МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПИСЬМО

 

19 июня 2001 г.

 

N 2510/6379-01-32

 

О МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПРИЧИНАХ

МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПОСЛЕ АБОРТОВ

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет информационное письмо "Медико-организационные причины материнской смертности после абортов".

Предлагаем довести данную информацию до руководителей акушерско-гинекологических учреждений и службы планирования семьи.

 

Заместитель Министра

О.В.ШАРАПОВА

 

 

 

 

 

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения

Российской Федерации

О.В.ШАРАПОВА

8 июня 2001 г.

 

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ

МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПОСЛЕ АБОРТОВ

 

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Современное состояние и тенденции репродуктивного здоровья населения России в контексте общей медико-демографической ситуации дают основание рассматривать их в качестве угрозы национальной безопасности. При этом выделяются два взаимосвязанных аспекта: сокращение численности населения и ухудшение его качественных параметров.

Материнская смертность как один из важнейших показателей, характеризующих состояние здоровья женщин и уровень медицинской помощи в Российской Федерации, более чем в 2-2,5 раза превышает среднеевропейский показатель. Особенно велик показатель материнской смертности после абортов, доля которых в общей структуре материнских потерь составляет четвертую часть всех случаев. Следует отметить, что основной причиной смерти женщин после абортов и являются внебольничные аборты, среди них 2/3 от общего числа умерших составляют поздние сроки гестации. Причины поздних абортов, как правило, содержат социальные корни.

Одной из основных причин высокого уровня абортов и смертности в связи с этим является недостаточное использование современных (гормональных) средств контрацепции.

Информационное письмо подготовлено на основании исследований, проведенных с позиции значимости медицинских и социальных факторов, обуславливающих причины материнской смертности от абортов.

 

Информационное письмо предназначено для руководителей ЛПУ, врачей акушеров-гинекологов, специалистов в области охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи.

 

В современных условиях сохранение жизни и здоровья беременных и рожениц, снижение их смертности становится чрезвычайно важным, особенно учитывая отсутствие существенных изменений величины этого показателя в России длительное время.

В целом в 1999 году материнская смертность в России, почти на четверть была обусловлена искусственными абортами. Если в странах Европейского Союза на каждый миллион живорождений из-за аборта умирало 8-9 женщин, то у нас 130, в 15 раз больше. Последствия абортов сказываются на физическом здоровье женщин, нередко служат причиной вторичного бесплодия, наносят неизлечимые психические травмы, ложатся немалым бременем на систему здравоохранения.

В представленном анализе мы остановились на материнской смертности, связанной с абортами, считая, что данная причина является наиболее управляемой и ее преодоление не требует значительных капиталовложений. Так, по оценкам отечественных и зарубежных экспертов, уровень материнской смертности может быть снижен на 25-30% за счет уменьшения числа абортов.

Аборты и их осложнения занимают ведущее место среди причин материнской смертности во многих регионах России. Эта ситуация имеет свои исторические корни. Со времени легализации абортов в начале 1920-х годов они стали привычным средством регулирования рождаемости.

Сейчас аборты являются одной из наиболее актуальных социально-экономических проблем, поскольку они являются своеобразной альтернативой контрацепции и рождению детей. Абсолютное число абортов, зарегистрированных в России, а также суммарный коэффициент абортов снижается. В 1992 году он превышал 3 аборта на одну женщину, в 1999 году, по данным Минздрава Российской Федерации, впервые опустился ниже 2.

По разным причинам, некоторая часть абортов всегда не попадала в учет. Доля неуточненных абортов, оцененная экспертами в середине 1980-х годов в 10%, в 90-е годы увеличилась вдвое и составила около 20%.

Несмотря на некоторое снижение смертности после абортов, за последние 5 лет, показатель смертности от всех видов аборта продолжает оставаться чрезвычайно высоким (11,3 на 100 тыс. родившихся живыми в 1994 году и 10,7 в 1999 году).

Для более глубокого изучения причин материнской смертности от абортов было проанализировано 207 экспертных карт. При рассмотрении различных факторов, обусловивших летальный исход и способствовавших ему причин (состояние здоровья женщин, лечебно-диагностические мероприятия, организационные ошибки ведения и другое), в соответствии с данными патологоанатомического исследования и оценкой предотвратимости смерти (на основании протокола лечебно-контрольной комиссии), проведена их клинико-экспертная оценка по степени важности в развитии летального исхода.

У 17,8% умерших смерть была расценена как непредотвратимая. Данная категория, как правило, наблюдалась в группе внебольничного аборта, когда больная доставлялась в стационар фактически в терминальном состоянии с необратимыми изменениями жизненно важных органов. Среди погибших от искусственного аборта "непредотвратимой" смерть была квалифицирована в 15,7% случаев в основном при наличии у пациенток тяжелого соматического заболевания, послужившего показанием к досрочному прерыванию беременности.

Среди осложнений аборта преобладали септические состояния (у 47,1% женщин); кровотечения наблюдались у 40,4% и достигали 60,3% в группе женщин со сроком гестации до 12 недель; обострение соматического заболевания отмечено у 9,6%; эмболии различного генеза и гиперосмолярный шок в 4,8% случаев, травматизм мочеполовых органов - в 3,4%, причем у 3 из 7 больных - при артифициальном аборте.

Экстрагенитальная патология выявлена у 55% умерших в группе искусственного аборта и у 42,5% при внебольничном вмешательстве. В структуре заболеваний преобладали болезни мочевыводящих путей (17,5%) и сердечно-сосудистые заболевания (16,3%). Характерно, что соматическая патология нередко выявлялась лишь в стационаре.

Гинекологические заболевания (эрозия шейки матки и эндоцервицит) имели место у 57,2% женщин, что, возможно, способствовало развитию в последующем инфекционных осложнений аборта.

При анализе качества медицинской помощи на догоспитальном уровне выявлено, что большая часть женщин (71,7%) не наблюдалась во время беременности, что вполне понятно при существующей структуре причин смерти от аборта. Но даже среди тех, кто наблюдался, впервые обратились за медицинской помощью в сроки до 12 недель лишь 58,7%.

Осложнения при беременности отмечены у 25% женщин. Значительно меньшая частота осложнений беременности среди умерших от аборта в сравнении с наблюдавшимися в популяции (например, анемия составляет 7,5% против 35,8%) очевидно связана с отсутствием внимания и недостаточным обследованием женщин, обратившихся с целью прерывания беременности.

На этапе амбулаторно-поликлинической помощи в 58% наблюдений отмечены обычные для поликлинических условий недостатки в ведении беременных, которые, казалось бы, не должны были представлять угрозы для жизни женщины. У 14,3% беременных отмечено недостаточное лабораторное обследование, у 10,5% - недостаточная консультативная помощь, у 6,7% больных не выявлена экстрагенитальная патология; у 9,5% в качестве ошибки указаны недочеты в лечебной помощи, у 7,6% зафиксировано отсутствие динамического наблюдения. Однако общим результатом перечисленных ошибок была недооценка исходной тяжести состояния пациентки. В свою очередь, следствием этого явилась основная ошибка амбулаторно-поликлинического звена, возможно предопределившая фатальный исход, а именно - неправильный выбор стационара для госпитализации беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией и гестозом.

Анализ качества медицинской помощи умершим женщинам выявил, что наиболее значимые в летальном исходе лечебно-диагностические ошибки и организационные дефекты имели место в стационаре. Отсутствие ошибок при ведении женщин в стационарных условиях отмечено лишь у 15,2% умерших, у которых смерть была непредотвратима.

Среди диагностических ошибок ведущее место занимает запоздалая диагностика патологического состояния (у 44%), приведшего к смерти женщины. Неправильный диагноз был поставлен у 10,6% больных.

Наиболее часто встречающейся лечебной ошибкой (62%) была несвоевременная и неполноценная (по объему и качеству) инфузионно-трансфузионная терапия. Неправильный выбор лечения имел место у 37,8% больных. Технические погрешности при выполнении операций и различных манипуляций зафиксированы у 12% женщин, включая перфорацию матки, осложнения при амниоцентезе и интраамниальном введении гипертонических растворов, развитие пневмоторакса, осложнения при катетеризации магистральных сосудов, интубации трахеи, трахеостомии и др. Ошибочный метод прерывания беременности отмечен в 10,6% случаев. Из анестезиологических и реанимационных осложнений наиболее частыми были позднее начало искусственной вентиляции легких (7,6%), ранняя экстубация и отсутствие длительной ИВЛ при наличии показаний (5,6%).

В группе больных, умерших от кровотечения, основная медико-организационная ошибка состояла в запоздалом оперативном вмешательстве (41,5%), нередко из-за отсутствия операционной бригады (21,8%), анестезиолога (38,4%). Это особенно характерно для сельских больниц. В стационарах высокого риска такие лечебные ошибки не отмечены, и летальный исход был обусловлен поздним поступлением женщин. Вторая по частоте лечебная ошибка (39,8%) в группе погибших от кровотечения заключалась в несвоевременной и неадекватной по объему инфузионно-трансфузионной терапии, которая также преимущественно встречалась в участковой и центральной районной сельской больницах.

Анализ данных о характере экстренной помощи у больных со смертельной кровопотерей показал, что одной из основных причин запоздалой и не в полном объеме трансфузионной терапии явилось отсутствие или недостаток препаратов крови (свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы) не только в сельских стационарах, но и станциях переливания крови.

При септических состояниях основной диагностической ошибкой была запоздалая диагностика сепсиса (36,8%) и соответственно позднее начало комплексной терапии современными антибактериальными средствами широкого спектра действия. Здесь нельзя не отметить отсутствия, как правило, определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Для этой группы женщин также было характерно отсутствие или позднее начало адекватной инфузионно-трансфузионной терапии с коррекцией гипопротеинемии, водно-электролитных расстройств и эффективной детоксикации.

Запоздалое оперативное вмешательство отмечено у 28,8% больных этой группы и связано также с поздней диагностикой патологического процесса. Указанные ошибки отмечены прежде всего при ведении больных в участковых и районных сельских больницах.

Анализ медицинских ошибок у пациенток, умерших от экстрагенитальной патологии, показал, что главной клинической ошибкой явилась недооценка тяжести исходного состояния больной и отсутствие госпитализации в стационар высокого риска. Речь идет прежде всего о женщинах с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, служившими показанием к прерыванию данной беременности в позднем сроке. При этом в качестве основной лечебной ошибки признан неправильный метод прерывания беременности - интраамниональное введение гипертонического раствора на фоне недооценки тяжести исходной патологии. Третьей ошибкой в этой группе умерших было недостаточное привлечение смежных специалистов (терапевта, эндокринолога) и неправильная трактовка причин ухудшения состояния больной.

У умерших от тяжелого сочетанного гестоза основной ошибкой была недооценка степени тяжести токсикоза и, соответственно, неправильный выбор способа прерывания беременности (интраамниональное введение гипертонических растворов вместо операции кесарева сечения). Здесь также зафиксировано недостаточное привлечение анестезиолога и терапевта к ведению больной.

Очевидные ятрогенные осложнения, отмеченные у 12% умерших, имели существенное значение в патогенезе летального исхода больных с осложнениями аборта в виде тяжелой травмы органов малого таза и объясняются недостаточной квалификацией врача акушера-гинеколога. Имевшие место анестезиолого-реанимационные осложнения и технические погрешности (пневмоторакс при искусственной вентиляции легких, осложнения при катетеризации подключичной вены и др.) также связаны с недостаточностью практических навыков у анестезиологов-реаниматологов.

Вне стационара умерли 7,2% женщин. У 19,8% женщин, умерших в стационаре, смерть наступила в участковой или центральной сельской больнице, т.е. учреждениях низкой степени риска, которые, как известно, не имеют возможности оказания высококвалифицированной медицинской помощи в полном объеме, особенно больным с нарушениями жизненно важных функций. Таким образом, 25,6% умерших вследствие абортов были лишены современной полноценной медицинской помощи на должном уровне.

При анализе данных о характере ЛПУ, где производилось прерывание беременности, выявлено, что у 20,2% умерших женщин аборт произведен в стационарах низкой степени риска. Причем доля умерших от поздних абортов (при сроке более 12 недель) в стационарах этой группы составила 9%.

Проведенный нами в ряде регионов Российской Федерации анализ качественных показателей родовспоможения и организации экстренной медицинской помощи в зависимости от типа и уровня учреждения здравоохранения выявил, что в стационарах низкой степени риска уровень материнской смертности в 1,7 раза выше, чем в учреждениях высокого риска (областные, краевые, республиканские больницы, НИИ), несмотря на то, что в последних концентрируются больные с наиболее тяжелой акушерской и соматической патологией.

Анализ показывает, что более 10% женщин, поступивших на искусственное прерывание беременности в сельские больницы, в последующем с тяжелыми осложнениями переводятся в областные, где и наступает смерть. Причем эта закономерность стала более выраженной в последние годы. Данный феномен опять же свидетельствует о низкой технической оснащенности стационаров в сельской местности и о возможности оказания высококвалифицированной медицинской помощи только в условиях областных или межрайонных центров.

Материалы исследования еще раз убедительно показали, что важную роль в исходе беременности для жизни и здоровья женщины играет уровень стационара и тип учреждения, где оказывается медицинская помощь обратившимся для прерывания беременности и поступившим после внебольничного аборта.

Помимо медицинских факторов, занимающих существенное место в уровне материнских потерь вследствие аборта, представляет интерес анализ различных социальных аспектов.

В группе умерших от артифициального аборта основными причинами смерти явились септические состояния, кровотечения и экстрагенитальная патология. Осложнения наркоза и различные эмболии (околоплодные воды, тромбоэмболия легочной артерии) встречались с одинаковой частотой и составили по 9%. Непосредственной причиной смерти женщин при артифициальном аборте явился геморрагический шок, бактериальный шок и острая сердечная недостаточность.

В группе умерших от внебольничного аборта основной причиной смерти были септические состояния, на втором месте находились кровотечения (15,8%). Осложнения наркоза (4,2%) встречались даже чаще, чем экстрагенитальная патология, явившаяся причиной гибели лишь 3,3% женщин. Следовательно, от криминальных вмешательств умирали преимущественно здоровые женщины. Непосредственной причиной смерти умерших от внебольничного аборта явился бактериальный шок, острая почечно-печеночная недостаточность (24%), острая сердечная недостаточность и геморрагический шок.

Умершие от септических внебольничных абортов среди всех погибших от этой причины составили 71,7%. Причем в сельской местности данный показатель был заметно выше, чем в городских поселениях (75,5% против 69,6%). Это косвенно подтверждает известную тенденцию более высокого уровня материнской смертности среди сельских жительниц.

Среди беременных, умерших в различные периоды гестации от абортов, преобладали женщины более позднего репродуктивного возраста (30-39 лет), которые составили 30,8%, в то же время в группе артифициальных абортов сельские жительницы составили 23%. Таким образом, среди умерших от аборта отмечается преобладание сельских жительниц, что еще раз свидетельствует о более высоком уровне материнской смертности среди жительниц села.

Неработающие составили 26,8% среди умерших от искусственного медицинского аборта и 39,7% в группе внебольничного аборта.

Итак, анализ клинических данных и медико-социальных факторов у женщин, умерших вследствие прерывания беременности, позволил выявить своеобразную группу риска неблагополучного исхода аборта: это прежде всего сельские жительницы, преимущественно неработающие, в возрасте старше 35 лет, со сроком беременности свыше 12 недель и внебольничным вмешательством или артифициальным абортом в условиях сельской больницы.

Анализ организации экстренной помощи в случаях смерти от абортов показал, что при внебольничных абортах смерть была предотвратима в каждом пятом случае при условии оказания высококвалифицированной помощи. Этого можно было добиться без проведения каких-то экстраординарных мероприятий, а только путем усовершенствования организации лечебной помощи, улучшения технического оснащения лечебного учреждения и повышения квалификации врачебных кадров. В случаях искусственного аборта указанный показатель составил более 50%.

Представленные данные позволяют сделать заключение, что в предотвратимости смерти основную роль играют социальные факторы и поведение женщины, и, в меньшей степени, - медико-организационные, так как большинство поступивших в лечебно-профилактические учреждения с криминальным абортом находились в крайне тяжелом состоянии, и проведение реанимационно-интенсивных мероприятий фактически уже не могло дать положительного эффекта.

Низкая эффективность работы по профилактике непланируемой беременности может объясняться тем, что она проводится сегодня только с женщинами, самостоятельно обратившимися в женскую консультацию. В то же время на участке у акушера-гинеколога имеется группа нуждающихся в предупреждении нежелательной беременности женщин, которая вообще не обращается в женскую консультацию (6,5%), или с момента их последней явки прошло более одного года (21%). Этот контингент постоянно выпадает из поля зрения акушера-гинеколога в плане проведения целенаправленных мероприятий различного характера, в том числе и профилактики нежелательной беременности. Такая ситуация особенно опасна для молодых женщин, которые впервые обращаются в женскую консультацию уже для прерывания нежелательной беременности.

 

Настоящий материал подготовлен:

 

Юсупова А.Н. - кандидат медицинских наук, ММА им. И.М.Сеченова.

Волков И.М. - кандидат медицинских наук, ЦНИИОИЗ МЗ РФ.

 

Настоящий материал рецензирован:

 

Серов Владимир Николаевич - академик РАМН, д.м.н., профессор, Главный акушер-гинеколог Минздрава России, заместитель директора по научной работе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии.

Макацария Александр Давыдович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.