врача и пациента. В начале лечения больному объясняют сущность физиологических расстройств при гипервентиляционном синдроме, причины одышки, которая беспокоит и тревожит его прежде всего.

Одним из важных моментов лечения является обучение правильному дыханию. Больной должен говорить медленно, делая паузы, стараясь сдерживать дыхание во время разговора. Обучение правильному дыханию заключается в следующем: больной должен медленно и спокойно дышать, положив одну руку на верхнюю часть грудной клетки и другую на область эпигастрия. Надо следить, чтобы при вдохе нижняя часть живота поднималась. Постепенно паузу после выдоха следует увеличивать и число дыхательных движений уменьшить до 8 в минуту. Надо повторять такие упражнения самостоятельно несколько раз в день.

Очень важно выявить и разрешить психологические источники напряжения, которые вызывают гипервентиляцию, и уменьшить уровень стресса. Для этого используют гипнотерапию, аутогенную тренировку или трансцедентальную медитацию. С помощью гипноза устраняется психическая травма, а релаксационная методика закрепляет полученный эффект.

Первая часть упражнений - это серия действий, называемых мышечной релаксацией. Следует сосредоточиться последовательно на каждой мышечной группе. Вначале напрячь мышцы, затем их расслабить. Начинать следует с левой кисти, сжав ее в кулак. Сделать это с максимальным напряжением. Затем расслабить кулак. Повторить это. То же с правой кистью. Следующая группа - мышцы предплечья и плеч. Вытянуть руки вперед, поднять их вверх над головой, стараясь достать потолок. Постарайтесь прочувствовать напряжение, расслабление, чувство теплоты. Упражнение следует повторить. Мышцы плеч и шеи. Потянуть плечи по направлению к ушам, а голову втянуть в плечи, делать это с напряжением, а потом расслабить мышцы. Повторить еще раз.

Нижняя челюсть. Сильно сжать зубы. Мышцы шеи должны помогать в этом. Затем расслабить. Пусть нижняя челюсть отвисает. Повторить снова.

Мышцы лица и носа. С напряжением сморщить нос. Держите это напряжение столько сколько можете. А теперь расслабьте. Отметьте - когда вы это делаете - ваши щеки, рот, лоб помогают вам. Когда вы расслабляете нос, то расслабляете все лицо. Наморщите лоб с напряжением. Затем расслабьте. Сделайте ваше лицо гладким. Нигде нет морщин. Почувствуйте лицо расслабленным, прекрасным.

Мышцы живота. Напрягите мышцы живота. Расслабьте. Повторите несколько раз. Заметьте разницу между напряжением и расслаблением мышц живота. Втяните живот внутрь к позвоночнику. Теперь расслабьте. Повторите это несколько раз.

Мышцы ног и стоп. Надавите пальцами стоп на пол с напряжением. А затем расслабьте. Повторите несколько раз.

Вторая часть упражнений связана с дыханием. Глубоко вдохнуть через нос, поместив ладонь на солнечное сплетение. Пусть живот слегка выпятится. Свободно выдохнуть ртом, при этом плечи и нижняя челюсть слегка опустятся.

Следует объединить мышечную релаксацию с брюшным дыханием. Чтобы совместить эти два упражнения, надо напрягать и расслаблять мышцы в ритме вдохов и выдохов. Напряжение - вдох, расслабление - выдох.

Третьим элементом упражнений является психическая тренировка - визуализация. Делая вдохи и выдохи, напрягая и расслабляя мышцы, следует призвать на помощь воображение. Надо мысленно "видеть" различные части своего тела во время вдоха и напряжения, выдоха и расслабления.

 

Рецидивирующие боли в животе

психогенного происхождения

 

К рецидивирующим болям психогенного происхождения относятся боли, при которых исключается их органическая природа и выявляется наличие психогенного фактора.

К обязательным методам исследования относятся:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- суточный анализ мочи по Аддису-Каковскому;

- анализ мочи на диастазу;

- суточный анализ мочи на экскрецию солей;

- анализ кала на яйца глистов;

- анализ кала на цисты лямблий;

- биохимический анализ крови: АЛТ, ACT, билирубин, холестерин, электролиты, амилаза, мочевина;

- исследование крови на HBS Ag;

- ЭКГ, Эхо КГ;

- УЗИ исследование органов брюшной полости, почек;

- диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС);

- консультация гастроэнтеролога;

- консультация хирурга;

- консультация гинеколога (для девочек);

- консультация психиатра.

По показаниям проводится лапароскопия. Обязательным является выявление психогенного стрессора. Для определения психологических особенностей дети проходят психологические обследование. Применяют опросник на посттравматическое стрессовое расстройство, тесты на диссоциацию, тревожность, тест СМОЛЛ и Личко.

Лечение рецидивирующих болей в животе психогенного происхождения еще не разработано. Имеются попытки лечение этих болей гипнозом и обучение пациентов релаксационным методикам.

 

Синдром хронической утомляемости

 

С каждым годом возрастает число таких больных, но до сих пор остаются неясными причины заболевания, лечение таких больных и профилактика. В настоящее время разработаны диагностические критерии синдрома.

К главным критериям относятся:

1. Постоянная и рецидивирующая усталость, неисчезающая после отдыха и сна, наблюдающаяся в течение 6 месяцев.

2. Отсутствие других состояний, сочетающихся с хронической усталостью.

К второстепенным критериям относятся:

1. Небольшая лихорадка или озноб.

2. Воспаление носоглотки.

3. Болезненная аденопатия.

4. Генерализованная мышечная слабость, причем необъяснимая.

5. Миалгия, мышечный дискомфорт.

6. Длительная генерализованная усталость после физических упражнений (больше суток), ранее это легко переносилось.

7. Генерализованная головная боль, отличная от головной боли, которая наблюдалась ранее.

8. Мигрирующие артралгии без изменения суставов.

9. Нейропсихологические симптомы (1 или более: фотофобии, транзиторная визуальная скотома, забывчивость, раздражительность, трудности в мышлении, неспособность к концентрации, депрессии, дезориентации во времени и пространстве.

10. Нарушение сна.

11. Описание главного симптомокомплекса, как первоначально развивающегося в течение нескольких часов или нескольких дней (неистинный симптомокомплекс, но может считаться эквивалентом).

К физическим критериям относятся:

1. Небольшая лихорадка.

2. Неэкссудативный фарингит.

3. Пальпируются передние и задние шейные или аксиллярные лимфоузлы (если л/у размерами больше 2 см, то необходимо искать причины).

В плане обследования необходимо исследовать общий ан. крови, общий ан. мочи, сахар, креатинин и электролиты крови, биохимический ан. крови: билирубин, кровь на ВИЧ а/т, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, белок и его фракции, кал на яйца гельминтов, рентгенограмма грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, почек, гормональный профиль, антинуклеарные антитела. Для постановки диагноза требуется наличие 1 из 2-х главных критериев и 8 из 11 второстепенных критериев или 6 из 11 второстепенных критериев и 2 из 3 физических критериев.

При окончательном диагнозе "синдром хронической утомляемости" следует исключить следующие заболевания:

1. Онкологические.

2. Аутоиммунные.

3. Локализованные инфекции (скрытый абсцесс).

4. Туберкулез.

5. Гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидомикоз.

6. Паразитарные болезни (токсоплазмоз, амебиаз, глисты).

7. ВИЧ-инфекция.

8. Хронический и подострый бактериальный эндокардит.

9. Эндогенная депрессия, неврозы, шизофрения, прием транквилизаторов, антидепрессантов.

10. Саркоидоз.

11. Хронический гепатит.

12. Множественный склероз.

13. Миастении.

14. Тиреотоксикоз.

15. Болезнь Кушинга.

16. Сахарный диабет.

17. Хронические заболевания легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, печени, почек.

18. Гематологические заболевания.

Так как причина этого заболевания до сих пор невыяснена, то специфическое лечение отсутствует. Симптоматическая терапия основывается на трех основных принципах:

1. Смягчение симптомов заболевания.

2. Предохранение больного от вредных воздействий.

3. Обеспечение эмоциональной поддержки.

Первое достигается здоровым образом жизни: следует уделять внимание отдыху, сну, сбалансированному питанию. Умеренная двигательная активность помогает поддерживать мышечный тонус, особенно рекомендуется плавание и другие упражнения в воде, которые хорошо переносятся больными.

Лекарственная терапия применяется для облегчения таких симптомов, как депрессия, нарушение сна, тревога, беспокойство, миалгии. Роль антидепрессантов при этом заболевании остается до сих пор неясной, но при их применении наблюдается эффект не только при выраженной депрессии у психиатрических больных, но и при ее легких формах. Имеются наблюдения, что небольшие дозы антидепрессантов уменьшают утомляемость, улучшают сон, уменьшают фибромиалгии. Их назначают за 2-5 часов перед отходом ко сну, чтобы избежать седативного действия на следующий день.

При выраженных миалгиях, артралгиях назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Эффект обычно появляется к 3-4 неделе. Для лечения тревоги, беспокойства назначают бензодиазепины, такие как алпразолам.

Доказана эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии. Необходимо отметить, что не только психический, но и физический стресс может ухудшить состояние больного. Поэтому по возможности следует избегать физических и умственных перегрузок, выстроить "щит" против любых стрессов.

В лечении больного с синдромом хронической утомляемости должны участвовать, помимо педиатра, психолог, психотерапевт.

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2017