"УТВЕРЖДАЮ"

Зам. председателя

Комитета здравоохранения

И.А.ЛЕШКЕВИЧ

10 января 2001 г.

 

ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ УРОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

 

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

 

    УЧРЕЖДЕНИЕ - РАЗРАБОТЧИК: ЦНИИ организации и информатизации

                              здравоохранения МЗ РФ

 

    СОСТАВИТЕЛИ: Соболев Я.И.,

                 к.м.н. Максимов В.А.,

                 член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Стародубов В.И.,

                 д.м.н. Киртадзе Т.Г.

 

    ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ: Для врачей - урологов поликлиник

 

Снижение уровня распространенности заболеваний почек, мочевых путей и мужских половых органов, уменьшение тяжести их течения и предотвращение осложнений является одной из актуальных и сложных задач здравоохранения. Объясняется это тем, что:

1) болезни почек, мочевых путей и мужских половых органов поражают людей всех возрастных групп, начиная с раннего детства и до глубокой старости;

2) являются причиной инвалидности и вызывают тяжелые осложнения (хроническая почечная недостаточность и сепсис) с летальным исходом;

3) утяжеляют течение заболеваний других органов и систем: гипертонической болезни, ревматизма, эндокринных расстройств и нарушений обмена веществ, инфекционных заболеваний и других;

4) необратимость патологических изменений в запущенных случаях требует больших затрат на специализированную помощь больным (сложные операции, применение гемодиализа и др.).

Актуальность значения проблемы еще более повышается в связи с неуклонным повышением во всем мире людей пожилого и старческого возраста, чаще поражаемого рассматриваемыми болезнями. Величина уровня общей заболеваемости, как правило, стабилизируется к 60 годам, однако уровень урологической патологии, особенно среди городского населения, имеет тенденцию к росту до 70 лет, в основном за счет мужчин. В связи с этим в возрастной структуре населения группы "60 и старше", следует ожидать рост целого ряда урологических заболеваний, таких как доброкачественная гиперплазия (ДГПЖ) и рак предстательной железы, мочекаменная болезнь, воспалительные заболевания и опухоли почек и мочевых путей.

В течение последних 40 лет органами и учреждениями здравоохранения ведутся активные поиски путей и методов предупреждения урологических заболеваний, повышения эффективности лечения больных и совершенствования их реабилитации.

Основным направлением в улучшении урологической деятельности должно стать совершенствование амбулаторно - поликлинической помощи, которая может обеспечивать своевременность диагностики и полноту обследования на догоспитальном этапе и реабилитацией после стационарного лечения. Это подтверждает тот факт, что около 80% пациентов с урологическими заболеваниями обращаются и проходят лечение в амбулаторных условиях.

Данные литературы свидетельствуют, что заболевания почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов встречаются у людей, живущих в разных климато - географических и социально - экономических условиях. Они поражают как людей молодого, так и пожилого возрастов, приводят к тяжелым хроническим заболеваниям и нередко являются причиной смерти.

Как показали результаты изучения заболеваемости и распространенности основной урологической патологии в г. Москве к наиболее существенным негативным проявлениям следует отнести высокий уровень и тенденцию роста заболеваемости неспецифическими инфекционно - воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей среди всех возрастных групп населения (Рис. 1).

 

Рисунок 1. Уровни первичной заболеваемости

неспецифическими воспалительными заболеваниями

почек и мочевых путей в г. Москве

(на 100.000 населения) <*>

--------------------------------

<*> Не приводится.

 

Для мочекаменной болезни характерен рост показателей первичной заболеваемости во всех группах, особенно среди подростков - с 19,8 (в 1992 г.) до 40,0 (в 1997 г.) и взрослых - с 90,7 до 138, соответственно (Табл. 1).

 

Таблица 1

 

Динамика первичной заболеваемости мочекаменной

болезнью в г. Москве (на 100000 населения)

 

Контингенты	1992	1993	1994	1995	1996	1997	%   роста
Дети	1,9	1,6	2,1	1,8	4,0	6,0	+216%
Подростки	19,8	23,6	26,5	34,2	37	40	+102%
Взрослые	90,7	98,2	117,9	129,9	150	158	+74%

 

Показатель распространенности МКБ увеличился у детей за это же время с 6 до 10, у подростков - с 76,4 до 109 и у взрослых с 521,1 до 871 на 100.000 населения.

Показатель распространенности болезней предстательной железы остался без особых изменений (1005 в 1992 г. и 1019 в 1997 г.), на 100.000 мужчин.

Анализ заболеваемости и распространенности урологической патологии по округам г. Москвы выявил высокий уровень в Восточном, Северо - Восточном и Юго - Восточном округах, что требует проведения специального исследования для выявления причин. В основе самой высокой заболеваемости в г. Зеленограде, как было установлено лежит действие сразу нескольких токсических элементов, попадающих в питьевую воду. В то же время, на наш взгляд, уровень заболеваемости зависит от охвата профилактическими осмотрами.

Анализ заболеваемости позволил рассчитать необходимый объем исследований для каждого округа соответственно утвержденным московским стандартам и результатам экспертной оценке. Основными исследованиями на уровне поликлиники являются УЗИ. Фактический объем исследований составил 217,9 на 10.000 населения. В то же время проведенные расчеты показали необходимость увеличения УЗ-исследований в соответствии московским стандартам - до 252,2, а по рекомендациям экспертов - до 314,6 на 10.000 населения. Однако, в округах, колебания более значимые.

Рентгенологические исследования стали проводиться значительно реже - 20,9 на 10.000 населения, чему способствует увеличение числа УЗ-исследований. Из эндоскопических исследований - цистоскопия, проводится только в 12,7% поликлиник, хотя потребность в них, по нашим расчетам, достаточно высокая - около 40 на 10.000 взрослого населения.

Таким образом, проведенное исследование выявило необходимость значительного увеличения всех видов исследований, способствующих выявлению урологических заболеваний на амбулаторном уровне.

Диспансеризация является другим важным направлением в повышении качества медицинской помощи больным. Если своевременное лечение в начальном периоде заболевания дает возможность предотвратить переход в хроническую форму, то при хроническом течении болезни только при качественном диспансерном наблюдении больных с урологической патологией можно избежать тяжелых осложнений, снизить госпитализацию и хирургическое лечение.

Анализ статистических данных иллюстрирует высокий уровень - состоящих под диспансерным наблюдением подростков, второе место занимают дети, на третьем находятся взрослые, при этом количество диспансеризуемых детей увеличилось с 877,8 (в 1992 г.) до 949,7 (в 1995 г.) на 100.000. У подростков уровень показателей за этот период практически не увеличился - 1075,9 (в 1992 г.) и 1093,4 (в 1995 г.), при этом отмечалось некоторое снижение показателей (в 1993 г.) до 996,8 на 100.000 подростков. Показатель диспансеризации взрослого населения в течение изучаемого периода остался без особых изменений - 368,3 (в 1992 г.) и 383,3 (в 1995 г.).

При сравнении охвата диспансерным наблюдением больных с урологическими заболеваниями московских показателей с показателями другого мегаполиса - г. Санкт - Петербурга видно, что этот показатель выше, чем в Москве в 1,6 раза у детей и подростков, а это говорит о большой активности диспансеризации указанных контингентов.

В то же время показатели диспансерного наблюдения взрослого населения в С.-Петербурге (281,6) значительно ниже московских (383,3) и особенно среднероссийских показателей (444,3).

Рассматривая показатели диспансеризации больных с воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей в г. Москве в разрезе административных округов отмечается не только неравномерность распределения показателей по округам, но и их снижение в отдельных округах.

У взрослых показатель диспансеризации с воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей выше, чем у детей во всех округах, однако, он мог бы быть и выше.

Что касается диспансеризации больных с мочекаменной болезнью в разрезе административных округов г. Москвы то у подростков высокий показатель диспансеризации коррелирует с высокой распространенностью заболевания по округам. Исключение составляют низкие показатели диспансеризации в Северо - Западном, Западном и Северо - Восточном при достаточно высокой распространенности мочекаменной болезни среди подростков этих округов, что свидетельствуют о недостаточном уровне диспансерной и профилактической работы в ЛПУ амбулаторно - поликлинического уровня в указанных округах.

Что касается сравнения показателей диспансеризации подростков с МКБ в Москве и С.-Петербурге, то разница у них незначительна, хотя в северной столице этот показатель несколько выше (60,7 и 69,4 на 10.000 подростков).

Показатели диспансеризации больных с мочекаменной болезнью у взрослого населения г. Москвы в разрезе округов демонстрируют более низкий охват, чем среди подростков и даже снижение в Центральном, Западном округах и др.

Уровень охвата диспансерным наблюдением больных с заболеваниями предстательной железы в Москве выше, чем в С.-Петербурге (153,0; 133,4 на 100.000 мужского населения, соответственно), однако, учитывая высокую заболеваемость в г. Москве, данные показатели могли быть выше.

Основной причиной недостаточного охвата диспансерным наблюдением больных с урологической патологией является то, что врачи урологи больше внимания уделяют лечебной работе, чем профилактической. Последнее объяснятся в первую очередь большим процентом совместительства. Усугубляется проблема профилактической помощи больным и отсутствием целевых профилактических осмотров.

Основные направления в совершенствовании урологической помощи населению врачи - урологи видят в следующем (Табл. 2).

 

Таблица 2

 

┌──────────────────┬─────────────────────────────────────┬───────┐

│     Вопросы      │          Полученные ответы          │   %   │

├──────────────────┼─────────────────────────────────────┼───────┤

│Как должна        │- широкая пропаганда в различных СМИ │- 83,3%│

│решаться проблема │- обязательное ежегодное проведение  │- 12,2%│

│снижения          │  профилактических осмотров          │       │

│урологической     │  определенных контингентов больных и│       │

│заболеваемости?   │  с различными факторами риска       │       │

│                  │- осмотры в отделениях (кабинетах)   │- 78,8%│

│                  │  профилактики                       │       │

│                  │- затрудняюсь ответить               │- 25,1%│

├──────────────────┼─────────────────────────────────────┼───────┤

│Используете ли Вы │Автоматизированный скрининг:         │       │

│для выявления     │- нет компьютера                     │- 42,6%│

│заболеваний?      │- анкеты на бумаге                   │-  8,8%│

│                  │- не использую                       │- 39,7%│

│                  │- считаю ненужным                    │-  5,9%│

├──────────────────┼─────────────────────────────────────┼───────┤

│Необходимо ли     │- УЗИ                                │- 96,4%│

│ежегодное         │- Урофлуометрии                      │- 13,2%│

│проведение        │- Анализа PSA (ПСА)                  │-  3,5%│

│мужчинам старше 45│                                     │       │

│лет:  (ответ "Да")│                                     │ ***** │

└──────────────────┴─────────────────────────────────────┴───────┘

 

На вопрос "Что затрудняет Вашу работу?", 45,3% врачей отметили недостаток необходимых исследований на уровне поликлиники, 59,6% - недостаточное внимание больных к своим проблемам. На взгляд респондентов повысить качество медицинской помощи могли бы:

- тесная взаимосвязь работы стационара и поликлиники (46,8%);

- изменение отношения больных с заболеваниями почек, мочевых путей и мужских половых органов к своему здоровью (42,3%);

- внедрение скрининговых методов обследования (28,5%).

 

Улучшение профилактической работы среди населения считают приоритетным 64,4% опрошенных, для 21,4% главным является разъяснительная работа в семьях.

Заложенный принцип профилактического направления в отечественном здравоохранении всегда обязывал и обязывает врачей проводить профилактическую работу с населением. Однако, несмотря на достаточно высокий процент положительных ответов о роли профилактики в снижении заболеваемости и смертности, анкетирование больных подтверждает тот факт, что профилактическая работа врачей - урологов активно не проводится. Основные препятствующие факторы со стороны медицинских работников и пути их устранения представлены в Таблице 3.

Вышесказанное диктует необходимость срочного поиска направлений и мер по безотлагательному решению ряда организационных вопросов с целью повышения качества профилактической помощи.

 

Таблица 3

 

Препятствующие факторы	Возможные пути устранения
1. Низкая заработная плата     медицинских работников	Ее увеличение
2. Отсутствие доплаты за       проведение профилактических    мероприятий	Необходима финансовая           компенсация за проведение       профилактических мероприятий.   По-видимому, лучше за исход,    которая должна быть             предусмотрена на несколько лет и ее повышение должно быть связано с эффективностью.
3. Нежелание врача участвовать в профилактике ввиду           предполагаемой нагрузки	Возможно, часть работы следует  передать среднему мед.          персоналу, с обязательным       контролем выполнения.
4. Отсутствие учебы по         профилактике	Необходимы специальные          медицинские программы по ЗОЖ,   профилактике урологических      заболеваний, организационным    вопросам профилактики
5. Разочарование. Отсутствие   эффективности профилактических программ. Проводимые           профилактические мероприятия не оправдали возлагаемых на них   надежд, что приводит к потере  желания участия в профилактике.	Следует особое внимание уделять предмету и содержанию программ, качеству лекционного материала, аудио - визуальных пособий с    темами, организацией программы и рекомендациями для врачей.       6. Обязательным в участии       выполнения профилактических     программ должны принимать лица  без медицинского образования.

 

Повышение качества оказания медицинской помощи больным с ДГПЖ на амбулаторно - поликлиническом уровне может быть обеспечено за счет осуществления следующих превентивных мер:

- активное выявление больных с начальными стадиями заболевания, включающее широкое использование таких скрининг - тестов, как I-PSS;

- анализ простатспецифического антигена (ПСА, PSA) у лиц 45 лет и старше;

- пальцевое исследование предстательной железы у мужчин старше 45 лет.

Тест I-PSS рекомендован 3-м международным совещанием по лечению ДГПЖ (Монте - Карло, Монако, 1995 г.) и представляет собой опросник для определения количества баллов по шкале простатических симптомов, что позволяет определить субъективную оценку степени гиперплазии, а также возможного развития рака и склероза предстательной железы.

Таким образом, в целях эффективности урологической помощи необходимо повысить качество профилактики. Основное внимание должно быть уделено медико - организационным и социально - гигиеническим вопросам, на которые могут влиять органы здравоохранения.

Концептуальная идея повышения качества урологической помощи заключается в ориентировании на гарантированное удовлетворение потребности населения в эффективной урологической помощи. Цель концепции - обеспечение доступности урологической помощи населению и действенный контроль за ее качеством, повышение эффективности за счет организационных преобразований на амбулаторном уровне; внедрение унифицированных медицинских технологий. Достижение цели возможно при определении стратегических направлений в оказании урологической помощи.

Урологическая помощь населению г. Москвы представляет собой многоуровневую систему, позволяющую внедрять унифицированные медицинские технологии благодаря прямым и обратным связям разноуровневых учреждений, осуществлять преемственность - диагностических и лечебных элементов технологического процесса (Схема 1). Основные задачи каждого уровня представлены в таблице 4.

Следует отметить, что эффективность урологической помощи в целом возможна только при условии, если все оказывающие ее уровни работают во взаимосвязи, обеспечивающей постоянное совершенствование медико - организационных технологий.

 

Схема 1. Организационная модель взаимосвязи структур,

оказывающих урологическую помощь в г. Москве

 

                 ┌───────────────┐

                 │  НИИ Урологии │ IV уровень

                 │     МЗ РФ     │

                 └───────────────┘

                 ┌───────────────┐

                 │   Городская   │

                 │  клиническая  │

                 │ урологическая │<──────────────────────────────┐

                 │ больница N 47 │                               │

                 └────────┬──────┘                               │

                       /\ │ /\           ┌───────────────────┐   │

        ┌────┐ --->    │  │ │   --->     │Клинических больниц│   │

        │СТА-│         │  │ │            ├───────────────────┼───┘

        │ЦИО-│         │  │ │            │ Городских больниц │

        │НАР-│         │  │ │            ├───────────────────┼───┐

┌────┐  │НАЯ │         │  │ │  ┌──────┐  │  Урологические    │   │

│УРО-│  └────┘      ┌──┼──┼─┼──┤ СМП  │  │    отделения      │<┐ │

│ЛО- │              │  │  │ │  └──────┘  └───────────────────┘ │ │

│ГИ- │              │  │  │ │                III уровень       │ │

│ЧЕС-│              │  │  │ │                                  │ │

│КАЯ │              │  │  │ │                                  │ │

│ПО- │              │  │  │ │                II  уровень       │ │

│МОЩЬ│  ┌────┐      │  │  │ │            ┌───────────────────┐ │ │

└────┘  │ПО- │      │  │  │ │            │     Городские     │ │ │

        │ЛИК-│      │  │  │ │            ├───────────────────┤ │ │

        │ЛИ- │      │  │  │ │            │     Окружные      │ │ │

        │НИ- │      │  │  │ │            ├───────────────────┤ │ │

        │ЧЕС-│      │  │  │ └────────────┤  Консультативно - │ │ │

        │КАЯ │ ---> │  │  │  ┌───────────┤  диагностические  │ │ │

        └────┘      \/ │  \/ \/┌────────>│      центры       │ │ │

                ┌──────┴───────┴┐        └───────────────────┘ │ │

                │Территориальные│                              │ │

                │  Поликлиники  ├──────────────────────────────┘ │

                │(урологический │<───────────────────────────────┘

                │    кабинет)   │

                └───────────────┘

                   I уровень

 

Таблица 4

 

ЗАДАЧИ
I	1. Первичная диагностика урологических заболеваний,         включающая синдромную диагностику, установку             предположительного или окончательного диагноза.          2. Для уточнения диагноза - консультативно - диагностический центр.                                                   3. Проведение доступного комплексного лечения амбулаторно.  4. Лечение в дневном стационаре.                            5. При показаниях - госпитализация.                         6. Организация и осуществление профилактических мероприятий. 7. Диспансеризация больных.
II	Оказание специализированной консультативной помощи:         1. Уточнение диагноза.                                      2. Определение алгоритма лечения для врача территориальной  поликлиники.                                             3. При необходимости - решение вопроса о лечении в дневном  стационаре или госпитализации.                           4. В организационном плане - проводится анализ ошибок,      допущенных врачами поликлиник.                           5.  Обсуждение ошибок с врачами поликлиник.
III	1. Стационарное лечение плановых больных и поступивших в    экстренном порядке.                                      2. Определение тактики ведения больного, требующего         долечивания в амбулаторно - поликлинических условиях.
IV	1. Верификация и окончательная установка диагноза.          2. Проведение лечебных мероприятий.                         3. Определение дальнейших этапов лечения.

 

Основой рациональной организации урологической помощи на уровне первичного звена должно стать стратегическое планирование:

- мероприятий по укреплению здоровья населения и профилактике урологических заболеваний;

- оказания врачебной и сестринской медицинской помощи на амбулаторном уровне и в дневном стационаре;

- направлений больных на консультацию в базовую поликлинику, КДЦ окружного и городского уровня;

- проведения простейших диагностических исследований с использованием портативных и экспрессных диагностических средств в целях раннего выявления заболеваний, проведения скрининга;

- изучения в динамике состояния урологической заболеваемости прикрепленного населения (мониторинг урологических заболеваний).

Повышению эффективности профилактики урологических заболеваний будет способствовать:

- введение организационных стандартов для медицинского персонала, способствующих повышению качества;

- планирование профилактических мероприятий включающих диспансеризацию больных, профилактические осмотры, информирование населения по вопросам профилактики урологических заболеваний;

- внедрение доступных технологий для раннего выявления заболеваний;

- контроль за качеством диспансеризации и охватом диспансерным наблюдением выявленных больных.

Следует подчеркнуть, что в предлагаемой модели значительную роль планируется отвести активному развитию различных организационных форм полустационарной медицинской помощи: стационар на дому; стационар дневного пребывания.

Создание системы мониторинга урологических заболеваний является основой разработки стратегического планирования профилактики, т.к. позволяет проводить:

- анализ тенденций динамики распространенности урологических заболеваний и факторов, влияющих на их развитие;

- выявление отдельных групп населения (пожилой, старческий возраст и др.), оздоровление которых требует специальных медицинских и социальных мероприятий;

- разработку городской территориальной программы, направленной на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности от урологических заболеваний.

В рамках первичной профилактики одно из ведущих мест должна занять индивидуальная профилактика на основе обучения населения санитарно - гигиеническим знаниям и навыкам, определяющих в конечном счете и общий культурный уровень каждого человека и способствующих раннему выявлению заболеваний и снижению урологической заболеваемости. В этих целях должна быть налажена тесная взаимосвязь врача - уролога с Центром медицинской профилактики, осуществляющим реализацию "Концепции сохранения и укрепления здоровья населения в Российской Федерации методами и средствами гигиенического обучения и воспитания".

Медицинские работники и средства массовой информации - это основа, чтобы профилактика дошла до каждого человека. На наш взгляд, большая роль должна отводиться Интернету, который занимает все большее место в жизни людей. По данным недавних исследований более 200.000 пользователей проживают в Москве. В открытых "виртуальных врачебных кабинетах" больные могут рассказать о своих жалобах и получить от врачей, работающих на подобных сайтах нужные рекомендации в каждом конкретном случае.

Осуществление предложенной модели возможно при активном участии всего населения и использования всех имеющихся путей и средств, чтобы профилактика вошла в быт каждого человека.