МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПИСЬМО

 

18 сентября 2001 г.

 

N 2510/9774-01-32

 

О МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ,

ОТБЫВШИМ УГОЛОВНОЕ НАКАЗАНИЕ

 

В соответствии с запросом Минздрава России от 10.05.2001 г. N 2510/4821-01-14 органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации представлена информация об оказании медицинской помощи отбывшим уголовное наказание больным туберкулезом, алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфекцией, которые обработаны и обобщены в аналитических материалах.

Поскольку указанные материалы содержат информацию о накопленном в различных регионах опыте работы с рассматриваемым контингентом больных, ознакомление с ними представляет интерес и для органов управления здравоохранением всех субъектов Российской Федерации.

Возможность реализации содержащихся в материалах предложений, требующих решения на федеральном уровне, прорабатывается Минздравом России.

 

Первый заместитель Министра

А.И.ВЯЛКОВ

 

 

 

 

 

АНАЛИТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ

О СОСТОЯНИИ РАБОТЫ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ОТБЫВШИМ УГОЛОВНОЕ НАКАЗАНИЕ БОЛЬНЫМ С

СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В СУБЪЕКТАХ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

Справка подготовлена на основании анализа ответов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации на запрос Минздрава России о ходе работ по реализации протоколов совещания Заместителя Председателя Правительства Российской Федерации В.И.Матвиенко (пункт 3 протокола от 19 октября 2000 года N ВМ-П12-56пр и пункта 4 протокола от 27 марта 2001 года N BM-П12-21пр).

В ходе анализа обращалось внимание на создание в регионах разработанной в соответствии с документами федерального уровня нормативно-методической базы, необходимой для организации работ по оказанию медицинской помощи лицам, освободившимся из мест лишения свободы. А также на формы и характер взаимодействия медицинской службы учреждений уголовно-исполнительной системы с органами и учреждениями системы здравоохранения. Анализировалось количество поступивших лиц, показатели охвата их диспансерным наблюдением, объем и виды предоставляемого лечения, сложности в медицинском обслуживании этого контингента и предложения по совершенствованию организации работ по оказанию медицинской помощи освободившимся больным с социально опасными заболеваниями.

Работа с больными туберкулезом, алкоголизмом и наркоманией, освободившимися из заключения, осуществляется в субъектах Российской Федерации в соответствии следующими основными документами:

- Приказом Минздрава России от 12.09.1988 г. "О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманиями";

- Приказом МВД и Минздравмедпрома России N 85/48 от 6.03.1995 г. "О мерах по совершенствованию противотуберкулезной помощи в местах лишения свободы МВД России";

- Приказом Минздрава и МВД России N 133/269 от 30.04.1997 г. "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";

- Приказом МВД России от 23.12.1997 г. N 838 "Об утверждении инструкции о порядке оказания противотуберкулезной помощи лицам, находящимся в местах содержания под стражей и отбывшим уголовные наказания в учреждениях УИС МВД России";

- Приказом Минздрава России от 22.11.1995 г. N 324 "О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации";

- Законом Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании";

- Инструкцией об организации взаимодействия органов управления здравоохранением и органов внутренних дел по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, утвержденной приказом Минздрава и МВД России от 30.04.97 г. N 133/269;

- Приказом Минздрава России от 06.08.1999 г. N 312 "Об организации медицинского обслуживания лиц, освобожденных из мест лишения свободы по амнистии";

- Постановление Государственной Думы и Федерального Собрания Российской Федерации от 26.05.2000 г. "Об объявлении амнистии в связи с 55-летием Победы в великой Отечественной войне 1941-1945 г.г.".

Перечисленные документы федерального уровня, на которые ссылаются органы управления здравоохранением регионов, в большинстве своем направлены на обеспечение прав граждан в получении медицинской помощи и не определяют конкретные формы работы с контингентом лиц, представляющих угрозу общественному здоровью.

Масштабно проведенная амнистия обусловила потребность субъектов федерации в конкретизации прав и ответственности органов и учреждений здравоохранения, а также лиц, освобожденных из мест заключения, страдающих социально опасными заболеваниями.

Так, в 27 из 56 субъектов Российской Федерации, представивших информацию, разработаны и утверждены соответствующие документы постановления правительств (или администраций), приказы, планы совместной работы заинтересованных служб, организаций и учреждений, планы работы межведомственных комиссий, целевые программы, заключены договоры и пр. В период после проведения селекторных совещаний Заместителем Председателя Правительства РФ В.И.Матвиенко в республиках Чувашия и Башкортостан приняты соответствующие республиканские целевые программы, в Республике Саха (Якутия) организовано хирургическое лечение больных туберкулезом, находящихся в заключение на территории республики, на базе республиканского НПО "Фтизиатрия". В Самарской области - по организации санаторного лечения освобожденных и обязательного освидетельствования на туберкулез задержанных за бродяжничество. В Москве принят приказ, закрепляющий следственные изоляторы за учреждениями здравоохранения и определяющий порядок госпитализации освобожденных больных туберкулезом. В Алтайском краевом наркологическом диспансере разработан план мероприятий по работе с освобожденными лицами, страдающими наркоманией. В Республике Татарстан приняты постановления правительства о совершенствовании социальной реабилитации лиц, освободившихся из заключения, о медицинском обеспечении амнистированных. В регионах, четко регламентирующих деятельность подведомственных служб с исследуемым контингентом, работа, как правило, проводится более целенаправленно, активно, комплексно, осуществляется поиск новых форм. В материалах остальных субъектов Российской Федерации чаще указывается на то, что медицинская помощь предоставляется больным, освобожденным из заключения на общих для всех граждан основаниях при добровольной явке пациента. Это явно недостаточно в условиях социально-экономического неблагополучия в семьях освобожденных, большого числа лиц, потерявших жилье, повышает угрозу дальнейшего распространения патологии.

О численности контингента больных социально опасными заболеваниями, поступающего в регионы из учреждений уголовно-исполнительной системы Минюста России (далее по тексту - учреждения УИС), на основании представленных материалов можно судить только ориентировочно. Отсутствие единой статистической формы учета, недостаточно налаженная система персональной передачи информации из учреждений УИС в специализированные учреждения здравоохранения не позволяет достоверно представить потоки больных, освобожденных из заключения и оценить проводимые им профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия. Количественная информация самого различного вида о больных туберкулезного профиля имеется в большинстве ответов, об освободившихся больных наркологического профиля - в каждом третьем из ответивших регионов. Относительно последней группы отсутствует единое понимание ее состава. На одних территориях учитываются освободившиеся лица, проходящие в учреждениях УИС принудительное лечение по поводу наркомании или хронического алкоголизма, в других территориях - все освобожденные, страдающие этими недугами, в третьих - лица, направленные на принудительное лечение в учреждения здравоохранения, в четвертых - социально опасные лица с психическими заболеваниями, в том числе приобретенными после совершения преступления. Отсутствие четкого оперативного учета затрудняет управление процессом диспансерного контроля лечения и медицинской реабилитации этого контингента больных.

В 2000 году, в среднем, на один регион приходилось около 300 освобожденных больным туберкулезом при значительном колебании показателя (от 1500 до 98 человек). Показатель взятия на диспансерное наблюдение составляет от 30 до 70% на различных территориях. Остальные больные, в том числе с активными формами заболевания, остаются недосягаемыми для медицинского воздействия.

Среди больных наркологического профиля процент охвата диспансерным наблюдением освобожденных из учреждений УИС Минюста России значительно ниже, так как диспансерное наблюдение осуществляется, в основном, только за добровольно явившимися в учреждения здравоохранения лицами.

При анализе материалов, представленных из субъектов Российской Федерации, отмечается большое разнообразие способов решения этой конкретной задачи, что отражает не столько инициативу и творчество регионов, сколько отсутствие единого подхода, обусловленного несовершенством федеральной правовой и нормативно-методической базы и свидетельствует о целесообразности усиления вертикали управления обеспечением медицинской помощью лиц, так как речь идет о сложной, часто социально дезадаптированной и представляющей реальную санитарно-эпидемиологическую опасность социальной группе.

Судя по представленным отчетам, проводимые мероприятия по оказанию медицинской помощи отбывшим наказание больным с социально значимыми заболеваниями могут быть структурированы по следующим направлениям:

- Лечебно-диагностическая и профилактическая работа в учреждениях исполнения наказаний Минюста России, проводимая ведомственной медицинской службой и учреждениями здравоохранения субъектов Российской Федерации относительно лиц, подлежащих освобождению.

- Обеспечение преемственности в лечении больных, вышедших на свободу, привлечение их в учреждения здравоохранения.

- Профилактика, лечение и медицинская реабилитация больных по месту жительства.

Степень участия учреждений и специалистов государственной и муниципальной систем в работе по выявлению, лечению больных туберкулезом в учреждениях здравоохранения УИС регламентируется директивными документами, принимаемыми на уровне субъектов федерации. Указание на подобную форму взаимодействия имеется в половине поступивших материалов. Формы взаимодействия, в основном, включают оказание консультативной, организационно-методической помощи, проведение совместных совещаний, обучение специалистов. Вместе с тем в отдельных регионах технология взаимодействия более совершенна и позволяет совместно решать проблемы преемственного ведения больных. Так, например, в Астраханской области все впервые выявленные случаи туберкулеза в учреждениях УИС проводятся через ЦВКК областного противотуберкулезного диспансера, где совместно решаются вопросы лечения, продвижения по группам диспансерного наблюдения, об амнистии больных с неизлечимыми формами и пр. В Самарской области во всех учреждениях УИС внедрена единая форма выписки для больных, подлежащих освобождению, используемая при учете в базе данных "АСУ-Фтизиатрия" и направляемая по месту жительства пациента. Все больные при освобождении проходят ЦВКК при областном противотуберкулезном диспансере, где устанавливается их дальнейший маршрут (стационарное, санаторное или амбулаторное лечение). На больных, нуждающихся в санаторном лечении, за месяц до освобождения подаются заявки для предоставления путевок. В Чувашской республике широко практикуются совместные с РОВД патронажные посещения лиц, находящихся на активном диспансерном наблюдении и уклоняющихся от лечения. В Воронежской области больным, подлежащим освобождению проводится интенсивный курс лечения в учреждениях ИН, возможность амнистии больного решается созданной контрольно-экспертной комиссией с участием фтизиатров областного противотуберкулезного диспансера. Врачами-фтизиатрами общей сети проводится индивидуальная работа с лицами, подлежащими освобождению, по разъяснению санитарно-гигиенических норм поведения в семье и общественных местах, о необходимости продолжения лечения после освобождения. В Мурманской области функционирует единая автоматизированная система учета "Диспансер-заключенные", накапливающая сведения о больных, находящихся в учреждениях УИС. В Южно-Сахалинской области, Республике Саха (Якутия) больные туберкулезом при освобождении в случае необходимости получают направление на оперативное лечение, им выделяются места в стационарах, оформляется временная регистрация пребывания больного по стационару диспансера, что дает возможность направления на медико-социальную экспертную комиссию для оформления группы инвалидности.

Высокая заинтересованность учреждений здравоохранения в своевременном выявлении и эффективном лечении больных туберкулезом в учреждениях УИС очевидна и проявляется в озабоченности состоянием лечебно-профилактической работы в этих учреждениях, недостаточной обеспеченностью их необходимым оборудованием, лекарственными условиями содержания заключенных, способствующими распространению патологии.

Подобное межведомственное взаимодействие на этапе, предшествующим освобождению больных наркоманией и хроническим алкоголизмом из учреждения УИС, практически не осуществляется. Только в Самарской области больные, страдающие наркоманией и хроническим алкоголизмом, отбывшие наказание и получившие принудительное лечение согласно решению суда по ст. 97, находятся на учете как в медицинской службе учреждений УИС, так и в наркологических учреждениях области.

Залогом стабилизации эпидемической обстановки в регионах является четко налаженная система контроля за всеми случаями социально опасных заболеваний, что может быть достигнуто при полном и своевременном информировании учреждений здравоохранения о больных, освобождающихся из учреждений УИС.

Система информирования учреждений здравоохранения с разной степенью эффективности действует относительно освобождающихся больных туберкулезом, а также лиц с наркологической и алкогольной зависимостью в 7, только относительно больных туберкулезом - в 24, о больных наркологического профиля - в 1 регионе. Передаваемая информация различается по форме представления: списки с указанием предположительного места жительства, выписные эпикризы, извещения о первично выявленных случаях и выписки из медицинской карты при освобождении, выписки с карточкой последнего флюорографического обследования и др. - а также по месту направления. При централизованной системе информирования данные о больном передаются в региональный специализированный диспансер, и после регистрации направляются по месту жительства больного. При децентрализованной системе - напрямую из учреждений УИС - в муниципальные учреждения здравоохранения. В отдельных субъектах федерации отработана система передачи информации из органов внутренних дел при регистрации освобожденного. В условиях сложной эпидемической ситуации по туберкулезу централизованную модель передачи информации следует признать более действенной, в большей степени гарантирующей достижение адресата, способствующей повышению роли региональных специализированных диспансеров в регулировании процесса информационного обмена, учете ситуации в регионе, контроле охвата больных диспансерным наблюдением и качества проведения лечебно-реабилитационных мероприятий с целью принятия необходимых оперативных мер и разработки стратегии. Необходимо разработать и внедрить единую форму документа, в наибольшей степени соответствующего цели обеспечения преемственности в ведении больного.

Далее перед органами и учреждениями здравоохранения стоит наиболее сложная проблема привлечения больных к лечебно-профилактическим мероприятиям. Проблема обусловлена отсутствием механизмов, обеспечивающих добровольную явку освободившихся из заключения больных в учреждения здравоохранения и отсутствием правовых основ принудительного лечения пациентов. В результате низкого показателя явки больных в медицинские учреждения по месту жительства происходит бесконтрольное проникновение больных, представляющих социальную опасность, в общество. Это, прежде всего, касается лиц, не имеющих постоянного места жительства, не являющихся по указанному при освобождении месту жительства и пополняющих ряды "БОМЖей". Отсутствие общефедеральной системы регистрации освобождающихся больных не позволяет обеспечивать передачу информации не только по всей стране, но даже в соседние регионы. Учитывая положение с несанкционированным притоком больных, отбывших наказание в других регионах, в ряде административных территорий открыты специализированные отделения (учреждения) длительного пребывания больных, сочетающие оказание социальной помощи с интенсивным лечением. Необходимо обратить внимание на то, что при освобождении из мест заключения выдаются денежные средства на проезд до указанного места жительства. В отдаленных территориях органы управления здравоохранением постоянно сталкиваются с проблемой, что освободившиеся больные имеют средства на дорогу только до административного центра субъекта Российской Федерации, где они вынужденно оседают и пополняют ряды "БОМЖей" из-за отсутствия средств на дальнейшую дорогу до места фактического проживания, значительно отдаленного от центра.

В большом числе субъектов федерации (Кемеровская, Самарская области, Ямало-Ненецкий АО и др.) органы внутренних дел при регистрации всех прибывающих из заключения, в обязательном порядке направляют на медицинское обследование с целью выявления социально опасных заболеваний и далее оказывают помощь медицинским работникам в постановке нуждающихся на диспансерный учет. В Республике Марий Эл все лица, освобожденные из мест заключения в течение трех лет проходят обязательное ежегодное диагностическое обследование в учреждениях общей сети. Понятно, что подобные действия регламентированы соответствующими решениями региональных органов исполнительной власти. Ранее действующие статьи о принудительном лечении больных туберкулезом в соответствующих региональных законах прекратили действие в связи с отсутствием данного положения в федеральном законодательстве.

Основным механизмом привлечения больных в учреждения здравоохранения в большинстве территорий остается активный патронаж медицинскими работниками указанных мест жительства освободившихся из заключения лиц. В представленных отчетных документах указывается на то, что такие посещения далеко не всегда приводят к успеху, а значительно чаще представляют определенную опасность для медицинских работников. Поддержка со стороны работников органов внутренних дел при активном патронаже больных является довольно редким явлением. Информация о совместном патронировании представлено только в отчете Республики Чувашия. Поэтому большинство медицинских работников ограничивается неоднократными вызовами пациентов с помощью доступных технических средств связи, при личном обращении к больному, а также используя родственников. Эффективность используемых мер невысокая, о чем свидетельствуют показатели охвата диспансерным наблюдением больных, в среднем, не превышающие 30-50% при туберкулезе и еще более низкие при наркомании и алкоголизме. Последняя группа больных в подавляющем большинстве территорий ставится на диспансерный учет только при добровольной явке или после вынужденной госпитализации в случае возникновения неотложного состояния (отравления, делирия, при прохождении профосмотра по поводу трудоустройства), а также по решению судебных органов по требованию родственников. Обращение в суд медицинских работников по поводу неявки больного результатов не дало (Ивановская область). Учитывая, что больные наркоманией и хроническим алкоголизмом после окончания принудительного лечения в учреждениях УИС нуждаются в многолетнем поддерживающем лечении, медицинской и социальной реабилитации, то решение проблемы их постановки на активное диспансерное наблюдение сохраняет особую актуальность.

Освобожденные из заключения больные, попавшие в поле зрения специализированных учреждений здравоохранения, получают на общих основаниях необходимую медицинскую помощь бесплатно, что предусмотрено территориальными программами медицинского страхования, приказами по лекарственному обеспечению граждан. Проведение лечебно-профилактических мероприятий регламентируется приказом Минздрава и МВД СССР N 402/109 от 20.05.1988 г. "Об утверждении инструкции о порядке выявления и учета лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических и других средств, влекущих одурманивание, оформления и направления на принудительное лечение больных наркоманией", приказами Минздрава СССР N 704 от 12.09.1988 г. "О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманией, и токсикоманией" и N 287 от 29.09.1997 г. "О мерах по совершенствованию наркологической помощи населению Российской Федерации". Стандарты диагностики и лечения наркологических больных утверждены приказом Минздрава России N 140 от 28.04.1998 г.

Проблемы обеспечения больных местами в специализированных учреждениях, предоставления им лечебно-реабилитационной помощи необходимых видов и в требуемых объемах в настоящее время в основном решаются. Наиболее уязвимый контингент - больные, освобожденные из мест заключения и не имеющие места жительства, обеспечиваются медицинской помощью по обращению независимо от наличия прописки. Чаще всего они проходят лечение в специализированных учреждениях административных центров субъектов федерации. В Приморском краевом противотуберкулезном диспансере развернуто 180 коек для госпитализации освобождающихся из мест лишения свободы больных без постоянного места жительства. В Нижегородской области функционирует Центр социально-трудовой реабилитации лиц из адаптированных групп населения, где концентрируются лица, прибывшие из заключения и не имеющие постоянного места жительства и прописки, приюты и приемники прикреплены к специально выделенным медицинским учреждениям, осуществляющим наблюдение за больными. В Кемеровской области этим лицам производится выдача медикаментов вместе с питанием в специально организованных социальных комнатах.

Не решены психологические проблемы работы с контингентом. Почти повсеместно регистрируются случаи отказа от госпитализации. Среди больных наркологического профиля - до 50%, среди больных с активными формами туберкулеза ненамного меньше. Находящиеся на стационарном лечении больные из-за нарушений режима вынужденно выписываются из больницы в 25% случаях или уходят самовольно (в 15% случаев). В Челябинской и Кемеровской областях информация на больных, отказывающихся от лечения передается в органы внутренних дел.

Медицинская реабилитация больных туберкулезом осуществляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения стационарного типа, в соответствующих кабинетах диспансеров, центральных районных больниц. В отдельных территориях (Тюменская, Кировская области) функционируют специализированные противотуберкулезные учреждения (отделения) для одиноких лиц без постоянного места жительства, контингент которых, в основном, представлен больными, освободившимися из мест лишения свободы. В Краснодарском крае завершается реорганизация краевой туберкулезно-наркологической больницы в больницу закрытого типа для принудительного лечения больных туберкулезом и хроническим алкоголизмом.

Для реабилитации больных туберкулезом в Курской области при областном противотуберкулезном диспансере открыто реабилитационное отделение на 30 коек, проводится реконструкция областного противотуберкулезного санатория.

Лечение и медицинская реабилитация лиц, отбывших принудительное лечение по поводу наркомании и алкоголизма оказывается сетью наркологических учреждений: республиканскими, областными, краевыми, а также городскими психоневрологическими диспансерами, в наркологических кабинетах ЦРБ. Высокие показатели лечения освобожденных больных с наркоманией отмечены в Ульяновской области, где за 5 месяцев 2001 года из 52 лиц лечение в областном психоневрологическом диспансере прошли 36 больных, причем 33 в условиях стационара. В Приморском крае из 922 больных туберкулезом, освобожденных в 2000, на диспансерный учет было поставлено 71,4% человек, из них пролечено 56,2%. Среди пролеченных каждый третий не имел определенного места жительства.

При диспансерном наблюдении больных наркоманией, которое осуществляется раз в полгода, проводится индивидуальная и семейная психотерапия, работа с родственниками, при необходимости беседы с соседями, для решения конкретных проблем подключаются руководители местной администрации, работники органов внутренних дел и социальной защиты населения (Саратовская область).

Последнее время все большее значение приобретают создаваемые в субъектах федерации реабилитационные учреждения и подразделения государственных, муниципальных и общественных организаций для больных наркоманией. Так, в Кировской области с 1 января 2001 г. функционирует реабилитационное отделение для больных наркоманией, в Тюменской области действуют областной центр медико-социальной реабилитации стационарного типа, реабилитационный центр амбулаторного типа, социальная коммуна "Добрый самарянин", реабилитационная община общественного фонда "Надежда". В Республике Чувашия реабилитационные мероприятия проводятся в отделении реабилитации и медико-социальной помощи, функционируют общественные организации "Счастливые алкоголики", "Надежда", клубы созависимых.

Дальнейшее развитие сети медико-реабилитационных учреждений осуществляется в направлении открытия реабилитационных центров стационарного типа.

Таким образом, проблема оказания медицинской помощи больным, освободившимся из мест лишения свободы в отношении обеспечения необходимыми видами и объемами решается во всех регионах Российской Федерации, как по месту жительства пациентов, так и в отношении социально дезадаптированных лиц. Нерешенными остаются вопросы полноты охвата освободившихся больных лечебно-профилактическими мероприятиями, а также обеспечение комплексного подхода в проведении медицинской и социальной реабилитации и адаптации больных.

Для дальнейшего совершенствования контроля за эпидемиологической ситуацией в субъектах Российской Федерации и повышения качества медицинской помощи больным социально значимыми заболеваниями, освобожденным из учреждений УИС Минюста России, по мнению большинства руководителей органов управления здравоохранением, необходимо, прежде всего, на федеральном уровне решить вопрос о принудительном лечении больных, уклоняющихся от медицинской помощи и представляющих угрозу общественному здоровью. Решение этой проблемы видится в:

- создании правовой базы, обеспечивающей механизм принудительного привлечения и лечения лиц с открытыми формами туберкулеза, уклоняющихся от диспансерного наблюдения и отказывающихся от госпитализации;

- повышении личной ответственности больных, освободившихся из мест лишения свободы за распространение социально опасных болезней;

- создании специальных учреждений (подразделений) и утверждении порядка направления в них больных туберкулезом, нарушающих режим учреждений здравоохранения открытой сети, для проведения лечения без согласия пациента (Воронежская область, Республика Саха (Якутия);

- разработке порядка освидетельствования всех лиц, освобождающихся из учреждений УИС на предмет выявления социально опасных заболеваний, осуществление прописки только после постановки нуждающихся на диспансерный учет (Брянская и Пензенская области, Коми-Пермяцкий АО).

Следующий блок предложений касается формирования системы информационного обеспечения органов и учреждений здравоохранения о больных социально значимыми заболеваниями, выходящими на свободу из мест заключения. Порядок предоставления информации должен иметь упреждающий характер, чтобы работники здравоохранения получили резерв времени для профилактической работы в семьях, для подготовки мест в лечебных и реабилитационных упреждениях. Целесообразно введение единой статистической формы, обеспечивающей преемственное ведение больных в период заключения и после освобождения. Рекомендуется внедрение автоматизированных реестров учета заболеваемости в учреждениях УИС и в системе здравоохранения, что позволит отрегулировать показатели первичной заболеваемости (Липецкая область). Отдельные предложения касаются создания единой для страны автоматизированной системы учета больных социально значимыми заболеваниями, освобождающихся из мест лишения свободы, что обусловлено большим числом лиц, не прибывающих по месту указанной прописки (Липецкая и Белгородская области). О целесообразности указания закодированного диагноза в справке об освобождении и привлечения органов внутренних дел к обеспечению медицинского освидетельствования больных в специализированных учреждениях говорится в предложениях Курской области. Наиболее слабым звеном в информировании органов и учреждений здравоохранения остаются больные наркоманией и хроническим алкоголизмом.

Ряд предложений касается повышения роли медицинской службы учреждений УИС в повышении качества выявления и лечения заболеваний, для чего требуется модернизировать лечебно-диагностическую базу большинства учреждений УИС и обеспечить более четкое взаимодействие со специализированными учреждениями региональных систем здравоохранения на основе принятия комплексных целевых программ. Требуется унифицировать подходы к лечению социально опасных заболеваний в учреждениях УИС и территориальных медицинских службах (Нижегородская область). Руководители органов управления здравоохранением обращают внимание Правительства и Минюста России на острейшую необходимость улучшения условий содержания заключенных, повышения качества питания, обеспеченность витаминами. Предложения о пересмотре сроков освобождения заключенных до полной ликвидации острого процесса в медицинских учреждениях УИС (Коми-Пермяцкий АО, Алтайский край) вряд ли приемлемы для всей страны, но могут быть обусловлены этнографическими особенностями регионов. Скорее применим опыт ряда территорий по прямому переводу больных из ведомственных стационарных учреждений в стационарные или реабилитационные учреждения системы здравоохранения. Особого внимания заслуживают предложения о создании при учреждениях УИС медико-социальных реабилитационных служб, обеспечивающих социальную адаптацию больных, подлежащих освобождению, к жизни в нормальных условиях. Уменьшение числа дезадаптированных лиц среди освобождающихся больных позволит снизить роль этой существенной в распространении патологии группы риска. Необходимо совершенствовать социальную помощь лицам, отбывшим наказание (Республика Адыгея), расширять сеть специализированных стационарных учреждений для лечения больных, не имеющих постоянного места жительства и специализированных домов интернатов для проведения им амбулаторного лечения. Рекомендуется открытие хосписов и приютов для одиноких больных с инакурабельными формами туберкулеза (Алтайский край). Необходимо широкое участие в реабилитационной работе социальных служб территорий, что позволит комплексно решать вопросы жизнеобеспечения и лечения контингента (Челябинская область, Краснодарский край). По мнению Корякского АО требуется обратить особое внимание на целенаправленное решение вопросов трудоустройства лиц, закончивших лечение, что невозможно осуществить без участия администрацией регионов. Оказание адресной материальной помощи, организацию бесплатного питания, выдачу продуктов для нуждающихся больных вернувшихся из заключения, предлагают осуществлять руководители здравоохранения Алтайского края.

Повышение нагрузки на специализированные медицинские службы субъектов Российской Федерации в связи с амнистией и увеличением количества больных требует оптимизации объемов их финансирования (Корякский АО).

Проведенный анализ материалов об организации работ по оказанию медицинской помощи больным туберкулезом, наркоманией, алкоголизмом свидетельствует о целенаправленной деятельности органов и учреждений здравоохранения в решении этой комплексной медико-социальной проблемы. Здравоохранение, как показали ответы руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, готово оказывать всю необходимую помощь в рамках своей компетенции. Успех же работы зависит от создания системы четкого межведомственного взаимодействия органов и учреждений Минздрава России, Минюста России, МВД России, Минтруда России на всех уровнях управления: федеральном, региональном и муниципальном. Также требуют срочного решения такие прямо не относящихся к здравоохранению вопросы, как уровень и условия жизни семей, в которые возвращается больной, создание систем жизнеобеспечения и условий для лечения одиноким и больным, оказавшимся без места жительства. Отсутствие правовых норм, обеспечивающих реальную защиту граждан страны от распространения социально опасных заболеваний, вызывает острую тревогу медицинских работников. Надежды на решение этой проблемы связываются ими с принятием соответствующих решений на федеральном уровне. Страна ждет закон "О профилактике распространения туберкулеза в Российской Федерации".

Проблема профилактики распространения ВИЧ-инфекции в регионах Российской Федерации в условиях сложившейся эпидситуации по актуальности не уступает другим социально значимым заболеваниям. Относительно ВИЧ-инфицированных, освобождающихся из мест лишения свободы, отмечаются общие для этой группы заболеваний сложности и проблемы. Абсолютное число ВИЧ-инфицированных по сравнению с числом больных другими социально обусловленными заболеваниями среди освобождающихся из мест лишения свободы пока невелико. В частности, по данным Нижегородской области освободилось из мест лишения свободы ВИЧ-инфицированных - 190, наркоманов - 412; больных хроническим алкоголизмом - 1617; туберкулезом - 2737 т.е. соотношение 1:2,2:8,5:14,4.

Однако эпидемическая обстановка по ВИЧ-инфекции в учреждениях УИС стремительно ухудшается вслед за резким ускорением темпов прироста среди населения.

В учреждениях УИС в Алтайском крае числится 343 ВИЧ-инфицированных, из которых 165 выявлено в предыдущем году, а 178 - за истекшее полугодие 2001 г. В Башкортостане за весь 2000 г. в местах лишения свободы было взято на учет 27 ВИЧ-инфицированных, а за пять месяцев 2001 г. - 57 человек. В пенитенциарных учреждениях Чувашской республики на 01.01.01 на учете числилось 46 ВИЧ-инфицированных, зарегистрировано за полгода 123 инфицированных, в т.ч. поступили с установленным диагнозом - 84, выявлено в карантине учреждения - 39, выбыло в другие учреждения - 27.

Учреждения пенитенциарной системы становятся опасным резервуаром социально значимой патологии, в том числе - ВИЧ-инфекции. В Приморском крае из 2179 выявленных ВИЧ-инфицированных в учреждениях УИС выявлено 539. В Саратовской области с 1996 г. по 2001 г. выявлено 3688 ВИЧ-инфицированных, в т.ч. в учреждениях пенитенциарной системы - 786. В Татарстане на учете Центра профилактики и борьбы со СПИДом состоят 2769 ВИЧ-инфицированных, из них 409-в учреждениях УИС.

Оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированным как в местах исполнения наказания, так и освобожденным из мест лишения свободы регулируется действующей правовой базой, которая включает:

- Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболеваний, вызываемых вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции). Принят Государственной Думой 24.02.95.

- Приказ Минюста России N 110 от 30.06.00 "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в учреждениях УИС Минюста России".

- Приказ Минздравмедпрома России от 16.08.94 N 170 "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации" (с изменениями от 18.04.95).

- Приказ Минздрава России от 06.08.99 N 312 "Об организации медицинского обслуживания лиц, освобожденных из мест лишения свободы по амнистии".

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью".

- Постановление Правительства Российской Федерации от 09.09.99 N 1030 "О федеральной целевой программе "Комплексные меры противодействия злоупотребления наркотиками и их незаконному обороту на 1999-2001 г.".

В настоящее время Государственной Думой Российской Федерации рассматривается законопроект "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболеваний, вызываемых вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)".

В субъектах Российской Федерации активно формируется региональная правовая основа здравоохранения. В административных территориях Российской Федерации разработаны, утверждены и реализуются учитывающие местные особенности программы по предупреждению распространения заболеваний, вызываемых вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции).

Таким образом, ВИЧ-инфицированные, освободившиеся из учреждений пенитенциарной системы, могут реализовать право на квалифицированную медицинскую помощь в полном объеме.

Медицинская помощь в местах лишения свободы ВИЧ-инфицированным по решению руководства УИС оказывается либо в лечебно-профилактических учреждениях округа, либо в специализированных медицинских учреждениях системы УИС. В медуправлении ГУИН по Приморскому краю выделен специалист по профилактике ВИЧ-инфекции, который прошел обучение в краевом Центре профилактики и борьбы со СПИДом.

Территориальные (республиканские, краевые, областные) Центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями оказывают медицинским работникам медицинских частей УИС как организационно-методическую, так и практическую помощь. В частности, специалисты Центров:

- проводят семинары по профилактике ВИЧ-инфекции/СПИДа для врачей медицинской службы УИС;

- оказывают помощь в подготовке и повышении квалификации кадров медицинских работников системы УИС;

- обеспечивают их информационно-просветительными материалами по профилактике ВИЧ-инфекции (Саратовская область);

- оказывают консультативную помощь (Мурманская обл., Северная Осетия-Алания).

Освобожденные из заключения получают страховой полис по месту жительства или как лицам "БОМЖ" им оказывается медицинская помощь по программе государственных гарантий. Отбывшие наказание больные с ВИЧ-инфекцией берутся на диспансерный учет сразу по освобождении их. Они либо активно вызываются на амбулаторное обследование, либо получают медицинскую помощь по мере обращения на общих основаниях в зависимости от стадии заболевания. Больные бесплатно обеспечиваются препаратами для лечения в амбулаторных условиях, а при необходимости госпитализируются в муниципальные и областные стационары. Специалисты областных центров оказывают и социальную помощь освободившимся из заключения ВИЧ-инфицированным в трудоустройстве, поддержке общественных фондов.

Отсутствие паспортов, регистрации, постоянного места жительства затрудняет активное наблюдение и диспансеризацию ВИЧ-инфицированных из заключения. Проблемой является асоциальный характер поведения многих освобожденных из мест лишения свободы, их отказ от обследования и наблюдения. По данным Нижегородской области лишь 30% освободившихся обращаются в ЛПУ системы Минздрава России, хотя перед освобождением каждый ВИЧ-инфицированный проходит инструктаж о необходимости явки в областной центр. Разумеется, отказ освободившихся от посещения ЛПУ снижает эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

На территориальном уровне обмен информацией между учреждениями УИС и территориальными Центрами профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями, как правило, налажен (Псковская, Брянская, Кировская, Иркутская области, Татарстан и др.). Учреждения УИС Минюста России передают в территориальные Центры списки освободившихся из мест лишения свободы с указанием места убытия. При убытии отбывшего наказание в другой регион информация передается в региональные Центры Государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Департаментами здравоохранения административных территорий и учреждений УИС издаются совместные приказы о взаимодействии по профилактике ВИЧ-инфекции (Самарская, Саратовская обл., Башкортостан), разрабатываются положения по взаимодействию (Липецкая, Рязанская обл.), межведомственная инструкция УИН Минюста России, УВД и Администрацией области (Кировская область), перечень мер в исправительных учреждениях при выявлении ВИЧ-инфицированных совместно Областными центрами профилактики и борьбы со СПИДом, Государственного санитарно-эпидемиологического надзора ГУВД и УИС Минюста России (Новосибирская область).

Заслуживает внимания опыт Самарской области, где действует порядок передачи в медицинскую службу УИС информации о выявленных ВИЧ-инфицированных в учреждениях пенитенциарной системы. Отлажен порядок оплаты лабораторной диагностики подследственных жителей области через страховые организации за счет средств фонда обязательного медицинского страхования. Руководство УИС регулярно информирует областной Центр профилактики и борьбы со СПИДом о предстоящем освобождении осужденных и месте их будущего проживания. В свою очередь специалисты Центра оказывают организационно-методическую и практическую помощь медицинской службе учреждений УИС по вопросам профилактики и организации противоэпидемических мероприятий. На рабочих местах Центра проходят обучение врачи-инфекционисты по вопросам диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных. Оказывается помощь в обеспечении противоретровирусными препаратами для предупреждения вертикального пути передачи инфекции.

В то же время система преемственности ведения ВИЧ-инфицированных по месту жительства после их освобождения отработана недостаточно. Поэтому ряд территорий (Нижегородская область, Чукотский, Ямало-Ненецкий АО) ставит вопрос о необходимости принятия директивного документа, обязывающего учреждения УИС Минюста России информировать территориальные органы здравоохранения, по месту направления ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом после отбытия ими наказания с целью своевременной постановки на учет и проведения медицинских мероприятий.

Из-за отсутствия документа федерального уровня, регламентирующего порядок совместной деятельности и взаимный обмен информацией о перемещении ВИЧ-инфицированных между учреждениями разной подчиненности лечебно-профилактические учреждения Министерства здравоохранения не всегда получают оперативную информацию из Управления исполнения наказаний Министерства юстиции об освобождающихся из мест лишения свободы, особенно, если осужденный отбывал наказание вне места его постоянного проживания.

Предложения. Чтобы обеспечить преемственность профилактики, лечения и реабилитации целесообразно:

- Систематизировать на федеральном уровне весь пакет нормативных документов, регламентирующих взаимодействие учреждений Министерства юстиции и Министерства здравоохранения Российской Федерации с целью унификации подходов к работе с этой группой больных, как предлагает республика Чувашия, либо всех заинтересованных ведомств, осуществляющих, медицинское обслуживание специализированных контингентов, как это предлагает республика Марий Эл.

- Ввести в штатное расписание медицинских частей учреждений ИН должности врача-инфекциониста, возложив на него диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными.

- Укрепить лабораторно-инструментальную базу медицинских частей учреждений УИС, для чего в системе ГУИН Минюста России сформировать СПИД-диагностическую лабораторию.

- Централизовать поставки за счет средств федерального бюджета для ВИЧ-инфицированных специфических препаратов для предотвращения прогрессирования заболевания в период заключения и диагностических тест-систем на ВИЧ-инфекцию и оппортунистические инфекции с учетом потребности медицинских учреждений системы УИС.

- Обеспечить исправительные колонии печатными изданиями и другими современными средствами пропаганды медицинских знаний по профилактике ВИЧ-инфекции.

- Определить на федеральном уровне механизм судебного контроля за исполнением приговора в части обязательного лечения социально значимой патологии, в том числе ВИЧ-инфекции, и порядок информирования органов и учреждений здравоохранения системы Минздрава России об отбывших наказание лицах, прибывающих в административную территорию <*>.

--------------------------------

<*> 3 августа 2001 г. Минюст России издал приказ N 229 "Об утверждении Инструкции по организации принудительного амбулаторного лечения от алкоголизма или наркомании осужденных, отбывших наказание в учреждениях уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации". Пункт 19 указанной инструкции обязывает медицинскую часть учреждения во всех случаях освобождения от отбывания наказания осужденных, которые проходили принудительное амбулаторное лечение от алкоголизма или наркомании, направлять за один месяц до освобождения в органы здравоохранения по месту жительства освобождаемого выписку из амбулаторной карты наркологического больного о проведенном противоалкогольном, противонаркоманийном лечении и его результатах.

 

- Открыть Центры реабилитации и социальной помощи гражданам, отбывшим уголовное наказание.

- Повысить правовые нормы, определяющие ответственность больного за нераспространение заболевания.

- Предусмотреть создание организационных форм комплексного лечения при сочетанности различных видов социально значимой патологии у одного больного.

Таким образом, управленческая тактика в отношении анализируемых заболеваний определяется следующей формулой: социально значимые для государства они продолжают оставаться социально обусловленными для пациентов и становятся социально опасными для общества.