Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 декабря 2007 г. N 10606

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

ПРИКАЗ

от 6 ноября 2007 г. N 3542-Пр/07

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ

ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ

ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ

ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН

 

Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), и Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 46, ст. 4797) приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение N 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).

1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N 7).

1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (Приложение N 8).

1.9. Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 9).

1.10. Уведомление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10).

1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 11).

2. Организацию работы по лицензированию деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А.Корсунский).

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф.Серегину.

 

Руководитель

Н.В.ЮРГЕЛЬ

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07

 

Регистрационный номер: ___________________________ от ____________

                              (заполняется

                         лицензирующим органом)

 

       Штамп учреждения            В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ

                                   В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 

                      (для юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

 

┌─┐

│ │ О предоставлении лицензии  на  осуществление  деятельности  по

└─┘ изготовлению   протезно-ортопедических   изделий   по  заказам

граждан

┌─┐

│ │ Об  оформлении  приложения   к   лицензии   на   осуществление

└─┘ деятельности по изготовлению протезно-ортопедических   изделий

по заказам граждан N ____________, предоставленной _______________

_____________________ на срок действия с ___________ по __________

    (наименование

   лицензирующего

      органа)

 

┌───┬───────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ 1.│Организационно-правовая форма и│                           

   │полное наименование                                       

   │юридического лица/                                         

   │Фамилия, имя, отчество (в                                 

   случае, если имеется), данные                             

   │документа, удостоверяющего                                

   │личность индивидуального                                   

   │предпринимателя                                           

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <*>                              

   │(если имеется)                                            

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <*>                                

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического                             

   │лица;                                                     

   │Место жительства                                          

   │индивидуального предпринимателя│                           

   │(с указанием почтового индекса)│                           

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 5.│Почтовый адрес                                            

   │лицензиата/соискателя лицензии │                           

   │(с указанием почтового индекса)│                           

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 6.│Адреса мест осуществления      │1.                         

   │деятельности, телефон (с       │2.                         

   │указанием почтового индекса)                              

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 7.│Основной государственный                                  

   │регистрационный номер записи о │                           

   │государственной регистрации                               

   │(для индивидуального                                      

   │предпринимателя),                                         

   │Государственный регистрационный│                           

   │номер (для юридического лица)                             

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 8.│Данные документа,              Выдан                       

   │подтверждающего факт внесения  │____________________________│

   │сведений о юридическом лице в    орган, выдавший документ 

   │Единый государственный реестр  │Дата выдачи __________     

   │юридических лиц или            │Бланк: серия _______ N _____│

   │индивидуальном предпринимателе                           

   │в Единый государственный реестр│                           

   │индивидуальных предпринимателей│                           

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 9.│Идентификационный номер                                   

   │налогоплательщика                                         

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│10.│Наименование, код              │Код подразделения          

   │подразделения, адрес налоговой │____________________________│

   │инспекции                      │Адрес налоговой инспекции  

   │(с указанием почтового индекса)│____________________________│

                                  │____________________________│

                                                             

                                                             

                                                              

                                                             

                                                             

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке  Выдан ______________________│

   │соискателя лицензии            │____________________________│

   │(лицензиата) на учет в           орган, выдавший документ 

   │налоговом органе               │Дата выдачи ______________ 

                                  │Бланк: серия ________ N ___ │

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│12.│Контактный телефон, факс                                  

   │соискателя лицензии/лицензиата │                           

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│13.│Адрес электронной почты                                   

   │(если имеется)                                            

└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘

 

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

 

в лице __________________________________________________________,

             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

         юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

    просит  предоставить лицензию на осуществление деятельности по

изготовлению  протезно-ортопедических  изделий по заказам граждан/

оформить   приложение  к лицензии на осуществление деятельности по

изготовлению  протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан

(нужное подчеркнуть).

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

 

Руководитель организации-заявителя _________________________

                                         ФИО, подпись

                                              М.П.

 

"__" ___________ 200_ г.

 

                         Опись документов

 

Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель

                                        ФИО

соискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил,

                                     наименование

                                  соискателя лицензии

                                     (лицензиата)

а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя

                           наименование

                       лицензирующего органа

лицензии (лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующие

документы  для  предоставления  лицензии  (приложения  к лицензии,

переоформления)  на  осуществление  деятельности  по  изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

 

N 
п/п

Наименование документа       

Кол-во
листов

Дополнительно
представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии  
(приложения к лицензии)              

 

 

2.

<*> Копии учредительных документов   

 

 

3.

Документ, подтверждающий уплату      
государственной пошлины за           
предоставление лицензирующим органом 
лицензии (переоформление лицензии)   

 

 

4.

<*> Копии документов, подтверждающих 
право собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой          
деятельности                          

 

 

5.

<*> Копии документов, подтверждающих 
право собственности или иное законное
основание использования оборудования 
для осуществления лицензируемой      
деятельности                         

 

 

6.

<*> Копии документов,                
свидетельствующих о поверке и (или)  
калибровке средств измерений         

 

 

7.

<*> Копии технических условий на     
протезно-ортопедические изделия      

 

 

8.

<*> Копии документов о высшем или    
среднем профессиональном (техническом)
образовании, о высшем медицинском    
образовании и стаже работы           
специалистов, ответственных за       
изготовление и качество протезно-    
ортопедических изделий               

 

 

9.

Доверенность на лицо, представляющее 
документы на лицензирование          

 

 

 

    --------------------------------

    <*>  С представлением оригиналов в случае, если верность копий

не засвидетельствована в нотариальном порядке.

 

Документы сдал: _____________   Документы принял: ________________

_____________________________   __________________________________

   ФИО, должность, подпись            ФИО, должность, подпись

 

М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07

 

Регистрационный номер: _________________________   от ____________

                             (заполняется

                        лицензирующим органом)

 

                                          В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                                РАЗВИТИЯ

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 

                      (для юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

 

       О переоформлении документа, подтверждающего наличие

             лицензии на деятельность по изготовлению

                 протезно-ортопедических изделий

                        по заказам граждан

 

регистрационный N __________, выданного___________________________

                                             (наименование

                                         лицензирующего органа)

              на срок с ___________ по _____________

 

в связи с:

_________ <*>  реорганизацией    юридического    лица    в   форме

преобразования

_________ <*> изменением  наименования юридического лица или имени

индивидуального предпринимателя

_________ <*> изменением  места  нахождения юридического лица  или

места жительства индивидуального предпринимателя

_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого

вида   деятельности    юридическим    лицом   или   индивидуальным

предпринимателем

_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

 

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

 

┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐

        Сведения о заявителе      │Сведения о лицензиате│      Сведения о     

                                                           правопреемнике   

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 1.│Организационно-правовая форма и│                                          

   │полное наименование                                                      

   │юридического лица/Фамилия, имя,│                                          

   │отчество (в случае, если                                                 

   │имеется), данные документа,                                              

   удостоверяющего личность                                                 

   │индивидуального предпринимателя│                                          

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <*>                                             

   │(если имеется)                                                           

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <*>                                               

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического                                            

   │лица; Место жительства                                                   

   │индивидуального предпринимателя│                                          

   │(с указанием почтового индекса)│                                          

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 5.│Адреса мест осуществления      │1. Адрес:            │1. Адрес: ____________│

   │лицензируемого вида            │____________________ │2. Адрес: ____________│

   │деятельности (с указанием      │2. Адрес:            │Основание изменения: 

   │почтового индекса)             │____________________ │______________________│

   │(с указанием оснований                                                   

   │изменения адресов мест                                                   

   │осуществления деятельности).   ├───┬─────────────────┴───────┬──────────────┤

   │Перечень протезно-             │ N │      Наименование       │ Обозначение 

   │ортопедических изделий,        п/п│         изделия         │ нормативного │

   производство которых                                         документа  

   │осуществляется, с указанием    ├───┼─────────────────────────┼──────────────┤

   │обозначений нормативных        │1. │                                      

   │документов.                    │2. │                                      

├───┼───────────────────────────────┼───┴─────────────────┬───────┴──────────────┤

│ 6.│Почтовый адрес лицензиата/                                               

   │соискателя лицензии                                                       

   │(с указанием почтового индекса)│                                          

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 7.│Основной государственный                                                  

   │регистрационный номер записи о │                                          

   │государственной регистрации                                              

   │(для индивидуального                                                     

   │предпринимателя),                                                        

   │Государственный регистрационный│                                          

   │номер (для юридического лица)                                            

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 8.│Данные документа,              │Выдан ______________ │Выдан ________________│

   │подтверждающего                │____________________ │______________________│

   │факт внесения сведений о         (орган, выдавший      (орган, выдавший  

   │юридическом лице в Единый            документ)            документ)      

   │государственный реестр         │Дата выдачи          │Дата выдачи          

   │юридических лиц или            │____________________ │______________________│

   │индивидуальном предпринимателе │Бланк: серия _______ │Бланк: серия _________│

   │в Единый государственный реестр│N __________________ │N ____________________│

   │индивидуальных предпринимателей│                                          

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 9.│Идентификационный номер                                                  

   │налогоплательщика                                                        

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│10.│Наименование, код              │Код подразделения __ │Код подразделения ____│

   │подразделения, адрес налоговой │____________________ │______________________│

   │инспекции                      │Адрес налоговой      │Адрес налоговой      

   │(с указанием почтового индекса)│инспекции            инспекции            

                                  │____________________ │______________________│

                                  │____________________ │______________________│

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке  │Выдан ______________ │Выдан ________________│

   │лицензиата на учет в налоговом │____________________ │______________________│

   │органе                           (орган, выдавший      (орган, выдавший  

                                        документ)             документ)     

                                  │Дата выдачи          │Дата выдачи          

                                  │____________________ │______________________│

                                  │Бланк: серия _______ │Бланк: серия _________│

                                  │N __________________ │N ____________________│

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤

│12.│Данные документа,              Выдан ______________________________________│

   │подтверждающего факт внесения             (орган, выдавший документ)      

   │изменений в сведения о         Дата выдачи _________________________      

   │юридическом лице в Единый      │Бланк: серия __________ N ___________      

   │государственный реестр                                                    

   │юридических лиц или                                                       

   │индивидуальном предпринимателе                                            

   │в Единый государственный реестр│                                           

   │индивидуальных предпринимателей│                                           

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│13.│Контактный телефон, факс                                                  

   │лицензиата                                                                

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│14.│Адрес электронной почты                                                   

   │(если имеется)                                                            

└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

 

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

 

в лице __________________________________________________________,

             ФИО, должность руководителя юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ___________________, просит переоформить

                              (документ,

                            подтверждающий

                              полномочия)

документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на  осуществление

деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан.

 

    Копию платежного поручения  с  оригинальной  отметкой  банка о

принятии к исполнению платежа (государственной  пошлины  в размере

200 рублей)  за  переоформление документа, подтверждающего наличие

лицензии, прилагаю.

 

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 

"__" ___________ 200_ г.      Руководитель

                              организации-заявителя ______________

                                                         ФИО,

                                                      должность,

                                                       подпись

                                       М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07

 

                                                     

         Герб РФ                       │ИФНС/лицензиату│

 

Министерство здравоохранения

   и социального развития

    Российской Федерации

 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

      109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

 тел. 298 46 28, 298 46 11

 

                                 

│Выписка из Приказа Росздравнадзора│

 от _____________ N _______________

 

    В  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и

социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании         деятельности         по        изготовлению

протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденным

Постановлением  Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N

647:

1.xx. предоставить лицензию N __________________ на  осуществление

деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан сроком на 5 лет с _____________ по _______________

 

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

 

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП:

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Выписка верна.

 

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                ______________   _______________

                                     (подпись)          (ФИО)

 

Исполнитель

ФИО, телефон

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07

 

                                                               

          Герб РФ                 │соискателю лицензии/лицензиату│

 

Министерство здравоохранения

   и социального развития

    Российской Федерации

 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

      109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

 тел. 298 46 28, 298 46 11

 

                                 

│Выписка из Приказа Росздравнадзора│

 от _____________ N _______________

 

    В  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и

социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании         деятельности         по        изготовлению

протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденным

Постановлением  Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N

647:

1.xx.  отказать   в   предоставлении   лицензии   на осуществление

деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан

 

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

 

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

 

Причины отказа:

- нарушение ст. ______________ Федерального закона  от  08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

- нарушение пунктов _________________ Положения  о  лицензировании

деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по

заказам   граждан,   утвержденным   Постановлением   Правительства

Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 (акт проверки возможности

выполнения  соискателем лицензии лицензионных требований и условий

от ______).

 

Выписка верна.

 

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                ______________   _______________

                                     (подпись)          (ФИО)

 

Исполнитель

ФИО, телефон

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07

 

                                                    

          Герб РФ                     │ИФНС/лицензиату│

 

Министерство здравоохранения

   и социального развития

    Российской Федерации

 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

      109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

 тел. 298 46 28, 298 46 11

 

                                 

│Выписка из Приказа Росздравнадзора│

 от _____________ N _______________

 

    В  соответствии  со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и

социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании         деятельности         по        изготовлению

протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденным

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 04.11.2006

N 647:

1.xx. переоформить   документ,  подтверждающий  наличие   лицензии

на       осуществление      деятельности      по      изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N ______ сроком

действия с _____ по _____, предоставленную _______________________

                                                (наименование

                                                лицензирующего

                                                   органа)

на N ______ сроком действия с ________ до окончания срока действия

лицензии  наименование    юридического        лица/индивидуального

предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

 

Выписка верна.

 

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                ______________   _______________

                                     (подпись)          (ФИО)

 

Исполнитель

ФИО, телефон

 

 

 

 

 

Приложение N 6

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07

 

                                                    

          Герб РФ                        лицензиату 

 

Министерство здравоохранения

   и социального развития

    Российской Федерации

 

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

      109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

 тел. 298 46 28, 298 46 11

 

                                 

│Выписка из Приказа Росздравнадзора│

 от _____________ N _______________

 

    В  соответствии  со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и

социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании         деятельности         по        изготовлению

протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденным

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 04.11.2006

N 647:

1.xx.  отказать  в   переоформлении   документа,   подтверждающего

наличие  лицензии  на  осуществление  деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических  изделий по заказам граждан N _____ сроком

действия с ______ по ______, предоставленную _____________________

                                                 (наименование

                                                 лицензирующего

                                                     органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании деятельности

по   изготовлению   протезно-ортопедических   изделий  по  заказам

граждан,  утвержденного  Постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 04.11.2006 N 647.

 

Выписка верна.

 

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                ______________   _______________

                                     (подпись)          (ФИО)

 

Исполнитель

ФИО, телефон

 

 

 

 

 

Приложение N 7

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07

 

                                   В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ

                                   В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

исх. N ___________________

от "__" __________ 200_ г.

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 

                      (для юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

 

           о предоставлении выписки из реестра лицензий

          на осуществление деятельности по изготовлению

        протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

 

1.

Организационно-правовая форма и
полное наименование           
юридического лица/            
Фамилия, имя, отчество (в     
случае, если имеется), данные 
документа, удостоверяющего    
личность индивидуального      
предпринимателя               

 

2.

Место нахождения юридического 
лица; Место жительства        
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

 

3.

Почтовый адрес                
лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)

 

4.

Адреса мест осуществления     
деятельности                  
(с указанием почтового индекса)

 

5.

Контактный телефон, факс      

 

 

в лице __________________________________________________________,

            Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

          юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить  выписку из реестра лицензий на осуществление

деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан.

 

Руководитель организации-заявителя _______________________________

                                       ФИО, должность, подпись

 

"__" __________ 200_ г.                         М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 8

к Приказу Федеральной

службы по надзору в

сфере здравоохранения и

социального развития

от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07

 

                                   В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ

                                   В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

исх. N ___________________

от "__" __________ 200_ г.

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 

                      (для юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

 

                 о предоставлении дубликата/копии

           документа, подтверждающего наличие лицензии

          на осуществление деятельности по изготовлению

        протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

 

1.

Организационно-правовая форма и
полное наименование           
юридического лица/            
Фамилия, имя, отчество (в      
случае, если имеется), данные 
документа, удостоверяющего    
личность индивидуального      
предпринимателя               

 

2.

Место нахождения юридического 
лица; Место жительства        
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

 

3.

Основной государственный      
регистрационный номер записи о
государственной регистрации   
(для индивидуального          
предпринимателя),             
Государственный регистрационный
номер                          
(для юридического лица)       

 

4.

Идентификационный номер       
налогоплательщика             

 

5.

Почтовый адрес                
лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)

 

6.

Адреса мест осуществления     
деятельности (с указанием     
почтового индекса)            

 

7.

Контактный телефон, факс      

 

 

в лице __________________________________________________________,

            Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

         юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит    предоставить    дубликат    документа,   подтверждающего

наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

на       осуществление      деятельности      по      изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.

 

    --------------------------------

    <*>   Лицензиат  прилагает  к  заявлению  платежный  документ,

подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей

за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.

 

Руководитель организации-заявителя _______________________________

                                       ФИО, должность, подпись

 

"__" __________ 200_ г.                        М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 9

 

Регистрационный номер: ________________________    от ____________

                             (заполняется

                        лицензирующим органом)

 

                                       В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                      И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                      (для юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

 

         О продлении в порядке переоформлении документа,

        подтверждающего наличие лицензии на осуществление

       деятельности по изготовлению протезно-ортопедических

                   изделий по заказам граждан

 

регистрационный N __________, выданного___________________________

                                              (наименование

                                          лицензирующего органа)

              на срок с ___________ по _____________

 

           в связи с окончанием срока действия лицензии

 

┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐

        Сведения о заявителе      │Сведения о лицензиате│      Сведения о     

                                                           правопреемнике   

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 1 │               2                         3                     4         

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 1.│Организационно-правовая форма                                            

   │и полное наименование                                                    

   │юридического лица/Фамилия, имя,│                                          

   │отчество (в случае, если                                                 

   │имеется), данные документа,                                              

   удостоверяющего личность                                                 

   │индивидуального предпринимателя│                                          

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <*>                                             

   │(если имеется)                                                           

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <*>                                               

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического                                            

   │лица;                                                                    

   │Место жительства                                                         

   │индивидуального предпринимателя│                                          

   │(с указанием почтового индекса)│                                          

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 5.│Адреса мест осуществления      │1. Адрес:            │1. Адрес: ____________│

   │лицензируемого вида            │____________________ │2. Адрес: ____________│

   │деятельности (с указанием      │2. Адрес:            │Основание изменения: 

   │почтового индекса)             │____________________ │______________________│

   │(с указанием оснований                                                   

   │изменения адресов мест                                                   

   │осуществления деятельности).                                             

   ├───────────────────────────────┼───┬─────────────────┴───────┬──────────────┤

   │Перечень протезно-             │ N │      Наименование       │ Обозначение 

   │ортопедических изделий,        п/п│         изделия         │ нормативного │

   указанных в лицензии,                                        документа  

   │с обозначением нормативных     ├───┼─────────────────────────┼──────────────┤

   │документов                     │1. │                                       

                                  │2. │                                      

├───┼───────────────────────────────┼───┴─────────────────┬───────┴──────────────┤

│ 6.│Почтовый адрес лицензиата                                                 

   │(с указанием почтового индекса)│                                          

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 7.│Основной государственный                                                 

   │регистрационный номер записи о │                                          

   │государственной регистрации                                              

   │(для индивидуального                                                     

   │предпринимателя),                                                        

   │Государственный регистрационный│                                          

   │номер (для юридического лица)                                            

                                                                            

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 8.│Данные документа,              │Выдан ______________ │Выдан ________________│

   │подтверждающего факт внесения  │____________________ │______________________│

   │сведений о юридическом лице      (орган, выдавший      (орган, выдавший  

   │в Единый государственный             документ)             документ)     

   │реестр юридических лиц или     │Дата выдачи          │Дата выдачи          

   │индивидуальном предпринимателе │____________________ │______________________│

   │в Единый государственный реестр│Бланк: серия _______ │Бланк: серия _________│

   │индивидуальных предпринимателей│N __________________ │N ____________________│

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│ 9.│Идентификационный номер                                                  

   │налогоплательщика                                                        

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│10.│Наименование, код              │Код подразделения __ │Код подразделения ____│

   │подразделения, адрес налоговой │____________________ │______________________│

   │инспекции                      │Адрес налоговой      │Адрес налоговой      

   │(с указанием почтового индекса)│инспекции            инспекции            

                                  │____________________ │______________________│

                                  │____________________ │______________________│

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке  │Выдан ______________ │Выдан ________________│

   │лицензиата на учет в налоговом │____________________ │______________________│

   │органе                           (орган, выдавший      (орган, выдавший  

                                        документ)             документ)     

                                  │Дата выдачи          │Дата выдачи          

                                  │____________________ │______________________│

                                  │Бланк: серия _______ │Бланк: серия _________│

                                  │N __________________ │N ____________________│

├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤

│12.│Данные документа,              Выдан ______________________________________│

   │подтверждающего факт внесения             (орган, выдавший документ)      

   │изменений в сведения о         Дата выдачи _________________________      

   │юридическом лице в Единый      │Бланк: серия __________ N ___________      

   │государственный реестр                                                    

   │юридических лиц или                                                       

   │индивидуальном предпринимателе                                            

   │в Единый государственный реестр│                                           

   │индивидуальных предпринимателей│                                           

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│13.│Контактный телефон, факс                                                  

   │лицензиата                                                                

├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│14.│Адрес электронной почты                                                   

   │(если имеется)                                                            

└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

 

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

 

в лице __________________________________________________________,

             ФИО, должность руководителя юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________, просит продлить

                                (документ,

                              подтверждающий

                                полномочия)

документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на  осуществление

деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан.

 

    Копию платежного поручения  с  оригинальной  отметкой  банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины  в  размере

200 рублей) за переоформление  документа, подтверждающего  наличие

лицензии     на    осуществление   деятельности   по  изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, прилагаю.

 

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 

"__" ___________ 200_ г.      Руководитель

                              организации-заявителя ______________

                                                         ФИО,

                                                      должность,

                                                       подпись

                                       М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 10

 

              Герб РФ

                                                       

    Министерство здравоохранения       │ ИФНС/лицензиату │

       и социального развития

        Российской Федерации

 

         ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

         ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

         ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

        СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

          109074, Москва,

    Славянская пл., д. 4, стр. 1

     тел. 698 46 28, 698 46 11

 

                                   

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от _____________ N _______________

 

    В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001

N   128-ФЗ      лицензировании  отдельных  видов  деятельности",

Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения

и  социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N  323,  Положением   о

лицензировании         деятельности         по        изготовлению

протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденным

Постановлением   Правительства  Российской Федерации от 04.11.2006

N 647:

1.xx.    продлить     в     порядке    переоформления    документ,

подтверждающий  наличие  лицензии на осуществление деятельности по

изготовлению  протезно-ортопедических изделий по  заказам граждан,

N ____    сроком   действия   с _____________ по ________________,

предоставленный __________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

на N ___ сроком действия с __ до окончания срока действия лицензии

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН __________________________________

ГРН/ОГРН _____________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

 

Выписка верна.

 

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                      _____________  ___________

                                          (подпись)       (ФИО)

 

Исполнитель

ФИО, телефон

 

 

 

 

 

Приложение N 11

 

            Герб России

                                                  

    Министерство здравоохранения       │ лицензиату │

       и социального развития

        Российской Федерации

 

         ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

         ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

         ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

        СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

          109074, Москва,

    Славянская пл., д. 4, стр. 1

     тел. 698 46 28, 698 46 11

 

                                   

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от _____________ N _______________

 

    В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001

N   128-ФЗ      лицензировании  отдельных  видов  деятельности",

Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения

и  социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании         деятельности         по        изготовлению

протезно-ортопедических  изделий  по заказам граждан, утвержденным

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 04.11.2006

N 647:

1.xx. отказать в продлении  в  порядке  переоформления  документа,

подтверждающего  наличие лицензии на осуществление деятельности по

изготовлению протезно-ортопедических  изделий по  заказам граждан,

N ______ сроком    действия   с   ___________ по ________________,

предоставленного _________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ________________________________________

ГРН/ОГРН ___________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

 

Причины отказа:

-  нарушение  ст. ____________ Федерального  закона  от 08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов _________________ Положения  о  лицензировании

деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по

заказам   граждан,   утвержденного   Постановлением  Правительства

Российской Федерации от 04.11.2006 N 647.

 

Выписка верна.

 

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                      _____________  ___________

                                          (подпись)       (ФИО)

 

Исполнитель

ФИО, телефон

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2024