ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
26 февраля 2002 г.
N 141-ПП
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Во исполнение
постановления Правительства Москвы от 22 января 2002 года N 62-ПП "О
выполнении Программы обеспечения медицинской помощью населения г. Москвы на
2000-2001 гг. и мерах по охране здоровья москвичей в 2002-2003 гг." в
соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24
февраля 1993 года N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного
медицинского страхования граждан на 1993 год" и в целях дальнейшего развития системы городского
здравоохранения, совершенствования организации и финансирования медицинской
помощи, предоставляемой населению по Московской городской программе
обязательного медицинского страхования, Правительство Москвы постановляет:
1. Утвердить Правила обязательного
медицинского страхования населения города Москвы (приложение).
2. Московскому городскому фонду
обязательного медицинского страхования (МГФОМС) и Комитету здравоохранения
Москвы привести нормативные документы, регламентирующие деятельность системы
обязательного медицинского страхования, в соответствие с Правилами
обязательного медицинского страхования населения города Москвы, утвержденными
настоящим постановлением.
3. Считать утратившим силу постановление
Правительства Москвы от 9 февраля 1999 года N 96 "Об утверждении Правил
обязательного медицинского страхования населения г. Москвы".
4. Настоящее постановление подлежит
опубликованию в официальных изданиях Правительства Москвы.
5. Контроль за
выполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя Мэра
Москвы в Правительстве Москвы Швецову Л.И.
Мэр Москвы
Ю.М.ЛУЖКОВ
Приложение
к постановлению
Правительства Москвы
от 26 февраля 2002 г. N 141-ПП
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
1. Общие положения
1.1. Правила
обязательного медицинского страхования населения города Москвы (далее -
Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня
1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации", Федеральным законом от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об
основах обязательного социального страхования" и иными правовыми актами и
распорядительными документами, действующими в системе обязательного
медицинского страхования (далее - ОМС).
1.2. Настоящие Правила регулируют правоотношения
в системе ОМС города Москвы.
1.3. В соответствии с Законом Российской
Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан
в Российской Федерации" населению города Москвы гарантируются
предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на
условиях Московской городской программы ОМС.
Московская городская программа ОМС
предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи,
перечень медицинских учреждений и страховых медицинских организаций,
участвующих в реализации программы ОМС, а также Московский городской реестр
медицинских услуг в системе ОМС.
Московский городской реестр медицинских
услуг в системе ОМС, тарифы на медицинские услуги и стандарты стационарной
медицинской помощи утверждаются в соответствии с Генеральным соглашением о
тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по Московской городской
программе ОМС, Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС в установленном
порядке.
1.4. В качестве субъектов ОМС выступают:
гражданин, страхователь, страховая медицинская организация и медицинское
учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного
медицинского страхования в городе Москве обеспечивает Московский городской фонд
ОМС (далее - МГФОМС).
1.5. При обязательном медицинском
страховании населения города Москвы страхователем неработающего населения
является Правительство Москвы; страхователями работающего населения являются
предприятия, учреждения, организации, самозанятые граждане и иные хозяйствующие
субъекты, зарегистрированные в установленном порядке в городе Москве (далее -
предприятия).
1.6. Страховыми
медицинскими организациями (далее - СМО), осуществляющими обязательное
медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся
самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными
законодательством Российской Федерации формами собственности, имеющие
государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским
страхованием и организующие свою деятельность в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации. СМО осуществляют обязательное
медицинское страхование на некоммерческой основе.
2. Взаимоотношения
МГФОМС со страхователем
2.1. МГФОМС является самостоятельным
государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для
аккумулирования поступающих страховых взносов и иных финансовых средств,
определенных Положением о МГФОМС, обеспечения финансовой стабильности,
всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и
выравнивания финансовых ресурсов на проведение ОМС.
2.2. Страхователи, расположенные на
территории города Москвы, регистрируются в этом качестве и уплачивают страховые
взносы на обязательное медицинское страхование, пени и штрафы в порядке,
установленном действующим законодательством.
2.3. Финансирование Московской городской
программы ОМС определяется с учетом поступления страховых взносов на
обязательное медицинское страхование населения города Москвы от страхователей.
В случае изменения финансового
обеспечения системы ОМС в городе Москве правление МГФОМС вправе обратиться в
Правительство Москвы с предложениями об изменении Московской городской
программы ОМС.
2.4. МГФОМС обеспечивает всеобщность
обязательного медицинского страхования на территории города Москвы.
3. Взаимоотношения
страхователя и страховой
медицинской организации
3.1. Взаимоотношения страхователя и СМО
определяются договором обязательного медицинского страхования в форме договора
взаимодействия МГФОМС, страхователя и страховой медицинской организации.
3.2. Договор страхования (взаимодействия)
предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым
случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью
получения медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС.
3.3. Максимальная ответственность СМО по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу
в течение срока действия договора) не определяется.
3.4. Договор страхования (взаимодействия)
может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям
и в сроки, предусмотренным в договоре, а также при расторжении договора между
СМО и МГФОМС.
4. Взаимоотношения
МГФОМС и страховых
медицинских организаций
4.1. Финансирование обязательного
медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым
нормативам, определяемым на основе Временного порядка финансового
взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и
Минздравом России.
4.2. Договор о финансировании
обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения МГФОМС и СМО.
Для исполнения договоров о финансировании
обязательного медицинского страхования необходимо Соглашение о порядке
управления счетом ОМС, заключаемое МГФОМС, банковским учреждением и СМО.
МГФОМС осуществляет финансирование СМО в
соответствии с Порядком финансового взаимодействия в системе ОМС города Москвы,
утверждаемым Правлением МГФОМС, и на основании договоров о финансировании
обязательного медицинского страхования по дифференцированным среднедушевым
нормативам.
МГФОМС перечисляет страховые платежи на
счет ОМС, открытый страховой медицинской организацией в соответствии с
Соглашением о порядке управления счетом ОМС.
4.3. В соответствии с договором о
финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Московской
городской программы обязательного медицинского страхования она обращается в
МГФОМС за субвенциями.
4.4. При нарушении
страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского
страхования населения города Москвы в части оплаты медицинской помощи
застрахованным Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского
страхования применяет к СМО финансовые санкции.
Сумма средств ОМС, неправомерно полученная
СМО, а также перечисленная страховой медицинской организацией в качестве оплаты
по счетам лечебно-профилактических учреждений, относится на дебиторскую
задолженность СМО и удерживается МГФОМС при последующих платежах.
4.5. В течение месяца после предоставления
страховой медицинской организацией бухгалтерской (квартальной и годовой)
отчетности МГФОМС и СМО производят сверку расчетов по средствам ОМС, в том
числе доходов от инвестирования страховых резервов страховой медицинской
организации, с оформлением акта сверки в установленном порядке.
4.6. В случае несвоевременного
перечисления Московским городским фондом обязательного медицинского страхования
страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское
страхование МГФОМС уплачивает страховой медицинской организации пени в размере
0,1% от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день просрочки при
отсутствии в СМО страховых резервов.
4.7. Для обеспечения выполнения принятых
обязательств по реализации Московской городской программы ОМС страховая
медицинская организация образует из полученных от МГФОМС средств
в порядке и на условиях, установленных Московским городским фондом
обязательного медицинского страхования, необходимые резервы оплаты медицинских
услуг, запасной резерв и резерв финансирования предупредительных мероприятий.
4.8. МГФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций
в части целевого и рационального использования средств ОМС в соответствии с
законодательными, нормативно-правовыми актами и распорядительными документами,
действующими в системе ОМС.
4.9. МГФОМС устанавливает порядок
формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых
резервов и фондов.
4.10. Средства, полученные СМО по
регрессным искам, направляются на восстановление средств резервов страховой
медицинской организации в полном объеме.
4.11. При выявлении случаев использования
СМО средств обязательного медицинского страхования с нарушением
законодательных, нормативно-правовых актов, распорядительных документов и
договоров в системе ОМС СМО восстанавливает указанные средства за счет
собственных средств.
Нецелевое расходование средств ОМС
страховой медицинской организацией является основанием для предъявления к ней
финансовых санкций, определенных договором о финансировании обязательного
медицинского страхования, и (или) расторжения договора о финансировании
обязательного медицинского страхования и Соглашения о порядке управления счетом
ОМС.
4.12. Доход, полученный за счет
инвестирования временно свободных средств страховых
резервов, используется на пополнение резервов и формирование доходов СМО в
порядке и на условиях, устанавливаемых МГФОМС.
4.13. Средства, полученные в виде штрафов
и пеней по договору о финансировании обязательного медицинского страхования,
используются сторонами в соответствии с условиями указанного договора.
4.14. Во исполнение условий договора о
финансировании обязательного медицинского страхования, Соглашения о порядке
управления счетом ОМС и настоящих Правил МГФОМС в рамках своей компетенции обязан использовать все имеющиеся в его распоряжении
средства для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного
медицинского страхования в городе Москве.
5. Взаимоотношения
страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования
5.1. Медицинскими учреждениями в системе
ОМС выступают хозяйствующие субъекты любых форм собственности, предусмотренных
законодательством Российской Федерации, имеющие государственную лицензию на
медицинскую деятельность и организовавшие деятельность по ОМС в соответствии с
действующим законодательством и нормативными актами Российской Федерации и
города Москвы.
5.2. Организация и порядок оказания
медицинской помощи населению города Москвы, финансируемой за счет средств
обязательного медицинского страхования, определяются совместно органами
управления здравоохранением и МГФОМС.
5.3. Отношения между медицинским
учреждением и СМО строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.
Медицинское учреждение имеет право на
заключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС при наличии лицензии на право занятия медицинской
деятельностью, выданной Лицензионной комиссией Комитета здравоохранения Москвы,
с приложением перечня видов медицинской помощи, предоставляемых в данном
учреждении.
Медицинские учреждения, не
подведомственные Комитету здравоохранения Москвы, участвуют в реализации
Московской городской программы ОМС на основании решения Межведомственной
комиссии по отбору медицинских учреждений для выполнения Московской городской
программы ОМС.
5.4. Медицинские учреждения оказывают
медицинскую помощь в рамках Московской городской программы обязательного
медицинского страхования на основе государственного задания. Медицинское
учреждение, участвующее в реализации Московской городской программы ОМС на
основе государственного задания, заключает со страховой медицинской
организацией договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС.
5.5. По обязательствам договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС
оплата счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию в городе Москве, осуществляется за счет средств страховых резервов страховой медицинской организации,
принявшей на себя обязательства по оплате медицинскому учреждению
предоставленной медицинской помощи в условиях ОМС.
Виды и способы оплаты медицинских услуг
определяются Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС
города Москвы.
5.6. Медицинское учреждение обязано вести
отдельный учет использования средств ОМС и представлять в СМО, выполняющую обязательства по организации деятельности
медицинского учреждения по ОМС, сведения по формам отчетности, утвержденным в
установленном порядке.
5.7. Медицинское учреждение ведет учет
пролеченных пациентов и объемов оказанной им медицинской помощи по ОМС в
соответствии с инструктивными документами МГФОМС по информационному обеспечению
системы ОМС и предъявляет к оплате счета за оказанную медицинскую помощь по
формам, утвержденным МГФОМС.
Медицинские учреждения, пользующиеся
корпоративной сетью автоматизированной системы ОМС (АИС ОМС), осуществляют
информационное взаимодействие с СМО на аппаратно-программных комплексах в
соответствии с распорядительными документами МГФОМС.
Медицинское учреждение обязано
использовать все имеющиеся в его распоряжении средства для идентификации
пациента, обратившегося за медицинской помощью.
5.8. Договоры, заключенные СМО с
медицинскими учреждениями, по совокупности должны обеспечивать застрахованным
по ОМС медицинскую помощь в полном объеме по всем видам, включенным в
Московскую городскую программу ОМС.
5.9. Медицинское учреждение несет
ответственность за:
- предоставление пациентам медицинской
помощи надлежащего качества;
- предоставление в полном объеме и в
установленные сроки достоверной информации о деятельности по обязательному
медицинскому страхованию в городе Москве, в т.ч. об объемах оказанной
медицинской помощи и расходовании средств ОМС;
- достоверный учет пролеченных пациентов
и объема оказанной им помощи, формирование счетов-фактур, предъявляемых к
оплате;
- предоставление достоверной
ведомственной статистической отчетности.
5.10. СМО не вправе отказать медицинскому
учреждению в заключении договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
5.11. Оплата счетов, предъявляемых
медицинскими учреждениями, осуществляется страховыми медицинскими организациями
ежемесячно по тарифам, утвержденным Комиссией по тарифам на медицинские услуги
в системе ОМС города Москвы в соответствии с Генеральным соглашением о тарифах
на медицинские услуги, предоставляемые по Московской городской программе ОМС.
Расчет и индексация тарифов на
медицинские услуги производится в соответствии с Методикой расчета тарифов на
медицинские услуги, оказываемые по Московской городской программе ОМС,
утверждаемой Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС.
5.12. СМО проверяют
достоверность сформированных и предъявленных к оплате счетов-фактур / реестров
на пациентов и контролируют объем, сроки, обоснованность и качество оказанной застрахованным
медицинской помощи в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле
объемов и экспертизе качества медицинской помощи.
5.13. СМО обеспечивают
информационно-технологическую поддержку прикладных программных комплексов по
учету лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанных по
программе ОМС в медицинских учреждениях, пользующихся корпоративной сетью
автоматизированной информационной системы ОМС, с которыми страховая медицинская
организация состоит в договорных отношениях.
5.14. В случае невыполнения медицинским
учреждением взятых на себя договорных обязательств СМО вправе применить к нему
финансовые санкции, размер и основания для которых определены договором на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и
Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества
медицинской помощи.
5.15. СМО несет ответственность за:
- оплату медицинской помощи, оказанной ее
застрахованным, в срок и в полном объеме;
- проведение экспертной оценки
предъявленных к оплате счетов-фактур / реестров на пациентов в соответствии с
Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества
медицинской помощи;
- обеспечение прав застрахованных при
получении медицинской помощи и их защиту;
- целевое и рациональное использование
средств ОМС.
СМО контролирует полноту представляемой
медицинским учреждением ведомственной статистической отчетности.
При прекращении договорных отношений с
медицинским учреждением страховая медицинская организация осуществляет оплату
счетов-фактур за медицинскую помощь пациентам, лечение которых начато в период
действия договора.
5.16. Нарушение договорных обязательств
со стороны страховой медицинской организации может служить для медицинского
учреждения основанием для:
- применения к страховой медицинской
организации финансовых санкций, определенных договором;
- обращения за судебной защитой, о чем
письменно должны быть уведомлены СМО, орган управления здравоохранением,
МГФОМС.
6. Страховой
медицинский полис, права
и обязанности застрахованных
6.1. Страховой медицинский полис
обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) выдается страховой
медицинской организацией в установленном порядке. На территории города Москвы
действует полис ОМС единого образца.
Полис ОМС является государственным
документом, подтверждающим право застрахованного гражданина на бесплатное
получение медицинских услуг в объеме действующей Московской городской программы
ОМС.
На период оформления полиса ОМС действует
лист регистрации заявки на выдачу полиса ОМС. Полис ОМС выдается СМО в порядке,
установленном нормативно-распорядительными документами, действующими в системе
ОМС города Москвы.
6.2. Полисы ОМС выдаются в городе Москве
страховыми медицинскими организациями:
- гражданам Российской Федерации,
иностранным гражданам и лицам без гражданства, имеющим место жительства в
городе Москве;
- абзац утратил силу. - Постановление
Правительства Москвы от 25.11.2003 N 980-ПП.
- не имеющим в городе Москве места
жительства гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без
гражданства, работающим на московских предприятиях на основании соответствующих
договоров.
6.3. СМО не имеет права отказать в выдаче
полиса ОМС категориям граждан, указанным в п. 6.2. настоящих Правил.
В случае невозможности получения полиса
ОМС гражданином лично полис ОМС может быть получен другим лицом при
предъявлении им документа, удостоверяющего личность, личного заявления и
доверенности на получение полиса ОМС.
За граждан, застрахованных по
обязательному медицинскому страхованию в городе Москве на основании договоров
обязательного медицинского страхования в форме договоров взаимодействия МГФОМС,
страхователя и страховой медицинской организации, полисы ОМС по доверенности
может получить представитель страхователя.
6.4. При обращении за медицинской помощью
застрахованные обязаны предъявлять полис ОМС вместе с
документом, удостоверяющим личность.
В случае
необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или
иным причинам не имеет при себе полиса ОМС, он указывает застраховавшую его
страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в МГФОМС,
которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.
6.5. При увольнении работающего
гражданина с места работы администрация предприятия обязана получить у него
выданный ему ранее полис ОМС и вернуть его страховой медицинской организации.
6.6. СМО ведут регистры застрахованных и несут ответственность за сохранность,
полноту и достоверность информации о своих застрахованных.
6.7. Объединение сводных регистров
страховых медицинских организаций осуществляется на программном комплексе
МГФОМС в виде Единого регистра застрахованных по ОМС, правила ведения и
поддержки которого регламентируются распорядительными документами МГФОМС.
6.8. СМО обязаны
ознакомить всех граждан, получающих полис ОМС, с действующей Московской
городской программой ОМС, правами застрахованного при получении медицинской
помощи, обязанностями страховой медицинской организации и медицинского
учреждения в отношении застрахованного, указать адрес страховой медицинской
организации, номера телефонов справочно-информационных служб страховой
медицинской организации.