КОЛЛЕГИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ
ПРОТОКОЛ
5 февраля 2002 г.
N 2
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
НОВОРОЖДЕННЫМ И ДЕТЯМ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
За последние пять лет распространенность
врожденных аномалий и пороков развития среди детей до 14 лет увеличилась на
34,9% (с 1473,3 в 1996 году до 1988,0 на 100000 населения соответствующего
возраста в 2000 году). Среди детей подросткового возраста - на 39,4% (1996 год
- 883,4, 2000 год - 1231,8 на 100000 подростков 15 - 17 лет). Доля врожденных
пороков сердца в структуре врожденных аномалий в целом колеблется от 29,8% до
42,7% в зависимости от возраста.
На 1 января 2001 г. в Российской
Федерации насчитывалось более 156000 детей до 14 лет с врожденными аномалиями
сердца и сосудов. Распространенность заболеваний данной группы за пять лет
возросла на 25,3% и составила 591,6 на 100000 детей до 14 лет. Частота ежегодно
впервые выявляемых врожденных пороков сердца у детей за период 1996 - 2000 годы
возросла на 32,8%.
В 2000 году 26554 детей от 0 до 15 лет
являлись инвалидами в результате имевшихся аномалий системы кровообращения
(4,8% от общего числа детей - инвалидов). Показатель инвалидности от этих
причин составил 10,1 на 10000 детей данного возраста, за прошедшие 5 лет он
возрос на 12,7%. Уровень инвалидности выше всего среди детей возрастной группы
0 - 4 года.
Среди всех детей, родившихся живыми и
умерших на первом году жизни от врожденных аномалий, более 44,5% умерло от
врожденных пороков сердца (1999 год - 41,7%). Показатель младенческой
смертности от аномалий кровообращения в настоящее время составляет 15,1 на
10000 родившихся живыми. При отсутствии вмешательства у детей с врожденными
аномалиями кровообращения в течение первого года жизни погибает от 30 до 50%
новорожденных и младенцев. Остальные переживают этот критический возраст,
однако, прогрессирующая сердечная недостаточность и другие осложнения болезни
приводят к смерти в более позднем детском возрасте или тяжелой инвалидности.
Распространенность врожденных пороков
сердца в различных территориях имеет достаточно большие различия. Так, в Смоленской области этот показатель выше среднего по России в
2,5 раза, в Томской - в 3 раза, в Чувашской Республике - в 3,5 раза, в Ненецком
АО - в 6 раз. За последний год частота врожденных пороков сердца
увеличилась на 3 - 7% практически во всех федеральных округах.
Региональные особенности
распространенности данной группы заболеваний во многом зависят от уровня развития
пренатальной диагностики, состояния педиатрической и кардиологической помощи,
наличия современной аппаратуры, специалистов, уровня информированности
неонатологов и педиатров о формах и особенностях течения врожденных пороков
сердца в разные периоды развития ребенка.
Проведение квалифицированного
ультразвукового исследования плода позволяет диагностировать около 95%
различных форм пороков сердца, в том числе, требующих вмешательства в первые
часы и дни жизни ребенка, а также некорригируемые аномалии. Оценка состояния
плода позволяет ставить вопросы о возможности сохранения беременности, сроке и
способе родоразрешения, варианте специализированной помощи в период
новорожденности.
Современная кардиохирургия направлена на
раннюю коррекцию врожденных пороков сердца. В мировой практике число таких
операций в настоящее время составляет от 40 до 90%. Хирургические вмешательства
у детей старше одного года уже менее эффективны, так как последствия порока
могут стать необратимыми. В экстренном вмешательстве в период новорожденности
нуждаются до 30% всех, родившихся с аномалиями системы кровообращения.
Остальные должны быть оперированы в течение первого года и лишь не более, чем 15% детей с пороками сердца могут быть прооперированы
в более старшем возрасте.
За последний год число хирургических
вмешательств при врожденной патологии у детей в
возрасте до 1 года увеличилось на 31,9%. В 2000 году детям этого возраста было
проведено 843 операции, что составило 12,9% от общего числа операций при
врожденных пороках сердца и сосудов у детей (1996 год - 9,7%). При этом, за тот же период времени доля операций, проведенных с
экстракорпоральной перфузией, увеличилась с 39,8% в 1996 году до 55,6% в 2000
году (469 операций).
В настоящее время объем
кардиохирургической помощи детям первого года жизни обеспечивается в 29
учреждениях федерального подчинения и региональных. Операции с использованием
искусственного кровообращения проводятся в 14 из них. В 84,8%
случаев помощь детям до 1 года оказывается в 4-х клиниках - Научном центре
сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (51,5%), Научно -
исследовательском институте патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина
Минздрава России (14,3%), Детской городской клинической больнице N 1 г. Санкт -
Петербурга (12,7%), Детской республиканской клинической больнице Республики
Татарстан (6,3%). Операции с использованием искусственного
кровообращения составили в данных учреждениях, соответственно, 55,9%, 17,1%,
14,5%, 5,5%, то есть 93% всех операций, проводимых детям этого возраста с
применением технологии искусственного кровообращения.
В 2000 году уровень
кардиохирургических вмешательств детям первого года жизни от фактической
потребности составил по различным нозологическим формам: при открытом
артериальном протоке - 11,3% случаев, коарктации аорты - 14,3%, дефектах
перегородок - в 17,6%, тетраде Фалло - 16,9%, открытом атриовентрикулярном
канале - 20,9%, транспозиции магистральных артерий - 69,9%. При тяжелом
клиническом течении порока показания к оперативному лечению на первом году
жизни возникают значительно чаще.
В настоящее время восстановительное
лечение детей, которые перенесли операцию по поводу
врожденного порока сердца осуществляется в санаторно - курортных
учреждениях федерального и регионального подчинения. Сеть санаториев
федерального подчинения представляют 11 учреждений, осуществляющих
восстановительное лечение детям с кардиологической патологией, в том числе,
после кардиохирургических операций.
Таким образом, в последние годы
достигнуты определенные успехи в оказании специализированной хирургической
помощи детям с врожденными пороками сердца. В то же время, имеются достаточно
значительные организационные, методические и финансовые трудности, сдерживающие
дальнейшее совершенствование кардиохирургической помощи детям, особенно,
первого года жизни.
В настоящее время недостаточно отработаны
технологии взаимодействия различных служб, обеспечивающих медицинское
наблюдение за женщиной в период беременности, родов, за новорожденным и
ребенком первого года жизни. Такая система должна включать регистрацию и
наблюдение за женщинами, угрожаемыми по рождению ребенка с пороком сердца,
квалифицированную ультразвуковую пренатальную диагностику, регистрацию детей,
родившихся с пороком, наблюдение за ребенком с врожденным пороком сердца от
рождения до оперативной коррекции и окончания восстановительного лечения.
Необходимо обеспечить постоянную подготовку кадров для
до- и послеродовой ультразвуковой диагностики
врожденных пороков сердца.
Для своевременного оказания
кардиохирургической помощи новорожденным и детям раннего возраста с врожденными
пороками сердца и повышения ее уровня необходимо создать регистры больных с
врожденной патологией сердца. Это позволит разработать систему мониторинга
врожденных пороков сердца на всех этапах их выявления, а также определить
потребности в специализированной помощи и рационально ее организовать.
На региональном уровне недостаточно
развита детская кардиологическая служба. При этом такая служба должна
обеспечивать своевременное (до развития осложнений) установление диагноза
врожденного порока сердца, определение показаний к операции, подготовку к ней,
направление в кардиохирургический центр, определение тактики восстановительного
лечения после перенесенной операции, медицинское наблюдение на всем этапе проведения
восстановительной терапии.
В связи с тем, что в настоящее время
своевременно не получают необходимого оперативного лечения от 40 до 80%
пациентов с врожденными пороками сердца, требует расширения сеть учреждений,
оказывающих кардиохирургическую помощь детям. Наряду с федеральными центрами,
ряду наиболее отвечающих современным требованиям межрегиональных центров
(клиник, отделений) необходимо придать статус межрегиональных для обеспечения
оперативного лечения пороков сердца детям данного федерального округа. При
отсутствии в федеральном округе таких учреждений целесообразно предусмотреть их
создание. Тем самым кардиохирургическая помощь будет "приближена" к
нуждающимся в ней детям, будет увеличен объем коррекционных вмешательств и
обеспечена их своевременность и доступность. При этом необходимо разработать
методическое обеспечение основных этапов лечения (типовые протоколы
диагностического обследования, интенсивной терапии, оперативного вмешательства
и реанимационного пособия), особенно, для детей первого года жизни.
Эффективность хирургической коррекции
врожденных пороков сердца во многом зависит от своевременности проведения,
качества и полноты восстановительного лечения. В настоящее время система
послеоперационной медицинской реабилитации в стране развита недостаточно.
Требуют разработки современные организационные и медицинские технологии,
позволяющие осуществлять послеоперационное восстановительное лечение в детских
поликлиниках, больницах, дневных стационарах, санаториях.
В настоящее время в системе
здравоохранения отсутствует организационная структура, обеспечивающая
координацию деятельности и информационно - методическую помощь существующим и
создающимся региональным и межтерриториальным клиническим центрам по детской
кардиохирургии. Такой структурой мог бы стать организационно - методический
отдел Научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.
В связи с изложенным, а также с целью
совершенствования кардиохирургической помощи новорожденным и детям первого года
жизни
КОЛЛЕГИЯ РЕШАЕТ:
1. Одобрить основные направления
совершенствования кардиохирургической помощи новорожденным и детям первого года
жизни.
2. Управлению медицинских проблем
материнства и детства, Департаменту организации и развития медицинской помощи
населению при планировании объемов оказания высокотехнологичных (дорогостоящих)
видов медицинской помощи на 2002 год предусмотреть увеличение количества
кардиохирургических операций детям.
3. Управлению медицинских проблем
материнства и детства, Научному центру сердечно - сосудистой хирургии им.
А.Н.Бакулева РАМН, Московскому НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава
России:
3.1. В срок до 1 июля 2002 года
представить в Экспертный совет Минздрава России по
стандартизации в здравоохранении предложения по разработке стандартов оказания
медицинской помощи детям с врожденными пороками развития сердечно -
сосудистой системы.
3.2. В срок до 1 июня 2002 года
разработать проект приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации об
организации деятельности региональных (межрегиональных) центров (отделений)
кардиохирургии детского возраста.
3.3. В срок до 31 декабря 2002 года
разработать методические рекомендации по организации реабилитации детей первого
года жизни, перенесших хирургическую коррекцию врожденных пороков сердца.
3.4. В срок до 1 июля 2002 года
представить на рассмотрение Совета по кадровой политике при Министре
здравоохранения Российской Федерации пакет документов по введению специальности
"Детская кардиология" в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей.
4. Управлению медицинских проблем
материнства и детства, Научному центру сердечно - сосудистой хирургии им.
А.Н.Бакулева РАМН, Научному центру акушерства, гинекологии и перинатологии
РАМН, Московскому НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России:
В срок до 31 октября 2002 года
подготовить методические рекомендации по улучшению ранней диагностики
врожденных пороков сердца у детей (для родильных домов, детских поликлиник и
стационаров).
5. Управлению медицинских проблем
материнства и детства, Научному центру сердечно - сосудистой хирургии им.
А.Н.Бакулева РАМН:
5.1. В срок до 31 декабря 2002 года
разработать и подготовить к утверждению проекты федерального и региональных
регистров детей с врожденными пороками сердца и рекомендации по его внедрению
на территории Российской Федерации.
5.2. В срок до 1 января 2003 года
разработать организационную систему мониторинга врожденных пороков развития
сердечно - сосудистой системы на всех этапах оказания лечебно -
профилактической помощи: диагностика, лечение и реабилитация.
6. Департаменту образовательных
медицинских учреждений и кадровой политики, Управлению медицинских проблем
материнства и детства, Российской медицинской академии последипломного
образования:
В срок до 31 декабря 2002 года
разработать дополнения в типовые программы повышения квалификации неонатологов,
педиатров, врачей ультразвуковой диагностики, детских хирургов, сердечно -
сосудистых хирургов по вопросам диагностики, лечения и наблюдения детей с
врожденными пороками сердца.
7. Управлению медицинских проблем
материнства и детства, представителям Минздрава России в федеральных округах,
руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской
Федерации:
В срок до 1 октября 2002 года представить
предложения по организации в республиканских, областных, краевых, городских
детских больницах отделений (палат) кардиологии для детей раннего возраста с
врожденными пороками сердца с целью оказания экстренной и плановой
специализированной медицинской помощи, своевременной подготовки детей к
переводу в кардиохирургические отделения для оперативного лечения.
8. Рекомендовать руководителям органов
управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.
8.1. В срок до 1 мая 2002 года
проанализировать организацию оказания кардиохирургической помощи детям,
проживающим в регионе, а также предполагаемые ежегодные объемы этой помощи.
8.2. В срок до 1 июля 2003 года внедрить
утвержденные Минздравом России территориальные регистры детей с врожденными
пороками сердца.
8.3. В течение 2002 года организовать
систему восстановительного лечения на базе действующих педиатрических лечебно -
профилактических и санаторных учреждений для детей, перенесших операции по
коррекции врожденных пороков сердца.
9. Контроль за
выполнением решения коллегии возложить на заместителя Министра О.В.Шарапову.
Председатель коллегии
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Секретарь коллегии
И.В.ПЛЕШКОВ