ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
25 декабря 2007 г.
N 551
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии с п.
3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208
"Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416
"Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", Постановлением Правительства Москвы от 18 декабря 2007 г. N
1093-ПП "О мерах по реализации полномочий в области охраны здоровья граждан" приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе
лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии,
опись документов (приложение 1).
1.2. Заявление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 2).
1.3. Уведомление о предоставлении
лицензии (приложение 3).
1.4. Уведомление об отказе в
предоставлении лицензии (приложение 4).
1.5. Уведомление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 5).
1.6. Уведомление об отказе в
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 6).
2. Контроль за
исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя
Департамента здравоохранения С.В.Полякова.
Руководитель
Департамента здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 1
к Приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 551
Регистрационный
номер: _____________________________ от _______
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
______<*>
О предоставлении лицензии на
осуществление
фармацевтической
деятельности
______<*>
Об оформлении приложения к лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности N _____, предоставленной
__________
__________________________________________
срок действия с _______
(наименование лицензирующего органа)
по
_____________________
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное
наименование юридического
лица/Фамилия, имя,
отчество (в случае, если
имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование *
|
|
3.
|
Фирменное
наименование *
|
|
4.
|
Место
нахождения
юридического лица; место
жительства индивидуального
предпринимателя (с
указанием почтового
индекса)
|
|
5.
|
Почтовый
адрес
лицензиата/соискателя
лицензии (с указанием
почтового индекса)
|
|
6.
|
Вид
обособленного
объекта
|
Адреса мест
осуществления
деятельности
(с указанием
почтового
индекса)
|
Виды работ,
осуществляемые
на объекте
|
____* Аптека
|
|
* розничная
торговля
лекарственными средствами
с правом работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН;
* розничная торговля
лекарственными средствами
без права работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН;
____* с правом
изготовления лекарственных
средств
|
* Аптечный пункт
|
|
* розничная
торговля
лекарственными средствами
с правом работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН;
____* розничная торговля
лекарственными средствами
без права работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН;
____* с правом
изготовления лекарственных
средств
|
____* Аптека ЛПУ
|
|
____* с
правом
изготовления лекарственных
средств, с правом работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН;
____* с правом
изготовления лекарственных
средств, без права работы
с сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН;
____* без права
изготовления лекарственных
средств, с правом работы с
сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН;
____* без права
изготовления лекарственных
средств, без права работы
с сильнодействующими и
ядовитыми веществами
списков ПККН
|
____*
Аптечный
киоск
____* Аптечный
магазин
|
|
____* розничная
торговля
лекарственными средствами
|
7.
|
Основной
государственный
регистрационный номер
записи о государственной
регистрации
|
|
8.
|
Данные
документа,
подтверждающего
факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических
лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей
|
Выдан
___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия ________ N ________
|
9.
|
Государственный
регистрационный номер
(для юридического лица)
|
Выдан
___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия _________ N _______
|
10.
|
Данные
документа,
подтверждающего факт
внесения изменений в
сведения о юридическом
лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц
|
11.
|
Идентификационный
номер
налогоплательщика
|
|
12.
|
Наименование,
код
подразделения
|
|
Код
подразделения
|
Адрес налоговой
инспекции ______
________________________________
|
13.
|
Данные документа
о
постановке
|
Выдан
__________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия _________ N _______
|
14.
|
Контактный
телефон, факс
соискателя
лицензии/лицензиата
|
|
15.
|
Адрес электронной
почты
(при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя
юридического лица или
индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
_______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить
лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение
к лицензии на
осуществление
фармацевтической
деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность
представленных документов подтверждаю.
"___"
__________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя
_____________
ФИО, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим
удостоверяется, что ___________________________________,
ФИО
представитель
соискателя лицензии (лицензиата) ___________________
__________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
______________________________________
представил, а лицензирующий
орган
____________________________________________________________
наименование лицензирующего
органа
принял
"__" __________________ 200_ г. за N _______________
нижеследующие документы для
предоставления лицензии на
осуществление
фармацевтической деятельности
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
1.
|
Заявление
|
|
|
2.
|
Копии
учредительных документов
|
|
|
3.
|
Документ,
подтверждающий уплату
государственной пошлины за
рассмотрение лицензирующим органом
заявления о предоставлении лицензии
|
|
|
4.
|
Копии документов,
подтверждающих
право собственности или иное
законное основание использования
помещений для осуществления
лицензируемой деятельности
|
|
|
5.
|
Копии документов,
подтверждающих
право собственности или иное
законное основание использования
оборудования для осуществления
лицензируемой деятельности
|
|
|
6.
|
Копия выданного в
установленном
порядке санитарно-
эпидемиологического заключения о
соответствии помещений требованиям
санитарных правил
|
|
|
7.
|
Копии документов
о высшем или
среднем фармацевтическом
образовании, о стаже работы по
соответствующей специальности и
сертификата специалиста
|
|
|
8.
|
Доверенность на
лицо, представляющее
документы на лицензирование
|
|
|
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные
нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал:
________________ Документы принял:
________
_________________________________ __________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 551
Регистрационный
номер: ___________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую
деятельность
регистрационный
N ___________, выданного _________________________
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по ________________
в связи с:
____<*>
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
____<*> изменением
наименования юридического лица
или имени
индивидуального
предпринимателя
____<*> изменением
места нахождения юридического
лица или места
жительства
индивидуального предпринимателя
____<*> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
____<*>
реорганизацией юридических лиц в форме слияния
|
|
Сведения о
лицензиате
|
Сведения о
правопреемнике
|
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и полное
наименование юридического
лица/Фамилия, имя,
отчество (в случае, если
имеется), данные
документа,
удостоверяющего личность
индивидуального
предпринимателя
|
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование *
|
|
|
|
3.
|
Фирменное
наименование *
|
|
|
|
4.
|
Место
нахождения
юридического лица
Место жительства
индивидуального
предпринимателя (с
указанием почтового
индекса)
|
|
|
|
5.
|
Адреса мест
осуществления
лицензируемого вида
деятельности (с указанием
оснований использования
помещений и оснований
изменения адресов мест
осуществления
деятельности), виды
обособленных объектов с
указанием видов работ,
осуществляемых на объекте
|
1. Адрес: _____
_______________
|
1. Адрес: ______
________________
|
|
Основание
использования:
|
Основание
использования:
|
|
2. Вид
обособленного
объекта:
|
Основание
изменения:
|
|
2. Вид
обособленного
объекта:
|
|
|
|
6.
|
Почтовый адрес
лицензиата
(с указанием почтового
индекса)
|
|
|
|
7.
|
Основной
государственный
регистрационный номер
записи о государственной
регистрации
|
|
|
|
8.
|
Данные
документа,
подтверждающего факт
внесения сведений о
юридическом лице в
Единый государственный
реестр юридических
лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей
|
Выдан _________
________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ____
________________
Бланк: серия
________________
N ______________
|
Выдан _________
________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ____
________________
Бланк: серия
________________
N ______________
|
|
9.
|
Государственный
регистрационный номер
(для юридического лица)
|
|
|
|
10.
|
Данные
документа,
подтверждающего факт
внесения изменений в
сведения о юридическом
лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей
|
Выдан
__________________________
________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия _________ N _______
|
|
|
|
11.
|
Идентификационный
номер налогоплательщика
|
|
|
|
12.
|
Наименование,
код
подразделения, адрес
налоговой инспекции (с
указанием почтового
индекса)
|
Код
подразделения
________________
Адрес налоговой
инспекции
_______________
|
Код
подразделения
________________
Адрес налоговой
инспекции
________________
|
|
13.
|
Данные документа
о
постановке лицензиата на
учет в налоговом органе
|
Выдан __________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
Бланк: серия
_____________
N ______________
|
Выдан __________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
Бланк: серия
_______________
N _____________
|
|
14.
|
Контактный
телефон, факс
|
|
|
15.
|
Адрес электронной
почты
(при наличии)
|
|
|
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя
юридического лица или
индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
________________________________________
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит
переоформить документ,
подтверждающий наличие лицензии на
осуществление
фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с
оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа
(государственной пошлины в
размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"___"
__________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _____________
ФИО, подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 551
Лицензиату
_______________________
Почтовый адрес: _______
_______________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент здравоохранения города
Москвы сообщает о
предоставлении
___________________________________________________
(наименование
юридического лица/фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место
нахождения юридического лица/место жительства
__________________________________________________________________
индивидуального
предпринимателя)
ИНН: __________________;
ГРН/ОГРН: ________________/___________________;
лицензии на фармацевтическую деятельность N (N лицензии) сроком
действия с (дата начала действия
лицензии) по (дата окончания
действия
лицензии) на объекте по адресу:
__________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности,
виды работ)
Приказ Департамента здравоохранения города
Москвы от (дата
приказа) N (N
приказа).
Для
получения лицензии необходимо
предоставить документ,
удостоверяющий
личность гражданина, доверенность на
право
получения лицензии, документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины
в размере 1000 руб., за предоставление
лицензии.
Первый
заместитель руководителя
Департамента
здравоохранения
города
Москвы
С.В.ПОЛЯКОВ
Приложение N 4
к Приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 551
Соискателю
лицензии/лицензиату
______________________________
Почтовый
адрес: ______________
______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
В
соответствии со ст.
9 Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности",
Постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006
года N
416 "Об утверждении
Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности" Департамент
здравоохранения города
Москвы сообщает
об отказе в
предоставлении лицензии на
осуществление
фармацевтической деятельности:
__________________________________________________________________
(наименование
юридического лица\фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица/место жительства
__________________________________________________________________
индивидуального
предпринимателя)
ИНН: __________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/ ________________;
__________________________________________________________________
(адрес (адреса) места
осуществления лицензируемого вида
деятельности)
Причины отказа:
- нарушения
ст. ___ Федерального закона от 8
августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _____ Положения
о лицензировании
фармацевтической
деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской
Федерации от 06.07.2006 г. N 416 (Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных
требований и условий от ________________).
Приказ Департамента
здравоохранения города Москвы от (дата
приказа) N (N
приказа).
Первый
заместитель руководителя
Департамента
здравоохранения
города
Москвы
С.В.ПОЛЯКОВ
Приложение N 5
к Приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 551
Лицензиату
_______________________
Почтовый адрес: _______
_______________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент здравоохранения города
Москвы сообщает о
переоформлении
__________________________________________________________________
(наименование
юридического лица/фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица/место жительства
__________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
ИНН: _________________________;
ГРН/ОГРН: _________________/_______________________;
документа,
подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую
деятельность
N (N лицензии) на
объекте (объектах) по адресу
(адресам):
Приказ Департамента
здравоохранения города Москвы от (дата
приказа) N (N
приказа);
- (адрес места осуществления деятельности).
Для
получения лицензии необходимо
предоставить документ,
удостоверяющий
личность гражданина, и
доверенность на право
получения
лицензии.
Первый
заместитель руководителя
Департамента
здравоохранения
города
Москвы
С.В.ПОЛЯКОВ
Приложение N 6
к Приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 551
Лицензиату
_______________________
Почтовый адрес: _______
_______________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
В
соответствии со ст. 11
Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности",
Постановлением Правительства
Российской Федерации от 06
июля
2006 г. N
416 "Об утверждении
Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности" Департамент
здравоохранения города
Москвы сообщает
об отказе в
переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
фармацевтической
деятельности N
________________ сроком действия с ________________
по
__________________, предоставленную ___________________________
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
__________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального
предпринимателя)
ИНН
_______________________;
ГРН/ОГРН: ______________________/____________________;
(адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности)
Причины отказа:
-
нарушения ст. ___ Федерального закона от
8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
нарушения
пунктов ______ Положения о
лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства
Российской Федерации от 06.07.2006 г. N 416.
Приказ Департамента
здравоохранения города Москвы от (дата
приказа) N (N
приказа).
Первый
заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города
Москвы
С.В.ПОЛЯКОВ